AKTUÁLNÍ TÉMATA VE VÝZKUMU A LÉÈBÌ DÌTSKÉ BOLESTI *)

Transkript

1 AKTUÁLNÍ TÉMATA VE VÝZKUMU A LÉÈBÌ DÌTSKÉ BOLESTI *) CURRENT TOPICS IN RESEARCH AND TREATMENT OF CHILD PAIN JIØÍ MAREŠ Univerzita Karlova, Lékaøská fakulta, Ústav sociálního lékaøství, Hradec Králové SOUHRN Pøehledová studie postupnì pøedstavuje vybraná výzkumná témata, která mohou ovlivnit diagnostiku a léèbu dìtské bolesti v klinické praxi. Soustøeïuje se pøedevším na výzkumy dvou typù bolesti bolest chronickou a bolest rekurentní, neboś jejich prevalence v dìtské populaci je relativnì vysoká a její dopady závažné. Popisuje a analyzuje výsledky výzkumù v osmi tematických oblastech. Jsou to: 1. bolest v raném dìtství a její dlouhodobé dopady, 2. bolest v pøedškolním vìku, 3. bolest u dìtských neurologických pacientù, 4. širší kontexty dìtské bolesti, nejen kontexty klinické, 5. vìtší autonomie dìtského pacienta a jeho rodièù pøi léèbì bolesti, 6. úèinnost alternativních zpùsobù léèby bolesti u dìtí, 7. zájem o dìtské vidìní pøíèin bolesti, vyhledávání profesionální pomoci i samoléèení bolesti, 8. multidimenzionální pøístup k dìtské bolesti. Klíèová slova: novorozenec, kojenec, dítì, dospívající, chronická bolest, rekurentní bolest, rodina, škola, diagnostika, léèba, výzkum SUMMARY The review study introduces selected research topics with regard to both diagnostic process and treatment of child pain in clinical practice. The study focuses particularly on research of two types of pain chronic pain and recurrent pain because prevalence of those types in child population is relatively high with serious consequences. We describe as well as analyze the results of research in eight areas: 1. Pain in newborns and infants and its long-term impact, 2. Pain in pre-school age, 3. Pain in child neurology, 4. Wider contexts of child pain, 5. Issue of autonomy in child patients and their parents in the course of treatment of pain, 6. Effectiveness of alternative treatment methods in child pain, 7. Child understanding of pain s causes, searching professional help and self-healing methods, 8.Multidimensional approach to child pain. Key words: newborn, infant, child, adolescent, chronic pain, recurrent pain, family, school, assessment, treatment, research Úvod Zájem o hlubší poznání dìtské bolesti v posledních letech nebývale stoupá. Vycházejí specializované monografie pro profesionály (Schechter et al., 2003; McGrath, Finley, 2003) i pro rodièe (Zeltzer, Schlank, 2005), vychází specializovaný bulletin (Pediatric Pain Letter, v roce 2006 už 8. roèník), pøibývá èlánkù o dìtské bolesti v odborných èasopisech (Pain; Journal of Pain and Symptom Management, Clinical Journal of Pain, Pediatrics). Pøi IASP úspìšnì pracuje specializovaná sekce, probíhají detailní výzkumy a formulují se pøesnìjší pravidla pro léèbu lege artis právì u dìtí. Problémem je, že tyto nové poznatky jen pomalu a obtížnì pronikají do každodenní klinické praxe (Howard, 2003). U dìtí a dospívajících se dnes sledují zejména dopady chronické bolesti a bolesti rekurentní neboli epizodické. Není divu, neboś prevalence chronické bolesti se odhaduje v USA mezi 15 až 20 % v populaci dìtí a dospívajících (Goodman, McGrath, 1991), v Nizozemí až na 25 % (Perquin et al., 2001). Zatímco dosavadní výzkumy se soustøeïovaly více na jednotlivé aspekty bolesti u dìtí a dospívajících, nyní pøevládají snahy poznat širší souvislosti bolesti, jít do vìtší hloubky a hledat ménì obvyklé zpùsoby diagnostiky i léèby. Cíle naší pøehledové studie jsou tyto: s oporou o dostupnou literaturu popsat a analyzovat aktuální smìry zkoumání, diagnostiky a léèby dìtské bolesti. Zejména se soustøedit na: 1. bolest v raném dìtství a její dlouhodobé dopady, 2. bolest v pøedškolním vìku, 3. bolest u dìtských neurologických pacientù, 4. širší kontexty dìtské bolesti, nejen kontexty klinické, 5. vìtší autonomii dìtského pacienta a jeho rodièù pøi léèbì bolesti, 6. úèinnost alternativních zpùsobù léèby, 7. zájem o dìtské vidìní pøíèin bolesti, vyhledávání profesionální pomoci i samoléèení bolesti, 8. multidimenzionální pøístup k dìtské bolesti. VYBRANÉ SMÌRY ZKOUMÁNÍ, DIAGNOSTIKY A LÉÈBY V souèasné dobì se výzkumy dìtské bolesti i jejich praktické aplikace rozbìhly mnoha smìry a jdou do nestejných hloubek. Podívejme se na nìkteré výrazné trendy v této specifické oblasti algeziologie. *) Rozšíøená verze úvodního referátu pøedneseného na 1. celostátním lékaøském kongresu Bolest je všudypøítomná v sekci Bolest v dìtském vìku (Liberec, duben 2006). BOLEST 4/

2 1. Zájem o podoby bolesti v raném dìtství a jejich dlouhodobé dùsledky Odborná literatura upozoròuje, že nezralí novorozenci, kteøí byli po narození hospitalizováni na JIP, bývají v pozdìjším vìku oproti svým donošeným vrstevníkùm opoždìni ve vývoji a mají více zdravotních problémù. Retrospektivní studie u 1140 nezralých novorozencù zkoumala kvalitu jejich života ve vìku 3,5 roku. Rodièe tìchto dìtí vyplnili dotazník ITQOL-Infant and Toddler Quality of Life Questionaire (Klassen et al., 2003). Studie konstatovala, že tyto dìti se lišily od svých vrstevníkù mj. fyzickými schopnostmi, rùstem, náladami a temperamentem, celkovým chováním. Odlišovaly se také nižší úrovní øeèi, uèení, zapamatování, sebepéèe. Pro naše téma je závažné, že se rovnìž lišily èastìjšími pocity diskomfortu a èastìjšími zážitky bolesti (Klassen et al., 2004). Jak vysvìtlit vyšší prevalenci bolesti v pozdìjším vìku právì u nedonošených dìtí? Specialisté øíkají: nezralé dìti tráví týdny až mìsíce na JIP, kde jsou vystaveny opakovaným, velmi nepøíjemným až bolestivým stimulùm (mechanické ventilaci, odbìrùm krve, chirurgickým zákrokùm, zánìtùm). To vede k hyperexcitaci, nadmìrné aktivaci NMDA/EAA, což mùže vyústit v alteraci struktury receptorù a k alteraci funkcí. Celá kaskáda zmìn konèí u tìchto dìtí vzrùstající senzitivitou k bolesti, zvýšenou úzkostností, hyperaktivitou, nìkdy ADH syndromem (Goldschneider, Ananad, 2003). Nejnovìjší výzkumy ukazují, že bolestivé podnìty krátce po narození vyvolávají u nedonošených dìtí specifické hemodynamické reakce v somatosenzorickém kortexu, což implikuje vìdomou senzorickou percepci. Somatosenzorická aktivace kortexu se objevuje bilaterálnì po unilaterální stimulaci a tyto zmìny jsou výraznìjší u nedonošencù s nižším gestaèním vìkem obecnì a výraznìji u nedonošených chlapcù (Bartocci et al., 2006). Také chirurgické výkony u novorozencù mohou mít své dlouhodobìjší dopady. Výzkum Peterse et al. (2005) naznaèuje, že operace bøicha a hrudní operace v raném vìku mohou vyústit v prolongovanou hypersenzitivu na bolest pøedevším v té oblasti, v níž byl výkon provádìn. Tato citlivost mùže pøetrvávat až 3 roky po prvotním poškození tkání, pøièemž u tìchto dìtí jsou registrovatelné spinální a supraspinální zmìny. Autoøi konstatují, že dlouhodobé dopady bolestivých výkonù (i pøes standardní anestezii a standardní tlumení pooperaèní bolesti) jsou nejvýraznìjší právì v operovaných oblastech. Výsledky signalizují, že v operovaném dìtském organismu dochází k omezeným klinickým, zato však dùležitým neurobiologickým zmìnám. Pøi opakovaných operacích tyto dìti vyžadují mnohem silnìjší analgezii, než jejich vrstevníci, kteøí chirurgický výkon podstupují poprvé. Obecnì lze øíci, že opakované bolestivé zážitky u èlovìka patrnì vyvolávají zmìny v mozku ( vzpomínky na bolest ). Mechanizmus jejich tvorby je velmi podobný tomu, jak se èlovìk uèí a uchovává si vzpomínky na dùležité životní události. Èlovìk se pak stává senzitivnìjší, a proto odborníci hledají cesty, jak jedince pozdìji individualizovanì odnauèovat bolesti; snaží se spíše pøecvièit jeho mozek, než léèit konkrétní bolest (Hampton, 2005). 2. Zájem o bolest v pøedškolním vìku Stoupající zájem o diagnostiku a léèbu bolesti u malých dìtí pøináší øadu metodologických problémù. Zdravotníci žádají dítì, aby popisovalo svou bolest, zejména její intenzitu. Dávají mu pokyny, pøedkládají mu obrázky s nakreslenými èi vyfotografovanými dìtskými oblièeji vyjadøujícími stupeò bolesti, dávají mu žetony èi kostièky, aby pomocí všech tìchto nástrojù kvantifikovalo svoji bolest. Ne vždy si uvìdomují, že kvalita dìtských odpovìdi závisí mj. na kognitivním vývoji dítìte. Tedy na jeho porozumìní instrukcím, rozpoznání rozdílù v charakteru bolesti, na jazykových schopnostech dítìte (ovládání pøíslušného jazyka zpravidla jazyka majority, použití vhodných výrazù pro bolest) a na dìtské dovednosti komunikovat s cizími dospìlými osobami. Proto se badatelé znovu obracejí k dìtem pøedškolního vìku a snaží pouèenìji prozkoumat jejich vidìní svìta. Stanfordová se spolupracovníky (Stanford, Chambers, Craig, 2005) studovali dva zdroje. Z databáze, která obsahuje pøes 100 výzkumù dìtské øeèi (CHILDES Child Language Data Exchange System), náhodnì vybrali 14 výzkumù zachycujících pøirozené rozhovory dìtí se sourozenci, rodièi, vrstevníky i badateli bìhem hry, jídla atd. Sledovali, které výrazy dìti v jednotlivých vìkových skupinách od 1 roku do 9 let spontánnì používají, když mluví o bolesti. Zjistili, že jde nejèastìji o 7 výrazù. Ve druhém výzkumu oslovili 111 rodièù, kteøí mají dìtí ve vìku 3 7 let. Pomocí dotazníku zjišśovali, jak èasto jejich dìti tìchto 7 výrazù užívají, když si doma s rodièi povídají o zažívané bolesti. Konstatovali, že nejfrekventovanìjší výrazy jsou hurt, ouch, ow, sore. Z vývojového pohledu se zdá, že dítì kolem 20 mìsícù svého vìku zaèíná užívat výrazy bo-bo a ow (volnì pøeloženo mít bó, mít bebíèko); mezi mìsíci vìku se objevuje ouch a hurt. Samotný výraz pain (bolest) je v dìtském slovníku relativnì málo èastý a objevuje se poprvé až kolem 3. roku spoleènì s výrazy ache èi sore. Z tìchto nálezù, uzavírají autoøi, by mìla vycházet diagnostika dìtské bolesti, která respektuje vìkové zvláštnosti dìtí a nevnucuje jim výrazy, které samy nepoužívají. Analogické výzkumy v èeských podmínkách bohužel nemáme a pøitom by byly velmi potøebné. Další výzkum Stanfordové se spolupracovníky (Stanford, Chambers, Craig, 2006) se zajímal o schopnost pøedškolních dìtí spolehlivì referovat o intenzitì své bolesti. Ve výzkumu byly použity dvì základní metody. Tou první byla CPPP Charleston Pediatric Pain Pictures (Belter et al., 1988). Jde o 17 obrázkù prezentujících dítìti v rùzných obmìnách ètyøi hypotetické situace kolem bolesti (žádná bolest, malá bolest, støední bolest, silná bolest). Tou druhou byla obrazová metoda FPS-R, The Faces Pain Scale-Revised (Hicks et al., 2001), která mìøí intenzitu bolesti pomocí bolestivých výrazù dìtské tváøe. Výsledky výzkumu u 112 dìtí ve vìku 3 6 let naznaèují, že o intenzitì své bolesti relativnì pøesnì referují dìti ve vìku 5 a 6 let. Dìti 3 4leté se dopouštìjí mnohem více chyb. Vìk pøedškolních dìtí je tedy dùležitým prediktorem spolehlivosti výsledkù, když se dìtí ptáme na intenzitu bolesti pomocí obrázkù. Navíc, jak upozoròuje i poslednì citovaný výzkum, existují rozdíly mezi stejnì starými dìtmi. I ve skupinì onìch starších dìtí mìla èást z nich obtíže, když mìla posoudit intenzitu bolesti. 3. Zájem o projevy bolesti u dìtských neurologických pacientù S rozvíjejícím se výzkumem, diagnostikou a rutinní léèbou bolesti u bìžných dìtských pacientù kontrastovala donedávna 220 BOLEST 4/2006

3 situace u specifické skupiny dìtí dìtí s podezøením na neurologické poškození nebo u dìtí s už diagnostikovaným poškozením mozku. Jak u nich zjišśovat bolest, když jejich organismus zøejmì jinak vnímá a vyhodnocuje bolestivé vjemy, než organismus dìtí bez neurologických nálezù? Cílených výzkumù je však málo a jejich závìry nejsou jednoznaèné. Profesionálové, kteøí pracují na JIP pro nedonošené dìti a na novorozeneckých oddìleních, se èasto domnívají, že dìti s podezøením na neurologický nález reagují na bolest odlišnìji, než bìžní novorozenci. Zdravotníci bývají pøesvìdèeni, že u dìtí s neurologickým nálezem jsou projevy bolesti redukovanìjší. To mùže ovlivnit jak zpùsob ošetøování, tak léèbu bolesti u tìchto dìtí (Breau, McGrath, Stevens et al., 2006). Není tedy divu, že se sešli specialisté (odborníci zabývající se výzkumem v ošetøovatelství, kliniètí psychologové, fyzioterapeuti) z Kanady, USA, Austrálie a Švédska a snažili se najít konsenzus v diagnostice bolesti u dìtí s neurologickým nálezem (Stevens, McGrath, Yamada et al., 2006). Zvolili delftskou metodu a u kulatého stolu opakovanì diskutovali o všech indikátorech bolesti, které by mohly pøipadat v úvahu. Pùvodní poèet 39 indikátorù byl posléze zredukován na 21. Tab. 1 uvádí jejich výèet. Pokud jde o míru neurologického poškození, specialisté se shodli na tom, že pro všechny tøi stupnì neurologického poškození (mírné, støední, tìžké) lze použít tyto ètyøi indikátory: nakrabacené èelo dítìte, bolestivý výraz oblièeje, sevøené oèi a neutišitelnost dítìte. Pøi støedním poškození k nim pøistupuje ještì zrychlený pulz; pøi tìžkém postižení pøibývá kolísání pulzu a snížení saturace krve kyslíkem. Souhrnnì lze øíci, že navržené indikátory pro zjišśování bolesti u dìtí s neurologickým poškozením jsou témìø totožné s indikátory, které se zaèaly pøed èasem používat pøi diagnostice bolesti u nedonošencù a novorozencù (Marešová, 1997; Fendrychová et al., 2004). 4. Zájem o širší kontexty dìtské bolesti Zdravotníci donedávna zkoumali bolest pøedevším v klinickém kontextu. Nyní stoupá zájem o mnohem širší souvislosti diagnostikované a léèené bolesti. Výzkum se ubírá ètyømi smìry. První se týká rodinného kontextu. Zajímá se o dìtské zážitky bolesti v rodinì a o rodinnou socializaci dìtského vnímání a reagování na bolest. Odborníci se shodují v tom, že odmalièka má dítì nejen privátní zážitky bolesti, ale mívá kolem sebe nejbližší osoby rodièe, sourozence, pozdìji kamarády. Pøed nimi na bolest reaguje a jeho nejbližší zase reagují na jeho reakce. Tak se dítì postupnì uèí, kdy je urèitá bolest považována za vážnou, co je pøípustné pøi bolesti dìlat a co nikoli. Poznává, nakolik jsou jeho nejbližší citliví k bolesti, kterou zažívá, nakolik ho utìšují èi spíše jeho bolest pøehlížejí anebo ho naopak za bolestivé chování kárají. Kromì toho dítì pozoruje své nejbližší, co oni dìlají, když mají bolest. Uèí se napodobováním jejich chování, jsou mu modelem. Dítì se tedy od útlého vìku uèí, zda má dávat najevo bolest, jak má bolest vyjadøovat, kde má bolest dávat najevo a kdy ji má dávat najevo (Hatchette, 2005). Až doposud jsme mluvili o bolesti obecnì. Situace je složitìjší, jakmile zaèneme Tab. 1: Indikátory bolesti u dìtských neurologických pacientù, k nimž dospìla skupina expertù (Stevens, McGrath, Yamada et al., 2006: 21). Typ indikátorù bolesti Fyziologické zmìny Zmìny v mimice oblièeje Zmìny v hlasových projevech/køiku Zmìny v aktivitì Zmìny v pohybech Konkrétní indikátory bolesti pokles saturace krve kyslíkem zrychlený pulz zvýšený krevní tlak kolísavý pulz celkový bolestivý výraz oblièeje nakrabacené oboèí sevøené oèi zvýraznìné nasolabiální rýhy rozevøené rty napjatý jazyk délka prvního køiku délka celého èasového intervalu køièení pláè roztažené prsty boj s ventilátorem absence odpovìdí nebo zpomalené odpovìdi neutišitelnost agitovanost ztrnulost tìla zmìna v celkových pohybech tìla zmìna v pohybech nohou BOLEST 4/

4 uvažovat o chronické bolesti u dítìte a jeho rodièù. Bolest totiž vstupuje do fungování celé rodiny, mìní pocit osobní pohody rodinných pøíslušníkù, ovlivòuje na dlouhou dobu kvalitu života celé rodiny. Zatím se vliv chronické bolesti na rodinu zkoumal ze dvou pohledù. Starší klinicko-psychologický pohled vycházel ze Skinnerova neobehaviorismu a chápal dìtské uèení, jak správnì reagovat na bolest, jako tzv. operantní uèení (na principu: podnìt reakce zpevnìní). Dítì nìjak reaguje na svou bolest; rodièe jeho chování buï zpevní, tj. litují ho, nenutí ho k plnìní nìkterých povinností, pomáhají mu s urèitými èinnostmi a tím vším zvyšují pravdìpodobnost, že se podobné chování znovu objeví. Nebo naopak jeho bolestivé chování ignorují, aby chování postupnì vyhaslo, vymizelo. Existuje ještì tøetí možnost: takové chování oznaèují za nevhodné a trestají ho, aby se pøíštì neobjevilo. Rodièe tedy mohou do jisté míry zpevòovat dìtské projevy chronické bolesti. Dítì postupnì pøijde na to, že skuteèná bolest a nìkdy jen bolest pøedstíraná mùže pøinášet výhody; osvobozovat ho od nepøíjemných aktivit èi situací. Základem je zde dvojice rodiè-dítì a jedna specifická situace chronické bolesti. Novìjší pøístup se opírá o chápání rodiny jako složitého systému (Jordan, 2005; Laurell et al., 2005). Zde už se zajímáme o více èlenù rodiny, o jejich vzájemné interakce. Klinické zkušenosti ukazují, že konflikty uvnitø rodiny, tvrdá výchova dìtí, rozporné požadavky rodièù na dítì, preferování jednoho dítìte oproti druhému atd. zvyšuje riziko psychosomatických onemocnìní, vèetnì rekurentních bolestí hlavy, bøicha atd. Oba výše uvedené pøístupy je nesnadné exaktnì zkoumat, protože buï zahrnují velmi úzké situace, anebo situace obtížnì dostupné vnìjšímu pozorování, kontrolování všech dùležitých promìnných, tedy situace nedostupné systematickému mìøení. Proto se T. Palermová a C. Chambersová (2005) rozhodly vytvoøit integrativní model, který by lépe vystihl složitou podmínìnost chronické bolesti u dìtí. Viz obr. 1. Obr. 1: Integrativní model faktorù, které pùsobí na chronickou dìtskou bolest v rodinì (modifikovanì podle Palermová, Chambersová, 2005, s. 3). Promìnné na úrovni rodiny (prostøedí rodiny, fungování rodiny jako celku) Dyadické promìnné (napø. interakce dítìjeden rodiè) Individuální promìnné (napø. výchovný styl rodièe) bolest, chronická bolest moderátory/mediátory bolesti: pohlaví dítìte, vìk dítìte,vývojové stadium dítìte, dìtské strategie zvládání zátìžových situací, historie bolesti v rodinì porucha funkce, neschopnost Model, který je znázornìn na obr. 1, poukazuje na reciproèní pùsobení chronické bolesti samotné a z ní vyplývající poruchy funkce na jedné stranì a faktorù souvisejících s dítìtem, jeho rodièi a rodinou jako celkem na stranì druhé. Souèasnì model poèítá s vývojovým stadiem dítìte, tedy se specifiky dítìte pøedškolního a školního vìku, se specifiky reagování adolescentù na bolest i své rodièe. Tím se dostáváme k dalšímu kontextu bolesti, k dalšímu smìru bádání. Druhý smìr bádání se týká vlivu vrstevníkù na vnímání, prožívání a projevování bolesti (Hatchette, 2005). Jedinci na pøechodu od dìtství do dospívání 1 zažívají pøinejmenším tøi výrazné zmìny: biologické, psychické a sociální. Rychle u nich dozrávají biologické struktury, jež slouží zpracování bolesti, bouølivì se rozvíjí emoèní sféra, zdokonalují se kognitivní struktury, jazyk, zpùsoby chování. To vše také èiní jedince senzitivnìjším na sociální kontext bolesti a na její vyjadøování, neboś si teprve hledá své místo ve spoleènosti (Craig, 2002). Zaèíná být kritický vùèi rodièùm a autoritám vùbec, snaží se emancipovat od rodiny a tráví vìtšinu èasu se svými vrstevníky. Spíše dá na jejich mínìní, pøizpùsobuje se jejich názorùm, postojùm i zpùsobùm chování, vèetnì chování, které je ze zdravotnického pohledu rizikové. 1 Terminologie u nás není ustálená, zejména v oznaèování období dospívání. Èást autorù rozlišuje starší èlenìní na dìtství, pubertu a adolescenci, èást už pøejímá anglosaské èlenìní, kdy se vùbec neužívá termín puberta. Rozlišuje se pak raná adolescence (10 13 let), støední (14 16 let) a pozdní adolescence (17 21 let). Zatím je velmi málo výzkumù, které se snaží probádat vliv vrstevníkù na život s chronickou bolestí u dospívajících jedincù. Výjimkou je práce holandských autorù (Merlijn et al., 2003). Konstatuje, že je metodologicky obtížné zmìøit samotný sociální vliv vrstevníkù na chování a prožívání bolesti u dospívajících-chronikù. Zjistit, nakolik vrstevníci slouží jedinci jako model, vzor, který se snaží napodobit èi zda figurují jako respektovaná autorita, která zpevòuje urèitý typ bolestivého chování. Citovaný výzkum naznaèuje, že u dospívajících dívek jsou zøejmì názory kamarádek, vrstevnic dùležitým faktorem, který je tøeba brát v úvahu, když se snažíme predikovat další vývoj chronické bolesti. Tøetí smìr výzkumu se týká školního kontextu. Bìžnì uvažovaným dopadem chronické a rekurentní bolesti (jak z øad laikù, tak profesionálù), je absence nemocných dìtí ve škole. Nìmecký výzkum (Roth-Isigkeitová et al., 2005) zjistil, že nejèastìji ve škole chybí dìti a dospívající, kteøí trpí bolestmi bøicha (51 %) a bolestmi hlavy (43 %), ménì už dìti s bolestmi zad (19 %). Èasté absence ve škole uvádí též pøehledová studie Chi Chanové et al. (2005) v pøípadech muskuloskeletární bolesti, juvenilní reumatoidní artritidy. Pøitom nejde pouze o to, že dítì zamešká výuku, musí si uèivo doplòovat, musí dohánìt své spolužáky. Závažnìjší je, že škola se stává po rodinì druhým a nepominutelným prostorem pro socializaci dítìte. Tam dítì hledá svou sociální identitu, navazuje vrstevnické vztahy, tam zakouší sociálnì-emoèní situace, tam získává kompetence dùležité pro další život. Èasté absence toto vše dítìti komplikují. Dítì s rekurentní èi chronickou bolestí se prùbìžnì srovnává s vrstevníky a uvìdomuje si, že je jiné, že v øadì výkonových situací nestaèí svým vrstevníkùm. Mùže v nìm tedy vznikat pocit ménìcennosti, nízké sebedùvìry, sebeúcty (Chi Chan, 2005). Horší je, že tyto osobnostní zmìny spojené s pocitem, že jedinec je horší, než jeho vrstevníci, utvrzuje dítì èi dospívajícího v tom, že si musí zvyknout na roli nemocného, že bude i nadále tím, kdo selhává, nestaèí, nemùže (Walker et al., 1998). 222 BOLEST 4/2006

5 V mnohém komplikovanìjší jsou pøípady dìtí, které pro své vážné onemocnìní èi úraz jsou dlouhodobì hospitalizovány a zažívají bolestivé výkony. Pro tyto dìti je už sama myšlenka na návrat do školy stresující. Pøestože ve vìtších nemocnicích fungují speciální základní školy, dítì se obává, jak ho po tak dlouhé odmlce pøijmou spolužáci, jak se k jeho zpoždìní ve výuce postaví uèitelé. Velmi mnoho mohou pro jeho bezproblémový návrat udìlat uèitelky tìchto speciálních škol tím, že kontaktují uèitele kmenové školy a spolužáky kmenové tøídy (Vodová, Mareš, 2001). Ètvrtý smìr zkoumání se týká kvality života u dìtí a dospívajících, kteøí trpí rekurentní èi chronickou bolestí. Zajímá se o to, nakolik jim bolest komplikuje bìžný život. Uvedené výzkumy bývají souèástí širšího proudu bádání, jímž je kvalita života související se zdravím (HRQL health-related quality of life). Pøesto, že v uvedeném názvu figuruje výraz zdraví, badatelé zpravidla nestudují onu pozitivní èást celého spektra zdravotních stavù, nýbrž se soustøeïují na nemoci, úrazy, vady. Jinak øeèeno: autory tolik nezajímá kvalita života související se zdravím dìtí a dospívajících, nýbrž kvalita života tìch, kteøí trpí urèitým typem onemocnìní. Protože tematika bolesti je svébytná a není vázána na konkrétní onemocnìní, nýbrž má prùøezový charakter, prosazuje se pro ni také samostatné oznaèení. V pediatrické literatuøe se zaèíná mluvit o kvalitì života související s bolestí pain-related quality of life (McGrath, 2000; Hunfeld et al., 2002). Je to zajímavá vynoøující se oblast, jejíž první nálezy jsme nedávno popsali (Mareš, Marešová, 2004). Také nejnovìjší výzkumy (napø. Merlijn et al., 2006; Palermo et al., 2006) potvrzují celkový obraz. Bolest, zejména pak chronická bolest, výraznì zhoršuje kvalitu života dìtí a dospívajících. Zhoršuje byś v rùzné míøe všechny hlavní oblasti, jimiž je kvalita života u dìtí a dospívajících mìøena: oblast somatickou, psychickou, sociální, spokojenost se životem, výkonnost a chování dítìte. Èastá a nedostateènì tlumená bolest zvyšuje psychickou zranitelnost dítìte. Posiluje u nìj maladaptivní zvládací strategie, katastrofické uvažování typu: bolesti se nikdy nezbavím, nikdo mnì stejnì nepomohl a nepomùže, tohle trápení nikdy neskonèí, nemá cenu se snažit. To vše navozuje depresivní stavy, zhoršuje psychické funkce a navíc zhoršuje spolupráci se zdravotníky (Merlijn et al., 2006). Zažívaná chronická bolest komplikuje dítìti také sociální fungování: ve škole, mezi vrstevníky, pøi sportu, jak jsme doložili výše. Pokud si uvìdomíme tyto souvislosti, otevírá se zde prostor pro cílené psychologické intervence, které zlepšují psychickou adaptaci dítìte, rozšiøují spektrum jeho zvládacích strategií, rozvíjejí u nìj aktivní pøístup k bolesti a tím vším postupnì zlepšují kvalitu jeho života. 5. Zájem o vìtší autonomii dìtského pacienta a jeho rodièù pøi léèbì bolesti Pacientem øízená analgezie (PCA, Patient-Controlled Analgesia) vznikla pùvodnì pro léèbu bolesti u dospìlých pacientù. Ti si stìžovali na dlouhou dobu, která uplyne mezi pocitem, že intenzita jejich bolesti stoupá, shánìním zdravotníka, sdìlením této skuteènosti zdravotníkovi a úèinnou léèbou bolesti. U hospitalizovaných pacientù ve zmínìném èasovém intervalu obvykle sestra shání ošetøujícího lékaøe, informuje ho o zmìnì pacientova stavu. Lékaø pøezkoumá stav pacienta, zmìní medikaci, uloží sestøe podat lék; sestra lék pøipraví a podá ho pacientovi. Po urèité dobì lék zaène pùsobit a bolest, která už mezitím nabyla na intenzitì, pozvolna ustupuje. Pacientem øízená analgezie dovoluje pacientovi snižovat intenzitu bolesti podáním impulsù k intravenózní aplikaci analgetika a to pomocí ruènì ovládaného tlaèítka. Tlaèítko je napojeno na pumpu ovládanou poèítaèem; ta na daný impulz podá pøedem stanovené množství léku a pak pøístroj na urèitý èas zablokuje. Tento èas lze stanovit individuálnì tak, aby u pacienta nedošlo k pøedávkování. Po uplynutí nastaveného intervalu se pøístroj odblokuje a další podnìt opìt aplikuje stanovený bolus. Lékaø mùže stanovit maximální dávku léku, kterou mùže pacient dostat za jednu hodinu èi za jeden den. Postupnì se tato metoda zaèala používat také u dospívajících osob a poté u dìtských pacientù. Pro dítì pøináší tato metoda uklidòující pocit, že mùže pro svou bolest samo nìco udìlat a není odkázáno jen na dospìlé, že mùže nìco udìlat vèas, než bolest zesílí. Odpadá traumatizace dítìte z opakovaných injekcí, stoupá jeho ochota spolupracovat se zdravotníky i ochota nezatajovat svou bolest. Používání pacientem øízené analgezie u dospívajících osob i vìtších dìtí se stále zdokonaluje, zvyšuje se její bezpeènost a úèinnost (Lehr, Bevier, 2003). U menších dìtí se øízení analgezie pomocí pøístroje ujímají povìøené osoby (nejèastìji rodièe, pøíp. zdravotní sestry). Mluví se o analgezii, která je øízena v zastoupení pacienta (PCA by proxy). Pro tyto poslednì zmínìné pøípady byly v USA zpracovány specifické standardy péèe (Joint Commission, 2004), ale i o nich se diskutuje (Allegretta, 2005) a praxe zpøesòuje nìkterá doporuèení (Cohen, Smetzer, 2005). Vìková hranice, pod kterou už by mìla nastoupit analgezie øízená nikoli samotným dítìtem, nýbrž povìøenou osobou, se nyní doporuèuje 6 7 let. Jestliže existují pochybnosti, je-li dítì schopno používat PCA samo, vždy je lepší volit analgezii, kterou øídí povìøená osoba. V každém zdravotnickém zaøízení, které používá PCA u dìtských pacientù, musí existovat edukaèní program pro personál, rodièe i dìti, jak zacházet s PCA. Pokud se rozhodování svìøí rodièùm nebo dokonce samotnému dítìti, je tøeba písemnì doložit, že dotyèný jedinec je kompetentní k tomuto jednání a byl edukován. Pochopil celý postup, umí se správnì rozhodovat a jednat v konkrétních situacích (napø. u rodièù, že nebudou podávat bolus spícímu dítìti apod.). Personál je povinen monitorovat èinnost dìtí a povìøených osob pøi tlumení bolesti, zajistit bezporuchovost provozu zaøízení i bezpeènost dìtského pacienta (Allegretta, 2005). 6. Zájem o úèinnost alternativních zpùsobù léèby dìtské bolesti Jde o delikátní téma pøinejmenším ze tøí dùvodù: alternativní léèbu rodièe tají, zdravotníci k ní zaujímají obvykle negativní postoj a chybí dostatek seriózních výzkumù o úèinnosti alternativní léèby bolesti. Rodièe dlouhodobì nemocných nebo velmi vážnì nemocných dìtí, pokud mají pocit, že tradièní léèba není pøíliš úèinná, vyhledávají pomoc u neprofesionálù. Obracejí se s nadìjí k postupùm komplementární a alternativní medicíny, ale nechtìjí o tom pøed ošetøujícím personálem pøíliš mluvit. Ošetøující personál zpravidla chová apriorní nedùvìru k ne- BOLEST 4/

6 tradièním postupùm pøi léèbì bolesti, postupùm provozovaným neprofesionály. Pøestože využívání komplementárních a alternativních postupù pøi léèbì dìtské bolesti má relativnì vysokou prevalenci nìkteré odhady mluví až o % všech pøípadù (Davis, Darden, 2003) není pøíliš mnoho serióznì koncipovaných výzkumných studií, které by exaktnì srovnávaly úèinnost tradièní a alternativní léèby bolesti. Jistì není snadné definovat, co spadá pod oznaèení komplementární a alternativní medicína, ale na urèitém prùniku svých stanovisek se odborníci pøece jen shodují; v nìkterých dalších pøípadech se ovšem jejich názory rùzní. Nedávno byla publikována pøehledová studie, která shrnuje výsledky srovnávacích výzkumù u dìtí a dospívajících do 17 let vìku. Srovnávala se tradièní, tedy konvenèní léèba dìtské bolesti s léèbou komplementární a alternativní, pøièemž výzkum musel splòovat kritéria empiricky doložené terapie. 2 Nebyly zaøazeny výzkumy, které se vìnovaly paliativní péèi u dìtských pacientù, neboś z øady dùvodù nesplòovaly zvolená kritéria. Výsledky sekundární analýzy shrnuje tab Mezí tato kritéria patøí: 1. léèba musí probíhat podle léèebného protokolu nebo jeho logického ekvivalentu, 2. zkoumaná populace musí být jasnì definována a musí být specifikováno, podle kterých kritérií byl vzhledem ke zkoumanému problému vzorek populace vybrán, 3. mìøení úèinkù léèby musí být provádìno validními a reliabilními postupy, 4. k analýze dat musí být použity adekvátní statistické postupy. Pro zaøazení do kategorie úèinný postup musí být provedeny nejménì dva experimenty, a to u dvou skupin (experimentální a kontrolní). Každý experiment musí uskuteènit jiná skupina badatelù; tyto výzkumné skupiny badatelù musí být navzájem nezávislé. Výsledkem obou experimentù musí být závìr, že intervence provedená u experimentální skupiny pøinesla lepší výsledky, než kterých bylo dosaženo u kontrolní skupiny (aś už podstoupila alternativní léèbu, dostávala placebo èi nebyla léèena vùbec) anebo, že intervence u experimentální skupiny má ekvivalentní úèinky jako u skupiny léèené tradièním postupem. Pro zaøazení do kategorie pravdìpodobnì úèinný postup staèí jeden experiment, a to u dvou skupin (experimentální a kontrolní) se stejným závìrem, jaký byl uveden v pøedchozím odstavci. Z tab. 2 je zøejmé, že zatím byla prokázaná úèinnost pouze jednoho typu alternativní léèby dìtské bolesti: bolesti hlavy, a to kombinací autohypnózy, øízené pøedstavivosti a relaxování. U nìkolika dalších byl úspìšný jeden experiment a ocitly se v kategorii pravdìpodobnì úèinné. Ve zbývajících pøípadech je tøeba v seriózních experimentech pokraèovat. Tab. 2: Výsledky, které byly získány pøi srovnávání úèinnosti rùzných postupù komplementární a alternativní léèby dìtské bolesti (modifikovanì podle Tsao, Zeltzer, 2005, s. 157). Typ bolesti Konkrétní pøíklady Postupy komplementární a alternativní medicíny Závìry výzkumu akutní bolest akutní otitis media bylinný extrakt jen povzbudivé akutní otitis media homeopatika jen povzbudivé rekurentní bolest bolesti hlavy v dìtském vìku autohypnóza/ øízená pøedstavivost/relaxování úèinná bolesti hlavy v dìtském vìku akupunktura pravdìpodobnì úèinná bolesti hlavy v dìtském vìku tepelná biologická zpìtná vazba pravdìpodobnì úèinná tenzní ( psychogenní ) bolesti hlavy tenzní ( psychogenní ) bolesti hlavy tepelná biologická zpìtná vazba EMG biologická zpìtná vazba jen povzbudivé jen povzbudivé syndrom dráždivého traèníku bylinný extrakt-mentolový olej pravdìpodobnì úèinná chronická bolest chronická bolest (rùzného pùvodu) akupunktura jen povzbudivé juvenilní reumatoidní artritida reflexní terapie jen povzbudivé procedurální bolest aplikování injekce muzikoterapie odvádìní pozornosti hudbou jen povzbudivé pooperaèní bolet hypnóza pravdìpodobnì úèinná procedurální bolest pøi léèbì popálenin procedurální bolest pøi léèbì popálenin procedurální bolest v dìtské onkologii reflexní terapie hypnóza hypnóza jen povzbudivé nejasné pravdìpodobnì úèinná 224 BOLEST 4/2006

7 Obecnì tedy musíme øíci, že zatím lze postupy alternativní a komplementární medicíny chápat spíše jako doplòkovou terapii. 7. Zájem o dìtské vidìní pøíèin bolesti, vyhledávání profesionální pomoci i samoléèení bolesti Pøi diagnostice dìtské bolesti odborníci doporuèují (s výjimkou pøípadù, kdy jde o dìti do 4 5 let vìku), považovat za zlatý standard sebehodnocení bolesti dìtmi a dospívajícími. Dìti obvykle posuzují frekvenci a intenzitu své bolesti. Ponìkud jiné to bývá v pøípadì pøíèin bolesti. Zde už vìtšina zdravotníkù pøedpokládá, že dítì není kompetentní se k této otázce vyjadøovat; domnívají se, že tato sféra byla, stále je a zøejmì do budoucna zùstane doménou profesionálù. Právì zmínìný postoj není pøíliš šśastný, pøinejmenším ze dvou dùvodù. Dítì se odmalièka zajímá o to, proè má bolest, co ji zpùsobilo nebo kdo ji zpùsobil. Pøipomeòme jen známé problémy s provádìním bolestivých výkonù u malých dìtí, kdy z pohledu dítìte je pùvodcem bolesti zlý zdravotník a rodiè je zrádcem, který se vlastního dítìte nezastane a leckdy ještì zdravotníkovi pomáhá. Dítì školního vìku a dospívající jedinec má už své privátní, subjektivní pojetí zdraví a nemoci, které se zpravidla liší od pohledu profesionálù (Mareš, 2006). Má i své pojetí pøíèin bolesti, které se s vìkem vyvíjejí. Zdá se, že dìtské názory na nemoci obecnì a zøejmì i na bolest do jisté míry korespondují se tøemi vývojovými stadii lidského myšlení, tak jak je postuloval známý švýcarský psycholog J. Piaget: vysvìtlování prelogické, konkrétnì logické a formálnì logické. Pro zdravotníky samotné je poznávání dìtských názorù na pøíèiny bolesti, tedy poznávání subjektivního pojetí bolesti, dùležité z øady dùvodù: znamená užiteèný vhled do svìta dìtského uvažování o nemoci, bolesti a její léèbì, je prostøedkem, jak poznat odlišné (nìkdy dokonce velmi odlišné) zpùsoby uvažování dìtí o nemoci, bolesti a reagování na ni, znamená uèit se toleranci, nezesmìšòovat dìtské názory, byś by pøedstavovaly z pohledu vìdecké medicíny velmi naivní teorie bolesti, znalost pojetí bolesti u konkrétního dítìte èi dospívajícího je dùležitým východiskem pro cílenou intervenci, pro promyšlené ovlivòování dìtského pojetí nemoci tak, aby spoleènì dosáhli zlepšení zdravotního stavu, nebo u vážných onemocnìní udrželi pøijatelnou kvalitu pacientova života. Jak pro zdravotníky, tak pro dìtské pacienty i dospívající pacienty je poznávání subjektivního pojetí bolesti dùležité, protože toto pojetí ovlivòuje: vnímání prvních symptomù nemoci a bolesti, tedy i rozhodnutí dítìte a dospívajícího o svých obtížích vùbec mluvit, nìkomu se svìøit, interpretování prvních symptomù nemoci a bolesti, tedy i rozhodnutí dítìte a dospívajícího zaèít se nìjak léèit, hodnocení závažnosti nastupující bolesti a tedy rozhodnutí dítìte informovat o bolesti rodièe, nebo se léèit sám èi dokonce vyhledat odbornou pomoc, zpùsob, jímž dìtský pacient informuje zdravotníky o svých obtížích, o tom, co zažívá a co zatím pro úlevu od bolesti udìlal, vnímání lékaøových informací o nemoci a pøíèinách bolesti; dìtský pacient vnímá poskytované informace výbìrovì zapamatuje si pøedevším to, co ladí s jeho subjektivním pojetím bolesti, spolupráci pøi léèbì, neboś pokyny a doporuèení profesionálù (zejména dospívající jedinec) filtruje pøes své pojetí dané nemoci a bolesti; nìkterá doporuèení zdravotníkù nepokládá za nezbytná a upravuje si je po svém, anebo je nedodržuje vùbec. Jeden ze zajímavých pøehledù toho, co nìmecké dìti a dospívající ve vìku 6 18 let považují za hlavní pøíèiny své akutní èi chronické bolesti, vytvoøila Roth-Isigkeitová se spolupracovníky (2006). Z 13 jimi zjištìných pøíèin ocitujeme jen ty, jejichž výskyt èinil nejménì 10 % (tab. 3): Mohli bychom analyzovat uvádìné pøíèiny z hlediska ovlivnitelnosti nebo neovlivnitelnosti dítìtem, z hlediska vìku dítìte atd. Pøipomeneme však jen pohlavní rozdíly: dívky èastìji uvádìjí mezi pøíèinami poèasí, rozèilení se, pohádání se èi zármutek, zatímco chlapci sportování nebo velkou fyzickou námahu. Tab. 3: Subjektivní vnímané a hodnocení pøíèiny akutní èi chronické bolesti u dìtí a dospívajících (modifikovanì podle Roth-Isigkeitová et al., 2005, s. 158). Poøadové èíslo Subjektivnì vnímaná a hodnocená pøíèina bolesti Relativní èetnost 1. poèasí, zejména chladné poèasí 33 % 2. nemoc, nejèastìji nachlazení nebo úraz 31 % 3. sportování nebo velká fyzická námaha 22 % 4. rozèílení se/pohádání se 18 % 5. nedostatek spánku 16 % 6. dlouhé sledování televize nebo dlouhé hraní si na poèítaèi 13 % 7. rozrušení 13 % 8. události, které probìhly ve škole 11 % 9. snìzení nìèeho, co èlovìk nemìl jíst 10 % 10. hrozba zkoušení ve škole 10 % BOLEST 4/

8 K údajùm uvedeným v tab. 3 je dùležité ještì dodat, že citovaní badatelé se zajímali rovnìž o to, nakolik dotázané dìti i dospívající jedinci dokáží uvést lékaøem stanovenou pøíèinu svých bolestí (èasto chronické povahy) nebo dokonce znají svou diagnózu. Tìch, kteøí to dokázali, bylo jen 21 %. Autoøi z toho vyvozují, že zkoumané dìti i dospívající 3 v pøevážné vìtšinì vnímají a hodnotí svou bolest nemedicínsky, nepátrají po profesionálnì stanovené lékaøské diagnóze svého zdravotního stavu a nesnaží si ji zapamatovat. Málo prozkoumaným, avšak reálnì existujícím aspektem subjektivního pohledu na bolest, je snaha dìtí a hlavnì dospívajících po samoléèení bolesti. Jistì zde hraje roli nápodoba dospìlých osob, zejména rodièù, ale též doporuèení kamarádù. Ve sledovaném vzorku dospívajících anglických dìvèat bylo napø.zjištìno, že 40 % se pøi výskytu bolesti léèí samo; bere analgetika bez preskripce (Dengler, Roberts, 1996). 3 Zkoumaný vzorek tvoøilo 769 dìtí a dospívajících ve vìku 6 18 let. Z toho 622 dìtí (83 %) zažilo nìjakou bolest v posledních tøech mìsících. Z celého zkoumaného souboru mìlo chronickou bolest déle než tøi mìsíce 40,6 % dìtí (22,2 % dokonce déle než 12 mìsícù). 8. Zájem o multidimenzionální pøístup k dìtské bolesti Pøestože je definiènì bolest charakterizována jako multidimenzionální jev, praktická diagnostika bolesti u dìtí a dospívajících byla donedávna soustøedìna na zjišśování jen nìkolika málo dimenzí. U nedonošencù a novorozencù šlo nejèastìji o vnìjší projevy bolesti v podobì bolestivého chování, u vìtších dìtí pak o topologii bolesti, její frekvenci a intenzitu. V øadì pøípadù je to málo. Správnì upozoròují Crandallová a Savedrová (2005): pokud klinici špatnì odhadnou dìtskou bolest, mùže to vést k nedùvìøe malých pacientù ve zdravotníky a hlavnì k nedostateèné léèbì bolesti. Tím stoupá riziko dlouhodobých sociálních i vývojových dùsledkù dìtské bolesti. Pøi léèbì chronické bolesti jistì potøebujeme znát širší pohled dìtí a dospívajících na zažívanou bolest. Až donedávna bylo pro klinické pracovníky obtížné diagnostikovat chronickou bolest u dospívajících, neboś jen 12 % všech používaných dotazníkù bylo cílenì vyvinuto právì pro tuto vìkovou skupinu. Situace se zlepšuje, neboś odborníci v anglickém mìstì Bath vytvoøili a prakticky ovìøili multidimenzionální dotazník. Je urèen pro sebehodnocení bolesti dospívajícími, kteøí trpí chronickou bolestí. 4 Nový dotazník má 61 položek a zjišśuje 7 aspektù chronické bolesti: 1. sociální fungování jedince, 2. fyzické fungování, 3. depresi, 4. obecnou úzkost, 5. strach související s bolestí, 6. fungování jedince v rodinì, 7. vývojové souvislosti. Dotazník BAPQ (Bath Adolescent Pain Questionnaire) má velmi dobré psychometrické vlastnosti: jednotlivé subškály jsou vnitønì konzistentní (Cronbachovo alfa se pohybuje od 0,70 do 0,89), vykazují dobrou stabilitu v èase (korelace test-retest s odstupem 17 dnù se pohybovala od 0,60 do 0,94); dotazník má též velmi dobrou soubìžnou validitu (Eccleston, Jordan, McCrecken et al., 2005). 4 Dotazník byl ovìøován u dospívajících s tìmito diagnózami: komplexní regionální bolestivý syndrom typu 1, juvenilní idiopatická muskuloskeletární bolest, rekurentní abdominální bolest, chronické bolesti zad, chronické bolesti hlavy, juvenilní idiopatická artritida. Pøi ošetøovatelské péèi o nemocné dìti se rovnìž zaèínají prosazovat multidimenzionální dotazníky. Jedním z nich je APPT (Adolescent Pediatric Pain Tool), který vznikl v 90. letech minulého století a je urèen pro diagnostiku akutní, rekurentní i chronické bolesti (Crandal, Savedra, 2005). Obsahuje tøi èásti: obrys tìla pro lokalizaci bolesti, slovnì-grafickou 10 cm škálu pro mìøení intenzity bolesti, soupis 67 výrazù, s jejichž pomocí se dají zjišśovat senzorické, afektivní, hodnotící a èasové dimenze zažívané bolesti. Dotazník vyplòuje formou sebehodnocení nemocné dítì a výsledky slouží ošetøujícímu personálu k adekvátní péèi o dítì trpící bolestí. Dìtská populace zažívá rùzné typy bolestí a tyto bolesti jsou rùznì lokalizovány. Jedním ze závažných problémù, který nebyl zatím brán pøíliš v úvahu, je skuteènost, že pacienti dìtského vìku nemusí pociśovat pouze jednu bolest, ale dvì i více bolestí (rùznì lokalizovaných) najednou. Švédské výzkumy rekurentní bolesti upozoròují, že se nejèastìji vyskytují spoleènì bolest hlavy a bolest zubù, dále bolest hlavy a bolest zad, ale i bolest zubù a bolest zad. Prevalence zažívané bolesti stoupá s vìkem dìtí; èastìji bolesti pociśují dìvèata než chlapci (Petersen, Brulin, Bergström, 2006). K obdobným výsledkùm dospívají výzkumy holandské (Perquin et al., 2000) a nìmecké (Roth-Isigheit et al., 2004). Pro praktiky je dùležité zjištìní, že dìti s mnohoèetnou rekurentní bolestí se v øadì aspektù liší od dìtí s jedinou rekurentní bolestí. Prevalence mnohoèetné bolesti není vùbec zanedbatelná. Ve sledovaném švédském souboru se ukázalo, že pokud dítì uvádí týdnì bolest s jednou lokalizací, pak v % pøípadù se pøidružuje nejménì jedna další bolest s jinou lokalizací. Z teoretického pohledu se zdá, že symptomy mnohoèetné rekurentní bolesti, zejména objevují li se v kratších èasových intervalech, svìdèí spíše pro generalizovanou bolest, než pro jednotlivé, rozdílnì lokalizované bolesti (Petersen et al., 2006). Závìry Podobnì jako v jiných oblastech lidské èinnosti se také v léèbì dìtské bolesti každodenní klinická praxe opožïuje za výzkumem. Naše pøehledová studie se pokusila tuto mezeru pøeklenout. Vybrala ty oblasti výzkumu, které mohou svými výsledky oslovit lékaøe, klinické psychology a zdravotní sestry zabývající se diagnostikou a léèbou bolesti právì u dìtí a dospívajících. Z mnoha typù bolesti se soustøedila pøedevším na chronickou a rekurentní bolest, neboś jejich prevalence je relativnì vysoká a dopady velmi závažné. Postupnì jsme probrali osm oblastí výzkumu a dospìli jsme k tìmto konstatováním: 1. Nedostateènì léèená bolest v raném dìtství (napø. bolestivé výkony na JIP pro nedonošence, chirurgické výkony u novorozencù apod.) má dlouhodobé dopady. Tyto dìti bývají citlivìjší na bolest, bývají opoždìnìjší ve vývoji, mívají více zdravotních i psychických problémù. 2. Diagnostika bolesti u dìtí pøedškolního vìku je metodologicky nesnadnou záležitostí. Kvalita dìtských odpovìdi závisí na mj. kognitivním vývoji dítìte (na jeho porozumìní instrukcím, chápání rozdílù v charakteru bolesti), na jeho jazykových schopnostech (slovní zásobì, použití vhodných výrazù pro bolest, ale obecnìji i na ovládání pøíslušného jazyka zpravidla jazyka majority). Závisí rovnìž na sociálním vývoji dítìte, na jeho dovednosti komunikovat s cizími dospìlými osobami. 226 BOLEST 4/2006

9 3. Existují problémy s diagnostikováním bolesti u dìtských neurologických pacientù. Proto jsme pøedstavili soubor indikátorù, které mohou svìdèit o tom, že dítì zøejmì pociśuje bolest. 4. Bolest je tradiènì studována v klinickém kontextu, nejèastìji v souvislosti s hospitalizací dítìte èi dospívajícího. Chronická èi rekurentní bolest má však mnohem širší dopady. Ovlivòuje život dítìte v rodinì, mezi vrstevníky, ve škole, zhoršuje celkovou kvalitu života. 5. U dospìlých osob je bìžné, že se zdravotníci snaží posilovat jejich odpovìdnost za zdraví a aktivitu pøi léèbì. Obdobné trendy se zaèínají prosazovat také pøi léèbì bolesti u dìtí a dospívajících. Pacientem øízená analgesie dovoluje staršímu dítìti snižovat intenzitu prožívané bolesti. U mladších dìtí do 6 7 let se s úspìchem zaèíná využívat analgezie øízená povìøenou osobou, tedy i rodièem. 6. U dospìlých osob se odborná i laická veøejnost zajímá o úèinnost komplementárních a alternativních postupù pøi léèbì. U dìtí a dospívajících není tato problematika dostateènì prozkoumána. Výzkumy u dìtí a dospívajících zatím prokázaly úèinnost pouze jednoho typu alternativní léèby dìtské bolesti: bolesti hlavy, a to kombinací autohypnózy, øízené pøedstavivosti a relaxování. 7. Dítì má své vlastní vidìní svìta, jinak vnímá, prožívá a hodnotí nemoc než dospìlý èlovìk. Proto stoupá zájem odborníkù o dìtské pojetí zdraví, nemoci, ale též o dìtské pojetí bolesti a smyslu utrpení. Znalost dìtských názorù je dùležitá nejen pro edukaci dìtí a dospívajících, ale pøedevším pro jejich dobrou spolupráci pøi léèbì. 8. Bolest obecnì a tedy i bolest u dìtí má multidimenzionální charakter. Tento uznávaný fakt nemìl až donedávna svùj praktický dopad v diagnostice dìtské bolesti. Teprve v poslední dobì vznikají multidimenzionální dotazníky, studují se podoby mnohoèetné rekurentní bolestí. Belter RW, McIntosh JA, Finch AJ et al. Preschoolers Ability to Differentiate Levels of Pain: Relative Efficacy of Three Self-Report Measures. Journal of Clinical Child Psychology, 1988, vol.17, p ISSN X. Breau LM, McGrath PJ, Stevens B. Judgments of Pain in the Neonatal Intensive Care Setting: A Survey of Direct Care Staffs Perceptions of Pain in Infants at Risk for Neurological Impairment. Clinical Journal of Pain, 2006, vol.22, no.2, p ISSN Cohen MR, Smetzer J. Patient-Controlled Analgesia: Safety Issues. Journal of Pain Palliative Care and Pharmacotherapy, 2005, 19, p ISSN Craig KD. Pain in Infant and Children: Sociodevelopmental Variation on the Theme. In Giamberdarino MA. (Ed.) Pain 2002 an Update Review: Refresher Course Syllabus. Seattle, IASP Press 2002, p Crandal M, Savedra M. Multidimensional Assessment Using The Adolescent Pediatric Pain Tool: A Case Report. Journal for Specialist in Pediatric Nursing, 2005, vol.10, no.3, p ISSN Davis MP, Darden PM. Use of Complementary and Alternative Medicine by Children in the United States. Archives of Pediatric Adolescent Medicine, 2003, vol.157, p ISSN Dengler R, Roberts H. Adolescent's Use of Prescribed Drugs and Over-the- Counter Preparations. Journal of Public Health Medicine, 1996, vol.18, p ISSN Eccleston C, Jordan A, McCracken LM. The Bath Adolescent Pain Questionnaire (BAPQ): Development and Preliminary Psychometric Evaluation of an Instrument to Assess the Impact of Chronic Pain on Adolescents. Pain, 2005, vol.118, p ISSN Nové podnìty mohou obohatit klinickou praxi. Pokud ovšem nebudou brány úvahu, snižuje se tím úèinnost diagnostiky a léèby bolesti v dìtském vìku. To má své vážné dùsledky nejen pro kvalitu poskytované péèe. Nedostateènì léèená bolest zhoršuje kvalitu života dìtí i dospívajících; z dlouhodobého pohledu komplikuje pozdìjší spolupráci pøi léèbì bolesti v dospìlém vìku. Studie vznikla s podporou GA ÈR, výzkumný projekt è. 406/06/0035. Fendrychová J, Nippertová G, Kochová et al. Hodnocení bolesti u novorozencù. Ošetøovatelství, 2004, vol. 6, no.1/2, p ISSN X. Gold JI, Kant AJ, Kim SH et al. Virtual Anesthesia: The Use of Virtual Reality for Pain Distraction During Acute Medical Interventions. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2005, vol.24, p ISSN Goldschneider KR, Anand KS. Long-Term Consequences of Pain in Neonates. In: Schechter, N.L., Berde, C.B., Yaster, M. (Eds.) Pain in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2003, p ISBN Literatura Aleegretta G. Safety Issues in Pediatric Patient-Controlled Analgesia by Proxy. Pediatric Pain Letter, 2005, vol.7, no.2/3, p ISSN Goodman JE, McGrath PJ. The Epidemiology of Pain in Children and Adolescents: A Review. Pain, 1991, vol. 46, p ISSN Hampton T. Bolest a mozek: výzkumníci se zamìøují na odstranìní vzpomínek na bolest. JAMA-CS, 2005, vol.13, no.1, p Batocci M, Bergouist LL, Lagercrantz H et al. Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain. Pain, 2006 (9 stran v tisku). ISSN Hatchette JE. The Socialization of Pain: Peer Influences in Adolescents. Pediatric Pain Letter, 2005, vol.7, no. 1, p.1-4. ISSN BOLEST 4/

10 Hicks CL, Bayer CL, Spafford PA et al. The Faces Pain Scale-Revised: Toward a Common Metric in Pediatric Pain Measurement. Pain, 2001, 93, p ISSN Howard RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA, 290, 2003, vol. 290, no.18, p ISSN Hunfeld, JA, Perquin CW, Bertina W et al.: Stability of Pain Parameters and Pain-Related Quality of Life in Adolescents With Persistent Pain: A Three- Year Follow-Up. Clinical Journal of Pain, 2002, vol. 18, no. 2, p ISSN Chan, Chin, Chi E, Piira T, Betts G. The School Functioning of Children With Chronic a Recurrent Pain. Pediatric Pain Letter, 2005, vol.7, no.2/3, p ISSN Joint Commission on Accreditation of HeAlthcare Organizations. Patient-Controlled Analgesia by Proxy. Sentinel Event Alert Issue, 2004: 33. Dostupné na: < Merlijn VP, Hunfeld JA, Wouden JC et al. Psychosocial Factors Associated with Chronic Pain in Adolescents. Pain, 2003, vol. 101, no.1, p ISSN Merlijn VP, Hunfeld JA, Wouden JC et al. Factors Related to the Quality of Life in Adolescents With Chronic Pain. Clinical Journal of Pain, 2006, vol.22, no.3, p ISSN Palermo TM, Harrison D, Koh JL. Effects of Disease-Related Pain on the Health-Related Quality of Life of Children and Adolescents With Cystic Fibrosis. Clinical Journal of Pain, 2006, vol. 22, no.6, p ISSN Palermo TM, Chambers CT. Parent and Family Factors in Pediatric Chronic Pain and Disability: An Integrative Approach. Pain, 2005, vol. 119, p.1-4. ISSN Perquin CW, Hazenbroek-Kampscheur AA, Hunfeld JA et al. Pain in Children and Adolescents: A Common Experience. Pain, 2000, vol. 87, no.1. p ISSN Jordan A. The Impact of Pediatric Chronic Pain on the Family. Pediatric Pain Letter, 2005, vol.7, no. 1, p.5-8. ISSN Klassen AF, Landgraf JM, Lee SK et al. Health Related Quality of Life in 3 and 4 Year Old Children and Their Parents: Preliminary Findings About A New Questionnaire. Health and Quality of Life Outcomes, 2003, 1: ISSN Perquin CW, Hunfeld JA, Hazenbroek-Kampscheur AA et al. Insight in the Use of Health Care Services in Chronic Benign Pain in Childhood and Adolescence. Pain, 2001, vol. 94, p ISSN Peters JW, Schouw R, Anand KJ et al. Does Neonatal Surgery Lead to Increased Pain Sensitivity in Later Childhood? Pain, 2005, vol.114, p ISSN Klassen AF, Lee SK, Paina P et al. Health Status and Health-Related Quality of Life in a Population-Based Sample of Neonatal Intensive Care Unit Graduates. Pediatrics, 2004, vol. 113, no.3, p ISSN Petersen S, Brulin C, Bergström E. Recurrent Pain Symptoms in Young Schoolchildren Are Often Multiple. Pain, 2006, vol. 121, p ISSN Laurell K, Larsson B, Eeg-Olofson O. Headache in Schoolchildren: Association With Other Pain, Family History and Psychosocial Factors. Pain, 2005, vol.119, P ISSN Roth-Isigkeit A, Thyen U, Raspe HH et al. Reports of Pain Among German Children and Adolescents: An Epidemiological Study. Acta Pediatrica, 2004, vol.92, p ISSN Lehr VT, Bevier P. Patient-Controlled Analgesia for the Pediatric Patient. Orthopedic Nursing, 2003, vol.22, p ISSN Mareš J. Pacientovo subjektivní pojetí nemoci. Praktický lékaø, 2006, vol. 86, no. 2, p ISSN Mareš J, Marešová J. Bolest a kvalita života u dìtí. Bolest, 2004, vol. 7, no.4, p ISSN Marešová J. Bolest v neonatologii. In MAREŠ, J. a kol. Dítì a bolest. Praha: Grada-Avicenum 1997, p ISBN Roth-Isigkeit A, Thyen U, Stöven H et al. Pain Among Children and Adolescents: Restrictions in Daily Living and Triggering Factors. Pediatrics, 2005, vol.115, no. 2, p ISSN Schechter NL, Berde CHB, Yaster M (Eds.). Pain in Infants, Children, and Adolescents. 2. vyd. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, ISBN Stanford EA, Chambers CT, Craig KD. The A Normative Analysis of the Development of Pain-Related Vocabulary in Children. Pain, 2005, vol. 114, p ISSN McGrath PJ. Editorial. Pediatric Pain Letter, 2000, vol.4, no. 4, p. 37. ISSN McGrath PJ, Finley GA. (Eds.) Pediatric Pain: Biological and Social Context. Seattle: IASP Press, 2003, 225 p. ISBN Stanford EA, Chambers CT, Craig KD. The Role of Developmental Factors in Predicting Young Children s Use of a Self-Report Scale for Pain. Pain, 2006, vol.120, p ISSN BOLEST 4/2006

11 Stevens BJ, McGrath PJ, Yamada J et al. Identification of Pain Indicators for Infants for Neurological Impartment: A Delphi Consensus Study. BMC Pediatrics, 2006, vol.6, no.1, p ISSN Tsao JC, Zeltzer LK. Complementary and Alternative Medicine Approaches for Pediatric Pain: A Review of the State of-the Science. BMC Complementary and Alternative Medicine, 2005, vol.2, no.2, p ISSN Vodová A, Mareš J. Uèitelky a vychovatelky speciální školy pøi nemocnici jako zdroj opory. In Mareš, J. a kol. Sociální opora u dìtí a dospívajících I. Hradec Králové, Nucleus, 2001, s ISBN Zeltzer LK, Schlank CB. Conquering Your Child s Chronic Pain: A Pediatrician s Guide for Reclaiming a Normal Childhood. New York: Harper Collins Publishers, 2005, 320 p. ISBN prof. PhDr. Jiøí Mareš, CSc. Univerzita Karlova v Praze Lékaøská fakulta v Hradci Králové Ústav sociálního lékaøství Šimkova Hradec Králové mares@lfhk.cuni.cz Walker LS, Guite JW, Duke M et al. Recurrent Abdominal Pain: A Potential Precursor of Irritable Bowel Syndrome in Adolescents and Young Adults. Journal of Pediatrics, 1998, vol. 138, p ISSN Pøišlo do redakce: Pøijato k publikaci: BOLEST 4/