FYZIO: ERGO: LOGO: LÉKAŘ: týden ze týden ze 6 Pondělí

Transkript

1 Příloha 1 Program denního stacionáře Hl. ter.: FYZIO: ERGO: LOGO: LÉKAŘ: Hl. ter.: FYZIO: ERGO: LOGO: LÉKAŘ: týden ze týden ze 6 Pondělí Úterý Středa Čtvrtek :00 ranní setkání 8.30 vizita 9.00 ERGO 10:00 FYZIO 11:00 RELAXAČNÍ SKUP. 12:00 oběd ERGO 8:00 ranní setkání 8.30 vizita 9.00 ERGO 10:00 KERAMIKA oběd E/F SKUPINA FYZIO 8:00 ranní setkání 8.30 vizita 9.00 TAN.TERAP 10:00 FYZIO 11:00 ERGO oběd ARTETERAPIE FYZIO 8.00 ranní setkání 8:30 vizita 9.00 FYZIO SKUP. VAŘENÍ oběd ERGO LOGO Pondělí Úterý Středa Čtvrtek :00 ranní setkání 8.30 vizita 9.00 LOGO 10:00 ERGO 11:00 RELAXAČNÍ SKUP. 12:00 oběd FYZIO 8:00 ranní setkání 8.30 vizita 9.00 LOGO 10:00 KERAMIKA oběd E/F SKUPINA FYZIO 8:00 ranní setkání 8.30 vizita 9.00 TAN.TERAP 10:00 FYZIO 11:00 ERGO oběd ARTETERAPIE LOGO 8.00 ranní setkání 8:30 vizita 9.00 FYZIO SKUP. VAŘENÍ oběd LOGO ERGO Pátek ranní setkání 9.30 vizita FYZIO SKUP ERGO oběd FYZIO Pátek ranní setkání 9.30 vizita FYZIO SKUP LOGO oběd FYZIO I

2 Příloha 2 MANUÁL K APLIKACI FUGL-MEYER HODNOCENÍ FYZICKÉHO VÝKONU HKK II

3 1. POSTUP Popis: Tento test je hodnocením míry motorického poškození horních končetin (HKK). Pomůcky: židle, stolek, kladívko na vyšetřování reflexů, tužka, malý kousek papíru, malá plechovka, tenisový míček, stopky Administrativa: Hodnocení se provádí v klidné místnosti, a když je pacient maximálně pozorný (koncentrovaný). Kompletní hodnocení obvykle zabere 45 minut (20 25 minut pouze pro HKK, pozn. studentky). 2. OBECNÁ PRAVIDLA Hodnocení se provádí v klidné místnosti, a když je pacient maximálně koncentrovaný. Hodnocení volního pohybu: Toto hodnocení obsahuje synergii flexorů, synergii extensorů, synergii kombinace pohybů, pohyb mimo synergii, hodnocení pohybů zápěstí, ruky a koordinace/rychlosti. Pro všechny testy volního pohybu platí následující pokyny: 1. Podávejte jasné a stručné instrukce. Jsou dovoleny jak pantomimické, tak verbální instrukce. 2. Pohyb je nutné provést nejprve u nepostižené končetiny. 3. Opakujte každý pohyb 3x na postižené straně a zaznamenejte nejlepší výkon. Pokud je dosaženo plného skóre při 1. nebo 2. pokusu, není třeba opakovat pohyb potřetí. Pouze test koordinace/rychlosti provádíme jen jednou. 4. Nepomáhejte vyšetřovanému při provádění pohybu. Verbální podpora je však povolena. 5. Testujte funkce zápěstí a ruky nezávisle na paži. Během testování pohybů zápěstí, může být poskytnuta podpora pod loktem ke snížení nároků na rameno. Vyšetřovaný by však měl aktivovat flexory lokte během testování v 90 v lokti a aktivovat extensory lokte během testování 0 stupňů v lokti. Naopak, během testování pohybů ruky může být poskytnuta podpora paže v lokti a pouze proximálně k zápěstí kvůli pozici paže. III

4 3. HORNÍ KONČETINA I. Aktivita reflexu Vyšetřovaný sedí. Pokuste se vyvolat reflexy bicepsu a tricepsu. Testujte reflexy nejprve na nepostižené straně. Testujte postiženou stranu. Dosažený výsledek (Maximální možné skóre = 4): (0) Nebyl vyvolán žádný reflex (2) Reflexní aktivita byla vyvolána II. Synergie flexorů Vyšetřovaný sedí. Na postižené straně zkontrolujte dostupnost vyšetřovaného PROM, testujte každý kloub. Dejte pokyny pacientovi, aby provedl úplnou supinaci jeho/jejím předloktím, flektoval/a loket a zvedl/a ruku na ucho na postižené straně. Rameno by mělo být minimálně v 90 abdukci. Výchozí pozice by měla být z plné synergie extensorů. Pokud pacient nemůže aktivně dosáhnout výchozí pozice, může být končetina pasivně umístěna v extenzi směrem k protějšímu koleni, v ramenní addukci/vnitřní rotaci, loketní extenzi a předloketní pronaci. Testujte 3x na postižené straně a zaznamenejte nejlepší pohyb v každém kloubu. Dosažený výsledek (Maximální možné skóre = 12): (0) Nemůže být proveden vůbec (1) Provedeno částečně (2) Provedeno bezchybně Hodnocené položky jsou: Elevace (lopatky), retrakce ramene (lopatky), abdukce ramene (nejméně 90 ) a vnější rotace, flexe lokte a supinace předloktí. III. Synergie extensorů Vyšetřovaný sedí. IV

5 Na postižené straně zkontrolujte dostupnost vyšetřovaného PROM, testujte každý kloub. Dejte pokyny pacientovi k addukci a vnitřní rotaci ramene, extenzi jeho paže směrem k nepostiženému koleni s předloktím v pronaci. Výchozí pozice by měla být taková, že končetina je pasivně umístěna na pacientovu stranu ve flektovaném lokti a supinaci. Vyšetřující musí zajistit, aby nedošlo k rotaci a flexi trupu pacienta dopředu, čímž by využil gravitaci k vykonání pohybu. Šlachy musculus pectoralis major a muculus triceps brachii mohou být palpovány ke zhodnocení aktivního pohybu. Testujte 3x na postižené straně a zaznamenejte nejlepší pohyb v každém kloubu. Dosažený výsledek (Maximální možné skóre = 6): (0) Nemůže být proveden vůbec (1) Provedeno částečně (2) Provedeno bezchybně Hodnocené položky jsou: Addukce/vnitřní rotace ramene, extenze lokte a pronace předloktí. IV. Synergie kombinace pohybů Pacient je vyzván k provedení tří samostatných pohybů: 4a. Ruka na bederní páteř: Vyšetřovaný sedí s rukama na klíně. Vyšetřovaný je instruován, aby aktivně položil postiženou ruku na bederní páteř, tím, že jej požádáme: Dejte ruku za záda. (0) Neprovede žádnou specifickou akci (nebo se pacient pohybuje, ale nedosáhne SIAS) (1) Ruce musí překonat přední horní hřeben kosti kyčelní (provedeno částečně) (2) Provedeno bezchybně (pacient překoná ASIS a může vést paži za záda směrem k sakru; pro dosažení skóre 2 není vyžadována plná V

6 loketní extenze) 4b. Flexe ramene do 90, loket v 0 : Vyšetřovaný sedí s rukama na klíně. Na postižené straně zkontrolujte dostupnost vyšetřovaného PROM pro flexi ramene do 90 a plnou extenzi lokte. Vyšetřovaný je instruován, aby provedl flexi ramene do 90 při současné extenzi lokte. Během pohybu ramenních flexorů (během flexe) musí být loket v plné extenzi; předloktí může být v pronaci nebo ve střední poloze mezi pronací a supinací. (0) Paže je ihned v abdukci, nebo se loket flektuje na začátku pohybu (1) Abdukce nebo flexe lokte se objeví v pozdější fázi pohybu (2) Provedeno bezchybně (pacient může flektovat rameno při extenzi lokte) 4c. Pronace/supinace předloktí, loket v 90, rameno v 0 : Vyšetřovaný sedí s paží na straně, loket je flektován a předloktí je v supinaci. Na postižené straně zkontrolujte dostupnost vyšetřovaného PROM pro konečný rozsah pronace a supinace. Vyšetřovaný je instruován, aby aktivně provedl flexi lokte do 90 a pronaci/supinaci předloktím v plném ROM. (0) Správná pozice ramene je udržena v addukci na straně těla a flexe lokte nelze dosáhnout, a/nebo pronaci či supinaci nelze provést vůbec (1) Aktivní pronace nebo supinace může být provedena dokonce v rámci omezeného rozsahu pohybu a rameno a loket jsou současně ve správné poloze (2) Úplná pronace a supinace se správnou pozicí lokte a ramene VI

7 V. Pohyb mimo synergii Pacient je vyzván k provedení tří samostatných pohybů: 5a. Abdukce ramene do 90, loket v 0 a předloktí v pronaci: Vyšetřovaný sedí s paží a rukou ponechanou na straně. Vyšetřovaný je instruován k abdukci ramene do 90, s loktem v plné extenzi a předloktím v pronaci. (0) Vyskytne se počáteční flexe lokte nebo nastane nějaká deviace pronovaného předloktí (1) Pohyb může být proveden částečně, nebo je během pohybu loket ve flexi, nebo nemůže předloktí zůstat v pronaci (2) Provedeno bezchybně (pacient může provést plnou abdukci ramene, udrží předloktí v pronaci bez flexe v lokti) 5b. Flexe ramene z , loket v 0 a předloktí ve středním postavení: Vyšetřovaný sedí s lokty v extenzi, ruce nechává na kolenou. Vyšetřovaný je instruován, aby provedl flexi ramene nad 90 s lokty v plné extenzi a předloktím ve střední pozici mezi pronací a supinací. (0) Vyskytne se počáteční flexe lokte nebo abdukce ramene (paže jsou okamžitě abdukovány nebo se na začátku pohybu flektují lokty) (1) Vyskytne se flexe lokte nebo abdukce ramene během flexe ramene (v pozdější fázi pohybu) (2) Provedeno bezchybně (pacient může provést větší flexi ramene s předloktím ve střední pozici a bez flexe lokte) 5c. Pronace/supinace předloktí, loket v 0 a flexe ramene v : Vyšetřovaný sedí s lokty v extenzi, ruce nechá na kolenou. VII

8 Vyšetřovaný je instruován k pronaci a supinaci předloktí, zatímco rameno je ve flexi mezi a loket je v plné extenzi. (0) Supinace a pronace nemohou být provedeny vůbec, nebo nelze dosáhnout správné pozice lokte a ramene (1) Loket a rameno jsou ve správné pozici a supinace je provedena v omezeném rozsahu (2) Provedeno bezchybně (úplná pronace a supinace se správnou pozicí lokte a ramene) VI. Normální reflexy (sed) PROVÁDĚT POUZE POKUD VYŠETŘOVANÝ DOSÁHNE VÝSLEDKU 6 V ČÁSTI V (tzn., pokud vyšetřovaný nebude mít výsledek 2 z každé ze tří předchozích položek, potom je výsledek této položky 0). Vyšetřující by měl vyvolat fázi reflexu šlachy bicepsu a tricepsu reflexním kladívkem a reflex šlach flexorů prstů rychlým protažením postižené paže a zaznamenat, zda jsou reflexy hyperaktivní nebo ne. (0) Minimálně 2 ze 3 fází reflexu jsou výrazně hyperaktivní (1) Jeden reflex je výrazně hyperaktivní nebo jsou živé nejméně 2 reflexy (2) Ne víc, než jeden reflex je živý a žádný není hyperaktivní VII. Zápěstí Nezapomenout: Během testů zápěstí můžete poskytnout podporu pod loktem ke snížení nároků na rameno. Vyšetřovaný by však měl aktivovat flexory lokte během testování lokte v 90 a extensory lokte během testování lokte v 0. Pacient je vyzván k provedení pěti samostatných pohybů: 7a. Stabilita, loket v 90 a rameno v 0 : Vyšetřovaný sedí, horní končetiny nechá na straně. VIII

9 Vyšetřovaný je instruován k dorzální flexi (extenzi) zápěstí do plného rozsahu 15 (nebo nejvyššího možného rozsahu) s loktem v 90 flexi a ramenem v 0. Pokud je dosaženo plného rozsahu dorzální flexe, klademe mírný odpor. (0) Pacient nemůže provést požadovanou dorzální flexi 15 zápěstí (1) Dorzální flexe je provedena, ale bez odporu (2) Pozice může být udržena s nepatrným odporem 7b. Flexe/extenze, loket v 90 a rameno v 0 : Vyšetřovaný sedí, horní končetiny nechá na straně. Vyšetřovaný je instruován, aby zopakoval plynule střídavé pohyby z 15 dorzální flexe (extenze zápěstí) do 15 volární flexe s mírně flektovanými prsty. (0) Volní pohyby se nevyskytují (1) Pacient nemůže aktivně hýbat zápěstím v úplném rozsahu pohybu (2) Bezchybný, plynulý pohyb (opakovaný v rámci celého dostupného ROM) 7c. Stabilita, loket v 0 a rameno ve 30 flexi: Vyšetřovaný sedí s lokty v extenzi, ruce nechá na kolenou a předloktí jsou v pronaci. Vyšetřovaný je instruován k dorzální flexi (extenzi) zápěstí do plného rozsahu 15 (nebo plného dostupného rozsahu) s lokty v plné extenzi a rameny v 30 flexi. Pokud je dosaženo plného rozsahu dorzální flexe, klademe mírný odpor. (0) Pacient nemůže provést požadovanou dorzální flexi 15 v zápěstí (1) Dorzální flexe je provedena, ale bez odporu (2) Je možné udržet pozici s (mírným) odporem IX

10 7d. Flexe/extenze, loket v 0 a rameno v 30 flexi: Vyšetřovaný sedí s lokty v extenzi, ruce nechá na kolenou a předloktí jsou v pronaci. Vyšetřovaný je instruován, aby zopakoval plynule střídavé pohyby z maximální dorzální flexe do maximální volární flexe s mírně flektovanými prsty do plného rozsahu 15 (nebo plného dostupného rozsahu) s lokty v plné extenzi a rameny ve 30 flexi. (0) Volní pohyby se nevyskytují (1) Pacient nemůže aktivně pohybovat zápěstím v úplném rozsahu pohybu (2) - Bezchybný, plynulý pohyb (opakovaný v rámci celého ROM) 7e. Cirkumdukce: Vyšetřovaný sedí s pažemi na straně, lokty jsou v 90 flexi a předloktí v pronaci. Vyšetřovaný je instruován k cirkumdukci zápěstím s plynulými střídavými pohyby v plném rozsahu cirkumdukce. (0) Nelze provést (volní pohyby se nevyskytují) (1) Trhavý pohyb nebo neúplná cirkumdukce (2) Úplný plynulý pohyb (provedeno bezchybně, plynule, opakovaný pohyb v rámci celého ROM) VIII. Ruka Nezapomenout: Během testů ruky, může být poskytnuta podpora paže v lokti a pouze proximálně na zápěstí kvůli poloze ruky při úkolech týkajících se úchopů. Pacient je vyzván k provedení sedmi samostatných pohybů: 8a. Flexe prstů: Vyšetřovaný sedí a paže má položeny na stolku nebo na klíně. X

11 Začínáme z pozice extenze prstů (pokud je to nezbytné, může být tohoto dosaženo pasivně), instruujeme pacienta k plné flexi všech prstů. (0) Flexi nelze provést (1) Částečná flexe, ale ne úplný pohyb (2) Úplná aktivní flexe (v porovnání s nepostiženou rukou) 8b. Extenze prstů: Vyšetřovaný sedí a paže má položeny na stolku nebo na klíně. Začínáme z pozice flexe prstů (pokud je to nezbytné, může být tohoto dosaženo pasivně), instruujeme pacienta k plné extenzi všech prstů. (0) Extenzi nelze provést (1) Pacient může uvolnit aktivní flekční sevření (2) Plná aktivní extenze (v porovnání s nepostiženou stranou) 8c. Úchop (stisk) I: Vyšetřovaný sedí a paže má položeny na stolku. Instruujte pacienta k extenzi metakarpofalangeálních kloubů II. V. prstu a k flexi proximálních a distálních interfalangeálních kloubů. Testujte tento stisk proti odporu. Můžete říct pacientovi: představte si, že držíte rukojeť kufříku. (0) Nemůže být dosaženo požadované pozice (1) Stisk je slabý (2) Stisk může být udržen i proti relativně velkému odporu 8d. Úchop II: Vyšetřovaný sedí a paže má položeny na stolku. XI

12 Instruujte pacienta k abdukci palce, aby uchopil kousek papíru (testující může vsunout papír do ruky). Poté vyzvěte pacienta, aby předvedl čistou addukci palce s kouskem papíru vsunutým mezi palec a ukazovák (viz obrázek). Testujte tento úchop proti odporu tím, že vyzvete pacienta k držení papíru, zatímco vy se mu jej pokoušíte vytáhnout z ruky s mírným trhnutím. (0) Úloha nemůže být provedena (1) Kousek papíru vsunutý mezi palec a ukazovák může zůstat na místě, ale ne přes mírné trhnutí (2) Papír je držen pevně i navzdory trhnutí 8e. Úchop III: Vyšetřovaný sedí a paže má položeny na stolku. Instruujte pacienta k úchopu pera (upřednostněte pero s uzávěrem) opozicí palce a bříška ukazováku kolem pera. Testující může podepřít pacientovu paži, ale nesmí pomáhat s funkcemi ruky požadovanými pro splnění úkolu. Pero by nemělo být stabilizováno terapeutem nebo druhou rukou pacienta. K minimalizování přílišného pohybu, však můžeme použít pero se svorkou, která zabrání otáčení o více než 180. Jakmile je pero uchopeno, instruujte pacienta k opozici bříška palce proti bříšku ukazováku s vloženým perem. Testujte tento úchop proti odporu tím, že vyzvete pacienta k držení pera, zatímco vy se mu jej pokoušíte vytáhnout z ruky s mírným trhnutím. (0) Úloha nemůže být provedena (1) Pero vložené mezi bříško palce a bříško ukazováku může zůstat na místě, ale ne přes mírné trhnutí (2) Tužka je držena pevně i navzdory trhnutí 8f. Úchop IV: Vyšetřovaný sedí a paže má položeny na stolku. XII

13 Instruujte pacienta k úchopu malé plechovky (umístěné vertikálně na stolku bez stabilizace) otevřením ruky a opozicí volárních ploch palce a prstů. Paže může být podepřena, ale testující nesmí pomáhat s testovanými funkcemi ruky. Jakmile je plechovka sevřena, testujte tento úchop proti odporu vyzváním pacienta k držení plechovky, zatímco vy se mu ji pokoušíte vytáhnout z ruky s mírným trhnutím. (0) Úloha nemůže být provedena (1) Plechovka vložená mezi palec a ukazovák může zůstat na místě, ale ne přes mírné trhnutí (2) Plechovka je držena pevně i navzdory trhnutí POZNÁMKA: ruka musí být otevřena a sevřena až v poloze na plechovce; není přípustné, aby pacient uchopil plechovku tím, že přejede z vrchu plechovky dolů (nasunutím ruky na plechovku shora). 8g. Úchop V: Vyšetřovaný sedí a paže má položeny na stolku. Instruujte pacienta k provedení kulového úchopu sevřením tenisového míčku. Testující může podepřít pacientovu paži, ale neměl by pomáhat s funkcemi ruky požadovanými pro splnění úkolu. Míček nesmí být stabilizován terapeutem nebo druhou rukou pacienta. K minimalizování přílišného pohybu, může být míček umístěn na předmětu, který zabrání kutálení. Za přípustné se považuje otočené středně velké víčko lahve, nebo malá miska tvarovaná tak, že pasuje pod míček k zabránění kutálení. Jakmile je tenisový míček uchopen, testujte tento úchop proti odporu vyzváním pacienta k držení míčku, zatímco vy se mu jej pokoušíte vytáhnout z ruky s mírným trhnutím. (0) Úloha nemůže být provedena (1) Tenisový míček může zůstat na místě s kulovým úchopem, ale ne přes mírné trhnutí XIII

14 (2) Tenisový míček je držen pevně i navzdory trhnutí IX. Koordinace/rychlost Sed: Prst k nosu (5 opakování v rychlém sledu) Vyšetřovaný je v pozici vsedě s otevřenýma očima. Vyšetřovaný je instruován takto: dejte prst z vašeho kolene k nosu, jak rychle je to jen možné. Použijte stopky k měření toho, jak dlouho zabere vyšetřovanému provést 5 opakování. Zopakujte stejný pohyb s postiženou paží. Zapište si čas pro obě, nepostiženou i postiženou horní končetinu. Všímejte si známek třesu nebo dysmetrie v průběhu pohybu. Dosažený výsledek - Třes (Maximální možné skóre = 2): (0) Zřetelný třes (1) Mírný třes (2) Bez třesu Dosažený výsledek - Dysmetrie (Maximální možné skóre = 2): (0) Výrazná nebo nesystematická dysmetrie (1) Mírná nebo systematická dysmetrie (2) Bez dysmetrie Dosažený výsledek - Rychlosti (Maximální možné skóre = 2): (0) Činnost trvá o více než 6 sekund než na nepostižené horní končetině (1) (2-5.9) sekund delší než na nepostižené horní končetině (2) Rozdíl je menší než 2 sekundy POZNÁMKA: Pomocí těchto testů se pokoušíme diferencovat mezi postižením bazálních ganglií, talamu nebo mozečku, ve kterých mohou být třes nebo dysmetrie přímým následkem lézí těchto oblastí. Ve většině případů postihují mozkové mrtvice arteria cerebri media nebo arteria basilaris. V těchto případech zaznamenáváme obrnu, která ovlivňuje rychlost pohybu, ale není příčinou třesu nebo dysmetrie. V případech úplné obrny, sledujeme jakékoliv známky třesu nebo dysmetrie, které se mohou projevit v obličeji, hlase, pažích a nohou. Pokud zde nejsou žádné ukazatele třesu nebo dysmetrie, je dosažený výsledek těchto položek 2 a výsledek rychlosti 0. Jestliže je aktivní ROM postižené končetiny podstatně menší, než ten na nepostižené končetině, vyšetřovaný by měl být ohodnocen 0 za rychlost. XIV

15 Příloha 3 SKÓROVACÍ ARCH Jméno pacienta:... Datum narození pacienta:. Jméno terapeuta:.. Datum hodnocení PŘED:... PO:.. HORNÍ KONČETINA A. RAMENO/LOKET/PŘEDLOKTÍ I. Reflexní aktivita flexory biceps extensory triceps II. a. Synergie flexorů rameno retrakce elevace abdukce vnější rotace loket flexe předloktí supinace III. Synergie extensorů rameno addukce/vnitřní rotace loket extenze předloktí pronace ody ŘED ody O IV. Synergie kombinace pohybů ruka pohyb k bederní páteři rameno flexe 0-90 loket 90 pronace/supinace V. Pohyb mimo synergii rameno abdukce 0-90 flexe loket 0 pronace/supinace VI. Normální reflexní biceps a flexory prstů, triceps aktivita CELKEM RAMENO/LOKET/PŘEDLOKTÍ B. ZÁPĚSTÍ loket 90 loket 90 loket 0 loket 0 cirkumdukce stabilita zápěstí flexe/extenze zápěstí stabilita zápěstí flexe/extenze zápěstí ody ŘED ody PO XV

16 C. RUKA ody ody flexe prstů extenze prstů úchop a úchop b úchop c úchop d úchop e CELKEM RUKA CELKEM - ZÁPĚSTÍ (rukojeť kufříku) (papír) (pero) (plechovka) (tenisový míček) ŘED O D. KOORDINACE/RYCHLOST ody ody třes dysmetrie rychlost CELKEM KOORDINACE/RYCHLOST ŘED O SOUHRN ody ody A. Rameno/loket/předloktí B. Zápěstí C. Ruka D. Koordinace/rychlost ŘED O CELKOVÝ VÝSLEDEK (max. 66 bodů) PŘED: POZN ÁMKY PO: XVI

17 Příloha 4 Graf 3: Příčina zvýšené svalové aktivity u pacientů XVII

18 Příloha 5 Graf 4: Věkové zastoupení u pacientů hodnocených pomocí FMA XVIII

19 Příloha 6 Fyzioterapeutické vyšetření- Pacient 1 Fyzioterapeutické vyšetření Vyšetřovaná osoba: J. V. Ročník narození: 1983 Diagnóza: Stav po KC poranění s mnohočetnými kontuzemi mozku SDH T sin. a SAK sin. a známkami DAP na MRI, s reziduální pravostrannou hemiparézou, lehkou parezou n. VII dx., pravostrannou hemianopsií, doplopií, expresivní fatickou poruchou, verbální apraxií, lehkou dysfagií tekutin. Sekundární epilepsie S 0630 V4751 Anamnéza: RA: nevýznamná vzhledem k NO OA: běţné dětské choroby Úrazy: kraniocerebrální poranění při autonehodě , v dětství pád na hlavu Operace: 0 Abúsus: nekuřák, nyní nepije AA: 0 FA: Valproat Chrono 500mg ŠA: gymnázium v ČR, studium diplomacie a conflict managementu v zahraniční PA: v Austrálii pracoval jako zástupce dánské firmy, SA: ţil 11 let v Austrálii, nyní s přítelkyní v Praze NO: Kraniocerebrálních poranění s mnohačetnými kontuzemi mozku při autonehodě v Nové Kaledonii , převezen do ČR. Přetrvává pravostranná hemiparéza, lehká paréza n. VII dx., hemianopsie lat. dx., diplopie, expresivní fatická porucha, verbální apraxie. Předchozí rehabilitace: RHB klinika Liberec, Luţe Košumberk, Malvazinky, Piešťany, Luţe Košumerk do Indikace k RHB: pacient v denním stacionáři Kliniky rehabilitačního lékařství, lékařem indikována logopedie, ergoterapie, fyzioterapie, skupinové terapie. Indikace k fyzioterapii: indikace k fyzioterapii určená lékařem. XIX

20 Status praesens: Pacient je orientovaný osobou, místem, spolupracuje a komunikuje. Verbální projev je obtíţný vzhledem k apraxii a fatické poruše. Subjektivně se cítí dobře, ale pociťuje únavu. Kineziologický rozbor: Aspekcí Jizvy: - v oblasti krční páteře C2-3- jizva 3 cm dlouhá, horizontálně přes trnové výběţky, úraz z dětství, jizva neposunlivá, méně protaţitelná - Na dorzální straně ruky PHK, v oblasti metakarpu 2 prstu - Jizva na bérci PDK, protrţitelná, posunlivá Stoj zezadu: DKK stejně dlouhé, asymetrie patních kostí, achillova šlacha PDK zbytnělá, hypotrofie m. triceps surae lat. dx., poplieální rýha PDK výše, taile pravé strany výraznější, papula alata lat. dx., hypertrofie m. trapezius sin., pravý ramenní kloub v depresi Stoj zboku: hyperextenze kolenních kloubů, hyperlordóza v oblasti beder, kyfotické drţení těla, oslabená stěna břišní, výraznější kyfóza Th páteře, pravý ramenní kloub v protrakci, předsunuté drţení hlavy. Stoj zpředu: příčné plochonoţí oboustranně, pokles podélné klenby pravostranně, PDK akrum v pronačním a zevně-rotačním postavení, SIAS lat. dx. výše postavená, pravé rameno v protrakci, depresi a vnitřní rotaci. Chůze: hemiparetická, ploska PDK se stáčí do inverze, chybí DF hlezna, souhyb a cirkumdukce v kyčelním kloubu, chybí souhyb PHK při chůzi. Mobilita: Pacient je plně mobilní, schopen samostatné chůze, sedu, bez omezení. Dýchání: stereotyp dýchání horní hrudní. Palpační vyšetření HKK: PHK- hypertonus v oblasti flexorů prstů, předloktí, hypotonus a hypotrofie m. deltoideus, hypertonus mm. trapezií DKK: kontraktura, hypotrofie a hypertonus m. triceps surae lat. dx., hypotrofie m. quadriceps femoris - Hypertonus paravertebrálních svalů L páteře XX

21 Hybnost aktivní: LHK bez omezení, PHK omezena v ROM LDK bez omezení aktivní hybnosti, PDK omezena akrálně PHK: ramenní kloub- S F T R loketní kloub- S předloktí- R zápěstí- S F PDK: omezena DF, ale dosaţení středního postavení pasivním protaţením - pasivní: není omezen PROM na HKK. PROM PDK- pasivní pohyblivost sníţena na akru PDK kvůli kontraktuře Achillovy šlachy. hybnost hlavy- bez omezení hybnost páteře- vzdálenosti: Thomaeyer: 30 cm, Stibor: 5 cm Orientační vyšetření svalové síly svalů předloktí a ruky PHK: m. flexor carpi ulnaris- 3st m. flexor carpi radialis- 2st m. extensor carpi ulnaris- 2st m. extensor digitorum- 3st mm. lumbricales- 2st m. pronator teres et quadratus- 3st m. supinator- 3st m. opponens pollicis- 2st m. abductor pollicis brevis et longus- 2st m. adductor pollicis- 3st Kompenzační pomůcky: Peroneální dlaha PDK, imobilizační rukavice pro levou ruku. Neurologické vyšetření Čití Hluboké na PHK čití porušeno akrálně výrazněji, polohocit a pohybocit proximálně odpovídá normě, na distálních segmentech porušeno. XXI

22 Povrchové sníţení povrchové citlivosti pro bolest stupňující se na akrálních částech PHK, termické čití v normě. - Reflexy PHK: LHK: Bicipitální C5-6 zvýšený v normě Radiopronační C6 v normě v normě Tricipitání C7 zvýšený v normě Flexorů prstů C8 sníţený sníţený PDK: LDK: Patelární L2-4 zvýšený v normě Achillovy šlachy L5-S2 zvýšený v normě Medioplantární L5-S2 nepodařilo se vyšetřit v normě - Hemianopsie lat. dx., diplopie - Pacient popisuje dysestezie na pravé horní končetině v podobě pocitů pálení, brnění - Klonus achillovy šlachy vyčerpatelný - Rhombergova zkouška: I-II zvládá bez obtíţí, III s titubacemi - Iritační jevy výbavné- Babinski, Roche, Vítek - Zánikové jevy- Mingazziny přítomen, pokles PDK - Vyšetření spasticity PHK: spasticita přítomna v oblasti, m. pectoralis major, m. biceps brachii, m. triceps brachii, flexorů prstů, pronátorů PDK: spasticita s výraznějšími projevy na extenzorových svalových skupinách m. quadriceps femoris, dále m. triceps surae Závěr vyšetření: Subj.: Pacient vnímá jako největší problém špatnou chůzi, oslabení PDK, váznoucí DF a poruchu krokového rytmu. Obj.: Kromě terapie paretických končetin by měla být terapie směřována k úpravě drţení těla a posílení posturálně významných svalů. Korekce drţení těla. Sniţování hypertonu a spasticity na PHK, práce na akru PDK. XXII

23 Příloha 7 Fyzioterapeutické vyšetření- pacient 2 Fyzioterapeutické vyšetření Vyšetřovaná osoba: J. K. Ročník narození: 1949 Diagnóza: Stav po hemoragické CMP pravé hemisféry Anamnéza: RA: otec + na IM v 60 letech, matka + na CMP po 80. roce věku OA: běţné dětské choroby, psoriáza v 15 letech Úrazy: poranění menisku a vazů pravého kolene Operace: meniskus pravého kolenního kloubu 1982 po úrazu, APPE v 6 letech Abúsus: nekuřák, alkohol příleţitostně AA: 0 FA: Ascorutin PA: pracuje u strojní firmy, vystudoval strojní fakultu ČVUT SA: ţije s manţelkou v bytě v Praze ve 2. poschodí s výtahem. NO:Pacient s levostrannou hemiparézou převládající na LHK, 4 měsíce po iktu. Indikace k RHB: pacient v denním stacionáři Kliniky rehabilitačního lékařství, lékařem indikována logopedie, ergoterapie, fyzioterapie, skupinové terapie. Indikace k fyzioterapii: indikace k fyzioterapii určená lékařem. Status praesens: Pacient je orientovaný osobou, místem, spolupracuje a komunikuje. Nepociťuje únavu, ani známky slabosti. Kineziologický rozbor: Aspekcí Jizvy: - jizva po operaci menisku na pravém koleni. Jizva klidná, zhojená, méně posunlivá a protaţitelná. - jizva po APPE vtaţená, zhojená Stoj zezadu: DKK stejně dlouhé, asymetrie patních kostí, achillova šlacha PDK zbytnělá, pravý ramenní kloub v depresi. XXIII

24 Stoj zboku: chabé drţení těla, oslabená stěna břišní, pravý ramenní kloub v protrakci a vnitřní rotaci, předsunuté drţení hlavy. Stoj zpředu: pokles podélné a příčné klenby pravostranně, akra DKK v pronačním a zevně-rotačním postavení, mírný otok LHK akrálně. Chůze: zhoršení kvalita chůze, chůze není plynulá, pacient mírně napadá na LDK, chybí souhyb LHK. Mobilita: Pacient je plně mobilní, schopen samostatné chůze, sedu, bez omezení. Dýchání: stereotyp dýchání horní hrudní, bez známek dušnosti, nebo dechové insuficience. Palpační vyšetření HKK: LHK- hypotonie v oblasti flexorů prstů, předloktí, hypotrofie m. deltoideus, niţší teplota kůţe akra LHK, akrum ochablé, hypotonus. PHK- tonus v normě DKK: hypotrofie m. triceps surae lat. sin., hypotrofie m. quadriceps femoris lat. sin, oslabení gluteálních svalů oboustranně. Hybnost aktivní: PHK bez omezení, LHK omezena v ROM ramenního, loketního kloubu, zápěstí i ruky. DKK bez výrazného omezení ROM, omezení pouze vnitřní rotace v kyčelních kloubech. LHK: ramenní kloub- S F T R loketní kloub- S předloktí- R zápěstí- S pasivní: není omezen PROM na HKK, ani DKK hybnost hlavy- bez omezení hybnost páteře- Thomayerova vzdálenost 15 cm Orientační vyšetření svalové síly svalů předloktí a ruky LHK: m. flexor carpi ulnaris- 1st m. flexor carpi radialis- 1st m. extensor carpi ulnaris- 1st m. extensor digitorum- 1st XXIV

25 mm. lumbricales- 1st m. pronator teres et quadratus- 2st m. supinator- 1st m. opponens pollicis- 1st Kompenzační pomůcky: bez kompenzačních pomůcek. Neurologické vyšetření - Čití: Hluboké propriocepce neporušena, vibrační čití sníţeno Povrchové sníţení povrchové citlivosti pro bolest a termické čití s převahou akrálně - Reflexy LHK: PHK: Bicipitální C5-6 zvýšený v normě Radiopronační C6 zvýšený v normě Tricipitání C7 zvýšený v normě Flexorů prstů C8 zvýšený v normě LDK: PDK: Patelární L2-4 zvýšený v normě Achillovy šlachy L5-S2 zvýšený v normě Medioplantární L5-S2zvýšený v normě - Pacient popisuje parestezie na levé horní končetině v podobě brnění - Rhombergova zkouška: I-II bez obtíţí, III s titubacemi - Vyšetření spasticity PHK: spasticita přítomna v oblasti, m. pectoralis major, m. biceps brachii, m. triceps brachii, flexorů prstů, pronátorů PDK: spasticita s výraznějšími projevy na extenzorových svalových skupinách m. quadriceps femoris, dále m. triceps surae Závěr vyšetření: Subj.: Dle pacienta je největší problém v hybnosti levé ruky, hlavně oblast zápěstí, problém s jemnou motorikou a úchopy. Obj.: Problém hybnosti paretické LHK, na které jsou známky otoků a ochablosti, velmi sníţená svalová síla v akrální části končetiny. Není přítomen ţádný bolestivý syndrom, rozsah hybnosti v kořenových kloubech zachován. Pacient je vůči vývoji stavu hybnosti LHK velmi skeptický, nevidí zlepšování, negativně se staví k funkci levé ruky. XXV

26 Příloha 8 Fyzioterapeutické vyšetření- Pacient 3 Fyzioterapeutické vyšetření Vyšetřovaná osoba: M. V. Ročník narození: 1966 Diagnóza: Hemoragická CMP pravé hemisféry s levostrannou hemiparézou Anamnéza: RA: otec + autonehoda, matka- farmakologická léčba arteriální hypertenze OA: běţné dětské nemoci, VAS krční páteře, 2008 pád z kola- SAK krvácení Úrazy: 2008 pád z kola Operace: 0 Abúsus: nekuřák, alkohol příleţitostně AA: 0 FA: antihypertenziva, Zaldiar, Neurotin 300 mg, Veriflaxin 75 mg, Indometacin PA: pracuje jako zedník, OSVČ SA: ţije sám, bezdětný, byt v 3 patře s výtahem + 5 schodů NO:Pacient po hemorag. CMP s levostrannou hemiparézou, hemihypestezií, bolestí levého ramene, 5,5 měsíce po iktu. Indikace k RHB: pacient v denním stacionáři Kliniky rehabilitačního lékařství, lékařem indikována logopedie, ergoterapie, fyzioterapie, skupinové terapie. Indikace k fyzioterapii: indikace k fyzioterapii určená lékařem. Status praesens: Pacient je orientovaný osobou, místem, spolupracuje a komunikuje. Stěţuje si na lehkou únavu a upozorňuje na bolestivý ramenní kloub. Kineziologický rozbor: Aspekcí: Celkový habitus pacienta odpovídá Wernicke-Mannovo drţení- semiflexe loketního kloubu, DF zápěstí s naznačenou radiální dukcí, hyperextenze LDK. Těţiště posunuté vpravo, trup naklání taktéţ na pravou stranu. Stoj zezadu: LDK- supinační postavení, opora o laterální stranu chodidla, asymetrie pánve, SIPS lat. sin. výše neţ SIPS pravé strany, scapula alata vlevo. Stoj zboku: hyperlordóza Lp, kyfotizace dolního úseku Th páteře, povolená stěna břišní, protrakce hlavy a ramenních kloubů. XXVI

27 Stoj zpředu: supinační postavení levého chodidla, pokles příčné i podélné klenby, chodidla v zevně- rotačním postavení, vnitřní rotace v kyčelních koubech, protrakce, addukce a vnitřní rotace ramenního kloubu LHK. Chůze: zhoršení kvalita chůze, chůze o 2 FH nejistá, flekční drţení trupu, těţiště posunuto dopředu. Mobilita: Pacient je plně mobilní, sed stabilní bez opory. Dýchání: stereotyp dýchání horní hrudní. Palpační vyšetření- hypertonus paravertebrálních svalů HKK: LHK- hypotrofie m. deltoideus, hypotrofie m. trapezius, DKK: hypotrofie m. triceps surae lat. sin., hypotrofie m. quadriceps femoris lat. sin., oslabení mm. gluten lat. sin. Hybnost aktivní: PHK bez omezení, LHK omezena v ROM ramenního kloubu pro bolest. LHK: ramenní kloub- S A 0 90 S P F 70 0 F P 70-0 T R loketní kloub- S předloktí- R zápěstí- S F hybnost hlavy- bez omezení Orientační vyšetření svalové síly svalů předloktí a ruky LHK: - Svalová síla LHK sníţena svaly ruky- 2st, předloktí, lokte- 2st Kompenzační pomůcky: 2 FH Neurologické vyšetření - Čití: Hluboké bez ztráty schopnosti hlubokého čití Povrchové hypestezie - Reflexy LHK: PHK: Bicipitální C5-6 zvýšený v normě XXVII

28 Radiopronační C6 zvýšený v normě Tricipitání C7 zvýšený v normě Flexorů prstů C8 zvýšený v normě LDK: PDK: Patelární L2-4 zvýšený v normě Achillovy šlachy L5-S2 zvýšený v normě Medioplantární L5-S2 zvýšený v normě - Mingazziny- levostranně - Iritační jevy přítomny na LHK, LDK - Vyšetření spasticity- dle zdravotnické dokumentace projevy spasticity na LHK m. biceps brachii, m. triceps brachii. Nebylo moţné vyšetřit, pacient netoleroval vyšetření spasticity z důvodu bolesti příslušných svalů. Spasticita na LDK v m. triceps surae dle AS stupeň 2. Závěr vyšetření: Subj.: Pacienta nejvíce zuţuje bolestivé levé rameno, které je pro něj největší obtíţí. Není schopen se poloţit na levý bok kvůli bolesti, je omezen rozsah aktivního i pasivního pohybu. Obj.: Největším problémem se jeví bolestivý ramenní kloub, který významně omezuje ROM a hybnost. Pacient zaujímá antalgické drţení celého těla, coţ ovlivňuje stereotyp drţení těla, chůze, aj. XXVIII

29 Příloha 9 Fyzioterapeutické vyšetření- Pacient 4 Fyzioterapeutické vyšetření Vyšetřovaná osoba: R. K. Ročník narození: 1985 Diagnóza: Status po polytraumatu s kraniocerebrálním traumatem s difúzním axonálním poraněním a mnohočetných kontuzích mozku, chronický subdurální hygrom bilat., postischemické změny frontálně vpravo a v oblasti mozkového kmene S 0620 Chodec sraţen autem- neprovozní autonehoda V 0301 Loţiskové poranění mozku S 0630 St. p. splenectomii pro rupturu bérce PDK Anamnéza: RA: otec + 80 let, matka 62 OA: v dětství léčen na asthma bronchiale Úrazy: 2009, autonehoda- chodec sraţen autem Operace: splenectomie Abúsus: 0 Sport:- AA: 0 FA: Milurit 100 mg, Tamsulosin HCL- Teva, Pirabene, Baclofen- postupně vysazován PA: vzdělání střední s maturitou, pracoval jako technik SA: ţije s matkou, která o něj pečuje, v bytě s výtahem NO: St. p. polytraumatu s kraniocerebrálním poraněním s difúzním axonálním poraněním. Kvadruparéza s postupně se zlepšující funkcí HKK Předchozí rehabilitace: Rehabilitační ústav Kladruby, Luţe Košumberk, FN Motol, Slapy, Malvazinky Indikace k RHB: indikováno lékařem- ergoterapie, fyzioterapie, logopedie, skupinová terapie Indikace k fyzioterapii: fyzioterapie indikována lékařem Status praesens: Pacient je orientovaný, cítí se v dobré kondici, aktivní, schopen základní sebeobsluhy částečně s dopomocí. Pacient je komunikativní a schopen přesunů XXIX

30 mechanického vozíku na terapeutické lehátko, aj. Pacient je kvadruparetický se zlepšující se funkcí horních končetin. Přítomna těţká dysartrie. Kineziologický rozbor: Aspekce- Celkový habitus pacienta odpovídá nynějšímu onemocnění. Pacient se pohybuje na mechanickém vozíku. Anteflekční postavení šíje, kyfotické drţení hrudní páteře, sed stabilní. Jizvy - v levém podţebří jizva po splenektomii a drenu - jizva na bérci PDK po fraktuře tibie - jizva po tracheostomii Sed- stabilní, pacient schopen korekce sedu a napřímení páteře. Více je posunuto těţiště k levé straně. Sed zboku: Anteflekčí drţení šíje, hlava v protrakci, ramenní klouby v protrakci Kyfotické drţení těla v hrudní páteři. Sed zpředu: Plochonoţí oboustranně, pravé přednoţí zevně rotováno, nestabilní akrum v hlezenním kloubu PDK, vnitřní rotace v kyčelních kloubech. Úklon k levé straně. Hrudník bez deformit, symetrický, zkrácení m. pectoralis major bilat. Hlava v ose. Sed zezadu: Scapula alata lat. dextri, atrofie fixátorů lopatek. Ramenní klouby ve stejné výši. Chůze:Moţná pouze s oboustrannou oporou. Ataktický stereotyp chůze. Převládá větší slabost pravé DK. Nácvik chůze uskutečňován i pomocí závěsu. Při chůzi pacient nahrazuje správný stereotyp chůze cirkumdukcí v kyčelním kloubu pravostranně, kvůli oslabení adduktorů kyčelního kloubu. Mobilita- pacient je schopen přesunů z mechanického vozíku na lůţko s ataktickými projevy, ale bezpečně. Mobilita na lůţku je zachována, schopen přetočení ze zad na břicho, na bok, zvládnutí bridgingu. Pacient se samostatně pohybuje na mechanickém vozíku. Stoj s oporou je moţný, stabilní s lehkými titubacemi. Dýchání- dýchání bez obtíţí, dobrá mobilita hrudníku a ţeber bez dechové insuficience. Dechový stereotyp- dolní hrudní. XXX

31 Palpační vyšetření HKK: Hypertonus ve smyslu spasticity DKK: zvýšený tonus ve smyslu spasticity akrálně. Jizva na bérci PDK posunlivá, poddajná. Hypotrofie v oblasti m. triceps surae, m. quadriceps femoris, mm. glutei Jizva v levém podţebří keloidní, neposunlivá. Hybnost aktivní hybnost se postupně vyvíjela z kvadruplegie do kvadruparézy, nejprve zlepšována funkce LDK a LHK, pravostranné končetiny déle plegické. HKK: aktivní pohyblivost v rámci fyziologického rozsahu pohybu mírně sníţená. Pasivní pohyblivost není omezena. Zhrubělá jemná motorika kvůli změněné konfiguraci interphalangeálních kloubů II.- IV. prstu. Ataxie bilaterálně. DKK: aktivní pohyblivost sníţena. Zachována pohyblivost v kořenových kloubech, schopen aktivní flexe a extenze v kyčelním a kolenním kloubu. Pasivně je rozsah pohybu zachován v kolenních a kyčelních kloubech. Omezení hybnosti v hlezenních kloubech oboustranně, kvůli kontraktuře achillových šlach. Ataktické projevy při pokusu o volní hybnost. hybnost hlavy- není omezena hybnost páteře- není omezena rotační sloţka, omezena pohyblivost v bederní oblasti páteře Orientační vyšetření svalové síly svalů předloktí a ruky: svalová síla zachována. Orientační vyšetření svalové síly celkově DKK: svalová síla zachována, pravá strana oproti levé sníţená. Pacient je schopen udrţet DKK v antigravitační poloze (viz. Mingazzini) Kompenzační pomůcky: mechanický vozík, chodník, motomed Neurologické vyšetření - Čití: není porušeno hluboké, ani povrchové čití, nejsou přítomny dysestézie a změny modalit čití - Vyšetření šlachookosticových reflexů: PHK: LHK: Bicipitální C5-6 zvýšený v normě Radiopronační C6 nepodařilo se vyšetřit nepodařilo se vyšetřit XXXI

32 Tricipitání C7 zvýšený v normě Flexorů prstů C8 sníţený sníţený PDK: LDK: Patelární L2-4 zvýšený zvýšený Achillovy šlachy L5-S2 zvýšený zvýšený Medioplantární L5-S2 nepodařilo se vyšetřit nepodařilo se vyšetřit - Gnostické funkce zachovány - Klonus PDK při protaţení achillovy šlachy- vyčerpatelný,na LDK méně výrazný klonus - Iritační jevy- PDK: Babinski, Vítek, LDK: Babinski, Vítek PHK: nejsou přítomny, LHK: Juster - Zánikové jevy- nejsou přítomny - Mingazziniho test pozitivní (negativní- prostě, ţe se neprojevilo) - Vyšetření spasticity: HKK: spasticita na horních končetinách s převahou projevů na PHK, na levé končetině pouze mírný projev svalového hypertonu akrálně. PHK: spasticita v oblasti m. biceps brachii, m. triceps brachii, akrálně pouze hypertonus v oblasti flexorů prstů bez prokázání přítomnosti spasticity. DKK: PDK- spasticita v oblasti extenzorů kolenního kloubu, m. triceps surae LDK- bez výrazných projevů spasticity Závěr vyšetření: Subj.: Pacient by chtěl nejvíce pracovat na zlepšení mluvení a zlepšení funkce stability. Obj.: Cílem je práce na celkovém zlepšení hybnosti pacienta pro usnadnění sociálního začlenění a moţnosti výběru vhodných volnočasových aktivit. Terapeutické úsilí směřovat k úpravě hybného stereotypu- vstávání, stability, kvadrupedální lokomoce, stoje, korekce drţení hlavy a trupu. Problémem jsou ataktické projevy při volní hybnosti, které znesnadňují pohyb a účelné vedení pohybů, přestřelování pohybů při velkém úsilí pacienta. Pacient má poměrně dobrou funkci horních končetin, dobrou svalovou sílu. Medikamentózně redukovaná spasticita není problémem. Zvýšený sval. Tonus v některých segmentech nečiní překáţku. Pacient je velmi motivovaný na zlepšení funkčního stavu. XXXII