UNIVERZITNÍ NEMOCNICE

Transkript

1 Institut postgraduálního vzdělávám ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, Praha 10 Specializační příprava UNIVERZITNÍ NEMOCNICE 28. února 2000 Pavel Horák zastupující ředitel Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2, Praha 2

2 Část této práce mohla vzniknout jen díky laskavé podpoře v rámci NMCP programu vlády Nizozemského království This presentation was in part made possible only by kind support of NMCP programme of government of the Kingdom of Netherland

3 Souhrn Práce se zabývá fakultními a univerzitními nemocnicemi v České republice a ve světě. Všímá si právního rámce, vlastnické formy, postavení a smyslu existence, organizační struktury, financování a dalšího vývoje tohoto sektoru nemocnic. Zabývá se jejich vztahem ke státu a k univerzitě a uvádí příklady uspořádání univerzitní nemocnice jak v evropském prostoru (Nizozemí, Velká Británie), tak na severoamerickém kontinentu (USA, Kanada). Zabývá se zejména příklady uspořádání top managementu těchto zařízení a charakteristickými rysy jejich statutu neziskových právnických osob. Závěrem přináší návrh na další uspořádání akademické medicíny v České republice. Summary Article deals with faculty and university hospitals in the Czech republic and in the world. It is interested in the legal framework, ownership status, position and raison ďétre, organizational structure, financing and further development of this part of the hospital sector. It describes its relations to the state and to the university and gives examples of structuring university hospitals in the Europe (Netherland, Great Britain) and in North America (USA, Canada). In particular, examples are given of top managerial structure of these institutions and of characteristical features of their not for profit status. It concludes with suggestions for further development of academie medicine in the Czech republic.

4 1 Cíl práce V České republice působí v současné době 11 fakultních nemocnic s cca 17 tisíci lůžky a 34 tisíci zaměstnanci. Tvoří cca 24% akutního lůžkového fondu a jejich roční rozpočet činil v roce mld Kč. Je zřejmé, že fakultní nemocnice představují jednu z hlavních složek zdravotnické soustavy republiky a že kvalita a efektivita jejich působení do značné míry ovlivňuje poskytování zdravotní péče. Jak bude rozvedeno v následujících kapitolách je jejich statut, organizační struktura, financování a další rozvoj v mnoha aspektech zatím neujasněná záležitost. To vyplývá jednak z obecné situace v resortu zdravotnictví, ale je současně umocněno dalšími nejasnostmi při probíhající reformě veřejné správy (vznik VÚSC) a při probíhající transformaci vysokého školství. Ve své práci chci stručně popsat současný stav, tak jak jsem se s ním důvěrně seznámil jako zastupující ředitel Všeobecné fakultní nemocnice, předložit možné alternativy dalšího vývoje, ke kterým jsem došel jak studiem zahraničních materiálů, tak svou osobní zkušeností z tříletého pobytu v USA a ze stáže zaměřené na problematiku univerzitních nemocnic v Nizozemí a konečně předložit svůj názor na optimální uspořádání organizace akademické medicíny" v České republice. 2 Fakultní nemocnice - současný stav 2.1 Právní rámec Zákon o zdraví lidu 20/1966 Sb v.z. 167/1998 Sb.: 57: Odborné a pedagogické řízení, kontrola výchovy a vzdělání na lékařských a farmaceutických fakultách přísluší ministerstvu školství, mládeže a tělovýchovy České republiky, které přitom v otázkách výchovy a výuky těsně spolupracuje s ministerstvem zdravotnictví. 60: Výukovými základnami lékařských a farmaceutických fakult a ústavů pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků jsou vysoce kvalifikovaná pracoviště zdravotnických zařízení. Ministerstvo zdravotnictví určuje tato pracoviště, napomáhá jejich rozvoji a ustanovuje a odvolává jejich vedoucí pracovníky; taková pracoviště se označují jako kliniky. Jde li o pracoviště sloužící výuce na lékařských a farmaceutických fakultách, postupuje ministerstvo zdravotnictví v dohodě s ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy České republiky. Vyhláška MZ 394/91 Sb. o postavení, omanizaci a činnosti fakultních nemocnic a dalších nemocnic... v řídící působnosti ministerstva zdravotnictví.: 3 (5): Léčebná zařízení...poskytují na základě dohod uzavřených s univerzitami, lékařskými a farmaceutickými fakultami, IPVZ a... svá pracoviště k dalším u postgraduálnímu vzdělávání lékařů a farmaceutů, ostatních zdravotnických pracovníků... 7 (1): Fakultní nemocnice jsou vybraná zdravotnická a vzdělávací zařízení určená ministerstvem. Jejich odborná pracoviště jsou výukovými základnami lékařských a farmaceutických fakult a pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů. Vybraná lůžková oddělení se označují jako kliniky. 8 Vztah fakultní nemocnice k fakultě a k jiným vzdělávacím zařízením (1) Podíl fakultní nemocnice na výchově a vzdělávání studentů lékařských a farmaceutických fakult se stanoví dohodou mezi ředitelem fakultní nemocnice a děkanem příslušné fakulty. Nevyřešené otázky, u kterých nebylo možno dosáhnout dohody, řeší ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy České republiky. (2) Podíl fakultní nemocnice na dalším vzdělávání lékařů, farmaceutů a dalších odborných pracovníků se řídí možnostmi fakultní nemocnice. Další vzdělávání lékařů, farmaceutů a dalších odborných pracovníků ve zdravotnictví se ve fakultní nemocnici uskutečňuje na pracovištích, kterým akreditační komise takové oprávnění udělí. Nevyřešené otázky mezi fakultní nemocnicí a zadavatelem úkolů v postgraduálním studiu, u kterých nebylo možno dosáhnout dohody, řeší ministerstvo samostatně, jde-li o další vzdělávání organizované Institutem pro další vzdělávání

5 lékařů a farmaceutů, nebo v ostatních případech spolu s příslušnými státními či nestátními orgány. (3) Podíl fakultní nemocnice na odborné výuce žáků středních škol se stanoví dohodou s příslušnými školami. Nevyřešené otázky, u kterých nebylo možno dosáhnout dohody, řeší ministerstvo. 2.2 Současné postavení fakultních nemocnic Dle současné právní úpravy jsou fakultní nemocnice a kliniky zdravotnickými zařízeními, které ministerstvo zdravotnictví vybralo (určilo) jako výukové základny lékařských fakult, Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů event. dalších vzdělávacích zařízení. Vlastní výuka se podle současné právní úpravy řeší dohodou s příslušnou vzdělávací institucí, v případě nedohody u pregraduální výuky řeší spor ministerstvo školství, u výuky postgraduální ministerstvo zdravotnictví, v jiných případech blíže neurčené státní či nestátní orgány. Z výše uvedeného lze myslím konstatovat, že statut fakultní (či univerzitní) nemocnice není vlastně v našem právním řádu nijak zakotven. Ministerstvo pouze svým rozhodnutím vybírá (tedy vlastně akredituje") zdravotnická zařízení k tomu, aby v nich mohla probíhat výuková činnost. Tento proces na stejné úrovni zahrnuje jak celé nemocnice, tak i jednotlivá pracoviště (kliniky). Přitom druh této výukové činnosti je pojat velmi extenzivně. Zahrnuje jak výuku mediků a farmaceutů, ale i zdravotních sester, stejně tak i další vzdělávání lékařů a dalších (středních) zdravotnických pracovníků. Vztah k lékařské fakultě a k dalším institucím činným ve výuce je definován jako smluvní. Z toho pramení i současný stav, kdy jsou jako fakultní nemocnice označovány jak nemocnice, kde existuje výuka lékařů, tak i nemocnice, kde probíhá jejich další postgraduální vzdělávání i nemocnice, které školí jiné zdravotnické pracovníky. Současný stav by se tedy dal vyjádřit i tak, že po zrušení krajského uspořádání v roce 1990 přešly některé kompetence bývalých Krajských národních výborů na ministerstvo zdravotnictví včetně zřizovatelských pravomocí k bývalým krajským nemocnicím, z nichž některé byly historicky pověřeny sloužit jako výukové základny pro pregraduální i postgraduální vzdělávání zdravotnických pracovníků. Tyto vybrané nemocnice užívají přívlastek fakultní a tento stav zůstal dalším vývojem nezměněn. Jen tak může docházet k polemikám o jejich počtu. Pokud by fakultní znamenalo = nemocnice lékařské fakulty (bez ohledu na vlastnické a organizační vztahy), byl by v relaci počet fakult a fakultních nemocnic. Diskuse o jejich počtu a lokalizaci by byly diskusí o počtu a lokalizaci lékařských fakult. Právě proto ministerstvo zdravotnictví nerozlišuje mezi fakultními a krajskými nemocnicemi. l Sdružení fakultních nemocnic ze stejného důvodu sdružuje i nefakultní velké nemocnice. 2.3 Další vývoj fakultních nemocnic Pro budoucnost je tedy nutno zodpovědět následující otázky. a. Mají v ČR vzniknout univerzitní nemocnice dle definice obvyklé v zahraničí? Jak má být uspořádán segment vysoce specializované péče, pre a postgraduální výuky a lékařského výzkumu? b. Jaké mají mít univerzitní nemocnice pokud vzniknou právní postavení? Má být odlišné od ostatních krajských (či l. typu) nemocnic? c. Jaký má být další postup při znovuzřízení krajského uspořádání, mají bývalé krajské nemocnice včetně fakultních přejít opět k VÚSC? Má existovat členění na krajské a fakultní nemocnice?

6 2.4 Současná organizační struktura fakultních nemocnic Vyhláška MZ 394/91 Sb. o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic a dalších nemocnic...v řídící působnosti ministerstva zdravotnictví.: 8: (4) Potřebná koordinace činností uvedených v odstavcích 1 a 2 (viz výše) je podle statutů lékařských a farmaceutických fakult zajišťována jednak účastí ředitele fakultní nemocnice v orgánech fakult, případně Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů nebo Institutu pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, jednak podle statutu fakultních nemocnic účastí představitelů uvedených organizací v poradních orgánech ředitele fakultní nemocnice. 9 Organizační členění fakultní nemocnice a řídící vztahy (1) Fakultní nemocnice se člení na kliniky, ústavy, oddělení, oddělení společných vyšetřovacích a léčebných složek, nemocniční lékárnu a další zdravotnická pracoviště. (2) Pokud je místně a organizačně začleněno do fakultní nemocnice sdružené ambulantní zařízení, může se členit na oddělení. 10: (1) V čele kliniky (ústavu) je přednosta, který má zástupce pro léčebnou péči (primáře). V dohodě s děkanem příslušné fakulty a ředitelem fakultní nemocnice může zřídit funkce zástupců pro výchovnou a vědeckou činnost. Přednostu v případě jeho nepřítomnosti zastupuje jím stanovený zástupce v rozsahu všech pravomocí. Případné rozpory řeší ředitel fakultní nemocnice. (2) Přednosty klinik (ústavů) jmenuje a odvolává ministr zdravotnictví po dohodě s ministrem školství, mládeže a tělovýchovy. Zástupce přednosty pro léčebnou péči jmenuje a odvolává ředitel fakultní nemocnice. Jmenování se provádí na základě konkursního řízení. (3) V čele nemocničních oddělení jsou primáři nebo vedoucí oddělení. (4) Ambulantní část stejného medicínského oboru může být řízena určeným vedoucím pracovníkem lůžkové části fakultní nemocnice. 11: (1) Při plnění povinnosti v zajišťování diagnostické a léčebné péče podléhají přednostové klinik (ústavů), zástupci přednostů pro léčebnou péči (primáři) a další pracovníci klinik (ústavů) řediteli fakultní nemocnice. (2) V otázkách vysokoškolského vzdělávání podléhají přednostové klinik (ústavů) děkanovi fakulty; v otázkách postgraduálního vzdělávání podléhají řediteli fakultní nemocnice a děkanovi fakulty nebo řediteli Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů. V otázkách vědecké a výzkumné činnosti podléhají řediteli fakultní nemocnice a děkanovi fakulty nebo jiným zadavatelům úkolů. Stanovisko děkanů českých lékařských fakult k právnímu postavení a struktuře řízení fakultních nemocnic ze dne :...Řízení fakultních nemocnic neodráží politické změny, ke kterým došlo vnáší zemi po roce Na rozhodování ve fakultních nemocnicích se formálně nepodílejí významní akademičtí pracovníci těchto institucí, často s evropským či světovým věhlasem. Řízení soustředěné do jedné osoby ředitele v sobě zahrnuje jak každodenní manažerskou agendu, tak velmi závažná strategická rozhodování v oblasti personálního a technologického rozvoje jednotlivých oborů medicíny. Pro další odborný a vědecký rozvoj fakultních nemocnic ku prospěchu rozvoje těchto institucí je nutné zajistit formalizovaný podíl zástupců akademické obce a děkanů na rozhodování o otázkách personálních a otázkách rozvoje fakultní nemocnice..." České zdravotnictví" - studie OECD: Organizační struktura FN je rigidní, obtížně reagující na změny vnějšího a vnitřního prostředí a vyznačuje se nedostatečnou definicí odpovědnosti a pravomoci řídících pracovníků. To je podporováno často obtížným přechodem k efektivnímu tržně orientovanému managementu, l když současná legislativa umožňuje poměrně pružné řízení, managementy některých FN těchto možností využívají nedostatečně. Ředitelé FN jsou jmenováni ministrem zdravotnictví a zůstávají jeho podřízenými. Ministr je rovněž odvolává, stanovuje jim plat a odměny. Ministr rovněž jmenuje dozorčí radu FN, ta však nemá legislativně definované poslání. Přednosty klinik a ústavů jmenuje a odvolává ministr zdravotnictví po dohodě s ministrem školství. Přednostové klinik a ústavů, stejně tak jako většina kvalifikovaných lékařů nemocnice, jsou svým hlavním pracovním úvazkem zaměstnanci lékařské fakulty, tedy resortu školství. Dvojí podřízenost většiny řídících zdravotnických pracovníků, tedy řediteli nemocnice a děkanovi lékařské fakulty, je ve svém současném vymezení překážkou efektivního řízení."

7 2.5 Financování fakultních nemocnic Do fakultních nemocnic přicházejí provozní prostředky z těchto zdrojů: a. Platby od zdravotních pojišťoven za poskytovanou zdravotní péči (hlavní zdroj prostředků) včetně prostředků za léčbu cizinců a samoplátců. Financování se zde neliší od ostatních nemocnic (jak krajských, tak nižšího typu) pouze s výjimkou občasného zvýhodnění - kupř. malého navýšení v nařízení vlády o cenách zdravotní péče na rok b. Příspěvek MZ (provozní dotace) - poskytují se na úhradu nákladů některých aktivit FN, které nejsou kryty zdravotním pojištěním. V roce 1999 bylo tímto způsobem v rámci tzv. Konsolidačního programu také sníženo zadlužení některých nemocnic a pokryto splácení dluhu u Konsolidační banky Praha. c. Příspěvek MŠMT prostřednictvím MZ ke krytí nákladů na výuku (naprosto nedostatečné pokrytí nákladů spojených s výukou). Stejného charakteru by měla být i smluvní odměna za realizaci výuky od vysoké školy (fakulty). d. Grantové prostředky k financování vědecké činnosti a výzkumu ve FN (prostřednictvím GAČR, IGA MZ, výzkumné záměry, institucionální prostředky na výzkum) u grantů podaných prostřednictvím nemocnice. e. Z vlastní hospodářské činnosti (provozování výdeje léků pro veřejnost, pronájmy, klinické studie a další). Snaha zvýšit přínos z provádění nezdravotnické činnosti (včetně obslužné činnosti nemocnice), ale i jiné pohnutky, vedly některé nemocnice k diskutabilnímu zakládání dceřiných společností (s.r.o.), které jsou schopny uplatnit odpočet DPH. Fakultní nemocnice získává prostředky na investice z: a. Rozpočtu MZ (neexistují kritéria, není definována investiční politika)

8 b. Z vlastních zdrojů (fond reprodukce investičního majetku bývá naplněn jen zřídka, většina nemocnic se vnitřně zadlužuje při kumulovaném negativním hospodářském výsledku). c. Z darů (poměrně významný zdroj prostředků na pořizování zdravotnické techniky) Definice Pojem univerzitní nemocnice se pro většinu lidí velmi často kryje s představou nemocnice, kterou řídí či spravuje příslušná lékařská fakulta. Nebývá jasno, zda se jedná opravdu o tak rozdílné pojetí zdravotnického zařízení, které na rozdíl od ostatních velkých nemocnic, má se zabývat výukou, či zda se jedná v podstatě o synonymum našeho termínu fakultní. Tyto rozpaky objevují se i v nejednotném cizojazyčném označování našich fakultních nemocnic, kde termín faculty" nemá v této souvislosti za hranicemi naší republiky obsah a je zřejmé, že užití termínu university" je spíše odrazem přání než výstižným pojmenováním současného stavu. Teaching hospital" by asi nejlépe vyjadřoval současný reálný stav a není divu, že takové obnažení skutečného stavu navenek, není pro většinu představitelů lékařských fakult a fakultních nemocnic příjemné. Diskuse o universitní nemocnici často dostatečně nezdůrazňují jeden z velmi podstatných rozdílů mezi nemocnicí fakultní a univerzitní. V prvém případě se jedná o státní, v druhém o veřejné zařízení. Tento rozdíl má nepochybně zásadní vliv v takových oblastech jakými jsou naplňování základního poslání nemocnice, priority její činnosti, řízení a rozhodování, organizační uspořádání. 3.2 Poslání univerzitní nemocnice Předtím než budeme moci zodpovědět základní otázky, zda, jakým způsobem a kdy mají vzniknout univerzitní nemocnice, musí nám být především jasný účel jejich existence Výuka Výuka lékařů Význam praktické výuky u lůžka nemocného je nepominutelnou součástí jak pregraduálního, tak postgraduálního vzdělávání lékařů. Jeho účelem je přivést studenta lékařství či mladého lékaře do kontaktu jak s obvyklými onemocněními a obvyklými (standardními) léčebnými postupy, tak s celou paletou méně častých onemocnění, komplikovaných a atypických případů chorob, užití specializovaných a technologicky náročných léčebných postupů a se všemi medicínskými sub a superspecializacemi. Má se za to, že jedině tak je možno zajistit novému lékaři i v případě, že se bude věnovat běžné medicíně, dostatečně široký obecný klinický základ, z kterého bude po svůj celý profesionální život vycházet. Je třeba si uvědomit, že pro většinu lékařů jsou lékařská studia prvním a posledním seznámením s medicínou v celé její šíři, protože další odborný růst a kontinuální vzdělávání je již zaměřeno pouze do oblasti, které se dotyčný lékař věnuje. Z toho plyne i ona dobře patrná setrvačnost a konzervativizmus v lékařské praxi. Proto je velmi důležité, aby společný klinický základ byl mladému lékaři prezentovaný na nejvyšší současné úrovni lékařské vědy. Navíc ke klinické zkušenosti mladého lékaře musí přistoupit jeho kritický vědecký přístup a zvládnutí odpovídajících metodických dovedností včetně dobré základní znalosti statistiky, klinické epidemiologie a postupů užívaných v klinických studiích včetně znalosti omezujících faktorů (limitací) těchto přístupů. Lékaři musí být schopni aplikovat v praxi tyto metodické postupy. nabízejí ideální prostředí pro získání dobrých pozorovacích a interpretačních dovedností, pro uplatnění MUDr. Pavel Horák. CSc.

9 kritického vědeckého přístupu přímo u lůžka nemocného, kde se adept medicíny učí poznat i omezenost současných diagnostických a léčebných přístupů. V tomto prostředí se mu může poskytnout i první trénink v kritickém čtení publikací ve vědeckých časopisech. Na druhou stranu je stejně potřebný trénink v poskytování běžné, rutinní péče, která v medicínské praxi naprosto převažuje. Proto je nutné poskytovat i tuto péči uvnitř univerzitní nemocnice (kontakt musí mít zachován i lékaři učitelé, nejen školenci) a současně výuku studenta v univerzitní nemocnici doplnit o část probíhající v terénu -v nemocnicích obecných a zejména v ambulantní složce, která je zatím ve výuce často opomíjena Výchova specialistů Specializovaná péče v univerzitních nemocnicích je charakterizovaná jak speciálními kategoriemi nemocných, tak pěstováním vysoce specializovaných podoborů lékařství. K tomu přistupuje i zvláštní pozornost věnovaná lékařskému výzkumu a vědeckému přístupu k léčbě. Toto prostředí je výhodné pro kombinovaný trénink v nástavbových specializacích a subspecializacích medicíny. Je ideální ho rovněž doplnit pobyty na akreditovaných pracovištích neuniverzitních velkých nemocnic. Substrátem pro tyto vztahy jsou odborné lékařské společnosti, které sdružují špičkové odborníky jak univerzitních tak neuniverzitních pracovišť, které by měly tvořit curriculum specialisty příslušné sub či superspecializace, tvořit koncepce oborů, standardní léčebné postupy apod. V této souvislosti je třeba zmínit nyní rovněž diskutované postavení Institutu pro další vzdělávání lékařů. V předlistopadovém uspořádání se jednalo o zařízení ministerstva zdravotnictví, které garantovalo další vzdělávání lékařů a farmaceutů v situaci, kdy fakultní nemocnice byly součástí krajského uspořádání. Taková jednotící struktura byla tehdy jistě potřebná. Pokud by došlo ke vzniku univerzitních nemocnic s úkoly popsanými výše by náplní práce takové státní agentury měla být mezioborová a mezinárodní harmonizace, plánování a programování, odborná legislativní činnost v této oblasti a nikoliv vlastní praktické vyučování, které se tak jako tak odehrává fyzicky ve fakultních nemocnicích Výchova a kontinuální vzdělávání ostatních zdravotnických pracovníků. Současným trendem je i další profesionální rozvoj ošetřovatelství a dalších podpůrných zdravotnických profesí. Zde bezpochyby hrají univerzitní nemocnice vedoucí roli, protože vysoce specializovaná a odborná péče, která se tu provádí a stejně tak výchovné funkce nemocnice vyžadují odpovídající úroveň znalostí, zkušeností a přístupu i u dalšího zdravotnického personálu, nejenom lékařů. Zdravotní sestry specialistky ať už se jedná o obory intenzivní péče, ARO, vysoce kvalifikované sestry operačních sálů, perfuzionisté, rentgenoví laboranti, personál laboratoří, fyzioterapeuté, ti všichni jsou považováni za kompetentní poskytovat samostatně zdravotní péči za velmi komplexních situací, obsluhovat a ovládat špičkové medicínské technologie. V některých případech se stírají hranice mezi profesí zdravotní sestry a ostatních odborných nelékařských povolání a do budoucna u zdravotních sester s bakalářským vysokoškolským vzděláním i hranice mezi dříve jen lékařům vyhrazenými oblastmi činností. Současné rozpaky nad účelem výchovy zdravotních sester bakalářek nejsou způsobeny pochybným rozhodnutím o zavedení této formy vzdělání, ale nepřipraveností terénu držet krok s obecnými trendy v poskytování zdravotní péče. V neposlední řadě tomu i brání zatím nezreformovaný pokřivený a neadekvátní systém odměňování zdravotnických pracovníků, který je jednou z významných brzd rozvoje celého resortu. Vzdělávací střediska univerzitních nemocnic by měla být připravena k výchově na míru šitých tréninkových programů při výchově, dalším a kontinuálním vzdělávání středního zdravotnického personálu. Tato výuková střediska by měla být otevřena i adeptům z jiných organizací jiných resortů než zdravotnictví.

10 3.2.2 Výzkum UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele Posláním univerzitní nemocnice ve výzkumu je evaluace současných léčebných postupů, rozvoj a ověřování nových léčebných metod. Ve své podstatě se jedná o aplikovaný výzkum orientovaný na pacienta, i když na pracovištích ( v laboratořích) univerzitní nemocnice (stejně jako v teoretických ústavech lékařské fakulty) probíhá i výzkum základní. Spojení univerzitní nemocnice s lékařskou fakultou tak vytváří komplex teoretického-aplikovaného výzkumu, který je předpokladem rychlého zavádění poznatků teoretického výzkumu do léčebné praxe, přebírání výzkumných technologií základního výzkumu biologie člověka do klinické (zejména laboratorní) praxe a pro vzájemné myšlenkové obohacování akademických lékařů a vědeckých pracovníků. Klinický výzkum probíhá v univerzitní nemocnici jak na její lůžkové části, tak velmi často i ve složce ambulantní a to bez ohledu na to je li zaměřen na prevenci, léčbu či ošetřovatelskou stránku věci. Právě výzkum v oblasti ošetřovatelství, který souvisí i s redefinováním role zdravotní sestry jako profesionála s nejen středoškolským, ale nyní i vysokoškolským vzděláním byl v minulosti podceněn. Je úkolem univerzitní nemocnice poskytnout vhodný rámec výzkumu orientovaného na nemocného. Spojení lékařské fakulty a nemocnice do jednoho subjektu k tomu vytváří nejvhodnější prostředí. Fakulta disponuje svou vědeckou a informační infrastrukturou, ale nemůže se obejít bez kapacit klinického výzkumu nemocnice. V této souvislosti vyvstává několik dalších otázek a cest budoucího postupu Vznik národních výzkumných center Věda a výzkum jsou v současné době financovány převážně grantovým způsobem. Vzhledem k tomu, že v evropských zemích tento podíl nebývá tak vysoký, objevil se nyní projekt vzniku Národních výzkumných center. Jedná se o podporu jak základního výzkumu (v tzv. části A" badatelské), tak i výzkumu aplikovaného (v části B"), kde se původně předpokládal postupný vznik nových institucí - resp. vydělení výzkumných center takto vzniklých z několika institucí (je zde akcentace mezioborového principu). V části aplikované měly vzniknout společné joint ventures" kupř. s výrobními podniky, u zdravotnictví by do této definice mohly patřit i nemocnice, pro které je taky typické uvádění výsledků výzkumu do praxe. Nyní se zdá, že podmínka vzniku nové instituce nebude nutná. Bez ohledu na to však univerzitní nemocnice bezpochyby představuje ideální prostředí pro symbiózu základního a aplikovaného výzkumu, jak uvnitř své organizační struktury, tak i ve spolupráci s ostatními vědeckovýzkumnými institucemi -Akademií věd, výzkumnými ústavy, R&D úseky komerčního sektoru Vztah k resortním výzkumným ústavům V poslední době velice živě a s velkým emočním nábojem diskutovaná otázka. V této souvislosti ji jistě nelze pominout, nicméně je nutno v tomto kontextu zvažovat pouze odbornou stránku věci. V současném systému ministerstvem zdravotnictví zřizovaných institucí vedle sebe existují bývalé krajské nemocnice, nemocnice fakultní pověřené výukou a zvláštní instituce výzkumné. Přitom všem těmto institucím je společné poskytování vysoce specializované zdravotní péče, výuka i výzkum. Tyto jednotlivé složky většinou od sebe oddělit nelze. Je otázkou koncepční, jak do budoucna uspořádat tuto oblast vysoce specializované péče a medicínského výzkumu. Odpověď tedy plně spadá do odpovědi na otázku vyslovenou v odstavci 2.3.a. tohoto textu Standardizace a ověřování léčebných postupů Ne příliš často zdůrazňovanou funkcí univerzitní nemocnice, je její úloha ve formování obecných léčebných strategií. Týká se to i zavádění léčebných a ošetřovatelských protokolů, jejichž cílem je harmonizace diagnostických a léčebných přístupů, stávajících technických možností a jejich právních a ekonomických důsledků. Co se týče další oblasti evaluace účinnosti a efektivity (včetně ekonomické) nových diagnostických a léčebných metod a jejich srovnávání se zavedenými postupy by bylo jejich ověřování pouze na vybraných pracovištích jistě méně nákladné než živelné

11 nekoordinované ověřování na desítkách pracovišť. S tím souvisí i otázky zavádění těchto nových postupů do systémů úhrad ze zdravotního pojištění Certifikace a kontrola kvality Výzkum je možno rozdělit na základní, aplikovaný a na vývoj nových výrobků. Základní výzkum ve zdravotnictví byl vždy na univerzitách silně zastoupen. Univerzitní nemocnice je místem aplikovaného výzkumu, které zaručuje, že výsledky základního výzkumu budou uváděny do praxe v nejkratším možném čase. V oblasti vývoje nových výrobků, ať již se jedná o léčiva či nové prostředky zdravotnické techniky vytváří univerzitní nemocnice prostředí pro zkoušení těchto nových produktů, pro kontrolu jejich kvality a pro jejich zavádění do praxe. To nalezlo svůj odraz i v nynější legislativě, kde jsou fakultní pracoviště pověřována autoritou k provádění klinických hodnocení ve smyslu zákona 22/1997 Sb. podle nařízení vlády 180/1998 Sb. ve znění nařízení vlády 133/1999 Sb a 198/1999 Sb Poslední místo překladu V angličtině je výstižný termín last referral care". Každé zdravotnické zařízení v okamžiku, kdy sezná, že není s to poskytnout nemocnému adekvátně specializovanou péči, je povinno zajistit jeho překlad tam, kde tato péče zajištěna být může. Tento řetěz končí u univerzitních nemocnic. V současnosti u nás vlivem celkové neuspořádanosti systému nemusí být vždy zřejmé jaké případy by měly být předávány a na jaká pracoviště. V čase výkonového systému byla patrná snaha o provádění superspecializované péče v podstatě kdekoliv. Týkalo se to zejména dobře honorovaných výkonů. S přechodem na paušální platby se sice komplikované případy vracejí tam, kam patří, s finanční zátěží, kterou je to provázeno, se však různé fakultní a krajské nemocnice vyrovnávají rozdílně obtížně, podle toho, patří li historicky k lépe řízeným či lépe podporovaným nebo naopak ke skupině sužované předchozími špatnými managementy či nepřízní chlebodárců. Systém překladů ke specializované péči často závisí na osobních vztazích ošetřujícího lékaře či odesílajícího pracoviště, na znalosti nebo neznalosti aktuální situace, která se přitom dost často může měnit. Důsledkem jsou regionální disproporce v kvalitě poskytované péče. Funkce místa posledního možného překladu je funkcí univerzitní nemocnice především proto, že toto zařízení reprezentuje silnou interakci mezi léčebnou péči a klinickým vědeckým výzkumem. Je také místem (nebo by alespoň mělo být) vybaveným infrastrukturou budovanou jak lékařskou fakultou, tak nemocnicí k tomuto účelu. Právě proto je univerzitní nemocnice místem léčby nemocných se vzácnými či obtížně stanovitelnými diagnózami a nemocných, kteří potřebují vysoce komplexní léčbu nebo současnou léčbu několika závažných onemocnění či chorobných stavů. Na této úrovni není již ani možné zajistit všechny komplexní funkce ve všech univerzitních nemocnicích. Výzkumné zaměření konkrétní lékařské fakulty částečně determinuje tuto funkci nejvyšší expertízy na nadregionální a národní úrovni. Vysoce kvalifikovaná péče o nemocné překládané z těchto důvodů do univerzitních nemocnic je možná jedině v prostředí, kde dochází k úzké kooperaci mezi řadou specializací rozvinutých na nejvyšší úrovni. Tuto koncentraci dostatečného počtu odborníků je obtížné docílit jinde než v několika univerzitních centrech i pro větší státy než je Česká republika Superkonsiliární funkce Stejnou podstatu jako poslední místo překladu má i další funkce, kterou by univerzitní nemocnice měla poskytovat. Jedná se o konsultační činnost nemocničních univerzitních specialistů pro jejich kolegy mimo nemocnici. Nejde jen o klasická superkonsiliární ambulantní vyšetření, ale zejména o možnost získání druhého názoru a konsultace při stále pokračujícím trendu přesunu péče do ambulantní sféry. V době rozvoje elektronických médií jde o bouřlivě se rozvíjející dříve netradiční formy spolupráce. V té vysloveně pasivní formě je to přístup do klinických databází univerzitních nemocnic, v aktivní interaktivní formě jde o konsultaci popisů snímků zobrazovacích metod po internetu, služeb antibiotického centra apod.

12 Finanční aspekt Tato funkce posledního útočiště pro komplikované a závažné chorobné stavy a superkonsiliární služby je nákladná. Vyžaduje i ve srovnání s ostatními velkými nemocnicemi dodatečné úsilí a lidské zdroje k udržení a rozvoji jak vědomostí, tak dovedností širokého spektra specialistů a podpůrného personálu, stejně tak jako potřebného vybavení. Tyto náklady nejsou zahrnuty v systému standardních úhrad a je zřejmé, že na jejich pokrytí musí existovat zvláštní způsob. V každé zemi existují jiné mechanismy, ať již jde o zvláštní část rozpočtu (tak jako v Nizozemí) nebo procentuální zvýhodnění v systému úhrad dle DRG, tak jak je to užíváno v USA Specializovaná péče Jedná se o druhy péče, které vyžadují koncentraci z důvodu splnění náročných minimálních personálních a věcných standardů, z důvodů udržení a rozvoje erudice u výkonů, které se neprovádějí masově a mají významné finanční nároky. V principu se jedná o vysoce kvalifikované, ale z určitého pohledu již rutinní výkony, kde existence vysoce rozvinutého pracovního prostředí s vědeckovýzkumnou infrastrukturou není nutnou podmínkou jejich provádění (i když je to pro poskytování těchto druhů péče nesporně výhodné), a které tudíž mohou a někdy i jsou prováděny nejen ve velkých nemocnicích, ale i v dalších zařízeních. Jedná se kupříkladu o výkony v kardiochirurgii, rutinní orgánové transplantace, transplantace kostní dřeně, vysokodávkové rádio a chemoterapie zhoubných nádorů a další. Vzhledem k rozsahu investic nutných pro poskytování této péče, etickým a finančním konsekvencím je ve světě obvyklé i tyto druhy péče koncentrovat do definovaných center. Do této sítě patří pochopitelně i jiné nemocnice než univerzitní, ale vzhledem k tomu, že univerzitní nemocnice již většinou disponují nutnou technologií k jejich provádění a mají zázemí pro provozování těchto center, je jednoduché a ekonomické tuto specializovanou péči přidat do spektra jejich činnosti. Navíc tato centra jsou pro univerzitní nemocnici nutná i pro splnění jejího poslání rozvoje oborů, místa pro vzdělávání a výchovu a pro léčbu nemocných překládaných sem pro nejvyšší možnou úroveň péče. Potřeby koncentrace této péče mohou znamenat a velmi často znamenají i to, že v některých segmentech existuje ještě menší počet center než univerzitních nemocnic. Kupř. v Nizozemí poskytuje plné spektrum transplantací pouze univerzitní nemocnice v Groningenu, transplantační centra ostatních univerzitních nemocnic se zabývají jen omezeným spektrem transplantací. Naopak u CABG (rekonstrukčních operací na koronárním řečišti) se kromě univerzitních nemocnic podílejí i některá centra neuniverzitní a dokonce i privátní. Výsledný stav vždy závisí jak na historickém vývoji z doby, kdy se o rutinní výkony nejednalo, tak na celkovém počtu výkonů v populaci prováděném (takřka bez výjimky se jedná o výkony, jejichž počet se dá z incidence příslušných onemocnění dobře odhadnout) a na míře liberalizace poskytování zdravotních služeb. 3.3 Statut univerzitní nemocnice Lze asi generalizovat v tom smyslu, že nejčastějším právním postavením univerzitní nemocnice je nezisková právnická osoba, veřejnoprávní instituce apod. Obecně se jistě může jednat o instituce státní (jako t.č. v České republice), o neziskové právnické osoby (jako je tomu většinou ve světě) i o privátní ziskové subjekty (v evropském prostředí, ale i v USA jen v zanedbatelné míře) Důvody proti pojetí univerzitní nemocnice jako státní instituce Organizačně právní nevýhody je úzkou kooperací mezi lékařskou fakultou a nemocnicí. V současné době (a změna se dá těžko předpokládat) je univerzita veřejnoprávní institucí. To ještě znásobuje nevýhody doposud existujícího modelu fakultní nemocnice. K neujasněným kompetencím a odpovědnostem vedoucích pracovníků, ke dvojímu řízení, existenci dvou kategorií zaměstnanců v jedné instituci přibývá existence

13 dvou typů vlastnictví v jedné instituci, dvou typů řízení (direktivní v.s. samosprávné). Ve svém důsledku byl již nyní nastoupen kurz postupného oddělování obou institucí. V letošním stanovisku ministerstva financí, které stanovuje povinnost vzájemného účtování všech nákladů je zárodek postupné přeměny současné fakultní nemocnice do podoby čistě zdravotnického zařízení, které smluvně pro cizí" subjekt zajišťuje určité služby Důvody řízení a ekonomiky Současná fakultní nemocnice je hospodářskou jednotkou s obratem řádu miliard korun a vývoj jednoznačně spěje ještě k vyšším obratům. Všechny důvody, které mluví proti existenci státních podniků, zejména tradovanou a zřejmě i skutečnou neschopnost jakéhokoliv státu efektivně řídit podnikatelský subjekt (byť třeba v neziskovém právním režimu) platí i pro velkou nemocnici. Management univerzitní nemocnice je stejně náročná podnikatelská činnost jako management Českých energetických závodů, Komerční banky, České spořitelny, či podobných institucí. Počty zaměstnanců, obrat, rozsah a důležitost poskytovaných služeb tomu plně odpovídá. Struktura řízení, dohledu, výkonu vlastnických práv, managementu musí tento fakt reflektovat. Lze pochopit a plně souhlasit (koneckonců je to realitou ve většině světa) s tím, že se stát rozhodl neprovést privatizaci nemocničního sektoru podle zásad komerční privatizace kupř. bankovního sektoru nebo výroby. To ale neznamená, že nemá být provedena transformace nemocnic do podoby obvyklé ve většině vyspělých zemí světa. Dvojnásob to platí pro nemocnici univerzitní, která je symbiózou nyní již transformovaného samosprávného vysokoškolského subjektu a nemocničního zařízení. Zajistit prosazení veřejného zájmu i u takto transformovaného subjektu je věc opakovaně úspěšně řešená v řadě zemí světa a není důvod předpokládat, že právě v České republice existují nějaké další jinde neexistující rizikové faktory. Dokládá to koneckonců i současný vývoj, kdy i za situace zcela neodpovídajících struktur managementu, v podstatě laického" (z pohledu profesionálního managementu) řízení, nedostatečného legislativního rámce, problémů financování zdravotní péče, plní fakultní nemocnice velmi dobře své základní poslání, velmi rychle se adaptují jak na měnící se situaci, tak směrem k evropské úrovni zdravotní péče. Vyprodukovaly" přitom kumulovanou ztrátu ve výši několika miliard (se započtením vnitřního zadlužení), zatímco profesionální" managementy polostátních bank a průmyslových podniků se svými golden parachutes" a ostruhami manažerů roku" a podobných poct se dopracovaly ztrát ve výši, kdy je možné si klást otázku, zdali se ze stovek miliard korun nestane záležitostí spíše o řád vyšší Důvody pro statut neziskové právnické osoby l když se to zdá zbytečné, je myslím potřeba vzhledem k čas od času se objevující liberální rétorice plédující pro adopci přístupů komerce i ve zdravotnictví, uvést i důvody pro to, aby sektor nemocnic takto transformován nebyl. Je nutné poznamenat, že tato úvaha se netýká zdravotnictví jako celku. V řadě zemí je i zdravotnictví oblastí, kde převažuje soukromý ziskový sektor (privátní ambulantní praxe, ošetřovatelské ústavy a domovy, agentury home care, organizace řízené péče, dodavatelé včetně farmaceutických firem). Z povahy poskytování zdravotní péče, která není běžným předmětem podnikání, ale podnikáním v jehož podstatě je založen nerovnoprávný vztah mezi poskytovatelem služby a jejím konzumentem, se obecně pokládá za nežádoucí, aby byl profit převáděn do jiného sektoru ekonomiky, zvláště pokud pochází z daní či povinného zdravotního pojištění. Nezisková právnická osoba představuje přijatelný kompromis mezi státním vlastnictvím, jehož nevýhody jsou popsány výše a nutností postavit fungování nemocnice na stejné principy jako zbytek ekonomiky a přitom zabránit přelévání prostředků z daní k jiným účelům, než bylo zamýšleno.tento statut umožňuje sladit při řízení nemocnice zájmy státu (v globálním měřítku zajistit zdravotní péči a univerzální přístup k ní) a přitom účelně vynakládat veřejné prostředky se zřetelem, aby výdaje na zdravotnictví neměly negativní vliv na ekonomiku země deficitním hospodařením a

14 zvyšováním daňové zátěže a naopak, aby ji jako významný sektor služeb podporovaly. Zdravotnictví, kde není pozorována cykličnost hospodářské recese a oživení, je svou podstatou stabilizujícím prvkem ekonomiky) Jeden z evropských přístupů - zkušenost z Nizozemí Zajímavým vývojem v tomto smyslu prošlo Nizozemí, kde vznikly univerzitní nemocnice ve středověku jako čistě výuková pracoviště univerzity. Nepřijímaly běžné pacienty a kupř. nebyly otevřeny v době prázdnin. V 19.století vláda vyčlenila v těchto nemocnicích lůžka pro městskou chudinu a od tohoto okamžiku se univerzitní nemocnice (stále součásti univerzity) staly částí nemocniční sítě. V roce 1969 z důvodů velmi podobným, které v předchozích letech u nás zabránily legislativní definici univerzitní nemocnice (obrovský rozdíl mezi objemem prostředků tvořících rozpočet univerzitní nemocnice a univerzity, nedostatečné financování zdravotní péče a rezultující obava univerzit s finančních konsekvencí úzkého spojení s velkou nemocnicí) byly univerzitní nemocnice postaveny novým zákonem mimo univerzitu ( Wet op de status Academische Ziekenhuizen"). V roce 1991 byly novým zákonem všechny nemocnice včetně univerzitních ještě více posunuty do privátní sféry. Ačkoliv se i nadále musí pohybovat ve velmi přesně státem definovaném rámci (režimu zákona o nemocnicích, který velmi restriktivně definuje vše od vzniku nemocnice, povolení její kapacity a na ní odvislé stanovení podlahové a zastavěné plochy, režimu úhrad stanovených rovněž zákonem apod.), byly v řadě ohledů postaveny do tržního prostředí. Kupř. půjčky na nové investice musí získávat jako jiné subjekty v tržním bankovním prostředí a stát či samospráva se vždy pouze na projektu podílí. Od tohoto okamžiku, kdy se staly veřejnoprávními institucemi stejně jako jejich univerzity probíhá jejich postupné sbližování, které pramení z toho, že si vedení univerzitních nemocnic uvědomilo, že skutečným důvodem existence jejich instituce je poskytnutí pracovního prostředí pro fungování lékařské fakulty a kdy si naopak vedení lékařských fakult přiznalo, že je mnohem více věcí spojuje s nemocnicí než s právní či bohosloveckou fakultou. V Nizozemí tak postupně v průběhu řady let vzniká model, kdy součástí universitní nemocnice je lékařská fakulta (která stejně jako u nás není právnickým subjektem). Tento nový subjekt je nazýván Akademickým nebo universitním lékařským centrem. Na základě dohody (nikoliv zvláštní legislativy) má universita zastoupení v nejvyšším orgánu universitní nemocnice (Board of Trustees) a děkan fakulty je členem nejvyšší exekutivy nemocnice (správní rady). Pokud to zrekapitulujeme prošlo Nizozemí vývojem od universitní nemocnice, která je součástí lékařské fakulty, přes de facto státní samostatnou instituci, veřejnoprávní samostatnou instituci k veřejnoprávní samostatné instituci jejíž součástí je lékařská fakulta, která si ale uchovává své místo ve struktuře univerzity. Ve všech těchto obdobích nepochybně univerzitní nemocnice plnily své poslání. Někdy právní rámec či statut jejich činnost podporoval a rozvíjel, jindy byl těsný, či kontraproduktivní, nicméně je zřejmé, že vlastnická otázka není jediným podstatným rysem univerzitní nemocnice Příklad liberální z vysoce rozvinutého tržního prostředí - USA Nemocniční systém v USA odráží skutečnost, že historicky byly nemocnice vnímány současně jako privátní charitativní organizace a podnikatelské subjekty. Mnoho funkcí, které Evropan vidí jako typické povinnosti (funkce) státu, jsou v USA oblastí činnosti neziskových organizací (termín je poněkud zavádějící - non-profit neznamená, že náklady organizace rovnají se výnosům, ale správný termín je not-for-profit - důvodem existence subjektu není tvorba zisku). Neprofitní sektor je v USA vnímán jako cesta, jak se vyhnout přílišné vládní interferenci v oblasti veřejného prospěchu. Tento statut mají univerzity, knihovny, muzea, nemocnice (91% počtu všech lůžek v USA je v nonprofitních nemocnicích) a další. Z řečeného vyplývá, že alespoň, co se týče USA, je otázka právního statutu univerzitní nemocnice v podstatě irelevantní.

15 Hlavní znaky nonprofitní nemocnice v USA a aktiva jsou vlastnictvím komunity b nejvyšším orgánem je dozorčí rada (Board of Trustees) c nesmějí sloužit k soukromému prospěchu, neznamená to, že zde nevzniká zisk, jen musí být zpětně investován do nonprofit činnosti, d tradiční model privátního lékaře, který si do nemocnice přichází léčit své pacienty, není zaměstnancem nemocnice, nemocnice má výnosy pouze ze služeb, které sama poskytuje, e osvobození od federální daně z příjmu (v řadě států i osvobození od spotřebních daní, DPH v USA není zavedena). Schéma obvyklých organizačních vztahů v běžné nemocnici podává následující obrázek: Podmínky přiznání statutu neziskovosti: Internal Revenue Code 1986 (Daňový zákon): Subjekty, jejichž podstatou činnosti jsou pouze církevní, charitativní, literární nebo výukové účely za podmínky, že žádná část čistého zisku z jejich aktivit není použita k prospěchu žádného podílníka nebo jednotlivce a za podmínky, že žádná podstatná část jejich aktivit neslouží propagandě nebo pokusu ovlivnit legislativu, a že neparticipují nebo neintervenují v žádné politické kampani ve prospěch kandidáta na veřejný úřad. (Zdravotní péče spadá do oblasti charitativní činnosti ve smyslu tohoto zákona) Příklad: Rozhodnutí Nejvyššího soudu státu Pennsylvania zda se nemocnice kvalifikuje jako čistě veřejná charitativní organizace. Musí platit všech těchto 5 podmínek: a Sleduje charitativní účel b Daruje nebo poskytuje zdarma podstatnou část svých služeb c Prospívá svou činností podstatnému a neomezovanému množství osob, které jsou legitimním příjemcem charitativní činnosti. d Ulehčuje státu od některých jeho zátěží e Funguje zcela prosta motivů soukromého zisku Integrovaní poskytovatelé služeb S vývojem vnějšího prostředí charakterizovaného v USA snahou o zvýšení efektivity a výnosů prostřednictvím deregulace a konsolidace (koncentrací kapitálu) a panující konkurencí dochází k odrazu těchto změn i ve zdravotnictví. Tyto změny se týkají

16 stejně univerzitních nemocnic. Dochází v nich k výrazné snaze o redukci nákladů, ke snaze o konverzi do for-profit sektoru zejména zakládáním, akvizicí for-profit dceřinných společností, horizontální a vertikální integrace se vznikem tzv. Integrated Delivery Systems. Tyto subjekty nakupují soukromé lékařské praxe, expandují do všech sektorů zdravotnictví (péče praktiků, specialistů, poliklinik, nemocnic, ošetřovatelských domů, home care agentur), ale i do pojišťovnictví (vlastní zdravotní pojišťovny či organizace řízené péče - HMO). Postavení univerzitních nemocnic vyplývá ze situace, kdy privátní nemocniční a zdravotní sítě s výjimkou reklamních důvodů nemají zájem provozovat velké universitní (výukové) a výzkumné instituce. Universitní nemocnice také zpravidla fungují v oblastech s vysokým podílem nepojištěných pacientů (velké aglomerace) a vysoký podíl jejich služeb je poskytován těmto pacientům, přičemž for profit nemocnice se ošetřování těchto nemocných vyhýbají tím, že v těchto oblastech svou činnost neprovozují. Důležitou nevýhodou univerzitních nemocnic v USA je i to, že ani zde nejsou cenově konkurenceschopné s nemocnicemi, kde neprobíhá výuka a výzkum. Myslím, že tato skutečnost je dostatečnou odpovědí na v České republice často s údivem kladenou otázku, proč by služby univerzitní nemocnice měly být dražší než služby ostatních nemocnic. Pokud tento fakt existuje i ve vysoce liberálním vyspělém tržním prostředí v USA, bylo by myslím naivní se domnívat, že v České republice tomu může být jinak. To zdůrazňuje i fakt, že i v USA na to universitní nemocnice doplácejí. Některé zdravotní plány (zdravotního pojištění) totiž nehradí svým klientům s výjimkou vybraných výkonů služby universitních center. Universitní nemocnice resp. university v USA čelí tomuto hospodářskému tlaku jak snahou o další zeefektivnění provozu (stále větší tlak na poskytování ambulantních služeb místo hospitalizací, tlak na zkracování doby hospitalizace, který vede až k absurdním situacím - kupř. na nátlak veřejnosti musel být přijat zákon, že rodička má právo zůstat v porodnici alespoň 24 hodin, protože byla snaha hospitalizaci zkrátit i pod tuto dobu, fyziologický porod totiž není v USA většinou hrazen z pojištění a málokdo je schopen vysoké náklady na hospitalizaci uhradit), tak snahou expandovat do for profit sektoru a zakládat ony již výše zmíněné Integrated Delivery Systems. Jedno ze schémat takového sytému je podáno na následujícím obrázku.

17 3.4 Organizační struktura univerzitní nemocnice Pokud má univerzitní nemocnice plnit svůj účel musí její specialisté věnovat svůj čas vyváženě jak nemocným, tak rozvoji oboru. Pro ně představují léčba, výzkum a výuka stejně důležité poslání. To vede k tomu, že na stejný obrat nemocných zaměstnává nemocnice zhruba dvojnásobný počet odborníků. Organizační struktura lékařské fakulty a nemocnice je přitom vysoce navzájem integrována. Je zřejmé, že organizační struktura zajišťující všechny funkce universitní nemocnice nemůže být jednoduchá. Infrastruktura universitní nemocnice je rozsáhlá a sofistikovaná, zahrnuje rozsáhlé technické zázemí, laboratoře a zaměstnává množství personálů rozličných sub a superspecializací. K tomu přistupují organizační struktury lékařské fakulty nutné pro výuku a pro výzkum, rozsáhlé informační systémy apod. Organizační struktura musí zajistit řádné vykonávání pravomocí zřizovatele (vlastníka), dohled nad hospodařením, veřejný zájem, zájmy pacientů. Jak vyplyne z dalšího textu, jsou organizační vzorce uplatňované v zahraničí od našich významně odlišné a i když se navzájem v detailech liší, mají řadu věcí společných. Domnívám se, že nejlépe je to objasnit na jednotlivých příkladech.

18

19

20

21 4 Závěr - návrh řešení pro Českou republiku 4.1 ano či ne Jak myslím jasně vyplývá z předchozích částí práce, zaujímají univerzitní nemocnice nezastupitelné místo v organizaci zdravotní péče a výchově nové generace lékařů a zdravotnických pracovníků. V České republice by rozhodně univerzitní nemocnice evropského typu vzniknout měly. 4.2 Jaké mají mít právní postavení V souladu s naprosto převažující situací ve vyspělém světě by se mělo jednat o neziskovou veřejnoprávní právnickou osobu (obdoba nynějšího statutu univerzit). Z toho automaticky vyplývá, že mají stát mimo regionální uspořádání VÚSC. 4.3 Jaké má být jejich postavení vůči ostatním velkým nemocnicím Projekt vzniku univerzitních nemocnic v České republice by byl jistě záležitostí několika let, během kterých by bylo nutné celý proces důkladně připravit. Klíčové slovo by v tom, jak vyplývá z podstaty věci musela mít univerzita. Ta by se nejprve musela vyjádřit, že o jejich vznik stojí a vydiskutovat jejich počet pravděpodobně s diskuzí i o počtu lékařských fakult. Proces jejich vzniku by probíhal postupně. Nedá se předpokládat zprvu vznik více než 2-4 univerzitních nemocnic. Je logické, že v místech jejich existence by nebyl důvod pro existenci velkých krajských nemocnic, ať již jejich statut bude jakýkoliv, v každém případě však podřízený VÚSC. Dá se připustit přechodný model, kdy by budoucí univerzitní nemocnice zůstaly v první fázi v gesci ministerstva zdravotnictví, zatímco velké krajské nemocnice by byly postupně předány krajům. 4.4 Jak by měl vypadat vztah k univerzitě a lékařské fakultě Zde by se daly uplatnit dva modely. Pro velké nemocnice stojící u velké lékařské fakulty (event. u sloučených fakult) by byl nejvhodnější model samostatně stojící veřejnoprávní instituce v jejíž správní radě by vedle zástupců MZ, VÚSC byla silně zastoupena i univerzita a fakulta. U středních nemocnic s menší lékařskou fakultou by mohl být použit model sloučené instituce (viz schéma nemocnice v Utrechtu), která by měla právní subjektivitu. To by možná mohla být i výhoda pro mimopražské lékařské fakulty University Karlovy, které by se tím staly právním subjektem i když pochopitelně ve správní radě takové instituce by bylo silné zastoupení univerzity. Nikoliv fakulty, protože její představitelé by byli zastoupeni v exekutivě. 4.5 Jak by měl vypadat vztah k IPVZ. Jak již bylo naznačeno výše, mohl by být transformován do podoby státní agentury pro mezioborovou a mezinárodní harmonizaci postgraduálního vzdělávání, pro plánování, dohled a kontrolu. Vlastní postgraduální a kontinuální vzdělávání by mělo probíhat na akreditovaných pracovištích univerzitních a krajských nemocnic. Tyto by i nadále mohly být nazývány historickými názvy fakultní nemocnice. 4.6 Vztah k rezortním výzkumným ústavům Spojení kliniky, vědy a výuky do jedné instituce (univerzitní nemocnice) při celkovém vědeckém a ekonomickém potenciálu desetimilionového národa je přes všechnu nostalgii ke starým časům racionálním postupem, l zde by integrace mohla probíhat postupně až v okamžiku, kdy by zmizely důvody pro námitky výzkumných ústavů, že se ocitnou v ekonomicky rozkolísané instituci s nevalným managementem. Samosprávná nezisková právnická osoba spojená s univerzitou by jistě podobné obavy rozptýlila