Vliv typu anestezie u císařského řezu na sledované laboratorní hodnoty u novorozenců. Martina Kirchnerová, Zdeněk Mrozek KAR FN Olomouc

Transkript

1 Vliv typu anestezie u císařského řezu na sledované laboratorní hodnoty u novorozenců Martina Kirchnerová, Zdeněk Mrozek KAR FN Olomouc

2 Císařský řez Nejčastější porodnická operace (po ošetření běžných porodních poranění) Narůstá absolutní i relativní počet císařských řezů (vícečetné těhotenství, věk rodiček, těhotenské komplikace) Takto je ukončeno v ČR více než 20% těhotenství Nejčastěji prováděn v perinatologických centrech

3 Typ anestezie V současné době je regionální anestezie preferována u plánovaných, ale i akutních odkladných sekcí Celková anestezie je užívána u akutních neodkladných operací, při kontraindikaci regionální anestezie nebo nesouhlasu pacientky Volba anestezie je důležitým momentem ve spolupráci mezi anesteziologem, operatérem a rodičkou

4 Neuroaxiální blokády Jsou pro matku bezpečnější než celková anestezie snižují riziko: - aspirace, a tím i tolik obávaného Mendelsonova syndromu - nezdařené intubace - trombembolické nemoci Nedochází k útlumu novorozence, jež způsobuje transplacentární difúze anestetik Umožňují matce silný emocionální zážitek

5 Profituje z neuroaxiální blokády i plod?

6 Literatura Prokazatelný rozdíl v Apgar skóre je nacházen v první minutě po porodu, kdy je při užití celkové anestezie vyšší incidence dechové nedostatečnosti. Naopak v páté minutě již v Apgar skóre nebývá signifikantní rozdíl mezi tím, zda bylo použito celkového,či neuroaxiálního znecitlivění. (Pařízek,A. a kolektiv, Porodnická analgezie a anestezie, Praha: Grada Publishing, spol. s r.o., 2002, s. 327) Z obecného pohledu je ohrožení plodu při regionální anestezii menší než při celkové anestezii. To však platí podmíněně: hodnoty skóre podle Apgarové dětí, které byly porozeny do několika málo minut po úvodu do celkové anestezie, se zásadně neliší od skóre dětí porozených císařským řezem v regionální anestezii. Co do změn acidobazické rovnováhy jsou mezi oběma anesteziologickými postupy jen malé rozdíly, klinicky asi bezvýznamné. (R.Larsen: Anestezie, Praha: Grada Publishing a.s.,2004, s )

7 Literatura Spinální anestezie nemůže být považována pro novorozence za bezpečnější. (Reynolds et al.: Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status: a metaanalysis. Anaesthesia 2005, s ) Zejména v případě spinální anestezie hrozí vznik iatrogenních komplikací nitroděložního života plodu a poruchy jeho poporodní adaptace. Loudání a lelkování při přípravě operačního pole a jinak neodůvodněně pomalý postup operace v situaci, kdy chybí kontinuální monitorování plodu před jeho vybavením, může způsobit, že perinatální výsledky (změny v acidobazické rovnováze pupečníkové krve) jsou při regionální anestezii mnohdy horší než při aplikaci celkové anestezie. (Pařízek, A. Spinální anestezie u císařského řezu. Anesteziologie & intenzivní medicína 2006, č. 17, s )

8 Literatura Horší outcome novorozenců po vedení císařského řezu v celkové anestezii. (C. S. Algert et al, Regional block versus general anaesthesia for Caesarean section and neonatal outcomes, BMC Medicine, 2009, ( Výsledky jsou do jisté míry protichůdné

9 Naše studie. Retrospektivní Těhotné v týdnu gravidity indikované k elektivnímu císařskému řezu KTG a Dopplerometrické vyšetření umbilikální arterie před výkonem bylo ve fyziologických mezích, distres plodu nebyl prokázán Všechny SC byly provedeny v těhotenství, tzn. neprobíhala děložní činnost

10 Indikace k sekci Ze strany matky - ortopedická, oční, neurologická, st.p. sectio caesarea Ze strany plodu - malpozice plodu, vícečetné těhotenství Sdružené indikace - celková onemocnění matky, kefalopelvický nepoměr

11 Typ anestezie Dvě skupiny dle typu anestezie - celková nebo subarachnoidální anestezie - po zvážení kontraindikací a benefitů k oběma typům znecitlivění, přihlédnuto k přání matky Celková anestezie - Thiopental 5mg/kg, Esmeron 0,6mg/kg, O 2,N 2 O, Sevofluran, ostatní anestetika (opioidy, benzodiazepiny) podány až po vybavení plodu Subarachnoidální anestezie - Marcain spinal 0,5% izo- nebo hyperbarický Podle potřeby atropin, efedrin Pacientky nebyly aktivně zahřívány

12 Sledované parametry Sledovali jsme ph, pco 2, po 2, laktát v odebrané krvi z arteria umbilicalis bezprostředně po porodu Fyziologické hodnoty u novorozenců po 2 pco 2 2,4 ± 0,9 kpa 6,5 ± 1,1 kpa ph 7,28 ± 0,05 laktát 0,5 3,0 mmol/l

13 Mann-Whitneyův U test S pořadí N platn. S pořadí N platn. U Z Úroveň CA CA LA LA p ph , ,883 0,3771 pco2 1706, , ,5 1,032 0,3019 po , ,795 0,0001 Na 1518, , ,5-0,968 0,3329 K 1451, , ,5-2,011 0,0443 Ca 1501, , ,5-1,177 0,2393 G , ,707 0,0879 Lact , ,733 0,0063 Hct 1590, , ,5-0,086 0,9316 Testy označeny červeně jsou významné na hladině p <,05 Celkovou anestezii podstoupilo 45 pacientek. Subarachnoidální anestezii podstoupilo 26 pacientek.

14 po 2 v krvi z arteria umbilicalis 14 Histogram pro po2 Krabicový graf pro po2 Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy 6 12 skupina: CA skupina: LA Pocet pozorování 8 6 po2 (kpa) ,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 0 CA LA po2 (kpa) skupina po 2 v AU byl nižší ve skupině LA

15 Laktát v krvi z arteria umbilicalis Histogram pro laktát 7 Krabicov ý graf pro laktát Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy 16 skupina: CA skupina: LA Pocet pozorování Laktát (mmol/l) ,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 0 CA LA Laktát (mmol/l) skupina Laktát v AU byl nižší ve skupině CA

16 Kalium v krvi z arteria umbilicalis Histogram pro K Krabicový graf pro K Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy 5, skupina: CA skupina: LA 5,0 4,5 Pocet pozorování K (mmol/l) 4,0 3,5 8 3, , ,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 2,0 CA LA K (mmol/l) skupina Kalium v AU bylo nižší ve skupině CA

17 Závěr Rozdíly ve sledovaných parametrech, které hovořily v neprospěch subarachnoidální anestezie, byly pouze laboratorní, klinicky nevýznamné Nepovažujeme subarachnoidální anestezii matky za méně bezpečnou pro novorozence

18 Podílející se příčiny?? Doba od aplikace anestezie do vybavení plodu je mnohem delší u regionální anestezie (několik desítek minut) než u celkové V době pobytu matky na operačním sále není plod nijak monitorován

19 Byl by fetální monitoring přínosem?