Postup zhotovení výplně

Transkript

1 Klinická příručka pro postupy v záchovné stomatologii Adheziva Kompozity Závěrečné úpravy a leštění Vaše praxe je naší inspirací. Postup zhotovení výplně Klinická příručka

2 Vše, co potřebujete, je Kerr Úvod Postup zhotovení výplně Úvod Postup zhotovení výplně krok za krokem, přehled výrobků 3-6 Vazby: Vazby & Adheze, Prof. David Watts, Dr. Nick Silikas 7-8 Rodina produktů OptiBond 9-10 OptiBond FL OptiBond Solo Plus OptiBond All-In-One Kompozity: Estetika a kompozity, Prof. Angelo Putignano Herculite XRV Ultra Klinický případ: třída IV Klinický případ: třída V Klinický případ: třída II Klinický případ: třída I 29 Závěrečné úpravy a leštění: Závěrečné úpravy a leštění kompozitních oprav, Prof. Martin Jung Ošetření povrchu kompozitní výplně, přehled OptiDisc Lešticí systém HiLuster Plus OptiShine 41 Reference na Herculite XRV, OptiBond FL 42 Biografie autorů 43 1

3 Dosažení estetických výsledků jednoduchým, rychlým a spolehlivým způsobem představuje každodenní výzvu postupů v záchovné stomatologii. Odborná způsobilost produktů značky Kerr v oblasti kompozitů a adhezivních systémů společně se sofistikovanými nástroji značky KerrHawe nabízí řešení pro dosažení předvídatelných a rychlejších výsledků ve všech klinických situacích. Tato příručka postupů pro záchovou stomatologii sumarizuje jednotlivé materiály, nástroje a techniky, které jsou důležité pro dosažení vysoce kvalitních výplní s dlouhotrvajícím klinickým úspěchem. 2 Vaše praxe je naší inspirací.

4 Vše, co potřebujete, je Kerr Úvod Postup zhotovení výplně KROK PRODUKT VÝROBKY ZNAČKY KERR Diagnostika zubního kazu Rentgenové vyšetření Řada držáků filmu a senzorů Kwik-Bite SuperBite Anterior SuperBite Posterior Preparace kavity Vrtáčky Karbidové vrtáčky Diamantové vrtáčky BlueWhite Karbidový vrtáček Diamantový vrtáček BlueWhite Doplňky OptiDam SoftClamp Fixafloss OptiDam OptiView SoftClamp OptiView Fixafloss 3

5 KROK PRODUKT VÝROBKY ZNAČKY KERR Adheze Celkové leptání OptiBond FL OptiBond Solo Plus Samoleptání OptiBond All-In-One Kompozitní výplně Nanohybridní materiály Mikrohybridní materiály Premise Premise Packable Herculite XRV Ultra Herculite XRV Point 4 Flowable kompozity Premise Flowable Revolution Formula 2 Premise Premise Packable Herculite XRV Ultra Premise Flowable 4 Vaše praxe je naší inspirací.

6 Vše, co potřebujete, je Kerr Úvod Postup zhotovení výplně KROK PRODUKT VÝROBKY ZNAČKY KERRHAWE Aplikační metody Matrice SuperMat System Hawe Adapt Matrice Lucifix Matrice Adapt SuperCap Ocelové a transparentní matrice Lucifix Matrice SuperMat System Dělené matrice Hawe Adapt Klínky Transparentní cervikální matrice značky Hawe Klínky z javorového dřeva značky Hawe Dělené matrice Cervikální matrice Zásobník klínků Ruční tvarovací nástroje CompoRoller CompoRoller Polymerizace Halogenové polymerační lampy LED lampy OptiLux 501, Demetron LC Demetron A1 a A2 LEDemetron II DEMI Demetron A1 a A2 Demi 5

7 Závěrečné úpravy a leštění Flexibilní disk Abrazivní pásky OptiDisc OptiStrip OptiDisc OptiStrip Abrazivní kartáčky Occlubrush OptiShine Occlubrush OptiShine Lešticí nástroje Lešticí systém HiLuster Lešticí nástroje Gloss Plus Lešticí nástroje HiLuster Plus Profesionální čištění Cleanic CleanPolish a SuperPolish Pro-Cup Kartáčky Pasta Cleanic s mátovou, jablečnou a žvýkačkovou příchutí Pro-Cup 6 Vaše praxe je naší inspirací.

8 Vše, co potřebujete, je Kerr Adheziva Postup zhotovení výplně Adheziva Bonding & adheze Prof. David Watts, Dr. Nick Silikas, University of Manchester, UK Mechanismus vazby u skloviny je založen na mikromechanické vazbě mezi pryskyřicí a kyselinou fosforečnou modifikovaným hrubým povrchem skloviny. Příprava skloviny tak zůstává nejběžněji užívanou metodou vazby pryskyřičných kompozitů na povrch skloviny. Zajišťuje pevné spojení. Sklovinu lze upravit dalším leptáním povrchu a aplikací pryskyřice, čímž dosáhneme požadované pevnosti vazby v tahu mezi sklovinou a pryskyřicí a umožníme tak pryskyřici mechanicky se navázat na povrch skloviny. Dentin má však mnohem komplexnější strukturu povrchu než sklovina. Před vytvořením vazby s dentinem doporučujeme odstranit či modifikovat smear layer a vyčistit tak vstupy do dentinových tubulů kondiciováním povrchu dentinu. Tekuté adhezivum se poté aplikuje na dentin a zpolymerizuje, při zajištění optimálního zvlhčení povrchu a absorpce do dentinových tubulů. Adhezivum vytvoří inter-penetrační síť s vrstvou demineralizovaného kolagenu v dentinových tubulech, která způsobí vznik hybridní vrstvy. Zachování hybridní vrstvy ještě před aplikací hydrofobní pryskyřice je nesmírně důležité, neboť zajišťuje vznik pevné vazby mezi pryskyřicí a dentinem. Jakákoliv kontaminace jakékoliv oblasti adhezivního sytému by tudíž mohla ohrozit integritu vazby. Mechanismus navržený pro tento materiál spočíval v navázání organické složky dentinu, jmenovitě kolagenu. První studii, jež se zabývala mechanismem vazby dentinu, vypracoval Nakabayashi (1). Jako první identifikoval vrstvu mezi pryskyřicí a dentinovým substrátem a popsal ji jako hybridní v tom smyslu, že organická složka dentinu byla prostoupena pryskyřicí. Termín hybridní vrstva je nyní synonymem pro vazbu pryskyřice a naleptaného dentinu. Hybridní vrstva, její struktura, tvorba a možnosti zlepšení byly předmětem neuvěřitelného množství dalších výzkumných studií. Tato vrstva bývá také nazývána interdifuzní zónou pryskyřice a dentinu (2). Klasifikace Na trh už bylo uvedeno velké množství dentinových adheziv. Tyto změny někteří nazývají jako generace a naznačují tak chronologický vývoj těchto produktů. To však může být velmi matoucí. Více konzistentní a logičtější přístup je klasifikovat adhezivní materiály dle počtu kroků, které je potřeba provést k dokončení adhezivního procesu. Tříkrokové či konvenční systémy Tuto skupinu tvoří produkty s třemi samostatnými kroky aplikace: Leptání, úprava povrchu prim- 7

9 erem a nanášení adhezivní pryskyřice. Jsou rovněž známy jako systémy leptání a oplachování. Ačkoliv byly na trh uvedeny jako první, stále se ještě hojně používají a vykazují spolehlivost spojení. Jejich hlavní nevýhodou je citlivost techniky, neboť jakákoliv odchylka od doporučeného postupu znamená zhoršení kvality vazby. Dvoukrokové systémy Tuto skupinu lze dále rozdělit na dvě podskupiny: I) přípravky, které mají zvlášť krok leptání a v druhém kroku kombinují priming a bonding. Tyto systémy se často nazývají jako systémy jedné lahvičky. Můžeme zde však identifikovat podobné problémy jako u tříkrokových systémů. II) leptání a priming jsou zkombinovány v prvním kroku a bonding je pak druhým krokem. Toto se také nazývá samoleptací primery. Kyselá pryskyřice leptá a zároveň infiltruje dentin. Není potřeba zub oplachovat, což zkracuje dobu aplikace a rovněž redukuje citlivost techniky tím, že eliminuje potřebu zachovat dentin vlhký. Systémy jedné lahvičky či vše v jednom Tyto systémy kombinují všechny kroky dohromady. Jejich způsob fungování je podobný samoleptacím primerům, ale zahrnuje rovněž vezebnou pryskyřici. Obecně se však nepovažují za stejně spolehlivé adhezivní systémy jako předchozí produkty. Na trh byly uvedeny teprve nedávno, a tak je hodnocení jejich klinických výsledků teprve omezené. 8 Mechanismus vazby Mikromechanické spojení výplňového materiálu s dentinem cestou intermediátní adhezivní vrstvy se označuje jako dentinový bonding (3). Pryskyřice během primingu a bondingu penetruje zkolabovaná vlákna kolagenu (po demineralizaci) a vytváří interpenetrační vrstvu. Tato vrstva byla již dostatečně popsána (4, 5). Tloušťka hybridní vrstvy se pohybuje od 1 μm u všech systému vše v jednom až do 5 μm u konvenčních systémů. Síla vazby nezávisí na tloušťce hybridní vrstvy, neboť materiály se samoleptacím primerem vykázaly větší sílu vazby než mnohé jiné systémy, ačkoliv mají jen tenkou hybridní vrstvu. Leptání, oplachování a sušení způsobuje zkolabování kolagenu z důvodu ztráty podpůrné hydroxylapatitové struktury. Zkolabovaná vlákna kolagenu bránila úspěšné difuzi pryskyřičných monomerů. K vyřešení problému máme dva možné přístupy. První se nazývá technika suché vazby a zahrnuje vysoušení dentinu vzduchem po leptání a následnou aplikaci primeru na bázi vody, který znovu expanduje zkolabovaný kolagen (6, 7). Druhý přístup se nazývá technika mokré vazby. Demineralizovaný kolagen je po opláchnutí podpořen zbytkovou vodou (8). Takto se může lépe se rozprostřít roztok primeru po celé síti kolagenových vláken. Avšak pokud jde o klinickou praxi, je velmi obtížné nalézt správný poměr zbytkové vlhkosti. Nadbytečná vlhkost může být pro vazbu škodlivá. Toto se nazývá fenomén převlhčení (9). Jelikož se technika suché vazby považuje za méně citlivou, měla by být preferována oproti obtížněji standardizované technice mokré vazby (2). Relevantní studie in vitro týkající se pevnosti vazby poskytují užitečné indikace eventuálního prospektivního klinického úspěchu systému. Nicméně, nejvyšší úroveň důkazů po porovnání účinnosti vazebných systémů získáme z retrospektivních klinických studií. Retrospektivní klinické studie s prodlouženou dobou sledování budou velmi užitečné při hodnocení výsledků určité skupiny a určité metody aplikace. Reference 1. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res1982;16: Van Landuyt K, De Munck J, Coutinho E, Peumans M, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Bonding to Dentin: Smear Layer and the Process of Hybridization. In: Eliades G, Watts DC, Eliades T, vydavatelé. Dental Hard Tissues and Bonding Interfacial Phenomena and Related Properties Berlin: Springer; Str Eick JD, Gwinnett AJ, Pashley DH, Robinson SJ. Current concepts on adhesion to dentin. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8: Van Meerbeek B, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Morphological characterization of the interface between resin and sclerotic dentine. J Dent Res 1994;22: Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Morphological aspects of the resin-dentin interdiffusion zone with different dentin adhesive systems. J Dent Res 1992;71: Finger WJ, Balkenhol M. Rewetting strategies for bonding to dry dentin with an acetone-based adhesive. J Adhes Dent 2000;2: Frankenberger R, Krämer N, Petschelt A. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation. Oper Dent 2000;25: Kanca JI. Effect of resin primer solvents and surface wetness on resin composite bond strength to dentin. Am J Dent 1992;5: Tay FR, Gwinnett JA, Wei SH. Micromorphological spectrum from overdrying to overwetting acid-conditioned dentin in water-free acetone-based, single-bottle primer/adhesives. Dent Mater 1996;12: Vaše praxe je naší inspirací.

10 Vše, co potřebujete, je Kerr Adheziva Postup zhotovení výplně OptiBond Uznáván hlavními spotřebiteli, považován za zlatý standard adhezivní technologie skupiny výrobků řady OptiBond. Zajišťuje výkonnost, univerzálnost a předvídatelné výsledky.... jméno, které označuje brilantnost adheze Rodina výrobků OptiBond Celkové leptání Samoleptání Čísla kroků Leptací gel Chemické pozadí Adhezivní monomer GPDM Všechna adheziva značky OptiBond se vyznačují jedinečnými chemickými vlastnostmi, které z nich činí zlatý standard mezi adhezivními materiály. Ověřené monomery GPDM jsou účinné při vytváření perfektních vazeb s minimálním rizikem mikroleakage a postoperativní citlivosti. Primer Adhezivum 9 4. generace 5. generace 7. generace GPDM = Glycerolfosfát-1.3 Dimetakrylát

11 OptiBond OptiBond OptiBond FL Solo Plus All-In-One Roků na trhu 15 let 10 let 3 roky Aplikace Přímý postup Nepřímý postup - leptání Ano Ano Ne Doba aplikace 1:30 min. 1:10 min. 0:55 min. Pevnost vazby v MPa Na dentin 32 MPa 31 MPa 36 MPa Na sklovinu 33 MPa 34 MPa 26 MPa Vlastnosti Množství plniva 48% 15% 7% Funguje na mokrém nebo suchém dentinu Tloušťka vrstvy ~60 Ķ ~10 Ķ ~5 Ķ Rentgenokontrastnost 267% Al - - Rozpouštědlo voda etanol voda, etanol, etanol aceton Balení Skladovací podmínky Okolní teplota Okolní teplota Chlazení od 2 C do 8 C Obsah lahvičky Lahvička primeru Lahvička adheziva 8 ml 8 ml 5 ml 5 ml Obsah Unidose 0.1 ml 0.1 ml 0.18 ml Technologie plněného adheziva Technologie plněného adheziva byla poprvé představena společností Kerr v přípravku OptiBond FL. Skelné plnivo v adhezivech OptiBond: posiluje dentinové kanálky z hlediska vyšší pevnosti vazby a ochrany proti mikroleakage dlouhodobě uvolňuje fluorid snižuje kontrakci během polymerizace funguje jako tlumič mechanického namáhání a termická bariéra mezi výplňovým materiálem a zubem doslova eliminuje postoperační citlivost funguje dobře v suchém, vlhkém i mokrém prostředí 10 Vaše praxe je naší inspirací.

12 Vše, co potřebujete, je Kerr Adheziva Postup zhotovení výplně OptiBond FL Adhezivní systém ve dvou lahvičkách pro techniku celkového leptání OptiBond FL byl na trh uveden v roce 1995 a již tehdy určil standard v oblasti adhezivní technologie. Během 15 let se stal úspěšným po celém světě, osvědčil se v mnohých dlouhodobých klinických studiích a bývá doporučován jako zlatý standard vedoucími stomatologickými školami po celém světě. Po aplikaci přípravku OptiBond FL lze dosáhnout spolehlivé vazby bez postoperační citlivosti. OptiBond Fl lze rovněž úspěšně používat v jakémkoliv adhezivním postupu. Prof. Marco Ferrari Vlastnosti jedinečná strukturální vazba. 48 % množství plniva stačí k dosažení vynikající pevnosti vazby. účinný tok během aplikace. Jedna vrstva primeru. Jedna vrstva adheziva. Mokré i suché prostředí vysoce rentgenokontrastní. 267% radioopacita usnadňuje detekci rentgenovým snímkem. možnosti dodání. Jediné dvousložkové adhezivum dostupné v balení v lahvičkách i v balení Unidose - jedno použití. ověřené dlouhodobé výsledky. Legenda mezi adhezivy 11

13 OptiBond FL Návod k aplikaci OptiBond FL získává cenu REALITY S 20th Anniversary Legacy Award, symbolizující vynikající dlouhodobé klinické výsledky. Technique Summary Technique Summary Klinický úspěch 13letá klinická studie Klinické hodnocení dentinového adhezivního systému: Výsledky za 13 let, A. A. Boghosian a J.L. Drummond a E. P. Lautenschlager, Northwestern University Feinberg School of Medicine 1. Naleptejte sklovinu leptacím gelem značky Kerr (35% kyselina fosforečná) po dobu 15 vteřin. 2. Řádně 15 vteřin oplachujte. 3. Lehce osušte vzduchem po dobu 3 vteřin. Nepřesušte. 4. Lehkým natíracím pohybem po dobu 15 vteřin nanášejte primer (žlutý hrot pro jednorázové balení Unidose). Závěr: Po třinácti letech prokázal přípravek OptiBond vynikající vlastnosti jak v oblasti retence k zubní tkáni, tak v oblasti okrajového uzávěru. Dále materiál OptiBond prokázal účinnost ve spojení s kompozitem, kdy eliminoval citlivost vznikající z defektů při odtržení materiálu. Více než 10 let po ošetření materiálem OptiBond FL. 5. Osušte vzduchem po dobu 5 vteřin. 6. Pomocí druhého aplikátoru lehkým natíracím pohybem po dobu 15 vteřin nanášejte adhezivum (černý hrot pro jednorázové balení Unidose). 7. Lehce osušte vzduchem po dobu 3 vteřin. 8. Polymerujte světlem po dobu 20 vteřin*. Povrch je pak připraven pro nanášení kompozitu. Více než 13 let po ošetření materiálem OptiBond FL. Případy poskytnuty s laskavým svolením Dr. Alana Boghosiana * Doporučené doby polymerace: Demi 5 s., L.E.Demetron II 5 s., L.E.Demetron I, 10 s. anebo Optilux 501 v režimu Boost 10 s. 12 Vaše praxe je naší inspirací.

14 Vše, co potřebujete, je Kerr Adheziva Postup zhotovení výplně OptiBond Solo Plus Jednosložkové adhezivum pro techniku celkového leptání OptiBond Solo Plus je jednosložkové adhezivum, které v jediném kroku kombinuje primer a adhezivum. Smíchání primeru a adheziva v jediné lahvičce bylo reakcí na potřebu adhezivního materiálu, jež by se snadněji a rychleji používal a který by vykazoval tutéž pevnost a trvanlivost při celkovém leptání. Případ poskytnut s laskavým svolením Prof. Angela Putignana Vlastnosti Pevná vazba. Ověřený výsledek dosažený zjednodušeným postupem aplikace. Trvanlivé chemické a mikromechanické spojení chrání proti mikroleakage a zajišťuje vynikající integritu okrajů. Technologie plnění. OptiBond Solo Plus je z 15% plněn týmž plnivem o velikosti částic 0,4 mikronu, kterou najdete v uznávaných kompozitech značky Kerr. Na bázi etanolu. V etanolovém rozpouštědle jsou obsaženy promotory adheze, což zmenšuje jak onu únavnou potřebu několika vrstev, tak neustálé znovunanášení, které je nutné u acetonových adheziv. Všestranný. Účinný při použití u všech přímých i nepřímých indikací. Použití ve vlhkém i suchém prostředí. dodává se i v jednorázovém balení Unidose. K dostání v lahvičce i v jednorázovém balení. Vysoce účinné, snadno aplikovatelné adhezivum pro celkové leptání 13

15 OptiBond Solo Plus Návod k aplikaci Klinický výzkum Pevnost vazby dentinu ve smyku (Mpa) u adheziv 5. generace Excite XP Bond Adper Prime & One Step OptiBond Single Bond Bond NT Plus Solo Plus Autoři H. Lu*, H. Bui, X. Qian, D. Tobia, Kerr Corporation, IADR 2008, # Naleptejte sklovinu a dentin po dobu 15 vteřin. 2. Řádně 15 vteřin oplachujte. 3. Osušte vzduchem po dobu 3 vteřin. Nepřesušte. 4. Před nanášením pořádně protřepejte nádobku jednorázového balení Unidose. 5. Otočte víčkem jednorázového balení a otevřete jej. 6. Ponořte dovnitř kartáček. Lehkým natíracím pohybem nanášejte po dobu 15 vteřin přípravek OptiBond Solo Plus. 7. Lehce osušte vzduchem po dobu 3 vteřin. 8. Polymerujte světlem po dobu 20 vteřin*. Povrch je pak připraven pro nanášení kompozitu. PEVNÁ TRVANLIVÁ VAZBA Rastrový obrázek ukazuje vynikající penetraci OptiBondu Solo Plus do demineralizovaného dentinu, tvorbu dlouhých pryskyřičných zálitků a dobře definovanou hybridní vrstvu, což vše potvrzuje vynikající vazebnou sílu. * Doporučené doby polymerace: Demi 5 s., L.E.Demetron II 5 s., L.E.Demetron I, 10 s. anebo Optilux 501 v režimu Boost 10 s. 14 Vaše praxe je naší inspirací.

16 Vše, co potřebujete, je Kerr Adheziva Postup zhotovení výplně OptiBond All-In-One Jednokrokové samoleptací adhezivum Samoleptací adhezivum OptiBond All-In-One skvěle proniká dentinovými kanálky, zajišťuje vynikající vazebnou sílu a ochranu proti mikroleakage a postoperační citlivosti. Jeho jedinečná nanoleptací schopnost umožňuje nejúčinnější leptání skloviny jakýmkoliv existujícím jednosložkovým adhezivem. Vytváří hlubší leptaný povrch a zlepšuje tak mechanickou retenci a chemickou vazbu. Navíc díky tenkosti vrstvy vytváří účinné, jednofázové adhezivní prostředí pro snadnější dosazení a lepší umístění finální práce. Účinné nano-leptání skloviny Dobře definovaná adhezivní vrstva Rastrový obrázek ukazuje čistě exponované nanokrystaly sklovinného hydroxylapatitu,které vytváří větší hrubý povrch pro mikromechanickou retenci a chemickou vazbu. Rozhraní dentinu a skvělé těsnící vlastnosti zajištěné dobře definovaným adhezivem. Rastrový obrázek ukazuje kompozit, vrstvu adheziva OptiBond Allin-One a rozhraní dentinu s adhezivem. Účinná vazba jednoduchým způsobem 15

17 OptiBond All-In-One Návod k aplikaci Klinický výzkum Pevnost vazby ve smyku v případě jednosložkového samoleptacího adhezivního systému na humánní dentin (24 hodin)* 20 seconds Pevnost vazby ve smyku (Mpa) ,4 10,3 20,2 32,2 35,0 Clearfil GBond ibond Xeno IV OptiBond S 3 Bond All In One 1. Protřepejte. 2. Otočením otevřete. 3. Ponořte kartáček. 4. První vrstvu naneste kartáčovacím pohybem. Pevnost vazby ve smyku v případě jednosložkového samoleptacího adhezivního systému na bovinní sklovinu (24 hodin)* 20 seconds 5. Ponořte kartáček. 6. Druhou vrstvu naneste kartáčovacím pohybem. 7. Jemně osušte vzduchem, pak střední silou sušte vzduchem alespoň 5 vteřin. 8. Polymerujte světlem po dobu 10 vteřin*. Pevnost vazby ve smyku (Mpa) ,7 23,0 11,3 21,6 Clearfil GBond ibond Xeno IV OptiBond S 3 Bond All In One * Studii vedl Dr. James Dunn z Loma Linda University. Ochranné známky jsou majetkem jejich vlastníků. 28,2 16 * Doporučené doby polymerace: Demi 5 s., L.E.Demetron II 5 s., L.E.Demetron I, 10 s. anebo Optilux 501 v režimu Boost 10 s. Vaše praxe je naší inspirací.

18 Vše, co potřebujete, je Kerr Kompozity Postup zhotovení výplně KOMPOZITY Estetika a kompozity Prof. Angelo Putignano, University of Marche, Ancona, Itálie Již velcí filozofové antického Řecka, jako byl Plato, a další pozdější filozofové jako Baumgarten, Kant, Hegel, Vico anebo Crose, hledali koncept estetiky a krásy na racionální a vědecké bázi. Trojice krásy, dobroty a pravdy představuje ideál, o jehož dosažení by měl usilovat každý jedinec. Jde o jistou dokonalost, která však možná ani neexistuje. Nejrozšířenější koncept vnímané krásy je založen na interakci mezi citem, tj. emočními a instinktivními vlivy, a rozumem čili racionálními faktory. Hutchinson a Shaftesbury výstižně definovali estetiku jako schopnost vnímat harmonii (Inquiry into the origin of our ideas of beauty, 1725). Od estetiky ale obvykle odlišujeme kosmetiku, která hledá stereotyp krásy bez ohledu na přirozený kontext, v jakém se daný subjekt vyskytuje. Estetika na druhou stranu vyjadřuje přirozený archetyp v souladu s matematickým teorémem, s jasnými a přeložitelnými principy krásy. V tomto ohledu vznikají teorie týkající se etického vnitřního smyslu estetiky, který bývá definován jako pasivní schopnost přijímat ideje krásy ze všech objektů, ve kterých existuje uniformita v rozdílnosti (tj. harmonie ) (1). Tyto objektivní faktory, které akceptují interakci mezi objektem a mentálními kategoriemi pozorovatele, představují racionální základ krásy. V anatomii bylo již aplikováno bezpočet pravidel krásy, které mají formulovat proporce chrupu a obličeje tak, aby byly v souladu se zlatým řezem (dle Leonarda) či v souladu s antropometrickými (cefalometrickými) parametry přijatými z epidemiologických studií. Ale existují určité subjektivní faktory, typické pro instinktivní emoční a psychologický kontext pozorovatele, které mohou významně ovlivnit cit pro krásu. Asimilace vkusu a vnímání krásy byla vždy ve vzájemném vztahu s danou epochou a specifickým, historickým, kulturním a společenským kontextem doby, v jaké se pozorovatel pohyboval. Pilkington definoval dentální estetiku v roce 1936 jako vědu o napodobování, harmonizování našeho díla s dílem přírody a jak je co nejvíce minimalizovat. Před pár desetiletími se většina stomatologů pracujících v oblasti výplní a fixních náhrad zaměřovala na dlouhodobá řešení a vzhled výplně nebo fixní práce byl až na druhém místě (2). V běžné praxi se tedy vyráběly amalgámové náhrady a korunky ze slitiny zlata. Byly považovány za hlavní a nejtrvanlivější řešení a pacienti je ochotně přijímali i přes jejich nepříznivý vzhled. Vývoj preventivní a konzervační stomatologie měl velký vliv na rozvoj estetické záchovné stomatologie. Úspěch preventivní stomatologie měl za následek existenci zubů bez kazu, a tudíž bílých a bez výplní, čímž vzrostla rovněž poptávka po estetických výplních a korunkách. Dobrý vzhled společně s celkovým zdravím,s adekvátní náhradou funkce a atraktivním úsměvem hrají důležitou roli v moderní společnosti. Z obecného hlediska se za hezký úsměv považuje ten, který má dobře profilovaný chrup z hlediska, tvaru, kontur, barvy, textury povrchu a detailu, vzhledu, úhlu a pozice jednotlivých zubů, a konečně i z hlediska incizálního skusu. 17

19 Úkolem každé estetické náhrady je vypadat důvěryhodně a přirozeně s ohledem na funkci, maximální zachování chrupu a tkání parodontu. Aby stomatolog splnil tento úkol, musí vybrat nejvhodnější materiály z hlediska odolnosti, biokompatibility a samozřejmě estetického vzhledu. Kompozitní pryskyřice se používají již před třicet let a v posledních letech představují stále častější řešení právě díky svým vynikajícím estetickým a neustále se zlepšujícím mechanickým vlastnostem (3). Termín kompozit odkazuje na kombinaci alespoň dvou chemicky rozdílných hmot s určitým rozhraním, které obě složky odděluje. V jejich kombinaci pak dosáhneme vynikajících vlastností na rozdíl od stavu, kdy jsou hmoty oddělené. Při tvorbě kompozitní pryskyřice používáme tři různé složky: Organickou matrix; anorganické plnivo; Spojovací složku. Organická hmota většiny moderních kompozitních pryskyřic je nejčastěji tvořena monomerem, který vynalezl Bowen v roce 1957 prostřednictvím reakce mezi jednou molekulou bisfenolu A a dvěma molekulami glycidylmethakrylátu (GMA). Výsledkem je viskózní monomer vysoké molekulární hmotnosti, který se nazývá BISGMA. Při tvorbě matrice kompozitní pryskyřice nacházíme další monomery s nižší molekulární hmotností a v nižším procentu, jako je třeba TEDGMA trietylenglykol dimethakrylát, který je nejčastější), UEDMA (diuretan dimethakrylát, který se někdy používá jako jediná složka matrice), MMA (methylmethakrylát) a další, které jsou méně důležité a méně používané. Druhou složkou kompozitní pryskyřice je anorganické plnivo, které se přidává do matrice pro zvýšení její odolnosti, která je jinak nedostatečná. Jedná se zejména o tvrdost, odolnost proti stlačení, odolnost proti opotřebení a nepropustnost. Plniva lze klasifikovat na základě jejich chemické povahy na plniva na bázi oxidu křemičitého nebo koloidní siliky, křemene, skelných hmot, jiných kovů či zirkonia. Na druhou stranu, Bayne v roce 1994 navrhnul následující podkategorie založené na průměru částic: mega plniva (od 2 do 0,5 mm) makro plniva (od 100 do 10 μm) střední plniva (od 10 do 1 μm) mini plniva (od 1 do 0.1 μm) mikro plniva (od 0,1 do 0,01 μm) nano plniva (od 0,01 do 0,005 μm) Na základě výrobních technik se běžná či tradiční plniva vyrábí rozmělňováním anorganických látek uvedených shora, čímž dosáhneme makro plniva s částicemi nepravidelného tvaru a velikosti, které vyžadují jen malé množství vlhkého monomeru, a tudíž vykazují menší viskozitu. Náhrada se obtížně dokončuje a leští a navíc vše přispívá k tvorbě mikroskopických prasklin. Oproti tomu plniva vytvořená precipitací 18 Vaše praxe je naší inspirací.

20 Vše, co potřebujete, je Kerr Kompozity Postup zhotovení výplně pyrogenního křemíku při vysokých teplotách, zaváděných postupně, obsahují kulovité částice mikro plniva (mezi 0,04 a 0,06 μm). Jedním z nejvíce inovativních produktů této skupiny materiálů jsou kompozity z mikro plniva s praepolymerizovanými kulovitými částicemi. Mikro plniva obecně vykazují mnohem lepší vlastnosti kompozitů. Navíc, tento druh mikro plniva přináší další výhody právě díky kulovitému tvaru částic plniva: lepší vazba mezi matricí a plnivem; méně vnitřního pnutí mezi matricí a plnivem, protože obsahuje praepolymerizované kuličky plněné rovnoměrně rozloženým SiO2; následné zlepšení odolnosti proti opotřebení a únavě materiálu. Nicméně tato třída materiálů nepředstavuje řešení pro všechny podmínky potřebné pro dentální náhrady, neboť i ony jsou ovlivněny technickými nedostatky: Mikro plniva nejsou schopná odolávat vysokému žvýkacímu tlaku, zejména z důvodu nižší odolnosti pyrogenního oxidu křemíku ve srovnání s plnivy na bázi skla a křemene. Navíc jednou z hlavních slabých stránek mikro plniv je i polymerační kontrakce. Může zahrnovat i oblast okrajového uzávěru výplně, což je nejkritičtější oblast konzervačního ošetření (4, 5). Zkušenosti získané s tradičními makro kompozity (TC) a mikro plnivy, ať už homogenními nebo nehomogenními (HMC a IMC) poskytly výrobcům poznatky potřebné pro výrobu materiálu, který lze v současnosti používat u všech tříd preparovaných kavit, neboť vykazuje jak fyzikální vlastnosti předchozích materiálů, tak estetické vlastnosti nové generace: Hybridní kompozity. Hybridní kompozity jsou vysoce naplněné materiály (přes 70 % objemu). Technologie hybridních materiálů je založena na přítomnosti dvojí disperzní fáze sestávající z keramicko-skelných makro částic podobných makro plnivům, ačkoliv s omezenějšími rozměry (většinou mezi 10 a 50 μm), a dále z mikro částic pyrogenního oxidu křemíku, které jsou typické pro mikro plniva (přibližné rozměry jsou 0,04 0,06 μm) (6). Smíšené plnivo představuje jasné zlepšení materiálu v obou oblastech: Fyzikální vlastnosti a estetické výhody. Makro částice jsou zodpovědné za větší mechanickou odolnost materiálu, neboť mají vyšší modul elasticity ve srovnání se základní matrix, se kterou vytváří jednotnou hmotu. A tímto způsobem, aplikovanou silou vyvoláme flexi částic ještě dříve, než může působit na pryskyřici, která je skutečnou slabinou během aplikace zátěže. Navíc, vysoká hodnota plniva snižuje procento využité pryskyřice a v důsledku toho snižuje polymerační kontrakci, za kterou je pryskyřice zodpovědná. Lepší estetické výhody na druhou stranu jsou výsledkem přítomnosti mikro plniva, což zaručuje lepší leštitelnost povrchu a extrémně širokou škálu odstínů (7, 8). Třetí složkou kompozitu je silanové pojivo, dvoufunkční molekula schopná navázat dva různé materiály. Silan je organické silikonové lepidlo, které má dvě funkční skupiny, jedna se váže na methakrylátové skupiny pryskyřice, druhá na oxid křemičitý v plnivu. Postup zhotovení výplně Tuhnutí kompozitních pryskyřic se váže na proces polymerizace, kdy monomery vytváří makromolekulární komplexy známé jako polymery. Navíc je v pryskyřici přítomen primer, molekula, která při aktivaci uvolňuje volné radikály nutné pro postupnou polymerizaci. Nejčastěji používané primery využívají k vlastní aktivaci viditelné složky světla nebo UV paprsků (9). Ty, které náleží do druhé skupiny, se nyní již tak nevyužívají. Patří sem benzoinodimethyléter. Diketon je nejrozšířeněji používaná molekula u nejběžnějších současných kompozitů: Kafrchinon společně s NN-dimethylaminoethylmethakrylátem. Druhý primer se aktivuje polymerační lampou využívající viditelného světla s vlnovou délkou mezi 430 a 480 nm. Tyto molekuly iniciují polymerizaci vytvářením trojrozměrné sítě s mnoha příčnými vazbami. Během procesu tvorby sítě mají hladiny volných radikálů a dimethakrylátových molekul, které nejsou do tohoto procesu zapojeny, tendenci drasticky klesat, čímž zabraňují kompletní konverzi dvojných vazeb dimethakrylátu. Jakmile kompozit ztuhne, stupeň konverze (degree of conversion, DC), který je vyjádřen procentem monomerů, které projdou 19

21 polymerizací, sotva za běžných podmínek překročí 75 %. Stupeň konverze je určujícím faktorem pro sérii fyzikálních vlastností kompozitu, jako je tvrdost nebo odolnost proti opotřebení. Když kombinace dvou monomerů zkrátí molekulární strukturu, můžeme z toho usuzovat, že vyšší stupeň konverze zvýší procento kontrakce, neboť celková délka polymeru je menší než u jednotlivých monomerů. Ve skutečnosti se monomery spojují kovalentními vazbami, a tak předpokládáme, že vzdálenost mezi nimi je třikrát nižší než vzdálenost Van der Waalsových vazeb, které existují mezi dvěma monomery. Z tohoto důvodu kompozit kontrahuje více v jednom objemu než s minimálními po sobě jdoucími přídavky. Směr kontrakce závisí na tvaru kavity a síle adheze. Adhezivum aplikované na stěny brání kontrakci kompozitu, takže povrch materiálu, který se stahuje v kontaktu se stěnou kavity, nemůže kontrahovat kvůli přetrvávajícímu účinku adheziva. Proto je-li kompozit v kontaktu pouze se stěnou, dochází ke kontrakci ve směru ke stěně a zahrnuje všechny ostatní volné povrchy. Jsou-li zde dvě stěny, zbývající povrch zůstane bez kontaktu. Jsou-li přítomny všechny stěny kavity, pak k nim kompozit adheruje a jedinou volnou stěnou je ta okluzní. Čím vyšší počet stěn, ke kterým kompozit adheruje, tím vyšší je C faktor, tj. vztah mezi adhezním povrchem a volným povrchem, a tím i větší pnutí, kterému bude materiál vystaven při kontrakci, jak uvedl Failzer v roce Pnutí mezi zubem a kompozitem vychází na 4 Mpa pro každý povrch. Během polymerizace probíhají dvě fáze. První je tzv. prae-gelová, kdy se kontrakce kompozitu kompenzuje vnitřním tokem materiálu, takže zmírňuje kontrakci a redukuje pnutí. Druhá fáze se nazývá post-gelová a od předchozí ji odděluje právě stádium gelu, během kterého už materiál nekompenzuje kontrakci a dochází k pnutí. Pevný kompozit vykazuje vyšší modul elasticity čili Youngův modul a vyvine více pnutí během polymerizace s kratší prae-gelovou fází. Tekoucí kompozit naopak vykazuje nižší modul elasticity s delší prae-gelovou fází. Ačkoliv se kompozity považují za optimální materiály, mají jistě i své limity, které mohou potenciálně zmařit cíle ošetření. Hlavní slabinou, která se vztahuje na všechny třídy kompozitů včetně hybridů, je kontrakce během polymerizace, tj. zmenšení objemu, které nastává u pryskyřic během polyadiční fáze, jakmile začne reakce. Lze z toho vyvodit, že na konci procesu zhotovení výplně se může objevit okrajová spára mezi zubem a výplní, způsobená právě kontrakcí. Na druhou stranu, absence tvorby prasklin znamená tvorbu tahových sil v rekonstruované oblasti, které se uvolní buď na zbylé stěně zubu, s rizikem jejího zlomení, nebo v hmotě výplně. Výsledek je pro všechny tři analyzované závěry, které zvažujeme, stejný, bez ohledu na to, jak jsou nepravděpodobné: Selhání výplně. Abychom se tomuto vyhnuli, případy, které je možno ošetřit přímo zhotovovanou výplní kompozitním materiálem, musíme hodnotit opatrně a důsledně dodržovat návod k použití a sledovat omezení, která stále existují, jakkoliv jsou redukovaná, zejména v případech hybridních materiálů. Ačkoliv vývoj kompozitů pravděpodobně dosáhl svých technologických hranic, jistě i nadále existuje prostor na zlepšení, a můžeme tudíž očekávat v blízké budoucnosti, že se objeví nový kompozitní materiál, třeba samoadhezivní, který se stane materiálem volby pro estetické výplně a náhrady. Zdá se, že hybridní kompozity z estetického hlediska dosáhly charakteristik ideálního materiálu, ačkoliv jako u všech kompozitů podléhají technickým problémům, které doposud nebyly uspokojivě vyřešeny. Reference 1. Ceruti A, Mangani F, Putignano A. Odontoiatria estetica adesiva Didattica Multimediale. Ed. Quintessence Cap.1; p: Christensen GJ. Longevity versus Esthetics. The Great Restorative Debate. JADA 2007, 138, Raj V, Macedo GV, Ritter AV. Longevity of Posterior Composite Restorations. Journal Compilation 2007, 19(1), Abe Y, Lambrechts P, Inoue S, et al. Dynamic elastic modulus of packable composites. Dent Mater 2001;17: Burgess JO, Walker R, Davidson JM. Posterior resin-based composite: review of the literature. Pediatr Dent 2002;24: Review. 6. Dino R, Cerutti A, Mangani F, Putignano A. Restauri estetico-adesivi indiretti parziali nei settori posteriori. Ed.U.T.E.T Cap. 2; p: Christensen GJ. Preventing postoperative tooth sensitivity in class I, II and V restorations. J Am Dent Assoc 2002;133: Fabianelli A, Goracci C, Ferrari M. Sealing ability of packable resin composites in class II restorations. J Adhes Dent 2003 Fall; 5: Lee IB, Son HH, Um CM. Rheologic properties of flowable, conventional hybrid, and condensable composite resins. Dent Mater 2003;19: Vaše praxe je naší inspirací.

22 Vše, co potřebujete, je Kerr Kompozity Postup zhotovení výplně Herculite XRV Ultra Odkaz Herculite Po 25 let byl Herculite XRV průmyslovým standardem pro kompozitní výplně. Herculite XRV Ultra je nanohybridní verzí Herculite XRV (mikrohybridní), která v sobě zahrnuje více biomimetiky, tj. vlastností podobných přirozenému chrupu. Herculite XRV Ultra je založen na nejnovější technologii nanoplniv. Kromě lepší manipulace vykazuje i lepší přirozený vzhled konečné výplně, neboť napodobuje opalescenci a fluorescenci přirozeného chrupu. Herculite výplň po 13 letech Případ poskytnut s laskavým svolením A. A. Boghosiana, J. L. Drummonda a E.P. Lautenschlagera Studie provedená na Northwestern University Výhody nanotechnologie Pokročilá nanotechnologie v případě Herculite Ultra má větší výhody, které nenajdete u tradičních mikrohybridních kompozitů. Jako nanohybridní kompozit kombinuje Herculite Ultra běžná hybridní plniva s menšími částicemi plniva o velikosti kolem 50 nm. Tyto menší částice umožňují materiálu Herculite Ultra lepší leštitelnost a klinický lesk, lepší estetické vlastnosti a vynikající mechanickou odolnost. Porovnání s dalšími kompozity Narušení či běžné opotřebení se u výplní s většími částicemi objevuje častěji a rychleji, což snižuje celkovou životnost a estetický vzhled výplně. Jakmile dojde k polymerizaci, velké prae-polymerované částice doslova zmizí a povrch je snadno leštitelný. Leštěný povrch sestává pouze z nanohybridních částic menších, než je vlnová délka viditelného světla. Nanohybridní kompozit 21

23 Lepší manipulace Mapa Handling pro srovnání Comparison manipulačních Map vlastností Creamy Krémový TPH3 Z100 Venus Gradia Direct Grandio Filtek Supreme Plus Mapa byla was vytvořena created with díky input informacím from od různých various stomatologů clinicians and a oddělení Kerr R&D. Kerr R&D. Point 4 Sticky Lepivý Non-Sticky Nelepivý Herculite Ultra Esthet X Herculite XRV Premise Filtek Z250 Co říkají stomatologové o Herculite Ultra 90 % účastníků zkušební skupiny říká, že by vyměnili své stávající kompozity za Herculite Ultra. Opravdu dobře se adaptuje, vůbec nelepí a snadno se tvaruje. Na nanohybrid je perfektní. Nejlepší kompozit, jaký kdy byl. Stiff Tuhý Klinický výzkum Uchování lesku V průběhu času se pryskyřice v kompozitu opotřebuje, dojde k expozici skelného plniva a tvorbě drsného povrchu. Je-li velikost plniva menší než průměrná vlnová délka světla (jako v případě Herculite Ultra, Premise a Point 4 ), pak je světlo rozptýleno jednotně a povrch se jeví jako lesklý. Navzdory opotřebení kompozitu je tedy uchování lesku vynikající. Test zubního kartáčku, University of Leeds Herculite Ultra Kerr 69.1 Venus Heraeus Kulzer 65.2 Tetric EvoCeram Ivoclar 62.3 Miris Coltene Whaledent 51.1 Filtek Z250 3M Výsledky měření lesku byly odečteny z měřiče lesku po uplynutí 600 minut po odečtení výchozího stavu. Herculite Ultra Venus Tetric Evoceram nejlepší 5 4 4,85 4,54 4,69 4,77 4,77 4,69 4,92 Před Po nejhorší 0 Manipulace Lepivost / Tloušťka Adaptabilita Komprese Přilnavost Odolnost přilnavost s nástrojem k nástroji proti propadání Fotografie s laskavým svolením poskytnuty University of Leeds 22 Vaše praxe je naší inspirací.

24 Vše, co potřebujete, je Kerr Kompozity Postup zhotovení výplně Herculite XRV Ultra v klinických případech IV. třída Případ s laskavým svolením poskytl Prof. Angelo Putignano. 1) Výchozí stav. 2) Otisky zubů zhotoveny pro diagnostický wax-up. 3) Maska zhotovená na základě diagnostického wax-upu. 4) Test masky. 5) Ošetřovaný zub s nasazeným OptiDamem. 6) Test masky s OptiDamem. 23

25 7) Leptání po dobu 15 vteřin leptacím gelem. 8) Palatinální stěna s A2 sklovinným odstínem, na většinu korunkové části bylo naneseno malé množství dentinového odstínu A3. 9) Dentin A2 byl nanesen na zakrytí předchozí vrstvy a vytvarován rýhami. 10) Incizální hmota se používá jak kolem, tak mezi rýhy pro vytvoření průsvitného efektu a zvýraznění rýh. 11) Většina korunkové části je pak lehce pigmentována oranžově a bělavé oblasti ošetřeny Kolor + Plus White. 12) Vestibulární sklovinný odstín A2 je nanesen ve velmi tenké vrstvě. 13) Po konečných úpravách a leštění. 14) Dokončené ošetření po kontrole po 10 dnech. 24 Vaše praxe je naší inspirací.

26 Vše, co potřebujete, je Kerr Kompozity Postup zhotovení výplně V. třída Případ poskytl s laskavým svolením Prof. Angelo Putignano. Tato kazuistika se týká 30letého pacienta s četnými erozemi způsobenými určitými stravovacími návyky a neadekvátní zubní hygienou: 1) Výchozí stav, eroze na 1.1 a ) Izolace pomocí kofferdamu. 3) Jemné zdrsnění sklerotického dentinu pomocí kulatého karbidového vrtáčku. 4) Linie okrajového uzávěru diamantovým vrtáčkem o hrubosti 20 mikronů. 5) Leptání 37% kyselinou fosforečnou. 6) Nanášení adheziva OptiBond Solo Plus kartáčovacím pohybem po dobu 15 vteřin. Polymerace světlem po dobu 10 vteřin pomocí Demi. 25

27 7) Aplikace tenké vrstvy Premise Flow A3.5; polymerace světlem po dobu 20 vteřin pomocí Demi. 8) První vrstva Herculite XRV Ultra, A3 sklovina, na cervikální část; polymerace světlem po dobu 20 vteřin. 9) Druhá a poslední vrstva Herculite XRV Ultra, A3 sklovina; polymerace světlem po dobu 20 vteřin. 10) Závěrečné úpravy středně hrubým diskem OptiDisc, malá velikost. 11) Leštění pomocí GlossPlus Polisher Minipoint. 12) Leštění pro vyšší lesk pomocí HiLuster Dia Polisher Minipoint. 13) Po konečných úpravách a sejmutí kofferdamu. 26 Vaše praxe je naší inspirací.

28 Vše, co potřebujete, je Kerr Kompozity Postup zhotovení výplně II. třída Případ laskavě poskytl Prof. Angelo Putignano. 1) Výchozí stav. 2) Předběžná preparace. 3) Vyhlazení kavity pomocí profylaktické pasty bez obsahu fluoridu. 4) Preparace kavity po odstranění kazu, odhalení sklerotického dentinu. 5) Leptání po dobu 15 vteřin leptacím gelem. 6) Nanesení adheziva OptiBond Solo Plus. Aplikuje se po dobu 15 vteřin a poté polymeruje světlem po dobu 10 vteřin. 7) Tenká vrstva Premise Flow. 8) Rekonstrukce aproximální stěny. 27

29 9) První vrstva Herculite XRV Ultra, A3,5 dentin, polymerace světlem po dobu 20 vteřin. 10) Vestibulární hmota A3 dentin, polymerace světlem po dobu 10 vteřin. 11) Lingvální hmota A3 dentin, polymerace světlem po dobu 10 vteřin. 12) Tenká vrstva sklovinného odstínu A3 pod glycerinem pro zabrán2ní vzduchové inhibice. 13) Aproximální profil výplně. 14) Konečné úpravy vícebřitým vrtáčkem. 15) Kontrola okluze. 16) Leštění pomocí OptiShine. 17) Konečný výsledek. 28 Vaše praxe je naší inspirací.

30 Vše, co potřebujete, je Kerr Kompozity Postup zhotovení výplně Třída I Případ laskavě poskytl Prof. Angelo Putignano. 1) Výchozí stav. 2) Preparovaná kavita. 3) Leptání po dobu 15 vteřin leptacím gelem. 4) Nanesení adheziva OptiBond Solo Plus, aplikujte po sobu 15 vteřin a polymerujte světlem po dobu 10 vteřin. 5) Vrstva dentinu A3, polymerace světlem po dobu 20 vteřin. 6) Konečný výsledek. 29

31 30 Vaše praxe je naší inspirací.

32 Vše, co potřebujete, je Kerr Závěrečné úpravy a leštění Postup zhotovení výplně Závěrečné úpravy a leštění Závěrečné úpravy a leštění kompozitních výplní Prof. Martin Jung, Justus-Liebig-University, Giessen, Německo Estetická dokonalost je jedním z klíčových faktorů dentálních kompozitních výplní. Zbarvení, optický vzhled a textura povrchu estetické výplně jsou kritické nejen z hlediska spokojenosti pacienta a jeho komfortu [Jones et al., 2004]. Chování kompozitů v biologickém prostředí ústní dutiny a vlastnosti kompozitních materiálů jsou silně ovlivněny kvalitou povrchu. Nepravidelnosti na povrchu napomáhají akumulaci zubního plaku[ikeda et al., 2007], což následně může vést k sekundárním kazům a zánětům přilehlé tkáně gingivy. Zejména v případě výplní, jež jsou vystavovány silnému žvýkacímu tlaku a antagonistické aktivitě, drsnost povrchu ovlivňuje odolnost proti opotřebení a abrazivitu dentálních kompozitních materiálů [Willems et al., 1991; Mandikos et al., 2001]. Drsné povrchy kompozitů snáze podléhají zbarvení a skvrnám Patel et al., 2004; Lu et al., 2005]. Vlastnosti materiálů, jako je mechanická pevnost a pevnost v ohybu a dále mikrotvrdost pryskyřičných kompozitů se zlepšují minimalizací drsnosti povrchu [Gordan et al., 2003; Venturini et al., 2006; Lohbauer et al., 2008]. Perfektní dokončení povrchu kompozitu je tudíž předpokladem pro spokojenost pacienta a trvanlivost kompozitní výplně. Povrchy kompozitů, které se polymerizují pod mylar matricí vykazují minimální povrchovou drsnost [Yap et al., 1997; Ergücü a Türkün, 2007; Üctasli et al., 2007; Korkmaz et al., 2008]. Z klinického hlediska většina kompozitních Případ laskavě poskytl Prof. Angelo Putignano výplní vyžaduje další úpravy a leštění. Závěrečné úpravy zahrnují odstranění přebytečného materiálu, přizpůsobení morfologie povrchu a odstranění překážek ve skusu. To způsobuje zdrsnění povrchu, které je nutné eliminovat následným leštěním. Rotační nástroje, které se pro tento účel používají, mají ale také určité požadavky. Musí být stejně účinné jak v případě tvrdých částic, tak v případě jemného pryskyřičného pojiva a nesmí mít negativní účinky na povrch kompozitu. Nástroje pro závěrečné úpravy musí být dostatečně účinné a nesmí zanechat povrch výplně hrubý. Rotační nástroje pro závěrečné úpravy a leštění musí fungovat s různými druhy morfologie povrchu (ploché a konvexní vs. strukturované a konkávní povrchy). S ohledem na úvodní úpravy kompozitních výplní existují dva druhy vrtáčků, které se pro tento účel doporučují: Diamantové nástroje a nástroje z wolfram karbidu. Diamantové nástroje jsou typické relativně vyšší řeznou účinností v závislosti na velikosti 31

33 abrazivních diamantových částic [Jung, 1997]. Kvůli agresivnímu účinku diamantových částic zanechávají diamantové vrtáčky povrch kompozitu více méně drsný [Jung et al., 2007b]. Vrtáčky z wolfram karbidu se liší dle počtu a orientace řezných drážek. Tyto nástroje jsou typické omezenější řeznou účinností a dosahují mnohem hladších povrchů s pouze nepatrným zdrsněním [Jung, 1997; Barbosa et al., 2005; Turssi et al., 2005]. V odborné literatuře existuje jistá kontroverze, zda jsou mezi různými druhy vrtáčků z wolfram karbidu nějaké významné rozdíly vzhledem k výsledné kvalitě povrchu [Jung, 1997; Radlanski a Best, 2007]. Po předchozím ošetření jsou povrchy kompozitů v různém stupni hrubosti v závislosti na rozsahu a množství korekčních prací a na počtu a druhu použitých vrtáčků. Abyste dosáhli perfektního estetického výsledku, je nutné maximálně zredukovat zbývající hrubost povrchu následným leštěním. Existuje velké množství lešticích technik, které se aplikují na kompozitní výplně. Lešticí systémy se liší vzhledem k tvaru a velikosti jednotlivých nástrojů, počtu pracovních kroků, složením matrice a abrazivních částic a dále i konzistencí. Flexibilní disky obecně přináší hladší povrchy kompozitů a umožňují účinnou redukci zbývající hrubosti. Z tohoto důvodu se flexibilní disky považují za jakýsi klinický standard v leštění kompozitních povrchů [Tjan a Clayton, 1989; Wilson et al., 1990; Hoelscher et al., 1998; Setcos et al., 1999; Roeder et al., 2000; Üctasli et al., 2007]. Díky tvaru fungují na plochých i konvexních površích. Nedoporučují se však pro aplikaci na konkávní nebo strukturované povrchy [Chen et al., 1988; Tjan a Clayton, 1989]. Díky variabilitě průměrů disků a jejich tloušťky je můžeme adaptovat na různé klinické situace. Většina disků zahrnuje tři až čtyři pracovní úkony a umožňují vysokou řeznou účinnost a redukci hrubosti. Flexibilní disky proto představují jedinou technologii, kterou lze použít jak pro závěrečné úpravy, tak pro leštění. Gumové lešticí nástroje představují velkou heterogenní skupinu lešticích zařízení. Variace ve velikosti a tvaru umožňují aplikaci jak na konvexní, tak na strukturované či konkávní povrchy kompozitních výplní. Většina výrobků z této skupiny je typická silikonovou matricí, jež připomíná gumu. Abrazivní částice, jež jsou integrovány do matrice, jsou většinou vyrobeny z karbidu křemíku či z oxidu křemičitého, oxidu hlinitého nebo z diamantových částic různé velikosti zrna. Klinická aplikace se významně liší v závislosti na produktu. Od jednokrokových aplikací po dvou, tří až čtyřkrokové procedury. Díky těmto variacím pak účinnost leštění silně závisí na druhu použitého produktu. Mnohé lešticí sady dosáhly dobré kvality povrchu kompozitu, srovnatelné nebo dokonce ještě lepší než u flexibilních disků [Jung et al., 2003; Jung et al., 2007a]. Jiné produkty naopak prokázaly horší lešticí účinky [Ergücü a Türkün, 2007; Cenci et al., 2008]. Účinnost jednokrokových sad oproti vícekrokovým sadám je stále předmětem odborných diskuzí v literatuře [Da Costa et al., 2007; Jung et al., 2007a]. Lešticí kartáčky představují rozdílný přístup k minimalizaci kompozitní hrubosti. Abrazivní částice karbidu křemíku jsou integrovány do matrice základní látky speciálních syntetických vláken. To umožňuje univerzální aplikovatelnost lešticích kartáčků na různé druhy morfologií kompozitních povrchů. Lešticí kartáčky Případ laskavě poskytl Prof. Joseph Sabbagh 32 Vaše praxe je naší inspirací.

34 Vše, co potřebujete, je Kerr Závěrečné úpravy a leštění Postup zhotovení výplně představují jednokrokový systém. Jejich účinnost leštění je příznivá, ale závisí na kvalitě úvodních úprav [Krejčí et al., 1999; Jung et al., 2007a]. Plstěné kotouče jsou dalším představitelem jednokrokových systémů. Abrazivní diamantové částice jsou integrovány do plstěné matrice pomocí vosku. Díky jemné matrici lze plstěné kotouče použít na různé typy kompozitních povrchů. Na druhou stranu, plstěné kotouče je nutné vyhodit po jednom použití z důvodu jejich složení. Lešticí výsledky silně závisí na druhu předchozího ošetření [Jung et al., 1997; Jung et al., 2003; Scheibe et al., 2009]. A konečně, další alternativou pro leštění kompozitů jsou gely. Lze je aplikovat v jednom či vícero krocích na všechny druhy povrchů. Lešticí gely se používají na disky, umělohmotné hroty i kartáčky. Lešticí pasta na bázi diamantů vykazuje výborné výsledky u hybridních kompozitů [Jung, 2002]. Lešticí pasty na bázi diamantových částic dosahují menší hrubosti povrchu ve srovnání s gely na bázi oxidu hlinitého [Kaplan et al., 1996]. Doporučujeme používat gely jako závěrečný krok v leštění [Turssi et al., 2000; Radlanski a Best, 2007]. V případě rotačních nástrojů se lze jen v omezeném měřítku dostat do aproximálních oblastí povrchů. Tato speciální situace vyžaduje použití ručních lešticích a dokončovacích pásků, ačkoliv jejich lešticí účinnost se zdá být poněkud omezená [Whitehead et al., 1990]. Jinak lze použít i oscilační pilníky na konečnou úpravu potažené diamantem, a to v případech s větším množstvím nadbytečného kompozitu v aproximálně-cervikální oblasti kompozitní výplně. Oscilační pilníky potažené diamantem mají za následek drsný povrch po aplikaci na cervikální okraje kompozitních inlejí. Následným použitím lešticí pasty na umělohmotných páscích bylo dosaženo snížení zbývající hrubosti povrchu [Small et al., 1992]. Postup zhotovení výplně Výběr vhodného systému pro závěrečné úpravy a leštění kompozitních oprav a výplní závisí na řadě faktorů. Neexistuje univerzální systém pro všechny klinické indikace. Přístupnost a morfologie (konvexní nebo strukturovaná) povrchů kompozitů a potřeba a rozsah úvodních úprav hrají velkou roli. A konečně, výběr určitého lešticího systému by měl zohlednit i texturu a hrubost povrchu po úvodních úpravách. Úspěch jednokrokových lešticích systémů v obecném měřítku velmi závisí na podmínkách povrchu kompozitu a zbývající hrubosti po úpravách. Lešticí sady se dvěma či více pracovními kroky jsou méně citlivé na druh předchozího ošetření. Reference jsou dostupné na vyžádání. 33