SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 sp.zn. sukls29882/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU DAPRIL 5 DAPRIL 10 DAPRIL 20 tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje lisinoprilum 5 mg ve formě lisinoprilum dihydricum. Jedna tableta obsahuje lisinoprilum 10 mg ve formě lisinoprilum dihydricum. Jedna tableta obsahuje lisinoprilum 20 mg ve formě lisinoprilum dihydricum. Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tableta Kulaté, bikonvexní tablety starorůžové barvy, s mramorovitou strukturou, o průměru 6 mm. Kulaté, bikonvexní tablety starorůžové barvy, s mramorovitou strukturou, o průměru 7 mm. Kulaté, bikonvexní tablety starorůžové barvy, s mramorovitou strukturou, o průměru 8 mm. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Lisinopril je určen k léčbě esenciální hypertenze a renovaskulární hypertenze. Další indikací je: chronické srdeční selhání dysfunkce levé komory po akutním infarktu myokardu (ejekční frakce < 40 %) Přípravek DAPRIL je možno používat v monoterapii i v kombinaci (nejčastěji s thiazidovými diuretiky) (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1). Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování Esenciální hypertenze: Obvyklá dávka lisinoprilu je 20 mg jednou denně, přičemž by počáteční dávka v prvních dvou týdnech neměla překročit 10 mg. Není-li dávkou 20 mg dosaženo uspokojivé kontroly krevního tlaku, je vhodné přidat nízkou dávku thiazidového diuretika ke zvýšení hypotenzivního účinku (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1). Maximální použitá dávka v dlouhodobých klinických studiích byla 80 mg denně. Plného léčebného účinku se dosahuje většinou po 3 4 týdnech léčby od zahájení terapie. Renovaskulární hypertenze: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 5 mg. Úprava dávky dle dosaženého účinku na krevní tlak by se měla provést asi za dva až čtyři týdny. 1/13

2 U pacientů léčených diuretiky by se předchozí terapie diuretiky měla vysadit 2 3 dny před podáním lisinoprilu. Není-li to možné, je třeba dávku diuretik výrazně snížit a terapii lisinoprilem zahájit podáváním dávky 2,5 5 mg denně a pečlivě sledovat krevní tlak až do jeho stabilizace. Další dávky je třeba upravit individuálně. Je-li to zapotřebí, je možné podávání diuretik později opět zahájit nebo dávky zvýšit. Pacienti s poruchou funkce ledvin: Dávkování u pacientů s renální insuficiencí by mělo být založeno na hodnotách clearance kreatininu, jak je uvedeno v tabulce 1. Tabulka 1 Úprava dávkování při renální insuficienci Clearance kreatininu (ml/min) Méně než 10 ml/min (včetně dialyzovaných pacientů) Počáteční dávka (mg/den) 2,5 mg* ml/min 2,5 5 mg ml/min 5 10 mg *Dávka a/nebo dávkovací intervaly by měly být přizpůsobeny odpovědi krevního tlaku. Dávka může být titrována výše, dokud není krevní tlak pod kontrolou, avšak do maximální dávky 40 mg denně. Pacienti s městnavým srdečním selháním: léčbu je vhodné zahájit v průběhu krátké hospitalizace. Především je vhodné vynechat nebo výrazně snížit dávku diuretik a teprve poté podat dávku 2,5 mg lisinoprilu a podle tolerance dávku postupně zvyšovat. Sledování stavu nemocného je třeba po prvním podání ACE inhibitorů věnovat zvýšenou pozornost. Dávka se postupně zvyšuje až do nejvýše tolerované dávky, maximálně 20 mg denně. Léčbu je možné kombinovat s diuretiky, popř. s digoxinem. Pacienti s dysfunkcí levé komory po akutním infarktu myokardu: léčba lisinoprilem může být zahájena v průběhu 24 hodin od vzniku příznaků. První dávka lisinoprilu je 5 mg perorálně, následuje dávka 5 mg po 24 hodinách, 10 mg po 48 hodinách, a poté 10 mg 1krát denně. U pacientů se systolickým tlakem 120 mm Hg nebo méně při zahájení léčby nebo během prvních 3 dnů po infarktu by se měla použít nižší dávka - 2,5 mg perorálně. Pokud nastane hypotenze (systolický tlak 100 mm Hg), denní udržovací dávka 5 mg může být přechodně snížena na 2,5 mg podle potřeby. Pokud nastane prolongovaná hypotenze (systolický TK méně než 90 mm Hg déle než hodinu), měl by být lisinopril vysazen. Lisinopril se podává nejméně 6 týdnů. Při podávání dávek s nižším obsahem léčivé látky (2,5 mg) je třeba používat přípravky s obsahem 2,5 mg lisinoprilu od jiného výrobce. Pediatrická populace Přípravek DAPRIL je u dětí a dospívajících kontraindikován (viz bod 4.3). Způsob podání Tablety jsou určeny k perorálnímu použití. Lisinopril se podává v jedné denní dávce před, při nebo po jídle. Lék je vhodné užívat ve stejnou denní dobu. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku, jakýkoli jiný ACE inhibitor nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Výrazná hypotenze, hyperkalémie, bilaterální stenóza renálních tepen nebo stenóza renálních tepen u solitární ledviny, významná stenóza karotid, aortální či mitrální stenóza. Anamnéza angioedému v souvislosti s předchozí léčbou ACE inhibitorem. 2/13

3 Hereditární nebo idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.4 a 4.6). Současné užívání přípravku DAPRIL s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1) Děti a dospívající. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Symptomatická hypotenze Symptomatická hypotenze byla u nekomplikovaných hypertoniků pozorována vzácně. U hypertonických pacientů, kteří dostávají lisinopril, dochází k hypotenzi s větší pravděpodobností pokud je pacient v objemové depleci, např. při diuretické terapii, dietním omezení soli, dialýze, zvracení nebo průjmu, nebo má vážnou reninovou hypertenzi (viz bod 4.5 a bod 4.8). Symptomatická hypotenze byla pozorována u pacientů se srdečním selháním s přidruženou nebo bez přidružené renální insuficience. Pravděpodobněji nastává u pacientů se závažnějším stupněm srdečního selhání, jak bylo pozorováno při užití vysokých dávek kličkových diuretik, hyponatrémii nebo zhoršení renálních funkcí. U pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze by měla být terapie zahájena pod lékařským dohledem a pacienti by měli být dále pozorně sledováni, dokud není nastavena dávka lisinoprilu. Stejný postup je aplikován u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u kterých by nadměrný pokles krevního tlaku mohl mít za následek infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu. Jestliže nastane hypotenze, pacient by měl být uložen do polohy naznak, a pokud je to nutné, měla by být aplikována intravenózní infúze fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzní reakce není kontraindikací pro další dávky, které mohou být obvykle podány bez obtíží, pokud již došlo k vzestupu krevního tlaku po zvýšení objemu. U některých pacientů se srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může po podání lisinoprilu dojít k dalšímu poklesu systémového krevního tlaku. Tento účinek lze očekávat a není obvykle důvodem k přerušení léčby. Pokud se hypotenze stane symptomatickou, může být nezbytné redukovat dávku nebo lisinopril vysadit. Hypotenze při akutním infarktu myokardu Léčba lisinoprilem nesmí být zahájena u pacientů s akutním infarktem myokardu, u kterých je riziko dalšího vážného zhoršení hemodynamiky po léčbě vazodilatancii. Jsou to pacienti se systolickým krevním tlakem 100 mm Hg nebo nižším nebo v kardiogenním šoku. Během prvních tří dnů po infarktu myokardu by měla být dávka snížena, pokud je systolický krevní tlak 120 mm Hg nebo nižší. Udržovací dávka by měla být snížena na 5 mg, přechodně na 2,5 mg, pokud je systolický krevní tlak 100 mm Hg nebo nižší. Pokud hypotenze přetrvává (systolický krevní tlak je nižší než 90 mm Hg déle než 1 hodinu), pak by měl být lisinopril vysazen. Aortální a mitrální stenóza / hypertrofická kardiomyopatie Stejně jako u ostatních ACE inhibitorů vyžaduje podávání lisinoprilu opatrnost u pacientů s mitrální stenózou a s obstrukcí výtokové části levé komory, jako je aortální stenóza nebo hypertrofická kardiomyopatie. Snížení renálních funkcí V případech renální insuficience (clearance kreatininu < 80 ml/min) by měla být počáteční dávka lisinoprilu upravena podle clearance kreatininu pacienta (viz tabulka 1 v bodě 4.2) a dále pak podle pacientovy reakce na léčbu. Pravidelné sledování draslíku a kreatininu je u těchto pacientů součástí běžné lékařské praxe. 3/13

4 U pacientů se srdečním selháním může hypotenze, která následuje po zahájení léčby ACE inhibitory, vést k dalšímu zhoršení renálních funkcí. V této situaci byly hlášeny případy akutního renálního selhání, které bylo obvykle reverzibilní. U některých pacientů s oboustrannou stenózou renálních tepen nebo stenózou arterie solitární ledviny, kteří byli léčeni ACE inhibitory, byl pozorován vzestup sérové urey a sérového kreatininu, který je obvykle reverzibilní po přerušení terapie. K tomuto dochází především u pacientů s renální insuficiencí. Pokud dojde i k výskytu renovaskulární hypertenze, zvyšuje se také riziko vážné hypotenze a renální insuficience. U těchto pacientů by měla být léčba započata pod přísným lékařským dohledem malými dávkami a opatrnou titrací dávky. Jelikož léčba diuretiky může přispět k výše uvedeným obtížím, měla by se vysadit a během prvních týdnů léčby lisinoprilem by měly být sledovány renální funkce. U některých hypertoniků bez předchozí zjevné renovaskulární choroby došlo k vzestupu sérové urey a sérového kreatininu, obvykle mírnému a přechodnému, zvláště pokud byl lisinopril podáván současně s diuretiky. Toto je pravděpodobnější u pacientů s již existujícím renálním poškozením. Situace si může vyžádat redukci dávky a/nebo vysazení diuretika a/nebo lisinoprilu. Při akutním infarktu myokardu by neměla být započata léčba lisinoprilem u pacientů s renální dysfunkcí s hodnotami sérového kreatininu překračujícími 177 μmol/l a/nebo proteinurií převyšující 500 mg/24 hod. Pokud se renální insuficience rozvine během léčby lisinoprilem (sérová koncentrace kreatininu převyšuje 265 μmol/l nebo zdvojnásobí hodnotu před léčbou), pak by měl lékař zvážit vysazení lisinoprilu. Hypersenzitivita / angioneurotický edém Angioneurotický edém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny, a/nebo hrtanu byl u pacientů léčených ACE inhibitory, včetně lisinoprilu, hlášen vzácně. Tato příhoda může nastat kdykoli během léčby. V takových případech by měla být léčba lisinoprilem okamžitě přerušena a mělo by být zajištěno přiměřené sledování, aby před propuštěním pacienta byla jistota úplného odeznění příznaků. I v takových případech, kdy dojde pouze k otoku jazyka bez respiračních potíží, může být nutné delší pozorování pacienta, jelikož léčba antihistaminiky a kortikosteroidy nemusí být dostatečná. Případy, kdy by angioneurotický edém sdružený s edémem hrtanu nebo jazyka vedl k úmrtí, jsou hlášeny velmi vzácně. Případy, kdy dojde k postižení jazyka, hlasivkové štěrbiny nebo hrtanu, mohou snadno vést k blokádě dýchacích cest, zvlášť u pacientů s operací dýchacích cest. V takových případech je třeba urychleně poskytnout příslušnou léčbu, včetně případné aplikace adrenalinu a/nebo zajištění průchodnosti dýchacích cest. Pacient by měl být pod přísnou lékařskou kontrolou, dokud přetrvávající příznaky zcela nezmizí. Bylo zjištěno, že podávání ACE inhibitorů pacientům černé rasy vede, ve srovnání s příslušníky jiných ras, ke zvýšené incidenci rozvoje angioedému. Pacienti s anamnézou angioedému bez vztahu k terapii ACE inhibitory mohou mít zvýšené riziko angioedému při užívání ACE inhibitoru (viz bod 4.3). Anafylaktické reakce u hemodialyzovaných pacientů Anafylaktické reakce byly hlášeny u pacientů dialyzovaných za použití membrán s vysokým průtokem (např. AN 69) a současně léčených ACE inhibitory. U těchto pacientů by mělo být zváženo užití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenzních látek. Anafylaktické reakce během aferézy lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) U pacientů užívajících ACE inhibitory se během aferézy lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) se síranem dextranu zřídka vyskytly anafylaktické reakce, které vedly k ohrožení života. Těmto reakcím bylo zabráněno dočasným přerušením léčby ACE inhibitory před každou aferézou. Desenzibilizace 4/13

5 U pacientů užívajících ACE inhibitory během desenzibilizační léčby (např. jed blanokřídlých) došlo k anafylaktickým reakcím. Těmto reakcím se bylo možno vyhnout přechodným vysazením terapie ACE inhibitorem, ale tyto reakce se znovu objevily po znovuzavedení léčby. Selhání jater Velmi zřídka byly ACE inhibitory spojovány se syndromem začínajícím cholestatickou žloutenkou a pokračujícím jako fulminantní nekróza, končící někdy smrtí. Mechanizmus tohoto syndromu nebyl dosud objasněn. Pacienti, kteří užívají lisinopril a onemocní žloutenkou nebo se u nich znatelně zvýší hladiny jaterních enzymů, by měli ukončit léčbu lisinoprilem a měli by podstoupit příslušná lékařská vyšetření. Neutropenie / agranulocytóza U pacientů léčených ACE inhibitory bylo popsáno nebezpečí vzniku neutropenie / agranulocytózy, trombocytopenie a anémie. U pacientů s normální renální funkcí a bez dalších přitěžujících faktorů se neutropenie vyskytuje jen vzácně. Neutropenie a agranulocytóza jsou reverzibilní po vysazení ACE inhibitorů. Lisinopril by měl být podáván se zvýšenou opatrností pacientům s kolagenním vaskulárním onemocněním, imunosupresivní léčbou, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem nebo v případě kombinace těchto přitěžujících faktorů, zvlášť v případě již existujícího renálního poškození. U některých z těchto pacientů došlo ke vzniku vážných infekcí, které v některých případech nereagovaly na intenzivní léčbu antibiotiky. Pokud tito pacienti užívají lisinopril, doporučuje se pravidelné sledování počtu bílých krvinek a pacient by měl vědět, že v případě jakýchkoli příznaků infekce má informovat lékaře. Rasa Ve srovnání s příslušníky jiné rasy vede podávání ACE inhibitorů pacientům černé rasy ke zvýšené incidenci rozvoje angioedému. Jako další ACE inhibitory, lisinopril může být u pacientů černé rasy méně účinný při snižování krevního tlaku než u pacientů jiné rasy, pravděpodobně v důsledku vyšší prevalence snížených hladin reninu u hypertenzní populace černé rasy. Kašel Kašel byl zaznamenán při užití ACE inhibitorů. Charakteristický je trvalý neproduktivní kašel odeznívající po přerušení léčby. Kašel vyvolaný ACE inhibitory je třeba vzít v úvahu při diferenciální diagnóze. Chirurgie / anestézie U pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok nebo během anestézie za použití látek vyvolávajících hypotenzi může lisinopril sekundárně blokovat tvorbu angiotenzinu II tím, že ovlivňuje uvolňování reninu. Pokud nastane hypotenze a předpokládá se, že je vyvolána tímto mechanizmem, může být upravena zvýšením objemu. Hyperkalémie Zvýšená hladina sérového draslíku byla pozorována u některých pacientů léčených ACE inhibitory včetně lisinoprilu. Riziko vzniku hyperkalémie se týká pacientů s renální insuficiencí, diabetes mellitus nebo těch, kteří současně užívají draslík šetřící diuretika, doplňky draslíku nebo náhražky soli obsahující draslík nebo u těch pacientů, kteří užívají jiné léky spojené se zvýšením sérového draslíku (např. heparin). Pokud je současné užívání výše uvedených látek považováno za nutné, doporučuje se pravidelné sledování sérového draslíku (viz bod 4.5). Užití u diabetiků U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem by měla být během prvního měsíce léčby ACE inhibitorem přísně sledována glykemická křivka (viz bod 4.5). Lithium Souběžné užívání lithia a lisinoprilu se všeobecně nedoporučuje (viz bod 4.5). Těhotenství a kojení 5/13

6 Podávání ACE inhibitorů by nemělo být zahájeno během těhotenství. S výjimkou pacientek, pro které je dlouhodobá léčba ACE inhibitory nezbytná, by všechny ostatní pacientky měly být v případě plánovaného těhotenství převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství a plod. Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě nutnosti další léčby zahájit jinou léčbu (viz bod 4.3, 4.6). Užití lisinoprilu během kojení se nedoporučuje. Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1). Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Diuretika Pokud je k terapii pacienta užívajícího lisinopril přidáno diuretikum, antihypertenzní účinek je obvykle aditivní. U pacientů, kteří jsou již na diuretické léčbě, a zvláště u těch, u kterých byla diuretická terapie zavedena nedávno, může v některých případech po zavedení léčby lisinoprilem dojít k nadměrnému poklesu krevního tlaku. Možný výskyt symptomatické hypotenze po lisinoprilu lze minimalizovat přerušením terapie diuretiky před zahájením terapie lisinoprilem (viz bod 4.4 a bod 4.2). Doplňky draslíku, draslík šetřící diuretika a náhražky soli obsahující draslík Přestože během klinických testů zůstávala hladina sérového draslíku obvykle v normě, u některých pacientů se přesto vyskytla hyperkalémie. Rizikové faktory pro rozvoj hyperkalémie zahrnují renální insuficienci, diabetes mellitus a současné užívání draslík šetřících diuretik (např. spironolakton, triamteren nebo amilorid), doplňky draslíku nebo náhražky soli obsahující draslík. Užití doplňků draslíku, draslík šetřících diuretik nebo náhražek soli obsahujících draslík zvláště u pacientů se sníženou renální funkcí, může vést k významnému zvýšení hladiny sérového draslíku. Pokud je lisinopril podáván s diuretikem vyvolávajícím ztrátu draslíku, hypokalémie navozená diuretikem se může zlepšit. Lithium Reverzibilní zvýšení koncentrací sérového lithia a toxicita byly zaznamenány při souběžném užívání lithia s ACE inhibitory. Souběžné užívání thiazidových diuretik může zvýšit riziko lithiové toxicity a povzbudit již zvýšenou toxicitu lithia ACE inhibitory. Užití lisinoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je jejich společné užití nutné, měly by se pečlivě sledovat hladiny sérového lithia (viz bod 4.4). Nesteroidní protizánětlivé látky (NSAID) obsahující kyselinu acetylsalicylovou 3g/den Chronické užívání nesteroidních protizánětlivých látek může snižovat antihypertenzní účinek ACE inhibitorů. NSAID a ACE inhibitory mají aditivní účinek na zvýšení sérového draslíku a mohou způsobit zhoršení renálních funkcí. Tyto účinky jsou obvykle reverzibilní. Ve vzácných případech může dojít k akutnímu renálnímu selhání, zvláště u pacientů s omezenou renální funkcí, jako jsou starší osoby nebo dehydratovaní pacienti. Zlato 6/13

7 Nitritoidní reakce (příznaky vasodilatace včetně zčervenání, pocitu na zvracení, točení hlavy a hypotenze, které mohou být velmi závažné) byly hlášeny po injekci zlata (např. sodium aurothiomalate) častěji u pacientů s terapií ACE inhibitory. Jiné antihypertenzní látky Souběžné užívání těchto látek může zvýšit hypotenzní účinek lisinoprilu. Souběžné užití glyceroltrinitrátu a dalších nitrátů nebo jiných vazodilatancií může ještě více snížit krevní tlak. Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1). Tricyklická antidepresiva / antipsychotika / anestetika Souběžné užívání určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik spolu s ACE inhibitory může způsobit další snížení krevního tlaku (viz bod 4.4). Sympatomimetika Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek ACE inhibitorů. Antidiabetika Epidemiologické studie zmiňují skutečnost, že souběžné užívání ACE inhibitorů a antidiabetik (inzulín, perorální antidiabetika) mohou vyvolat snížení zvýšené krevní glukózy s rizikem hypoglykémie. Ukázalo se, že k tomuto jevu došlo spíše během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů s renální insuficiencí. Vildagliptin Zvýšený výskyt angioedému byl zjištěn u pacientů užívajících ACE inhibitory a vildagliptin. Většina příhod byla mírných stupní závažnosti a vymizela s pokračující léčbou vildagliptinem. Kyselina acetylsalicylová, trombolytika, betablokátory, nitráty Lisinopril lze užívat spolu s kyselinou acetylsalicylovou (v kardiologických dávkách), trombolytiky, betablokátory a/nebo nitráty. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4). Podávání ACE inhibitorů v druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod 4.3, 4.4). Epidemiologické údaje o riziku teratogenity po podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nejsou konzistentní, avšak mírně zvýšené riziko nelze vyloučit. Pokud není další léčba ACE inhibitory pro pacientku nezbytná, měly by být všechny ženy, které plánují těhotenství, převedeny na jinou antihypertenzivní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství. Je-li zjištěno těhotenství, je nutno ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě potřeby je nahradit jinou léčbou. Jsou-li ACE inhibitory podávány během druhého a třetího trimestru těhotenství, působí fetotoxicitu (snížení renálních funkcí, oligohydramnion, opoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenzi, hyperkalémii). (Viz bod 5.3.). Pokud došlo k expozici ACE inhibitorům po druhém trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření ledvin a lebky. 7/13

8 Děti matek, které užívaly v těhotenství ACE inhibitory, musí být sledovány pro možnou hypotenzi (viz bod 4.3, 4.4). Kojení Podávání lisinoprilu během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné údaje. Je vhodnější používat jinou léčbu, která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek kojících novorozence nebo nedonošené děti. Lisinopril je vylučován do mateřského mléka potkanů. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Při řízení vozidel nebo obsluhy strojů je třeba vzít v úvahu příležitostný výskyt závratí nebo únavy. 4.8 Nežádoucí účinky Lisinopril byl v kontrolovaných klinických studiích všeobecně dobře snášen. Nežádoucí účinky byly ve většině případů povahou mírné a přechodné. Nejčastějšími klinickými nežádoucími účinky lisinoprilu v kontrolovaných klinických studiích byly: závrať, bolesti hlavy, průjem, únava, kašel a nauzea. Jiné nežádoucí účinky, které byly méně časté: ortostatické účinky (včetně hypotenze), exantém a asténie. Níže uvedené nežádoucí účinky byly pozorovány a hlášeny během léčby přípravkem DAPRIL a jinými inhibitory ACE. Nejčastějšími klinickými nežádoucími účinky lisinoprilu v kontrolovaných klinických studiích byly: závrať, bolesti hlavy, průjem, únava, kašel a nauzea. Jiné nežádoucí účinky, které byly méně časté: ortostatické účinky (včetně hypotenze), exantém a asténie. Následující nežádoucí účinky byly pozorovány a zaznamenány během léčby lisinoprilem a dalšími ACE inhibitory s následující frekvencí výskytu: velmi časté ( 10), časté ( 100 až < 1/10), méně časté ( 1/1 000 až < 1/100), vzácné ( 1/ až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). Třídy orgánových systémů Poruchy krve a lymfatického systému Poruchy imunitního systému Endokrinní poruchy Časté Méně časté Vzácné Velmi vzácné Není známo přecitlivělost (včetně angioneurotického edému) snížení hodnot hemoglobinu, snížení hematokritu syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu úbytek kostní dřeně, anémie, trombocytopenie, leukopenie, neutropenie, agranulocytóza (viz bod 4.4), hemolytická anémie, lymfadenopatie, autoimunní onemocnění 8/13

9 Třídy orgánových systémů Poruchy metabolismu a výživy Psychiatrické poruchy Poruchy nervového systému Srdeční poruchy Cévní poruchy Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Časté Méně časté Vzácné Velmi vzácné Není známo závrať, bolesti hlavy ortostatické účinky (včetně hypotenze) (SIADH) hypoglykémie změny nálad zmatenost symptomy deprese parestezie, vertigo, poruchy vnímání chuti, poruchy spánku, cerebrovaskulární příhoda pravděpodobně druhotně při nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4) infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda zřejmě sekundární při nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4), palpitace, tachykardie Raynaudův fenomén kašel rinitida bronchospasmus, sinusitida. Alergická alveolitida / eosinofilní pneumonie synkopa 9/13

10 Třídy orgánových systémů Gastrointestinální poruchy Poruchy kůže a podkožní tkáně Poruchy ledvin a močových cest Poruchy reprodukčního systému a prsu Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Vyšetření Časté Méně časté Vzácné Velmi vzácné Není známo průjem, zvracení renální dysfunkce nauzea, bolest břicha a poruchy trávení vyrážka, svědění impotence únava, astenie zvýšená hladina močoviny v krvi, zvýšená hladina sérového kreatininu, zvýšení jaterních enzymů, hyperkalémie sucho v ústech kopřivka, alopecie, psoriáza hypersenzitivita / angioneurotický edém obličeje, končetin, rtů, jazyka, glottis a/nebo hrtanu (viz bod 4.4) uremie, akutní renální selhání gynekomastie zvýšení sérového bilirubinu, hyponatrémie pankreatitida, střevní angioedém, hepatitida buď hepatocelulární nebo cholestatická, žloutenka a selhání jater (viz bod 4.4) pocení, pemfigus, toxická epidermální nekrolýza, Stevens- Johnsonův syndrom, erythema multiforme, kožní pseudolymfom * oligurie / anurie * Byl popsán komplex symptomů, který se může vyskytnout a který zahrnuje jeden nebo více následujících příznaků: horečka, vaskulitida, myalgie, artralgie / artritida, pozitivní antinukleární protilátky (ANA), zvýšená sedimentace erytrocytů, eosinofilie a leukocytóza, vyrážka, fotosenzitivita nebo jiné dermatologické projevy. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: 10/13

11 Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova Praha 10 Webové stránky: Předávkování V případě předávkování u lidí jsou k dispozici omezené informace. Symptomy spojené s předávkováním ACE inhibitory zahrnují hypotenzi, cirkulační šok, elektrolytickou nerovnováhu, renální selhání, hyperventilaci, tachykardii, palpitace, bradykardii, závratě, úzkost a kašel. Doporučená léčba při předávkování je intravenózní infúze fyziologického roztoku. V případě výskytu hypotenze by měl být pacient uveden do protišokové polohy. V případě dostupnosti je možné zvážit i léčbu infúzí angiotenzinem II a/nebo intravenózními katecholaminy. Pokud došlo k předávkování v nedávné době, měl by být lisinopril odstraněn z těla (např. zvracením, výplachem žaludku, podáním absorbentů a síranu sodného). Lisinopril může být odstraněn z celkového oběhu hemodialýzou (viz bod 4.4). Léčba kardiostimulátorem je indikována v případě bradykardie, která odolává léčbě. Životní funkce, sérové elektrolyty a koncentrace kreatininu by měly být pravidelně sledovány. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: léčiva ovlivňující renin-angiotenzinový systém, ACE inhibitory, samotné ATC kód: C09AA03 Lisinopril je specifický kompetitivní inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), který způsobuje přeměnu inaktivního angiotenzinu I na aktivní angiotenzin II. Účinek ACE inhibitorů je založen na inhibici tvorby angiotenzinu II, snížení sympatoadrenální aktivity, poklesu sekrece aldosteronu, zvýšení vylučování sodíku ledvinami, zpomaleném odbourávání bradykininu a zvýšení hladin vazodilatatačně působících prostaglandinů PGE0 a PGI2. Klinickým důsledkem komplexního působení lisinoprilu je pokles TK snížením periferního cévního odporu při nezměněné srdeční frekvenci. Pokles sekrece aldosteronu podpoří exkreci natria a vody, zvláště u srdečního selhání. Ústup srdeční dilatace vede k poklesu spotřeby kyslíku v myokardu. Korekce kaliové a magneziové deplece lisinoprilem snižuje sklon k arytmiím. Předností lisinoprilu je i výrazný kardio-, vazo- a renoprotektivní účinek, a to, že nevykazuje nepříznivé ovlivnění metabolických ukazatelů. Antihypertenzivní účinek se projevuje již krátce po podání, maximálního účinku je dosaženo za 3 7 hodin po podání. Po jedné denní dávce přetrvává hypotenzní účinek po dobu 24 hodin, při dlouhodobém podávání nedochází k poklesu účinnosti léku. Nedochází k výskytu reflexní tachykardie, rovněž nebyl pozorován výskyt syndromu z vysazení. Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II. Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií. V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, 11/13

12 akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně. Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Na rozdíl od většiny ostatních ACE inhibitorů je lisinopril vlastní účinnou látkou, která ke své aktivaci nepotřebuje žádný metabolický proces. Biologická dostupnost po perorálním podání činí u zdravých jedinců asi 25%, u nemocných se srdeční slabostí asi 16 %. Maximální sérové koncentrace se dosahují za 6 8 hodin po perorálním podání. Lisinopril se neváže na jiné bílkoviny než ACE a nevede ke kumulaci léku v organismu. U starších jedinců a u nemocných se srdeční slabostí dochází ke snížení plazmatické clearance lisinoprilu. Vylučování při snížení renálních funkcí do clearance 30 ml/min je normální. Potrava neovlivňuje absorpci lisinoprilu. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti LD50 lisinoprilu u myší a krys je po perorálním podání větší než 200 mg/kg. Opakované podávání u krys neprokázalo hromadění lisinoprilu v tkáních. Lisinopril jen velmi málo prochází přes hematoencefalickou bariéru, prostupuje však placentou a přechází do mateřského mléka. Studie na laboratorních zvířatech neprokázaly karcinogenní ani mutagenní účinky. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Mannitol, dihydrát hydrogenfosforečnanu vápenatého, červený oxid železitý, kukuřičný škrob, magnesium-stearát, předbobtnalý kukuřičný škrob 6.2 Inkompatibility Nejsou známy. 6.3 Doba použitelnosti 4 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. Uchovávejte v původním obalu. Uchovávejte blistr v krabičce. 6.5 Druh obalu a obsah balení 5 mg: PVC/Al blistr, příbalová informace v českém jazyce, papírová skládačka. 30, 60 a 100 tablet v balení. 10 mg: PVC/Al blistr, příbalová informace v českém jazyce, papírová skládačka. 30, 60 a 100 tablet v balení. 20 mg: PVC/Al blistr, příbalová informace v českém jazyce, papírová skládačka. 30 a 60 tablet v balení. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 12/13

13 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI MEDOCHEMIE Ltd., 1-10 Constantinoupoleos Street, 3011 Limassol, Kypr 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLA DAPRIL 5: 58/912/95-A/C DAPRIL 10: 58/912/95-B/C DAPRIL 20: 58/912/95-C/C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE / DATUM REVIZE TEXTU /13