PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy M Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ PGK - Operační sál ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Hradec Králové Sokolská SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 R 3 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB / 1

2 ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí 1 od do od do Poznámka Pondělí 07:00 15:30 00:00 00:00 Úterý 07:00 15:30 00:00 00:00 Středa 07:00 15:30 00:00 00:00 Čtvrtek 07:00 15:30 00:00 00:00 Pátek 07:00 15:30 00:00 00:00 Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů 2 Počet dospávacích lůžek 4 Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 200,00 S4 41,19 S3 247,15 S2 31,66 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 120,00 Strana: CB / 2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU NEBO HEMATOMU SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU REVIZE DUTINY DĚLOŽNÍ PO PORODU SUTURA RUPTURY HRÁZE III. - IV. ST. NEBO RESUTURA HRÁZE ABORT HYSTEROTOMIÍ ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM POTRATU REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ SE ZACHOVÁNÍM VEJCOVODU FETOSKOPIE OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO VAJEČNÍKU JINÁ INTRAUTERINNÍ OPERACE PLODU POSTIŽENÉHO VÝVOJOVOU VADOU, NAPŘ: OMFALOKÉLY, BRÁNIČNÍ HERNIE, UVOLNĚNÍ INTRAAMNIÁLNÍCH STRANGULUJÍCÍCH PRUHŮ ATP., (PŘIČTI SUPERKONZILIÁRNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ) EXCIZE VULVY Strana: CB / 3

4 VULVEKTOMIE JEDNODUCHÁ VULVEKTOMIE RADIKÁLNÍ (VČETNĚ UZLIN) MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU KOLPEKTOMIE PRO CA EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU SFINKTERU EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO ODBĚR MATERIÁLU Z POCHVY, ČÍPKU A HRDLA DĚLOŽNÍHO KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU LASEROVA VAPORIZACE EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA KRYOTERAPIE NEBO STUDENÁ KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO AMPUTACE CERVIXU EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU EXTRAKCE IUD HÁČKEM EXTRAKCE IUD ZA SILON PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU Strana: CB / 4

5 HYSTEREKTOMIE RADIKÁLNÍ (WERTHEIM, MACKENRODT, MEIGS) SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU MIKROCHIRURGICKÁ REKONSTRUKCE TUBY JEDNO - NEBO OBOUSTRANNÁ PERTUBACE TERAPEUTICKÁ SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) TRANSPOSICE OVÁRIÍ (ADNEX) - PROVEDENO SOUČASNĚ S JINÝM VÝKONEM V PÁNVI RADIKÁLNÍ OPERACE PRO CA OVÁRIA DRUHÁ LAPAROTOMIE PRO CA OVÁRIÍ (SECOND LOOK OPERATION) TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE ZAVEDENÍ PERIURETRÁLNÍCH IMPLANTÁTŮ REKONSTRUKČNÍ OPERACE DEFEKTU PÁNEVNÍHO DNA PŘEDNÍHO ODDÍLU NEBO STŘEDNÍHO A ZADNÍHO ODDÍLU REKONSTRUKČNÍ OPERACE PÁNEVNÍHO DNA - KOMBINOVANÁ (PŘEDNÍ, STŘEDNÍ A ZADNÍ ODDÍL) MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE PŘI REKONSTRUKČNÍ OPERACI PÁNEVNÍHO DNA (PŘIČTI CYSTOSKOPII) (VZP) ROBOTICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ SLOŽITÁ GYNEKOLOGICKÁ OPERATIVA V MALÉ PÁNVI PRO MALIGNITU VAGINOSKOPIE NITRODĚLOŽNÍ ASPIRACE U VIRGO CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL A POCHVY IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU NEOPLASTIKA POCHVY OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE RETROPUBICKÁ URETROPEXE LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ Strana: CB / 5

6 CYSTOURETROSKOPIE MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI LAPAROSKOPICKY (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) STERILIZACE LAPAROSKOPICKY (DRG) PUNKCE OOCYTU LAPAROSKOPICKY (DRG) APPENDEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) RESEKCE OVARIA LAPAROSKOPICKY (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY LAPAROSKOPICKY (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) SALPINGEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) OVAREKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) ADNEXEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA LAPAROSKOPICKY (DRG) MYOMEKTOMIE DO 5CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO 5 CM LAPAROSKOPICKY (DRG) SUTURA DĚLOHY PO IATROGENNÍ PERFORACI LAPAROSKOPICKY (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) TRANSSEKCE SAKROUTERINNÍCH VAZŮ LAPAROSKOPICKY (DRG) VENTROSUSPENSE DLE GILLIAM-SCHAUTAOVARIOPEXE, OVARIÁLNÍ DEKAPSULACE (DRILLI (DRG) DRENÁŽ ABSCESU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 0 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - 1 DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ (DRG) NEOSTOMIE A FIMBRIOPLASTIKA LAPAROSKOPICKY (DRG) APLIKACE OBLÝCH VAZŮ HELIKOIDNÍM STEHEM - VENTROSUSPENSE 3 LAPAROSKOPICKY (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE 4 LAPAROSKOPICKY (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ 5 ENDOMETRIOMATA LAPAROSKOPICKY Strana: CB / 6

7 (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) SUTURA STŘEVA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) MYOMEKTOMIE NAD 5 CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE (TLH) (DRG) EXTENZIVNÍ ADHEZIOLÝZA ČTVRTÉHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ NEOSTOMIE NEBO LIMBRIOLÝZA LAPAROSKOPICKY (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO VAGINÁLNÍ PROLAPS LAPAROSKOPICKY (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE SÍŤKOU PRO PROLAPS DĚLOHY LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE NEBO TOTÁLNÍ 2 LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE A 3 PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE (DRG) DOČASNÁ TAMPONÁDA (PACKING) ORGÁNŮ NEBO ČÁSTI PERITONEÁLNÍ DUTINY (DRG) FENESTRACE JATERNÍ CYSTY LAPAROSKOPICKY (DRG) RADIKÁLNÍ TRACHELEKTOMIE - LAPAROTOMICKY (DRG) RADIKÁLNÍ TRACHELEKTOMIE - VAGINÁLNĚ (DRG) PARAVAGINÁLNÍ REPAIR PŘEDNÍHO KOMPARTMENTU - LAPAROTOMICKY (DRG) PARAVAGINÁLNÍ REPAIR PŘEDNÍHO KOMPARTMENTU - VAGINÁLNĚ (DRG) REKONSTRUKCE ZADNÍHO KOMPARTMENTU KLASICKOU METODOU (DRG) REKONSTRUKCE STŘEDNÍHO KOMPARTMENTU KLASICKOU METODOU (DRG) REKONSTRUKCE PŘEDNÍHO KOMPARTMENTU KLASICKOU METODOU (DRG) KOLPOSAKROPEXE (DRG) REKONSTRUKCE PERINEA (DRG) REKONSTRUKCE ANÁLNÍHO SFINKTERU - VAGINÁLNĚ (DRG) REKONSTRUKCE ANÁLNÍHO SFINKTERU - PERINEÁLNĚ (DRG) PERIURETRÁLNÍ IMPLANTÁTY U INKONTINENCE MOČI (DRG) DISEKCE RETZIOVA PROSTORU A/NEBO URETROLÝZA PO PŘEDCHOZÍ OPERACI (DRG) DISEKCE, EXSTIRPACE ČÁSTI NEBO CELÉHO IMPLANTÁTU UŽÍVANÉHO K PÁNEVNÍ REKONSTRUKCI (DRG) DISEKCE, EXSTIRPACE ČÁSTI NEBO CELÉ TAHUPROSTÉ ANTIINKONTINENČNÍ PÁSKY (DRG) ABDOMINÁLNÍ OPERACE PŘI APLAZII POCHVY A HEMATOMETŘE Strana: CB / 7

8 (DRG) LIGATURA ILICKÝCH NEBO UTERINNÍCH ARTÉRIÍ (DRG) ZADNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ (DRG) PŘEDNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ (DRG) SUPRALEVATORICKÁ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ (DRG) KOMPOZITNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ (DRG) PERITONEKTOMIE? ZÁKLADNÍ KÓD (DRG) PERITONEKTOMIE? HORNÍ KVADRANT (DRG) PERITONEKTOMIE? DOLNÍ KVADRANT (DRG) PERITONEKTOMIE PÁNEVNÍ (DRG) CYTOSTATICKÁ HYPERTERMICKÁ PERITONEÁLNÍ LAVÁŽ (HIPEC) (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAKAVÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE SUPRAMESOKOLICKÁ (DRG) LYMFADENEKTOMIE INFRAMESOKOLICKÁ SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha je platná a účinná od Výkon bude vykazován maximálně v počtu 30x za rok a nebude z hlediska úhrad považován za novou kapacitu, nebude tedy mít vliv na výši úhrad a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Přístroj s ev. č sdílen s IČP , , , Výkon nebude zohledněn jako nová kapacita. Výkony 90874, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 90873, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 63999, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony a 90883, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 76801, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 63649, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 63532, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CB / 9

10 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo Laser operační v ceně Laser operační v O ,- ceně ,- 15P2661W Robotické R Robotický přístroj chirurgické SK0588 systémy Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 1 Diomed Ltd. 1 Intuitive Surgical Sarl Strana: CB / 10