ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE (PŘÍSPĚVEK NA PROJEKT 2011) formulář je určen i pro Příspěvkový školský program PROJEKT 1.

Transkript

1 Formulář žádosti o poskytnutí dotace (Příspěvek na projekt 2011) Číslo žádosti: Datum přijetí: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE (PŘÍSPĚVEK NA PROJEKT 2011) formulář je určen i pro Příspěvkový školský program PROJEKT 1. Název projektu: 2. Termín realizace projektu: 3. Místo realizace projektu (část obce, název areálu): ŽADATEL 4. Název žadatele: 5. Adresa žadatele: 6. IČ / RČ: 7. Bankovní spojení: (číslo účtu / kód banky): 8. Jméno a příjmení statutárního zástupce: (vyplňte, pokud je odlišné od bodu 10.) 9. Tel. / Fax. / E - mail / www: KONTAKTNÍ OSOBA 10. Jméno a příjmení: (osoba odpovědná za realizaci projektu) 11. Telefon: ZDROJE PROJEKTU 13. Přehled zdrojů: Částka v Kč Vyjádření v % Podíl žadatele (včetně všech ostatních zdrojů) Požadovaný podíl města Celkové zdroje na projekt OSTATNÍ 14. Pomůže vaše organizace při pořádání akcí: (* vhodné odpovědi zakroužkujte nebo podtrhněte, nutno vyplnit) MS (Městské slavnosti) DD (Dětský den) MS (Městské slavnosti) ST (Slavnosti Trojzemí) SC (Společnou cestou) 100 % ANO * NE * Stručný popis jak? Účast při akci - průvod městem ANO * NE * Zajištění osob do průvodu Aktivně zajištění atrakce ANO * NE * Aktivně účast na programu ANO * NE * Aktivně účast na programu ANO * NE * Aktivně účast na programu ANO * NE * - 1 -

2 Formulář žádosti o poskytnutí dotace (Příspěvek na projekt 2011) Jiné (výst. na plesech apod.) INFORMACE O PROJEKTU Aktivně účast na programu ANO * NE * 15. Stručný cíl a popis projektu: (např.: počet účastníků akce, předpokládaný počet diváků, počet osob a dnů, počet organizátorů, místo, zda se akce konala již v minulosti atd. V případě nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifická příloha.) 16. Předpokládané participující (spolupracující) subjekty: (jméno subjektu, adresa, odpovědná osoba, kontakt) 17. Cílová skupina osob: (* vhodné odpovědi zakroužkujte nebo podtrhněte) děti * mládež * rodiče a děti * senioři * dospělí * široká veřejnost * 18. Náklady projektu - položková struktura rozpočtových nákladů: (v případě nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifickou přílohu) POLOŽKA 1. Honoráře a mzdové náklady 2. Cestovní výdaje 3. Ubytování a stravování 4. Propagace 5. Drobný materiál 6. Nájmy 7. Studie, tlumočení, projektové dokumentace 8. Ozvučení a osvětlení 9. Ostatní (vypsat): 9.1 Celkové náklady na projekt Částka v Kč - 2 -

3 Formulář žádosti o poskytnutí dotace (Příspěvek na projekt 2011) PODMÍNKY A VYSVĚTLIVKY 19. Žadatel spolu se žádostí nemusí doložit: přílohu č. 1 kopie stanov organizace nebo zřizovací listina organizace nebo potvrzení střešního orgánu, pokud žadatel žádal minulý nebo předminulý rok o tento příspěvek. 20. Příjemce se zavazuje uvádět na všech propagačních materiálech a při samotné realizaci akce informaci o podpoře Města Hrádek nad Nisou. Tato informace musí být uvedena přiměřeným způsobem (např.: uvést název města, znak města apod.). 21. Příjemce se zavazuje včas informovat Odbor dotací, rozvoje a kultury o pořádání projektu tak, aby tato informace mohla být zařazena do kulturního, společenského a sportovního kalendáře města. Pokud bude možné, poskytne žadatel krátkou informaci do časopisu Hrádecko. 22. Příjemce je povinen provést Zprávu o vyhodnocení účinnosti podpory projektu. Tímto se rozumí krátká textová zpráva s uvedením skutečných údajů o realizovaném projektu. Zpráva musí být podána současně s vyúčtováním, viz.: bod Příjemce je povinen provést řádné vyúčtování příspěvku na projekt a předložit jej bez vyzvání do 60 dnů po skončení realizace akce. Tímto se rozumí doložit seznam řádných účetních dokladů a jejich kopie (účetní doklady musí být v souladu se zákonem o účetnictví). Dokladována musí být výše finančních prostředků odpovídající výši poskytnutého finančního příspěvku na projekt dle skutečného čerpání. V případě nevyčerpání příspěvku na projekt bude postupováno dle uzavřené Smlouvy o poskytnutí příspěvku. Nedodržení tohoto bodu může vést k odnětí příspěvku nebo k vyloučení žádosti o příspěvek při posuzování v následujících letech. 24. Poskytnuté údaje budou použity v souladu se zákonem o ochraně dat a v případě jejich nepravdivého uvedení nebude žadateli finanční příspěvek poskytnut. 25. Součástí těchto podmínek jsou i podmínky vyplývající ze schváleného Grantové programu Města Hrádek nad Nisou na příslušný rok a podmínky zveřejněné ve Výzvě k předkládání žádostí o dotaci. 26. Příspěvek je možné využít i na akce realizované před vyhlášením příspěvkového programu, ale akce musí být zahájena nebo realizována v aktuálním roce schválení Grantového programu Města Hrádek nad Nisou. 27. Nedodržování podmínek uvedeného programu může vést k odnětí a vrácení příspěvku nebo k vyloučení žádosti o příspěvek při posuzování v následujících letech. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ: a) Já, níže podepsaný jako osoba oprávněná jednat za žadatele beru na vědomí, že Město Hrádek nad Nisou v souvislosti s mojí žádostí (přihláškou) shromažďuje, zpracovává a uchovává poskytnuté osobní údaje a souhlasím s tím, že poskytnuté osobní údaje bez rodného čísla budou uváděny v podkladových materiálech pro jednání orgánů a usneseních orgánů Města Hrádek nad Nisou, a to ve všech formách zveřejnění. Potvrzuji, že jsem byl poučen o tom, že v případě mého zjištění, či domněnky o porušení práv při ochraně osobního a soukromého života, který je v rozporu se zákonem, mohu Město Hrádek nad Nisou požádat o vysvětlení či požádat o odstranění závadného stavu. Dále jsem byl poučen o tom, že mohu požádat o informaci o stavu zpracování poskytnutých osobních údajů, a že Město Hrádek nad Nisou je povinno tuto informaci podat s tím, že za ni může požadovat přiměřenou náhradu. b) Prohlašuji, že jsem si vědom všech podmínek tohoto programu a že všechny mnou uvedené informace jsou pravdivé. Datum: jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za žadatele vlastnoruční podpis razítko - 3 -

4 íslo žádosti: Datum p ijetí: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE (P ÍSP VEK NA LENA 2011) ŽADATEL 1. Název žadatele: 2. Adresa žadatele: 3. I : 4. Bankovní spojení ( íslo ú tu / kód banky): 5. Jméno a p íjmení statutárního zástupce: (vypl te, pokud je odlišné od bodu 7.) 6. Tel. / Fax / E mail / www: KONTAKTNÍ OSOBA 7. Jméno a p íjmení (osoba odpov dná za realizaci žádosti): 8. Telefon: 9. LENSKÝ P ÍSP VEK ŽADATELE 10. Základní lenský p ísp vek žadatele: (uvád jte skute nou výši l. p ísp vku, v souladu s bodem 15. a 16. této žádosti) 11. Po et dosp lých: (uvád jte po et odpovídající p íloze. 3, viz.: bod 19. této žádosti) 12. Po et d tí a mládeže do 18 let: (uvád jte po et odpovídající p íloze. 3, viz.: bod 19. této žádosti; mládež od 15 do 18 let musí mít potvrzení o studiu) OSTATNÍ 14. Pom že vaše organizace p i po ádání akcí: (* vhodné odpov di zakroužkujte nebo podtrhn te) MS (M stské slavnosti) DD (D tský den) MS (M stské slavnosti) ST (Slavnosti Trojzemí) SC (Spole nou cestou) Jiné (vyst. na plesech apod.) ANO * NE * Stru ný popis jak? Ú ast p i akci - pr vod m stem ANO * NE * Zajišt ní osob do pr vodu Aktivn zajišt ní atrakce ANO * NE * Pasivn organizátorská pomoc ANO * NE * Aktivn ú ast na programu ANO * NE * Pasivn organizátorská pomoc ANO * NE * Aktivn ú ast na programu ANO * NE * Pasivn po adatelská innost ANO * NE * Aktivn ú ast na programu ANO * NE * Pasivn po adatelská innost ANO * NE * Aktivn ú ast na programu ANO * NE * Pasivn po adatelská innost ANO * NE *

5 PODMÍNKY A VYSV TLIVKY 15. P ísp vek na lena je poskytován na základ údaj p edchozího kalendá ního roku nebo aktuálního po tu k termínu podání žádosti, pokud již byly zaplaceny lenské p ísp vky. 16. P ísp vek na lena je poskytován, pouze pokud byl v minulém, nebo je v aktuálním roce, minimální základní lenský p ísp vek žadatele (organizace) 50 K na lena. 17. Žadatel o p ísp vek (dále také jako p íjemce) se zavazuje p edložit M stu Hrádek nad Nisou na vyžádání doklad (ú etní doklad) o vybrané výši základních lenských p ísp vk v p edchozím nebo aktuálním roce a p íslušná potvrzení o studiu u mládeže od 15 do 18 let. 18. Žadatel spolu se žádostí nemusí doložit: a) p ílohu. 1 kopie stanov organizace nebo z izovací listina organizace nebo potvrzení st ešního orgánu, pokud žadatel žádal minulý nebo p edminulý rok o tento p ísp vek, b) p ílohu. 2 doklad o výši a zaplacení základních lenských p ísp vk, pokud p edloží seznam len dle bodu 19) a zárove žadatel spl uje podmínky dle bodu 16. Tímto bodem není dot en bod Žadatel spolu se žádostí musí doložit p ílohu. 3 seznam len organizace (žadatele), kdy tento seznam musí obsahovat tyto údaje: jméno, p íjmení, rok narození, adresa trvalého bydlišt, a seznam len musí být aktualizovaný min. k datu p edchozího roku, než ve kterém je žádáno o p ísp vek na lena. 20. Nov vzniklé organizace v roce, ve kterém žádají o p ísp vek na lena, musí dokládat všechny p ílohy a vyplní skute ná data daného roku v etn doklad o zaplacení lenských p ísp vk k datu podání žádosti. 21. Poskytnuté údaje budou použity v souladu se zákonem o ochran dat a v p ípad jejich nepravdivého uvedení nebude žadateli finan ní p ísp vek poskytnut. 22. Sou ástí t chto podmínek jsou i podmínky vyplývající ze schváleného Grantové programu M sta Hrádek nad Nisou na p íslušný rok a podmínky zve ejn né ve Výzv k p edkládání žádostí o dotaci. 23. Nedodržování podmínek uvedeného programu m že vést k odn tí p ísp vku nebo k vylou ení žádosti o p ísp vek p i posuzování v následujících letech. ESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE a) Já, níže podepsaný jako osoba oprávn ná jednat za žadatele beru na v domí, že M sto Hrádek nad Nisou v souvislosti s mojí žádostí (p ihláškou) shromaž uje, zpracovává a uchovává poskytnuté osobní údaje a souhlasím s tím, že poskytnuté osobní údaje bez rodného ísla budou uvád ny v podkladových materiálech pro jednání orgán a usneseních orgán M sta Hrádek nad Nisou, a to ve všech formách zve ejn ní. Potvrzuji, že jsem byl pou en o tom, že v p ípad mého zjišt ní, i domn nky o porušení práv p i ochran osobního a soukromého života, který je v rozporu se zákonem, mohu M sto Hrádek nad Nisou požádat o vysv tlení i požádat o odstran ní závadného stavu. Dále jsem byl pou en o tom, že mohu požádat o informaci o stavu zpracování poskytnutých osobních údaj, a že M sto Hrádek nad Nisou je povinno tuto informaci podat s tím, že za ni m že požadovat p imenou náhradu. b) Prohlašuji, že výše základních lenských p ísp vk vybraných naší organizací v minulém roce souhlasí s po tem len v žádosti uvedených a na vyžádání tyto údaje doložím ú etními doklady. c) Prohlašuji, že jsem si v dom všech podmínek tohoto programu a že všechny mnou uvedené informace jsou pravdivé. Datum: jméno a p íjmení osoby oprávn né jednat za žadatele vlastnoru ní podpis razítko

6 íslo žádosti: Datum p ijetí: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z P ÍSP VKOVÉHO PROGRAMU 1. REPREZENTACI, PROPAGACI A KULTURNÍ AKCE VE M ST KULTURNÍ PAMÁTKY 2011 AKCE 1. Název akce: 2. Termín realizace akce: 3. Místo realizace akce ( ást obce, název areálu): ŽADATEL 4. Název žadatele: 5. Adresa žadatele: 6. I / R : 7. Bankovní spojení ( íslo ú tu / kód banky): 8. Jméno a p íjmení statutárního zástupce: (vypl te, pokud je odlišné od bodu 10.) 9. Tel. / Fax. / E - mail / www: KONTAKTNÍ OSOBA 10. Jméno a p íjmení (osoba odpov dná za realizaci projektu): 11. Telefon: ZDROJE AKCE 13. P ehled zdroj : ástka v K Vyjád ení v % Podíl žadatele (v etn všech ostatních zdroj ) Požadovaný podíl m sta Celkové zdroje na akci 100 % OSTATNÍ 14.1 Pom že vaše organizace p i po ádání akcí: /*) vhodné odpov di zakroužkujte nebo podtrhn te/ ANO *) NE *) Podrobn ji viz.: bod Žádáte v rámci p ísp vkového programu: /*) vhodné odpov di zakroužkujte nebo podtrhn te/ na reprezentaci, propagaci a kulturní akce ve m st *) na kulturní památky *)

7 INFORMACE O AKCI 15. Stru ný popis akce: (nap.: o jakou akci se jedná a jak je zamená, p edpokládaný po et ú astník akce, místo, zda se akce konala již v minulosti, váš názor o významnosti akce a p ínos pro m sto atd. V p ípad nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifickou p ílohu.) 16. Podrobný popis pomoci a ú asti Vaší organizace p i po ádání akcí m stem: (nap.: uspo ádání výstavy, vystoupení a besed na akcích m sta, dále poskytnutí rozhovori reprezentace za m sto sout žích m sta) 17. Náklady akce - položková struktura rozpo tových náklad : (rozpo et možno upravovat, v p ípad nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifickou p ílohu) POLOŽKA 1. Honorá e a mzdové náklady 2. Cestovní výdaje 3. Ubytování a stravování 4. Propagace 5. Drobný materiál 6. Nájmy 7. Studie, tlumo ení, projektové dokumentace 8. Ozvu ení a osv tlení 9. Ostatní (vypsat): 9.1 Celkové náklady na akci ástka v K

8 PODMÍNKY A VYSV TLIVKY 18. P íjemce si vyhrazuje poskytnout finan ní p ísp vek jako dotaci nebo jako dar na základ uzav ení darovací smlouvy. 19. Žadatel (dále také jako p íjemce) o dotaci na akci se zavazuje uvád t na všech propaga ních materiálech a p i samotné realizaci akce informaci o podpo e M sta Hrádek nad Nisou. Tato informace musí být uvedena p imeným zp sobem (nap.: uvést název m sta, znak m sta apod.). Tyto podmínky mohou být rozší eny na základ uzav ené smlouvy. 20. P íjemce se zavazuje v as informovat Odbor dotací, rozvoje a kultury o po ádání akce tak, aby tato informace mohla být za azena do kulturního, spole enského a sportovního kalendá e m sta. Pokud bude možné, poskytne žadatel krátkou informaci o akci do asopisu Hrádecko. 21. P íjemce je povinen provést Zprávu o vyhodnocení ú innosti podpory akce. Tímto se rozumí krátká textová zpráva s uvedením skute ných údaj o realizovaném projektu. Zpráva musí být podána sou asn s vyú továním, viz.: bod P íjemce je povinen provést ádné vyú tování p ísp vku na akci a p edložit jej bez vyzvání do 60 dn po skon ení realizace akce. Tímto se rozumí doložit seznam ádných ú etních doklad a jejich kopie (ú etní doklady musí být v souladu se zákonem o ú etnictví). Dokladována musí být výše finan ních prost edk odpovídající výši poskytnutého finan ního p ísp vku na akci dle skute ného erpání. V p ípad nevy erpání p ísp vku na akci bude postupováno dle uzav ené Smlouvy o poskytnutí p ísp vku. Nedodržení tohoto bodu m že vést k odn tí p ísp vku nebo k vylou ení žádosti o p ísp vek p i posuzování v následujících letech. 23. Poskytnuté údaje budou použity v souladu se zákonem o ochran dat a v p ípad jejich nepravdivého uvedení nebude žadateli finan ní p ísp vek poskytnut. 24. Sou ástí t chto podmínek jsou i podmínky vyplývající ze schváleného Grantové programu M sta Hrádek nad Nisou na p íslušný rok a podmínky zve ejn né ve Výzv k p edkládání žádostí o dotaci. 25. P ísp vek je možné využít i na akce realizované p ed vyhlášení p ísp vkového programu, ale akce musí být zahájena nebo realizována v aktuálním roce schválení Grantového programu M sta Hrádek nad Nisou. 26. Nedodržování podmínek uvedeného programu m že vést k odn tí a vrácení p ísp vku nebo k vylou ení žádosti o p ísp vek p i posuzování v následujících letech. ESTNÉ PROHLÁŠENÍ: a) Já, níže podepsaný jako osoba oprávn ná jednat za žadatele beru na v domí, že M sto Hrádek nad Nisou v souvislosti s mojí žádostí (p ihláškou) shromaž uje, zpracovává a uchovává poskytnuté osobní údaje a souhlasím s tím, že poskytnuté osobní údaje bez rodného ísla budou uvád ny v podkladových materiálech pro jednání orgán a usneseních orgán M sta Hrádek nad Nisou, a to ve všech formách zve ejn ní. Potvrzuji, že jsem byl pou en o tom, že v p ípad mého zjišt ní, i domn nky o porušení práv p i ochran osobního a soukromého života, který je v rozporu se zákonem, mohu M sto Hrádek nad Nisou požádat o vysv tlení i požádat o odstran ní závadného stavu. Dále jsem byl pou en o tom, že mohu požádat o informaci o stavu zpracování poskytnutých osobních údaj, a že M sto Hrádek nad Nisou je povinno tuto informaci podat s tím, že za ni m že požadovat p imenou náhradu. b) Prohlašuji, že jsem si v dom všech podmínek tohoto programu a že všechny mnou uvedené informace jsou pravdivé. Datum: jméno a p íjmení osoby oprávn né jednat za žadatele vlastnoru ní podpis razítko

9