Infekce v graviditě. A. Měchurová

Transkript

1 Infekce v graviditě A. Měchurová

2 Spolupráce s jinými odbornými společnostmi Cíle: Konsenzuální doporučené postupy Snížit morbiditu novorozence i matky v důsledku infekčních komplikací Snížit náklady spojené s léčbou těchto komplikací Zkrátit dobu hospitalizace

3 Doporučené postupy SPFM Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu Současné názory na management odtoku plodové vody Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků doporučený postup Herpes genitalis v graviditě management Očkování v těhotenství

4 Doporučené postupy SPFM Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků doporučený postup 2. revize 2012 Antibiotická profylaxe GBS Antibiotická profylaxe u předčasně odteklé plodové vody Antibiotická profylaxe u hrozícího předčasného porodu bez odtoku plodové vody

5 Doporučený postup: Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků ATB s nejužším spektrem ATB 1. volby: PNC G i.v. 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod. do porodu (AMP i.v.) Při alergii na PNC - nízké riziko anafylaxe: Cefalosporiny I. generace i.v.: Cefazolin 2 g i.v. a dále 1 g po 8 hod. do porodu

6 Doporučený postup: Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků Při alergii na PNC vysoké riziko anafylaxe: Klindamycin (900) mg i.v. po 8 hodinách do porodu plodu, Azitromycin mg i.v. a 24 hodin Rezervní ATB - pouze pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím ATB: Vankomycin 1 g i.v. po 12 hodinách do porodu

7 Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků doporučený postup Volba ATB při pozitivních klinických a/nebo laboratorních známkách infekce: Zahájení empirické terapie: AMP v iniciální dávce 2 g i. v. a dále 1 g po 6 hod. a Gentamicin 240 mg i.v. v intervalu 24 hodin Při alergii na PNC řadu (dle závažnosti): Klindamycin, Azitromycin V případě klinické chorioamnionidy, SIRS matky: Dle konzultace s ATB centrem, pokud není možná => empirická terapie dvojkombinací: AMP + Gentamicin

8 DP - Dispenzární péče ve fyziologické graviditě Screening BWR, HIV, HBsAG SPM pověřena výborem ČGPS rozborem a přípravou podkladů poměr cena x přínos Nynější stav: Na základě vyhlášky MZ ČR číslo: 306/ část 3, je povinné skríningové vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce u: Všech těhotných ve třetím a sedmém měsíci těhotenství

9 Pupečníkové krve každého novorozence Každé ženy před provedením interrupce Všech osob ve věku let přijímaných k první hospitalizaci na oddělení venerologické Všech osob ve věku let přijímaných na jiná než venerologická oddělení, pokud to lékař považuje za odůvodněné

10 Syfilis Rozbor Na vyšetření ročně (přibližný počet porodů v ČR za poslední léta) by se při zrušení testu v 7. měsíci ušetřilo Kč až Kč dle použité metody skríningového vyšetření Při 2% falešné pozitivitě - nutno připočítat dalších 2000 konfirmačních vyšetření v ceně 682 až 1166 Kč, což tvoří dalších až Kč Celková úspora se pohybuje v rozpětí: Kč až Kč na porodů

11 Syfilis Neexistuje přesná statistika záchytu pozitivity u žen v 7. měsíci, které byly při prvním odběru negativní Podle údajů prof. MUDr. Resla (předsedy Venerologické sekce ČDS ČLS JEP) bylo za období 1/2003 5/2011 (8,5 roku) zachyceno celkově 562 případů syfilis u těhotných Z toho po 30. týdnu to bylo 72 případů (13 %) Toto číslo však zahrnuje i ženy, které neprošly prvním skríningem a byly poprvé zachyceny až později, nejčastěji u porodu, protože peak záchytu je 36. týden

12 Syfilis Aproximace (nepřesná) - záchyt po 30. týdnu cca 9 žen ročně Při cca porodů/rok v ČR na záchyt 1 případu pozitivní ženy ve III. trim. vynaloženo ročně až Kč Není však zřejmé, kolik žen by bylo zachyceno prvním skríningem ve III. měsíci, kdyby navštěvovaly poradnu Skríningové vyšetření na syfilis v těhotenství se provádí za účelem vyhledání a prevence vertikálního přenosu a vzniku vrozené příjice, proto vyšetření z tohoto důvodu při UPT postrádá svůj smysl Vyhledávání syfilis u žen podstupujících UPT není založené na racionálním základě

13 Syfilis Neexistuje relevantní recentní studie, která by prokazovala zvýšené riziko latentní nepoznané syfilis u žen podstupujících UPT Stejně tak bychom mohli provádět vyšetření u žadatelek HATK, nebo u žen konzumujících gynekologickou péči z jiného důvodu Povinný odběr výrazně prodražuje zdravotní péči a komplikuje provádění UPT V roce 2011 bylo provedeno UPT (r ) (zdroj ÚZIS - z Národního registru reprodukčního zdraví), což znamenalo náklady od do Kč zdravotní indikace - pojišťovna x samoplátci

14 Syfilis Úprava DP: Serologické vyšetření na syfilis v I. trimestru Serologické vyšetření na syfilis ve III. trimestru výběrově * Serologické vyšetření na syfilis u pupečníkové krve každého novorozence U těhotných žen, kterým v důsledku nedostatečné prenatální péče nebylo stanoveno BWR v I. trimestru, se nabírá krev k vyšetření kdykoliv v těhotenství, u rodičky s neznámým BWR statutem vyšetřujeme BWR za porodu Komentář: *sérologické vyšetření protilátek proti syfilis t.č. není zatím v souladu s vyhláškou MZ ČR, o změně se jedná Názor odborné společnosti se liší od právně závazné vyhlášky

15 HIV Testování na HIV Rutinní testování těhotných žen na HIV je v ČR povinné ze zákona (zákon č. 258/2000 Sb., 71 odst. 2, písmeno a) o vyšetřování na HIV bez souhlasu fyzické osoby platí i o těhotných ženách Vyšetření má provést lékař těhotenské poradny: při první návštěvě těhotné ženy této poradny a v odůvodněných případech zvýšeného rizika i v posledním trimestru těhotenství (Věstník MZ ČR 2003, částka 8, 2-13) Co nejčasnější detekování infekce a následná aplikace kombinace antiretrovirové léčby těhotné ženě => výrazně ovlivní perinatální transmisi HIV

16 HBsAG Screening hepatitidy B v těhotenství Poznání HBsAg statutu matky je zásadní pro včasnou imunizaci novorozence HBsAg pozitivita však nijak nemění management péče o těhotnou ženu HBsAg pozitivita ženy nemá vliv na způsob a místo vedení porodu Pro diagnostiku virové hepatitidy B podle DP stačí pozitivita HBsAg, jiné markery VHB není třeba v těhotenství vyšetřovat ani při HBsAg pozitivitě

17 HBsAG Screening HBsAg se provádí v I. trimestru těhotenství, abychom znali statut i u eventuálního předčasného porodu U těhotných žen, kterým v důsledku nedostatečné prenatální péče nebyl stanoven HBsAg v I. trimestru, se nabírá krev: kdykoliv v těhotenství u rodičky s neznámým HBsAg statutem vyšetřujeme HBsAg za porodu

18 Děkuji za pozornost