Benigní hyperplazie prostaty a její vliv na kvalitu života seniorů

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Gabriela Adamcová Benigní hyperplazie prostaty a její vliv na kvalitu života seniorů Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Hana Pinkavová Brno 2010

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a ostatní informační zdroje, které jsem použila. V Brně dne 31. března

3 Děkuji Mgr. Haně Pinkavové za odborné vedení diplomové práce, za cenné rady, stejně jako ochotu ke konzultacím a projevovaný zájem o mou práci. Mé poděkování dále patří všem respondentům za jejich čas a ochotu při získávání dat v průzkumném šetření. V neposlední řadě děkuji také Bc. Michaele Cvanové za její pomoc se statistickými výpočty a mé rodině za plnou podporu a vstřícnost po celou dobu mého studia. 3

4 OBSAH ÚVOD. 6 1 SYNDROM MUŽSKÉHO STÁRNUTÍ Změny mikce ve stáří KVALITA ŽIVOTA Vymezení pojmu kvalita života Způsoby hodnocení kvality života KVALITA ŽIVOTA MUŽŮ S BENIGNÍ HYPERPLAZIÍ PROSTATY Mezinárodní stupnice prostatických symptomů (I-PSS) BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY (BHP) Etiologie BHP Symptomatologie BHP Iritační příznaky Obstrukční příznaky Nespecifické příznaky Diagnostika BHP Vyšetřovací metody Léčba BHP Prosté sledování Farmakoterapie Miniinvazivní terapie Chirurgická terapie Transuretrální resekce prostaty (TURP) Otevřená prostatektomie (PE) PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ Cíle průzkumného šetření a pracovní hypotézy

5 5.2 Metodika práce Struktura dotazníku Charakteristika vzorku respondentů Průběh průzkumného šetření Analýza a interpretace výsledků průzkumného šetření Přehled statistických testů a metod Výsledky průzkumu a jejich analýza Vyhodnocení hypotéz DISKUSE 86 ZÁVĚR.. 91 ANOTACE 93 LITERATURA A PRAMENY. 94 SEZNAM ZKRATEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK. 101 SEZNAM PŘÍLOH. 103 PŘÍLOHY SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE

6 ÚVOD Zestárnout není umění umění je to snést. Johan Wolfgang von Goethe Zdraví seniorů se v posledních několika desetiletích stává předmětem neutuchajícího zájmu vědy i medicíny. Demografické údaje jasně poukazují na to, že lidská populace stárne, a tím roste podíl seniorů v populaci. Podle propočtů Českého statistického úřadu bude počet seniorů v roce 2010 dosahovat 15,5 % a v roce 2050 bude tento počet již více než dvojnásobný! 1 Tím, jak vzrůstá počet starších mužů, narůstá neustále i počet těch, u kterých se objevuje onemocnění prostaty. Každý z nás by se určitě rád seniorského věku dožil, a co možná ještě víc, rád by se ho dožil v plném zdraví a ve zdraví také svůj podzim života aktivně, kvalitně a spokojeně prožil. Ne každý má ale takové štěstí a toto přání se mu splní. Stáří s sebou totiž přináší různá onemocnění a zdravotní omezení. Jedním z častých onemocnění je právě benigní hyperplazie prostaty (dále jen BHP) postihující miliony mužů na celém světě. Ještě nedávno, asi 20 až 30 let zpět, platilo, že po většinu života nezpůsobovala prostata prakticky žádné zvláštní obtíže a mnoho mužů si její přítomnost vlastně ani neuvědomovalo. V souvislosti s prodlužujícím se věkem však přibývá jedinců, kteří si stále ve větším procentu přítomnost prostaty uvědomují. 2 Právě seniorská populace tvoří nejpočetnější skupinu pacientů navštěvujících jak ordinace praktických lékařů, tak ordinace různých specialistů. Ze specializovaných ambulancí je v seniorském věku snad nejvíce navštěvována urologická ambulance, a to především mužskou populací. Důvodem těchto návštěv jsou ve většině případů mikční obtíže způsobené zvětšenou prostatou. Právě prostata bývá u mužů postižena benigním i maligním procesem úplně nejčastěji! Potíže s močením na podkladě zvětšené prostaty obtěžující značné procento mužské populace a mající následně dopad na kvalitu jejich života se staly námětem k napsání této diplomové práce. Benigní hyperplazie prostaty sice není život 1 Srov. MAŠKOVÁ, M., Věková struktura populace, regionální rozdíly jak pracovat s demografickou informací, Postavení a diskriminace seniorů v České republice [online], s. 21, [cit ], < 2 ŠINCL, M., Jak správně léčit benigní hyperplazii prostaty?, Zdravotnické noviny, 2003, č. 24, s

7 ohrožujícím onemocněním, ale její projevy mohou enormním způsobem změnit kvalitu života postižených mužů. 3 Nezpůsobuje totiž pouze potíže tělesné, ale také potíže psychické. Určitě se shodneme na tom, že tato choroba vadí více společensky aktivním lidem a v těch profesích, kde časté odskakování si na toaletu snižuje jejich pracovní výkon či přímo kvalitu práce (např. při jednáních managerů, výuce pedagogů apod.). BHP je u mužů nad 50 let jedním z nejčastějších onemocnění vůbec. Hanuš uvádí, že toto onemocnění představuje nejrozšířenější medicínský problém mezi staršími muži! 4 Konečně čísla hovoří za vše. Podle Pacíka se BHP vyskytuje u 20 % mužů v 5. deceniu, u 60 % mužů v 6. deceniu a u 70 % mužů nad 70 let. 5 U mužů nad 80 let se pak BHP vyskytuje již téměř u každého z nich. Problematika mikčních obtíží, které se dostavují a stupňují se zvyšujícím se věkem, je podle mého názoru i v dnešní době stále ještě dosti opomíjena, často bývá považována za normální součást stáří a v ambulancích praktických lékařů je jí věnována jen malá pozornost. Sami muži často lékaře na své počínající urologické obtíže neupozorní včas, přehlíží je a zanedbávají. Je prokázáno, že muži, u kterých se potíže s močením vyskytují, často vyčkávají mnoho měsíců, někdy i let, než vyhledají lékařskou pomoc. A tu potřebují! Hanuš uvádí, že polovina mužů nad 60 let má mikční obtíže, ale jen čtvrtina navštíví lékaře. 6 Lékařskou pomoc pak vyhledají až při již vzniklých komplikacích, a to i přesto, že jim dlouhotrvající potíže s močením značně ovlivňují jak běžné každodenní činnosti, tak plánování volno-časových aktivit a celkově tak snižují kvalitu jejich života. Vždyť komu z nás by se líbilo časté odbíhání na toaletu během dne, naléhavé nucení na močení dostavující se v nejméně vhodnou dobu či opakované noční močení. Za skrýváním těchto potíží může být často stud či pocit méněcennosti, někdy také pocit, že se jedná o věc zcela přirozenou, která ke stáří neodmyslitelně patří a je ji třeba i takto brát, ale také určitý ostych mluvit otevřeně o potížích, které doprovází akt močení. Přitom existuje celá řada řešení, ať už konzervativních, či operativních, které mužům jejich sebevědomí vrátí a co víc, zbaví je sužujících potíží při močení a výrazně zlepší jejich kvalitu života. Komunikovat s pacienty patří mezi každodenní chléb nás všeobecných sester, často to můžeme být právě my, kdo u pacienta svým 3 MACEK, P., Léčba benigní hyperplazie prostaty, Zdravotnické noviny, 2007, č. 19, s Srov. HANUŠ, M., Urologickoandrologická problematika stárnoucího muže, Geriatrie a gerontologie, s Srov. PACÍK, D., Onemocnění prostaty, Prakticus [online], 2006, č. 3, s. 114, [cit ], < 6 Srov. HANUŠ, M., Urologickoandrologická problematika stárnoucího muže, Geriatrie a gerontologie, s

8 citlivým a ohleduplným chováním vzbudí důvěru o tomto problému s lékařem pohovořit. Problematika BHP by se neměla nikterak podceňovat, a to hned z několika důvodu. Není to totiž zdaleka tak nevinné onemocnění, jak by se nám na první pohled mohlo zdát. Důsledkem neléčené BHP může dojít dokonce ve výjimečných případech až k selhání ledvin, které by mohlo mít i fatální následky. A dalším neméně podstatným důvodem, proč potíže s prostatou nepodceňovat, je riziko možného maligního zvratu. Ženy jsou ve většině případů již od mládí zvyklé na pravidelné kontroly u svého gynekologa a preventivní péče je u nich v této oblasti nesrovnatelná v porovnání s muži. Tato preventivní péče u mužské populace doposud jaksi chybí. Nejsou u nás vžité pravidelné lékařské kontroly u urologa, a to zejména u mužů ve vyšším věku, což je určitě mužské populaci na škodu. Muži přicházejí k preventivní kontrole spíše náhodně, a to i přes skutečnost, že karcinom prostaty je dlouhodobě v České republice uváděn jako druhá nejčastější malignita u mužů nad 50 let. 7 Lékaři v tomto směru doporučují, aby každý muž po 45. roce navštívil urologickou ambulanci a prostatu si nechal preventivně vyšetřit a v pravidelných intervalech na tyto kontroly i nadále docházel. Ve svém zaměstnání se již několik let setkávám převážně s mužskou populací v seniorském věku a dobře vím, jak nelibě muži nesou příznaky svého stárnutí, jak těžce se vyrovnávají s potížemi při močení, které mají často zhoršující se tendenci. Tyto potíže narušují jejich denní aktivity stejně negativně, jako ovlivňují jejich psychický stav. A při tom stačí BHP správně diagnostikovat a začít s nejvhodnější terapií. Tím, že budou mít muži problém s prostatou pod kontrolou, jim umožní žít opět spokojenější a kvalitnější život, ať už při práci, či odpočinku. 7 Srov. ŠTUDENT, V., Má vyšetření PSA stále význam při vyhledávání karcinomu prostaty?, Urologie pro praxi, 2006, č. 5, s

9 1 SYNDROM MUŽSKÉHO STÁRNUTÍ S přibývajícími lety dochází u mužské populace k řadě změn. Tyto změny jsou patrné jak na pohybovém aparátu, kardiovaskulárním a dýchacím systému, tak i na nervové soustavě. Také vylučovací systém včetně prostaty i mužské pohlavní orgány prodělávají ve stáří změny. Kromě orgánových a systémových změn mají svůj význam i změny hormonálních hladin. U žen jsou změny hormonálních hladin daleko více patrnější než u mužů. Na rozdíl od ženské populace nedochází totiž u mužů k poklesu hormonů v krátkém časovém úseku, ale jedná se o děj pozvolný a kontinuální. Právě z tohoto důvodu nejsou výkyvy hladin hormonů u mužského pohlaví tak výrazné. S přibývajícím věkem je u mužů významný především pokles hladiny androgenů. Nejvýznamnějším androgenem je testosteron, jenž má přímou souvislost s BHP. 8 V souvislosti se stářím mužů je používán termín syndrom mužského stárnutí. Syndrom mužského stárnutí (aging male) je také často v literatuře označován jako PADAM syndrom (Partial Androgen Deficienncy of Aging Male). Tento název byl formulován již v 70. letech 20. století. Mezi další označení patří také ADAM (Androgen Decline in the Aging), andropauza nebo climakterium virile. 9 Urologická problematika má u stárnoucích mužů své významné místo. Právě onemocnění prostaty, zejména pak BHP, provázejí syndrom mužského stárnutí úplně nejčastěji. Položme si ale otázku, kdo je tedy vlastně onen stárnoucí muž? Podle Dalibora Pacíka je to muž, který už se dostává do svého pátého desetiletí. 10 Proces stárnutí, kdy dochází k úbytku jak fyzických sil, tak ke snížení psychické výkonnosti, se u mužů subjektivně výrazněji objevuje právě po 50. roce. Svými důsledky je tento stav sám o sobě vnímán muži negativně a následně pak vede k negativnímu ovlivnění kvality jejich života. Situace se ještě více stupňuje, objeví-li se onemocnění, které má taktéž vliv na kvalitu života. 11 A BHP mezi taková onemocnění bezesporu patří! 8 Srov. HANUŠ, M., Urologickoandrologická problematika stárnoucího muže, Geriatrie a gerontologie, s Srov. tamtéž. 10 PACÍK, D., Žena má gynekologa. Koho má její muž?, Zdravotnické noviny [online],[cit ], < 11 Srov. HANUŠ, M., Urologickoandrologická problematika stárnoucího muže, Geriatrie a gerontologie, s

10 1.1 Změny mikce ve stáří Jak už bylo nesčetněkrát řečeno, není ve stáří mikční akt takový, jaký byl v mladších letech, neboť ve stáří dochází k řadě změn na vylučovacím systému. Důležitý pro správný akt močení je především fyziologicky fungující dolní močový trakt. Dolní močové cesty prodělávají ve stáří některé nevratné změny, které jsou však přítomny i bez přítomnosti konkrétní choroby vylučovacího systému a vyskytují se tedy i u zcela zdravých seniorů. Proto je velmi důležité rozeznávat změny fyziologické od změn, které jsou již na patologickém podkladě. Mezi fyziologické změny na dolních močových cestách patří dle Webera především: hyperaktivita detruzoru močového měchýře pokles kontraktility a kapacity močového měchýře nahrazení svalstva močových cest tukem a kolagenními vlákny úbytek elastických vláken zvýšení postmikčního rezidua ( ml) redukce příčně pruhovaného svalstva uretry redukce hladkého svalstva močového měchýře redukce autonomní inervace měchýře 12 A jak je popisována fyziologická mikce? Podle Eichenauera a Vanherpa vypadá fyziologická mikce následovně: 4-5krát během 24 hodin při průměrném denním vylučování 1-2 litrů moči a kapacitě močového měchýře ml. 13 Změny na vylučovacím systému, k nimž ve vyšším věku dochází, se odráží především na frekvenci močení. Vlivem hyperaktivity musculus detrusor, který představuje vypuzovací systém, stoupá ve stáří urgentnost potřeby mikce (polakisurie). Zároveň vlivem menší pružnosti močového měchýře dochází k tomu, že impuls k močení je dán již při jeho menší náplni. Weber uvádí, že více než 7 mikcí za den je ve vyšším věku zcela běžných, stejně jako 1 až 2 mikce za noc, neboť ve stáří dochází k vylučování většiny moči během noci a tyto epizody nykturie se objevují i u zdravých seniorů, kteří 12 Srov. WEBER, P. a kol., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s Srov. EICHENAUER, R., a VANHERPE, H., Urologie: klinika a praxe, s

11 nemají zvětšenou prostatu. 14 Podle Šimůnkové je zvýšená frekvence močení více než 9krát za den. 15 U většiny starších mužů jsou změny mikčního aktu podmíněny změnou objemu prostaty, neboť s přibývajícím věkem dochází k jejímu zbytnění. Změny mikce u BHP jsou již způsobeny na patologickém podkladě. Weber dále uvádí, že u mužů starších 65 let bývá BHP příčinou jejich mikčních potíží ve více než 40 %. 16 Toto procento se pak dále zvyšuje s věkem, neboť incidence těchto potíží i nadále narůstá. Symptomatologie BHP, kde polakisurie, nykturie a urgence jsou důležitými příznaky tohoto onemocnění, bude podrobně popsána v podkapitole Symptomatologie BHP (viz podkap. 4.2, s. 24). 14 Srov. WEBER, P. a kol., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s Srov. ŠIMŮNKOVÁ, M., O problémech s močením pacienti raději hovoří se sestřičkou, Sestra, 2007, č. 6, s Srov. WEBER, P. a kol., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s

12 2 KVALITA ŽIVOTA Pojem kvalita patří bezesporu mezi pojmy často používané jak v našem běžném životě, tak samotném zdravotnictví. Definovat tento pojem můžeme jako hodnotu, stav věci či jakost. 17 V souvislosti s prodlužující se délkou života je často úzce spojován a diskutován pojem kvalita života. Přibližně od druhé poloviny minulého století se začíná tento pojem blíže zkoumat v různých vědních disciplínách. Kebza a Šulcová uvádějí: Problematika kvality života patří v psychologii i v medicíně k nejdynamičtěji se rozvíjejícím. K jejímu studiu jsou zakládána samostatná výzkumná pracoviště, mezinárodní odborné společnosti, [ ] a ve světovém i českém písemnictví se začíná objevovat další samostatná oblast teoretického i aplikovaného výzkumu. 18 Nebudu určitě daleko od pravdy, když řeknu, že každý z nás určitě čas od času přemýšlí nad svým životem, jeho smyslem a následně subjektivně hodnotí spokojenost či nespokojenost ve svém dosavadním prožívání hodnotí kvalitu svého života. Pro člověka je to věc zcela přirozená, posuzovat, do jaké míry dosáhl svých životních cílů, které si sám vytýčil, spolu s dodržováním životních hodnot určujících směřování jeho života. Vstoupí-li do tohoto procesu závažná událost či náročná životní situace, kterou bývá velmi často nemoc, dochází k řadě změn, ať už ve smyslu úplné změny, přeskupení či přehodnocení cílů a hodnot daného jedince. 19 Nemoc totiž téměř vždy změní zcela zásadně náš život, naše prožívání. 2.1 Vymezení pojmu kvalita života Najít jedinou všeobecně platnou definici pojmu kvality života je úkol dosti nesnadný, neboť se jednotlivé definice od sebe liší podle zaměření autorů a úhlu jejich pohledu na danou problematiku. Je spousta definic kvality života, zároveň však 17 Srov. Slovník cizích slov [online],[cit ], < slov.abz.cz/web.php/hledat?typ_hledani=prefix&cizi_slovo=kvalita>. 18 KEBZA, V., a ŠOLCOVÁ, I., Koncept osobní pohody (well-being) a jeho psychologické a interdisciplinární souvislosti, Psychosociální souvislosti osobní pohody, s Srov. VOTOČEK, J., Kvalita života a sociální opora rodinných příslušníků, s

13 neexistuje jediná všeobecně používaná definice. Výstižně k tomu dodává Možný: Intuitivně víme, že tento pojem dává smysl stejně tak, jako víme, že ho lze jen velmi obtížně vymezit a uchopit. 20 Sama bych si k jednotlivým definicím dovolila podotknout, že alespoň jednu věc mají všechny společnou na kvalitu života se vždy pohlíží jako na mnohorozměrnou veličinu. Kvalita života je pro řadu lidí často spojována s mírou zdraví. Být zdravý představuje totiž jednu z významných životních hodnot, která se zvyšujícím se věkem nabývá na významu. Podle definice Světové zdravotnické organizace je definice zdraví z roku 1948 následující: Zdraví je stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. Eberstův květ zdraví je kromě fyzické, duševní a sociální oblasti obohacen dále o oblast duchovní a emocionální mající taktéž značný vliv na kvalitu života. Kebza zmiňuje rozlišení mezi celkovou kvalitou života (Quality of Life QoL), čili subjektivním posouzením vlastní životní situace a kvalitou života ve vztahu ke zdraví (Health-Related Qality of Life HRQoL) neboli subjektivním posouzením vlastního zdravotního stavu. 21 Ústav zdravotnických informací a statistiky uvádí ke kvalitě života, že se jedná o mnohem širší pojem, než je pouze zdraví a nemoc. Kvalitu života vnímá jako výsledek vzájemného působení zdravotních, sociálních, ekonomických i enviromentálních podmínek, které se týkají jak lidského, tak společenského rozvoje. Subjektivní kvalita života následně vypovídá o pocitu osobní pohody a celkové spokojenosti a nezávisí pouze na uspokojování materiálních, duchovních a kulturně sociálních potřeb každého jedince, ale i na jeho zdraví fyzickém. Jde tedy o komplexní hodnocení jednotlivých složek běžného života každého z nás. 22 Podle názoru Hnilicové vypovídá kvalita života o zdravotním stavu jedince a také o podmínkách, ve kterých žije. Jestliže je jedinec zdráv a má podmínky na uplatnění svého postavení, kultury, hodnotových systémů, může rozvíjet své cíle, očekávání a zájmy, a žije-li zdravým životním stylem, je velký předpoklad, že jeho život bude kvalitní. 23 V mnoha ohledech vychází kvalita života z míry saturace našich potřeb. V tomto směru je známá Maslowova hierarchie potřeb z roku 1954 či její upravená 20 MOŽNÝ, I., Česká společnost: nejdůležitější fakta o kvalitě našeho života, s Srov. KEBZA, V., Psychosociální determinanty zdraví, s Srov. ÚZIS ČR, Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace 2002, HIS CR 2002, s Srov. HNILICOVÁ, H., Kvalita života a její význam pro medicínu a zdravotnictví, Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin, 2003, č. 5, s

14 a rozšířená verze z roku Podle Slováčka záleží individuálně na každém jedinci, jak dalece se v hierarchii potřeb chce/může dostat, což do jisté míry předurčuje kvalitu jeho života. Vždy však platí, že nejdříve musí být saturovány ty nižší (základní) potřeby, jako je nasycení, spánek, úleva od bolesti, aby jedinec posléze uspokojil potřeby vyšší, mezi které řadíme potřebu bezpečí, lásky, sebeúcty či seberealizace. 24 Klener uvádí, že kvalita života zahrnuje nejenom pocit fyzického zdraví, ale také psychickou kondici, společenské uplatnění či nenarušené rodinné vztahy. 25 Bez povolání, které nás baví a naplňuje, či bez příjemného a klidného rodinného prostředí si řada z nás určitě nedovede kvalitně prožitý život vůbec představit. Míra kvality života může být chápána také jako důsledek spojení řady různých faktorů, které vzájemně mezi sebou reagují a ovlivňují lidský rozvoj jak na úrovni jednotlivce, tak i na úrovni celé společnosti. Mezi výše zmíněné faktory se řadí faktory zdravotní, ekonomické, sociální a enviromentální. 26 Řada nemocí, situací a stavů může ovlivňovat sexuální oblast. Pro kvalitu života pacienta má svou důležitost i jeho vlastní žebříček hodnot. Sexuální život či sexuální aktivita tvoří nedílnou součást kvality života jako celku. Proto je také nutné zahrnout otázky týkající se sexuality do dotazníku, určeného pro vyhodnocení kvality života. 27 Z výše zmíněných jednotlivých vymezení pojmu kvalita života vždy vyplývá pocit osobní pohody a životní spokojenosti, což jsou v podstatě synonyma ke kvalitě života. Pro úplnost textu bude jistě přínosná definice obou zmíněných pojmů. Dle Kebzy a Šolcové je osobní pohoda déletrvající či přetrvávající emoční stav odrážející celkovou spokojenost jedince s jeho životem. 28 Blatný pak popisuje životní spokojenost jako vědomé a globální zhodnocení vlastního života jakožto celku Srov. SLOVÁČEK, L., Kvalita života nemocných jeden z důležitých parametrů komplexního hodnocení léčby, Vojenské zdravotnické listy [online], 2004, č. 1, s. 6, [cit ], < 25 Srov. KLENER, P., Podpůrná léčba a kvalita života nemocných, Podpůrná léčba v onkologii, s Srov. KŮRKOVÁ, D., Kvalita života žen s močovou inkontinencí, s SABRA, R. a kol., Poruchy močení a benigní hyperplazie prostaty (BPH) diagnóza a léčba, s Srov. KEBZA, V., a ŠOLCOVÁ, I., Koncept osobní pohody (well-being) a jeho psychologické a interdisciplinární souvislosti, Psychosociální souvislosti osobní pohody, s Srov. BLATNÝ, M., Osobní předpoklady sebehodnocení a životní spokojenosti: shody a rozdíly, Psychosociální souvislosti osobní pohody, s

15 2.2 Způsoby hodnocení kvality života Kvalita života může být v zásadě hodnocena dvěma zcela rozdílnými způsoby. Můžeme ji zhodnotit subjektivně, čili vyjádřit své emoce, jak se cítíme, svou spokojenost či nespokojenost se zdravotním, pracovním, rodinným stavem atd. Toto hodnocení má určitě větší výpovědní hodnotu, záleží však na oblastech, které dotazovaný považuje pro sebe za důležité. Druhým způsobem je hodnocení objektivní materiální a sociální zabezpečení, postavení ve společnosti, míra dosaženého vzdělání apod. Celkovou kvalitu života pak hodnotíme jako souhrn všech působících faktorů. Křivohlavý dělí jednotlivé metody hodnocení kvality života podle toho, kdo stojí za jejím hodnocením. V podstatě jsou možné následující tři způsoby: 1. Kvalitu života hodnotí druhá osoba používáno je spíše objektivní hodnocení (změna zdravotního stavu, pozorování fyziologických parametrů, skórování atd.); příklad: Karnofskyho index, APACHE (Acute Physiological and Chronic Health Evalution). 2. Kvalitu života hodnotí samotná osoba použito je spíše subjektivní hodnocení pohody a spokojenosti dotazovaného; příklad: SEIQoL (Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life). 3. Smíšené hodnocení kombinuje oba předešlé způsoby; příklad: MANSA (Manchester Short Assesment of Quality of Life) Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Psychologie nemoci, s

16 Pro vlastní hodnocení kvality života se nejčastěji používá buď dotazník, nebo strukturovaný rozhovor. Dotazníků byla vytvořena celá řada. Huvar uvádí, že z praktického hlediska je možné dotazníky rozdělit na dva základní typy, a to obecné a specifické: 1. Obecné dotazníky kvality života nejsou zaměřeny na žádnou konkrétní nemoc; zjišťují všeobecně celkový stav; možnost použití u zdravých i nemocných osob. 2. Specifické dotazníky kvality života jsou zaměřeny na konkrétní typy onemocnění, jsou senzitivnější; zjišťují dopad nemoci na kvalitu života. 31 Pro výběr vhodného dotazníku kvality života jsou k dispozici mezinárodní webové databáze dotazníků kvality života nebo internetové portály o konkrétních standardizovaných výzkumných instrumentech, jako např.: PROQOLID (Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database; MAPI (Mapi Research Institute; EuroQoL (Euro Quality of Life; ProQoL (Professional Quality of Life; 32 Hlavní důvod, proč hodnotit kvalitu života u nemocných, je zhodnocení dopadu nemoci na život nemocného a také zhodnocení efektu poskytnuté léčby. V zahraničí se efekt léčby posuzuje mnohem komplexněji, a to nejen podle somatického stavu a laboratorních parametrů, ale také zhodnocením kvality života nemocného. U nás není hodnocení kvality života běžnou součástí léčebného procesu a probíhá převážně z výzkumných důvodů. Jelikož jsou některé z těchto dotazníků dostupné i v České republice, bylo by určitě přínosné jejich širší používání v praxi Srov. HUVAR, I., Kvalita života žen s močovou inkontinencí, Praktická gynekologie ČR, 2003, č. 1, s VOTOČEK, J., Kvalita života a sociální opora rodinných příslušníků, s Srov. SLOVÁČEK, L., Kvalita života nemocných jeden z důležitých parametrů komplexního hodnocení léčby, Vojenské zdravotnické listy [online], 2004, č. 1, s. 6, [cit ], < 16

17 3 KVALITA ŽIVOTA MUŽŮ S BHP Nemoc, která svým průběhem nebo ve svých důsledcích významněji snižuje kvalitu našeho života, je bezpochyby náročnou, nebo jinak řečeno, svízelnou životní situací. 34 Mezi tyto nemoci bezpochyby patří i BHP, která svými projevy obtěžuje mužskou populaci a zasahuje do řady oblastí jejich života. Sabra zmiňuje, že Kirby definoval BHP jako nemoc kvality života. 35 Potíže, které BHP doprovázejí, narušují často mužům jejich celodenní aktivity. BHP ovlivňuje oblast fyzické aktivity, kdy dochází k omezování sportovních činností či činností pracovních. Ovlivněn je i společenský život, kdy muži neradi chodí na místa, kde nejsou k dispozici toalety, nevydrží sledovat delší představení, aniž by nemuseli odejít na WC, neradi se vydávají na dlouhé cesty, ať už po naší vlasti, či do zahraničí, neboť jejich urgence je nutí navštěvovat toaletu i ve dvouhodinových intervalech. Negativně je ovlivněn také sexuální život, stejně jako je narušena kvalita spánku častými nykturiemi. Takto narušenou kvalitou spánku, která může vést až k chronické únavě, pak trpí celý organismus muže. 36 Život s BHP často znamená podřídit se těmto obtížím a pečlivě plánovat své denní aktivity. Ojedinělé nejsou ani případy, kdy se muži vyhýbají kontaktu s širším okolím a raději zůstávají doma. I ve své rodině bych našla rovnou dva případy, kdy se dříve dlouhé vycházky zúžily pouze na cestu do obchodu a zpět, a to především ze strachu z močení na veřejnosti v době obtěžujících urgencí. Jen těžko se vcítíme do pocitů muže, který musel kvůli potížím s mikcí opustit právě probíhající pohřeb, či muže, který musí odejít před koncem divadelního představení. To vše výrazně ovlivňuje mužskou psychiku a může vést k frustraci, pocitu méněcennosti, uzavřenosti, sníženého sebevědomí a významně tak snižovat kvalitu života nejen po fyzické stránce, ale také samozřejmě po stránce psychické. Závažnost zvětšené prostaty je pacientem pociťována podle pestré symptomatologie, která toto onemocnění provází. Mezi symptomy, které mužům vadí nejvíce, patří polakisurie, nykturie, urgence a urgentní inkontinence. Pacienti s BHP 34 JOBÁNKOVÁ, M. a kol., Kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky, s Srov. SABRA, R. a kol., Poruchy močení a benigní hyperplazie prostaty (BPH) diagnóza a léčba, s Srov. tamtéž. 17

18 jsou některých věcí schopni bez jakýchkoliv omezení, u řady věcí se objevují určitá omezení a některé věci není možné vykonávat zcela vůbec. 37 Změna kvality jejich života je pak určena tou skutečností, jak významné pro ně byly právě ty činnosti, jež jsou v důsledku tohoto onemocnění omezeny či nejdou vykonávat již vůbec. V tomto směru se jedná o oblasti zcela individuální. Jak BHP negativně ovlivňuje kvalitu života mužů, je možné posoudit podle jejich odpovědí ve studii, která byla provedena ve Skotsku: 63 % mužů s BHP omezuje příjem tekutin před spaním 62 % těchto mužů se vyhýbá místům, kde není WC k dispozici 58 % mužů s BHP omezuje příjem tekutin před cestováním 51 % mužů nemůže řídit vozidlo déle než 2 hodiny 51 % mužů se v noci nevyspí dobře 40 % mužů omezuje návštěvy divadla, kostela, kina 33 % mužů omezuje sportovní činnost 38 Sabra dále uvádí, že více než polovině pacientů s BHP mikční problémy brání minimálně v jedné denní činnosti. Dle výsledků průzkumu se 17 % mužů s BHP v produktivním věku let musí trvale vzdát alespoň jedné z denních aktivit pro potíže spojené s tímto onemocněním, oproti 3 % mužů stejné věkové skupiny, kteří nemají diagnostikovanou BHP. 39 Sexuální aktivita je přirozenou součástí našeho života. Tato oblast bývá také velmi často negativně hodnocena pacienty trpícími zvětšenou prostatou. BHP nemá zřejmě přímý vliv na sexuální funkce, porucha mikčního režimu však v různé míře tuto funkci ovlivní přes CNS. 40 Sníženou kvalitu života u mužů trpících příznaky BHP můžeme do značné míry ovlivnit vhodnou léčbou, ať už konzervativní, či chirurgickou. Ovlivnění kvality života lze dosáhnout ovlivněním symptomů a/nebo cíleným zmenšením objemu prostaty Srov. SABRA, R. a kol., Poruchy močení a benigní hyperplazie prostaty (BPH) diagnóza a léčba, s Srov. tamtéž, s Srov. tamtéž. 40 ŠINCL, M., Jak správně léčit benigní hyperplazii prostaty?, Zdravotnické noviny, 2003, č. 24, s MACEK, P., Léčba benigní hyperplazie prostaty, Zdravotnické noviny, 2007, č. 19, s

19 3.1 Mezinárodní stupnice prostatických symptomů (I-PSS) Řada urologů zabývajících se blíže problematikou BHP se pokoušela porovnat subjektivní hodnocení pacienta s objektivními parametry u těchto pacientů zaznamenanými. Během let bylo vytvořeno několik skórovacích systémů, z nichž nejužívanější je v současné době, dle mého názoru, Mezinárodní stupnice prostatických symptomů, známá u nás a ve světě také jako dotazník I-PSS. Stupeň subjektivních obtíží způsobených BHP můžeme kvantitativně stanovit pomocí specifického dotazníku International Prostate Symptom Score (dále jen I-PSS). Dotazník byl původně vytvořený Americkou urologickou asociací (AUA). Tento dotazník byl částečně upraven a jako mezinárodní symptomové skóre I-PSS doporučen k obecnému používání Světovou zdravotnickou organizací. 42 Ani naše zdravotnictví nezůstalo s používáním dotazníku pozadu. Používání tohoto skóringu pro zhodnocení závažnosti symptomatologie a vlivu benigní hyperplazie prostaty na kvalitu života nemocných mužů se stalo standardem také v ČR. 43 Standardizovaný dotazník I-PSS (viz příl. 1, s. 104) vyplňuje sám pacient, kdy odpovídá na 7 otázek týkajících se výskytu: 1. pocitu úplnosti vyprázdnění močového měchýře, 2. frekvence mikce, 3. přerušování mikce, 4. urgencí, 5. síly močového paprsku, 6. opožděného začátku mikce, 7. nykturie. Po vyplnění dotazníku je součtem obdržen určitý počet dosažených bodů, kdy minimum je 0 bodů a maximum 35 bodů. Čím vyšší je součet bodů, tím je větší odchylka od normy. Počet dosažených bodů určuje závažnost symptomů jako lehkou: 0-7 bodů, střední: 8-19 bodů a těžkou: bodů. Paralelně se v rámci tohoto 42 HANUŠ, M., Urologickoandrologická problematika stárnoucího muže, Geriatrie a gerontologie, s KAWACIUK, I., Mezinárodní skórovací systém I-PSS pro nemocné benigní hyperplazií prostaty, Diagnóza, 1999, č. 43, s

20 dotazníku subjektivně hodnotí i kvalita života dotazovaného pacienta vzhledem k jeho mikčním obtížím, a to 7 stupni hodnocení. 44 Symptomové skóre I-PSS slouží k posouzení závažnosti symptomů, zhoršení kvality života, a hlavně později k objektivnímu zhodnocení alternativní léčby. 45 Počet bodů dosažených pacientem před léčbou a následný počet bodů při medikamentózní léčbě nebo po operačním výkonu jsou pro urologa cennými informacemi o účinnosti léčby a vývoji onemocnění. Snížení o 3 body v symptomovém skóre během léčby je pacientem již obvykle pociťováno jako subjektivní zlepšení. 46 Kawaciuk zmiňuje, že před operací pacienty nejvíce obtěžují následující příznaky: frekventovanější mikce přes den (otázka č. 2), slabý proud moči (otázka č. 5) a nykturie (otázka č. 7). 47 Při pročítání dostupné literatury, vhodné ke zpracování tohoto tématu, se mi nepodařilo najít výsledky takové studie, kde by bylo vyhodnoceno symptomové skóre I-PSS u skupiny pacientů s touto diagnózou, která by byla provedena v několika málo posledních letech, tak aby její výsledky byly aktuální. Publikovány byly výsledky studií provedených v zahraničí, které byly ovšem již značně zastaralé pro jakékoliv použití. Od našich autorů bylo publikováno několik vyhodnocení skórovacího systému I-PSS a nejmladší publikace, kterou se mi podařilo vyhledat, je z roku I přes to, že jsem si vědoma již možných neaktuálností, rozhodla jsem se výsledky studie publikované v roce 1999 použít, alespoň pro představu o dané problematice, neboť jejich vyhodnocení se mi jeví jako zajímavé. Na urologické klinice ve FN Motol byla vyhodnocena klasifikace I-PSS u 415 nemocných s BHP, a to před operací a po operaci prostaty. V tomto souboru bylo po transvezikální prostatektomii 104 pacientů, po transuretrální prostatektomii 272 pacientů, po transuretrální incizi se zadní resekcí prostaty 25 pacientů, po samotné transuretrální incizi prostaty 14 pacientů. Průměrná hodnota dosažených bodů byla v celém souboru před operací 18,9 a po operaci 6,9 bodů. Průměrná hodnota hodnocení kvality života byla v celém souboru před operací 4,2 a po operaci 1,6 bodů! 48 Z těchto výsledků je zcela zřetelně patrný vliv operace na odstranění či zmírnění symptomatologie BHP a současně značný vliv na kvalitu života těchto mužů. 44 Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Tamtéž, s SABRA, R. a kol., Poruchy močení a benigní hyperplazie prostaty (BPH) diagnóza a léčba, s Srov. KAWACIUK, I., Mezinárodní skórovací systém I-PSS pro nemocné benigní hyperplazií prostaty, Diagnóza, 1999, č. 43, s Srov. tamtéž. 20

21 4 BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY (BHP) Mezi muži seniorského věku je BHP často diskutovaným tématem, protože se prakticky dotýká více či méně každého z nich. Jedná se o nezhoubné zvětšení objemu předstojné žlázy, které je vyvoláno zmnožením především stromálních buněk. Četností výskytu se jedná o nejčastěji se vyskytující benigní nádor u mužské populace. Zvětšená prostata komprimuje prostatickou část uretry, a tím způsobuje často mechanickou překážku v odtoku moči a zapříčiňuje poruchy mikce. Často se o prostatě hovoří jako o malé žláze s velkým významem. 49 Do roku 1761 byla urologická symptomatologie včetně mikčních poruch u starého muže považována za důsledek ochrnutí měchýře a ochabnutí horních močových cest. 50 Až Giovanni Battista Morgagni, profesor anatomie v Padově, objasnil v roce 1761 patofyziologii zvětšené prostaty, když řekl: Zvětšená prostata se svým objemem tvoří překážku, která brání volnému odtoku moči z měchýře se všemi důsledky. 51 Normální hmotnost prostaty je u dospělého muže cca 20 gramů, přičemž se při BHP může její hmotnost zvětšit až několikanásobně. Původní rozměry nezvětšené prostaty, které jsou přibližně 3x4x5 cm, jsou ve stáří již minulostí. Tento proces má totiž výraznou závislost především na věku muže. Vznik BHP je podmíněn také přítomností androgenů v prostatické tkáni. Z androgenů ovlivňuje fyziologický vývoj prostaty především mužský pohlavní hormon testosteron. Testosteron je však sám o sobě na buňky prostaty zcela neúčinný. Vznik BHP může vyvolat jen upravený testosteron, označovaný jako dihydrotestosteron. K přeměně dochází účinkem enzymu, jenž se nachází v buňkách prostaty a je znám jako 5-alfa-reduktáza. S přibývajícím věkem sekrece testosteronu klesá, v šedesáti letech obnáší asi třetinu původní sekrece. Ale i přes tuto skutečnost z něj již výše zmíněný enzym dovede vytěžit více aktivního dihydrotestosteronu než dříve. 52 Počátky benigní hyperplazie prostaty, ve smyslu mikroskopických změn, lze zaznamenat již po třicátém roce věku. 53 Hanuš dále k této problematice uvádí, že 49 Srov. MACEK, P., Léčba benigní hyperplazie prostaty, Zdravotnické noviny, 2007, č. 19, s SABRA, R. a kol., Poruchy močení a benigní hyperplazie prostaty (BPH) diagnóza a léčba, s Tamtéž. 52 Srov. JAROLÍM, L., Benigní hyperplazie prostaty, s DVOŘAČEK, J., Urologie praktického lékaře, s

22 histologické změny ve smyslu hyperplazie lze prokázat od 40 let, ale i dříve, od 50 let se vyskytují velmi často a u mužů po osmdesátce byly prokázány téměř vždy. 54 Dle Horňáka se prakticky u všech mužů ve vyšším věku vyvine mikroskopické stadium této nemoci, ale jen u poloviny z nich se prostata zvětší i makroskopicky. 55 Prostata je morfologicky uspořádaná na několik částí. Mluvíme-li o zvětšené prostatě, netýká se tento proces prostaty jako celku, ale pouze její určité části. Dělení má praktický význam, protože jednotlivé zóny mají různý vztah k chorobným procesům, které prostatu postihují. Podle autora tohoto uspořádání hovoříme o McNealově zonální koncepci prostaty. Podle něj je uspořádání prostaty následující: periferní zóna prostaty tvoří 70 % žlázové části prostaty má endodermální původ vzniká zde v % karcinom prostaty jde vyšetřit palpačně centrální zóna prostaty tvoří 25 % žlázové části prostaty má endodermální původ vzniká zde 5-10 % karcinomů prostaty tranzitorní (přechodná) zóna tvoří 5 % glandulární komponenty má mesodermální původ hyperplastické uzly tvoří podstatu BHP předprostatický periuretrální segment tvoří 3 % objemu glandulární části prostaty přední fibromuskulární stroma tvoří 33 % objemu celé žlázy Srov. HANUŠ, M., Urologickoandrologická problematika stárnoucího muže, Geriatrie a gerontologie, s Srov. HORŇÁK, M., Benígna prostatická hyperplázia, Sestra, 2002, č. 6, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s

23 4.1 Etiologie BHP Podle některých autorů zabývajících se touto problematikou není etiologie BHP dosud objasněna a je třeba ji teprve poznat. Vliv kouření, konzumace alkoholických nápojů, červeného masa, živočišných tuků nebo některých druhů ovoce a zeleniny se nepodařil dosud přímo prokázat. Při pravděpodobně multifokálním vzniku BHP připadá zvláštní role zvýšené aktivitě 5-alfa-reduktázy s následným zvýšením dihydrotestosteronu v prostatické tkáni. 57 Tato zvýšená aktivita má za následek zvýšenou činnost prostatických buněk s následným patologickým zmnožením prostatické tkáně. Dvořáček uvádí, že etiologie BHP je sice multifaktoriální, ale při jejím vzniku jsou rozhodující dva momenty. Je to přítomnost androgenů zajištěná funkčními varlaty a vyšší věk. 58 Sabra k problematice etiologie BHP dodává: Rizikové faktory, zvyšující pravděpodobnost onemocnění a závažnost jeho příznaků, nejsou s výjimkou staršího věku dosud známy. 59 Kohlíček sice taktéž uvádí, že za základní faktory vzniku BHP je považován věk a přítomnost androgenů, nicméně ještě zmiňuje rozdíly ve výskytu BHP dle ras. Uvádí, že např. u Japonců, Korejců a černochů jde o onemocnění vzácné, což přikládá vlivům geografickým a snad stravě. 60 Rodinná anamnéza symptomatické BHP vyžadující prostatektomii je rovněž potencionálním rizikovým faktorem a odpovědnost může spadat na vrub dědičné alely, která kontroluje prostatický růst. 61 Etiologie zvětšené prostaty je jistě pestřejší, než by se na první pohled mohlo zdát. V zásadě se však řada autorů shoduje na vyšším věku muže a přítomnosti androgenů. Zda-li se dále vyskytují i další významné faktory, mající v etiologii BHP zásadní význam, je na vědě a výzkumu, aby nám tuto skutečnost v budoucnu odkryly. 57 EICHENAUER, R., a VANHERPE, H., Urologie: klinika a praxe, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s SABRA, R. a kol., Poruchy močení a benigní hyperplazie prostaty (BPH) diagnóza a léčba, s Srov. KOHLÍČEK, J., Jak čelit nemocem cest močových, s PAVLÍK, I., BHP a poruchy mikce, Postgraduální medicína, s

24 4.2 Symptomatologie BHP Symptomatologie BHP je značně rozmanitá a variabilní. V počátečních fázích je průběh tohoto onemocnění asymptomatický. BHP progreduje většinou pomalu, postupně. Jde o tichý proces, o kterém nemá většina mužů dlouho ani tušení. Ne u všech mužů se zvětšenou prostatou se však objeví mikční potíže. Dvořáček uvádí, že % pacientů s per rectum zjištěnou BHP neudává téměř žádné mikční potíže. 62 Dle Horňáka se přibližně u poloviny mužů s makroskopickou BHP vyvinou po určité době klasické klinické příznaky. 63 Proč však trpí mikčními obtížemi pouze část mužů s BHP, není dosud přesně vysvětleno. Symptomy BHP se mohou u každého muže lišit jak intenzitou, tak délkou jejich trvání. Symptomatologie tohoto onemocnění se vyznačuje také individuálním střídáním stavů zhoršování či spontánního zlepšování projevů i různě dlouhým obdobím stability. Pro všechny příznaky je typický jejich plíživý nástup. 64 Soubor příznaků doprovázejících BHP byl dříve označován podle Halda jako prostatizmus (zahrnoval příznaky obstrukční i iritační). Na doporučení Mezinárodní organizace pro kontinenci (ICS International Continence Society) byl tento termín nahrazen označením LUTS, což je zkratka anglického výrazu Lower Urinary Tract Symptoms, čili symptomy dolních močových cest. 65 Šincl uvádí: Tento pojem (LUTS pozn. autora) však není synonymem pro BHP (může pouze BHP provázet, ale může být přítomen i bez známek BHP). 66 Podle Broďáka neexistuje přímá souvislost mezi zvětšením prostaty a mikčními obtížemi pacienta. U prostaty s větší velikostí mohou být totiž příznaky paradoxně méně vyjádřeny, než u prostaty, kde její zvětšení není tak výrazné. Proto prostata větších rozměrů nemusí vždy znamenat nutnost léčby či operace a na straně druhé může i malé zvětšení prostaty být indikací k operačnímu řešení. Právě z tohoto důvodu nelze závažnost této diagnózy určovat dle velikosti prostaty, ale podle mikčních příznaků, které nemocného obtěžují Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Srov. HORŇÁK, M., Benígna prostatická hyperplázia, s Srov. PAVLÍK, I., BHP a poruchy mikce, Postgraduální medicína, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s ŠINCL, M., Jak správně léčit benigní hyperplazii prostaty?, Zdravotnické noviny, 2003, č. 24, s Srov. BROĎÁK, M., Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty prevence, účinné preparáty, nežádoucí účinky, Urologie pro praxi, 2006, č. 5, s

25 Jeden z předních světových urologů prof. Alken tento poznatek výstižně charakterizoval větou: jsou muži nositelé adenomu a muži, kteří jsou nemocní adenomem. 68 Příznaky BHP lze rozdělit do několika skupin. Benigní hyperplazie prostaty se projevuje poruchami jímací schopnosti (iritační příznaky) a poruchami mikčními evakuačními (obstrukční příznaky). 69 Některá literatura dále navíc uvádí i příznaky nespecifické Iritační příznaky Dynamická složka je vyvolána napětím hladkých svalových vláken, které se nacházejí jak v prostatě, tak v oblasti prostatické uretry a hrdla měchýře. Příznaky se projevují poruchami jímací schopnosti. Macek uvádí, že muži označují tyto projevy jako více obtěžující, nicméně jsou také hůře ovlivnitelné. 70 Klinickým projevem iritačních příznaků je: urgentní mikce minimální interval mezi prvním pocitem naplněného močového měchýře a neodkladnou nutností močit ovlivňuje sociální aktivity jako cestování, návštěvy atd. nykturie polakisurie bolest za sponou stydkou Obstrukční příznaky Mechanická složka obstrukce vychází z pasivní komprese uretry a hrdla močového měchýře zvětšenými adenomatózními uzly a projevuje se poruchami mikčními evakuačními. Mezi klinické projevy patří: oslabení proudu moči, až téměř pouhé odkapávání opožděný začátek mikce, tzv. retardace startu, nejčastěji po ránu a v noci 68 KOHLÍČEK, J., Jak čelit nemocem cest močových, s DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Srov. MACEK, P., Léčba benigní hyperplazie prostaty, Zdravotnické noviny, 2007, č. 19, s

26 pozvolné domočování až dokapávání, někdy označované jako postevakuační inkontinence přerušované močení náhlá zástava močení a opětovné rozmočení mikce naněkolikrát nutnost po krátké době jít opět močit namáhavé, obtížné močení zadržování moči v močovém měchýři pocit neúplně vyprázdněného močového měchýře Nespecifické příznaky strangurie bolestivé močení hematurie mikroskopická, makroskopická příčina: konkrementy v močovém měchýři, krvácení z cév na povrchu zbytnělé žlázy, infekce paradoxní ischurie odkapávání moči z přeplněného měchýře pozdní příznak akutní močová retence diferenciálně diagnosticky odlišit od anurie schopna vyvolat delirantní stav akutního neklidu Nebývá pravidlem, že pacient vyhledá lékaře vždy, vyskytnou-li se u něj některé z výše zmíněných příznaků. Stává se, že pacienti přicházejí až v době, kdy se u nich již vyskytují komplikace na základě neléčené BHP. Mezi tyto komplikace patří: chronická uroinfekce cystolitiáza městnání moči v horních močových cestách, megaureter a hydronefróza rozvoj chronické renální insuficience Srov. EICHENAUER, R., a VANHERPE, H., Urologie: klinika a praxe, s

27 4.3 Diagnostika BHP V diagnostice BHP došlo v posledních desetiletích k podstatným změnám. Značný přínos pro diagnostiku nastal nástupem nových vyšetřovacích metod, jako je ultrasonografie či uroflowmetrie, který vedl k posunu a zkvalitnění diagnostiky. Diagnostika BHP je v současnosti jasná a přehledně popsaná v urologických standardech (guidelines). 72 Spolehlivá a přesná diagnóza BHP vyžaduje především metodický přístup, který zahrnuje řadu vyšetření. Topinková a Neuwirth uvádějí: Úkolem praktického lékaře u nemocného s prostatickými symptomy by mělo být: posoudit velikost prostaty vyšetřením per rectum zhodnotit diurézu, charakter močení, event. inkontinence; osvědčuje se nechat nemocného zapisovat příjem tekutin, dobu a množství moči během 1-3 dnů (i v noci) vyloučit vliv léků a onemocnění mimo UGT (např. městnavá srdeční slabost, Parkinsonova choroba, diabetes mellitus) provést základní vyšetření moči, renálních funkcí, event. postmikčního rezidua (vycévkováním nebo sonograficky) a vyloučit jiné závažné onemocnění (neurologické, nádorové, retenci moči). 73 Následné vyšetření prostaty je již v plné kompetenci urologa. Ten zhodnotí především velikost prostaty a význam obstrukčních, iritačních a nespecifických příznaků. Souhrnný obraz o nemoci si pak lékař vytváří na základě anamnézy, fyzikálních vyšetření včetně klinických testů, laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod. Na základě výsledků se ve spolupráci s pacientem stanoví nejvhodnější možná léčba. Další, a to invazivní vyšetřovací metody, jsou indikovány při komplikacích, neúčinné léčbě, patologických nálezech v laboratorních hodnotách a podobně. Jsou to zejména transrektální sonografie, vylučovací urografie, urodynamická studie, 72 BROĎÁK, M., Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty prevence, účinné preparáty, nežádoucí účinky, Urologie pro praxi, 2006, č. 5, s TOPINKOVÁ, E., a NEUWIRTH, J., Geriatrie pro praktického lékaře, s

28 endoskopické vyšetření dolních močových cest a další. 74 Jelikož se tyto vyšetřovací metody provádějí pouze ve výše uvedených případech, nebude o nich v této diplomové práci blíže pojednáno a jsou uváděny pouze pro úplnost textu Vyšetřovací metody a) Anamnéza Prvním krokem v diagnostice jakéhokoliv onemocnění je vždy rozhovor lékaře s pacientem. Anamnéza zůstává stále nedílnou součástí každého vyšetřovacího procesu, a to v každém lékařském oboru. Sama o sobě však již dnes není schopna určit konečnou diagnózu bez následného využití pomocných vyšetřovacích metod. Lékařskou anamnézu tvoří ucelený soubor cíleně kladených otázek zaměřujících se na symptomy, které se v konkrétním lékařském oboru vyskytují nejčastěji. 75 Pečlivě a detailně sestavená anamnéza je základem diagnostiky každého onemocnění, což platí samozřejmě i v případě BHP. Cílenými dotazy je u pacienta zmapována oblast mikce i subjektivních obtíží, které s mikcí souvisejí. Pacient je dotazován na začátek obtíží, jejich vývoj, rozsah, intenzitu, kvalitu atd. Důležité jsou informace o frekvenci mikce, nykturii, objemu močení, pocitu po vyprázdnění močového měchýře, urgencích či bolestech při močení. Závažnost obtíží může být kvantitativně stanovena také pomocí symptomového skóre I-PSS. Pozornost je věnována rovněž přidruženým onemocněním. U každého pacienta by měla být zmapována taktéž anamnéza farmakologická, rodinná, sociální i pracovní. Aby byly anamnestické údaje co možná nejspolehlivější, je potřeba přistupovat k pacientovi velmi citlivě, neboť se může jednat o informace, za které se pacient stydí, má tendenci je minimalizovat či naopak lékaři odsouhlasí vše, na co je tázán nebo jsou jeho odpovědi zamítavé a tím pádem nepravdivé. b) Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření je i v urologii nenahraditelným zdrojem informací. Zaměřuje se na břišní a bederní krajinu, třísla, ingvinální kanály a genitál. Při aspekci 74 BROĎÁK, M., Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty prevence, účinné preparáty, nežádoucí účinky, Urologie pro praxi, 2006, č. 5, s Srov. HALAŠKA, M., Urogynekologie, s

29 mužského zevního genitálu se hodnotí jeho konfigurace, stav kůže, přítomnost hydrokély, zevní ústí uretry včetně jejího okolí. Palpačně se hodnotí stav obou varlat. Poklepem lze orientačně určit postmikční močové reziduum, podobně jako bimanuálně protitlakem prstem zavedeným per rectum. Při vyšetření per rectum se hodnotí dále stav a velikost prostaty. Pro zkušeného urologa má toto vyšetření bezesporu vysokou výpovědní hodnotu. Při samotném vyšetření se zvětšená prostata jeví jako symetrická, elastická, hladkého povrchu, ohraničená a nebolestivá. c) Laboratorní metody Při laboratorním vyšetření se odebírá krev na rutinní hematologické vyšetření. Stanovením krevního obrazu se hodnotí především možná leukocytóza a anémie. V biochemickém vyšetření se zaměřuje pozornost na hodnoty kreatinu, urey a elektrolytů, které mohou být zvýšené. Až 10 % pacientů s BHP má některý stupeň renální insuficience. 76 Vyšetření moči má být provedeno u všech pacientů, u kterých se vyskytují mikční obtíže, a to především k rozlišení BHP od infekce močových cest. Při odběru moči se hodnotí především ph, sediment a kultivace. Odběr krve na stanovení prostatického specifického antigenu (dále PSA) slouží k vyloučení okultního karcinomu prostaty! PSA není nádorový, ale prostatický antigen. Toto screeningové vyšetření se doporučuje provádět u všech mužů starších 50 let. Jako referenční hodnota PSA se pro screening mužů všech věkových kategorií uvádí hodnota 0 až 4 ng/ml. 77 d) Zobrazovací metody Ultrasonografie Můžeme říci, že ultrasonografie je základní vyšetřovací metodou moderní urologie. Z pohledu pacienta je její výhodou, že jde o metodu neinvazivní a v dnešní době již velmi dobře dostupnou. Tato vyšetřovací metoda je jednou z pomocných diagnostických metod, jejíž pomocí můžeme přispět k diagnóze BHP, stejně jako následně zhodnotit efekt konzervativní či operační léčby. 76 SABRA, R. a kol., Poruchy močení a benigní hyperplazie prostaty (BPH) diagnóza a léčba, s Srov. JAROLÍM, L., Benigní hyperplazie prostaty, s