Klinické projevy a rizika mozkových piálních AVM. Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN

Transkript

1 Klinické projevy a rizika mozkových piálních AVM Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

2 Úvod Dostupnost moderních zobrazovacích metod větší záchyt AVM, často incidentální. Pokroky v mikrochirurgii, endovaskulární technice i radiochirurgii rozšířily terapeutické možnosti předstihly naše poznání o přirozeném průběhu AVM, protože morfologická variabilita AVM ztěžuje shromáždění dostatečně konzistentního souboru nemocných. Množství prací publikovaných v posledních desetiletích přineslo určitou sumu poznání. 2

3 Výskyt AVM 7 až 10krát nižší než mozkových aneuryzmat. Odhad prevalence 10-18/ osob. Stejné postižení obou pohlaví. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73: Poměrně často AVM + intrakraniální aneuryzma AVM současný výskyt % bez ohledu na velikost AVM. mortalita 1 %/rok neurologická morbidita 2-3 %/rok. 3

4 Klinické projevy AVM Piální AVM je zkratová vaskularizace charakterizovaná chyběním vmezeřené kapilární sítě, vysokoprůtoková, k a proto s rizikem ik ruptury. Klinické projevy AVM s klesající frekvencí: intrakraniální krvácení epileptický syndrom bolesti hlavy ložiskové projevy. Podle sekční studie McCormicka (1978) pouze 12 % AVM je symptomatických dnes se domníváme, že toto číslo je vyšší. 4

5 Intrakraniální krvácení z AVM Nejobávanější a nejčastější projev. Průměrně 50 % (30-82 %) AVM během života krvácí. Většina krvácení se manifestuje mezi rokem věku. Nejčastěji ve 3. deceniu, po 50. roce je pravděpodobnost prvního krvácení zanedbatelná. Krvácení postihuje obě pohlaví stejně. Roční riziko krvácení 2 5 % pravděpodobnost krvácení proto stoupá s délkou života. 5

6 Krvácení z AVM AVM může způsobit krvácení intraventrikulární, subarachnoidální, parenchymové. Nemocní s čistě intraventrikulárním nebo subarachnoidálním krvácením mají lepší prognózu. I parenchymové krvácení ve srovnání s krvácením z ruptury aneuryzmatu nebo hypertonickým je benignější: mortalita % (bez ohledu zda se jedná o první či opakované krvácení) trvalý deficit 30 % (2/3 se dobře upraví) vliv fyzické námahy či jiného stresu při jeho vzniku je zanedbatelný. 6

7 Riziko krvácení z AVM Riziko krvácení (rebleeding) je významně vyšší u již jednou krvácející AVM největší riziko rebleedingu v krátkém období po primárním krvácení, v prvním roce se uvádí až 15 % poté postupně klesá na původní úroveň 2-5 %/rok. Finská studie (Ondra SL et al. 1990) prospektivně sledovala 160 nemocných s neošetřenou AVM 24 roky průměrný čas mezi recidivami krvácení 7,7 7 roků k podobnému číslu dospěly v dalších letech i jiné prospektivní studie (s kratší dobou sledování) riziko recidivy krvácení na rozdíl od aneuryzmálního není bezprostřední a poskytuje čas k terapeutickému rozhodnutí. 7

8 Faktory zvyšující riziko krvácení (1) Lokalizace AVM v hlubokých strukturách (talamus, BG). Výlučně hluboká žilní drenáž. Jediná drénující žíla. Vyšší tlak v přívodných tepnách nebo stenózy drenážních žil (vyšší intranidální tlak). Přítomnost aneuryzmat v nidu malformace nebo na přívodné tepně aneuryzmata detekována u 4-19 % AVM roční riziko krvácení zvyšuje na 7 %. 8

9 Faktory zvyšující riziko krvácení (2) Velikost nidu 2,5 cm. Lokalizace AVM v zadní jámě ačkoliv tvoří jen 7 18 % všech malformací, riziko krvácení je významně vyšší recidivy jsou téměř ě pravidlem pa de mortalita již první ataky krvácení dosahuje až 66 %. 9

10 Epileptický syndrom U % nositelů AVM. Větší zastoupení v mladších věkových skupinách ve věkové kategorii let 44 % u nemocných nad 30 let 6 %. Průměrný ů věk začátku epileptických projevů ů 25 let. Většina záchvatů je parciálních, sekundární generalizace u 1/3. Vysokou epi aktivitu mají malformace s těsným vztahem k mozkové kůře nejvíce temporální lalok (37% riziko), poté frontální. Riziko stoupá s velikostí AVM - 7 cm až 70 %. 10

11 Bolesti hlavy Většinou migrenózního typu. Restrospektivně 7 48 % nositelů AVM. Z porovnání s prevalencí migrény vyplývá, že četnost u nemocných s AVM není významně vyšší než v celé populaci. Ničím se neliší od jiných migrenózních bolestí hlavy. Izolovaná bolest hlavy vede jen zřídka k dg. AVM. 11

12 Ložiskové projevy U 4 8 % mohou být prvním příznakem AVM. Příčinou je ischemizace okolní tkáně steal mechanizmem. Charakter projevu závisí na lokalizaci AVM. Nejčastěji hemiparézy lehkého stupně. 12

13 Pomůže typ primární manifestace v odhadu dlouhodobého rizika ICH? Soubor 678 AVM Toronto Hospital Riziko Celý Manifestace Manifestace Asociované Hluboká krvácení soubor krvácením epi aneuryzma žilní drenáž Roční riziko průměr Riziko v 1. roce 4,61 % 7,48 % 4,16 % 6,93 % 5,42 % 4,80 % 9,65 % 3,60 % 9,35 % 6,87 % Roční č riziko ik 395% 3,95 630% 6,30 358% 3,58 541% 5,41 460% 4, rok Roční riziko 3,90 % 3,6 % 4,37 % 6,0 % 4,22 % po 5l letech Jedině již jednou prodělané krvácení z AVM zvyšuje riziko recidivy krvácení, zejména v prvním roce. Stroke 2009;40:

14 Terapeutické rozhodnutí Obtížné. Znalosti o zákonitostech a rizicích přirozeného vývoje AVM nejsou dostatečné. Podstata: porovnání možnosti závažné komplikace během života (intrakraniální krvácení) s rizikem perioperační komplikace. Největší dilema: malé AVM uložené v hlubokých strukturách v elokventních zónách mozku. 14

15