PROFYLAKTICKÁ BALÓNKOVÁ OKLUZE ARTERIAE ILIACAE INTERNAE JAKO PREVENCE PERIPARTÁLNÍHO KRVÁCENÍ ČI HYSTEREKTOMIE U RODIČEK S PORUCHOU PLACENTACE

Transkript

1 PROFYLAKTICKÁ BALÓNKOVÁ OKLUZE ARTERIAE ILIACAE INTERNAE JAKO PREVENCE PERIPARTÁLNÍHO KRVÁCENÍ ČI HYSTEREKTOMIE U RODIČEK S PORUCHOU PLACENTACE Autor: Michaela Galková Školitel: MUDr. Karel Huml Poruchy placentace jsou spojeny s vysokým rizikem mateřské a fetální mortality a morbidity a to především tehdy, jsou-li diagnostikovány až při porodu. Tyto patologické stavy jsou spojeny s rizikem masivního krvácení. Prenatální diagnostika těchto patologických stavů pomocí ultrasonografie a/nebo magnetické rezonance snižuje morbiditu a mortalitu tím, že porod může být plánován a proveden ve specializovaném centru, kde je k dispozici multidisciplinární tým. (Huml, 2016) Poruchy placentace (lokalizace) Jednou z nejzávažnejších a nejčastějších poruch placentace je placenta praevia (vcestné lůžko). Jde o uložení placenty, při kterém má placenta úzký vztah k vnitřní brance cervikálního kanálu. (Ostró, 2013). Když placenta zcela překrývá vnitřní branku hrdla dělohy, hovoříme o placenta praevia centralis seu completa seu totalis. U placenta praevia marginalis dolní okraj placenty dosahuje 1-2 cm od vnitřní branky, ale nepřekrývá ji. Nízko nasedající lůžko je definováno, když placenta zasahuje 2,5-3 cm od vnitřní branky a pod pliku močového měchýře. Incidence: v termínu porodu je 0,5-2%. S pokračujícím těhotenstvím může nastat úprava (posun, nebo vytažení). (Pařízek, 2012) Rizikové faktory: předchozí císařský řez, multiparita, intrauterinní výkony (hysteroskopické zákroky, myomektomie), vícečetná gravidita, kouření, vrozené vady dělohy, myomy. Příznaky: Až 2/3 případů se projevují bezbolestným vaginálním krvácením, v 50% před 36. gestačním týdnem a jen v 2 % případů v termínu porodu. (Ostró, 2013) Komplikace: předčasný porod, antenatální nebo postnatální krvácení, zvýšené riziko mateřské a novorozenecké mortality, až vykonání emergentní hysterektomie. Diagnostika placenta praevia a management porodu Zlatým standardem v diagnostice je transvaginální ultrazvuk. U žen počas screeningu ultrazvukem ve 20. týdnu těhotenství s dolním okrajem placenty vzdáleným více než 1 cm od

2 vnitřní branky obvykle není třeba další vyšetřování vcestného lůžka. Do porodu se placenta obvykle vytáhne mimo oblast vnitřní branky. U pacientek s překrytím vnitřního ústí dolním okrajem placenty více než 2,5 cm můžeme počítat s perzistencí placenta praevia až do porodu. U téhle žen je doporučován kontrolní ultrazvuk mezi 32. a 35. týdnem z důvodu vyhodnocení rizika krvácení a posouzení způsobu porodu. Velkou roli v diagnostice má také magnetická rezonance, díky které můžeme získat nové informace zejména o uložené placentě na zadní stěně děložní a o případné invazi placenty do stěny děložní a okolitých orgánů. Výhodou tohoto vyšetření je objektivnost a minimalizace provozních chyb. (Pařízek, 2012) Většina lékařů doporučuje ukončit těhotenství mezi 36. a 37. týdnem, avšak musíme postupovat vždy individuálně. Ženy s placenta praevia centralis rodí vždy plánovaným císařským řezem. U žen s nízko nasedajícím lůžkem a placenta praevia marginalis je spontánní porod sice možný, ale očekává se zvýšený výskyt komplikací. (Pařízek, 2012). K bezpečnému provedení porodu císařským řezem bez hysterektomie s minimalizací krevních ztrát může přispět dočasný profylaktický uzávěr vnitřních iliakálních tepen. (Huml, 2016) Obr.1 placenta praevia na ultrazvuku Obr.2 placenta accreta na ultrazvuku Zdroj:Profylaktická balónková okluze, Huml Zdroj: Profylaktická balónková okluze, Huml Poruchy placentace (inzerce) Patologicky adherentní placenta je abnormální růst placenty. Lůžko je přirostlé k děložní stěně nebo vrostlé do ní. Tyhle poruchy jsou definovány stupněm trofoblastické invaze při histologickém vyšetření. (Stafford, 2008) Podle hloubky průniku placentárních klků popisujeme placenta accreta, increta a percreta. Při placenta accreta placentární klky nevrůstají do děložní svaloviny (myometria), jsou s ní pouze spojeny. Vrůstaní klků do myometria je typické pro placenta increta. Nejvyšší přestupnost klků až do serózy s rizikem invaze do okolí má placenta percreta. Incidence: 1/2500 porodů (Pařízek, 2012)

3 Etiopatogeneze: Nedostatečná decidualizace umožňuje hloubkové pronikání choriových klků do dělohy. Výsledkem je mimořádně pevné spojení placenty s dělohou, které brání odloučení placenty během 3. doby porodní. Rizikové faktory: kouření, myomatosní děloha, věk nad 35 let, multiparita, vrozený/získaný defekt dělohy, placenta praevia, předchozí císařský řez, kyretáž, opakované záněty Klinický obraz: minimální a velmi nespecifický, občasné krvácení. Placenta percreta se může projevovat nitrobřišním krvácením, přítomností krve v moči (hematurie) z důvodu prorůstání do stěny močového měchýře. Komplikace: Mezi mateřské komplikace patří hysterektomie, poranění okolitých orgánů, transfuze krve, diseminovaná intravaskulární koagulace, infekce. Fetální komplikace jsou předčasný porod, malý vzrůst plodu. (Pařízek, 2012) Diagnostika: neinvazivní zobrazovací metody ultrasonografie, magnetická rezonance. Mezi ultrasonografické známky placenty accrety patří například ztráta retroplacentární hypoechogenní zóny (clear zóna), ztenčení vrstvy myometria nad placentou pod 2 mm, četné placentární lakuny. (Pařízek, 2012). Porod: Dle doporučených postupů se těhotenství s poruchou placentace ukončuje mezi 34. a 38. týdnem. Jednou z metod jak eliminovat riziko krvácení a hysterektomie je profylaktická balónková okluze vnitřních ilických tepen. Technické provedení profylaktického balónkového uzávěru vnitřních iliakálních tepen u pacientek s abnormálně vrostlou nebo vcestnou placentou Výkon se provádí na hybridních operačních sálech za účasti intervenčního radiologa. Punkce obou femorálních tepen se provádí pod ultrazvukovou kontrolou v lokální anestezii 1% mesocainem. Oboustranně se do iliakálních tepen metodou crossover zavedou po vodiči Fogartyho embolektomické katétry. Po nafouknutí balónku se skiaskopicky zkontroluje, zda došlo k zástavě toku ve vnitřních iliakálních tepnách. Balónky se následně desuflují. Zaváděcí pouzdra a Fogartyho katétry jsou pevně fixovány náplastí k rouškování, aby se zabránilo jejich migraci. Poté se pacientky uvedou do celkové anestezie a provede se porod císařským řezem. Po vybavení novorozence se již bez skiaskopické kontroly nafouknou Fogartyho balónky, čímž dojde k hypoperfúzi dělohy. Dokončí se porod placenty a sutura dělohy. Když pacientka nekrvácí, dokončí se sutura laparotomie, nesuflují se balonky, extrahují se katétry a pacientka se následně přeloží na JIP gynekologicko-porodnické kliniky. Pokud přetrvává krvácení z hysterotomie, provede se selektivní embolizace děložních artérií

4 želatinou. V případě, kdy přetrvává krvácení i po embolizaci či se vytvoří hematom v retroperitoneu, provede se opětovná okluze aa. hypogastricae s následnou hysterektomii a selektivní bilaterální embolizací. Pacientka je přeložená na IPCHO či KARIM. Popsaný operační výkon pomáhá omezit krevní ztráty, snižuje riziko diseminované intravaskulární koagulace, výrazně snižuje nutnost transfúzní terapie. Nevýhodou může být nutnost načasování výkonu, potřeba dokonale sehraného týmu, vyšší cena a riziko komplikací okluze pánevních artérii. Riziko trombembolie je asi 5%, mezi další komplikace patří vznik hematomů v místě vpichu, pseudoaneurysmata, symptomatická hypotenze. V souvislosti s nedostatečně selektivní embolizací či při refluxu embolizačních částic se uvádí nekróza či ischemie gluteálního svalu či močového měchýře. (Huml, 2017) Výsledek: Od listopadu 2015 do února 2018 byl ve FN Olomouc proveden profylaktický uzávěr vnitřních iliakálních tepen u 27 pacientek. K tomuto výkonu byly indikovány pacientky s prenatálně diagnostikovanou vcestnou placentou (placenta praevia centralis) a 8 pacientek s podezřením na vrostlou placentu (placenta accreta). Selektivní embolizace byla provedena celkem 10 krát. Hysterektomie byla provedena u 5 pacientek (2 pacientky měly v osobní anamnéze dva a více císařské řezy). U 4 pacientek byla histologicky potvrzena placenta percreta. Krevní ztráty u jednotlivých pacientek byly různé, od 500ml do 3000ml. Zdroj: Vlastní zpracování Závěr: Profylaktický uzáveř vnitřních iliakálních tepen pomáhá snížit krevní ztráty a stejně tak i mateřskou a fetální morbiditu a mortalitu. Tahle metoda je výhodná pro zachování fertility s možností další koncepce.

5 Použitá literatura: 1. HUML, K Česká radiologie. Profylaktický uzávěr vnitřních iliakálních tepen u pacientek s abnormálně vrostlou nebo vcestnou placentou. [online].[cit ]. Dostupné na: 2. HUML, K Profylaktická balónková okluze arteriae iliacae jako prevence peripartálního krvácení či hysterektomie u rodiček s poruchou placentace 3. OSTRÓ, A Peripartální hemoragie, s PAŘÍZEK, A Kritické stavy v porodnictví, s ROSÁKOVÁ, M Akutní stavy na porodním sále, bakalářská práce [online].[cit ] Dostupné na: 6. ROZTOČIL, A Moderní porodnictví, s STAFFORD, I Medical tribune CZ. Placenta accreta, increta a percreta Část první: Týmová péče začíná již prevencí [online].[cit ]. Dostupné na: Seznam obrázků a tabulek: Obrázek č. 1: Placenta praevia na ultrazvuku (Zdroj: Profylaktická balónková okluze, Huml) Obrázek č. 2: Placenta accreta na ultrazvuku (Zdroj:Profylaktická balónková okluze, Huml) Tabulka č. 1 : Profylaktická balónková okluze vnitřních ilických tepen v číslech ve FNOL (Zdroj: vlastní zpracování)