Progresivní kontaktní čočky. Absolventská práce

Transkript

1 Progresivní kontaktní čočky Absolventská práce Jana Bedrunková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný oční optik Vedoucí práce: Bc. Martina Nováková, MSc. Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2014

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 10. dubna 2014 Podpis

3 Děkuji Bc. Martině Novákové, MSc. za odborné vedení absolventské práce, za připomínky a nápady, které mi během psaní poskytla. Děkuji také Ing. Kristýně Potyšové a Věře Řezníčkové za cenné rady při zpracování této práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Bedrunková Jana Progresivní kontaktní čočky Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Bc. Martina Nováková, MSc. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 57 stran Tato práce se zabývá korekcí presbyopie pomocí prograsivních kontaktních čoček. Úvodní část práce nejprve popisuje, co je to kontaktní čočka a jaké má vlastnosti. Dále jsou popsány vyšetřovací postupy v praxi očního lékaře nebo optometristy a jaké musí být splněné podmínky, aby byla kontaktní čočka dobře snášena na oku. Poté následuje vysvětlení co je to presbyopie, možnosti její korekce pomocí progresivních kontaktních čoček a jaké druhy jsou na trhu dostupné. V praktické části je popsána samotná aplikace progresivních kontaktních čoček. Klíčová slova: presbyopie, korekce, addice, progresivní (multifokální) kontaktní čočky, aplikace kontaktních čoček, dominantní oko.

6 ABSTRAKT Bedrunková Jana Progresivní kontaktní čočky Progressive contact lenses Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Bc. Martina Nováková, MSc. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 57 stran This thesis presents the problematic of the correction of presbyopia using progressive contact lenses. The first part describes contact lenses and their characteristics. Next part is focused on the examining procedures in ophthalmologist s or optometrist s practice and the conditions which are necessary for non problematic toleration of lens in the eye. This is followed by an explanation of what presbyopia is, what kind of correction using progressive contact lenses is possible and what kind of those progressive contact lenses are available on market. The practical part describes the application of progressive lenses. Keywords: presbyopia, corection, addition, progressive (multifocal) contact lenses, apllication of contact lenses, dominant eye.

7 Obsah Úvod Kontaktní čočka Rozdělení kontaktních čoček Dělení podle materiálu Dělení podle tvaru Dělení podle velikosti Dělení podle výroby Dělení podle doby nošení Dělení podle doby použitelnosti Specifické vlastnosti kontaktních čoček Index lomu Propustnost pro světlo Měrná hustota Propustnost pro kyslík Napětí materiálu Hydrolytická stabilita Poréznost materiálu Smáčivost materiálu Vyšetřovací postupy v kontaktologii Objektivní vyšetření Subjektivní nález Podmínky pro dobré přijetí kontaktních čoček Binokulární vidění Rohovka - cornea Spojivka Oční čočka Zornice Sítnice Víčka Slzný film Řešení presbyopie pomocí kontaktních čoček Presbyopie... 29

8 5.2 Monovision Alternující bifokální víceohniskové kontaktní čočky Simultánní víceohniskové kontaktní čočky Simultánní bifokální víceohnoskové kontaktní čočky Simultánní multifokální víceohniskové kontaktní čočky Simultánní multizónový systém Korekce multifokální kontaktní čočkou Dostupnost kontaktních čoček na trhu Aplikace multifokálních kontaktních čoček Parametry multifokálních kontaktních čoček Kazuistika Závěr Seznam literatury Seznam obrázků Příloha... 57

9 Úvod Ve své diplomové práci bych se ráda věnovala multifokálním kontaktním čočkám, které slouží ke korekci presbyopie. Presbyopie je nevratný fyziologický úbytek elasticity nitrooční čočky, který nastává zhruba kolem čtyřicátého roku člověka. U hypermetropů nastává tato situace i dříve, u emetropů po čtyřicítce a u myopů později, ale vždy to závisí na dioptrické hodnotě korekce na dálku. Presbyopie se dá korigovat buď jednoohniskovými brýlovými čočkami, bifokálními nebo progresivními brýlovými čočkami, nebo kontaktními čočkami. Pokud člověk nosí brýle na dálku, vždy nastává problém mít buď dvoje brýle, nebo víceohnoskové brýlové čočky, nebo pokud nosí kontaktní čočky na dálku, musí si pořídit ještě brýle na blízko, což někomu nemusí vyhovovat. Nejhorší varianta by asi nastala, pokud by někdo chtěl nosit kontaktní čočky na blízko. V tomto případě by musel stabilně nosit brýle na dálku a to i tehdy, že je emetrop a normálně brýle na dálku nepotřebuje. Na blízko by musel brýle odkládat. U hypermetropa, který nosí plusové čočky na dálku, by se dioptrie na dálku musela snížit o přídavek na blízko. U myopa by záleželo na velikosti oční vady. Jestliže by měl refrakci do 3,0D, potom by se při aplikaci kontaktní čočky na blízko od +0,5D do +3,0D a více musela refrakce na dálku zvyšovat o 0,5D až 3,0D a více. Jestliže by měl nositel brýlí více jak 3,5D na dálku a addice by vycházela v záporných znaménkách, tak by se refrakce na dálku snižovala. To však není řešení. Pokud zákazník nechce nosit žádné brýle, pak se dá presbyopie řešit multifokálními kontaktními čočkami. Multifokální kontaktní čočky jsou poměrně čerstvou záležitostí. První studie MF KČ probíhala kolem roku Může nám tato korekce nahradit plně progresivní brýlové čočky? Mezi presbyopy je tato metoda velmi málo známá, možná z důvodu malé informovanosti u očních lékařů, optometristů nebo u očních optiků. Účelem této diplomové práce je poodhalit možnosti a souvislosti spojené s aplikací kontaktních čoček. 9

10 1 Kontaktní čočka Kontaktní čočka je optický systém, který se vkládá přímo na rohovku oka. Slouží především ke korekci optických vad, jako jsou krátkozrakost, dalekozrakost, astigmatismus a presbyopie. Nemá pouze korekční vlastnosti, ale také terapeutické, ochranné a kosmetické. Kontaktní čočky bývají plnohodnotnou náhradou pro určité nositele brýlí. 1.2 Rozdělení kontaktních čoček Každá kontaktní čočka má specifické vlastnosti. Dále se dělí podle materiálu, tvaru, velikosti, podle technologie výroby, doby nošení a podle doby použitelnosti čočky. [4] Dělení podle materiálu pevné, pro plyny nepropustné, vyráběné z PMMA (polymetylmetakrylát) pevné, pro plyny propustné, Vyráběné z RGP (rigid gas permeable) měkké hydrofobní, vyráběné z nesmáčivého materiálu měkké hydrofilní, hydrogelové hybridní kontaktní čočky silikon-hydrogelové kolagenové kontaktní čočky [4] Pevné kontaktní čočky Nejprve se tvrdé kontaktní čočky vyráběly ze skla, později byla vynalezena umělá hmota polymetylmetakrylát PMMA. Kontaktní čočka, která je vyrobená z PMMA materiálu má propustnost v rozmezí nm v oblasti viditelného spektra. Propustnost pro světlo je více jak 92%. Index lomu je v rozmezí 1,49-1,50. Materiál je dostatečně pevný, odolný proti poškrábání a rozbití. Tvorba usazenin je minimalizovaná nepolárním povrchem kontaktní čočky. Tento materiál se dobře opracovává. Kontaktní čočky z tohoto materiálu se mohou vyrábět třískovým obráběním nebo lisováním. Hodnota propustnosti pro kyslík Dk je přibližně 0,1-0,3, proto je kontaktní čočka 10

11 téměř nepropustná pro kyslík. Přívod kyslíku k rohovce a látková výměna je zajištěna cirkulací slz pod kontaktní čočkou položenou na slzném filmu. Pohyby kontaktní čočky jsou způsobeny tlakem víček při mrknutí. Korneální kontaktní čočka má většinou menší průměr než rohovka, proto je předpoklad spontánního dýchání asi 50% povrchu rohovky. Jako první plynopropustný materiál pro výrobu kontaktních čoček je uváděn CAB butyrát acetátcelulózy - acetátcelulóza. Reakcí mezi kyselinou máselnou a octovou se z celulózy stane látka, ze které lze metodou soustružení, nebo lisováním dají vyrábět kontaktní čočky. Tento materiál obsahuje vodu v rozmezí 1,5-2,0%, hodnota Dk se pohybuje v rozmezí 4-8, což je stále ještě málo. Nyní se používají více kontaktní čočky z kopolymeru siloxanylalkyl-perfluoralkylmetylmetakrylu, které jsou propustné pro kyslík a nazývají se rigid gas permeable (RGP). Současné kontaktní čočky mají průměr 8,5-9,5 mm. Na rozdíl od sklerálních čoček jsou korneální čočky lépe snášeny. Menší plocha umožňuje lepší výměnu prekorneálního slzného filmu, nezakrytá část oka může dýchat spontánně atmosférický kyslík. Teprve až vývojem umělých hmot obsahujících křemík se mohla vlastní prodyšnost kontaktních čoček zvýšit, tím vzrostla hodnota Dk. Kopolymery ze siloxanylalkylmetakrylátů, perfluoealkylmetakrylátů s metylmetakrylátem mají hodnoty Dk kolem 70. U kontaktních čoček vyrobených z těchto materiálů je zásobení rohovky kyslíkem omezeno minimálně. Dále se mohou používat různé příměsi. K změkčení materiálů pevných kontaktních čoček se přidává butyl-n-butylmetakrylát. K ukončení polymerace se používá pevný materiál EGDMA etylenglykoldimetakrylát. Nevýhodou je, že snižuje bobtnání. K řízení obsahu vody v polymeru se přidává do směsí monomeru VP vinylpyrolidon. K ovlivňování tvrdosti u CAB se používá EVA anduran. Dobrými mechanickými vlastnostmi, tuhostí a fyziologickou nezávadností se používají polyamid amidokarbonové kyseliny. K vytvrzení kontaktních čoček bývá používán silikon siloxanalkylmetakrylát. Pomocí siloxanové skupiny Si O se dá zvýšit propustnost pro kyslík při nízkém obsahu vody. U takto získaného materiálu dochází k hydrofobnosti materiálu což je nevýhodou. [4] 11

12 Měkké kontaktní čočky Pro výrobu měkkých kontaktních čoček se používá materiál hydroxyetylmetakrylát neboli HEMA. Látky, jež zvyšují obsah vody a tím propustnost kontaktní čočky z původních cca 35-40% až na cca 75-80% je procento etylendimetakrylátu a dále jeho kopolymery kopolymery vinylpyrrolidonu a glycerylmetakrylátu. Další možné příměsi, které se mohou používat ke zlepšení materiálu: pro zvýšení propustnosti pro kyslík je přísada F fluorokarbon. K plastickému zesítění polymerových řetězců se používá vilynakrylátová kyselina VA vinylakrylát. K navázání vody se používá HBM-2- hydroxybutylmetakrylát. K zvýšení bobtnavosti se používá MHP-3-metody-2- hydroxypropylmetakrylát. K vstřebávání UV záření v oblasti 280 nm a ke zvýšení optické vlastnosti se používá styrol-vinylbenzen. Při výrobě měkkých a tvrdých kontaktních čoček se používá MAS kyselina metakrylová. MMA zvyšuje tvrdost, siloxan průchod kyslíku a styrol čirost materiálu. Pro výrobu měkkých kontaktních čoček se používá specifická skupina materiálů tvořící silikonové pryže. Pevné kontaktní čočky tvoří silikonové pryskyřice. V těchto materiálech jsou obsaženy metylové, vinylové a fenylové skupiny. Nejnovějšími materiály pro výrobu kontaktních čoček jsou silikonové hydrogely. Jsou to hybridní materiály, jde o kombinaci výšebobtnavých hydrogelů s materiály plynopropustnými. Konečný materiál je složen z více vrstev, to znamená, že částice jednoho materiálu jsou rozptýlené v matrici druhého materiálu. Tento materiál je používán k výrobě kontaktní čočky pro kontinuální nošení. [4] Dělení podle tvaru podle hodnot poloměrů křivosti přední a vnitřní plochy podle průměru kontaktní čočky podle toho, jestliže je vnitřní plocha jednoohnisková, víceohnisková nebo asférická [4] 12

13 1.2.3 Dělení podle velikosti korneální v průměru do 12 mm-velikost se přibližuje velikosti rohovky, jsou to především tvrdé kontaktní čočky semisklerální, průměrem v rozmezí mm- kryje rohovku a kousek skléry, tyto kontaktní čočky patří mezi nejpoužívanější a jsou měkké sklerální, jejich průměr je od 15 mm do 25 mm- pokrývá celou rohovku a jsou tvrdé. Je to první typ kontaktních čoček, který byl vyroben a používán. V současnosti se aplikují u nemocných jedinců po úrazech z kosmetických důvodů. [4] Dělení podle výroby Různé materiály se zpracovávají různými způsoby. První a také nejstarší výrobní metodou bylo foukání sklerálních kontaktních čoček ze skla, dále následovalo dobrušování, hlavně optických částí. Když se začala používat první umělá hmota celuloid, vyráběli se kontaktní čočky pomocí metody lisování. Tato metoda se dále rozvíjela při výrobě kontaktních čoček z PMMA se doplnila o používání třískového obrábění. První gelová kontaktní čočka byla vyrobena profesorem Wichterlem metodou odstředivého lití rotačního odlévání. V dnešní době jsou známé čtyři základní technologie výroby kontaktních čoček. Výroba kontaktních čoček musí probíhat vždy v bezprašném prostředí se stálou teplotou a vlhkostí. soustružení kombinace odstředivého lití a lití do formy lití do formy lisování [4] Soustružení Pro metodu soustružení musí být materiál již zpolymerován. Vyrobí se polotovar tzv. blenk. Tento polotovar se po upnutí do soustruhu zarovná a opracuje se na požadovaný průměr 13

14 kontaktní čočky. Nejprve se opracuje vnitřní plocha a po vysoustružení zadaných parametrů na soustruhu s kulovým suportem se vyleští jednotlivé plochy v daném pořadí. Nejdříve se opracovává optická zóna, potom následuje okrajová zóna a nakonec případné průběžné zóny. Leštící zařízení pracuje pomocí rotačního a výkyvného pohybu, leštící přípravky mají voskový nebo plstěný povrch, na kterých je leštící pasta. Po vyleštění se kontroluje kvalita plochy a dodržení parametrů na radioskopu. Po opracování přední plochy je velmi důležitá přesná optická centrace polotovaru. Podobné pracovní operace se provádí při opracování přední plochy, nakonec se opracuje okraj kontaktní čočky a vyleští se. Po kontrole přední plochy a okraje kontaktní čočky v suchém stavu následuje kontrola parametrů po zbobtnání kontaktní čočky v destilované vodě. Pokud mají vyrobené měkké kontaktní čočky správné parametry a jsou nepoškozené, jsou následně propírány, aby se zbavily případných příměsí potřebných při polymeraci. Pak se namáčí do fyziologického roztoku, který je složen z 0,9% chloridu sodného a destilované vody. Po zabalení do blistrů se kontaktní čočky sterilizují buď horkovzdušně nebo v parním autoklávu nejméně po dobu 30 minut při teplotě 120ºC. Dlouhodobá expirace je zajištěna tyndalizací, což je opakovaná sterilizace, která je doporučována 3x po 24 hodinách. Dále je blistr opatřen štítkem, na kterém je vyznačen typ kontaktní čočky, poloměr křivosti, datum výroby, datum použitelnosti, výrobní šarže, složení materiálu a výrobce. Tato metoda se používá u výroby měkkých kontaktních čoček. Pevné kontaktní čočky se vyrábějí podobným způsobem. Jednotlivé zóny vnitřních ploch se vybrušují kulovými přípravky s nanesenou diamantovou drtí. Také leštící pasty jsou jiné, volené podle typu zpracovávaného materiálu. [4] Kombinace odstředivého lití a lití do formy Při výrobě měkkých kontaktních čoček metodami odstředivého lití a lití do formy je materiál používán v kapalné formě. Pro vyrobení každé lité kontaktní čočky je potřeba zhotovit odlévací formičku, která musí splňovat určité parametry. Do formičky se kápne odměřené množství monomeru, těsně před započetím výrobního procesu se do materiálu přidá katalyzátor (spouštěč polymerace). Otáčením pak vzniká kontaktní čočka. Parametry výsledné kontaktní čočky jsou ovlivněny množstvím použitého monomeru a rychlost otáček při polymeraci. Tato metoda se používá při výrobě měkkých kontaktních čoček. [4] 14

15 Lití do formy Při výrobě metodou lití do formy se vyrobí forma s přesnými parametry poloměrů křivosti, ta má dvě části matrici a patrici. Do této formy se kápne přesné množství monomeru a materiál se zalisuje protikusem, při lisování dochází k polymeraci. Z formy se pak vyjme již hotová čočka, bez nutnosti dalšího opracování okrajů. Tento způsob výroby je jednoduchý a dnes nejpoužívanější u výměnných systémů kontaktních čoček, protože je nejrychlejší a nejlevnější. Používá se při výrobě měkkých kontaktních čoček. [4] Lisování Při výrobě lisováním se nejprve vyrobí forma, která má přesné parametry. Nejprve se materiál zahřeje infračerveným světlem a pak se lisuje. Následně se upraví okraje kontaktní čočky. Výroba lisováním je rychlejší, ale dražší, neboť výrobce musí mít k dispozici velké množství kalibrů s příslušnými hodnotami. Po chemickém čištění se uloží k uchování do roztoku. Pevné kontaktní čočky jsou většinou vyráběny individuálně s přesnými parametry pro konkrétního zákazníka. Dají se i upravovat, odstranit slabé poškrábání, které vzniká při čištění čočky, nebo i usazeniny, které oko dráždí a snižují snášenlivost kontaktních čoček. Dá se též upravit okraj, průměr a v rozumné míře i vrcholová lámavost kontaktní čočky. Měkké kontaktní čočky se většinou vyrábějí sériově, nelze je tedy dodatečně upravovat. [4] Dělení podle doby nošení denní, čočka je ráno nasazena na oko a večer je vyjmuta flexibilní je pro občasné přespání s kontaktní čočkou nasazenou na oku prodloužené, maximální doba nošení kontaktní čočky je 7dní a 6 nocí kontinuální je stále nasazená kontaktní čočka, nejdéle po dobu 30 dní [6] 15

16 1.2.6 Dělení podle doby použitelnosti konvenční, použitelnost 1 rok výměnné systémy jsou jednodenní, čtrnáctidenní, měsíční a tříměsíční [6] 16

17 2 Specifické vlastnosti kontaktních čoček Specifické vlastnosti kontaktních čoček jsou charakterizovány indexem lomu, propustností pro světlo, měrnou hustotou, propustností pro kyslík (permeabilita, transmisibilita), napětím materiálu, hydrolitickou stabilitou, porézností materiálu a smáčivostí materiálu. 2.1 Index lomu Základní optickou veličinou, která charakterizuje libovolné optické prostředí je index lomu. Pro materiál kontaktních čoček by se měla jeho hodnota blížit indexu lomu slz, stejně tak rohovky, aby docházelo k co možná nejmenšímu počtu lomů a tím k následnému odchýlení paprsků vstupujících do oka. Index lomu se pohybuje v rozmezí 1,3-1,6 podle typu materiálu. [4] 2.2 Propustnost pro světlo Nezávisle na středové tloušťce má být propustnost pro světlo nejméně 85%. Ztráty absorpcí nebo reflexí samotného materiálu, či způsobené nečistotami nebo usazeninami můžou být maximálně 15%. [4] 2.3 Měrná hustota Důležitým údajem pro výrobce je měrná hustota materiálu pro kontaktní čočky, která se pohybuje v rozmezí 1,0-1,2. [4] 2.4 Propustnost pro kyslík U měkkých kontaktních čoček je propustnost pro kyslík v relaci s obsahem vody, který je v rozmezí 38-80%. Dobrá spontánní snášenlivost je u kontaktních čoček s vysokým obsahem vody. U pevných materiálů je příjem vody pouze 0,1-2,0%. Jejich propustnost se určuje podle schopnosti materiálu propouštět plyny volným objemem mezi jednotlivými polymerovými řetězci. [4] 17

18 Permeabilita je určena difúzním koeficientem Dk, přičemž D je schopnost molekuly plynu pohybovat se v materiálu a k je množství plynu, které se vejde do určitého objemu. Propustnost kyslíku je vyjádřena koncentrací rozpuštěného plynného kyslíku (v ml) v materiálu, který odpovídá tlaku 1 mm Hg. [7] Transmisibilita uvádí schopnost materiálu propouštět plyny pro membránu určité středové tloušťky. Udává propustnost pro kyslík konkrétní kontaktní čočky Dk/L, kde L je tloušťka kontaktní čočky. [4] 2.5 Napětí materiálu Napětí materiálu je významné pro dobré usazení kontaktní čočky na oku, její dobu použitelnosti a při manipulaci. Dále se zjišťuje modul elasticity, síla napětí, koeficient elongace a slzná síla. Modul elasticity uvádí flexibilitu materiálu. Když je tento modul nižší, tak je kontaktní čočka přizpůsobivější. Když je tato hodnota modulu elasticity vyšší, tak je kontaktní čočka odolnější proti ohybům. Síla napětí se zjistí měřením pevnosti v tahu, určuje sílu potřebnou ke zlomení materiálu. Čím vyšší hodnoty se dosáhne, tím je materiál trvanlivější. Koeficient elongace uvádí hodnotu, kdy dojde k přetržení materiálu. Čím vyšší hodnota, tím je kontaktní čočka odolnější proti přetržení. Slzná síla uvádí, kolik síly se musí vyvinout, než se začnou z materiálu vylučovat kapky vody. Čím je hodnota vyšší, tím je kontaktní čočka pevnější. [4] 2.6 Hydrolytická stabilita Hydrolytická stabilita má významnou roli při procesu hydratace a dehydratace materiálu kontaktní čočky při běžném nošení. Jestliže je v kontaktní čočce nestabilní obsah vody může dojít k poškození rohovky staining skvrny na epitelu, případně i jiným epiteliálním či stromálním defektům. [4] 18

19 2.7 Poréznost materiálu Chemická struktura polymeru a přijaté množství vody určuje poréznost materiálu. U materiálu typu HEMA s obsahem vody 38-40% se průměrná velikost póru pohybuje v rozmezí 2-3 nm. Proto nemohou do materiálu vnikat viry, bakterie a plísně. Ve zbobtnaném stavu mohou procházet materiálem pouze nízkomolekulární substance, jako jsou voda, sůl a plyny. Do materiálu, který má vyšší obsah vody můžou pronikat i enzymy a jiné substance. Ty se špatně odstraňují, proto se kontaktní čočky vyrábějí s vyšší středovou tloušťkou, pokud jsou určeny pro běžné nošení. Při nízké středové tloušťce je předpokládaná nižší životnost a tím i kratší dobu použitelnosti. Je důležité přesně dodržovat režim nošení a hygienu kontaktních čoček, protože může dojít ke kontaminaci kontaktní čočky, kdy hrozí riziko vzniku zánětlivého procesu na předním segmentu oka. [4] 2.8 Smáčivost materiálu Smáčivost materiálu je důlež1itou informací pro snášenlivost kontaktních čoček. U kontaktních čoček vyrobených z hydrofobních materiálů se dosahuje dostatečné smáčivosti materiálu problematicky. Dostatečná smáčivost je důležitá k tomu, aby bylo dosaženo potřebného skluzu kontaktní čočky na oku. Proto je nutné do těchto materiálů zapracovat hydrofilní komponenty nebo chemicky modifikovat povrch kontaktní čočky. Takto upravená kontaktní čočka je schopna absorbovat nepatrnou vrstvu vody. Smáčivost materiálu je měřena kontaktním úhlem. Čím menší kontaktní úhel, tím lepší zvlhčení a tudíž vyšší komfort nošení. [4] Obrázek 1 Kontaktní úhel smáčivosti 19

20 3 Vyšetřovací postupy v kontaktologii Před aplikací kontaktních čoček bychom se měli držet následujících doporučení pracovního postupu při jednotlivých vyšetřeních, která se dělají při aplikaci různých typů kontaktních čoček, která se mohou v některých bodech trochu lišit podle typu požadované kontaktní čočky (měkká, tvrdá, kosmetická apod.). Před aplikací kontaktních čoček musíme důkladně vyšetřit přední segment oka. Důležité informace je třeba zaznamenat. 3.1 Objektivní vyšetření Autorefraktokeratometr Refrakce: Naturální visus a visus s vlastní korekcí Toto vyšetření se provádí jako první, neboť je důležité vědět, jak klient vidí. Touto informací také zjistíme, jaké má klient nároky na kvalitu vidění. U astigmatických korekcí pomáhá vyšetřujícímu ve zvolení mezi sférickým ekvivalentem a torickou kontaktní čočkou. Je dobré dodržovat pravidlo, že vždy vyšetřujeme pravé oko jako první. Zraková ostrost Korekce na čtení Zakřivení rohovky Horizontální v mm Vertikální v mm Osy ve stupních Periferie (topograf) Rohovkový astigmatismus Excentricita rohovky Externí parametry Horizontálně viditelný průměr zornice Stav (poloha) horního a dolního víčka 20

21 Průměr zornice [16] 3.2 Subjektivní nález Veškerá data a informace se zaznamenávají do pracovní karty. Za souhlasu klienta do karty uvádíme jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, bydliště a zdravotní pojišťovnu. Uvádí se zde také datum návštěvy, aplikace kontaktních čoček, následné kontroly nebo i reklamace. Zhodnocení motivace Hlavním předpokladem k úspěšné aplikaci je nezbytná motivace klienta, hlavní důvody zájmu o nošení kontaktních čoček (neochota nosit brýle, profesní důvody, volnočasové aktivity aj.) Anamnéza V zjištění anamnézy se ptáme na rodinnou a osobní anamnézu. Rodinná anamnéza obsahuje celková a systémová onemocnění v nejbližším rodinném okruhu (diabetes, hypertenze, dále glaukom, katarakta), dědičnost. Osobní anamnézu zaměříme nejprve na celkové choroby, užívání léků, alergie. Dále se ptáme na oční anamnézu, jestli trpí na záněty a jak často, od kdy nosí brýle, zda měl úrazy a operace očí, jestli má zkušenosti s nošením kontaktních čoček. Při zjišťování anamnézy se dále zaměřujeme na velikost a polohu oční štěrbiny, postavení očí, víček a řas. Další dotazy jsou zaměřeny na prostředí, v kterém se bude klient pohybovat, když bude mít nasazené kontaktní čočky. Jestliže se klient bude pohybovat v prašném nebo zakouřeném prostředí je lepší volit čočku s kratší dobou použitelnosti. Do bazénu je nejvhodnější jednodenní čočka, neboť hrozí riziko kontaminace čočky, ale i oka mikroorganizmem zvaným akantaméba. V klimatizovaném prostředí, nebo pro práci na počítači je vhodné volit kontaktní čočku se silnější stěnou, tato čočka je více smáčivá. [16] 21

22 4 Podmínky pro dobré přijetí kontaktních čoček Proto, aby byla multifokální kontaktní čočka dobře snášena na oku, musí být v pořádku různé mechanismy oka. Stejně tak musí dobře fungovat přenos obrazu. 4.1 Binokulární vidění Pro fungování multifokální kontaktní čočky je nezbytné správné vyvinutí jednoduchého binokulárního vidění. Binokulární vidění znamená používání obou očí, čili vidění oběma očima zároveň. Splýváním obrazů z obou sítnic vzniká jediný zrakový vjem, který je ve své nejdokonalejší formě. Na vytvoření binokulárního vidění spolupůsobí tři funkční složky zrakového orgánu. Optická složka uvádí tok paprsků přes lomivé prostředí oka tak, aby na sítnici dopadal ostrý odraz. Motorická složka - nastavuje oči do takového postavení, aby obraz dopadal do optického centra obou očí (koordinace akomodace a konvergence) Senzorická složka - odvádí podráždění ze sítnice jednoho i druhého oka do korových center, kde dochází k jejich splynutí. Aby byl nerušený přenos ze sítnice do korových center, musí být symetrická percepce v obou očích. Při pohledu na určitý předmět v různých vzdálenostech nastavujeme vždy obě oči tak, aby obraz dopadal na místo nejostřejšího vidění, což je na fovey. Fovey jsou hlavními vzájemně korespondující body a okolo nich je soustava dalších korespondujících bodů. Bod, který se nachází vpravo od bodu fixace je zobrazen na sítnici pravého oka nazálně, na sítnici levého oka temporálně, stejně daleko od fovey. Naopak bod, který se nachází vlevo od bodu fixace je zobrazen na sítnici levého oka nazálně a na sítnici pravého oka temporálně stejně daleko od fovey. Obrazy, jež dopadají na korespondující body, uvidíme v prostoru jednoduše. Nekorespondující boby sítnice se nazývají disparátní body. Jestliže obrazy dopadají na disparátní body, vidíme v prostoru dvojitě. Nejdokonalejší trojrozměrné vnímání prostoru se váže na ideální binokulární percepci. Přitom předpokládá existenci korespondujících a disparátních míst sítnice a jejich projekci na sítnici obou očí, na které se promítá obraz fixovaného objektu. Jsou to obě centrální jamky a místa, 22

23 které jsou vždy ve stejném směru a ve stejné vzdálenosti od něho. Tyto body definuje tzv. horopter souhrn bodů v prostoru, jejichž obrazy dopadají na korespondující místa sítnice. Tvar horopteru závisí od vzdálenosti fixovaného bodu od oka. Jestliže je horopter vzdálen od oka jeden metr vytváří frontoparalelní rovinu. Do dvou metrů má tvar křivky, konkávním směrem k očím, ve vzdálenosti dvou metrů je rovina paralelní s čelem a ve větší vzdálenosti je křivka ve vztahu k pozorovateli konvexní. Vjem hloubkového vidění vyvolá podráždění bodů, které spolu absolutně nekorespondují, ale objekty v pásmu horopteru se přemění s určitým malým posunem (minimální disparace). Informace z těchto bodů přechází do zrakového centra mozkové kůry, kde se splynutím vytvoří jeden obraz který má třetí rozměr hloubku. Objektům, které jsou umístěné více dopředu nebo dozadu od roviny horopteru tento rozměr chybí. Důležitým faktorem je tu tzv. maximální rozmezí disparácie, které ještě umožňuje fúzi obrazů. Po překročení tohoto limitu vzniká dvojité vidění diplopie. Toto rozmezí vytváří horopterový pás, v centrální oblasti užší a směrem k periferii se rozšiřují. Je to tzv. Panumův prostor. U binokulárního vidění rozlišujeme tři stupně 1. Superpozice je to schopnost překrýt oběma očima různé obrazy 2. Fúze je centrální schopnost spojit stejné obrazy pravého a levého oka do jednoho smyslového vjemu. Dále dělíme fúzi podle rozsahu sítnice, kterým oba obrazy spojuje na: paramakulární, periferní fúze obrazy jsou spojovány rozsahem větším než je makula Makulární fúze obrazy jsou spojovány rozsahem makuly Foveolární fúze obrazy jsou spojovány foveo, tato fúze je nejhodnotnější Šířka fúze je důležitá, je to rozsah konvergence, divergence a výška, ve kterých udrží vyšetřovaný obrazy obou očí. Normální kladná šířka fúze je až 30º a záporná šířka fúze až 8º a vertikální šířka fúze 3º. Čím větší je šířka fúze, tím je fúze silnější. 3. Stereopse obrazy z obou sítnic nejen splynou, ale vytvoří ještě hloubkový vjem Vyšetření binokulárního vidění Vyšetřovaný se dívá do přístroje, který je opatřen dvěma okuláry, kde mu jsou předkládány obrázky. Před každým okem je jiný obraz, ale společně tvoří jeden jediný vjem, obrazy se navzájem doplňují. K tomuto vyšetření je mnoho přístrojů, nejznámější je troposkop. [1] 23

24 4.2 Rohovka - cornea Rohovka je přední průhledná část oční koule. Vnější část rohovky hraničí se vzduchem a směrem dovnitř je ve styku s komorovou vodou, což zvyšuje její lomivou sílu. Rohovka je nejcitlivější tkání lidského těla. V rohovce nejsou žádné cévy, je vyživována z komorové vody a slz. Rohovka je ve tvaru horizontálně uložené elipsy. Horizontálně měří zhruba 11,5-12mm a vertikálně 11 mm. Poloměr zakřivení přední plochy rohovky je v rozmezí od 6,8 až 8,5 mm. Rohovka není ve všech místech stejně silná. Kolem středu rohovky je nejtenčí 0,8-0,9mm, kolem rohovkového okraje je nejtlustší 1,0-1,2mm. Je zasazena do skléry, tvarem připomíná hodinové sklíčko. V místě sklerokorneálního přechodu navazuje tento epitel na epitel spojivky. Přechod mezi rohovkou a sklérou se nazývá limbus cornea. Rohovka je na přední straně kryta pětivrstevným dlaždicovým epitelem, následuje membrána Bowmanova, která odděluje epitel od vlastní tkáně rohovkové. Vnitřní plocha je kryta endotelem, který je od stroma rohovky oddělen membránou Descemetovou. Vlastní rohovka je tvořena lamelami z kolagenních vláken a buňkami. Epitel a endotel mají vlastnost semipermeabilní membrány. Ta umožňuje vstup metabolitů nutných pro zásobení výživy rohovky jak z vnitřní, tak i z vnější strany rohovky. Po poškození se epitel rohovky dobře regeneruje. Ostatní vrstvy rohovky nemají regenerační schopnost, proto jakékoliv poškození těchto vrstev vede ke vzniku jizev a tím se sníží průhlednost rohovky. Jsou zde též obsaženy kyselé mukopolysacharidy, které podmiňují průhlednost rohovky. Hlubší poranění rohovky má za následek její zakalení. Obrázek 2 Průřez rohovkou 24

25 Přísun glukózy a kyslíku je nezbytný pro metabolismus rohovky. Asi 90% komorové vody je hlavním zdrojem glukózy, zbytek se do rohovky dostává ze slzného filmu a cév rohovkového limbu. Jestliže má endotel aktivní transportní mechanismus, může dojít ke zprostředkování příjmu glukózy. Zabezpečení buněčné funkce a udržení vnitřního prostředí homeostázy je potřebná energie. Sodíková/draslíková pumpa spotřebovává největší množství energie, k udržení vysoké koncentrace draslíku a nízké koncentrace sodíku uvnitř buněk. Takto je regulován objem buněk, stejně tak příjem glukózy, aminokyselin a dalších metabolitů. Jestliže nastane hypoxie, zvyšuje se glukolýza. Nastává pokles ph stroma a komorové vody a rychlé snižování zásoby intracelulárního glykenu. Jestliže tento stav trvá delší dobu, nastává buněčná smrt. Při chronickém nedostatku kyslíku nastává buněčný stres. To má za následek křehký epitel, náchylný k infekcím, edém epitelu a stroma. Příjem kyslíku. Když jsou víčka otevřená, je slzný film v přímém kontaktu s atmosférickým kyslíkem. Na povrchu rohovky je tlak kyslíku 155 mm Hg. Když jsou víčka zavřená, přijímá rohovka kyslík ze spojivkových cév a tlak kyslíku klesne asi o třetinu. Jestliže se překryje rohovka kontaktní čočkou, která nepropouští kyslík, nastane hypoxie epitelu, která se projeví snížením mitóz a aktivací enzymů především proteáz a glykosidáz. Nebezpečné jsou hlavně enzymy pericelulární proteolýzy systému plasminogen aktivátoru a plasminu. Těmito enzymy vznikají zánětlivé reakce, které se nejprve projevujou morfologickými změnami epitelu, edémem stroma a endotelu. [3, 5] 4.3 Spojivka Spojivka je tenká průhledná blána, která pokrývá vnitřní stranu horního víčka. Dále následuje přechod na přední stranu bulbu, tento přechod se nazývá horní fornix (volný hluboký záhyb spojivky). Potom pokrývá přední plochu bulbu, kde je uchycen na limbus rohovky a směrem dolu následuje dolní fornix (vnitřní strana dolního víčka). Prostor mezi přední plochou bulbu a víčky se nazývá spojivkový vak. Spojivka má také funkci ochrannou, další funkce je sekreční. [7] 25

26 4.4 Oční čočka Stárnutí postihuje i oční čočku. Nejstarší buňky se nacházejí v centru čočky a postupně se zahušťují, je to způsobeno horším přístupem k výživě. Centrální oblast si uchovává poměrně stálý počet buněk, ale s rostoucím věkem mírně klesá. Dále se mění i hustota čočky, mezi 45 a 63 rokem se hustota zvyšuje o 9% za rok. Když jádro začíná postupně získávat žlutavou, až hnědavou barvu filtruje ze spektra modré složky. Obal čočky se rovněž mění, stává se silnějším a ztrácí elasticitu. Zvláště v oblasti ekvátoru, kde se nachází úpon zonula Zinni, vznikají apozice, které uvolňují závěsný aparát a kontrakce m. ciliaris je neúčinná a tím dochází ke snížení akomodační schopnosti. [2] 4.5 Zornice Pro užívání víceohniskových kontaktních čoček je velmi důležitý činitelem šíře zornice a její reakce. Právě ve věku, kdy je potřeba používat víceohniskové kontaktní čočky dochází ke změnám šíře zornice a ke snížení reakce. Osvětlení sítnice a tím kvalita obrazu je přímo závislá na šíři zornice. K zachování optimální zraková ostrost je zapotřebí, aby minimální šíře zornice byla 2 mm. Když je šíře nižší, dochází ke snížení osvětlení sítnice a redukci vlnových délek vstupujícího světla. Zhoršení zrakové ostrosti je však vyrovnáno větší hloubkou ostrosti a omezením sférické aberace optického systému oka. Také je výrazně snížen halo efekt kolem předmětů, který vzniká rozptylem na sítnici. Průměrná šíře zornice u dospělého člověka za normálního osvětlení je 3,5 mm a pohybuje se v rozmezí 1,3 až 10 mm. Od 18 let se postupně zornička z 5 mm oka adaptovaného na světlo a 8 mm adaptovaného na tmu. Ve věku 80 let se zornička zúží na 2 mm oka adaptovaného na světlo a 2,5 mm oka adaptovaného na tmu. [2] 4.6 Sítnice Změny, které probíhají na sítnici ve smyslu úbytku tyčinek a čípků, dále zpomalení regenerace rhodopsinu, poruchy pigmentového epitelu a další změny vedoucí ke vzniku makulární degenerace a další stařecké změny sítnice, nijak neovlivňují nošení kontaktních čoček. Zraková ostrost a rozlišovací schopnost postupem věku ubývá. V mládí se zraková ostrost zvyšuje asi do věku 20 let a pak zůstává stabilní asi do 50 let. Ve zdravém oku se pak asi okolo 65 let začne snižovat zraková ostrost zhruba o 7% za rok. Dále se snižuje vlivem 26

27 zhoršené průhlednosti medií a zúžené zornice osvětlení sítnice ve vyšším věku. S přibývajícím věkem se také zhoršuje adaptace na tmu, aby bylo dosaženo stejné hodnoty zrakového vjemu dvacetiletých je zapotřebí zvýšit osvětlení dvojnásobně každých 13 let. [2] 4.7 Víčka S přibývajícím věkem se dále zvolna snižuje klidový tonus m. orbicularis oculi a m.mulleri. Kůže ztrácí pružnost a ochabuje vlivem vrásek, to může způsobit nedostatečné postavení víček vůči bulbu a vzniku ektropia, entropia, ptózy horního víčka a poruchám motility víček. Uvolnění přirozeného tonu a vznik vrásek ovlivní nejenom kůži ale současně i spojivku, ta také ztrácí pružnost a méně přiléhá k bulbu. Vztah víček u bulbu je dále ovlivňován senilní atrofií orbitálního tuku za vzniku enoftalmu. Změny v postavení a poloze víček můžou vést i k poruchám odtoku slz. Se zhoršeným odtokem slz ze slzného jezírka se lubrikace povrchu oka s věkem postupně zhoršuje. Je to podmíněno nejen úbytkem akcesorních slzných žlázek, hlavně ve spojivce, častým lehkým lagoftalmem a porušením REM fáze ve spánku, ale i poruchou postavení víček. Všechny tyto procesy mají negativní vliv na polohu kontaktní čočky na oku, víčka nedrží kontaktní čočku ve správné poloze. To se týká hlavně speciálních čoček s radiálně asymetrickým tvarem, jejichž správná poloha na oku je udržována okraji víček, nařasená spojivka může též decentrovat čočku ze správné polohy na oku. Špatná lubrikace pak způsobuje lepení čočky na rohovku, nebo na tarsální spojivku. Osychající čočka má také daleko větší sklon ke vzniku usazenin na povrchu čočky a tím vznikají další komplikace, které můžou vést i k poškození povrchu oka. [2] 4.8 Slzný film Slzný film má čtyři hlavní funkce, které jsou důležité pro oko. 1. Vytvoření opticky hladkého prostředí na rohovce, která je důležitou součástí optické soustavy oka. 2. Ochrannou z povrchu oka jsou pomocí slzného filmu odváděny cizí tělíska, nekrotické epiteliální buňky a odpadní látky. Slzy mají antimikrobiální složky, hlavně 27

28 lysozym, který se vyznačuje baktericidní aktivitou a mukózní složka napomáhá k obalení bakterií a jejich snadnějšímu odplavení z povrchu oka. 3. Lubrikační na povrchu oka je rozprostřen slzný film, který umožňuje snadnější pohyb víček při mrknutí. Dále udržuje stále vlhké prostředí, které je nezbytné pro fyziologický stav epitelu rohovky. 4. Vyživovací rohovkový epitel je zásobován kyslíkem, který je rozpuštěný v slzném filmu, při přenosu plynů je úloha slzného filmu pouze pasivní. Při mrkání, což je asi 10-12krát za minutu, jsou slzy rozetřeny víčky po povrchu oka v tenké vrstvě asi od 0,007-0,010 mm. Tato vrstva se nazývá slzným filmem. Slzný film je složen ze tří vrstev. První vrstva se nachází přímo na povrchu oka, nazývá se vrstvou mukózní neboli mucinová. Vyrovnává drobné nerovnosti na buněčném povrchu rohovky a spojivky. Zde zajišťuje hydrofilitu povrchu rohovky a tím umožňuje lepší přilnavost vodní složky slzného filmu k rohovce. Střední vodná vrstva, která obsahuje bílkoviny, enzymy a protilátky. Tato vrstva zajišťuje zvlhčující a deoxidující funkci slz. Zevní vrstva je lipidová neboli tuková vrstva. Je produkována z Meibomských žlázek, které jsou na okraji očního víčka. Zabraňuje přetékání slz přes okraje víček a zabraňuje odpařování slzného filmu. Vysychání povrchu rohovky může být zapříčiněno nestabilitou slzného filmu. [4, 7] Obrázek 3 Složky slzného filmu na rohovce 28

29 5 Řešení presbyopie pomocí kontaktních čoček V první řadě bych Vás chtěla seznámit s pojmem presbyopie. 5.1 Presbyopie Presbyopie je fyziologický úbytek akomodace. S postupujícím věkem elasticita oční čočky klesá a s ní i schopnost akomodace. To je důvod, z kterého vyplývá stále se zhoršující vidění do blízka. I když tento jev začíná již v mládí, projevuje se výrazněji teprve ve věku kolem 40 let, kdy se schopnost akomodace sníží do té míry, kdy už oko není schopno zaostřovat do blízka. Zatímco v časném dětství je akomodační šíře 14 D, již v 45 letech dosahuje hodnoty pouze 4 D a v 65 letech zůstává pouze 1 D akomodační šíře. U hypermetropů je část akomodace spotřebována ke korekci zraku do dálky, proto se presbyopie dostavuje dříve. [7] Tyto procesy musí být brány v úvahu při výběru kontaktní čočky, neboť některé typy čoček požadují vyšší míru osvětlení, popřípadě některé čočky, zvláště víceohniskové, vykazují značné ztráty světla. [2] Mezi příznaky presbyopie patří astenopické potíže, jako jsou bolesti hlavy, zarudnutí očí, svědění, pálení, někdy říkáme, že máme,,krátké ruce, protože blízký bod se vzdaluje od oka. Aplikace multifokálních kontaktních čoček zaujímá v běžné praxi čím dál větší prostor. Nepřibývají jen nositelé kontaktních čoček, kteří díky postupujícímu věku mají potřebu přídatné korekce do blízka, ale i emetropové, kteří se brání používaní brýlí do blízka. V první řadě je nutné důkladně informovat zákazníka o vlastnostech, použití a nošení víceohniskových kontaktních čoček. Zákazníka se ptáme na jeho potřeby, zvyky, světelné podmínky jak doma tak na pracovišti, práci s počítačem, jízdu autem v noci, pracovní vzdálenost a zda je prvonositelem, či běžným nositelem jednoohniskových kontaktních čoček. Čím více informací získáme, tím snazší bude volba nejvhodnější multifokální čočky. 5.2 Monovision Princip korekce monovision spočívá v korekci pomocí jednoohniskových kontaktních čoček. Na dominantní oko se aplikuje čočka korigující dálku a na oko druhé se dává čočka s co 29

30 nejnižší adicí. Čím kvalitnější je binokulární vidění, tím hůře je korekce monovision přijímána. Proto je potřeba již zmíněná co nejnižší adice. Vyšší rozdíl je akceptován pouze tehdy, jeli binokulární vidění méně kvalitní. Je nutné také zvážit řízení vozidla, v tomto případě nutné respektovat korekci oka do blízka, neměla by být redukována pod 0,7. Výhody korekce monovision: Dostupná škála parametrů čoček Méně závislá na velikosti pupily Velký výběr materilů Nevýhody korekce monovision: Snížená stereopse Malý rozsah adice Zhoršené vidění malých, vysoce kontrastních předmětů v noci (např. pacient vidí světelné kruhy kolem pouličních lamp, tento problém je tím zřetelnější, čím je rozdíl dioptrické hodnotě u obou očí vyšší. Narušená pracovní vzdálenost [9] 5.3 Alternující bifokální víceohniskové kontaktní čočky Tento systém se používá především u pevných kontaktních čoček. Alternující kontaktní čočky zobrazují srovnatelnou kvalitu vidění jako při použití jednoohniskových čoček na obě vzdálenosti. Pro funkci těchto čoček je nezbytné, aby čočka, která se při mrknutí posouvá spolu s horním víčkem nahoru, velmi rychle opět sklouzne dolů. Pokud by ploška do blízka byla déle před zornicí, ovlivnilo by to vidění do dálky. Při pohledu dolů, se čočky musí opřít o dolní víčko, tím dojde k posunu čočky nahoru a ploška do blízka se při čtení umístí před zornici. Zornice musí být pokryta do dvou třetin, aby bylo vidění do blízka pohodlné. Výhody: Lepší kontrast Nevýhody: 30

31 Chybějící přechodná zóna na střední vzdálenost [9] Obrázek 4 Alternující bifokální čočka a její umístění na oku 5.4 Simultánní víceohniskové kontaktní čočky Existuje několik variant těchto čoček: simultánní bifokální, multifokální čočky a systém multizon. [9] Simultánní bifokální víceohnoskové kontaktní čočky Simultánní bifokální čočky mohou mít centrální zónu uzpůsobenou bud pro vidění do dálky, nebo do blízka. Účinné zóny jsou navzájem jasně ohraničeny. Velikost centrální zóny může u různých systémů kolísat, čímž může být ovlivněna kvalita vidění. [9] 31

32 5.4.2 Simultánní multifokální víceohniskové kontaktní čočky Simultánní multifokální víceohniskové kontaktní čočky s centrální zónou do dálky nebo do blízka mají pozvolný přechod zón, takže umožnují vidění podobné jako při korekci brýlovou multifokální čočkou. [9] Simultánní multizónový systém Víceohniskové čočky se systémem multizón má v centru zóny jasně ohraničeny, podobně jako u bifokálního systému. Bud se střídají zóny do dálky a blízka, nebo jsou periferní zóny postupně silnější. Velikost centrální zóny může u různých systémů kolísat, což může také u těchto čoček ovlivňovat kvalitu vidění. [9]. Obrázek 5 Simultánní multifokální systém (nahoře), simultánní bifokální systém (uprostřed), simultánní multizonový sysém (dole) 32

33 Jak simultánní víceohnisková čočka funguje Simultánní zobrazení znamená, že jeden objekt je současně zobrazen dvěma nebo více zónami. Všechny zóny, které jsou umístěny před zornicí přenášejí zrakový vjem na sítnici. Nevýhody: Snížení kontrastu zrakového vjemu- neostrosti Obrázek 6 Schématické znázornění obrazu přes simultánní bifokální čočku Na obrázku je schematicky znázorněna čočka s centrální zónou do blízka (B) a periferie představuje zónu do dálky (D). V horní části obrázku je zobrazen pohled do dálky. Na sítnici se vytváří ostrý obraz periferní částí do dálky, ale zároveň neostrý obraz centrální zónou do blízka. Takto se vytvoří neostré překrytí ostrého obrazu do dálky. Toto překrytí zodpovídá za ztrátu kontrastu a horší vidění. Jestli-že se zvýší adice, posune se ohnisko částí do blízka do nitra oka dále od sítnice. Neostré překrytí bude větší i ztráta kontrastu výraznější. Působení těchto vlivů je známé: simultánní víceohniskové čočky mají při nízké adici méně vedlejších účinků než čočky s vysokou adicí. Dolní obrázek znázorňuje pohled do blízka. Na sítnici se vytváří ostrý obraz centrální částí, ale současně neostrý obraz periferní částí čočky do dálky. Takto vzniká neostré překrytí ostrého obrazu do blízka částí čočky do dálky. Toto překrytí je zodpovědné za ztrátu kontrastu i zamlžené vidění u simultánních víceohniskových čoček. 33

34 Ztráta kontrastu je označována jako omezení vidění. Klienti ho mohou popsat jako nepřijatelné vidění. Přičemž hodnoty dosažené při běžných vyšetřovacích testech jsou v naprostém pořádku. Při testech na optotypech je ztráta kontrastu zjištěna méně často. Proto je nutné vyšetřování kontrastu prostřednictvím běžných testů. [9] Rozložení ploch u simultánních víceohniskových čoček Intenzita zrakového vjemu je závislá na právě použité ploše zóny čočky. Různé velikosti zón může výrazně ovlivňovat výsledné vidění. Záleží také na velikosti zornice. Nositel simultánní bifokální víceohniskové čočky s centrální částí do blízka to popisuje takto: venku může bez problémů číst, ale s pohledem do dálky má problémy. Když je v místnosti vidí dobře na dálku, ale špatně do blízka. Je to dáno zónou čočky, která je využívána pro určitou vzdálenost. Venku je úzká pupila, zóna do blízka je tedy dostatečně velká. Z tohoto důvodu je zrakový vjem do blízka lepší. V místnosti se zornice rozšíří, proto je podíl periferní zóny do dálky v poměru k zóně do blízka větší a zrakový vjem uvnitř je lepší do dálky. U individuálních víceohniskových čoček lze použít systémy, u nichž může být zvolena velikost zóny do dálky nebo do blízka, což má aktivní vliv na vidění. Proto se při vyšetřování musí také věnovat pozornost velikosti zornice. Ta, která zóna je větší usnadňuje lepší vidění na danou vzdálenost. U vedoucího oka můžeme zvolit malou centrální zónu do blízka, tím docílíme lepšího vidění do dálky. Podřízené oko má zvolenou velkou centrální část do blízka, tím je lepší vidění na blízko. Tímto způsobem můžeme docílit monovision, neboť působení periferních zón může být potlačeno. [9] Způsob aplikace simultánních víceohniskových čoček Simultánní víceohniskové čočky fungují dobře jen tehdy, pokud je centrální zóna umístěna přesně na centru zornice. Proto se musí věnovat pozornost i tomu, zda je zornice přesně v centru duhovky, protože to nemusí být pravidlem. Též decentrace může nastat tehdy, když čočka není v přesném centru před zornicí. U pevných čoček s mínusovou hodnotou může být častější pozice čočky nahoře. U plusových hodnot je to naopak níže. V těchto případech pak 34

35 nastává neuspokojivé vidění. I měkké čočky mohou způsobit decentraci, proto výsledek aplikace simultánních víceohniskových čoček může být problematický. [9] Obrázek 7 Umístění simultánní čočky 35

36 6 Korekce multifokální kontaktní čočkou Stanovíme přesnou korekci na dálku i na blízko včetně astigmatismu, dále musíme zohlednit vrcholovou vzdálenost zkušebního skla od rohovky. 6.1 Dostupnost kontaktních čoček na trhu Na našem trhu existuje několik firem zabývajících se výrobou a distribucí multifokálních kontaktních čoček pro presbyopickou korekci. Firma ALCON (firma ALCON se spojila se CIBOU) 1.) měsíční silikon-hydrogelové kontaktní čočky AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL jsou vyrobeny unikátní technologií TRICOMFORT. Obsahují: a) zvlhčující složky, které minimalizují stupeň dehydratace čočky a tím pohodlnější nošení po celý den. b) plazmou zušlechtěný povrch, způsobuje menší usazování nečistot na povrchu čočky oproti běžným silikon-hydrogelovým čočkám a tím lepší pohodlí c) prodyšný materiál, který umožňuje výbornou propustnost pro kyslík než u tradičních hydrogelových čoček. Čočky AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL se vyznačují třemi designy podle přídavku na blízko a stadia presbyopie. Této technologii se říká Precision Tranzition Design. Reguluje odchylky dioptrických hodnot přídavku u profilu čočky směrem od středu, vyrovnává fyziologický úbytek akomodace a tím rozšiřuje hloubku ostrosti pro presbyopické pacienty. Optimalizací hloubky ostrosti se vyrovnává ztráta akomodace. Jedinečnou vlastností u všech tří hodnot addice je pozvolný přechod od středu čočky, kde je zóna na blízko, k periferii, kde je zóna na dálku. Některé jiné modely čoček mají více kroků v profilu addice, u čoček AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL jemně přecházejí z jedné hodnoty do druhé. Tyto čočky mají asférický design na zadní ploše. Aby se mohlo začít s aplikací už při začínajících obtížích při čtení a postupně se měnili hodnoty přídavku na blízko se zvyšující se dioptrií v závislosti na věku uživatele, byl navržen podle požadavků odborníků třístupňový systém. 36

37 LO ADD +1,0D, +1,25D MED ADD +1,5D, +2,0D HI ADD +2,25D, +2,5D U starších lidí se projevuje suchost očí v závislosti na snížené produkci slz a změně osmolarity slzného filmu. Tyto změny způsobují nepohodlí v čočkách a přestávají je nosit. Multifokální kontaktní čočky AIR OPTIX AQUA mají v sobě zabudovaný zvlhčující systém AQUA, který čočku zvlhčuje po celý den a tím přispívá k pohodlnému nošení po celý den. [10, 11] Obrázek 8 Různé hodnoty addice 2.) jednodenní FOCUS DAILIES PROGRESSIVES jsou od nahrazeny čočkami DAILIES AQUA COMFORT PLUS MULTIFOCAL. Tyto čočky jsou určeny zákazníkům, kteří upřednostňují každodenní výměnu čoček, sportují, pohybují se v klimatizovaných místnostech, mají pocit suchých očí. Čočky jsou vyrobeny PRECISION PROFILE DESIGNEM, umožňující plynulý přechod mezi zónami na dálku, střední vzdálenost a blízko. Zóna na blízko je ve středu čočky a směrem k periferii postupně přechází přes střední vzdálenost do dálky. Obsahuje tři zvlhčující látky: 1. HPMC hydroxypropylmethylcelulosa, která zajišťuje pohodlí při nasazení 2. PEG polyetylen glycol 3. PVA polyvinyl alkohol, který se uvolňuje mrkáním Tyto dvě posledně jmenované složky přispívají k pohodlí nositele po celý den. [11] 37