INDURATIO PENIS PLASTICA: PEYRONIEOVA CHOROBA

Transkript

1 INDURATIO PENIS PLASTICA: PEYRONIEOVA CHOROBA P. Navrátil, J. Dimanovski SOUHRN Induratio penis plastica (IPP) je onemocnění benigního charakteru, nejasné etiologie a vyžadující symptomatickou terapii. V současné době jsme schopni nemocného zbavit bolesti, operačními metodami korigovat zahnutí penisu. Poruchu erekce (ED) lze řešit všemi možnými postupy, velice často pacienti dospějí k implantaci penilní protézy. SUMMARY PENILE PLASTIC INDURATION (PEYRONIE'S DISEASE) Penile Plastic Induration (IPP) is a benign disease of unclear etiology. Symptomatic therapy is recommended. Pain is currently treated conservatively, penile deformities can be surgically repaired. Many procedures are described for treatment of erectile dysfunction (ED), penile prosthesis implantation is often the mainstay of therapy. KLÍČOVÁ SLOVA induratio penis plastika Peyronieova choroba erektilní dysfunkce angulace penisu KEY WORDS Penile Plastic Induration Peyronie s disease erectile dysfunction penis curvature ÚVOD Onemocnění je nazváno podle francouzského chirurga Francoise de la Peyronie, dvorního chirurga Ludvíka XVI, který ho popsal v roce Onemocnění však bylo známé již i dříve a zachovaná je zpráva o přednášce, týkající se tohoto onemocnění, od Vasaliona a Fallopie přednesené v roce Onemocnění postihuje tuniku albugineu kavernózních těles. Elastická vlákna tuniky ztrácejí v určitém okrsku elasticitu, mění se v jizevnatou tkáň, která zesiluje tuniku albugineu a do tohoto ložiska se následně ukládá kalcium. Takto vzniká fibrózní plát. Nejobvykleji jsou pláty uloženy na dorzální straně penisu, nebo v oblasti interkavernózního septa. V průběhu erekce se tento úsek pro svoji rigiditu nedostatečně natahuje, vzniká deformace penisu. Na obyvatel je popisováno 388 postižených [5,17]. SYMPTOMATOLOGIE Existuje klasické trias symptomů: bolest deformace penisu porucha erekce (ED) Tato symptomatologie obvykle postupuje v uvedeném pořadí. Několik dní až týdnů pociťuje postižený bolesti při erekci, nebo i mimo ní. Bolesti nejsou přesně lokalizovány. Následně se objeví jizevnaté bolestivé ložisko v tunica albuginea. Palpačně toto ložisko krátkou dobu bolí, pak je již tuhé a palpace není bolestivá. V této fázi onemocnění se bolest objevuje hlavně při pohlavním styku a při noční erekci, a to v oblasti vlastního fibrózního plátu (FP) a místa kolem něj, tj. v místech namáhaných při erekci. Jizevnatá ložiska postupně deformují dříve rovný a stejně silný penis. Pláty nedovolí symetrickému vyplnění kavernózních těles krví, penis ztrácí v místě postižení svůj průměr. Tento nález je často popisován jako přesýpací hodiny. Distální část je při erekci méně prokrvena a měkčí. Postižení jednoho tělesa zkracuje jedno z kavernózních těles a výsledkem je zahnutí penisu na stranu FP. Za této situace je penis na postižené straně zkrácen, a to i opticky. Podle velikosti jizvy a počtu jizev se mění tvar penisu při erekci. Porucha erekce se 57

2 obvykle objevuje až jako poslední z triády, ale může být přítomna již zpočátku onemocnění. Na její etiologii se podílí v první řadě organické změny, velmi často akcentované psychickou složkou ED [8,11]. Patofyziologicky se v tomto případě předpokládá, že organickou složkou je jednak snížení arteriálního přítoku, ale také venózní únik, který je spojen se změnami elasticity v oblastech kolem FP. ETIOLOGIE Příčina tohoto onemocnění odhalena dosud není. Faktem je, že častěji bývá onemocnění spojeno s onemocněním jater a velmi často bývá u pacientů s Dupytrenovou kontrakturou. Toto onemocnění ruky se vyskytuje souběžně s IPP ve více než 10 % případů. Etiologie mikrotraumat a vrozené zvýšené reakce na tato poranění není prokázána. Faktem je, že se onemocnění častěji vyskytuje s antigeny HLA-systému v lokusu DR3 a DQw2. Tyto antigeny jsou častěji se vyskytujícími u onemocnění autoimunitního charakteru, a proto lze odvozovat, že i IPP může být onemocněním autoimunitního charakteru [22]. PATOFYZIOLOGIE Patofyziologické změny spojené s IPP jsou popsány jako intenzivní subtunikální změny zánětlivého charakteru. Tento zánět je obecně ještě reverzibilní, obvykle však pokračuje ztrátou elastického vaziva, ukládáním kalcia a nakonec zkostnatěním [2,4]. V infiltrátech se vyskytuje mnoho T-lymfocytů a makrofágů, které iniciují fibrogenezi. LÉČBA Léčba za posledních 10 let neprodělala mimořádných a úspěšných změn. V 1. fázi choroby se snažíme změnit řetězec změn v oblasti tunica albuginea, zpomalit, zastavit, nebo definitivně vyléčit fibroproduktivní zánět. Úspěchy jsou proměnlivé, a nelze prozatím vystopovat, kdo bude na danou terapii reagovat, a kdo ne. Neexistuje jednoznačný doporučený postup. V době rozvinutých změn se změnami v tunica albuginea vedoucími k zahnutí penisu je doporučeným postupem stabilizovat onemocnění a přistoupit k chirurgické korekci tvaru penisu. Poruchu erekce lze dnes léčit nejjednodušeji s využitím všech současných možností. Obr. 1. Plikace - ventrální angulace. Obr. 2. Plikace - stav po dorzální plikaci ve 4 etážích ze strany. Obr. 3. Plikace - stav po dorzální plikaci ve 4 etážích, pohled z dorzální strany ukazující asymetrii naložených stehů dle potřeb angulace. 58

3 NECHIRURGICKÉ METODY TERAPIE Farmakoterapie Jejich úkolem je ovlivnit zánětlivou reakci, proces fibroproduktivních změn a bolest. U mnohých těchto postupů není přesně znám mechanizmus účinku. Tamoxifen - zvětšuje sekreci transformačního růstového faktoru beta (Transforming Growth Factor beta - TGFß) a inhibuje zánětlivé reakce [6]. Až 75 % pacientů udává zlepšení bolestí a zpomalení růstu nebo mizení FP [21]. Dávkování je empirické a zdaleka se nedávají dávky obvyklé pro primární indikaci tamoxifenu - léčbu karcinomu prsu. Na naší klinice začínáme dávkou mg/den po dobu 1 měsíce. Dostaví-li se efekt, pak se dávka redukuje na 50 % a léčba pokračuje po dobu 6 měsíců. Nedostaví-li se efekt, setrváváme na dávce po dobu 3 měsíců a pokračujeme opět do konce 6. měsíce. Po 6 měsících je obvykle onemocnění stabilizováno, jizevnatá tkáň v tunica albuginea vyzrálá. V případě nutnosti je toto obdobím vhodným k chirurgickému výkonu. Po chirurgickém výkonu pokračujeme v dávce mg/den po dobu dalších 3 měsíců. Chirurgický výkon může vyvolat novou aktivitu onemocnění [6]. Kolchicin je málo používaný lék, se kterým nemáme zkušenosti. Má vliv na bolest a snižuje syntézu kolagenu a zvětšuje aktivitu kolagenázy. Je indikován hlavně zpočátku jizevnatého procesu [1,7]. Verapamil byl používán jako injekční terapie s aplikací přímo do FP. Tato léčba je v současnosti již opuštěna. Verapamil snižoval produkci kolagenu, a tímto způsobem docházelo k zmenšení FP [16]. Vitamin E je tradiční terapie s lepším efektem než placebo. Potaba - paraaminobenzoat je preparát s dokladovanou účinností až u 54 % pacientů. Efekt lze hodnotit po 1 roce užívání velkého množství preparátu, který je drahý. Není-li efekt patrný po roce, nemá cenu v terapii pokračovat [28]. Obr. 4. Odběr kůže předkožky k vytvoření záplaty. Obr. 5. Dorzální angulace dekapitovaného penisu. Radioterapie Radioterapie ovlivňuje hlavně bolestivost, má vliv na kavernózní tělesa, která fibrotizují [10]. Pulzní magnetické pole Magnetoterapie využívá efekt protizánětlivý a analgetický. Není jasné, zda se uplatňuje i efekt protiedematózní a efekt na mikrocirkulaci. Terapie je časově náročná. Obr. 6. Incize tunica albuginea v místě zúžení penisu. 59

4 Obr. 7. Narovnaný penis při arteficiální erekci po našití záplaty. Obr. 8. Konečná úprava již narovnaného penisu. Dávkování bylo vyzkoušeno v klinické studii na naší klinice [22]. Prvních 10 dní by měla být terapie aplikována denně, dále pak do konce 1. měsíce obden. Pokračuje se další měsíce aplikací 2krát týdně a od 3. měsíce 1krát týdně do konce 6. měsíce. Procedura má analgetický efekt až u 94 % pacientů, zmenšení FP u 83 % nemocných a zmenšení zakřivení u 72 % [20]. CHIRURGICKÁ TERAPIE K chirurgické terapii přistupujeme zásadně po stabilizaci stavu a s odstupem 6 měsíců od začátku léčby nechirurgické. Úkolem chirurgické terapie je penis narovnat, eventuálně vyrovnat jeho deformity, a to tehdy pokud pacientovi patologický stav vadí v sexuálním životě, nebo při močení. Někdy se po chirurgické korekci sníží míra bolestivosti, ale to není důvod k chirurgické korekci [9,19]. Organickou etiologii ED chirurgickou korekcí nezlepšíme. Někteří pacienti naopak uvádějí, že je ED zhoršena, což bývá často spojeno se snahou zaujmout pozici poškozeného. Jediným chirurgickým řešením k zlepšení ED je implantace penilních protéz. Implantace penilních protéz úspěšně řeší i deformitu penisu, což jsme si v minulosti vyzkoušeli vícekrát i na našem pracovišti [3,18]. Používány jsou 2 typy operací. Podstatou první - plikace penisu [23] - je zkrácení tunica albuginea na protější straně jizvy (obr. 1,2,3). Penis se tak vyrovná, zkrátí na délku, která odpovídá postižené straně. Stehy je možno dát ve více etážích, a tak dosáhnout dokonalé korekce. Zahnutí penisu kontrolujeme před operací a v jejím průběhu navozením erekce. Toho dosáhneme buďto aplikací menšího množství prostaglandinu E 1 (PGE 1 ) s následným stahováním kořene penisu, nebo infuzí fyziologického roztoku do kavernózního tělesa při současném stisknutí kavernózních těles při kořeni penisu. Je-li penis při erekci deformován zúžením, je metoda plikace neúspěšná. U těchto nemocných je třeba do místa zúžení vložit záplatu (Nesbitova operace - obr. 4,5,6,7,8). Na naší klinice máme velmi dobré zkušenosti s autologním materiálem odebraným z předkožky. Při dekapitaci penisu obřízneme kůži nejprve asi 5 mm pod corona glandis a následně provedeme paralelní řez asi 10 mm pod tímto. Získáme tak 10 mm široký prstenec pokožky předkožky. Z tohoto štěpu pak vytvoříme záplatu, kterou našijeme na otvor v tunica albuginea. Ten vznikne protětím celého plaku. Záplatu přikládáme pokožkou ke kavernóznímu tělesu a obšíváme vstřebatelným, atraumatickým, pokračovacím stehem. Záplata působí jako elastická náhrada jizevnaté tkáně, penis rozšíří a současně i prodlouží. Navozením erekce zjistíme, zda je nezbytné ještě přidávat plikační stehy, nebo zda je sutura netěsná. Konečný výsledek je obvykle hodnocen oběma partnery a chirurg se ho brzo dozví [27]. ZÁVĚR IPP je stále onemocnění, které nemá objasněnu etiologii. Incidence onemocnění roste a nezdá se, že by to bylo jen svobodnější diskusí o sexuálních problémech. Existují nechirurgické metody, jejichž efekt je empiricky ověřen, a pokud nemocnému nezabírá jedna metoda má být vyzkoušena jiná. 60

5 Chirurgická terapie je účinná na deformace penisu a zahnutí penisu, je zatížena asi 30% nutností reoperací. Důvodem je pokračování choroby, nebo uvolnění stehů. Závažnou deformaci při IPP s organickou ED nejlépe vyřeší implantace penilní protézy. Literatura 1. Akkus E, Breza J, Rehman J et al. Is Colchicin effective in Peyronie s disease: a Pilot study. Urology 1994; 44: Anafarta K, Beduk Y, Uluoglu O et al. The significance of histopatological changes of the normal tunica albuginea in Peyronie s disease. Int Urol Nephrol 1994; 26: Austoni E, Colombo F, Romano AL et al. Soft prosthesis ans relaxing albugineal incision with saphenous grafting for surgical therapy of Peyronie s disease: a 5 year experience and long term follow-up on 145 operated patients. Eur Urol 2005; 47: Brock G, Hsu GL, Nunes L et al. The anatomy of the tunica albuginea in the normal penis and Peyronie s disease. J Urol 1997; 157: Cavallini G. Towards an evidence - based understanding of Peyronie s disease. Int J STD AIDS 2005; 16: Colleta AA, Wakefield LM, Hocvel FV et al. Antisetrogen induce the secretion of stive transforming grow factor beta from human fetal fibroblasts. Br J Cancer 1990; 62: Dominiguez-Malagon HR, Alfeiran-Ruiz A, Chavanna- Xicotencalt P. Clinical and cellular efects of colchicine in Fibromatosis. Cancer 1992; 69: El-Sakka SI, Tayeb KA. Peyronies disease in diabetic patients being screened for erectile dysfunction. J Urol 2005; 174: Essed E, Schroeder FH. New surgical treatment for Peyronie disease. Urology 1985; 25: Hall JS, Bacile G, Bertero EB et al. Extensive corporeal fibrosis after penile iradiation. J Urol 1995; 122: Kadioglu A, Oktar T, Kandirali E et al. Incidentally diagnosed Peyronie s disease in men presenting with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2004; 16: Kalsi J, Minhas S, Christopher N, Ralph D, The results of plaque incision and venous grafting (Lue procedure) to correctore the penile deformity of Peyronie s disease. BJU Int 2005; 95: Kelami A. Peyronie disease and surgical trereatment: a new concept. Urology 1980; 15: Kendirci M, Nowfar S, Gur S et al. The relationship between the type of penile abnormality and penile vascular status in patients with peyronies disease. J Urol 2005; 174: Khouaja K, Delmas V, Boccon-Gibod L. Leriche technique for the treatment of La Peyronie s disease. Prog Urol 2004; 14: Navratil P, Dimanovski J. Induratio Penis Plastica. In: Kropfl D, Novak R, Tucak A (eds). Rekonstruktive urologische Chirurgie. 1. ed. Lengerich-Berlin-Bremen- Riga-Rom-Viernheim-Wien-Zagreb: Pabst Science Publischers 2002: Levine LA, Merricka PF, Lee RC. Intzralesion Verapamil injection for the treatement of Peyronie s disease. J Urol 1994; 151: Lindsay MB. The incidence of Peyronie s disease in Rochester Minnesota 1950 trough J Urol 1991; 146: Maloy TR. Advance Pyeronie s disease treated with the inflatable prosthesis. J Urol 1981; 146: Mulcahy JJ, Wilson SK. Management of Peyronie's disease with penile prostheses. Int J Impot Res 2002; 14(5): Navalon VP, Zaragoza FC, Sanchez BF et al. Correction of penile curvature in ambulatory surgery. Actas Urol Esp 2005; 29: Navrátil P, Broďák M. Puls magnetic fields and Peyronie s disease. Abstract Book EAU Congress. Stockholm 1999: Ralph DJ, Bottazzo GF, Pryor JP. The treatment of Peyronie s disease with Tamoxifen. Br J Urol 1992; 70: Ralph DJ, Mirakian R, Pryor JP et al. The immunological features of Peyronie s diasease. J Urol 1996; 155: Skolarikos A, Alargof E, Rigas A et al. Schockwave therapy as first line treatment for Peyronie s disease. J Endourol 2005; 19: Stewart S et al. Increased levels of anti-elastin bodies in patients with Peyronieś disease. J Urol 1994; 152: Usta MF, Bivalacqua TJ, Sanabria J et al. Patient and Partner satisfaction and long-term results after surgical treatment for Peyronie s disease. Urology 2003; 62: Weidner W, Hauck EW, Schnitker J. Patassium paraaminobenzoate (POTABA) in the treatment of Pyeronie s disease. Eur Urol 2005; 47: as. MUDr. Pavel Navrátil, CSc. Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 61