Pojištění a pojistné podvody

Transkript

1 ČESKÁ ASOCIACE POJIŠŤOVEN (ČAP) SEKCE POJISTNÉHO PODVODU (SPP) 2007 Pojištění a pojistné podvody Česká asociace pojišťoven (ČAP) je zájmovým sdružením 26 komerčních pojišťoven, které mají povolení k podnikání v pojišťovnictví na území České republiky. Kromě těchto pojišťoven patří mezi přidružené členy asociace Česká sekce Mezinárodního sdružení pro pojistné právo (AIDA) 1 a Česká kancelář pojistitelů (ČKP) Podíl členských pojišťoven ČAP na celkovém předepsaném pojistném v ČR přesahuje 99 %. Posláním asociace je zastupovat, hájit a prosazovat zájmy pojišťoven i jejich klientů ve vztahu k orgánům státní správy, dalším právním subjektům i ve vztahu k zahraničí a podporovat tak rozvoj pojišťovnictví a pojistného trhu v České republice. Znamená to například: zpracovávat připomínky k právním předpisům týkajícím se pojišťovnictví, pojištění nebo jiných zájmů pojišťoven a prosazovat nezbytné úpravy, působit při odstraňování rozporů mezi členy asociace, dbát na dodržování zásad etického jednání a chování stanovených v Kodexu etiky v pojišťovnictví zabezpečovat zastoupení asociace v mezinárodních organizacích a jejich orgánech. ČKP, byla zřízena zákonem č. 168/1999 Sb., o pojištění odpovědnosti z provozu vozidla jako, profesní organizace pojistitelů, kterým bylo uděleno Ministerstvem financí ČR povolení k provozování pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla. Je členem ČAP. V rozsahu stanoveném zákonem: spravuje garanční fond; provozuje hraniční pojištění a informační středisko zabezpečuje plnění úkolů souvisejících s jejím členstvím v Radě kanceláří; uzavírá dohody s kancelářemi pojistitelů cizích států, informačními středisky a orgány pověřenými v jiných členských státech vyřizováním žádostí o náhradní plnění a zabezpečuje úkoly vyplývající z těchto dohod 1 Spálená 75/16, Praha-Nové Město, Telefon: , Fax: , j.kotrbata@cpoj.cz 1

2 spolupracuje se státními orgány ve věcech týkajících se pojištění odpovědnosti; vede evidence a statistiky pro účely pojištění odpovědnosti podílí se na předcházení škodám v provozu na pozemních komunikacích a na předcházení pojistným podvodům v pojištění souvisejícím s provozem vozidel Ve vztahu k poškozeným, vystupuje ČKP jako garant a poskytovatel : plnění za škodu na zdraví nebo usmrcením způsobenou provozem nezjištěného vozidla, za kterou odpovídá nezjištěná osoba plnění za škodu způsobenou provozem vozidla bez pojištění odpovědnosti, pokud tato škoda přesáhne částku 5 tisíc Kč, plnění za škodu způsobenou provozem vozidla pojištěného u pojistitele, který z důvodu svého úpadku nemůže uhradit tuto škodu, plnění za škodu způsobenou provozem cizozemského vozidla pojištěného hraničním pojištěním, plnění za škodu způsobenou provozem cizozemského vozidla, jehož řidiči nevzniká při provozu tohoto vozidla na území České republiky povinnost uzavřít hraniční pojištění, náhradního plnění podle 24a a 24 b Sekce pojistného podvodu Jednotlivé pojišťovny jsou v sekci zastoupeny odpovědnými garanty pro prevenci pojistného podvodu (OG) OG je pracovníkem pojišťovny, jehož hlavní činnost spočívá zejména v zajišťování: účinné a kvalifikované koordinace činností ke zvýšení ochrany pojišťovny, kterou zastupuje před podvodným jednáním subjektů, působících na pojistném trhu, implementace společně dohodnuté bezpečnostní politiky pojišťoven ČAP do pojišťovny, kterou zastupuje, předávání informací z/do pojišťovny, kterou zastupuje a prezentaci jejích potřeb v příslušných společných orgánech, jediného kontaktního místa pojišťovny, kterou zastupuje v oblasti prevence a boje proti pojistnému podvodu vůči Policii ČR a dalším subjektům podílejícím se na opatřeních v dané oblasti. Pravomoci odpovědného garanta oprávnění požadovat od všech útvarů pojišťovny informace, týkající se problematiky pojistného podvodu (a to jak souhrnné statistiky, tak i k jednotlivým konkrétním případům), oprávnění shromažďovat všechny rozhodnutí orgánů činných v trestním řízení v oblasti pojistných podvodů, týkajících se pojišťovny, oprávnění vznášet podněty k pojistně-technickým dokumentům a vnitřním normám společnosti z pohledu prevence pojistného podvodu, oprávnění poskytnout příslušné informace zástupci jiné pojišťovny v souladu s 39 zákona 363/1999Sb. o pojišťovnictví v platném znění. Právní úprava pojištění Pojištění je upraveno zejména zákonem č. 363/1999 Sb. o pojišťovnictví, zákonem 2

3 č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě, zákonem č. 38/2004 Sb. o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech pojistných událostí a zákonem č. 168/1999 Sb., o pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla. Základní pojmy užívané v rámci pojistného vztahu Nahodilá skutečnost - skutečnost, která je možná a u které není jisté, zda v době trvání soukromého pojištění vůbec nastane, nebo není známa doba jejího vzniku Pojistná událost - nahodilá skutečnost blíže označená v pojistné smlouvě nebo ve zvláštním právním předpisu, na který se pojistná smlouva odvolává, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. Pojistná doba - doba, na kterou bylo soukromé pojištění sjednáno. Účastníkem soukromého pojištění - jsou pojistitel a pojistník jakožto smluvní strany a dále pojištěný a každá další osoba, které ze soukromého pojištění vzniklo právo nebo povinnost. Pojistitel - právnická osoba, která je oprávněna provozovat pojišťovací činnost podle zvláštního zákona. Pojistník - osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu. Pojištěný - osoba, na jejíž život, zdraví, majetek, odpovědnost za škodu nebo jiné hodnoty pojistného zájmu se soukromé pojištění vztahuje. Oprávněná osoba - osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění. Obmyšlený - osoba určená pojistníkem v pojistné smlouvě, které vznikne právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného. Skupinové pojištění - soukromé pojištění, které se vztahuje na skupinu pojištěných blíže vymezených v pojistné smlouvě, jejichž totožnost v době uzavření této smlouvy není obvykle známa. Pojistné nebezpečí - možná příčina vzniku pojistné události. Pojistné riziko - míra pravděpodobnosti vzniku pojistné události vyvolané pojistným nebezpečím. Pojistný zájem - oprávněná potřeba ochrany před následky nahodilé skutečnosti vyvolané pojistným nebezpečím. Pojistná hodnota - nejvyšší možná majetková újma, která může v důsledku pojistné události nastat. Pojistné - úplata za soukromé pojištění. Běžné pojistné - pojistné stanovené za pojistné období. Pojistné období - časové období dohodnuté v pojistné smlouvě, za které se platí pojistné. Jednorázové pojistné - pojistné stanovené na celou dobu, na kterou bylo soukromé pojištění sjednáno. Škodná událost - skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku práva na pojistné plnění. Časová cena - cena, kterou měla věc bezprostředně před pojistnou událostí; stanoví se z nové ceny věci, přičemž se přihlíží ke stupni opotřebení nebo jiného znehodnocení anebo k zhodnocení věci, k němuž došlo její opravou, modernizací nebo jiným způsobem. Nová cena - cena, za kterou lze v daném místě a v daném čase věc stejnou nebo srovnatelnou znovu pořídit jako věc stejnou nebo novou, stejného druhu a účelu, 3

4 Odkupné - část nespotřebovaného pojistného ukládaná pojistitelem jako technická rezerva vypočtená pojistně matematickými metodami k datu zániku soukromého pojištění. Čekací doba - doba, po kterou nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění z událostí, které by jinak byly pojistnými událostmi. Pojištění škodové - soukromé pojištění, jehož účelem je náhrada škody vzniklé v důsledku pojistné události, Pojištění obnosové - soukromé pojištění, jehož účelem je získání obnosu, tj. dohodnuté finanční částky v důsledku pojistné události ve výši, která je nezávislá na vzniku nebo rozsahu škody. Pojistný podvod Podvod je jedním z druhů trestných činů patřících do kategorie majetkové kriminality a je považován za velmi nebezpečnou formu trestné činnosti zejména pro svoji kvalifikovanost a výskyt jak v oblasti obecné kriminality, tak v oblasti hospodářské kriminality, resp. v oblasti tzv. kriminality bílých límečků. Hodnotíme-li skutkovou podstatu pojistného podvodu je speciální skutkovou podstatou odpovídající charakteristice podvodů s tím, že předmětem útoku je zde vždy jak z podstaty samé vyplývá pojistitel, což je termín užívaný pro pojišťovny. Pojistný podvod lze obecně charakterizovat jako záměrné (úmyslné) klamání jedné strany stranou druhou za účelem získání výhody nebo obohacení, ke kterému by nedošlo, pokud by byl pravdivě vysvětlen skutkový stav. Klamavé jednání se může vztahovat na jakoukoliv fázi pojistné smlouvy, což v praxi může znamenat, že škoda (pojistná událost) se nepřihodila, nevznikla uvedeným způsobem nebo nespadá pod pojištěné riziko a nebo z ní nevyplývá poškození, újma nebo ztráta. V případě, že událost skutečně nastala, tak se podvod může projevit tím, že škoda zahrnuje např. nepoškozené části vozidel nebo jiných předmětů, její výše je nadsazená záměrně za tím účelem, aby výsledná újma, poškození nebo ztráta byla kryta pojištěním (zejména v případě pojištění se spoluúčasti), nebo její výše je nadsazená záměrně za účelem navýšení hodnoty škody. Dá se říci, že pojistná událost je podvodná i tehdy, když podvodné jednání se vztahuje pouze na část pojistného plnění.naopak chybu, neúmyslné zkreslení nebo nedostatek pečlivosti nelze kvalifikovat jako podvod, protože toto jednání nebo opomenutí nezahrnuje úmysl podvádět. Indikátory pojistných podvodů, nebo také kriminogenní faktory, jsou souhrnem praxí ověřených skutečností, které zpravidla předznamenávají úmysl pojištěného, nebo pojistníka podvodným jednáním získat neoprávněný majetkový prospěch za využití pojistné smlouvy a nahlášení škodné události. Indikátory pojistných podvodů jsou faktory (údaje, profily) pojistné události, které signalizují, že pojistná událost může být podvodná. Naznačují, zda se jedná o pojistný podvod formou izolované události nebo je tento podvod součástí celého řetězce pojistných podvodu. Indikace potencionálního pojistného podvodu se objevuje v jakékoliv fázi pojistné události a existuje mnoho indikátorů, které umožňují, aby pojistná událost byla označena za spornou. Z toho vyplývá, že indikátory je možné vztahovat k řadě okolností souvisejících s pojistným vztahem, zejména však k pojistné smlouvě, k pojištěnému nebo k pojistníkovi. Indikátory pojistných podvodů mají velký význam pro odhalování pojišťovacích podvodů kriminální policií. Podstatně více jsou však využívány v praktické činnosti pracovníky 4

5 pojišťoven při likvidaci pojistných událostí, nebo při provádění revize těchto pojistných událostí. Indikátory dělíme podle jejich vztahu k pojistné smlouvě a pojištěnému nebo pojistníkovi na: Indikátory průběhu pojištění například několik škod během krátkého období, absence pojistné historie a minulých pojištění, časté změny pojistitelů, zatajení dřívějších postihů a další. Osobní indikátory například pozdní placení pojistného nebo neplacení pojistného, tlak na rychlou výplatu pojistného plnění v hotovosti a nikoli převodem na účet, zpětvzetí nahlášení škody a další. Dokumentační indikátory například absence nebo přemíra stvrzenek, sporná autentičnost dokladů (různé kopie apod.), nedávné ohodnocení majetku nebo věcí, daň z přidané hodnoty je zahrnuta, ale účetně nesouhlasí a další. Indikátory dále dělíme podle druhu pojištění na: Indikátory podvodu pojištění domácnosti a budov občanů Indikátory podvodu pojištění podnikatelů (obchodního majetku) Indikátory podvodu úrazy, pracovní úrazy, nemoci z povolání, denní podpora, pobyt v nemocnici včetně pojištění odpovědnosti vyplývající z těchto rizik Indikátory podvodu cestovní pojištění (pojištění léčebných výloh, pojištění stornopoplatků, pojištění zavazadel) Indikátory podvodu motorová vozidla (pojištění odpovědnosti za škody způsobené provozem vozidla a havarijní pojištění) - například dopravní nehoda v noční době, na málo frekventované silnici, chybí stopy na místě údajné dopravní nehody nepřímý střet vozidel propadlá technická prohlídka nebo v blízké době vyprší její platnost individuelně dovezené havarované vozidlo ze zahraničí krátce před dopravní nehodou rozsah poškození vozidla při prohlídce likvidátorem neodpovídá poškození vozidla jak je zadokumentovala policie při dopravní nehodě nadhodnocená faktura za opravu vozidla na policii chybí fotodokumentace dopravní nehody, nebo je evidentně nedostatečná a nevypovídá nic o poškození vozidel a průběhu nehody neúplná nebo sporná dokumentace o vozidle najetý vysoký počet kilometrů/špatný stav najetý počet kilometrů je v rozporu se stavem nebo stářím vozidla předchozí vlastnictví, způsob koupě je sporný nebo nejasný velmi časté změny držitele vozidla vozidlo je na prodej v době škody najaté vozidlo bylo součástí nehody vozidlo nebylo řízeno jeho majitelem typ vozidla neodpovídá životnímu stylu pojištěného nebo jeho současným potřebám sporné užití vozidla v době pojistné události 5

6 značně poškozené nebo nepojízdné vozidlo bylo odtaženo z místa nehody, ale nebyl účtován žádný poplatek za odtažení relativně nízký věk držitele vozidla údajně poškozený náklad chybí nebo je značně nadhodnocen V praxi jsou nejčastějšími páchanými pojistnými podvody pojistné podvody související s pojistnými produkty k pojištění motorových vozidel a pojištění majetku. Pojistné podvody a silniční dopravní nehody Silniční dopravní nehodu lze charakterizovat ve většině případů jako nezamýšlenou, nepředvídanou událost v silničním provozu na veřejných komunikacích, kterou způsobili dopravní prostředky a chodci a která má škodlivý následek na životech, zdraví osob nebo na majetku a nebo vznik obecného ohrožení. Z hlediska charakteru dopravní nehody dělíme na: - srážky jde o střet dvou nebo více účastníků silničního provozu, z nichž alespoň jeden se pohyboval na silničním vozidle, může jít o srážky (čelní, boční a náraz zezadu), náraz dopravního prostředku na pevnou překážku, střet dopravního prostředku s chodcem nebo se zvířetem - havárie na dopravní nehodě má účast pouze jediné silniční vozidlo, např. převrácení vozidla - jiné nehody které nelze zařadit do kategorie srážek nebo havárií, např. vypadnutí z jedoucího vozidla, úrazy ve vozidlech při náhlém zabrzdění apod. Nejčastější formy páchání pojistných podvodů v souvislosti s fingovanými dopravními nehodami spočívají v jednání zúčastněných osob, které: ve spolupráci s pracovníky pojišťoven uzavírají pojistné smlouvy na vozidla, která již předtím byla poškozena při dopravní nehodě, a proto antedatují dobu uzavření pojistné smlouvy a snaží se vzbudit dojem, že vozidlo bylo v době nehody pojištěno, ve spolupráci s příslušníky dopravní policie se podílejí na vytváření fingovaných protokolů o dopravní nehodě a poté pracovníkům pojišťoven k prohlídce přistavují již dříve havarované vozidlo, u nižších škod, kde není vyžadována prohlídka havarovaného vozidla pracovníkem pojišťovny, nahlásí údajnou nehodu, doloží potvrzení o dopravní nehodě od policie, zfalšovanou fakturu o provedení opravy a údajnou pojistnou událost si nechají likvidovat, ačkoliv k ní ve skutečnosti vůbec nedošlo, ve spolupráci s pracovníky autoopraven úmyslně nadhodnocují cenu opravy a uvádějí výměnu náhradních dílů, které jsou pouze opraveny nebo nebyly vůbec poškozeny. za spoluúčasti druhého řidiče, obvykle známého pachatele, inscenují domnělé dopravní nehody, které poté nechávají vyšetřit policii a škodu na vozidle hradí pojišťovna z titulu pojištění jejich známého (velmi populární u poškození čelních skel), řadíme sem i tzv. nepřímé střety, kdy je vozidlo vytlačeno ze silnice, nebo jeho řidič je oslněn a havaruje, tato forma pojistného podvod je velmi častá a její podíl na celkovém počtu dopravních nehod není zanedbatelný Závěr: 6

7 Součástí preventivní činnosti pojišťoven proti pojistným podvodům je jednak úzká spolupráce s Policii ČR a dále i školení vlastních zaměstnanců tak, aby i oni dokázali rozpoznat jednání pojištěného nebo pojistníka, které signalizuje, že by se mohlo jednat o pojistný podvod. Při podezření z pojistného podvodu má velký význam konzultace mezi pracovníkem služby kriminální policie a vyšetřování a pracovníkem pojišťovny specialistou na vyšetřování pojistných podvodů pro objasnění této trestné činnosti. 7