UNIVERZITA PALECKÉHO V OLOMOUCI. Vaginální porod po císařském řezu

Transkript

1 UNIVERZITA PALECKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD ÚSTAV PORODNÍ ASISTENCE Klára Daňková Vaginální porod po císařském řezu Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Štěpánka Bubeníková Olomouc 2016

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc podpis

3 Poděkování Děkuji Mgr. Štěpánce Bubeníkové za odborné vedení bakalářské práce a poskytnutí cenných rad. Děkuji své rodině za podporu a trpělivost.

4 ANOTACE Typ závěrečné práce: Bakalářská práce Téma práce: Vaginální porod po císařském řezu Název práce: Vaginální porod po císařském řezu Název práce v AJ: Vaginal birth after cesarean Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Autor práce: Daňková, Klára Vedoucí práce: Mgr. Štěpánka Bubeníková Oponent práce:

5 Abstrakt v ČJ: Přehledová bakalářská práce se zabývá problematikou vaginálního porodu po císařském řezu. Předkládá teoretické informace o zvýšené frekvenci císařských řezů, o nejčastějších příčinách jeho vzestupu a indikacích. Je zde zmíněn i císařský řez na přání. Dále popisuje kontraindikace vaginálního porodu po císařském řezu, jeho výhody a rizika. V poslední kapitole je popsána strategie vedení vaginálního porodu po císařském řezu, faktory, které mají vliv na jeho úspěšnost a vedení vaginálního porodu v jednotlivých porodních dobách. Abstrakt v AJ: This bachelor thesis deals with vaginal birth after cesarean section. Presents theoretical information about the increased rate of caesarean sections, the most frequent causes of his rise and indications. There is also mentioned a cesarean section on demand. It also describes contraindications to vaginal birth after cesarean, its benefits and risks. The last chapter describes the strategy of keeping a vaginal birth after cesarean, the factors that affect the success and management of vaginal birth in individual farrowing times. Klíčová slova v ČJ: porod, císařský řez, vaginální porod po císařském řezu, ruptura dělohy, placenta accreta Klíčová slova v AJ: childbirth, cesarean section, vaginal birth after cesarean, uterine rupture, placenta accreta Rozsah: 40 stran/0 příloh

6 OBSAH ÚVOD... 7 POPIS REŠERŠNÍ STRATEGIE CÍSAŘSKÝ ŘEZ Císařský řez v číslech Nejčastější příčiny vzestupu císařských řezů Indikace k císařskému řezu Základní skupiny porodnických indikací Císařský řez na přání Důvody proti císařskému řezu na přání Důvody pro císařský řez na přání Názory profesních organizací VAGINÁLNÍ POROD PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU Kontraindikace vaginálního porodu po císařském řezu Výhody a rizika vaginálního porodu po císařském řezu VEDENÍ VAGINÁLNÍHO PORODU PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU Ovlivňující faktory Vedení porodu v první a druhé době porodní Vedení porodu v třetí a čtvrté době porodní DISKUZE ZÁVĚR POUŽITÁ LITERATURA SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM TABULEK

7 ÚVOD Díky stoupajícímu celkovému procentu císařských řezů se porodníci stále častěji setkávají s ženami, které mají císařský řez v anamnéze. Tato skutečnost staví porodníky před problém stanovení způsobu vedení následujícího porodu. Jednou z možností vedení porodu je vaginální porod po císařském řezu. Druhou možností je provést opakovaný elektivní císařský řez (Koterová, Krofta, 2010, s. 180). Císařský řez má v dnešní době, díky celé řadě doporučených postupů, minimální vliv na reprodukční zdraví ženy a dosahuje velmi dobrých pooperačních výsledků. Díky tomu probíhá další těhotenství většinou bez komplikací a není vždy nutné ukončovat porod opět císařským řezem. Při rozhodování o způsobu vedení porodu je nutné zohlednit celou řadu faktorů. Důležitá je předchozí indikace k císařskému řezu, anamnéza rodičky, aktuální zdravotní stav ženy, průběh těhotenství a mnoho dalších. Úkolem porodníka je ženě doporučit způsob vedení porodu, který je nejbezpečnější jak pro ni, tak pro její dítě (Roztočil, 2006, s. 547). Porod po císařském řezu vedený vaginálně patří mezi kontroverzní téma dnešního porodnictví. Vaginální porod po císařském řezu se dostal do popředí od 80. let minulého století díky velkému nárůstu operačně ukončených těhotenství. Studie, které se zabývají tímto tématem, prokázaly 60-80% úspěšnost vaginálně vedených porodů po císařském řezu. Šance na úspěšný vaginální porod je větší pokud má žena v anamnéze vaginální porod nebo u ní nebyl předchozí císařský řez proveden z indikace poruchy porodních sil. Také spontánní nástup kontrakční činnosti je spojen s větší nadějí na úspěch. Pokud indikace k předešlému císařskému řezu byla tzv. neopakující se poloha plodu koncem pánevním, hypoxie plodu, vcestná placenta apod. je šance na úspěšný vaginální porod více jak 80 % (Výmolová, 2013, s ). Častější výskyt děložní ruptury je hlavním rizikem spojovaným s vaginálním porodem po císařském řezu. Jedná se o komplikaci vzácnou, která má však závažné důsledky pro matku i plod. Poruchy placentace a možný vznik dehiscence dělohy v místě jizvy (po předchozím císařském řezu patří také mezi komplikace, které mohou vzniknout v těhotenství po císařském řezu. Pečlivá volba způsobu vedení porodu u žen s císařským řezem v anamnéze patří mezi základní momenty prenatální péče. Velmi důležitá je při tomto rozhodování i účast těhotné ženy (Koterová, Krofta, 2010, s. 180). 7

8 Hlavním cílem této bakalářské práce je podat přehledný soubor poznatků týkající se problematiky vaginálního porodu po císařském řezu. Základní problém je stanoven v podobě otázky: Jaké jsou aktuální informace o vaginálním porodu po císařském řezu a o strategii jeho vedení? Následující cíle určují oblasti zkoumaného problému této bakalářské práce. Cíl č. 1 Předložit poznatky o problematice císařského řezu, jeho frekvencích a indikacích Cíl č. 2 Předložit poznatky o vaginálním porodu po císařském řezu, jeho kontraindikacích, výhodách a rizicích Cíl č. 3 Předložit poznatky o vedení porodu po císařském řezu Vstupní literatura, která sloužila pro vymezení popisovaného problému a získání základních informací a souvisejících faktorů, byla užita v podobě následujících titulů: ČECH, E a kol. Porodnictví vydání. Praha: Grada. ISBN ČECH, E, a kol Porodnictví. 2. vydání. Praha: Grada. ISBN DOLEŽAL, A. Porodnické operace Vydání. Praha: Grada. ISBN HÁJEK, Z Indikace k císařskému řezu. Moderní gynekologie a porodnictví: Císařský řez, roč. 17, č. 1, s ISSN ROZTOČIL, A Spontánní porod po císařském řezu. Moderní gynekologie a porodnictví, roč. 15, č. 4, ISSN ROZTOČIL, A. a kol Moderní porodnictví. 1. Vydání, Praha: Grada. ISBN

9 POPIS REŠERŠNÍ STRATEGIE VYHLEDÁVACÍ KRITÉRIA: - klíčová slova v ČJ: porod, císařský řez, vaginální porod po císařském řezu, ruptura dělohy, placenta accreta - klíčová slova v AJ: childbirth, cesarean section, vaginal birth after cesarean, uterine rupture, placenta accreta - jazyk: čeština, angličtina - období: od roku 2000 do roku 2015, 1 článek z roku 1992 DATABÁZE: Medvik, Pubmed, Medline, EBSCO a Google scholar Nalezeno 105 článků 9

10 Vyřazující kritéria: - duplicitní články - kvalifikační práce - články, které nesplnily kritéria - články netýkající se cílů SUMARIZACE VYUŽITÝCH DATABÁZÍ A DOHLEDANÝCH DOKUMENTŮ Medvik 40 článků Pubmed 22 článků Medline 19 článků EBSCO 16 článků Google scholar - 8 článků Pro tvorbu teoretických východisek bylo použito 37 dohledaných článků a 1 odborná kniha. 10

11 1 CÍSAŘSKÝ ŘEZ Císařský řez je nejčastější porodnickou operací na světě. V dnešní době je kladen důraz na bezpečnost matky i plodu, je také přihlíženo k přáním budoucích matek. Císařský řez s sebou přináší mnoho odborných polemik a kontroverzí. Neustále se zvyšující počet porodů císařským řezem nutí porodníky zamýšlet se nad možnostmi tento vývoj zastavit a počty císařských řezů snížit (Křepelka, 2010, s. 7-15). 1.1 Císařský řez v číslech V 70. a v první polovině 80. let došlo v západních zemích k výraznému vzestupu císařských řezů. Cílem bylo snížit perinatální úmrtnost. I přes zvýšenou frekvenci císařských řezů byl pokles perinatálního úmrtí minimální. Koncem 80. a začátkem 90. let došlo k ne vždy stejně úspěšnému snižování počtu císařských řezů. V roce 1988 bylo ve Spojených státech amerických 24,7 % císařských řezů, do roku 1996 došlo ke snížení na 20,7 %. Ve Švédsku z 12,9 % na 10,6 %. V České republice probíhal obdobný proces s minimálně desetiletým zpožděním. Oproti západním zemím k poklesu frekvencí císařských řezů nedošlo, jejich počet se naopak zvýšil (Štembera, 2003). Tabulka 1: Srovnání vývoje frekvence SC v ČR, USA a Švédsku v období Rok ČR % USA % Švédsko % ,2 5,5 4, ,3 19,2 12, ,4 24,7 12, ,3-10, ,9 20,7 10, , , ,5 - - Zdroj: Štembera, Z. Císařský řez v České republice na začátku 21. století 11

12 V roce 2011 dosáhl počet císařských řezů v České republice 23,8 %. Podobná situace je i ve vyspělých zemích. Ve Spojených státech amerických se císařským řezem narodilo 32,8 % dětí. Z toho je odhadem 2,5 % císařských řezů na přání.(calda, 2013). S nárůstem císařských řezů přímo souvisí pokles porodnických operací. Jedná se především o klešťový porod a porod pomocí vakuumextrakce (dále jen VEX). Dvě třetiny císařských řezů jsou prováděny jako akutní operace. Vyšší počty císařských řezů zvyšují výskyt mateřských komplikací. I vlivy společenské mají podíl na zvýšené frekvenci císařských řezů. Jde o zkušenosti, odpovědnost a někdy i strach ošetřujících porodníků (Lomíčková, 2009, s. 43). Z analýzy Národního referenčního centra je zřejmé, že frekvence císařských řezů se pohybuje od 10 % do 40 % v jednotlivých porodnicích. Dle výsledku analýzy se vyšší procento císařských řezů nevyskytuje pouze ve specializovaných porodnicích, ale i v porodnicích střední nebo menší velikosti. V letech se zvýšil počet císařských řezů dle evidence Národního referenčního centra (NRC) o 4 %. Ke stejnému zjištění došel i Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (dále jen ÚZIS). Tabulka 2: Rozsah císařských řezů dle evidence NRC a ÚZIS za období r r r r r NRC 21,8 23,3 24,0 25,3 25,7 ÚZIS 21,7 23,0 24,4 25,0 25,6 Zdroj: Očekává se, že perinatální centra budou mít vyšší míru císařských řezů. Z následující tabulky vyplývá, že rozdíly mezi těmito centry jsou někdy i dvojnásobné (Medical Tribune, 2015). 12

13 Tabulka 3: Výsledky perinatálních center v roce 2013 Míra CŘ 2013 Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 40,6 Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 36,4 Fakultní nemocnice Olomouc 33,6 Fakultní nemocnice Ostrava 30,8 Fakultní nemocnice Hradec Králové 30,8 Nemocnice České Budějovice 30,4 Krajská zdravotní Ústní nad Labem 29,9 Krajská nemocnice T. Bati, Zlín 28,0 Fakultní nemocnice v Motole, Praha 26,4 Fakultní nemocnice Plzeň 26,2 Krajská zdravotní Most 23,9 Fakultní nemocnice Brno 20,7 Zdroj: Následující tabulka ukazuje vývoj císařských řezů v jednotlivých krajích. Tabulka 4: Vývoj císařských řezů podle krajů míra ČR 2009 míra ČR 2013 nárůst Praha 27,4 31,8 4,4 Olomoucký 24,1 30,6 6,5 Moravskoslezský 23,0 27,3 4,3 Jihočeský 21,8 26,3 4,5 Středočeský 21,3 26,1 4,9 Plzeňský 24,6 25,5 0,8 Zlínský 19,7 24,3 4,6 Vysočina 20,5 24,2 3,7 Královéhradecký 19,5 24,0 4,5 Liberecký 19,2 23,3 4,0 Ústecký 19,4 22,8 3,4 Pardubický 20,0 22,3 2,3 13

14 Karlovarský 18,4 20,4 1,9 Jihomoravský 17,5 19,8 2,3 Zdroj: Jak z tabulky vyplývá, nejnižší míra císařských řezů je v Jihomoravském kraji, naopak k nejvyššímu nárůstu došlo v kraji Olomouckém, kde průměrná míra překročila 30 % (Medical tribune, 2015). 1.2 Nejčastější příčiny vzestupu císařských řezů Stále více se setkáváme s rodičkami staršími 30 let. Tento problém se týká celé Evropy i Spojených států amerických. Tyto ženy mají v anamnéze mnohá civilizační onemocnění a často se jedná o ženy, které jsou těhotné poprvé (primipary). Mezi faktory negativně ovlivňující počty císařských řezů patří i obezita. Makrosomie plodu, kdy plod váží více jak 4000 gramů, je rizikovým faktorem pro vaginální porod. Vážné komplikace jako dystokie ramének a jiná rizika jsou důvodem, proč porodník raději zvolí primární císařský řez. Díky léčbě neplodnosti metodami asistované reprodukce došlo k nárůstu vícečetných gravidit. Těhotenství i porod u těchto žen bývají rizikové a vedou ke zvýšené frekvenci císařských řezů (Roztočil, 2005, s. 13, Hájek, 2008, s. 20). Podle Lomíčkové jsou starší ženy více nezávislé a samostatné. Dobře formulovaná rada porodníka může zásadně ovlivnit ženu v rozhodnutí pro vedení porodu. Porod císařským řezem je pro porodníka ekonomicky, provozně i vzhledem k času, výhodnější (Lomíčková, 2009, s. 44). K nárůstu císařských řezů přispívá i velký počet žen, které odmítají rodit spontánně při poloze plodu koncem pánevním % žen s polohou plodu koncem pánevním porodí císařským řezem. Přibývá i novorozenců předčasně narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností. Zvyšuje se počet indikací pro nežádoucí polohy plodu, zejména kolizní postavení u vícečetných těhotenství. Strach z přenosu infekce na novorozence, pokud matka trpí herpetickou vulvovaginitidou, při potermínovém těhotenství nebo nezdařená indukce, jsou další skupinou indikací zvyšující počet císařských řezů (Hájek, 2008, s. 20). Na zvýšené frekvenci císařských řezů se podílí pokles operací ve II. době porodní, zejména porodů klešťových, i klesající zkušenost porodníků s těmito výkony. Počet 14

15 klešťových porodů se pohybuje v České republice kolem 1 % (Hájek, 2008, s ). Jednou z příčin vzestupu císařských řezů je i obava porodníků z právního postihu. Lékaři pracují pod stále se zvyšujícím tlakem a stresem, protože v porodnictví přibývá počet žalob, které jsou často neopodstatněné. Z tohoto důvodu ukončí lékaři v mnoha případech raději porod císařským řezem (Lomíčková, 2009, s. 44). Častěji volený porod císařským řezem u nezralých plodů přispívá k zvýšenému počtu císařských řezů. Způsob vedení porodu však podle statistik nemá vliv na výsledný stav nezralého novorozence. Porod nezralého plodu císařským řezem není méně traumatizující než porod vaginální. Zvýšená citlivost u nezralých plodů na externí poranění a častá labilní poloha způsobují obtížné vybavení plodu. Císařské řezy u předčasných porodů se provádí na nerozvinutém dolním děložním segmentu a vedou ke komplikacím v dalším těhotenství. Císařský řez však bývá jediným řešením, které zabraňuje časové prodlevě, která by vznikla během indukce porodu a mohla by zhoršit stav plodu (Mardešićová, Velebil, 2010, s. 2). 1.3 Indikace k císařskému řezu Z historických pramenů vyplývá, že císařský řez je jednou z nejstarších operací v porodnictví. Indikací k jeho provedení byla záchrana plodu u mrtvé nebo umírající rodičky, která byla vysílená dlouhotrvajícím porodem nebo masivním krvácením. Řez se prováděl bez umrtvení a bez aseptických zásad. Od samého počátku bylo snahou porodníků snížit mortalitu a později i morbiditu u matek. Přispělo k tomu používání zásad antisepse a asepse. Díky vývoji v medicínských oborech, zavedení antibiotické a antitrombembolické profylaxe a šetrnější operační technice, se rozšířily i indikace k císařskému řezu (Peschout, 2008, s. 23). Roku 1916 stanovil J.T.Williams jako indikace k císařskému řezu deflexní polohy, porod plodu koncem pánevním u prvorodiček a zadní postavení plodu u primipar starších 35 let. Císařský řez u velkého plodu v poloze koncem pánevním, vcestného lůžka, mateřských kardiopatií a preeklampsie doporučoval Munro Kerr (Křepelka, 2008, s. 84). Současné porodnictví dělí indikace k císařskému řezu podle několika hledisek. Pokud indikace k císařskému řezu vznikla již v těhotenství, před nástupem děložní činnosti, bývá ukončení těhotenství plánováno. Hovoříme o primárním neboli elektivním císařském řezu. Sekundární císařský řez bývá indikován v případech akutního ohrožení matky, plodu nebo obou součastně. Jedná se o akutní císařský řez, selektivní. Dále rozlišujeme indikace 15

16 absolutní, do kterých patří placenta praevia centralis, absolutně zúžená pánev, překážka v porodních cestách. Relativní kefalopelvický nepoměr u velkého plodu patří k indikacím relativním (Lomíčková, 2009, s. 43). Indikace mohou být samostatné nebo sdružené, na straně matky, plodu nebo společné indikace. Společenské vlivy, zkušenosti lékařů, jejich přístup k problematice, obavy a strach se také projevují na indikacích k císařskému řezu. Nejčastějšími indikacemi k císařskému řezu v dnešním porodnictví jsou hypoxie plodu, cervikokorporální dystokie, iterativní císařský řez (opakovaný) a poloha plodu koncem pánevním (Lomíčková, 2009, s. 43). Podobné jsou i nejčastější indikace v různých zemích světa. V USA dystokie cervikokorporální, konec pánevní, hypoxie plodu, iterativní císařský řez, ve Velké Británii cervikokorporální dystokie, hypoxie, malprezentace plodu, iterativní císařský řez (Hájek, 2008, s. 20) Základní skupiny porodnických indikací Hypoxie plodu ve frekvenci výrazně převyšuje ostatní indikace. K její diagnostice přispívá kardiotokografie, fetální pulzní oxymetrie a ST analýza. Snížilo se úmrtí plodu během porodu a postižení plodu těžkou novorozeneckou asfyxií. Špatné vyhodnocení kardiotokografického (dále jen CTG) záznamu nebo chybně pozitivní zápis CTG (např. zachycení pulsu matky) naopak může vést k chybné diagnóze a k porodu císařským řezem (Štembera, 2003). Primárně nebo sekundárně slabé kontrakce nebo naopak nadměrná děložní činnost, která nereaguje na léčbu, se řeší císařským řezem. Jedná se o dystokii cervikokorporální. Pánevní patologie, při kterých hlavička plodu nemůže prostupovat jednotlivými pánevními rovinami se řeší operativně. Jedná se o kefalopelvický nepoměr. Do těchto patologií řadíme deformity pánve, zúžení, hraniční nepoměr. Pokud jde o nepoměr rozměrů pánve a velikosti plodu hovoříme o fetopelvickém nepoměru. Projeví se nepostupujícím porodem (Lomíčková, 2009, s. 43). Stav po císařském řezu je indikací k operaci při přetrvávající primární příčině- pánevní patologie, indikace z jiných medicínských oborů. Iterativní operaci zvolíme, pokud byl u předchozího císařského řezu proveden korporální nebo cervikokorporální řez, u polohy 16

17 plodu koncem pánevním, vícečetného těhotenství, ultrazvukového odhadu váhy plodu nad 4000 g. Abdominální bolest, zástava děložní činnosti, alterace ozev plodu a patrná Bandlova rýha patří mezi klasické příznaky ruptury děložní a je indikací k akutnímu císařskému řezu (Lomíčková, 2009, s. 43). Patologické procesy v oblasti pánve např. nádory malé pánve, některé myomy děložní, znemožňují porod plodu vaginální cestou. Spontánnímu porodu mohou bránit zúžené tvrdé porodní cesty v důsledku fraktury pánve. Příčinou vzniku překážky v měkkých porodních cestách a poškození rodičky mohou být varixy vulvy nebo pochvy, stenózy děložního hrdla a rigidní branky, vzniklé po plastických operacích (Lomíčková, 2009, s. 43). Jednoznačnou indikací k císařskému řezu je abrupce placenty, kdy je na životě ohrožena matka i plod, vcestná placenta a prolaps pupečníku. Specifická indikace je u polohy plodu koncem pánevním. Císařský řez je indikován, pokud je odhadovaná hmotnost plodu pod 2500 g a nad 3500 g u žen rodících poprvé a 3800 g u vícerodiček, dále u poruch v držení plodu, vysoko stojícího konce pánevního, intrauterinní růstové restrikce a oligohydramnionu. Indikací k císařskému řezu je i odmítnutí vaginálního porodu konce pánevního rodičkou. Studie Term breech trial předkládá zvýšené riziko mortality, perinatální a novorozenecké morbidity u porodů konců pánevních vedených vaginální cestou ve srovnání s plánovaným císařským řezem (Křepelka, 2010, s. 7-15, Lomíčková, 2009, s. 43). Vícečetná gravidita při kolizním postavení, nepravidelných polohách, u nezralých plodů, při oligohydramniu, při známkách růstové restrikce, monoamniální, monochoriální gemini a značné hmotnostní rozdíly mezi plody nesplňují podmínky pro vaginální porod a ukončují se císařským řezem. Řez se provádí i u tří a více plodů a při úmrtí jednoho z plodů. Vlivem hormonů může dojít k rozvolnění pánevních spojů - k pelveolýze, nebo k rozvolnění stydké spony k symfyzeolýze. Aby se předešlo zhoršení stavu, ukončuje se těhotenství císařským řezem (Lomíčková, 2009, s. 43). Při těžké anémii plodu zapříčiněné Rh inkompatibilitou je indikován císařský řez. Porušené naléhání plodu vede ke vzniku nepravidelných poloh. Císařský řez provádíme u polohy čelní, obličejové, kdy se jedná o polohy deflexní, dále u polohy šikmé a příčné, u předního a zadního asynklitismu a u vysokého přímého stavu. Odborným konziliem by měly být důkladně zváženy stavy při celkovém onemocnění ženy. Patří sem např. oční a ortopedické indikace, diabetes mellitus, kardiopatie, hypertenze a další onemocnění, s kterým ženy vstupují do těhotenství. 17

18 Vzácnou indikací je císařský řez na umírající nebo mrtvé ženě. Přežití plodu v děloze je asi 20 minut. Selhání indukce u potermínové gravidity je indikací k císařskému řezu (Lomíčková, 2009, s. 43). Infekční choroby a jejich zvýšené riziko přenosu při vaginálním porodu jsou indikací k řezu. Může jít o akutní výsev herpes genitalis, matku infikovanou virem HIV. Sdružené indikace jsou často spojené s velkým perinatálním rizikem, nutností zvážit výhody a rizika. Vznikají na podkladě komplexního rozhodování. Do této kategorie patří prematurita, věk matky, léčená sterilita. Může jít i o chorobný strach z vaginálního porodu, špatnou zkušenost z předchozího porodu, obavy z porodního poranění, negativní vliv porodu na sexuální život, strach z inkontinence (Křepelka, 2010, s. 7-15). Indikace sdružené lze někdy těžko odlišit od psychosociálních indikací. Je na porodníkovi, aby uznal jejich existenci. Hovoříme o porodech prominentních klientek (VIP), porodu mrtvého plodu, sterilitě a infertilitě v anamnéze (Lomíčková, 2009, s. 44). 1.4 Císařský řez na přání Fenoménem současného porodnictví je císařský řez na přání. Diskuze na toto téma probíhá mezi porodníky, porodními asistentkami i mezi těhotnými matkami. Podle Peschouta můžeme na toto téma diskutovat, ale nelze ho zastavit. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje hranici 15 % pro císařské řezy. Císařské řezy na přání budou tuto hranici zvedat (Peschout, 2008, s. 23). Jak Lomíčková uvádí, podle vyjádření The International Federation of Gynecology and Obstetrics ( FIGO) nelze císařský řez na přání provést z lékařské indikace, ani ho nelze eticky zdůvodnit. Jde o závěr vyplývající z údajů o vyšší mateřské morbiditě i mortalitě po císařském řezu. Ve většině porodnic se císařský řez na přání běžně provádí, ukrytý za odbornou indikací (Lomíčková, 2009, s. 44). Četnost císařských řezů na přání se stále zvyšuje. Záznamy o jeho výskytu jsou různé podle jednotlivých zemí i porodnic. Pohybují se okolo 3-7 %. Podle dánské studie jde o 1,3 % prvorodiček a o 3,6 % vícerodiček (Křepelka, 2010, s. 7-15). I v ostatních zemích Evropy je počet císařských řezů na přání různý. Rozhodující vliv má věk matky, porodníci, zákony dané země, kulturní vlivy. Při jedné studii bylo vybráno 105 porodnic v Evropě a požádáno 1500 porodníků o spolupráci. Studie ukazuje v kolika 18

19 procentech byl matkám na žádost proveden císařský řez. Ve Španělsku je udáváno 15 %, Francie 19 %, Holandsko 22 %, Německo 75 %, UK 79 % (Hájek, 2008, s. 21). Frekvence císařských řezů na přání z roku 2001 podle Hildingssona je v Irsku 2 %, ve Velké Británii 7 % a ve Švédsku 8,2 %. Data o frekvenci císařských řezů na přání v České republice nejsou známa. Více jak polovina lékařů souhlasí s císařským řezem na přání. Vyplývá to ze světových statistik (Peschout, 2008, s. 24) Důvody proti císařskému řezu na přání Přirozený porod, daný svým mechanismem, má vliv na očistu plic novorozence. Mezi matkou a dítětem vzniká pevná vazba, jde o nenahraditelný citový zážitek (Binder, 2003, s. 20). Bolest, která provází vaginální porod, je bolestí smysluplnou a nutnou. Naopak bolest, kterou ženy pociťují po císařském řezu, není naprogramována jako bolest související s porodem, je pro ženu zdrojem stresu. Tělo rodičky není na tuto bolest připraveno a znemožňuje jí plnou účast na péči o její dítě v prvních hodinách po porodu. Odloučení od dítěte tuto bolest ještě umocňuje a může zasáhnout do dějů vzájemné vazby a do nástupu laktace. Kojení zásadním způsobem ovlivňuje správné vyzrávání imunitního systému novorozence. Porod císařským řezem má proto do určité míry příčinnou souvislost se zvýšeným výskytem alergií a astmatu v dalším životě dítěte. Je prokázáno, že u žen po císařském řezu, dochází z důvodu zvýšené míry stresu, k nárůstu hladiny kortizolu ve slinách matky a ke snížené produkci oxytocinu. Hormony oxytocin a prolaktin pomáhají ženě přirozenou cestou k plnějšímu pochopení dítěte (Chvílová Weberová, 2014, s ). Císařský řez jako invazivní zákrok s sebou nese rizika pooperačních komplikací. Někdy může vést i k smrti rodičky. Těhotenství zvyšuje riziko výskytu plicní embolie. Při opakovaném císařském řezu je riziko komplikací ještě vyšší. Někteří porodníci považují císařský řez na přání za degradaci porodnictví na úroveň služeb (Binder, 2003, s. 20) Důvody pro císařský řez na přání V moderní společnosti si žena sama rozhoduje o tom, kdy založí rodinu, jestli je těhotenství chtěné, vybere si porodnici a při porodu si může zvolit i druh porodnické 19

20 analgezie. Způsob jakým přivede dítě na svět si však vybrat nemůže. Vážné komplikace u předchozího porodu a snížený práh bolesti mohou u ženy zapříčinit strach z dalšího porodu přirozenou cestou. Vznik inkontinence a snížená kvalita sexuálního života jsou také jedny z faktorů, proč ženy odmítají vaginální porod. Výsledky velkých studií poukazují na nejnižší novorozeneckou morbiditu v souvislosti s elektivním císařským řezem oproti vaginálně vedeným porodům a akutním císařským řezům (Binder, 2003, s ). Ženám, které tuto možnost porodu zvažují, je nutné věnovat péči již v prenatální poradně. Důležité je poučit tyto ženy o výhodách i nevýhodách a zvláště pak o možných komplikacích u obou možností vedení porodu. Z jednoho z názorů vyplývá, že pokud si žena opravdu přeje císařský řez, svého porodníka si vždy najde (Peschout, 2008, s. 24) Názory profesních organizací Pokud jsou splněna určitá kritéria považuje The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) provedení císařského řezu na přání za etické. Jedná se o situaci, kdy porodník věří, že pro zdraví ženy i plodu bude mít větší přínos než vaginální porod. Pokud o této skutečnosti není přesvědčen, je jeho provedení neospravedlnitelné. Society of Obstetricians and Gynaecologisis of Canada (SOGC) preferuje u většiny žen vaginální porod jako bezpečnější volbu s menším rizikem komplikací v dalším těhotenství. National Institute for Health nad Clinical Excellence / The Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (NICE/RCOG) nepovažuje žádost ženy o císařský řez jako indikaci k jeho provedení. Každý porodník může takovouto žádost odmítnout a odeslat ženu k jinému odborníkovi pro druhý názor. Na konferenci National Institutes of Health (NIH) zaznělo, že pro nedostatek důkazů nelze preferovat jeden způsob vedení porodu před druhým a každé rozhodnutí musí být posuzováno individuálně a eticky. Poukazuje na nutnost provedení výzkumu a dalších prospektivních studií, které by pomohly předvídat a zlepšit úspěšnost vaginálního porodu (Hibbard, 2007, s ). 20

21 2 VAGINÁLNÍ POROD PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU Vaginální vedení porodu po císařském řezu (vaginal birth after caesarean section- VBAC) je jednou z možností vedení porodu. Druhou možností je elektivní opakovaný císařský řez (elative repeat caesarean section ERCS). Při rozhodování, jakou cestu zvolit, musí porodník zvážit celou řadu faktorů. Předpokládá se, že ženě doporučí nejbezpečnější vedení porodu jak pro ni, tak pro plod. Při rozhodování je důležitá předchozí indikace k císařskému řezu, probíhající těhotenství, anamnéza matky, její aktuální stav i její představa o vedení porodu. Schopnost porodníka ženu správně motivovat a jeho zkušenosti jsou důležité pro její rozhodování (Roztočil, 2006, s. 547). 2.1 Kontraindikace vaginálního porodu po císařském řezu Pokud se u ženy vyskytnou následující situace, není jí vedení porodu vaginální cestou doporučeno. 1. Korporální nebo T- řez na děloze po předchozí operaci. 2. Ruptura dělohy v anamnéze. 3. Dva a více císařských řezů v anamnéze. 4. Přítomnost jiné kontraindikace vaginálního porodu (poloha plodu, porucha uložení placenty aj.) 5. Odmítnutí vaginálního porodu rodičkou (Koterová et al, 2010, s. 183). Hanáček doplňuje tyto kontraindikace o stavy po operacích na děloze s poškozením děložní stěny (myomektomie), o ženy s císařským řezem v anamnéze před měsíci, při tloušťce jizvy po minulé hysterotomii pod 3,5 mm a odhad váhy plodu nad 4000 g (Hanáček, 2008, s ). Kontraindikací vaginálního porodu po císařském řezu podle americké Evidence Based Medicine není dvojčetná gravidita s příznivou polohou, prodloužené těhotenství a gestační diabetes mellitus (Guise, 2005). 21

22 Podle kanadských doporučených postupů by ženě, u které nejsou zjevné kontraindikace, měl být doporučen vaginální porod. Porodník by měl ženě vysvětlit výhody i rizika vaginálního porodu po císařském řezu. Důležitou součástí dokumentace musí být informovaný souhlas. Zpráva o typu děložního řezu při předchozím císařském řezu, je velkým přínosem při volení strategie vedení porodu (Martel, 2005, s. 164). Doporučené postupy jednotlivých zemí se v některých kontraindikacích plně shodují, v některých názorech se však liší. Všechny doporučené postupy, i český, uznávají jako kontraindikaci absolutní korporální řez u předchozího císařského řezu. Podle doporučeného postupu v Británii se jedná o řez protínající dělohu v celém rozsahu. Americké a kanadské postupy uvádí jako kontraindikaci i řez ve tvaru obráceného T. Některé postupy jsou odlišné i u stavu po dvou císařských řezech. Americké a britské doporučené postupy upřednostňují v této situaci pokus o vaginální porod, naopak australský, novozélandský a český tento stav považují za absolutní kontraindikaci vaginálního porodu. Všechny doporučené postupy uvádí vhodnost primárního císařského řezu u děložní ruptury v anamnéze ženy. Německé a rakouské doporučené postupy doporučují zvýšenou pozornost a kontrolu při poloze plodu koncem pánevním, dvojčatech, odhadu váhy plodu více jak 4250 g. Nejedná se však o kontraindikace vaginálního porodu. Český doporučený postup poukazuje na další kontraindikace. Jedná se o výraznou bolestivost dolního děložního segmentu, gemini, polohu plodu koncem pánevním a známky kefalopelvického nepoměru (Dostálek, Shon, 2015, s. 55). 2.2 Výhody a rizika vaginálního porodu po císařském řezu Mezi nejčastěji uváděné výhody VBAC patří: 1. Kratší doba hospitalizace. 2. Rychlejší rekonvalescence. 3. Přirozený porod a možný okamžitý kontakt s novorozencem. 4. Rodička není zatížená abdominální operací. 5. Menší krevní ztráty a tím i nutnost podání krevních transfuzí. 6. Menší riziko infekce. 22

23 7. Menší výskyt tromboembolických komplikací. 8. Vhodnější podmínky pro další těhotenství a porod (Hanáček, 2008, s ). Žena je dále ušetřena komplikací, které mohou vzniknout při nebo po císařském řezu. Závažné, ale poměrně vzácné jsou komplikace anesteziologické. Při celkové anestezii jde o aspiraci zvratků a laryngospasmus. Postpunkční bolest hlavy vznikající únikem mozkomíšního moku je komplikací vzniklou při spinální a epidurální analgezii (Binder, 2008, s. 89). Častá bývá infekce laparotomické rány, která je důvodem prodloužené hospitalizace s nutností podávat antibiotika. Pfannestielův řez se podílí na vyšším výskytu subfasciálního hematomu, který se projeví subfebriliemi a bolestivým otokem v okolí sutury (Binder, 2008, s. 91). Často bývá podceňována i celková krevní ztráta při císařském řezu. Přibližně v 60 % přesahuje 1000 ml. Projeví se poklesem hemoglobinu po operaci (Lomíčková, 2007, s. 52). U císařského řezu může dojít i k poranění okolních orgánů. Hlavně jde o poranění močového měchýře, močovodů a střeva. Jednou z nejzávažnějších komplikací s vysokým procentem úmrtí je embolie plodovou vodou. Rychle se u ní projeví příznaky diseminované intravaskulární koagulopatie. Její léčba nebývá vždy úspěšná. Při otevírání dutiny děložní skalpelem může dojít k poranění plodu. Řezné poranění v oblasti obličeje, zvláště u děvčat, je nepříjemnou komplikací (Binder, 2008, s ). Vaginální porod po císařském řezu s sebou přináší i některá rizika. Pečlivá volba jeho vedení je důležitým krokem k prevenci vzniku nejzávažnější komplikace vaginálního porodu po císařském řezu, kterou je děložní ruptura. Jde o vzácnou, těžce předvídatelnou komplikaci, se závažnými dopady pro matku i dítě. Nejvyšší výskyt ruptury děložní je při neúspěšném pokusu o vaginální porod (Koterová et al., 2010, s. 180). Toto potvrzují i výsledky metaanalýzy publikované v roce Jde o výsledky prací za rok Jednalo se o žen po císařském řezu, které se rozhodly rodit vaginální cestou. Úspěšnost byla 73 %. Tato studie srovnávala výskyt ruptury děložní a jiných komplikací po úspěšném vaginálním porodu, po plánovaném císařském řezu a při neúspěšném pokusu o vaginální porod. Výrazně horší výsledky byly zaznamenány při neúspěšném pokusu o vaginální porod po císařském řezu (Rossi, 2008). K výskytu děložní ruptury u žen s příčným řezem dochází v 0,2-1,5 %. Při řezu vertikálním je toto riziko vzniku ruptury děložní 1-1,6 %. Při kontraindikovaném korporálním řezu a T řezu stoupá toto riziko až na 4-9 %. Na vzniku ruptury se může podílet 23

24 protrahovaný porod, použití oxytocinu, předchozí císařský řez u žen do 24 měsíců (Hanáček, 2008, s ). Při ruptuře děložní dochází k porušení vrstvy myometria i perimetria. Projeví se zástavou kontrakční činnosti, abdominální bolestí, alterací ozev plodu, krvácením, ztrátou naléhající části plodu. U matky se může projevit známkami šoku. Ruptura dělohy má i velmi závažné důsledky. Může zapříčinit smrt plodu, hypoxicko-ischemickou encefalopatii, hysterektomii, nutnost podání krevních derivátů i úmrtí matky (Koterová et al., 2010, s. 180). K odhadu vzniku možné ruptury děložní lze využít vyšetření ultrazvukem mezi týdnem těhotenství. Do této doby největší i nejstarší studie, která se zabývala měřením šířky dolního děložního segmentu, se prováděla na francouzské univerzitě v Poissy v roce Tato studie udává šíři dolního děložního segmentu cut off 3,5 mm. Studie prováděná v Japonsku uvádí jako bezpečnou hranici cut off 1,6 mm. Hojení jizvy se hodnotí pomocí ultrazvuku nejdříve za 6 měsíců po císařském řezu. To jak se rána hojí ovlivňuje řada faktorů. Může se jednat o pooperační infekci, nevhodnou techniku uzavírání hysterotomie, užívání kortikoidů. V posledních letech se zvyšuje počet studií zabývající se tímto tématem, ale žádná se nevyjádřila u jakých hodnot měření děložní jizvy je vhodné ukončit těhotenství císařským řezem a kdy je možné pokusit se o porod vaginální. Při měření šířky dolního děložního segmentu je podle posledních studií výhodnější využití transvaginálních sond než použití sond transabdominálních. V českých doporučených postupech se měření dolního děložního segmentu neuvádí (Faridová, Fait, 2015, s ). U děložní dehiscence je defekt krytý perimetriem. Může vzniknout nedostatečným zahojením sutury myometria po císařském řezu, při další graviditě v důsledku dilatace dolního děložního segmentu nebo v první a druhé době porodní. V některých případech může těhotenství i porod proběhnout bez komplikací, aniž by děložní dehiscence byla prokázána. Pokud se dehiscence v průběhu porodu rozšíří, může vzniknout ruptura dělohy. Děložní dehiscence se vyskytuje maximálně u 2 % těhotných žen (Roztočil, 2006, s. 548). V retrospektivní analýze porodů po předchozím císařském řezu z let 2007 až 2010 provedené Gynekologicko porodnickou klinikou v Brně se dehiscence dělohy vyskytla v 0,4 % případů. Výskyt děložní ruptury nebyl v této studii zaznamenán žádný (Hruban et al., 2012, s. 127). Z důvodu zvyšujícího se počtu císařských řezů se porodníci stále častěji setkávají s diagnózou placenta accreta. Císařský řez je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro její vznik. Placenta accreta je formulována jako patologická invaze choriových klků do myometria. V nejhorším stupni může prorůstat i do okolních orgánů. Oblast 24

25 po předchozím císařském řezu nebo po jiných operacích na děloze je místem, kde nejčastěji dochází k patologické inzerci placenty (Urbánek et al., 2012, s. 187). Pokud dojde ve III. době porodní ke stanovení této diagnózy, stává se situace často velmi dramatickou z důvodu masivního krvácení. Tomu se v dnešní době snaží zabránit včasnou diagnostikou poruchy inzerce placenty pomocí ultrazvukového vyšetření, které lze doplnit o magnetickou rezonanci (Motlík, Živný, 2001, s ). Jak Roztočil uvádí, jediným léčebným řešením této poruchy inzerce placenty je poporodní hysterektomie. Snaha o konzervativní přístup v léčbě vede k masivnímu krvácení, které přímo ohrožuje život matky (Roztočil, 2006, s. 549). Pokud pokus o vaginální porod po císařském řezu selže a je nutné provést císařský řez, je žena více ohrožena febrilní a infekční morbiditou. Riziko vzniku perinatální infekce u žen při pokusu o vaginální porod není vyšší než u žen, které podstoupí primární císařský řez (Roztočil, 2006, s. 549). Apgar skóre, které se hodnotí u novorozence v páté minutě, má stejné výsledky jak u úspěšného vaginálního porodu, tak i u opakovaného porodu císařským řezem. Extrémně nezralí novorozenci a přítomnost závažné vývojové vady u novorozenců se do této studie nezahrnují. Z výsledků vyplývá, že vaginální porod po císařském řezu perinatální výsledky nezhoršuje (Roztočil, 2006, s. 549). 25

26 3 VEDENÍ VAGINÁLNÍHO PORODU PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU V mnoha vyspělých zemích dochází k poklesu počtu porodů po císařském řezu vedených vaginálně. Hlavním důvodem tohoto trendu je strach o bezpečnost matky i plodu, v souvislosti s rupturou dělohy, která je hlavním rizikem vaginálního porodu po císařském řezu. Důležitou roli při rozhodování o způsobu vedení porodu má zhodnocení řady faktorů, které mohou úspěšný vaginální porod ovlivnit. U rodiček, které jsou vhodné pro vaginální porod po císařském řezu, se jedná o bezpečný způsob porodu s nízkým rizikem komplikací. Díky úspěšnosti těchto porodů se omezuje rostoucí počet císařských řezů (Hruban et al., 2012, 128,131). 3.1 Ovlivňující faktory Úspěšnost vaginálních porodů po císařském řezu se podle zahraničních doporučených postupů pohybuje od 72 % do 76 %. Šanci na úspěch zvyšuje vaginální porod v anamnéze. Shodnou se na tom všechny doporučené postupy. Britský doporučený postup uvádí % úspěšnost při vaginálním porodu po císařském řezu v anamnéze (Dostálek, Shon, 2015, s. 55). V retrospektivní analýze provedené gynekologicko-porodnickou klinikou v Brně, byl vaginální porod v anamnéze druhým nejvýznamnějším faktorem, který pozitivně ovlivňuje úspěšnost vaginálních porodů. Tato úspěšnost byla 88,2 %. Naopak nepřítomnost vaginálního porodu tuto úspěšnost snížila na 79,4 % (Hruban et al., 2012, s. 129). Velká prospektivní studie provedená Landonem et al uvádí, že mezi faktory pozitivně ovlivňující úspěšnost vaginálních porodů po císařském řezu patří vaginální porod v anamnéze, spontánní nástup kontrakční činnosti, pokud předchozí císařský řez nebyl z indikace kefalopelvického nepoměru, rasa rodičky a porodní hmotnost plodu menší než 4000 g (Dostálek, Shon, 2015, s. 55). Pro úspěšnost vaginálního porodu je nejvíce positivně působícím faktorem spontánní nástup kontrakční činnosti. V retrospektivní analýze provedené ve Fakultní nemocnici v Brně měl tento pozitivní faktor úspěšnost 89,5 %. Oproti tomu indukované porody po císařském řezu byly ukončeny vaginálním porodem jen v 73,9 %. Nejvíce působícím faktorem, který negativně ovlivnil úspěšnost vaginálního porodu, byl předchozí císařský řez z indikace poruchy porodního mechanismu. Úspěšnost byla 72,0 % (Hruban et al., 2012, s. 129). 26

27 Německý, britský a australský doporučený postup popisuje obezitu jako faktor, který nepříznivě ovlivňuje vaginální porod po císařském řezu. Britské postupy uvádí vyšší riziko vzniku ruptury děložní u obézních žen s císařským řezem v anamnéze. Podle kanadské studie klesá úspěšnost pokusů o vaginální porod po císařském řezu s narůstající obezitou. Retrospektivní studie provedená gynekologicko porodnickým oddělením Nemocnice Český Krumlov, která zjišťovala úspěšnost porodů u žen s císařským řezem v anamnéze, také potvrzuje obezitu jako výrazně se projevující faktor, který nepříznivě ovlivňuje úspěšnost vaginálního porodu (Dostálek, Shon, 2015, s. 56). Mezi další nepříznivé faktory patří věk rodičky nad 35 let a potermínová gravidita. Větší úspěšnost vaginálního porodu po císařském řezu byla zaznamenaná u žen pod 25 let věku. U porodu před plánovaným termínem je naděje na úspěch vaginálního porodu stejná jako u porodu v termínu a je zde menší riziko vzniku děložní ruptury. Zahraniční doporučené postupy u dvojčetné gravidity uvádí stejnou úspěšnost vaginálního porodu jako u jednočetné gravidity. Riziko vzniku děložní ruptury zde není zvýšené. V tomto se český doporučený postup diametrálně liší. Dvojčetnou graviditu uvádí jako indikaci k elektivnímu císařskému řezu. Dalším pozitivním faktorem je interval od posledního císařského řezu alespoň 2 roky. Úspěšnost klesá, pokud je tento interval kratší. Je zde i vyšší riziko vzniku děložní ruptury (Dostálek, Shon, 2015, s. 56). 3.2 Vedení porodu v první a druhé době porodní K těhotným ženám, které mají císařský řez v anamnéze, je nutné přistupovat již v prenatální poradně jako k rizikovým. Péče porodní asistentky probíhá s ohledem na tuto skutečnost. Je nutné zohlednit individuální potřeby těhotné ženy. Osobní anamnéza a informace o předchozím těhotenství, porodu a šestinedělí, poskytují důležité údaje pro vedení porodu. Císařský řez v anamnéze je jednou z okolností, která může mít vliv na probíhající těhotenství i porod. Žena by měla být seznámena se všemi riziky a komplikacemi, které mohou při porodu nastat. Velmi důležitá je i psychická podpora a poučení o výhodách vaginálního porodu po císařském řezu (Velemínský et al., 2011, s. 3-38). Pravidelné děložní kontrakce mající vliv na děložní hrdlo jsou definovány jako začátek porodu. První doba porodní by neměla trvat déle než hodin. V první době porodní rozlišujeme fázi latentní a fázi aktivní. V latentní fázi je někdy obtížné odlišit předzvěstné stahy dolores praesagientes, tzv. poslíčky od děložních kontrakcí. Rozlišení 27

28 ztěžuje trychtýřovité děložní hrdlo u vícerodiček nebo naopak nezralé děložní hrdlo u potermínových gravidit (Pařízek et al.). Porodní asistentka u rodičky sleduje děložní kontrakce, zvládání bolesti, srdeční ozvy plodu, progresi nálezu na děložním hrdle a vstupování hlavičky do porodních cest. Zaznamená odtok plodové vody, její množství a kvalitu a sleduje somatický stav rodičky. Monitoruje krevní tlak, pulz a tělesnou teplotu. Důležité je i sledování psychického stavu rodičky. Využívání úlevových poloh, relaxačních pomůcek, aromaterapie, muzikoterapie a hydroterapie je v současném porodnictví zcela standardní péčí (Slezáková et al., 2011, s ). Jak bylo výše zmíněno, spontánní nástup kontrakcí během první doby porodní má positivní vliv na úspěšnost vaginálního porodu po císařském řezu. Potermínová gravidita, kdy těhotenství pokračuje po dokončeném 42. gestačním týdnu, zvyšuje riziko intrauterinního ohrožení plodu zhoršující se funkcí placenty. Snižuje se také množství plodové vody. Intrauterinní stres plodu způsobí uvolnění smolky do plodové vody a plod je ohrožen aspirací zkalené plodové vody při porodu. Proto je nutné ukončit těhotenství do 42. týdne. Přistupuje se k indukci porodu. U žen s císařským řezem v anamnéze není indukce porodu primárně kontraindikována. Je však potřeba zvýšené opatrnosti a indukce by měla být omezena na jeden pokus (Binder, 2009, s. 31). Nejčastěji se k indukci porodu používají prostaglandiny. Registrován v České republice je k indukci porodu dinoproston-prostaglandin E2.Užívá se ve formě vaginálních tablet jako Prostin 3mg nebo ve formě gelu jako Prepidil 0,5 mg. U pokročilých vaginálních nálezů lze použít metodu klasické indukce. Jedná se o dirupci vaku blan a následnou infuzi s oxytocinem (Binder, 2009, s. 31). K indukci porodu u žen s císařským řezem v anamnéze lze použít prostaglandin E2 i infuzi s oxytocinem. Zvýšené riziko děložní ruptury je pouze v případě vzájemné kombinace obou indukčních preparátů. Toto riziko souvisí s možným navozením nepřiměřené děložní činnosti. Z toho důvodu je doporučeno užití nižší celkové dávky prostaglandinu E2 a kratší doba aplikace oxytocinu. Misoprostol prostaglandin E1 je k indukci porodu po předchozím císařském řezu kontraindikován (Hruban et al., 2012, s. 131). Indukci porodu zahajujeme v ranních hodinách. Rodička by měla být dostatečně odpočatá a informovaná o možných komplikacích. K indukci porodu by žena měla dát svůj souhlas. Stanovení cervikálního scóre dle Bishopa a zhodnocení připravenosti porodních cest je součástí vstupního vaginálního vyšetření. Pokud nejsou porodní cesty dostatečně připraveny na porod, je vhodné zvážit možnost preindukce. Jejím cílem je dosažení potřebného Bishopova cervikálního scóre. K preindukci je možné použít Prepidil gel, hydrofilní tyčinky Dilapan S, které se zavádí do děložního hrdla nebo prostaglandin E2 28

29 zaváděný do zadní klenby poševní. Během indukce porodu je třeba rodičce umožnit dostatečný příjem tekutin i podávání jídla, které při indukci není kontraindikováno. Každá žena reaguje na podaný prostaglandin individuálně. Porodní kontrakce při indukovaném porodu vnímají rodičky často jako velmi intenzivní, rychle nastupující bolestivé stahy děložní. Může dojít i k nadměrné děložní činnosti, která ohrožuje plod hypoxií. K jejímu včasnému odhalení je nezbytné monitorování srdečních ozev plodu a kontrakční činnosti dělohy. Doporučené intermitentní kardiotokografické (déle jen CTG) sledování se při jakékoli odchylce od normálu změní na kontinuální monitorování stavu plodu (Binder, 2009, s ). Patologický kardiotokografický záznam je spolehlivým ukazatelem ruptury děložní. Varovné známky jako patologické CTG, bolest břicha i mimo kontrakce děložní, vaginální krvácení a další již výše zmíněné příznaky, svědčí podle britského doporučeného postupu pro děložní rupturu (Dostálek, Shon, 2015, s. 56). Silná intenzita porodních bolestí je přirozeným zdrojem strachu a spolu mohou přispívat ke vzniku protrahovaného porodu a k poruchám děložní činnosti. Tento stav může vést k ohrožení plodu. Pokud žena zvolí farmakologickou podporu při vedení porodu, je nutné vzít v úvahu, že léky podávané při porodu prostupují placentou a mohou ovlivnit plod i novorozence. K nejčastějším nežádoucím účinkům patří poruchy dýchání a zhoršená neurofyziologická adaptace. Důležitý je proto vhodný výběr a správné dávkování jednotlivých medikamentů. V dnešní době je asi % porodů ovlivněno farmaky. Psychická podpora ženy, vzájemná důvěra, empatický a citlivý přístup porodní asistentky mohou vést ke sníženému užívání farmak během porodu (Pařízek et al., 2002, s. 223). Nejčastěji využívanou farmakologickou metodou je epidurální analgezie, která je díky svému příznivému vlivu na dilataci dolního děložního segmentu velmi vhodná u porodu po císařském řezu. Při epidurální analgezii dochází k přechodnému přerušení nervových vzruchů podáním analgetika do epidurálního prostoru páteře. Vhodná je tato analgezie zejména u rodiček, které nadměrně vnímají porodní bolesti a u nichž je porod časově prodloužený (Pařízek et al., 2002, s. 257., Roztočil, 2006, s. 550). Druhá doba porodní začíná zánikem branky (úplná dilatace děložního hrdla) a končí porodem plodu. Ženy cítí potřebu tlačit a aktivně se zapojují do průběhu porodu. Srdeční ozvy plodu posloucháme po každé kontrakci. Porodní asistentka by měla ženě doporučit a nabídnout vhodnou polohu pro tlačení. Nevhodné je předčasné a dlouhé tlačení, které je velmi vyčerpávající. Druhá doba porodní by neměla trvat déle než 120 minut. (Kameníková, 2005, s. 4). 29

30 Pokud je nutné během druhé doby porodní posílit děložní kontrakce infuzí s oxytocinem, musí být stav plodu kontinuálně monitorován. U vaginálního porodu po císařském řezu musíme dávky oxytocinu navyšovat pozvolna, šetrným způsobem, s ohledem na přítomnost jizvy po předchozím císařském řezu (Jelínek et al., 1992). 3.3 Vedení porodu v třetí a čtvrté době porodní Po porodu dítěte dochází k odloučení a k následnému vypuzení placenty. K minimalizaci porodní krevní ztráty vede preventivní podání uterotonik v III.době porodní. Jejich podání snižuje krevní ztrátu o více než 40 %. Podle Křepelky je nejčastěji používaným uterotonikem oxytocin, který má rychlý nástup účinku s minimálním výskytem vedlejších účinků. Dalším využívaným uterotonikem je metylergometrin, který bývá v mnoha porodnicích upřednostňován před oxytocinem. Aplikace se zahajuje po porodu hlavičky plodu. Nový preparát carbetocin, v České republice používaný pod názvem duratocin, je syntetickým analogem oxytocinu. Má rychlý nástup účinku a je velmi dobře snášen (Křepelka, 2004). Komplikace, která ženu po vaginálním porodu s císařským řezem v anamnéze v III. době porodní nejvíce ohrožuje, je porucha placentace. Císařský řez v anamnéze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik této poruchy. Jedná se o placentu accretu, kdy dochází k přímému kontaktu choriových klků s myometriem, placentu incretu kdy dochází k invazi choriových klků do myometria a placentu percretu, při níž klky prorůstají celým myometriem. Pomocí ultrazvukové diagnostiky, barevného Dopplerovského mapování a magnetické rezonance, lze do určité míry tento stav diagnostikovat již v těhotenství (Křepelka, 2004). Jak bylo výše zmíněno, ženu při této patologii ohrožuje masivní krvácení a jedinou léčbou je provedení poporodní hysterektomie (Roztočil, 2006, s. 549). Po porodu placenty začíná čtvrtá doba porodní, která je součástí i časné fáze šestinedělí. Po porodu placenty dochází k retrakci dělohy a k její involuci. Krevní ztráta se u vaginálního porodu pohybuje mezi ml a je ženami dobře snášena. Průměrná ztráta krve je u vaginálního porodu ml, krevní ztrátou nad 500 ml je zatíženo % rodiček a jen 0,8-4 % žen má krevní ztrátu nad 1500 ml (Křepelka, 2004). Poporodní děložní krvácení je jedním z posuzovaných faktorů mnohých studií, které se zabývají vaginálním porodem po císařském řezu. Studie provedená Gynekologicko- 30