SOPRD/RDGB/0/100/00/01

Transkript

1 SOPRD/RDGB/0/100/00/01 Účinnost od: Revize: 1 x za 3 roky Kontaktní osoba: Bc. Dalibor Blecha, RDGB, 1408 Garant: Rozsah působnosti: Všichni zaměstnanci RDGB Prim. MUDr. Zdeněk Chudáček, Ph.D., 2236 Po vytištění je dokument platný jen po označení razítkem správce dokumentů Kopie platná do:, jinak se jedná o neřízený dokument. Obsah 1. Pojmy a zkratky Pojmy Zkratky Související externí a interní dokumenty Základní informace Indikace Příprava vyšetření Provedení vyšetření Požadavky na personál Požadavky na technické vybavení pracoviště Nastavení projekce RTG lebky, přehledné snímky Expoziční faktory Návod ke snížení radiační zátěže vyšetřovaného a personálu Zvláštní podmínky, které mohou komplikovat vyšetření Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Radiační diagnostické referenční úrovně Stanovení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Potvrzení provedení praktické části ozáření Záznamy a archivace Odpovědnost Zpracovatelský tým standardu Rozdělovník Klíčová slova... 8 Strana 1 (celkem 8) /

2 1. Pojmy a zkratky 1.1. Pojmy Pojmy pro účely tohoto standardu: Skiagrafie Skiagrafie je technika statického zobrazení lidských tkání, využívající rozdílnou hodnotu pohlcení procházejícího svazku rentgenového záření v různých tkáních. Jejím výsledkem je trvalý záznam tzv. rentgenový snímek (skiagram) Zkratky AEC AP CR CT Cu DICOM DR FN Hz IK KAP KIS kv kva kw ma mas MDRÚ MZ NRS ORF PA PACS Pb RA RTG SID SIS SÚJB THP W WM expoziční automatika anteroposteriorní computed radiography computed tomography měď Digital Imaging and Communications in Medicine je standard pro zobrazování, distribuci, skladování a tisk medicínských dat pořízených snímacími metodami direct radiography fakultní nemocnice hertz interní klinika kerma area product klinický informační systém kilovolt kilovoltampér kilowatt miliampér miliampérsekunda místní diagnostické referenční úrovně Ministerstvo zdravotnictví národní radiologické standardy oddělení radiologické fyziky posteroanteriorní Picture archiving and communication systém je systém pro zpracování, přenos a archivování obrazové a textové informace olovo radiologický asistent rentgenový source image distance správa informační sítě Státní úřad pro jadernou bezpečnost technicko hospodářský pracovník watt klinický informační systém WinMedicalc 2. Související externí a interní dokumenty Zákon č. 18/1997, Atomový zákon Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, HLAVA V Lékařské ozáření a klinické audity, v platném znění, a související předpisy, zejména: Vyhl. č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření Vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků Věstník MZ ČR částka 9/2011 Národní radiologické standardy Věstník MZ ČR částka 11/2011 Indikační kritéria pro zobrazovací metody ORR/02 Organizační řád PRR/03 Pracovní řád VR/01 Vnitřní řád FN Plzeň SME/3/008 Hygienický plán Strana 2 (celkem 8) /

3 SME/3/001 Jednotný postup při vedení a nakládání se zdravotnickou dokumentací v rámci FN Plzeň SME/5/001 Organizace požární ochrany SME/5/002 Zabezpečení BOZP SME/9/001 Poskytování zdravotních služeb s využitím zdrojů ionizujícího záření SME/9/002 Program zabezpečování jakosti při nakládání se zdroji ionizujícího záření v oboru radiodiagnostiky SME/9/003 Program monitorování pro obor radiodiagnostika SME/9/004 Vnitřní havarijní plán pro obor radiodiagnostika SME/9/005 Vymezení kontrolovaných a sledovaných pásem v oboru radiodiagnostiky SLN/002 Identifikační náramky pro hospitalizované pacienty 3. Základní informace Identifikace pracoviště Fakultní nemocnice Plzeň Radiodiagnostické oddělení Edvarda Beneše 1128/ Plzeň-Bory Identifikace vybavení RDG pracoviště 2. IK Pavilon 3 CHIRANA MP 15 inv. č AGFA CR 35X čtecí zařízení inv. č Radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních, indikované i jako akutní. Skiagrafický zobrazovací systém je určen pro statické dvourozměrné zobrazení absorpce RTG záření v trojrozměrné anatomické struktuře. Ke vzniku obrazu je třeba: a) zdroje RTG záření b) vyšetřovaného objektu a c) záznamového zařízení, na které se obraz promítne a poté se zviditelní. Dochází k sumaci absorpce záření ve vrstvách tkání ve směru ohnisko receptor obrazu. Výsledné zobrazení pak přináší pro lidské oko zřetelnou informaci především o rozdílech v absorpci mezi oblastmi s výrazným rozdílem pohltivosti rentgenového záření, kterými jsou především kostní struktury, ale též plyn, měkké tkáně a tuk. Skiagrafický zobrazovací systém umožňuje dosáhnout velkého rozlišení ve vysokém kontrastu (prostorového rozlišení), a poněkud horšího rozlišení v nízkém kontrastu, ve srovnání s CT vyšetřením. To vše při relativně nízké radiační zátěže pacienta, jednoduchosti metodiky a relativní láci Indikace Indikaci provádí lékař klinického pracoviště. Ten oprávněnost indikace potvrdí svým podpisem na žádance k vyšetření. Indikující lékař si vyhledá, je-li to možné, předchozí diagnostické informace, a posoudí tato data tak, aby vyloučil zbytečné ozáření. Indikující lékař odůvodní požadavek písemně na žádance k vyšetření a postoupí jej aplikujícímu odborníkovi. Nemůže-li být ozáření předem odůvodněno, nesmí být indikováno ani provedeno. Indikující lékař vychází z části Věstníku MZ ČR částka 11/2011 Indikační kritéria pro zobrazovací metody. Klinickou odpovědnost za lékařské diagnostické ozáření nese v rozsahu stanoveném platnými právními předpisy aplikující odborník Příprava vyšetření Zjištění důležitých skutečností: převzetí a ověření správnosti a kompletnosti klinické žádanky k vyšetření. Ověření technické způsobilosti pracoviště ke snímkování. Provádí se průběžně, minimálně však každý všední den od 6:30 do 7:00 hod. (RA o tom provede záznam do provozního deníku pracoviště). THP a RA provede identifikaci pacienta (v případě hospitalizovaného pacienta ověří podle identifikačního náramku dle vnitřního předpisu SLN/02 Identifikační náramky pro hospitalizované pacienty a u ambulantního pacienta si vyžádá kartu pojištěnce, popřípadě druhý identifikační doklad). Následuje zavedení identifikačních údajů do KIS a worklistu RTG zařízení. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Při diskrepanci mezi požadovaným vyšetřením a klinickým nálezem kontaktovat indikujícího lékaře. Zjištění klinického stavu nemocného ve vztahu k proveditelnosti vyšetření. Při rozporu konzultován indikující lékař Strana 3 (celkem 8) /

4 event. radiolog. Případné těhotenství u žen fertilního věku ověří aplikující odborník dotazem a provede o této skutečnosti záznam. Příprava pacienta: sejmutí kovových předmětů v oblasti zobrazení pokud je to možné (pokud toto nelze, provedeme o tom záznam do zdravotnické dokumentace), odložení oděvu, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Zajištění pohodlné stabilní polohy pacienta při snímkování a nastavení požadované projekce (viz níže). Poučení pacienta, jak se chovat při expozici. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena na ploše monitoru počítače na pracovišti. Ochranné prostředky: použít stínících ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, nebo v jeho blízkosti (do 5cm) a pokud ochrana nebrání správnému zobrazení. Stínicí schopnost: 0,5mmPb (ochranná zástěra gonád pro šourek), 1mmPb (ochranná zástěra gonád pro vaječníky) Velikost, typ, počet ochranných prostředků se řídí zejména prováděnými výkony (skiaskopie, skiagrafie), skladbou pacientů (dospělí, děti) a variabilitou prováděných vyšetření různých části těla. Ochrana personálu a jiných osob: V případě, že aplikující odborník a jiné osoby (pacienti, doprovázející osoby) v místě expozice nejsou při expozici chráněni stíněním, aplikující odborník zajistí vzdálenost jiných osob v místě expozice co nejdále od zdroje ionizujícího záření. Radiační ochrana osob, které vědomě a z vlastní vůle pomáhají osobám podstupujícím lékařské ozářeni, musí být optimalizována podle 4 odst. 4 zákona č. 18/1997 Sb., přičemž ozáření těchto osob se omezuje v souladu s požadavky stanovenými v 23 odst. 1 vyhlášky č. 307/2002 Sb. Tyto osoby musí být starší 18 let a prokazatelně poučeny o rizicích plynoucích z ozáření, přičemž svůj souhlas s takovým ozářením musí písemně potvrdit. U žen, které jsou nebo mohou být těhotné, bude použito speciálně nastavených expozičních hodnot a filtrace záření (viz dokumentace ORF) Provedení vyšetření RTG snímky se zhotovují ve standardních projekcích. Neumožňuje-li klinický stav pacienta zhotovení snímku ve standardní projekci, radiologický asistent tuto skutečnost zaznamená na průvodku k vyšetření, současně pak tuto skutečnost oznámí radiologovi. Ten následně rozhodne o dalším postupu Požadavky na personál Kvalifikace a minimální počty odborníků na pracovišti: Radiolog: popis provádí lékař se specializovanou způsobilostí v oboru radiodiagnostika nebo lékař neatestovaný s kontrolou lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru radiodiagnostika Radiologický asistent: nejméně 1 radiologický asistent způsobilý k výkonu povolání bez odborného dohledu na pracovišti Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku: v rozsahu stanoveném programem zabezpečování jakosti schváleném SÚJB Seznam zaměstnanců, způsobilých provádět vyšetření, je uveden v dokumentaci o zdravotnickém prostředku Požadavky na technické vybavení pracoviště RTG zařízení CHIRANA MP 15 výr. č , inv. č Rok výroby 1994 Rentgenka: ROTAX KA 125 Chirana Praha Ohnisko 1,0 mm Výkon 15 kw Kolimátor: Ruční nastavování formátu kolimátoru Maximální velikost pole 43 cm x 43 cm Měřicí komora pro měření KAP Filtrace: Vlastní (celková) 3,88 mm Al Vyšetřovací stůl: TABLIX D Chirana Praha Strana 4 (celkem 8) /

5 Bucky zásobník: Mřížka 28 lamel/cm, poměr 7:1, FoV 100 cm Vertikální stojan: DG TuR Drážďany Bucky zásobník: Mřížka 28 lamel/cm, poměr 7:1, FoV 140 cm Expoziční automat: RBS ionizační komora se třemi políčky Digitizér CR 35-X výr. č. 4057, inv. č Rok výroby 2007 Toto zařízení slouží pro skenování kazet exponovaných rentgenovými paprsky, které obsahují přepisovatelnou paměťovou fólii. Zařízení je součástí systému, který se skládá z rentgenových kazet s přepisovatelnými fosforovými paměťovými fóliemi, identifikační stanice kazet a pracovní stanice, kde jsou dále zpracovávány výsledné informace digitálního snímku a odkud jsou tyto informace pak přenášeny dále. Síťová připojení: 220 V +-10%, 50/60 Hz Příkon 250W Provozní podmínky: Teplota +20 C až +30 C Relativní vlhkost 15 % až 75 % Kapacita: 3.6. Nastavení projekce 71 fólií/hod RTG lebky, přehledné snímky LEBKA Zadopřední projekce (PA posteroanteriorní) Pacient leží na břiše, hlavu má přitaženou k bradě a opírá se o čelo a nos tak, aby frankfurtská horizontála (spojuje dolní okraj očnice s horním okrajem zevního zvukovodu) probíhala kolmo ke stolu. Horní končetiny jsou podél těla. Centrální paprsek míří na střed záznamového média. U silných pacientů je vhodné vypodložit čelo. U těchto pacientů lze s výhodou využít snímkování vsedě, za dodržení stejných projekčních podmínek. Předozadní projekce (AP anteroposteriorní) Při úrazech můžeme lebku snímkovat v AP projekci. Pacient leží na zádech, brada přitažena k tělu. Centrální paprsek míří na střed záznamového média. Opět dbáme na to, aby frankfurtská horizontála probíhala kolmo ke stolu. V případě potřeby vypodkládáme. Bočná projekce Pacient leží na břiše, hlava otočená na příslušném boku (snímkujeme tu stranu, u které je podezření na poranění). Paže na naléhající straně leží podél těla, druhá se opírá o ruku tak, aby byla lebka spolehlivě v bočné projekci. Její sagitální rovina musí být vodorovná s úložnou deskou stolu. Lze si pomoci vypodložením brady, u obézních pacientů vypodkládáme celou lebku. Hlava pacienta přitažena ke krku tak, aby frankfurtská horizontála probíhala rovnoběžně s krátkou stranou stolu. Centrální paprsek míří na střed záznamového média Expoziční faktory RTG zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku. Expoziční tabulka je sestavena tak, aby u RTG zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Nastavené hodnoty v expoziční tabulce zajišťují, že nebudou překročeny diagnostické referenční úrovně stanovené pro pracoviště radiologickým fyzikem. Ten rovněž zodpovídá ve své působnosti za tuto skutečnost. Protokol LEBKA PA/AP stůl SID (cm) Napětí (kv) Elektrické množství (mas) Strana 5 (celkem 8) AEC Filtrace (mm Cu) N/A O X O 0 ano Sekundární mřížka /

6 Protokol LEBKA lat stůl LEBKA PA/AP vertigraf LEBKA lat vertigraf SID (cm) Napětí (kv) Elektrické množství (mas) AEC Filtrace (mm Cu) N/A O X O 0 ano N/A O X O 0 ano N/A O X O 0 ano Sekundární mřížka 3.8. Návod ke snížení radiační zátěže vyšetřovaného a personálu Změny níže uvedených parametrů musí být vždy v optimálním rozmezí s ohledem na ovlivnění výsledné kvality zobrazení (kontrast, šum). Zvýšení napětí rentgenky při současném snížení mas (zvýšení kv o 15% umožní snížení mas o 50 %) Zvýšení celkové filtrace Snížení velikosti radiačního pole Snížení elektrického množství (mas) Relativní zesílení signálu zobrazení Použití stínících prostředků Použití fixačních pomůcek Optimalizace nastavení diagnostického monitoru (jas, kontrast) Nepoužívat sekundární clonu, kde to není nutné 3.9. Zvláštní podmínky, které mohou komplikovat vyšetření Komplikace na straně pacienta: Řešení komplikací: Pacient nespolupracuje, pohyb pacienta během expozice, věk pacienta, habitus pacienta Uložení pacienta do pohodlnější polohy je-li toto možné, zklidnění pacienta ve spolupráci s indikujícím lékařem, fixace, přidržení způsobilou doprovázející osobou, dosažení co nejkratší expozice vhodnou volbou expozičních hodnot Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl. Musí být dosaženo shody následujícího minimálního rozsahu ukazatelů a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu b) ostrost zobrazení c) kontrast zobrazení d) absence artefaktů e) viditelnost anatomických struktur V případě, že radiologický asistent zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, může maximálně dvakrát rozhodnout o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Poté rozhodne o dalším postupu lékař. Popisující lékař zodpovídá za definitivní podobu snímkové dokumentace, za její diagnostickou výtěžnost a hodnotitelnost, a za detekci a řešení zjistitelných závad. Splnění ukazatelů z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí popisující radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na certifikovaném diagnostickém monitoru, starší analogový snímek na negatoskopu Radiační diagnostické referenční úrovně Aplikující odborník porovná nebo sleduje výsledek porovnání (v případě automatického porovnání příslušným programovým vybavením) zjištěnou hodnotu příslušné veličiny radiační zátěže pacienta s referenční diagnostickou úrovní v tabulce místních diagnostických referenčních úrovní stanovených radiologickým fyzikem a umístěných na webové adrese \\helena\orf_dokumenty\0-fnp-rd\1-fnb_rdprovozní dokumentace\mdrú. Strana 6 (celkem 8) /

7 Součástí tohoto místního radiologického standardu je stanovení místních diagnostických radiologických úrovní (MDRÚ), které spadá do kompetence Oddělení radiologické fyziky FN Plzeň. Pro jednotlivé přístroje jsou hodnoty MDRÚ uvedeny na webové adrese \\fnpm\fnzok\orf_dokumenty\3-fnp-orf\2-mdrú RD Bory a metodika jejich stanovení na webové adrese \\inesa\orf Stanovení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Místní radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku. V detailech odkazujeme na dokumentaci Oddělení radiologické fyziky na webové adrese \\helena\orf_dokumenty Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel, na provedení praktické části ozáření podle tohoto standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku a je uveden v KIS. Na žádance zaznamená i expozice, které nevedly ke vzniku použitelné snímkové dokumentace. Opakování ozáření je zaznamenáno do deníku opakovaných expozic společně s příčinou jeho opakování. Na pracovišti jsou vedeny záznamy opakování ozáření, prováděny analýzy opakování ozáření a účinnosti nápravných opatření přijatých a provedených ke snížení počtu opakovaných ozáření. Splnění ukazatelů kvality z hlediska radiační ochrany pacientů hodnotí klinický radiologický fyzik Záznamy a archivace Informovaný souhlas k vyšetření: se s ohledem na nízké radiační i jiná rizika vyšetření nevyžaduje, předpokládá se přitom dostatečná úroveň společenského vědomí o možných škodlivých účincích radiace v České republice. U gravidních žen, dětí a mládeže se předpokládá, že indikující lékař jednoznačně uvážil naléhavou potřebu zhotovení skiagramů a dal toto najevo písemnou indikací na žádance k vyšetření. Řádně vyplněná žádanka k vyšetření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. Žádanka musí odpovídat vnitřní směrnici SME/3/001. Záznam o ozáření v provozním deníku pracoviště: obsahuje popis vyšetření (hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření). Záznam provádí radiologický asistent, který praktickou část vyšetření provedl. U moderních zařízení probíhá ukládání potřebných dat automaticky a za data nese odpovědnost SIS. Provozuje se v digitální podobě a tiskne se na pracovišti do podoby písemné. Záznam diagnostického zobrazení a protokol o ozáření: jsou ukládány standardně do systému PACS/KIS FN Plzeň ve formátu DICOM3. Za kompletnost snímkové dokumentace vyšetření v tomto systému nese zodpovědnost provádějící RA a popisující lékař a to včetně záznamů případných postprocessingových rekonstrukcí. Do tzv. uzamčení události může lékař měnit obsah snímkové dokumentace. Poté pouze se souhlasem SIS. Správcem obrazové digitální dokumentace je SIS, která ji zabezpečuje proti ztrátě a zneužití. Po tzv. uzamčení události za ni zodpovídá v plném rozsahu. Záznam o nálezu: záznam o nálezu zhotovuje provádějící lékař, a nakládání s ním vychází z vnitřní směrnice SME/3/001 a dále z provozního řádu RDG oddělení. Lékař odpovídá za úplnost obsahu a formu nálezu, za administrativní zpracování včetně předání nálezu indikujícímu lékaři nesou plnou odpovědnost THP pracovnice podle rozpisu práce. Záznam s údaji určenými pro zúčtování a evidenci jednotlivých výkonů: je součástí systému PACS/KIS, do kterého se příslušné údaje ukládají a plnou odpovědnost za jejich správnost a úplnost má radiologický asistent provádějící vyšetření spolu s THP kodérkou provádějící přepis údajů do KIS. Forma záznamů musí být vždy písemná podle Vyhlášky o zdravotnické dokumentaci, současně je vedena i forma elektronická (digitální archiv spravovaný SIS). Záznamy z vyšetření musí být vedeny formou, která umožňuje statistické vyhodnocení radiační zátěže pacienta a její srovnání mezi pracovišti Odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na žádance k vyšetření, a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Dále odpovídá za řádnou informovanost pacienta o potřebě a riziku výkonu což potvrzuje písemně na žádance. Žádanka je podmínkou provedení výkonu a je dodána s pacientem na provádějící pracoviště. Zde je pak zpracována a v opisu archivována. Radiolog odpovídá za správné zhodnocení snímkové dokumentace, návrh doplňkových vyšetření a dodatečné zhodnocení diagnostické výtěžnosti a rizika výkonu pro pacienta. Na nedostatky upozorňuje Strana 7 (celkem 8) /

8 dodatečně indikujícího lékaře. Dále zodpovídá za kompletnost a správnost obrazové dokumentace, a provádí vyhodnocení (popis) vyšetření. Určuje pořadí jednotlivých výkonů podle jejich klinické naléhavosti, je-li toto nutné. Radiologický asistent odpovídá za technicky správné provedení snímkové dokumentace podle standardů oddělení a ve speciálních případech dle pokynů lékaře. Dále odpovídá za uložení digitálních dat do systému PACS/KIS, za správné zpracování údajů nutných pro vyúčtování výkonu (spolu s THP kodérkou), za bezpečnost a pohodlí pacienta a doprovodu od převzetí pacienta po jeho odchod (odjezd) z pracoviště. Zajišťuje plynulé zásobení pracoviště potřebným zdravotnickým materiálem. Kontroluje technický stav pracoviště a hlásí i podezření na nesrovnalosti v tomto směru nadřízenému pracovníkovi. THP kodérka spolupracuje s radiologickým asistentem v rámci svých kompetencí, především se zabývá kompletací dat pro vyúčtování výkonu. Není oprávněna jednat přímo s pacientem. 4. Zpracovatelský tým standardu Bc. Dalibor Blecha Prim. MUDr. Zdeněk Chudáček, Ph.D. 5. Rozdělovník všichni zaměstnanci RDGB 6. Klíčová slova skiagrafie rentgenový projekce centrální paprsek národní radiologické standardy Strana 8 (celkem 8) /