Funkèní poruchy a kožní citlivost P. Koláø, Š. Olšanská Klinika rehabilitaèního lékaøství FN Motol, Praha

Transkript

1 Funkèní poruchy a kožní citlivost P. Koláø, Š. lšanská Klinika rehabilitaèního lékaøství FN Motol, Praha Med Sport Boh Slov 996; : 93 Kl{èová slova: kožn{ citlivost, kožnìmotorické vztahy, svalový spasmus, maximáln{ body Key words: skin sensitivity, relation between skin and muscle, muscletension, triggerpoints Schluj3elworte: Hautempfindlichkeit, HautMotorische Beziehung, Muskelspasmus, Triggerpunkte a Souhrn Funkèní vztahy mezi jednotlivými tkánìmi hrají významnou roli v diagnostických a terapeutických pøístupech využívaných ve fyzioterapii. V naší práci jsme se pokusili poukázat na funkèní souvislost mezi svalem, kloubem a kùží. U 3 žen a 5 mužù ve vìkovém rozmezí 567 let jsme provedli mìøení kožní citlivosti pomocí pøístrojepaintester. Pøed vlastním mìøením jsme všechny pacienty klinicky vyšetøili a stanovili funkèní poruchy v oblasti svalù a kloubù. Pro orientaci na subjektivní citlivost a subjektivní pøesnost percepce vyšetøovaných osob jsme nejprve provedli mìøení na dorzech obou rukou. Dále jsme na základì opakovaných mìøení stanovili úroveò citlivosti na kùži v místech funkèní poruchy svalu a porovnali s úrovní citlivosti v místech, kde tato funkèní porucha nebyla. Dále jsme zjiš ovali jak se zmìní úroveò citlivosti v závislosti na odstranìní funkèní poruchy kloubu. U 8,% pacientù bylo možno sledovat nižší citlivost na bolestivé stimuly v místech odpovídajících svalovému wanted to help with objectivity in functional connects arnong a rnuscle, joint and skin. o Zusammenfassung Koláø P., lšanská Š.: Fnnktionalstornngen nnd Hantsensibilitiit. Das Funktionszusammenspiel zwischen einzelnen Geweben spielt eine bedeutende Rolle in den diagnostischen und therapeutischen Zugangen welche in der Physiotherapie geniitzt werden. In unserer Arbeit versuchten wir aut die funktionellen Zusammenhange zwischen Muskeln, Gelenken und der Haut hinzuweisen. Bei drei Frauen und fiinfzehn Mannern in einem Alter zwischen 5 und 67 Jahren fiihrten wir Messungen der Hautempfindlichkeit mittels eines Paintester Apparates durch. Vor den eigentlichen Messungen untersuchten wir die Patienten klinisch und stellten die Funktionsstorungen im Bereich der Muskeln und Gelenke test. Fiir die rientierung der subjektiven Empfindlichkeit und subjektiven Genauigkeit der Perzeption der untersuchten Patienten fiihrten wir zunachst Messungen an beiden Handriicken durch. Weiters stellten wir aut der Grundlage VD Widerholungsmessungen die Empfindlichkeitsebene der Haut im Bereich der Funktionsstorung des Muskels test und spasmu. U 63,64% pacientù jsme pozorovali bezprostøední zvýšení citlivosti po provedené mobilizaci v oblasti funkèní poruchy kloubu. Prací jsme se snažili pøispìt k objektivizaci funkèních vztahù mezi svalem, kloubem a kùží. verglichen sie mil der Empfindlichkeitsebene der Stellen wo diese Funktionsstorung nicht vorhanden war. Weiters stellten wir test, wie sich die Empfindlichkeitsebene in Abhangigkeit VD der Beseitigung der Funktionseinschrankung im Gelenk und Muskel verandert. Bei 8,% der Patienten beobachteten wir eine niedrigere Empfindlichkeit aut Schmerzreize im Bereich der entsprechenden Muskelspasmen test. Bei 63,64% stellten wir nach durchgefiihrter Mobilisierung der Funktionseinschrankung eine unmittelbare Erhohung der Sensibilisierung test. o Summary KoláøP., lšanská Š.: Functional disturbances and stín sensitivity. Functional connections among individuel tissues show significant role in diagnostical and therapeutical approachs in physiotherapy. We were interested in functional connections among a muscle, a joint and skin. We made measurements of skin semsibility with paintester machine in 3 woman and 5 men aged 567. Before the measurent each patient was clinically tested and the functional defect in hislher muscle and joint in concrete locality was diagnosted. For objectivity we started the measurements on dorsal side ofboth hands. After repeated measurements we determined the level of skin sensibility in locations with functional defect of a muscle and we compared it with the level of sensibility in locations, where this defect was not found. We tried to found, how the level of sensibility would change in connection with treating of the functional defect of the joint. 8,% of patients had lower sensibility during painful stimulations, where we found muscular spasmus. We watched immediate increasing of sensibility after the aplication of mobilisation in the location of functional defect of the joint in 63,64% of patients. We Úvod Pochopení funkèních vztahù mezi kùží a ostatními tkánìmi vyplývající z neurofyziologických souvislostí má zcela zásadní význam pro diagnostické a terapeutické postupy využívané ve fyzioterapii. Kožní vnímání spolu s propriocepcí zprostøedkovává náš vztah k prostoru prostøednictvím informací o kontaktu s tímto okolím. Kožní aference je vždy integrována s aferencí proprioceptivní. Dotykové receptory souèasnì s propriocepcí zprostøedkovávají informace, kterými si vytváøíme pøedstavu o svém tìle. Stereo gnostické vnímání, které vychází z integrace kožního a proprioceptivního vnímání je.do redakce došlo K publikaci pòjato

2 základním pøedpokladem pohybu. Pøi poruše tohoto vnímání není možný úèelový pohyb. Napøíklad dokud se u dítìte nevytvoøí stereo gnostické vnímání na noze, pak u nìho není možná opìrná funkce, tj. vertikalizace. Stejnì tak pokud se u pacienta s hemiparézou nevytvoøí stereognostická funkce ruky, není možné, aby ruka mìla opìrnou funkci nebo volní úchop. Uzrávání tìchto funkcí jde v souladu s rozvojem funkcí motorických. Motorickou odpovìï na dotykové podráždìní je možné sledovat již od sedmého týdne intrauterinního života a to podráždìním inervaèní oblasti n. trigeminus. d spinálního jádra n. trigeminus jsou nervové spoje k motorickým jádrùm n. trigeminus, n. faciais a n. accesorius. Tyto pak inervují kromì jiných svalù též svalstvo žvýkací a mimické, m. stylopharyngeus, m. tenzor velí palatiny, m. mylohyoideus, m. digastricus, m. stylohyoideus, m. stapedius, m. tenzor tympani. Podnìt dráždící trojklanný nerv tak zasáhne motorické složky ijiných funkcí, než které øídí pøímo trojklanný nerv. dpovìdi jsou pùvodnì obranné, ale postupnì se stávají diskriminaèními. To, že má exteroceptivní aference vztah k hybnosti, dokázal již Magnus ve dvacátých letech v experimentech na zvíøatech (3, 4). Podobnì se touto otázkou zabýval Hagbarth (). Vztah kožní aference k hybnosti se velmi èasto úspìšnì používá ve fyzioterapii v rùzných facilitaèních technikách. Stejnì tak jako má kožní aference vztah k hybnosti, tak i propriceptivní aference se promítá do funkce kùže. V klinické praxi bìžnì vidíme v oblasti svalového spasmu zvýšenou dermografickou reakci, lokální zmìny potivosti, zmìny posunu kùže vùèi svalu apod. (, 5). Z celé øady klinických zkušeností také vyplývá, že tyto funkèní souvislosti mezi kùží a motorickou funkcí jsou vázány nikoliv na segment, ale na celkový pohybový vzor. Tím, že kožnìmotorické okruhy jsou polysynaptické a uplatòují se prostøednictvím proprioceptivnìmotorických okruhù, mùžeme pøes ovlivnìní kožní aference dosáhnout motorického dùsledku nejen na segmentu, ale v celkovém motorickém vzoru. Velmi názornì se o tom mùžeme pøesvìdèit u techniky hlazení, kterou u nás zavedla Hermachová. Zde vidíme, že pøes ovlivnìní urèité lokality kùže prostøednictvím jemné exteroceptivní stimulace, nemìníme tonus pouze v segmentu, ale mìníme celé držení tìla vèetnì jeho fázických funkcí. Podobnì jsou pro nás velmi dùležitá pozorování pøi aplikaci Vojtovy techniky (6, 7). Zde mùžeme èasto pozorovat že pøi vyvolání celkového motorického vzoru pomocí stimulace v oblasti spouš ových zón, vyvoláme i reakce v oblasti kùže, a to zvláštì u lidí neurovegetativnì labilnìjších. Jestliže napø. v poloze na zádech budeme dráždit tlakem, tj. proprioceptivnì a exteroceptivnì v oblasti prsní zóny (mezi 5. a 6. mezižebøím) a v oblasti linea nuchae v poloze na zádech, pak vznikne celková motorická odpovìï odpovídající první fázi reflexního otáèení. Pøi motorické reakci mùžeme velmi èasto vidìt na dolních konèetinách dermografické reakce s okrsky výraznìjší potivosti v místì vznikající svalové aktivity. To má pro nás zcela zásadní význam, nebo tyto zmìny vznikají na základì aferentní stimulace v místech pøesahujících dermatom. Tyto dermografické zmìny jsou tedy vyvolané prostøednictvím posturálního programu a jsou urèovány stavem aktivity ve svalu. Prostøednictvím posturálního programu mùžeme tak vysvìtlit, proè pøi nìkterých poruchách vznikají reflexní zmìny v oblasti kùže v místech, které pøesahují hranice dermatomu. U nás se touto problematikou zabýval Roky ta (5). V naší práci jsme se na tyto souvislosti pokusili poukázat tím, že jsme se snažili objektivizovat zmìny kožní citlivosti v závislosti na zmìnách proprioceptivních. Zamìøili jsme se na dva cíle:. Chtìli jsme zjistit zda existuje rozdíl v citlivosti na nociceptivní podnìt v kožní lokalitì, která odpovídá funkèním zmìnám v oblasti svalu (trigger point, maximálního bodu) proti lokalitám, kde tento nález ve svalu není.. Zjistit zda se tato citlivost mìní v závislosti na ovlivnìní propriocepce, kterou jsme provádìli prostøednictvím cílené mobilizace kloubu. Tento vztah mezi zmìnou propriocepce a zmìnou kožní citlivosti nás zajímal na úrovni pøesahující segmentální úroveò øízení. Materiál a metodika Soubor vyšetøovaných osob U 3 žen a mužù ve vìkovém rozmezí 567 let bylo provedeno mìøení kožní citlivosti. Všichni vyšetøovaní pòšli do naší ordinace s nìjakým problémem v oblasti pohybového Mìøící aparátu. pøístroj Mìøení kožní citlivosti jsme provádìli pomocí pøístroje pro zjiš ování reaktivity na bolestivé podnìty Paintester. Základním principem mìøení je opakované testování prahu bolesti expozicí tepelného podnìtu metodou reakèní doby. Pøístroj má ètyøi základní èásti. Stimulaèní hlavici s halogenovou žárovkou a mechanickou clonou, která reguluje zaèátek stimulace odclonìním po nažhavení žárovky. Tlaèítkový spínaè pro zapnutí pøístroje osobou, která vyšetøení provádí. Dále je to reakèní tlaèítko, které slouží pacientovi pro signalizaci dosažení pocitu bolesti a zároveò vypíná halogenovou žárovku, èímž ukonèuje stimulaci. S mechanickou clonou stimulaèní hlavice a reakèním tlaèítkem jsou funkènì propojeny digitální stopky. Èasomíra je spouštìna v okamžiku odclonìní a zastavena br blasti tepelné stimulace na dorzu ruky 0

3 pacientem pøi stisknutí reakèního tlaèítka. Øídící jednotka zajiš uje regulaci intenzity tepelného podnìtu v rozsahu deseti odlišných úrovních dle pøedvolby (používali jsme u všech pacientù pouze úroveò intenzity 4), koordinaci èinností tlaèítek, clony a stopek. Tepelný záøiè tvoøí podžhavená speciální žárovka. Výstupní svìtelný a tepelný tok žárovky je soustøedìn do malé plošky a po prùchodu otvorem o prùmìru 5,5 mm v teflonové clonce pùsobí, po odpovídajícím nastavení, na povrch tìla. Žárovka je pøipojena k výstupu stabilizovaného výkonového zdroje stejnosmìrného proudu, jehož výstupní úroveò lze nastavit pøepínaèem. Za sí ový napájecí zdroj, který obsahuje transformátor, usmìròovaè a filtraèní kondenzátory, a za vstup stabilizovaného zdroje napìtí je zaøazen výkonový prvek, který reguluje hodnotu proudu. Tento proud je spínán z øídící jednotky logickým signálem pøes optoèlen. Mìøení èasu s pøesností na setiny sekundy provádìjí upravené komerèní digitální stopky. Stanovení hodnot úrovnì citlivosti () a pøesnosti percepce (PP A) Pøi mìøení kožní citlivosti jsme vystavovali povrch tìla konstantní tepelné stimulaci. Sledovali jsme kvantum tepelné energie potøebné pro dosažení minimálního zážitku bolesti, jež je za daných podmínek funkcí èasu, tedy reakèní doby mezi odclonìním a stisknutím reakèního tlaèítka. Mìøení v každé kožní lokalitì jsme provádìli vždy pìtkrát pøi podnìtu konstantní intenzity. Vlastní hodnota kožní citlivosti () byla vypoètena jako prùmìrná hodnota z pøíslušných pìti mìøení. Vypoètená úroveò citlivosti () je mírou pohotovosti reagovat na kvantitativnì stejnì bolestivý podnìt odlišnou intenzitou zážitku bolesti. Kromì úrovnì citlivosti jsme z namìøených hodnot vypoèítali pøesnost percepce (PP A). Tato hodnota je mírou informaèního "šumu" pøi detekci noxiózního dráždìní, pøi neurálním vedení nebo pøi centrálním zpracování informace o tomto dráždìní. Pøi popsaném testování úrovnì citlivosti je PP A vyjádøena stupnìm, do jaké míry vyvolávají opakovanì exponované podnìty stejné intenzity, stejnou nebo rozdílnou prahovou reakci. Konkrétní testové hodnoty úrovnì citlivosti () a vypoètené hodnoty pøesnosti percepce (PP A) pøisuzují pacientovi pozici v dimenzích:. Citlivost necitlivost na bolestivé stimuly (nízkévysoké skore ).. Pøesné nepøesné vnímání bolestivých stimulù (nízkévysoké skore PP A) Pro zjištìní subjektivní citlivosti a subjektivní pøesnosti percepce vyšetøované osoby jsme provedli ještì pøed vlastním mìøením nad reflexnì zmìnìným svalem, mìøení na dorzech obou rukou v pìti bodech (obr ). Ke stimulaci jsme použili dvì rozdílné intenzity pøedvolby a mìøení v každém bodu bylo provedeno pìtkrát. Pro srovnání úrovnì citlivosti a pøesnosti percepce všech patnácti vyšetøovaných osob jsme z namìøených hodnot stanovili prùmìrnou úroveò citlivosti a prùmìrnou pøesnost percepce. Pro jednotlivé pacienty jsme z nich vypoèítali tzv. standart ní skore "z". Výsledky jsou uvedeny v tab. Podle intervalu standartního skore úrovnì citlivosti () a pøesnosti percepce (PP A) jsme provedli slovní vyjádøení výsledkù (tab ). U pacientù, kde pøesahovalo zskore pøesnosti percepce meze intervalu obsažené v tabulce (pòiš velký rozptyl namìøených hodnot) jsme namìøenýc hodnot nepoužili pro další hodnocení. Metodika mìøení Pøed vlastním mìøením úrovnì citlivosti ve vytypovaných místech, jsme provedli u všech pacientù klinické vyšetøení zamìøené na funkèní poruchy pohybového aparátu. Pøi tomto vyšetøení jsme zjiš ovali reflex nì zmìnìná místa ve svalech (TPtrigger points, maximální body). Zároveòjsme klinicky zjiš ovali funkèní poruchy v oblasti kloubù, které s danou reflexní zmìnou ve svalu funkènì souvisí. kožních Mìøení kožní citlivosti pak bylo provádìno v rùzných lokalitách:. V místech na kùži nad klinicky zjištìnými reflexními zmìnami v oblasti svalu.. Na stranì kontralaterální, tedy v místech bez reflexních svalových zmìn. 3. Ve stejném místì jako v prvním pøípadì, tj. v místì nad pùvodnì reflexnì zmìnìným svalem. Sledování hodnot kožní citlivosti však probíhalo po mobilizaci v oblasti kloubu, kde jsme nalezli funkèní poruchu. Pro obsáhlost mìøení jsme neprovádìli sledování hodnot kožní citlivosti ve všech pùvodnì mìøených kožních lokalitách nad TP, ale již pouze v nìkterých. Mìøené kožní místo jsme volili vždy tak, aby mobilizovaný kloub byl mimo segment mìøené kožní hodnoty. Sledovali jsl:ile tedy vztah mezi kloubem, svalem a kožní lokalitou na niimosegmentální úrovni. Výsledky a diskuze Výsledky práce ukazují, že v oblasti kùže je rozdílná úroveò citlivosti v souvislosti s rozdílným funkèním stavem v oblasti svalu a kloubu. Pøi popsané stimulaci kùže tepelným zdrojem jsme sledovali rozdílný práh vnímání bolesti v místech na kùži nad reflexní zmìnou ve svalu (TPtrigger point, maximální bod) proti místu na kùži, kde tato funkèní porucha ve svalu nebyla. Z namìøenýc hodnot vyplývá, že na kùži v oblasti reflexnì zmìnìné funkce svalu je nižší úroveò citlivosti vnímání než v místech, kde tato funkèní porucha není. V tabulce è.3 uvádíme procentuální srovnání zjištìné úrovnì vnímání citlivosti v mìøených místech na kùži (nad maximálním bodem ve svalu) s citlivostí kontralaterální strany pøed provedením mobilizace. Vypoètený prùmìr èetnosti výskytu vyšší hodnoty úrovnì citlivosti v oblasti kùže nad maximálním bodem ve svalu je 78,9%. Ukazuje to, že lokalita na kùži v oblasti reflexní zmìny je ménì citlivá, než místo bez reflexní zmìny. V uvedené tabulce je také vypoèten vážený prùmìr èetnosti, který bere v úvahu pøesnost percepce každého pacienta. Hodnota váženého prùmìru je 8,%. Je tedy vyšší než prùmìr bez váhy, což ukazuje, že nižší citlivost v místì TP se èastìji vyskytuje u pacientù s vyšší subjektivní pøesností percepce.

4 Tab Výpoèet statistického zhodnocení citlivosti a pøesnosti percepce jednotlivých pacientù. èíslo pacienta P 4,5 0,77 6,5,0 6,3 0,86 7,73 0,59 9,70,6 4,54 0,80 8,03 0,55 8,63 3,9 5,55 0,66 Tab Doporuèené slovní vyjádøení výsledkù úrovnì citlivosti () a pøesnosti percepce () dle intervalu standartnlno skore PS a,00 0,50 0,50 0,50,00,50 Slovní vyjádøení výsledkù z skóre Výsledky Výsledky meze intervalu ' velmi nízká citlivost,50,00 velmi nízká pøesnost percepce nízká citlivost snížená citlivost prùmìrná citlivost zvýšená citlivost vysoká citlivost velmi vysoká citlivost,50,00 0,50,00,50,00 nízká pøesnost percepce snížená pøesnost percepce prùmìrná pøesnost percepce zvýšená pøesnost percepce vysoká pøesnost percepce velmi vysoká pøesnost percepce Na základì výsledkù vidíme, že v mìøených lokalitách je rozdíl mezi palpaèní citlivostí a kožní citlivostí. Zatímco palpaèní citlivost je v tìchto retlexnì zmìnìných lokalitách vysoká, tak naopak na tepelný podnìt je tato lokalita ménì citlivá. Pøi mìøení míst na kùži nad maximálním bodem ve svalu po provedené mobilizaci kloubu jsme sledovali zmìnu kožní citlivosti proti pùvodnímu mìøení. Sledovaná zmìna citlivosti je uvedena v tabulce È. 4 poètem zvýšení a snížení této hodnoty u jednotli vých pacientù. Je zde vypoèítána èetnost výskytu snížení a zvýšení citlivosti v procentech pøípadù. V poznámce tabulky je uvedena vážená èetnost výskytu zvýšení citlivosti kùže v oblasti maximálního bodu ve svalu. Z namìøených hodnot vyplývá, že u 63,64% pacientù došlo po ovlivnìní propriocepce prostøednictvím mobilizace kloubu ke zvýšení citlivosti vnímání bolesti v mìøených místech, což svìdèí o retlexním vztahu mezi svalem, kloubem a kùží. Zmìna úrovnì citlivosti ve smyslu jejího zvýšení je faktor, který mùže poukazovat na terapeutický efekt. Po provedeném zásahu na kloubu tak mùžeme ve vìtšinì pøípadù sledovat snížení palpaèní citlivosti a zvýšení kožní citlivosti. Pøi tomto mìøení bylo také zásadní, že tyto zmìny v kožní citlivosti vznikly v závislosti na ovlivnìní propriocepce prostøednictvím mobilizace v místech, které segmentálnì s ovlivòovaným kloubem nesouvisely. Pøi definování funkèních vztahù mezi jednotlivými tkánìmi je proto nutné poèítat z podílem supraspinální úrovnì øízení. Zajímavý výsledek také vyplynul ze srovnání hodnot úrovnì citlivosti a pøesnosti percepce vyplývající z mìøení na dorzu ruky jednotlivých pacientu.

5 I Tab 3 Výsledky mìøení kožní citlivosti v oblasti reflexní zmìny ve svalu pøed ovlivnìním funkèní poruchy kloubu Tab 4 Výsledky mìøení kožní citlivosti v oblasti reflexní zmìny ve svalu po ovlivnìní funkèní poruchy kloubu Výsledky mìøení v oblasti TP pøed reflexním ovlivnìním v. I èetnost výskytu vyšší hodnoty váha dle z CI,s o t v oblasti TP skóre paclen a (%) PP A 00, , , ,8 8 *) *) 9 00, , , 5 75, prùmìr èetnosti výskytu vyšší 78 9 % hodnoty v oblasti TP = ' o vážený prùmìr èetnosti výskytu vyšší 8 8 oj, hodnoty v oblasti TP = ' *) Pacient è. 8 byl vyøazen ze souboru pro pøíliš vysokou hodnotu zskóre Ji,+,.~ :': i I j i,.., I I 7 I I '" \, " 'I I _ èíslo pacienta Výsledky mìøení v oblasti TP pøed reflexním ovlivnìním hodnota v oblasti TP po refl. ovlivnìní.poèet pocet '.',. ' zvysenl snlzenl *) 8 *) souèet mìøení: 4 8 celkem hodnot: èetnost výskytu zvýšení citlivosti po ret!. ovl. = èetnost výskytu snížení citlivosti po ret!. ovl. = Poznámka: vážená èetnost výskytu zvýšení citlivosti = Po uvážení pøesnosti percepce () jednotlivých pacientù, je èetnost zvýšení citlivosti témìø stejná. *) Pacient è. 8 byl vyøazen ze souboru pro pøíliš vysokou hodnotu zskóre PP A váha dle z skóre (z mìøení na dorzu),,, 0,8 *), 0,8, 63,64 % 36,36 % 63,3 % Graf Prùbìh obou køivek ukazuje, že osoba s hodnotou úrovnì citlivosti nad prùmìrem (nižší citlivost) má také vìtšinou nad prùmìrem hodnotu pøesnosti percepce (nižší pøesnost percepce). Naopakjedinec s vyšší citlivostí má vìtšinou i vyšší pøesnostpercepce. Tento fakt je velmi dùležitý, nebo postihuje obecnou platformu patofyziologie bolesti.. Závìr Z výsledkù mìøení kožní citlivost vyplývá, že ve sledovaném bodì nad svalovým spasmem je ve vìtšinì pøípadù nižší úroveò citlivosti než v místì, kde tento spasmus není. Tato úroveò kožní citlivosti se mìní po funkèním ovlinìní kloubnìsvalové jednotky. Ve vìtšinì pøípadù se zvìtšuje. Tento vztah mezi úrovní kožní citlivosti a cíleným zásahem do proprioceptivní aference platí i na úrovni pøesahující segmentální úroveò øízení. U jedincù s nižší úrovní kožní citlivosti je nižší pøesnost percepce a naopak u jedincù s vyšší úrovní citlivosti je i vyšší pøesnost percepce Literatura Hagbarth E. Excitatory and inhibitory skin areas for llexors and extensors motoneurons. Acta Physiol Scand 95;6:SuppI94. Lewit K. Manipulaèní léèba v rámci rellexní terapie. Praha: Avicenum, 990. Magnus R. Korperstellung. Berlin:Springer, Magnus R, De Kleijn A. Die Abhangigkeit des Tonus der Extremitiiten von der Kopfstellung. Pfi igers Arch. 9; 45:455?? Roky ta R, Kliž N, Buøitová J, Mojžíšová L. Rehabilitaèní metoda Ludmily Mojžíšové oèima fyziologa. Praha: 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, 99. Vojta V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém vìku. Praha: Avicenum, 993. Voj ta V, Peters A. Das VojtaPrinzip. Berlin, Heidelberg:Springer V erlag, 99. r, 'v PaeVr. Pavel Kolar Klinika tìlovýchovného lékaøství FN Motol V Úvalu Praha 5 3