Žádost o mimořádnou dotaci grant na akci

Transkript

1 QF-OŠKT-05 Žádost o mimořádnou dotaci grant na akci 1. Grantová oblast dle Grantového programu bod 1.: tělovýchova.. 2. Název projektu Pokoř své Hranice Identifikace uchazeče o grant Vyplní fyzická osoba: Jméno, příjmení, titul Datum narození Trvalý pobyt, PSČ Telefon/fax/ IČO: č. účtu: u peněž. ústavu: Podniká jako FO na základě:* Pod obchodním jménem:* Předmět podnikání:* Místo podnikání:* * řádky označené hvězdičkou vyplní pouze FO podnikající Vyplní právnická osoba: Název nebo obchodní firma Hranická rozvojová agentura, z.s. Organizačně právní forma Sídlo, PSČ Zájmové sdružení právnických osob Tř. 1. máje 328, Hranice Telefon/fax/ skrobankova@hranickarozvojova.cz IČO: č. účtu: /0800 Předmět podnikání: ( u obchodní činnosti ) u peněž. ústavu: Česká spořitelna Vydání / Změna: 1/1 Strana / Stran: 1/6

2 Cíl činnosti: (u spolků, nadací, příspěvkových organizací apod.) (1) Být výkonným i servisním zázemím při realizaci Strategie rozvoje regionu Hranicko. (2) Poskytování služeb a realizace projektů podporující zlepšování kvality života a udržitelný rozvoj regionu Hranicko. (3) Zajištění destinačního managementu rozvoje cestovního ruchu regionu Hranicko. (4) Podpora spolupráce obcí, podnikatelů, zemědělců a spolků případně dalších subjektů při přípravě a realizaci projektů. (5) Informační, vzdělávací a poradenské činnosti při přípravě a realizaci projektů a využívání dotačních zdrojů tuzemských i zahraničních. (6) Realizace aktivit, projektů, vzdělávacích programů a seminářů podporující celoživotní vzdělávání obyvatel. (7) Iniciace, příprava a realizace projektů meziregionální a mezinárodní spolupráce. (8) Zajištění poradenského, administrativního a výkonného servisu mikroregionům a sdružením podporujících rozvoj regionu. (9) Poskytování služeb v oblasti plánování rozvoje obcí a regionů. (10) Zajištění informačních, propagačních a marketingových kampaní obcí a regionů včetně poskytování služeb s tím spojených. (11) Provádění výzkumů, sociologických, ekonomických a organizačních analýz přispívajících k implementaci principů udržitelného rozvoje. (12) Poradenství a spolupráce při přípravě a realizaci projektů s ostatními obcemi a regionu v ČR a v zahraničí a předávání zkušeností a přenosu příkladů dobré praxe. Registrace ve veřejném rejstříku dle 1 zákona č. 304/2013 Sb., o veřejných rejstřících právnických a fyzických osob, v platném znění. - vedeného u: Krajského soudu v Ostravě - spisová značka: L Statutární zástupce oprávněný jednat jménem právnické osoby včetně funkce: Michaela Škrobánková, ředitelka sdružení Identifikace statutárního zástupce nebo jiné osoby zastupující právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (např. plná moc): Jméno a příjmení: Michaela Škrobánková Datum narození: Právní důvod zastoupení: Identifikace osob s podílem v této právnické osobě: Bydliště: Přátelství 503, Hranice Identifikace osob, v nichž má právnická osoba přímý podíl a výše tohoto podílu: Hranická rozvojová, s.r.o., 100 % Vydání / Změna: 1/3 Strana / Stran: 2/6

3 4. Kontaktní osoba - vyplní fyzická i právnická osoba: Jméno kontaktní osoby: Michaela Škrobánková Adresa kontaktní osoby: Tř. 1. máje 328, Hranice. Telefon/fax: skrobankova@hranickarozvojova.cz Nedílnou součástí žádosti jsou přílohy dle článku Grantového programu. 5. Čestné prohlášení Prohlašuji, že uvedené údaje a doložené doklady, včetně těch, které jsou již v evidenci příslušného odboru dle článku Grantového programu, jsou úplné a pravdivé. Správnost dokladů v evidenci příslušného odboru jsem odsouhlasil. Zavazuji se respektovat zásady Grantového programu města Hranic. 6. Prohlášení o bezdlužnosti Prohlašuji na svou čest, že Hranická rozvojová agentura, z.s., IČ: , se sídlem Tř. 1. máje 328, Hranice nemá neuhrazené závazky, ani jiné nedoplatky vůči státnímu rozpočtu, včetně správy sociálního zabezpečení, státním fondům, zdravotním pojišťovnám, Olomouckému kraji, svazku obcí (mikroregionu) a městu Hranice včetně jím zřizovaných organizací. Jsem seznámen s tím, že pokud by byly uváděné skutečnosti nepravdivé, budu čelit všem následným postupům v souladu se zákony ČR, zejména povinnosti vrátit poskytnutý příspěvek včetně penále. V Hranicích dne: Podpis fyzické os. / osoby zastupující žadatele (v případě zastoupení na základě plné moci bude přiložena plná moc):. 1. Grantová oblast dle článku 1. Grantového programu: tělovýchova.. 2. Název projektu Pokoř své Hranice Termín realizace (rámcový časový plán, doba, v níž má být dosaženo účelu grantu): Účel, na který žadatel chce grant použít: Vydání / Změna: 1/3 Strana / Stran: 3/6

4 Příspěvek města Hranice bude použitý na ceny soutěžícím, pronájem vybavení či nákup zařízení, honoráře, odměny na základě Dohod o provedení práce přímo související s pořádanou akcí, propagaci, občerstvení, drobné upomínkové předměty, doprovodná kulturní vystoupení na akci. Vstup na akci je každý rok zdarma a stejně to bude i v roce Odůvodnění žádosti o grant: Žadatel pořádal tuto akci poprvé v roce V prvním roce bylo finanční zajištění z vlastních prostředků a z prostředků projektu E-ONE (financovaný z Programu ERASMUS + Sport). Pro další ročníky velmi úspěšné akce, jsme získali příspěvek od města Hranice z Grantového programu, z Grantového programu Regionu Hranicko a v roce 2018 také poprvé z Olomouckého kraje. Celkové náklady akce byly přes 135 tisíc Kč. V roce 2018 se do organizace a programu zapojilo ještě větší množství subjektů včetně 7. MB armády ČR v Hranicích. I pro rok 2019 máme přislíbenou účast Armády a budou se podílet na zajištění programu. Pro rok 2019 bychom chtěli návštěvníkům nabídnout více netradičních atrakcí a sportů, jejichž ukázky, či organizační zajištění bude dosti organizačně a finančně náročné. Charakteristika projektu včetně předběžných propozic nebo scénáře: (rozveďte v příloze, která je nedílnou součástí žádosti) 5. Rozpočet projektu A VÝDAJE CELKEM aktivita KVS Hranice hasiči a motorový člun nízké lanové překážky slackline lukostřelba workout, breakdance malování na obličej golfové odpaly koncert kapel (kulturní vystoupení) zvukař úklid a popelnice balónky, helium ToiToi plakáty, pozvánky, tisk, výlep školy, firmy OSA balíčky - ceny pro účastníky hned na místě Kč náklady Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Vydání / Změna: 1/3 Strana / Stran: 4/6

5 sladkosti pro děcka občerstvení pro pořadatele, VIP pivní sety - vypůjčení doprava pivní sety kameraman elektrocentrála označení organizátorů výlep DPP Fa pronájem vybavení, zařízení cesťáky CELKEM Kč Kč Kč Kč Kč 600 Kč Kč Kč Kč B PŘÍJMY CELKEM (min. 20% z celkových výdajů) Kč Vstupné Startovné, příspěvek účastníků Příspěvky spolupořadatelů Reklama, sponzorské dary Grantový program Regionu Hranicko Olomoucký kraj Grantový program města Hranice Vlastní zdroje krytí Ostatní příjmy rozveďte Kč (bez záruky) Kč (bez záruky) Kč Kč C POŽADOVANÁ VÝŠE GRANTU v Kč Kč (tj. 42 % z celkových nákladů akce) 6. Využití grantu (které konkrétní položky rozpočtu budou z grantu hrazeny): organizační zajištění a příprava akce (DPP organizátorům), půjčovné (sportovního náčiní, vybavení), pronájem vybavení, reklama (plakáty, grafika, pozvánky, výlep plakátů, drobné propagační předměty), povinný poplatek OSA, nákup drobného materiálu k zajištění akce Vydání / Změna: 1/3 Strana / Stran: 5/6

6 7. U opakovaných akcí doložit počet účastníků z minulých let V roce 2016, 2017 i 2018 se akce odhadem zúčastnilo cca lidí (v každém roce) 8. Seznam příloh žádosti dle článku Grantového programu: V povinných přílohách, které jsou v evidenci příslušného odboru nedošlo ke změně a jsou pravdivé a aktuální. V Hranicích dne: Podpis fyzické os. / osoby zastupující žadatele (v případě zastoupení na základě plné moci bude přiložena plná moc): Vydání / Změna: 1/3 Strana / Stran: 6/6