Nemoc asociovaná s IgG4 Klinický obraz, orgánová postižení a terapie 2. část

Transkript

1 Nemoc asociovaná s IgG4 Klinický obraz, orgánová postižení a terapie 2. část IgG4-related disease Clinical manifestations, organ involvement, therapy Part 2 ŠTĚPÁNKA MIKULOVÁ, DALIBOR JÍLEK, JOSEF RICHTER Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, Centrum imunologie a mikrobiologie Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. SOUHRN Nemoc asociovaná s IgG4 může postihovat prakticky jakýkoli orgánový systém a s lokalizací chorobných změn také úzce souvisí klinický obraz tohoto onemocnění. Nejčastěji postiženými orgány jsou pankreas, hepatobiliární trakt, slinné žlázy, orbita a lymfatické uzliny. Včasná diagnóza je zásadní pro další osud pacientů a k jejímu preciznímu stanovení přispívají v dalším textu uvedená diagnostická kritéria. V terapii nemoci asociované s IgG4 se nejvýznamněji uplatňují glukokortikoidy, léky druhé volby jsou azathioprin, mykofenolát mofetil, metotrexát, léčebnou možností pro pacienty s rezistentní či rekurentní formou onemocnění je deplece B-buněk rituximabem. Úspěšnost medikamentózní léčby je limitována pokročilostí fibrotických změn. Klíčová slova: imunoglobulin G4, nemoc asociovaná s IgG4, autoimunitní pankreatitis SUMMARY IgG4-related disease can affect almost any organ system. Various symptoms depending on the localization of the pathological changes. The most frequently affected organs are the pancreas, hepatobiliary tract, salivary gland, orbit and the lymph nodes. Early diagnosis is the crucial for the future of each pacient. Diagnostic criteria may be helpfull for rigorous diagnosis of IgG4-related disease. Glucocorticoids are the first-line drugs for therapy of IgG4-related disease. Azathioprine, mycophenolate mofeil and methotrexate can be used too. Rituximab can bet effective for pacients with resistent or reccurent disease. The extent of fibrosis is an important determinant of responsiveness to the therapy. Key words:immunoglobuline IgG4, IgG4-related disease, autoimmune pancreatitis Klinický obraz IgG4-RD onemocnění závisí na jeho lokalizaci. Klinické příznaky se rozvíjejí většinou subakutně, během měsíců až let (8), bez předchozího onemocnění a bez celkových příznaků. Projeví se zvětšením či poškozením funkce daného orgánu, často se jedná o náhodný nález při zobrazovacím vyšetření indikovaném z jiného důvodu, či o neočekávaný histologický nález. Může vyústit do závažného poškození funkce až selhání postiženého orgánu. U malé části pacientů (< 10 %) mohou počátek onemocnění provázet hubnutí, febrilie, elevace reaktantů akutní fáze a další příznaky systémového zánětu. Nejčastěji postiženým orgánem je pankreas, hepatobiliární trakt, slinné žlázy, orbita a lymfatické uzliny. Dalšími místy postižení jsou retroperitoneum, aorta, mediastinum, měkké tkáně, kůže, CNS, prs, ledvina, prostata, plíce, horní dýchací cesty a štítná žláza. Typický pacient přichází s příznaky postižení jednoho orgánového systému a během vyšetření se zjišťuje větší rozsah onemocnění (12). Vzácně choroba zůstává lokalizována na jednom místě. Postižení vícečetných orgánových systémů může nastat současně či postupně na sebe navazovat. Průběh onemocnění je většinou pozvolna progredující, byly popsány i případy spontánního zlepšení. Klinické projevy a základní radiologické charakteristiky IgG4-RD podle jednotlivých orgánových lokalizací jsou uvedeny v tabulce 6. Postižení jednotlivých orgánových systémů 1. oblast hlavy a krku 1.1 Postižení slinných žláz IgG4-sialoadenitis Postižení submandibulárních, příušních a sublinguálních slinných žláz je časté a obvykle oboustranné. Především izolované symetrické postižení submandibulárních žláz, dříve označované jako Küttnerův tumor, je pro 91

2 Tab 6: Klinické a radiologické projevy IgG4-RD (upraveno podle 7, 12, 21) orgán/lokalizace příznaky nález na zobrazení (USG, CT, MRI, PET) oblast hlavy a krku slinné žlázy zduření, sicca syndrom zvětšení žlázy slzné žlázy zduření, otok víček zvětšení žlázy orbity protruze bulbu, proptóza, otok víček orbitální masy, infiltrace okohybných svalů štítná žláza hypothyreóza zvětšení štítné žlázy difuzní/uzlovité uši, nos, VDN, farynx difuzní zánět, alergické projevy, chronická sinusitis submukosní léze, destrukce skeletu CNS cefalea, potižení hlavových nervů, poruchy visu, ztluštění dury, ložiska v oblasti hypofýzy endokrinopathie oblast hrudníku plíce kašel, dušnost plicní ložiska/uzly, intersticiální pneumonitis, plicní fibróza, změny pleury pleura, perikard kašel, bolest na hrudi, srdeční selhání nodulární ztluštění pleury, výpotek hrudní aorta bolest na hrudi ztluštění aortální stěny, enhancement v pozdní fázi po podání kontrastu mediastinum příznaky útlaku mediastinálních struktur mediastinální masy oblast břicha pankreas obstrukční ikterus ložiskové či difuzní zvětšení pankreatu žlučové cesty obstrukční ikterus zvětšení pankreatu, striktury žlučovodů játra, žlučník hepatopathie, obstrukční ikterus ložiska typicky postihující hilové a perihilární žlučovody žaludek bolesti břicha, často náhodný nález obraz gastritidy při fibroskopii mesenterium bolest břicha, útlak dutých orgánů masy v mesenteriu oblast retroperitonea retroperitoneum stenóza ureteru, útlak dolní duté žíly masy v retroperitoneu ledviny patologický močový nález, porucha renálních funkcí ložiska v ledvinách břišní aorta bolest břicha aneurysma aorty, disekce aorty, ztluštění aortální stěny další prostata obstrukce dolních močových cest zvětšení prostaty lymfatické uzliny lymphadenopathie kůže papulární eflorescence červené/barvy masa prs ložiska v prsu ložiskové změny periferní nervy léze kraniálních a dalších nervů, často asymptomatické perineurální masy IgG4-RD charakteristické. Typické je také postižení slinných žláz (submandibulárních či příušních) v kombinaci se zvětšením slzných žláz (IgG4-dacryoadenitis), známé jako Mikuliczův syndrom. Klinickému obrazu dominuje symetrické nebolestivé tuhé zduření slinných žláz. Onemocní stejně často muži jako ženy, spíše vyššího věku (kolem 60 let), vzácně jsou přidruženy celkové symptomy horečky, bolesti kloubů, kožní raš podobný systémovému revmatickému onemocnění. Bývají přítomny i sicca symptomy asi v 60 %, tedy méně často než u Sjögrenova syndromu, který je nutno diferenciálně diagnosticky odlišit (tabulka 7). V mnoha aspektech jsou si obě onemocnění podobná, dokonce v 50. letech 20. století byl Mikuliczův syndrom zařazen jako podjednotka Sjögrenova syndromu. Zásadní rozdíly mezi oběma jsou uvedeny v tabulce 7. Diagnostický je v tomto případě histopatologický nález z biopsie slinné žlázy. Zobrazovací metody ukazují symetrické zvětšení postižených žláz, na CT jsou homogenní ložiskové změny se zvýšením denzity po podání kontrastní látky. Na MRI je typický homogenní nízký či střední signál na T2 vážených skenech a signál nízké intenzity na T1 vážených skenech. Jednostranné postižení je obtížné odlišit od maligních tumorů, při oboustranném nálezu připadá diferenciálně diagnosticky v úvahu lymfom či akutní fáze Sjögrenova syndromu (6). Laboratorně je IgG4 sialoadenitida provázena elevací IgG4 v séru a infiltrací IgG4+ plazmatickými buňkami. Histopatologicky je přítomna lymfocytární infiltrace jak u Sjögrenova syndromu, tak u IgG4-RD, kde je ale charakterizována uspořádáním do lymfoidních folikulů, je přítomna méně výrazná lymfocytární infiltrace ve vývodech slinných žláz, struktura slinné žlázy tak zůstává neporušená, což vysvětluje i zachovanou funkci žlázy. Pro diagnózu IgG4-sialo-dakryoadenitidy (Mikuliczovy choroby) byla stanovena tato kritéria (28): 1. symetrické zduření nejméně dvou párů slzných, příušních a submandibulárních žláz přetrvávající déle než 3 měsíce; 92

3 Tab. 7: Klinické charakteristiky Mikuliczovy choroby a Sjögrenova syndromu (podle 26) Mikuliczova choroba Sjögrenův syndrom věk manifestace choroby let let poměr pohlaví muži : ženy 1 : 3 1 : 20 infiltrace žláz perzistující rekurentní keratoconjunctivitis sicca žádná/mírná mírná/závažná snížení sekrece slin žádné/mírné mírné/závažné odpověď na steroidy rychlá a velmi dobrá částečná sérové IgG normální až velmi vysoké normální až vysoké ANA převážně negativní či mírná pozitivita pozitivní antiss-a/antiss-b autoprotilátky negativní pozitivní (70 %/30 %) hypokomplementemie u 20 % u < 5 % extraglandulární projevy AIP, retroperitoneální fibróza artralgie, kožní projevy 2. elevace IgG4 > 135 mg/dl (1,35 g/l); 3. histopatologický nález lymfocytární a IgG4+ plazmocytární infiltrace (IgG4+:IgG pl.b. > 50 %) s typickou fibrózou nebo sklerózou tkáně. Diferenciálně diagnosticky je nezbytné odlišit: sarkoidózu, Castlemanovu chorobu, granulomatózní angiitidu, lymfom, karcinom. Diagnostická kritéria pro Sjögrenův syndrom mohou zahrnout i některé pacienty s IgG4 dakryo/sialoadenitidou, ale klinicko-patologické poměry jsou rozdílné. 1.2 Orbita a slzná žláza Slzné žlázy a měkké tkáně orbity jsou v rámci IgG4-RD často postiženy a mohou být první manifestací choroby. IgG4-RD tvoří až polovinu idiopatických zánětů orbity. Jedná se jednostranný či oboustranný nebolestivý otok v oblasti očnice, bez významnějšího zhoršení visu a často bez sicca symptomů, nejčastěji způsobený zvětšením slzné žlázy. Mohou však být postiženy tkáně orbity a periorbitálních struktur s intaktními slznými žlázami. Klinicky se projevují proptózou, někdy až dramatického průběhu. Infiltráty se mohou šířit do fossa pterygopalatina a infitrovat okolí nervu trigeminu tento nález pak na zobrazení může imitovat malignitu či syndrom kavernózního sinu. Dalšími orbitálními projevy IgG4-RD mohou být orbitální myositida s nebolestivým ztluštěním extraokulárních svalů a dakryocystitida. Uvádí se, že u 10 % pacientů s IgG4-orbitopatií se může rozvinout lymfom v této oblasti (27); jedná se nejčastěji o MALT lymfomy a folikulární lymfomy. Radiologický obraz postižení slzných žláz je obdobný jako u žláz slinných. Vzhledem ke zvýšené buněčnosti tkání a přítomnosti fibrózy mají na MRI infiltráty IgG4 relativně slabý signál v T2 vážených skenech. Jednostranné postižení slzné žlázy je radiologicky obtížné odlišit od infekčního zánětu či tumoru. V oblasti orbity je často pozorováno perineurální šíření lézí, diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit spinocelulární karcinom, adenoidně cystický karcinom a lymfom, granulomatózu s polyangiitidou, Gravesovu orbitopatii a další (22). 1.3 Štítná žláza Vztah mezi Riedelovou thyreoiditidou a multifokální systémovou fibrózou byl odhalen již v 60. letech 20. století a nyní je považována za systémový typ IgG4-thyreoiditidy. Byl také popsán vztah mezi Hashimotovou thyreoiditidou a IgG4-RD a v současnosti se odlišují IgG4 a non-igg4 podtypy Hashimotovy thyreoiditidy (8, 12). IgG4-thyreoiditida je tak jako ostatní orgánové manifestace IgG4 spektra charakterizována lymfoplazmocytární infiltrací, fibrózou, přítomností IgG4+ plazmatických buněk ve tkáni štítné žlázy a zvýšenou hladinou IgG4 v séru. Často jsou také přítomny autoprotilátky proti thyreoglobulinu v séru a 28 % pacientů s AIP má biochemické příznaky hypothyreózy (7). Od non-igg4 thyreoiditidy se IgG4-thyreoiditida liší nižším poměrem ženy:muži, rychlou progresí, subklinickou hypothyreózou, vyšší hladinou cirkulujících protilátek (atg a atpo) a difuzně nižší echogenitou štítné žlázy. Klinickým důsledkem postupného zvětšování a fibrotizace štítné žlázy je bolest krku, dysfagie, dyspnoe a dysfonie s útlakem přiléhajících anatomických struktur. Na CT obrazech jsou přítomny ložiskové či difuzní snížení denzity štítné žlázy se slabým postkontrastním enhancementem (6). 1.4 CNS Patologie intrakraniálních struktur v rámci IgG4-RD je velmi vzácná a nejčastěji postihuje hypofýzu a tvrdou plenu mozkovou, nikoli však mozkový parenchym. IgG4-pachymeningitis postihuje intrakraniální i míšní duru mater a projevuje se bolestmi hlavy, radikulopatiemi, parézami hlavových nervů a příznaky míšní komprese. Má sklon k tvorbě infiltrátů v meningách hypertrofická pachymeningitida. IgG4-pachymeningitida je nejčastější asociací idiopatické hypertrofické pachymeningitidy, která se dále může vyskytovat v souvislosti se sarkoidózou, lymfomy, obrovskobuněčnou arteriitidou či revmatoidní artritidou. IgG4-hypophysitis se projevuje příznaky hypopituitarismu, diabetu insipidu a útlakem okolním struktur. 93

4 Radiologickým nálezem je typicky ztluštění stopky hypofýzy, MRI nález je nespecifický, s homogenním postkontrastním enhancementem; diferenciálně diagnosticky v této oblasti připadají v úvahu sarkoidóza, germinomy, histiocytóza z Langerhansových buněk či tuberkulóza (6). Terapie glukokortikoidy i rituximabem obvykle vede k úpravě klinických projevů i nálezů na zobrazovacích vyšetřeních. 1.5 Uši, nos, VDN Více než 40 % pacientů s IgG4-RD má alergické projevy jako astma, chronickou sinusitidu, nosní polypy a chronickou rinitidu s mírnou periferní eosinofilií. Vzácně ve VDN, hlavě a středouší mohou být ložiska destrukce kosti, imitující granulomatózní polyangiitidu či tumory. Eosinofilní angiocentrická fibróza (pseudotumorózní onemocnění orbity, horních a zcela výjimečně i dolních cest dýchacích, s histopatologickým obrazem výrazné cibulovité fibrotizace koncentrických vrstev vaziva kolem malých tepen, zánětlivým infiltrátem bohatým na eosinofily) je také součástí spektra IgG4-RD. 2. oblast hrudníku 2.1 Plíce Četnost plicního postižení u IgG4-RD není přesně známa. Podle studií se pohybuje okolo %, u autoimunitní pankreatitidy mělo plicní lézi 54 % pacientů. Nejčastěji se jedná o nitrohrudní lymfadenopatii týká se to více než poloviny pacientů s IgG4-RD (7). Rozlišují se čtyři základní klinické plicní syndromy při IgG4-RD: 1. zánětlivý pseudotumor; 2. postižení centrálních dýchacích cest; 3. lokalizovaná či difuzní intersticiální pneumonie; 4. pleuritida. Tyto rozdílné klinické syndromy jsou provázeny poměrně jednotvárnými příznaky kašel, dušnost, hemoptýza, pleurální výpotek, bolesti na hrudi. Kolem 75 % pacientů je asymptomatických a jedná se o náhodný nález na RTG. Příznaky jsou většinou mírné, s dobrou odpovědí na kortikosteroidy. Vzhledem k nenápadnému klinickému obrazu je radiologický nález většinou překvapivý mezi radiologické charakteristiky patří: a) solidní nodulární léze či infiltrace v hilu či periferně, typické paprsčité retikulární stíny obklopující tumor; b) okrouhlé opacity charakteru mléčného skla; c) alveolární intersticiální choroba s voštinovitou strukturou, bronchiektáziemi a difuzním zastřením charakteru mléčného skla; d) ztluštění bronchovaskulárních svazků je nejlépe zobrazitelné na CT a toto současné postižení bronchů a cév je pro IgG4-plicní chorobu charakteristické (8). Patologické nálezy při IgG4 plicní chorobě mají dvě specifika: 1. častěji než v jiných lokalizacích je přítomna obliterující arteritida. Pro IgG4-RD daleko charakterističtější obliterující flebitida se vyskytuje v plicní tkáni také. 2. v plicích bývá běžněji přítomna infiltrace neutrofily, pro IgG4-RD necharakteristická. Možným vysvětlením je styčná plocha mezi plicním parenchymem a zevním prostředím. Histopatologické nálezy: zánětlivý pseudotumor je plazmocytární granulom, s infiltrací zejména plazmatickými buňkami a lymfocyty, nepravidelnou fibrózou, formacemi lymfoidních folikulů, nálezy intersticiální pneumonitidy na periferii nodulů, obliterující flebitida a arteritida a eosinofilní infiltrace. Intersticiální pneumonitida je charakterizována ztluštěním alveolárních sept jsou infiltrována plazmatickými buňkami a lymfocyty a je přítomna difuzní fibróza. Tento nález byl dříve klasifikován jako nespecifická intersticiální pneumonitida. V bronchoalveolární laváži bývá zvýšené IgG4 ve srovnání s pacienty se sarkoidózou. Hladiny IgG4 v BAL korelují se sérovým IgG4. Údajů je ale málo a jejich validita není jasná. Také u alergické granulomatózní angiitidy (syndromu Churg-Straussové) bývá často zvýšené IgG4. Th2 cytokinová dráha je typická u obou onemocnění, vyskytuje se i eosinofilie v séru a tkáních. Významný rozdíl je v absenci granulomatózního zánětu a nekrotizující vaskulitidy u IgG4-RD. Klinické znaky obou těchto chorob se mohou překrývat. 2.2 Pleura a perikard Pleurální léze se vyznačují nodulárním ztluštěním viscerální i parietální pleury s difuzním sklerózujícím zánětem, někdy je přítomen i pleurální výpotek. 2.3 Hrudní aorta Nález zánětlivé aortitidy bývá často překvapivým nálezem během operačního řešení aneurysmatu hrudní aorty či jeho disekce. Na zobrazení je přítomno ztluštění aortální stěny typické je homogenní zesílení signálu během pozdní fáze po podání kontrastu při CT vyšetření tento nález koresponduje se sklerózujícím zánětem v tunica adventitia. 2.4 Mediastinum IgG4-fibrotizující mediastinitida idiopatická mediastinální fibróza je charakterizována agresivním fibroinflamatorním procesem v mediastinu, způsobeným proliferací fibrózní tkáně. Dochází tak k útlaku okolních struktur a odpovídajícímu poškození orgánů. 3. oblast břicha 3.1 Pankreas Autoimunitní pankreatitida zahrnuje dvě odlišné jednotky AIP 1. typu, která se v současnosti řadí do skupiny s IgG4 asociovaných nemocí, a AIP 2. typu, který se klinicky s typem 1 překrývá, ale má odlišné patologické rysy (tabulka 8). Kolem % všech případů autoimunitních pankreatitid jsou pankreatickou manifestací IgG4-RD (7). 94

5 Tab. 8: Diferenciální diagnostika autoimunitní pankreatitidy (14). Zkratky: LPSP = lymfoplazmatická sklerozující pankreatitida, IDCP = idiopatic duct-centric chronic pankreatitis, GEL = autoimmune pancreatitis with granulocytic epithelial lesion AIP typ 1 AIP typ 2 věk starší mladí dospělí pohlaví převaha mužů nerozlišeno geografická distribuce celosvětově západní země IgG4 v séru zvýšené normální histopatologie LPSP IDCP, GEL infiltrace buňkami IgG4+ plazmatické buňky granulocyty komplikace extrapankreatické projevy IBD Non-IgG4-RD autoimunitní formy pankreatitidy jsou asociovány s neutrofilní infiltrací a granulomy z epiteloidních buněk obojí je neslučitelné s diagnózou IgG4-RD. IgG4-pankreatitida postihuje nejčastěji muže středního a vyššího věku (59 68 let), poměr muži:ženy je 4 7,5:1. IgG4-pankreatitida je často provázena extrapankreatickými projevy ve % případů. Hilová lymfadenopatie nastává v 80,4 %, extrapankreatické žlučové cesty jsou postiženy v 73,9 %, slzné a slinné žlázy v 39,1 %, renální postižení v 30 %, hypothyreóza v 22,2 %, plicní komplikace ve 13,3 %, retroperitoneální fibróza ve 12,5 % (7). Klinicky se projevuje mírnými bolestmi břicha, hubnutím a nebolestivým obstrukčním ikterem. Systémové příznaky jsou vzácné. Jen u malého procenta pacientů se onemocnění projeví akutní glukózovou intolerancí či DM II. typu a vzácně atakou akutní pankreatitidy s krutou bolestí břicha a elevací sérové lipázy. Také není častá chronická pankreatitida s exokrinní pankreatickou insuficiencí (steatorrhoea) a kalcifikacemi či pseudocystami. Atrofie pankreatu je pak komplikací dlouhodobě probíhajícího onemocnění (12). Zobrazovací metody ukážou difuzní zvětšení pankreatu zejména v oblasti hlavy pankreatu ( klobásovitý pankreas ), či segmentální zvětšení pankreatu, spojené se ztrátou pravidelné lobularity. Periferní lem nízké denzity je způsoben sklerózujícím zánětem peripankreatické tukové tkáně a je zřejmý při vyšetření s kontrastní látkou. Typické je také zúžení pankreatických duktů. Na ERCP je nepravidelné zúžení vývodů pankreatu, se stenózou choledochu či bez stenózy, klinicky i radiologicky nápadně podobné karcinomu pankreatu. Karcinom pankreatu je také nejzásadnějším diferenciálně diagnostickým problémem jeho odlišení od IgG4-RD je nezbytné. Proto byla vytvořena diagnostická kritéria pro AIP zejména za účelem vyhnout se mutilujícímu operačnímu výkonu při suspekci na karcinom pankreatu (4). IgG4-pankreatitida dobře reaguje na terapii glukokortikoidy, může však nastat relaps po vysazení léčby. 3.2 Hepatobiliární systém Postižení žlučových cest IgG4-sklerózující cholangitida se vyskytuje u % pacientů s IgG4-pankreatitidou. Manifestuje se obstrukčním ikterem či horečkou. V některých případech se vyskytuje i bez postižení pankreatu. 73 % pacientů s autoimunitní pankreatitidou má ztluštění stěny či sklerotické změny stěny extrapankreatických žlučovodů při endoskopické USG, jen 26 % má sklerotické změny při ERCP. Histologicky v postižených žlučovodech nacházíme transmurální lymfoplazmocytární infiltrát s variabilní příměsí eosinofilů, sklerózou a obliterující flebitidou. Periduktální fibróza a zánět vede až k stenóze žlučovodů. Diferenciálně diagnosticky přicházejí v úvahu zejména maligní tumory a primární sklerózující cholangitida progresivní choroba nejasné etiologie, charakteristická význačnou duktální a periduktální fibrózou se stenózou, obliterací a dilatací žlučovodů, vedoucí často až k cirhóze a jaternímu selhání, řešitelné pouze transplantací jater (kdežto IgG4-cholangitis ve většině případů dobře reaguje na terapii kortikoidy). Histologickým diagnostickým znakem primární sklerózující cholangitidy je cibulovitě koncentricky vrstvená periduktální fibróza, kterou při IgG4-cholangitidě nevídáme, naopak nejsou přítomny IgG4+ plazmatické buňky (4, 7). Postižení žlučníku akutní akalkulózní cholecystitida bývá přítomno u 25 % pacientů s autoimunitní pankreatitidou. Vyznačuje se extramurálním zánětem se subserózními zánětlivými uzlíky odlišuje se tak od nespecifické akalkulózní cholecystitidy, která provází primární sklerózující cholangitidu, karcinom pankreatu či cholelithiázu (4). Jaterní postižení, nejčastěji ve formě zánětlivého pseudotumoru, bývá obvykle lokalizováno v jaterním hilu. Laboratorně je provázeno patologií v jaterních testech. V jaterní biopsii je přítomen lymfoplazmocytární infiltrát s IgG4+ plazmatickými buňkami, sklerózou a obliterující flebitidou tento histopatologický nález umožní odlišení IgG4-hepatopatie od autoimunitní hepatitidy, primární biliární cirhózy a chronických virových hepatitid. Dále diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu zánětlivý myofibroblastický tumor jater (vřetenobuněčné elementy, myofibroblastická proliferace, exprese ALK proteinu) či sarkom z folikulárně dendritických buněk (vřetenovité fibroblasty tvořící krátké svazky, přítomnost povrchových znaků dendritických buněk CD 21 a CD35). 3.3 Žaludek IgG4-gastropatie je zánětlivé onemocnění žaludku odlišné od gastritid helikobakterové či autoimunitní etiologie. Byla popsána jako gastrická manifestace autoimunitní pankreatitidy a histologicky identifikována 95

6 u pacientů po Whippleově operaci (radikální pankreatoduoedenektomii). 3.4 Mesenterium Při IgG4 postižení mesenteria může dojít k zavzetí životně důležitých struktur do fibrotických mas, a tím k poškození jejich funkce. Sklerózující zánět často vychází z úponu mesenteria a je obtížné jej odlišit od retroperitoneální fibrózy. 4. oblast retroperitonea 4.1 Retroperitoneum Idiopatická retroperitoneální fibróza, v minulých desetiletích známá jako Ormondova choroba, se v současnosti řadí do skupiny chorob označované jako chronická periaortitis. Řadíme sem IgG4-retroperitoneální fibrózu, IgG4-abdominální aortitidu a IgG4-perianeurysmální fibrózu (12). Klinické projevy IgG4-chronické periaortitidy jsou většinou nenápadné a nespecifické, proto často dochází k prodlení v diagnóze. Obvykle se jedná o mírné bolesti v podbřišku, zádech, tříslech či stehnech, otoky dolních končetin či projevy hydronefrózy při útlaku močovodů. Radiologicky lze tento stav podle lokalizace klasifikovat do tří podtypů: periaortální/arteriální, postihující pojivovou tkáň v okolí aorty a jejích větví, periureterální a plaque-like, povšechně postihující retroperitoneum. Zdá se, že IgG4-RD je příčinou značné části případů idiopatického zánětlivého aneurysmatu břišní aorty. Většina případů retroperitoneální fibrózy, sklerózující mezenteritidy, mediastinální fibrózy a zánětlivých aortálních aneurysmat se histologicky vyznačuje významnou infiltrací IgG4+ plazmatickými buňkami, a proto se řadí do spektra IgG4-RD. V současnosti není jasné, zda část případů s nezvýšenými počty IgG4+ plazmatických buněk má odlišnou etiologii, či se jedná o pozdní fázi IgG4-RD. Odpověď na terapii kortikosteroidy nemusí být uspokojivá, nejspíše vzhledem ke stupni pokročilosti fibrózy. 4.2 Ledviny a močové cesty IgG4-tubulointersticiální nefritida (TIN) je považována za nejčastější projev onemocnění ledvin asociovaného s IgG4. Ve srovnání s jinými typy intersticiálních nefritid je IgG4-TIN často spojena s extrarenálními projevy, jako jsou pankreatitida, sialoadenitida a lymfadenitida, a s vysokou incidencí hypokomplementemie. U 30 % pacientů s autoimunitní pankreatitidou další vyšetření prokáží také TIN. U menší části pacientů s IgG4 postižením ledvin je zjišťováno postižení glomerulární, zejména membranózní glomerulonefritida, a léze mohou být přítomny také v ledvinné pánvičce a parenchymu (17). Klinicky jsou příznaky nenápadné, nebolestivé, onemocnění však vede k nefrotickému syndromu, renální dysfunkci až k subakutnímu či chronickému renálnímu selhání. I přes včasnou léčbu glukokortikoidy může dojít k renální fibróze a atrofii. V laboratorních nálezech jsou proteinurie, hematurie, snížení renálních funkcí, hypokomplementemie (až u poloviny případů), dále eosinofilie a vysoké hladiny IgE. Na zobrazení jsou přítomny heterogenní denzity v ledvinách, tumorózní léze či noduly, typicky mnohočetné a oboustranné (tento obraz se nevyskytuje u jiných typů intersticiální nefritidy). Nejčastějším morfologickým nálezem je zonální tubulointersticiální nefritida se zánětlivým infiltrátem bohatým na IgG4+ plazmatické buňky, fibrózou a tubulární atrofií. Glomeruly jsou většinou ušetřeny, ale občas se nachází souběžná membranózní nefropatie se subepiteliálními IgG4 imunokomplexy rezistentní ke steroidní terapii. Odpověď na terapii kortikosteroidy je obvykle celkem rychlá, nikoli však úplná i přes dlouhodobou udržovací léčbu často nedojde k plné úpravě renálních funkcí. Asi u 20 % pacientů nastává relaps onemocnění a výjimkou není postupná atrofie ledvin (17). 5. další lokalizace 5.1 Lymfatické uzliny IgG4-lymfadenopatie se objeví u 80 % pacientů s autoimunitní pankreatitidou, někdy i jako první projev IgG4-RD; může být lokalizovaná i generalizovaná, nejčastěji mediastinální, intraabdominální a axilární. Obvykle jsou postiženy vícečetné uzliny, jsou zvětšené do 1 3cm a tužší. Klinicky bývá IgG4-lymfadenopatie asymptomatická, někdy se projeví útlakem okolních struktur, často je zjištěna náhodně při zobrazovacím vyšetření pacientů s IgG4-RD. Generalizovanou lymfadenopatii je třeba diferenciálně diagnosticky odlišit od lymfomu, sarkoidózy, multicentrické Castlemanovy choroby či diseminované malignity na rozdíl od těchto chorob uzliny u IgG4-RD nejsou příliš velké, chybí celkové příznaky, například teploty či hubnutí, a hodnota laktát dehydrogenázy je normální. Pro diagnózu je rozhodující histopatologické vyšetření průkaz IgG4 pozitivních plazmatických buněk z biopsie uzliny. Histologicky lze rozlišit pět subtypů uvedených v tabulce 9. Tato histologická diverzita komplikuje diagnostiku IgG4-lymfadenopatie (18). Jak již název napovídá, histologický subtyp I má prakticky identický obraz s Castlemanovou multicentrickou chorobou, která mnohdy splňuje histopatologická kritéria IgG4-RD (infiltrace IgG4 pozitivními plazmatickými buňkami, poměr IgG4+/IgG+ plazmatických buněk > 40 %, elevace IgG4 v séru) a bez klinických a dalších laboratorních souvislostí je diferenciální diagnóza velmi obtížná. Castlemanovu multicentrickou chorobu, vzácné neklonální lymfoproliferativní onemocnění, řadíme stejně jako například revmatoidní artritidu mezi tzv. hyper-il-6 syndromy, charakterizované zvýšením IL-6 s následnou elevací všech tříd imunoglobulinů a reaktantů akutní fáze. Porovnání těchto stavů je uvedeno v tabulce Kůže Postižení kůže bylo popsáno u malého počtu pacientů s IgG4-RD jako součást systémové manifestace či jako 96

7 Tab. 9: Histologické subtypy IgG4-lymphadenopathie (převzato z 18) Histologický typ Distribuce IgG4 + plazmatických buněk Lymphadenopathie I Multicentrická Castlemanova choroba-like Interfolikulárně Systémová II Reactivní folikulární hyperplazie-like Interfolikulárně Lokalizovaná III Interfolikulární expanze a imunoblastóza Interfolikulárně Systémová IV PTGC-typ Germinální centra Lokalizovaná/systémová V Inflammatorní pseudotumor (IPT)-like Interfolikulárně Lokalizovaná PTGC = progressively transformed germinal centers Tab. 10: Rozdíly mezi IgG4-RD a hyper-il-6 syndromy (převzato z 18) IgG4-related disease Hyper-IL-6 syndromy Sérové imunoglobuliny IgG (IgG4 ), IgE IgG (IgG1~IgG4 ), IgA, IgM-/, IgE Sérový IgG4/IgG poměr Zvýšený Normální (~lehce zvýšený) Sérový IL-6 Normální (~lehce zvýšený) Zvýšený Sérový CRP Normální (~lehce zvýšený) Zvýšený Trombocytóza Ne Ano Anemie Ne Ano Hypoalbuminemie Ne Ano Hypocholesterolemie Ne Ano izolovaná kožní léze. Hlavním nálezem jsou papuly červené barvy či barvy masa lokalizované nejčastěji na hlavě a krku. Dříve byly tyto kožní projevy diagnostikovány jako kožní pseudolymfom. 5.3 Prostata Existují kazuistické zmínky o prostatitidě u pacientů s autoimunitní pankreatitidou, s histologicky odpovídajícím nálezem IgG4+ plazmatických buněk a lymfoplazmocytární a eosinofilní infiltrace, kde je zaznamenán dobrý efekt kortikosteroidní terapie. 5.4 Prs mléčná žláza IgG4-mastitis se projevuje jako jedna či vícečetná nebolestivá rezistence v jednom či obou prsech, s či bez projevů systémové IgG4-RD. 5.5 Perikard IgG4-RD může být spojena s konstriktivní perikarditidou. 5.6 Periferní nervy IgG4-RD má sklon vytvářet perineurální léze lokalizované kdekoli po těle, zejména však v oblasti hlavy (orbitální, optické, hlavové a velké sluchové nervy) a páteře. Jsou tvořeny perineurálnímí masami, velikostí často přesahujícími 3 cm, většinou jsou bezpříznakové a náhodně zjištěné při zobrazovacím vyšetření. Souhrnná diagnostická kritéria a diagnostický algoritmus pro IgG4-RD Pro upřesnění diagnostiky IgG4-RD byla v r vytvořena souhrnná diagnostická kritéria (28). Podle autorů jsou určena zejména pro praktické lékaře a lékaře jiných odborností. Mnoho pacientů má postižení vícečetných orgánů, buď současně, či postupně se rozvíjející, a patologické charakteristiky se u každého orgánu vyznačují jistými rozdíly; přesto bylo dosaženo konsensu u dvou diagnostických kritérií pro každý orgán: koncentrace sérového IgG4 > 135 mg/dl = 1,35 g/l > 40 % IgG4+ plazmatických buněk mezi IgG+ plazmatickými buňkami nebo > 10 buněk/zorné pole v bioptickém vzorku. Tato souhrnná kritéria nejsou dostatečná pro diagnostiku IgG4-autoimunitní pankreatitidy, ale mají dostatečnou senzitivitu pro IgG4-Mikuliczovu chorobu a onemocnění ledvin asociované s IgG4. V kombinaci s orgánově specifickými diagnostickými kritérii, uvedenými výše u jednotlivých orgánových projevů, vykazují tato souhrnná diagnostická kritéria až 100% senzitivitu pro diagnostiku IgG4-autoimunitní pankreatitidy, IgG4-Mikuliczovy choroby a onemocnění ledvin asociované s IgG4. Souhrnná klinická diagnostická kritéria pro IgG4-RD 1. klinickým vyšetřením zjištěné difuzní/lokalizované zvětšení či masy v jednom či více orgánech; 2. sérologicky potvrzené zvýšené IgG4 135 mg/dl (1,35 g/l); 3. histopatologický průkaz: a) zřetelný lymfocytární a plazmocytární infiltrát a fibróza; b) infiltrace IgG4+ plazmatickými buňkami: poměr IgG4+/IgG+ buněk > 40 %; > 10 IgG4+ plazmatických buněk/hpf diagnóza je: jistá: pravděpodobná: 1+3 možná:

8 Terapie Ačkoli dosud nejsou k dispozici žádné randomizované studie, některá fakta týkající se terapie IgG4-RD jsou zjevná. Agresivní a včasná léčba je nezbytná při postižení životně důležitých orgánů, neboť při prodlení může dojít k poruše jejich funkce a následnému selhání. Ne každá manifestace choroby však vyžaduje neodkladné zahájení léčby, přínosnější pro pacienta může být observační přístup. Některé formy IgG4-pankreatitidy (s relativně nízkou hladinou IgG4, bez přítomnosti obstrukčního ikteru či diabetu, s ložiskovým a nikoli difuzním postižením) mohou spontánně regredovat, naopak u části z nich dochází k relapsu a rozvoji postižení dalších orgánů. Lékem první volby jsou glukokortikoidy. Podle japonského konsensu je doporučováno iniciální dávkování 0,6 1 mg/kg prednisolonu denně po dobu 2 4 týdnů (8), s postupným snižováním během 3 6 měsíců na 5 mg denně (podle klinické odpovědi) a následnou udržovací léčbou 2,5 5 mg denně po celkovou dobu 3 let. Odlišný je přístup kliniky Mayo: úvodní léčba prednisonem 40 mg denně po dobu 4 týdnů, následně 7 týdnů trvající snižování dávky o 5 mg týdně a úplné vysazení léčby po 11 týdnech (7). Glukokortikoidy jsou účinnou léčbou u většiny pacientů s IgG4-RD, ale relapsy choroby jsou časté, horší bývá odpověď u extrapankreatických forem nemoci. Zlepšení klinického stavu je obvykle provázeno i poklesem hladiny IgG4 a redukcí lymfoidních a IgG4+ buněk ve tkáních, málokdy však dojde k úplné normalizaci těchto parametrů. Hladinu IgG4 nelze považovat za spolehlivý prediktor relapsu choroby. Léky další volby jsou azathioprin, mykofenolát mofetil, metotrexát, užívají se také jako kortikoidy, šetřící a remisi udržující léky po vysazení kortikoidů. Účinnost ovšem opět nebyla prokázána klinickými studiemi (8). V ojedinělé publikaci týkající se pediatrických pacientů (13) s autoimunitní pankreatitidou je zmíněno terapeutické užití mykofenolát mofetilu u třináctileté pacientky po neúspěšné léčbě kortikosteroidy, v dávce mg 2 denně, léčba s postupným vysazováním trvala celkem jeden rok. Terapeutickou možností pro pacienty s rekurentní či rezistentní chorobou je deplece B-buněk rituximabem (8, 9) dochází při ní k rychlému a významnému poklesu hladiny IgG4 při zachování hladin ostatních podtříd IgG (během týdnů), k rychlému zlepšení klinického stavu, regresi ložiskových změn a částečně i k redukci fibrózy to však jen v časnějších fázích onemocnění (12). Dochází k selektivní depleci subsetu CD20 pozitivních B-lymfocytů, jež se diferencují v plazmatické buňky produkující IgG4, ať už je tento IgG4 patognomický pro rozvoj IgG4-RD, či je jen pouhým epifenoménem. Terapie rituximabem může být přínosná i pro pacienty se vstupní normální hladinou IgG4. Dlouhodobá terapeutická odpověď není v současnosti známa, publikovaných studií není mnoho. Příkladem léčebného protokolu (10) jsou dvě intravenózní dávky rituximabu po mg s odstupem 15 dnů, v kombinaci s methylprednisolonem (100 mg), diphenhydraminem (25 mg) a acetaminophenem (650 mg) k prevenci nežádoucích účinků. V případě relapsu choroby po restituci B-lymfocytů byl protokol opakován. Bortezomib inhibitor proteazomu byl původně vyvinut jako protinádorová léčba. Vyznačuje se významnou cytotoxicitou pro plazmatické buňky a užívá se k léčbě mnohočetného myelomu. Vzhledem k ústřední roli plazmatických buněk v zánětlivém infiltrátu při IgG4-RD může být užití bortezomibu racionální léčebnou strategií. Bylo publikováno jeho úspěšné užití u recidivující IgG4- -plicní choroby a orbitálního pseudotumoru (7). Odpověď na léčbu je determinována rozsahem fibrózy neléčená IgG4-RD často progreduje z lymfoplazmocytárního infiltrátu do extenzivní fibrózy a v tomto stadiu již odpověď na léčbu nemusí být uspokojivá. Závěr IgG4-RD je relativně vzácné, nově rozpoznané systémové autoinflamatorní onemocnění, které může postihnout prakticky jakýkoli orgán. Je charakteristické tvorbou tumorózních lézí, infiltrovaných IgG4 pozitivními plazmatickými buňkami, elevací sérového IgG4 a dobrou odpovědí na terapii kortikosteroidy. Etiologie onemocnění je zatím nejasná a také patofyziologické mechanismy jsou stále předmětem výzkumu. Klinické projevy jsou velice různorodé, naopak histopatologické charakteristiky mají společné rysy. Mezi čtyři hlavní histopatologické znaky IgG4-RD patří hustý lymfoplazmocytární infiltrát s IgG4 pozitivními plazmatickými buňkami, vírovitá fibróza, obliterující flebitida a mírná eosinofilie. Vedlejšími histopatologickými znaky jsou: přítomnost germinálních center, lymfoidních folikulů, obliterující arteritidy a neobliterující flebitidy. Pro diagnózu IgG4-RD je zásadní korelace klinických, laboratorních a histopatologických nálezů. Proto byla vytvořena diagnostická kritéria, jak souhrnná, tak orgánově specifická, která značně snižují riziko chybné diagnózy zejména v kontextu možné záměny s maligním onemocněním, které může být pro pacienta fatální, stejně jako opožděná diagnóza. Terapie kortikosteroidy bývá většinou úspěšná, časté jsou však relapsy choroby. Novou a nadějnou léčebnou možností se jeví rituximab. Úspěšnost medikamentózní léčby je limitována pokročilostí fibrotických změn. POUŽITÉ ZKRATKY AIP autoimunitní pankreatitis CT computer tomography DM diabetes mellitus ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie HPF high power field IgG4 imunoglobulin G4 IgG4-RD IgG4-related disease KS kortikosteroidy MRI magnetic resonance imaging TNFα tumor necrosis factor α 98

9 LITERATURA 1. Aalberse RC, Stapel SO, Schuurman J, Rispens T. Immunoglobulin G4: an odd antibody, Clin Exp Allergy 2009; (39): Deshpande V, Zen Y, Chan JKC, Yi EE, Sato Y, Yoshino T, Klöppel G, Heathcote JG, Khosroshahi A, Ferry JA, Aalberse RC, Bloch DB, Brugge WR, Bateman AC, Carruthers MN, Chari ST, Cheuk W, Cornell LD, Fernandez-DelCastillo C, Forcione DG, Hamilos DL, Kamisawa T, Kasashima S, Kawa S, Kawano M, Lauwers GY, Masaki Y, Nakanuma Y, Notohara K, Okazaki K, Ryu JK, Saeki T, Sahani DV, Smyrk TC, Stone JR, Takahira M, Webster GJ, YamamotoM, Zamboni G, Umehara H, Stone JH. Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease. Modern Patology 2012; 25: Deshpande V. The patology of IgG4-related disease: critical issues and challenges; Semin Diag Patology 2012; 29: Divatia M, Kim SA, Ro JY; IgG4-Related Sclerosing Disease, an Emerging Entity: A Review of a Multi-System Disease. Yonsei Med J 2012; 53(1): Ebbo M, Grados A, Bernit E, Vély F, Boucraut J, Harlé J-R, Daniel L, Schleinitz N. Pathologies Associated with Serum IgG4 Elevation. Int J Rheumatol 2012, Article ID , 6 pages. 6. Fujita A, Sakai O, Chapman MN, Sugimoto H. IgG4-related Disease of the Head and Neck: CT and MRI Imaging Manifestations. Radio-Graphics 2012; 32: Guma M, Firenstein GS. IgG4-related diseases. Best Practice Res Clin Rheumatol 2012; 26: Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH: IgG4-related disease. Lancet December 4, 2014, 9. Khosroshahi A, Carruthers MN, Deshpande V, Unizony S, Bloch DB, Stone JH. Rituximab for the Treatment of IgG4-Related Disease. Medicine 2012; 91: Khosroshahi A, Cheryk LA, Carruthers MN, Edwards JA, Bloch DB, Stone JH; Spuriously Low Serum IgG4 Concentrations Caused by the Prozone Phenomenon in Patients With IgG4-Related Disese. Arthritis Rheumatol 2014; 66(1): Krejsek J, Kopecký O. Klinická imunologie. NUCLEUS HK, Mahajan VS, Mattoo H, Deshpande V, Pillai SS, Stone JH; IgG4- -Related Disease; Annu Rev Pathol Mech Dis 2014; 9: Mannion M, Cron RQ. Successfull treatment of pediatric IgG4 related systemic disease with mycophenolate mofetil: case report and a review of the pediatric autoimmune pancreatitis literature. Pediat Rheumatol 2011; 9: Masaki Y, Kurose N, Umehara H. IgG4-Related Disease: A Novel Lymphoproliferative Disorder Discovered and Established in Japan in the 21 st. Century. J Clin Hematopathol 2011; 51(1): Masaki Y, Kurose N, Yamamoto M, Takahashi H, Saeki T, Azumi A, Nakada S, Matsui S, Origuchi T, Nishiyama S, Yamada K, Kawano M, Hirabayashi A, Fujikawa K, Sugiura T, Horikoshi M, Umeda N, Minato H, Nakamura H, Iwao H, Nakajima A, Miki M, Sakai T, Sawaki T, Kawanami T, Fujita Y, Tanaka M, Fukushima T, Eguchi K, Sugai S, Umehara H. Cutoff Values of SerumIgG4 and Histopathological IgG4+ Plasma Cells for Diagnosis of Patients with IgG4-Related Disease. Int J Rheumatol 2012; Article ID , 5 pages. 16. Meulenbroek AJ. Human IgG Subclasses: useful diagnostic markers for immunocompetence. Dade Behring Marburg, Saeki T, Kawano M, Mizushima I, Yamamoto M, Wada Y, Nakashima H, Homma N, Tsubata Y, Takahashi H, Ito T, Yamazaki H, Saito T, Narita I. The clinical course of patients with IgG4-related kidney disease. Kidney Int 2013; doi: /ki Sato Y, Yoshino T. IgG4-Related Lymphadenopathy. Int J Rheumatol 2012; Article ID , 8 pages. 19. Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK, Knol EF, Strobel S, Vieths S, Kleine-Tebbe J. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy 2008; 63: Stone JH, Khosroshahi A, Deshpande V, Chan JKC, Heathcote JG, Aalberse R, Azumi A, Bloch DB, Brugge WR, Carruthers MN, Cheuk W, Cornell L, Fernandez-Del Castillo C, Ferry JA, Forcione D, Klöppel G, Hamilos DL, Kamisawa T, Kasashima T, Kawa S, Kawano M, Masaki Y, Notohara K, Okazaki K, Ryu JK, Saeki T, Sahani D, Sato Y, Smyrk T, Stone JR, Takahira M, Umehara H, Webster G, Yamamoto M, Yi E, Yoshino T, Zamboni G, Zen Y, Charió S. Recommendations for the Nomenclature of IgG4-Related Disease and Its Individual Organ System Manifestations; Arthritis Rheumatism 2012; 64(10): Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4 Related Disease. N Engl J Med 2012; 366: Stone JH. Extra-Pancreatic Features of Autoimmune Pancreatitis (IgG4-Related Disease). The Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base, DOI: /panc Tabata T, Kamisawa T, Takuma K, Anjiki H, Egawa N, Kurata M, Honda G, Tsuruta K, Setoguchi K, Obayashi T, Sasaki T. Serum IgG4 concentrations and IgG4-related sclerosing disease. Clinica Chimica Acta 2009; 408: Tabata T, Kamisawa T, Takuma K, Egawa N, Setoguchi K, Tsuruta K, Obayashi T, Sasaki T. Serial Changes of Elevated Serum IgG4 Levels in IgG4-related Systemic Disease. Intern Med 2011; 50: Takahashi H, Yamamoto M, Suzuki C, Naishiro Y, Shinomura Y, Imai K. The birthday of a new syndrome: IgG4-realted disease constitute a klinical entity. Autoimmunity Rev 2010; 9: Takahashi H, Yamamoto M, Tabeya T, Suzuki C, Naishiro Y, Shinomura Y, Imai K. The immunobiology and clinical characteristics of IgG4 related diseases. J Autoimmunity 2012; 39: Takahira M, Ozawa Y, Kawano M, Zen Y, Hamaoka S, Yamada K, Sugiyama K; Clinical Aspects of IgG4-Related Orbital Inflammation in a Case Series of Ocular Adnexal Lymphoproliferative Disorders. Int J Rheumatol 2012; Article ID , 5 pages. 28. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M et al. Comprehensive diagnostic kriteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), Mod Rheumatol 2012; 22: Yamamoto M, Tabeya T, Naishiro Y, Yajima H, Ishigami K, Shimizu Y, Obara M, Suzuki C, Yamashita K, Yamamoto H, Hayashi T, Sasaki S, Sugaya T, Ishida T, Takano K, Himi T, Suzuki Y, Nishimoto N, Honda S, Takahashi H, Imai K, Shinomura Y. Value of serum IgG4 in the diagnostic of IgG4- related diseaseand in differentiation from rheumatic diseases and other disease. Mod Rheumatol 2012; 22: Yamamoto M, Takahashi H, Shinomura Y. IgG4-Related Disease and Malignancy. Intern Med 2012; 51: Yamamoto M, Takahashi H, Tabeya T, Suzuki C, Naishiro Y, Ishigami K, Yajima H, Shimizu Y, Obara M, Yamamoto H, Himi T, Imai K, Shinomura Y. Risk of malignancies in IgG4-related disease. Mod Rheumatol 2012; 22: MUDr. Štěpánka Mikulová Centrum imunologie a mikrobiologie Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem Moskevská Ústí nad Labem 99