Psychiatrická symptomatologie u pacientů v léčbě závislosti na návykových látkách

Transkript

1 Psychiatrická symptomatologie u pacientů v léčbě závislosti na návykových látkách Předběžné výsledky studie Evaluace léčby závislostí v ČR Mgr. Barbora Orlíková Centrum pro epidemiologický a klinický výzkum závislostí Národní ústav duševního zdraví Registrační číslo projektu: CZ.1.05/2.1.00/ Název projektu: Národní ústav duševního zdraví (NUDZ)

2 Úvod Obsah prezentace: - Užívání návykových látek a léčba závislostí v ČR úvodní informace - Psychiatrická komorbidita / duální diagnózy u závislostí - Psychiatrická komorbidita u uživatelů metamfetaminu - Předběžné výsledky výzkumu Evaluace léčby v ČR psychiatrická symptomatologie u klientů/pacientů v léčbě

3 Užívání návykových látek v ČR Užití některé nelegální drogy alespoň jednou v životě uvedlo v r celkem 34,5 % dospělých (43,2 % mužů a 25,7 % žen). Nejčastěji užitou nelegální jsou konopné látky, které někdy v životě vyzkoušela přibližně čtvrtina (29,5 % v r. 2015), v posledních 12 měsících přibližně desetina (9,3 %) a v posledních 30 dnech 3,3 % dospělé populace. Míra celoživotních zkušeností s ostatními nelegálními drogami je v obecné popuplaci na výrazně nižší úrovni: extázi někdy užilo 6,3 %, halucinogenní houby 5,4 %, pervitin 4,4 % LSD 3,1 % ostatní nelegální drogy - pod 1,0 %.

4 Užívání návykových látek v ČR Kouření tabáku v současnosti kouří 31,4 % obyvatel starších 15 let (37,4 % mužů a 25,8 % žen), denně kouří 23,5 % (28,2 % mužů a 19,0 % žen), což představuje cca 2 mil. osob, z toho cca 1,2 mil. mužů. Alkohol pije denně nebo téměř denně 12,5 % dotázaných (18,9 % mužů a 6,4 % žen). Rizikové pití alkoholu (konzumace g alkoholu u mužů a g u žen) 6 % populace starší 15 let, tj. 540 tis. dospělých osob. Škodlivé pití alkoholu (konzumace více než 60 g alkoholu u mužů a více než denně 40 g u žen) - 7,2 % populace starší 15 let, tj. 640 tis. dospělých.

5 Problémové užívání drog Podle posledních dostupných odhadů je v ČR až 200 tis. uživatelů konopí v riziku (2,7 % dospělé populace do 65 let), z nich cca 80 tis. ve vysokém riziku (1,1 %). Ze skupiny amfetaminů se v ČR užívá téměř výhradně pervitin (metamfetamin). Opioidy užívané v ČR problémovými uživateli jsou především buprenorfin a v menší míře heroin. Roste míra užívání dalších opioidů, resp. zneužívání opioidních analgetik fentanylu, morfinu, hydromorfonu a aktuálně oxykodonu. V r bylo v ČR odhadnuto 46,9 tis. problémových uživatelů opioidů a pervitinu dohromady, z toho 34,2 tis. uživatelů pervitinu, 4,5 tis. uživatelů heroinu a 7,1 tis. uživatelů buprenorfinu.

6 Systém léčby závislostí v ČR V ČR je v současné době adiktologických zařízení, z nich je kontaktních center, programů ambulantní léčby, programů lůžkové zdravotní péče, terapeutických komunit, 5 domovů se zvláštním režimem, 6 zařízení speciálního školství a programů ambulantní následné péče (z nich cca 20 s chráněným bydlením). K nim je nutno připočíst přibližně 50 terénních programů a přes 80 certifikovaných preventivních programů. Léčbu závislostí ve vězení je možno absolvovat v 11 věznicích z celkem 35, z toho substituční léčbu poskytuje 7 věznic. (Mravčík et al, 2016)

7 Uživatelé návykových látek v léčbě - původní registr nezahrnující alkohol V r bylo v kontaktu s nízkoprahovými programy uživatelů drog, nejčastěji šlo o uživatele pervitinu (26 500, 66 %). V r bylo v Registru léčených uživatelů drog evidováno žadatelů o léčbu (z toho uživatelů pervitinu - 69,4 %), z nichž zahájilo léčbu v souvislosti s užíváním drog poprvé v životě (z toho uživatelů pervitinu 74,7 %) Na začátku března 2015 byl spuštěn Národní registr léčby uživatelů drog (NRLUD), který integruje Registr žádostí o léčbu hygienické služby a Národní registr uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek (NRULISL). Na rozdíl od Registru žádostí o léčbu vedeném hygienickou službou umožňuje rovněž hlášení osob s primární drogou alkohol i tabák nebo patologických hráčů (Mravčík et al., 2015, 2016).

8 Léčba v souvislosti s užíváním návykových látek Struktura pacientů v ambulantní psychiatrické péči podle skupin drog v r Alkohol Jiná stimulancia (mimo kokain) Opiáty/opioidy Kombinace drog Sedativa a hypnotika Konopné látky Tabák Kokain Těkavé látky Halucinogeny Ostatní Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky (2016) 8

9 Léčba v souvislosti s užíváním návykových látek Struktura pacientů v lůžkové psychiatrické péči podle drogy v r Alkohol Kombinace látek Jiná stimulancia (mimo kokain) Sedativa/hypnotika Opioidy Konopné látky Těkavé látky Kokain Halucinogeny Tabák Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky (2016) 9

10 Duální diagnózy / psychiatrická komorbidita a užívání návykových látek Pojem duální diagnóza je v psychiatrické a adiktologické literatuře používán pro souběh poruchy z užívání návykových látek a jiné psychické poruchy. Dle přehledových studií je výskyt psychiatrické komorbidity duální diagnózy cca u poloviny klientů/pacientů v léčebných zařízeních. U psychiatrických pacientů se poruchy související s užíváním návykových látek udávají také v cca polovině případů. Nejčastější jsou úzkostné a depresivní poruchy, poruchy osobnosti, psychotické poruchy, poruchy příjmu potravy. Klienti s duální diagnózou mají těžší průběh nemoci, závažnější zdravotní a sociální důsledky, více obtíží v léčbě a horší léčebné výsledky. (EMCDDA, 2004, Kalina, Vácha, 2013).

11 Pervitin/metamfetamin a duální diagnózy Psychiatrické duální diagnózy mezi uživateli metamfetaminu se vyskytují ve významné míře (EMCDDA, 2010; Salo et al., 2011), výskyt je výrazně vyšší než v obecné populaci (Akindipe et al., 2014; Hosák et al., 2009; Shoptaw et al., 2003) a vyšší než u uživatelů opiátů a kokainu (EMCDDA, 2010). Ve světové odborné literatuře je dobře popsána psychiatrická komorbidita u uživatelů kokainu (Glasner-Edwards et al., 2010b), o komorbiditě u metamfetaminu je ale informací relativně málo, vyjma problematiky metamfetaminové psychózy, která je nejnápadnější psychiatrickou konsekvencí (Darke et al., 2008).

12 Pervitin/metamfetamin a duální diagnózy Přehledové studie uvádějí, že % uživatelů metamfetaminu trpí další psychiatrickou diagnózou, zejména úzkostnými a depresivními stavy, psychotickými poruchami, poruchami osobnosti, poruchami příjmu potravy, taktéž nelátkovými závislosti patologickým hráčstvím, případně další poruchou z užívání návykových látek, např. alkoholu (Scott et al., 2007, Salo et al., 2011, EMCDDA, 2013). Nejnápadnější psychiatrickou komplikací u metamfetaminu psychotické stavy. jsou

13 Pervitin/metamfetamin a duální diagnózy Salo et al. (2011) provedli výzkum na vzorku 189 uživatelů metamfetaminu, u nichž byla hodnocena celoživotní prevalence dalších psychiatrických diagnóz. Autoři uvádějí výskyt psychotické poruchy u 28,6 % participantů, převládají ty, které byly vyvolané užíváním metamfetaminu. Poruchy nálady se vyskytovaly u 32,3 % participantů (nejčastěji se jednalo o velkou depresivní poruchu), převládají ty, které nebyly vyvolané užíváním metamfetaminu. Prevalence úzkostných poruch byla 24,3 %, přičemž pouze malá část byla vyvolána užíváním metamfetaminu (3,7 %), dále se vyskytovaly poruchy příjmu potravy (2,6 %) a poruchy osobnosti (2,6 %). U psychotických poruch tedy převládají ty, které byly vyvolané užíváním metamfetaminu, oproti poruchám nálady a úzkostným poruchám, kde převládají ty, jež užívání předcházely.

14 Pervitin/metamfetamin a duální diagnózy Akindipe et al. (2014) uvádí studii, v níž byl zjišťován výskyt psychiatrických komorbidit u 100 participantů závislých na metamfetaminu z Jihoafrické republiky. Prevalence psychiatrických poruch byla celkově 36 %, (u 16 % z celkového vzorku se jednalo o depresivní poruchu). V rámci výzkumu bylo zjištěno, že pouze u čtvrtiny uživatelů metamfetaminu, kteří trpí nějakou psychiatrickou poruchou, se jednalo o potíže přímo vyvolané užíváním drogy (častěji se jednalo o drogou indukovaný stav u psychotických poruch, méně často u depresí a téměř nikdy u úzkostných poruch).

15 Pervitin/metamfetamin a duální diagnózy Shoptaw et al. (2003) provedli studii s 155 uživateli metamfetaminu v USA, jednalo se o klienty vstupující do léčby, kteří uvedli, že jsou homo- či bisexuální. Byly zkoumány mimo jiné i charakteristiky týkající se psychiatrické komorbidity. Nejčastěji byla z psychiatrických poruch identifikována depresivní porucha někdy v životě, a to u 52,9 % účastníků (z nichž u 41,5 % byla způsobena užíváním drog), v souladu s tím byla také identifikována velká část účastníků, kteří uváděli předchozí sebevražedné myšlenky (24,7 %). Psychotický stav v průběhu života uvedlo tak 26,5 % respondentů (ve všech případech se jednalo o psychózu vyvolanou užíváním psychoaktivních látek), 28,4 % respondentů splňovalo kritéria pro úzkostné poruchy (25 % identifikováno jako drogou způsobené).

16 Pervitin/metamfetamin a duální diagnózy Dyer a Cruickshank (2005) uvádějí, že ve vzorku 218 australských uživatelů metamfetaminu přijatých do léčby v letech , bylo 46 % účastníků, u nichž byla v minulosti diagnostikována psychiatrická porucha. U 35 % z nich se jednalo o depresi, u 35 % o psychotické stavy, z dalších poruch šlo zejména o ADHD. U téměř poloviny participantů zaznamenali historii sebepoškozování (u 47 %), přičemž 20 % z celkového vzorku bylo z tohoto důvodu hospitalizováno. Sebevražedné myšlenky někdy v životě uvedlo 61 % účastníků studie.

17 Alkohol a psychiatrická komorbidita Další psychiatrické diagnózy se u závislých na alkoholu vyskytují ve významné míře, výskyt je výrazně vyšší než v obecné populaci, % závislých na alkoholu trpí další psychiatrickou diagnózou. - depresivní stavy (cca 14% - 34%), - bipolární porucha (5 35 %) - úzkostné stavy (posttraumatické poruchy, generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, OCD) (cca 5 20%) - poruchy osobnosti (cca 5 20%) - psychotické stavy (cca 2% - 10%), - poruchy příjmu potravy (zejména bulimie u žen) - poruchy paměti. (Viz např. Malik a kol., 2017, Urbanoski, 2015, Giorgi, 2015, Petinatti, 2004)

18 Zneužívání alkoholu u primárně psychiatrických pacientů Méně pozornosti je věnováno zneužívání alkoholu a závislosti na alkoholu u primárně psychiatrických pacientů. Mezi pacienty s úzkostnou poruchou je téměř 18 % takových, kteří mají rovněž problémy s abúzem alkoholu, totéž se týká 16,5 % pacientů trpících depresemi; abúzus alkoholu se vyskytuje v průběhu onemocnění u 33 % pacientů se schizofrenií. 43 % pacientů s poruchou osobnosti má sklon k abúzu alkoholu. Co se týče osob léčených pro drogovou závislost, tak u cca 30 % se objevuje škodlivé užívání až závislost na alkoholu. (často i po jinak úspěšné léčbě z drogové závislosti, v rámci léčby není tématu užívání alkoholu často věnována dostatečná pozornost). (např. Šefránek, 2013)

19 Závislost na alkoholu a zneužívání dalších látek Pacienti závislí na alkoholu mají často tendenci ke škodlivému užívání dalších psychoaktivních látek, resp. jsou na nich rovněž závislí (u cca 15 % se jedná o konopné drogy, u dalších 15 % se jedná o závislost na psychoaktivních lécích, opiátech a stimulantech). V některých studiích je uváděno až 55 %. Pacienti, u kterých se vyskytuje souběh závislosti na alkoholu a deprese, také mají výrazně vyšší zkušenost se zneužíváním nelegálních drog (objevuje se až u 40 % z nich) než pacienti pouze s depresí (7 %) nebo pouze se závislostí na alkoholu (10 %) (viz např. Degenhardt and Hall, 2003, Giorgi, 2015, Grant a kol, 1996).

20 Alkohol a psychiatrická komorbidita V období 2002 až 2012 byly v ČR provedeny 4 celonárodní výzkumy zaměřené na spotřebu alkoholu v populaci. Problémové nebo závislé pití bylo zjišťováno různými způsoby (symptomy DSM IV, skór v dotazníku AUDIT, kompozitní index spotřeby a problémů etc.). Odhady komorbidních psychiatrických poruch - na základě Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), Mental Health Index 5 (MHI5), the Satisfaction With Life Scale Dotázaní, kteří splňovali kritéria pro závislost na alkoholu měli vyšší výskyt komorbidních psychiatrických poruch oproti populačnímu vzorku.

21 Psychiatrické poruchy a jejich výskyt u závislých na alkoholu

22 Psychiatrické poruchy a jejich výskyt u závislých na alkoholu Výskyt komorbidních poruch se lišil v závislosti na pohlaví. U mužů se častěji objevovala antisociální porucha osobnosti, zatímco u závislých žen bylo více poruch nálady. U osob se závislostí na alkoholu je cca 3 4 x větší riziko depresivních stavů než u běžné populace, přičemž u žen závislých na alkoholu se vyskytovala deprese cca v 20 %, u mužů v 5 %. Zároveň je u žen častější výskyt kombinace depresivní a úzkostné poruchy a závislosti na alkoholu. Poruchy osobnosti - zejména antisociální, histrionská u mužů, u žen častěji hraniční, závislá, vyhýbavá. U žen častá kombinace s poruchou příjmu potravy, zejména bulimií) (viz např. Grant, Harford 1995, Pettinati, 2004, Boschloo a kol., 2011))

23 Prediktory úspěšnosti léčby Průběh, úspěšnost a dlouhodobé výsledky léčby závislosti jsou ovlivňované mnoha protektivními i rizikovými faktory na straně klienta vstupujícího do léčby i na straně poskytovatelů léčby, a dalšími vlivy. Společné faktory u všech návykových látek: vyšší věk při začátku léčby, délka léčby (delší doba strávená v léčbě), negativní toxikologické výsledky na přítomnost drogy při zahájení léčby (spojené s nižší mírou užívání drogy před zahájením léčby) a v průběhu léčby. jiný typ aplikace drogy než injekční užívání. dostupnost služeb, spárování potřeb klienta/pacienta s vhodnou léčebnou modalitou, individualizovaný přístup a terapeutický vztah.

24 Prediktory úspěšnosti léčby Rizikovými faktory byly obecně: psychiatrická komorbidita (i když se vyskytují některé výjimky), denní užívání drog před zahájením léčby, užívání drogy v průběhu léčby, nižší věk v době nástupu do léčby, konfliktní rodinné prostředí, kontakt s uživateli drog.

25 Předběžné výsledky studie Evaluace léčby závislostí v ČR Prospektivní kohortová studie porovnávající výsledky intervencí v 5 typech zařízení (zahájena v r. 2015, plánované ukončení 2017) nízkoprahové kontaktní centrum, ambulantní program, specializované centrum poskytující opiátovou substituční léčbu, pobytová léčba na oddělení adiktologie/psychiatrie pobytová léčba v terapeutické komunitě na celkovém vzorku 200 pacientů.

26 Předběžné výsledky studie Evaluace léčby závislostí v ČR První sběr údajů (rozhovor v délce cca 60 min) probíhá v době zahájení léčby, dále po 3 a 12 měsících (v nízkoprahových zařízeních by se mělo jednat o klienty, kteří využívají poradenské intervence nad rámec anonymních harm reduction služeb). Sledovanými ukazateli jsou: změny v množství a frekvenci užívání návykových látek (včetně abstinence), změny ve zdravotním stavu (včetně psychiatrické symptomatologie), snížení rizikového chování spojeného s injekčním užíváním drog, zlepšení v oblasti sociálního fungování, zlepšení postavení v zaměstnání nebo návrat ke studiu, snížení trestné činnosti, udržení v léčbě, průběh léčby.

27 Předběžné výsledky studie Evaluace léčby závislostí v ČR Dotazník pro klienta při základním dotazování: Addiction Severity Index-Lite (ASI-Lite) Severity of Dependence Scale (SDS) Části týkající se symptomatologie somatické komorbidity, bydlení a zadluženosti z Maudsley Addiction Profile (MAP) Část týkající se rizikového chování z dotazníku pro seroprevalenční studie EMCDDA Mental Health Inventory 5 (MHI-5) Brief Symptom Inventory 53 (BSI 53) Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire Short Form (Q- LES-Q-SF) Circumstances, Motivation, and Readiness scales for substance abuse treatment (CMR) Část týkající se substituční léčby a nastavení dávky

28 Celkem Typ programu Předběžné výsledky studie Evaluace léčby závislostí v ČR Typ programu a respondenti dle pohlaví kontaktní centra ambulantní programy substituční programy PL - lůžka terapeutické komunity Pohlaví Muži Ženy Celkem Počet respondentů % 33,3 9,6 25,0 Počet respondentů % 13,5 25,0 17,6 Počet respondentů % 29,2 34,6 31,1 Počet respondentů % 20,8 25,0 22,3 Počet respondentů % 3,1 5,8 4,1 Počet respondentů

29 Předběžné výsledky studie Evaluace léčby závislostí v ČR Typ programu a druh užívané látky Opioidy + komb. (N = 63) Pervitin + komb. (N = 52) Alkohol+ komb. (N = 32) Počet respondentů celkem kontaktní centra ambulantní programy substituční programy PL - lůžka terapeutické komunity Druh užívané látky a věkové kategorie Opioidy + komb. (N = 63) Pervitin + komb. (N = 52) Alkohol + komb. (N = 32) Průměrný věk všech respondentů Věkové kategorie (%) let let let 50 let a více 37,0 9,5 63,5 25,4 1,6 36,6 25,0 46,2 19,2 9,6 39,0 33,3 30,3 12,1 24,3

30 Předběžné výsledky studie Evaluace léčby závislostí v ČR Od července 2015 do listopadu 2016 se podařilo získat v rámci základního dotazování data od 148 respondentů (z nichž 139 vyplnilo kompletně dotazník včetně Brief Symptom Inventory). Z terapeutických komunit bylo respondentů pouze 6, s ohledem na jejich malý počet proto nejsou zahrnuti do předběžných analýz. Pro potřeby tohoto sdělení jsou využita data od 139 respondentů pro porovnání profilu v dimenzích dotazníku BSI u respondentů z jednotlivých zařízení a podle jednotlivých typů návykových látek.

31 Předběžné výsledky studie Evaluace léčby závislostí v ČR Graf 1: Skóry v jednotlivých dimenzích dotazníku BSI 53 u respondentů podle typu zařízení 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Somatizace Obcese - kompulze Interperso- nální senzitivita Deprese Úzkost Hostilita Fóbická úzkost Paranoidita KC 0,88 1,24 1,05 1,20 0,93 1,16 0,72 1,29 0,97 AP 0,54 0,96 0,89 0,97 0,84 0,63 0,49 0,87 0,71 SP 0,78 0,99 1,02 1,11 1,11 0,80 0,71 1,03 0,88 PL 0,81 1,57 1,63 1,75 1,53 1,10 0,89 1,49 1,32 Norma 0,56 0,78 0,64 0,65 0,67 0,61 0,46 0,65 0,47 Psychoticismus

32 Předběžné výsledky studie Evaluace léčby závislostí v ČR Graf 2: Skóry v jednotlivých dimenzích dotazníku BSI 53 u respondentů podle typu primární užívané látky (1) opioidy (N=64), (2) pervitin (N=48), (3) alkohol (N=37). 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Somatizace Obscese - kompulze Inter- personální senzitivita Deprese Úzkost Hostilita Fóbická úzkost Paranoidita Psychoti-cismus Pervitin 0,73 1,21 1,13 1,20 1,00 1,09 0,67 1,18 0,97 Opioidy 0,83 0,99 1,03 1,16 1,07 0,76 0,70 1,04 0,85 Alkohol 0,73 1,52 1,45 1,55 1,39 1,05 0,81 1,45 1,23 Norma 0,56 0,78 0,64 0,65 0,67 0,61 0,46 0,65 0,47

33 Reference: Vybrané reference: EMCDDA. (2015). Comorbidity of substance use and mental disorders in Europe. Luxembourg: Publications Office of the European Union. Kalina, K., Vácha, P. (2013): Duální diagnózy v terapeutických komunitách pro závislé. Možnosti a meze integrované léčby. Adiktologie 13 (2), Kalina, K., & Minařík, J. (2015). Duální diagnózy a psychopatologické komplikace. In K. Kalina (Ed.), Klinická adiktologie. Praha: Grada. Mravčík, V. a kol. (2016). Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce Praha: Úřad vlády ČR. Orlíková, B., & Csémy, L. (2016). Psychiatrická komorbidita u uživatelů metamfetaminu. Adiktologie, 16(1),

34 Děkuji za pozornost. Mgr. Barbora Orlíková