Veřejné zdravotní pojištění v České republice a jeho reforma

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Právnická fakulta Nikol Ullmannová Veřejné zdravotní pojištění v České republice a jeho reforma Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: JUDr. Kristina Koldinská, Ph.D. Katedra: Pracovního práva a práva sociálního zabezpečení Datum vypracování práce (uzavření rukopisu): Prosinec 2008

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně za použití zdrojů a literatury v ní uvedených. V Praze 2008 Nikol Ullmannová

3 Obsah Úvod... 5 Kapitola I: Základní pojmy a principy veřejného zdravotního pojištění Pojištění obecně Pojištění veřejné zdravotní a další modely zdravotnických systémů Pojištění soukromé Zdravotní pojišťovny Pojistné a spoluúčast Úhrada zdravotní péče Úhrada za léky Základní principy veřejného zdravotního pojištění v České republice Kapitola II: Vývoj veřejného zdravotního pojištění na území dnešní České republiky Vývoj před rokem Vývoj v letech 1918 až Vývoj v letech 1945 až Vývoj po roce Kapitola III: Současná platná právní úprava veřejného zdravotního pojištění Prameny právní úpravy Právní úprava na ústavní úrovni Mezinárodní právo Evropské právo Dvoustranné mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení Vládní mezistátní dohody o poskytování bezplatné zdravotní péče Zákonná a podzákonná právní úprava Vznik a zánik veřejného zdravotního pojištění Osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění Právní vztah veřejného zdravotního pojištění Subjekty veřejného zdravotního pojištění Pojištěnec Zdravotní pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny Centrum mezistátních úhrad Stát Zdravotnické zařízení Zaměstnavatel Vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními Pojistné a plátci pojistného Obsah právního vztahu veřejného zdravotního pojištění Povinnosti subjektů Práva subjektů Regulační poplatky Řízení ve věcech zdravotního pojištění a sankce Regulace cen zdravotní péče... 55

4 Kapitola IV: Dosavadní reformní úvahy a kroky Obecně k pojmům reformy a reformy zdravotnictví Reformy zdravotnických systémů Dosavadní průběh reforem zdravotnictví v České republice Současné reformní kroky Rozhodnutí Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 1/ Zavedení regulačních poplatků Věcný záměr zákona o veřejném zdravotním pojištění Věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách Zhodnocení navrhované změny právní formy zdravotních pojišťoven Věcný záměr zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami Vládní návrh zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování Vládní návrh zákona o specifických zdravotních službách Vládní návrh zákona o zdravotnické záchranné službě Věcný záměr zákona o univerzitních nemocnicích a univerzitních zdravotnických pracovištích Stav reformy na konci roku Kapitola V: Systémy zdravotního pojištění v Evropě Obecně Nizozemsko Slovensko Srovnání navrhovaných změn v České republice se stavem v Nizozemsku a na Slovensku 101 Závěr Seznam použité literatury

5 ÚVOD Veřejné zdravotní pojištění je jednou z variant financování poskytování zdravotní péče. Stát tento systém vytváří, neboť ochrana a zlepšování zdraví 1 jeho obyvatel se ho přímo dotýká, patří mezi jeho základní sociální povinnosti stejně jako ekonomické zájmy. Zdraví je důležité pro kvalitní život jednotlivců, a tedy celé společnosti. Je základní podmínkou hospodářské prosperity a produktivity. Rozhodujícím faktorem ekonomického růstu není jen délka života, ale očekávaná délka života prožitého ve zdraví. Prostředky vynaložené na zdraví nelze chápat pouze jako náklady, ale rovněž jako investice. Skutečné náklady pro společnost tvoří přímé a nepřímé výdaje spojené se špatným zdravotním stavem obyvatel a nedostatečnými investicemi do preventivních opatření. Na území České republiky (dále jen ČR ) se obecný systém veřejného zdravotního pojištění vyvíjí teprve necelých dvacet let a stejně jako snad každý jiný obdobný systém na světě trpí nedostatky, o jejichž řešení se s různou mírou intenzity pokouší vlády jedna za druhou. Základní otázkou zůstává, jak pokrýt z důvodu technického pokroku neustále rostoucí výdaje za poskytování zdravotní péče, jsou-li příjmy zdravotních pojišťoven limitovány vybraným pojistným, a jak současně poskytovat stále se zlepšující zdravotní služby. Zdravotnictví a jeho financování v současné době patří mezi diskutovaná témata nejen v ČR, ale v mnohých dalších zemích. Snahy se ubírají především k tomu, aby pojištěním byla pokryta v ideálním případě celá populace a přístup ke zdravotním službám nebyl pro jednotlivé skupiny obyvatel omezen jejich ekonomickou aktivitou, sociálním postavením, věkem a podobně. Většina systémů nyní čelí výzvám, jež pramení z důsledků stárnutí populace. Každá vláda usilující o vhodné řešení, jak vyvážit příjmy a výdaje z pojištění, se ve zjednodušeném měřítku rozhoduje mezi tím, zda omezí poskytovanou zdravotní péči hrazenou z prostředků zdravotního pojištění, nebo zda přivede do zdravotního systému více finančních prostředků, a jakým způsobem je získá. Úroveň zdravotní péče poskytované v ČR je srovnatelná s ostatními členskými státy Evropské unie a patří mezi nejlepší v porovnání s postsocialistickými zeměmi. Její 1 Podle části ústavy Světové zdravotnické organizace, která byla přijata v roce 1948 na konferenci v New Yorku, je zdraví stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. Tato definice sice vyhovuje současným představám, jakými je chápán pojem zdraví, ale pro svou obecnost a nejednoznačnost není v praxi použitelná. Pojem zdraví obsahuje implicitně tři složky: 1) stav pohody plynoucí ze somatické a psychosociální integrity; 2) nenarušenost životních funkcí a společenských rolí; 3) přizpůsobivost organismu člověka na měnící se podmínky prostředí. Srov. Gladkij, I. Strnad, L., Zdravotní politika a zdravotnictví. Univerzita Palackého v Olomouci, 2002, 112 s. 5

6 financování je záležitost, která je dlouhodobě diskutována, avšak velmi pozvolným tempem řešena. V současnosti je systém financování nastaven tak, že přežívá a dožívá. Zdravotnictvím ročně proteče ohromné množství financí, které se zřejmě z nezanedbatelně velké části ztratí, aniž by dopluly tam, kde je jich nejvíce třeba. Ústředním bodem při řešení toho, jak financování zdravotnického systému nastavit, by měl v každém případě zůstat pacient, osoba, která potřebuje zdravotní péči. Toho se pod nátlakem různých zájmových skupin daří jen těžko docílit. Celospolečenským zájmem musí být v minimálním případě aspoň jistota, že v případě nutné a akutní zdravotní potřeby se pacientovi dostane potřebná pomoc ze solidárního systému, majíli být zachovány hodnoty života, zdraví a lidské důstojnosti. Zájem vyspělé společnosti však musí směřovat dále, k soustavnému rozvoji a pokroku v oblasti medicínských znalostí a dovedností, do něhož musí přispívat a z něhož má umožněno čerpat každá osoba, která dodržuje spravedlivě nastavená pravidla. Rozvoj lékařské vědy a techniky s sebou nese nárůst potřebných finančních prostředků. Součástí dosahovaného pokroku v systému zdravotnictví proto musí být také koncepčně optimální nastavení, které bude zahrnovat finanční zdroje, z nichž je možné kontinuálně čerpat, a stejně tak musí být nastaven mechanismus jejich soustavného naplňování dostatečnými prostředky. Zdravotní systémy většiny států se potýkají s reformami, které by se měly stát lékem na nedostatky. Je však třeba si přiznat, že s velkou pravděpodobností v současném světě neexistuje ideální systém, který by se dokázal vypořádat se všemi potížemi, a že to zřejmě ani z objektivního hlediska není možné. Řešit by se proto mělo v první řadě to, co je nejvíce nebezpečné a škodlivé a postupným pravidelným tempem by se mělo přistupovat k dalšímu vylepšování. Systém zdravotnictví lze z hlediska práva nahlížet jako soubor právních norem, jejichž úkolem je zajistit fungování poskytování zdravotní péče tak, aby se stala občanům dostupnou službou, která bude zahrnovat přidanou hodnotu pro jejich zdravotní stav. Právní úpravu veřejného zdravotního pojištění tvoří právní normy, jejichž smyslem je právní regulace pěti základních právních subjektů právního vztahu zdravotního pojištění (stát, zdravotní pojišťovny, pojištěnci a poskytovatelé zdravotní péče a zaměstnavatelé). V nejširším pojetí se jedná o zajištění státem ústavního práva na přístup ke zdravotní péči (zejména) občanů. To zahrnuje regulaci činnosti zdravotních pojišťoven, které jsou prostředníky mezi těmi, kdo zdravotní péči poskytují, a těmi, kdo ji čerpají. Nezbytnou součástí právní úpravy je (by mělo být) dostatečně 6

7 určité stanovení péče, která je hrazena ze zdravotního pojištění, a péče, která hrazena není. Stejně tak by měla být jasně vymezena práva, povinnosti a rozsah odpovědnosti uvedených pěti subjektů právního vztahu veřejného zdravotního pojištění. Tato diplomová práce se v první kapitole věnuje základním institutům zdravotního pojištění, popisuje v základech jejich různé varianty a umožňuje tak lepší zamyšlení nad jejich systémovým použitím ve veřejném zdravotním pojištění, které je zde důsledně chápáno jsou součást širšího systému sociálního zabezpečení. Druhá kapitola je věnována náhledu do vývoje právní úpravy zdravotního pojištění. Na některých místech v této kapitole jsou vybraná ustanovení zákonů popisována do větších podrobností, než je nezbytné s ohledem na cíl této diplomové práce. Autorka si je tohoto jevu vědoma a takový přístup byl zvolen z toho důvodu, že v některých aspektech umožňuje zajímavé porovnání s dnešním právním stavem a jeho směřováním. Současný stav právní úpravy zdravotního pojištění je jako celek popsán a částečně zhodnocen ve třetí kapitole. Její obsah vychází jednak z platných a účinných právních předpisů, jednak z dosud nabytých praktických zkušeností autorky. Tato kapitola zahrnuje také poměrně obsáhlé zhodnocení regulace cen zdravotní péče, jejíž problematika souvisí se zdravotním pojištěním mimo jiné v souvislosti s aplikací zásad, které pro ČR vyplývají z mezinárodních závazků a které zřejmě nejsou v současnosti naplňovány. Obecný pojem a cíle reforem zdravotních systémů, stejně jako konkrétní dosavadní a zamýšlené reformní kroky, úvahy a návrhy jsou popsány a hodnoceny ve čtvrté kapitole. Pátá kapitola se věnuje dvěma zahraničním systémům veřejného zdravotního pojištění, a to nizozemskému a slovenskému, a jejich stručnému srovnání s českými reformními návrhy věcných záměrů zákonů. Tyto dva evropské státy byly vybrány z toho důvodu, že v nich v nedávné době proběhly významné reformy, které se svým zaváděním soukromoprávních prvků do veřejného systému zdravotního pojištění staly inspirací také pro navrhované reformy v naší zemi. Seznam použité literatury je uveden na konci práce. 7

8 KAPITOLA I: ZÁKLADNÍ POJMY A PRINCIPY VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 1.1 Pojištění obecně Pojištění je nástroj, jak finančně eliminovat negativní důsledky nahodilosti 2. Z hlediska způsobů financování lze obecně pojištění rozdělit na komerční a sociální. Komerční pojištění slouží ke krytí rizik ekonomických subjektů, fyzických a právnických osob, a obvykle souvisí s jejich potřebami a vlastními rozhodnutími, zahrnuje však i některá povinná pojištění. Pojištění sociální zahrnuje krytí tzv. sociálních rizik, a to jako povinné pojištění v rozsahu určeném státem. Pojištění zdravotní slouží k financování rizik, která se negativně projevují na zdravotním stavu pojištěné osoby. Z právního hlediska lze zdravotní pojištění dělit na dobrovolné a povinné. Dobrovolné se sjednává pojistnou smlouvou mezi pojistníkem a pojistitelem a spočívá v rozhodnutí pojistníka. Uzavírají ho buď osoby, které nejsou účastny zákonného systému zdravotního pojištění, nebo osoby, které chtějí zvýšit svou ochranu některou z forem doplňkového zdravotního pojištění. Povinné pojištění vzniká buď na základě smlouvy, je-li je právním předpisem určitým subjektům stanovena povinnost pojistnou smlouvu uzavřít, nebo vyplývá příslušným povinným subjektům přímo ze zákona (tzv. statutární zdravotní pojištění). Zvláštní kategorii představuje dobrovolná účast v povinném systému zdravotního pojištění, kdy osoby jinak ze statutárního zdravotního pojištění vyjmuté se pro toto pojištění dobrovolně rozhodnou, a to zejména z důvodu jeho větší finanční výhodnosti. 3 Jako další dělící kritérium zdravotního pojištění lze použít hodnocení rizika na základě individuálních vlastností pojištěnce nebo naopak pro vymezenou skupinu pojištěnců, tedy rozdělení na individuální a skupinové zdravotní pojištění. Při individuálním pojištění hledá pojišťovna přijatelné riziko tím, že pojistné stanoví pro každého jednotlivého pojištěnce individuálně, či může dokonce nepojistit osoby, u nichž hrozí, že budou mít zvýšenou potřebu čerpat zdravotní péči. Všechny formy povinného zdravotního pojištění je možné považovat za pojištění skupinové. 2 Srov. Ducháčková E., Principy pojištění a pojišťovnictví. Ekopress, 2003, 180 s. 3 Při stávající právní úpravě není v ČR možné vstoupit do systému veřejného zdravotního pojištění jinak, než je-li tak stanoveno zákonem, popř. na základě nařízení Rady (EHS) 1408/72. 8

9 1.2 Pojištění veřejné zdravotní a další modely zdravotnických systémů Veřejné zdravotní pojištění je třeba považovat za součást širšího systému sociálního zabezpečení garantovaného státem. Jeho účelem je zajistit financování zdravotní péče, jež se poskytuje fyzickým osobám. Pojištěncům účastným na tomto pojištění zajišťuje řešení sociálních událostí, kterými jsou nemoc či úraz 4, a zabývá se též prevencí jejich vzniku. Pojistné je za pojištěnce odváděno do fondu příslušné zdravotní pojišťovny, z něhož se zároveň hradí náklady jeho zdravotní péče. V našich podmínkách je tento druh pojištění v současné době organizačně i finančně oddělen od pojištění sociálního (tj. důchodového a nemocenského pojištění). Do budoucna lze vést diskuse o připojení veřejného zdravotního pojištění k pojištění sociálnímu nemocenskému. 5 Ve světě patří mezi základní způsoby financování zdravotní péče financování z daní, ze zdravotního pojištění, platby v hotovosti v liberalistickém systému nebo totalitní státní poskytování zdravotních služeb. Financování z daní, tzv. národní zdravotní služba 6, znamená zejména snahu státu pokrýt zdravotním pojištěním celou populaci a vytvořit maximální rovnost přístupu ke zdravotní péči. Tento tzv. Beveridgeův model je financovaný ze všeobecných daní, ze státního rozpočtu nebo z rozpočtů samosprávných územních celků. Populace je všeobecně pokryta pojištěním, zdravotní péče je poskytována ve zdravotnických zařízeních veřejných nebo u poskytovatelů zdravotní péče s různou právní formou, kteří jsou vázáni smlouvou. Lékaři jsou zaměstnanci státu. Druhou variantou je financování ze zdravotního pojištění 7. V systému povinného zdravotního pojištění je poskytování zdravotní péče odděleno od jejího financování. Není tedy státní, ale stát zaručuje zdravotní pojištění pro všechny obyvatele, vytváří jeho legislativní a ekonomické podmínky. Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení, která jsou samostatnými podniky a mají uzavřenou smlouvu s jednou nebo několika zdravotními pojišťovnami. Tento tzv. Bismarckův model znamená sociální 4 V současné době není v ČR vytvořen zvláštní systém úrazového pojištění, jak je obvyklé ve většině evropských států. 5 Ve prospěch spojení systémů veřejného zdravotního a nemocenského pojištění by hovořilo snížení administrativních a organizačních nákladů. Prozatím se alespoň v programovém prohlášení vlády z roku 2006 předpokládá v zájmu vytvoření podmínek zamezujících zneužívání informační propojení systémů zdravotního a nemocenského pojištění. 6 Uplatňuje se např. ve Velké Británii od roku 1948, Dánsku od 1968, Itálii od 1978, Portugalsku od roku 1979 či Španělsku od Uplatňuje se např. v ČR, Rakousku, Německu, Belgii, Nizozemsku či Francii. 9

10 zdravotní pojištění financované z povinných odvodů pojistného z příjmů pojištěnců, přičemž výše pojistného se obvykle odvíjí od výše příjmu. Pojištění provádějí samosprávné pojišťovny a poskytovatelé zdravotní péče jsou na zdravotní pojišťovny smluvně vázáni nebo mají ze zákona právo účtovat pojišťovnám zdravotní péči poskytnutou jejich pojištěncům. Platí-li občané za poskytnutou zdravotní péči přímo jejímu poskytovateli, je přístup obyvatel ke zdravotní péči relativně omezen. Za zdravotní péči se platí přímo jako za jakoukoliv jinou službu 8. (Pokud jsou však náklady následně vyúčtovány pojištěncem zdravotní pojišťovně, která je proplatí, jde o tzv. pokladenský systém, který je variantou zdravotního pojištění.) Přímé platby se vyskytují ve třech podobách, a to jako čistě soukromé platby za služby, částečné platby za péči, která není kryta pojištěním, a konečně sem patří také neoficiální platby (úplatky) za ty služby, jež by jinak měly spadat do věcného rozsahu daného zdravotního pojištění. Částečné platby existují v určitém rozsahu ve všech evropských zdravotních systémech. Jsou to jednak různé formy spoluúčasti (pevné poplatky za služby nebo položky), spolupojištění (pojištěnec platí stanovený díl celkových nákladů na péči) a srážky, kdy pojištěnec nese pevně stanovenou částku konečných nákladů. V modelu totalitního státního zdravotnického systému 9 je zdravotní péče chápána jako služba poskytovaná státem, který je vlastníkem zdravotnických zařízení, a lékaři jsou státními zaměstnanci. Převažuje nepřímé placení služeb. Lze se setkat také s názorem 10, že obecná kategorizace podle modelů není užitečná při snaze porozumět existujícím systémům a posoudit je. Tyto modely jsou v zásadě definovány podle zdrojů jejich fondů (tj. obecné daně z rozpočtu nebo daně z příjmu), ale zkušenost ukazuje, že země mohou zavést a zavedly podstatné reformy financování jejich systémů, aniž by měnily zdroje fondů. Pojmově totiž zdroje fondů nutně neurčují organizaci odvětví, mechanismus, jakým jsou zdroje alokovány, nebo přesnost, s jakou je vymezen nárok na dávky. Všechny systémy financování zdravotní péče (jiné než přímé platby) jsou systémy pojištění a mají být posuzovány podle toho, jak dobře dosahují stanovených cílů pro svou populaci (tj. finanční ochrana, rovný přístup, atd.), spíše než podle označení nebo modelu, který je obecně aplikován. 8 Tento způsob úhrady zdravotní péče bývá označován jako tzv. out-of-pocket-payments. 9 Srov. Gladkij, I. Strnad, L., Zdravotní politika a zdravotnictví, Univerzita Palackého v Olomouci, 2002, 112 s. 10 Kutzin, J., Health financing policy: a guide for decision-makers. World Health Organisation, bod , 29 s. 10

11 1.3 Pojištění soukromé 11 Soukromé zdravotní pojištění je založeno na dobrovolnosti 12. Kromě Spojených států amerických a do roku 1996 také Švýcarska bývá ve vyspělých státech tato forma pouze doplňkem povinného zákonného pojištění. Soukromé pojištění přináší možnost (při)pojištění nad rámec pojistného krytí povinného pojištění. Umožňuje pojištěncům svobodněji rozhodovat o svém zajištění a zvyšuje míru, jakou mohou být osoby ochráněny. Jednou z negativních stránek existence systémů soukromého pojištění může být ztráta solidarity v systémech povinných. K ní může dojít, pokud méně rizikové skupiny osob přecházejí do systémů soukromého pojištění. Navíc může připojištění přispívat k nárůstu cen zdravotní péče nebo k jejímu nadužívání i v rámci povinného systému (například pokrývá-li spoluúčast pojištěnců v povinném systému, jež má za cíl nadužívání zdravotní péče pojištěnci omezovat 13 ). Se zjednodušením lze rozlišovat čtyři základní typy soukromého zdravotního pojištění, a to podle vlastností povinného systému, který doplňují. V prvním případě povinný zákonný systém nepokrývá obyvatelstvo dostatečně. Osoby nekryté zákonným pojištěním mohou využít soukromé pojištění jako náhradu. Tento typ pojištění se tedy vyskytuje pouze ve státech, kde povinné pojištění není všeobecné. V zemích, kde existuje možnost z povinného systému vystoupit (například v Německu), představuje náhradní zdravotní pojištění dominantní typ soukromého pojištění, a to přesto, že tendencí zákonodárců je přibližovat právní úpravu soukromého pojištění principům pojištění povinného. Ve druhém případě soukromé připojištění pouze doplňuje mezery vzniklé tím, že vymezené druhy zdravotní péče nejsou hrazeny ze zákonného pojištění. Doplňkové připojištění bývá využíváno k úhradám stomatologické péče, alternativním způsobům léčení či k úhradě zdravotnických pomůcek atd. Soukromé pojištění může také sloužit jako krytí nákladů, které pojištěnci vzniknou při placení spoluúčasti v systému zákonného pojištění. Tento druh připojištění se od zavedení regulačních poplatků nově objevil také v ČR. Pokud systém povinného pojištění neuspokojuje pojištěnce svým krytím, může soukromé pojištění sloužit jako alternativa k hrazení zdravotní péče, která je omezena kapacitních důvodů (například výběr specialisty), 11 Soukromé pojištění se řídí zákonem o pojišťovnictví a je v gesci Ministerstva financí, zatímco veřejné zdravotní pojištění je upraveno zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a patří do kompetence Ministerstva zdravotnictví. 12 Soukromé pojištění je také označováno jako smluvní, komerční, někdy také komplementární zdravotní pojištění či zdravotní připojištění. 13 Srov. Němec, J., Principy zdravotního pojištění. Grada,

12 nebo lze jeho pomocí pokrýt náklady na vyšší standard služeb poskytovaných třeba i v rámci povinného pojištění (může se jednat o samostatný pokoj ve veřejné nemocnici nebo rychlejší přístup k akutní či i dlouhodobé péči). Alternativní pojištění obvykle slouží k úhradě služeb, které jsou poskytovány privátními poskytovateli zdravotní péče (například pobyt v soukromé nemocnici). Krátce po roce 1989 se také v ČR objevily úvahy o zavedení smluvního zdravotního pojištění do systému financování zdravotní péče. Současné zákony tento způsob financování nadstandardních služeb umožňují. Rozvoj soukromého zdravotního pojištění je však značně ovlivněn tím, že systém veřejného zdravotního pojištění zahrnuje svým rozsahem převážnou většinu (odhadem více jak 90 %) výdajů za zdravotní péči. Uvádí se, že celkový podíl soukromého zdravotního pojištění nepřevyšuje v ČR 0,5 % 14. Komerční pojišťovny v ČR nabízejí pouze jednodušší a finančně méně náročné pojistné produkty, zejména pojištění léčebných výloh při cestě do zahraničí. Z veřejného zdravotního pojištění je totiž nyní v zahraničí hrazena pouze akutní zdravotní péče, a to navíc jen do výše úhrady, za níž by byla poskytnuta v ČR. Širší nároky, než stanoví náš zákon, ovšem pro pojištěnce vyplývají z nařízení Rady (EHS) 1408/72 (viz dále) v případě pobytu v jiném členském státě Evropské unie, ve státě Evropského hospodářského prostoru nebo ve Švýcarsku. 1.4 Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny jsou nositelé zdravotního pojištění. Vyskytují se v různých právních formách. Může se jednat o neziskové vzájemné pojišťovny (u nás některé zaměstnanecké pojišťovny), veřejné instituce zřízené zákonem (například Všeobecná zdravotní pojišťovna), v soukromém pojištění jsou to obvykle akciové společnosti. Systém pojišťoven je tvořen buď jednou pojišťovnou v pozici monopolu, anebo více otevřenými, vzájemně si konkurujícími pojišťovnami. V systému tvořeném více pojišťovnami se mohou pojišťovny lišit strukturou svých pojištěnců. Zejména jejich skladba z hlediska věku, sociálního postavení a zátěžovost chronickými onemocněními mohou být rozhodujícími činiteli ovlivňujícími finanční výsledky hospodaření pojišťovny. Pojišťovna je přitom obvykle omezena v možnostech, jak složení svého pojistného kmene ovlivňovat. To je důvod k tomu, že zákon (jen výjimečně se tak děje 14 Zdroj: OECD Health Data

13 dobrovolně) často stanoví způsob, jakým jsou finanční prostředky mezi pojišťovnami přerozdělovány, aby se rizikové faktory vycházející ze struktury pojištěnců vyrovnávaly 15. Hlavním zdrojem příjmů pojišťovny je vybrané pojistné, mohou to být také dotace z veřejných rozpočtů, zvláštní daně a případné příjmy z kapitálového zhodnocení rezervních fondů, dary a další. 1.5 Pojistné a spoluúčast Pojistné má několik základních forem. Nejjednodušší variantou je jednotná pojistná výše, která nebere v úvahu výši příjmu pojištěnce ani faktory, které ovlivňují potřebu zdravotní péče. V soukromém pojištění je běžná konstrukce výše pojistného v závislosti na zařazení do některé ze tříd rizikových faktorů pojištěnců podle věku, pohlaví, bydliště, zaměstnání, životních návyků apod. V povinném systému pojištění bývá výše pojistného (nebo jeho sazba) stanovena zákonem, ale může být také určena nařízením vlády, příslušného ministerstva, parlamentem, zvláštním regulačním orgánem nebo zvlášť každou zdravotní pojišťovnou. V některých zemích (například v Německu) jsou pojistné sazby upravovány každoročně zdravotními pojišťovnami s ohledem na vývoj jejich bilance v předchozím účetním období a lze je takto využívat jako nástroj konkurence mezi pojišťovnami při realizaci práva pojištěnce na svobodnou volbu zdravotní pojišťovny. Pojistné platí buď výlučně pojištěná osoba, anebo se jeho platba ve stanoveném poměru dělí mezi zaměstnance a jeho zaměstnavatele. Za některé skupiny osob je plátcem pojistného stát ze státního rozpočtu. Výše pojistného se obvykle odvozuje od příjmů pojištěnce pomocí pevné procentní sazby, která je projevem solidarity příjmově silnějších skupin s příjmově slabšími skupinami pojištěnců. Průlomem do této solidarity může být úprava, kdy pojistné je co 15 Přerozdělování je zavedeno od vzniku tzv. zaměstnaneckých pojišťoven také v ČR, kde cílem je především vyrovnání rozdílů v podílech pojištěnců, za něž je plátcem pojistného stát (zejména děti a důchodci). V současnosti probíhá přerozdělování všech vybraných finančních prostředků z pojistného podle věku a pohlaví pojištěnců. Tím je snížena motivace zdravotních pojišťoven pojišťovat přednostně příjmově silnější pojištěnce v aktivním věku. 13

14 do své výše limitováno stropem 16, stejně jako může být určen minimální základ, z něhož se pojistné vyměřuje i v případě, kdy příjem pojištěnce je nižší, než je hodnota minimálního základu. V některých zemích platí přístup opačný, jímž se míra solidarity zvyšuje tím, že je stanovena spodní hranice příjmů, do které se pojistné (vůbec) neplatí, a taková osoba je přesto pojištěna. Výše pojistného může být také stanovena pevnou částkou 17 bez ohledu na výši příjmu a na individuální riziko pojištěnce. Příjmově slabší pojištěnci mají pojistné hrazeno státem ze státního rozpočtu. Pojistné je pevnou částkou stanoveno například v Nizozemsku. Dalším projevem solidarity při stanovení výše pojistného v povinném systému zdravotního pojištění je to, že se nepřihlíží k individuálním rizikovým faktorům (hlavně věk a pohlaví) a v systému jsou účastny také osoby, které by v soukromém pojištění mohly být považovány za nepojistitelné. Zavedení spoluúčasti sleduje několik cílů, které mají společného jmenovatele, a tím je snížit výdaje ze zdravotního pojištění. Obvykle se počítá s tím, že spoluúčast zabrání nebo alespoň omezí nadužívání či dokonce zneužívání zdravotní péče, že přivede do systému další finance (vedle pojistného) nebo se současně s jejím zavedením snižuje výše pojistného, je-li považována za vysokou a vzniká potřeba ji snížit. Spoluúčast se objevuje ve třech podobách. Jako pevně stanovený poplatek za určitou službu (například u nás poplatek za klinické vyšetření lékařem), jako pevně stanovené procento z úhrady za poskytnutou službu, nebo jako pevně stanovená částka, kterou musí pojištěnec zaplatit ještě před tím, než začne plnit zdravotní pojišťovna. Proti zavedení poplatků bývá argumentováno informační asymetrií, která představuje hlavní překážku k dosažení jejich efektivity, neboť jednotlivci nejsou vždy schopni dostatečně rozlišit, zda jejich potřeba čerpat zdravotní péči je či není nezbytná. Navíc má zavedení poplatků nežádoucí účinky na rovnost a spravedlnost, a to ve dvou směrech. Přenáší finanční zátěž na jednotlivce a zavádí překážky v přístupu ke zdravotní péči nízkopříjmovým skupinám obyvatel. 16 Od je v ČR stanoven maximální vyměřovací základ pro určení výše pojistného. 17 Označuje se také jako tzv. komunitní sazba. 14

15 1.6 Úhrada zdravotní péče Mechanizmy úhrady zdravotní péče určují, jakou měrou je rozděleno riziko zdravotní potřebnosti (nemocnosti) pojištěnce mezi zdravotní pojišťovnu a poskytovatele zdravotní péče. Zdravotní pojišťovna uhrazuje poskytnutou zdravotní péči buď přímo poskytovatelům této péče, nebo dodatečně proplatí pojištěnci vynaložené náklady 18, jedná-li se o péči hrazenou ze zdravotního pojištění. Platba pojišťovnou zdravotnickému zařízení umožňuje pojišťovně lepší kontrolu nad výší úhrad, současně však znamená větší riziko, že si zdravotnické zařízení bude účtovat také péči, jíž ve skutečnosti neposkytlo. Naproti tomu hradí-li péči přímo pacient, dostává se do lepší pozice vůči zdravotnickému zařízení a výrazně se například omezuje nebezpečí pojistných podvodů ze strany zdravotnického zařízení. Je-li v systému zavedena spoluúčast, hradí pojištěnec stanovenou částku ze svých finančních prostředků zpravidla přímo poskytovateli zdravotní péče a zdravotní pojišťovna pak o tuto částku sníží úhradu, kterou platí zdravotnickému zařízení. Úhradový mechanizmus musí být nastaven tak, aby motivoval k poskytování kvalitní zdravotní péče, nebo při nejmenším aby nevybízel k poskytování péče nekvalitní. Měl by zahrnovat význam prevence, nebýt administrativně zatěžující a měl by vytvářet zábrany proti podvodným jednáním. Mechanismy úhrady zdravotní péče se skládají z různých složek. V ambulantní péči je nejpoužívanějším mechanizmem platba za jednotlivý výkon. Ta v principu spočívá v tom, že poskytovaná zdravotní péče se rozloží na jednotlivé výkony a každý z těchto výkonů je zdravotnickému zařízení hrazen jednotlivě dle sazebníku výkonů. Sazebník je vydáván státem nebo dohodnut zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče, může být také vytvořen volně poskytovateli na základě vztahu tržní nabídky a poptávky 19. V systémech povinného pojištění bývá sazebník stanoven pevnými částkami jako důsledek rozhodnutí státního orgánu nebo výsledek dohod uzavřených mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními. V pevném sazebníku mohou být oceněním jednotlivých výkonů naznačovány priority v oblasti poskytování zdravotní péče. Nevýhodou platby za jednotlivý výkon je hrozící nebezpečí, že poskytovatelé 18 Tato varianta bývá označována jako tzv. pokladenský systém. 19 Vyrovnávání poptávky a nabídky při poskytování zdravotní péče je zjevně omezeno povahou této služby. Alternativou zcela volné cenotvorby může být stanovení rámce, v němž se mohou tyto ceny pohybovat. 15

16 budou poskytovat více výkonů, než je nezbytné z lékařského hlediska, a tím vzniknou nadbytečné náklady pro zdravotní pojišťovny. Způsob, jak se tomuto nebezpečí vyhnout, je platba za jednotlivý výkon nastavená oceněním výkonů v tzv. bodech (tedy nikoli v penězích) dle stupňů náročnosti výkonů nebo určením pozitivních a negativních bonusů v závislosti na dosaženém (ne)žádoucím objemu poskytnutých výkonů za určité období. Hodnota bodu je pak určována dodatečně podle objemu dostupných finančních prostředků a dle vykázaného počtu bodů jednotlivými odvětvími poskytované zdravotní péče. Platba za komplex výkonů je spojením několika výkonů do jediné jednotky pro úhradu nákladů. Tímto spojením mohou být různá hlediska, např. jeden případ léčení, jedna návštěva zdravotnického zařízení nebo jeden den pobytu v nemocnici. Kapitační platby spočívají v pevném stanovení částky, kterou platí pojišťovna poskytovateli zdravotní péče za každého pojištěnce v dlouhodobé (obvykle primární) péči. Zdravotní pojišťovna tuto částku poskytovateli vyplácí bez ohledu na to, zda pojištěnec v daném období využil možnost čerpat zdravotní péči či nikoliv. Kapitační platba tedy nerespektuje skutečné náklady za poskytnutou zdravotní péči. Při úhradách pomocí kapitačních plateb navíc vzniká nebezpečí, že daný poskytovatel nebude poskytovat potřebnou zdravotní péči (například pokud praktický lékař bude pacienty posílat ke specialistům, kteří jsou placeni za výkony). Tato rizika lze vyrovnávat mimo jiné modifikací velikosti kapitační platby podle počtu pojištěnců registrovaných u určitého poskytovatele 20. Mechanizmus kapitační platby je výhodný tím, že zahrnutím principu dlouhodobé registrace podporuje kontinuitu a dostupnost poskytování zejména primární zdravotní péče. Navíc je tento mechanizmus spojen s funkcí vstupu do systému poskytování zdravotní péče, kterou obvykle plní poskytovatelé primární péče tím, že teprve na základě jejich doporučení může pojištěnec navštívit poskytovatele sekundární (speciální) péče 21. Výše kapitační platby za registrovaného pojištěnce je rozlišována podle míry, s jakou se u něj očekává potřeba čerpat zdravotní péči i s očekávanými náklady spojenými s péčí o pojištěnce V českém systému kapitační platba praktickým lékařům postupně za každého nově registrovaného pojištěnce klesá po dosažení určité hranice registrovaných pojištěnců. Od určitého maxima zdravotní pojišťovna za další registrované pojištěnce dokonce neplatí vůbec. To je odůvodněno mimo jiné tím, že by lékař nemohl zajistit kvalitní poskytování péče pro nadměrný počet pojištěnců. Pro lékaře s malým počtem pojištěnců naopak pojišťovny poskytují určitou kompenzaci, je-li tento nízký počet vyvolán objektivní situací. 21 Toto samozřejmě neplatí pro neodkladnou péči. 22 V českém systému je pro kapitační platby praktickým lékařům zavedena diferenciace na osmnáct věkových skupin (po pěti letech) a navíc rozdělení podle pohlaví. Viz vyhláška č. 294/2007 Sb., kterou se stanoví nákladové indexy věkových skupin pojištěnců veřejného zdravotního pojištění pro rok

17 Další variantou úhradového mechanizmu je stanovení rozpočtu, neboli rozpočtování, které se používá zejména pro úhrady za péči poskytovanou ve veřejných zdravotnických zařízeních. Rozpočet je stanoven buď pevně, nebo v závislosti na skutečných nákladech či na skutečně poskytnutém objemu zdravotní péče. Jsou-li úhrady stanoveny rozpočtem, vzniká pro pojišťovny nebezpečí, že nebudou mít k dispozici dostatečné informace o činnostech poskytovatele, a že ten bude poskytovat menší objem péče, než by bylo žádoucí, sníží se její kvalita nebo se mohou neodůvodněně prodloužit čekací doby pro plánované operace. V systémech, kde je zdravotnický pracovník zaměstnancem plátce zdravotní péče (tedy pojišťovny či národní zdravotní služby), je používána úhrada pomocí mzdy Úhrada za léky V celkových výdajích na zdravotní péči tvoří výdaje za léky velmi významnou část. V systémech zákonného zdravotního pojištění je obvykle stanoven pozitivní seznam léků hrazených z prostředků pojištění. V některých zemích 24 jsou stanoveny také negativní seznamy léků, které nejsou z pojištění hrazeny nikdy. Výjimečně existuje v rámci systému pouze seznam negativní 25. Pozitivní seznamy obvykle obsahují skupiny léků určené k léčbě závažných chronických onemocnění. Pro úhrady ostatních léků bývají stanovena procenta podílu, jimiž jsou léky hrazeny z prostředků pojištění, nebo je stanovena hranice, do níž je lék hrazen z pojištění. Může však být také stanoven určitý poplatek za recept nebo za balení léku, či stanoven horní limit úhrady pojištěncem, po jehož překročení je lék vždy hrazen z pojištění. Spoluúčast pacienta na úhradě léků slouží k úsporám na výdajích z pojištění, může také vést k omezení nadužívání léků a navíc působit na snižování cen léků. Zápornou stránkou se mohou stát horší zdravotní výsledky. Pro stanovení úhrady léků je stanovena tzv. referenční cena, z níž se úhrada odvozuje. Systém referenčních cen je obvykle odvozen od obsahu účinné chemické látky 23 V ČR je v tomto směru zákonem stanoven zákaz pro zdravotní pojišťovny, které nemohou zřizovat a provozovat zdravotnická zařízení (viz 7 odst. 6 zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky a 19 odst. 3 zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách). 24 Pozitivní a negativní seznamy léků současně jsou používány například v Německu, Polsku a Slovensku. 25 Pouze negativní seznam léků je stanoven například ve Velké Británii. 17

18 v daném léku. Léky, které obsahují totéž množství účinné látky, mají z hlediska úhrady z pojištění stanovenu tutéž referenční cenu. Spoluúčast pacienta je odvozena z rozdílu stanovené referenční ceny a tržní ceny léku v lékárně. Tento systém motivuje dodavatele léků, aby se svou požadovanou cenou přiblížili ceně referenční, a tak snížili spoluúčast pojištěnců, čímž roste pravděpodobnost zvýšení prodejnosti daného léku. Konečná cena léku, za níž je nabízen v lékárně, obsahuje také marži pro distributora a provozovatele lékárny. Tyto přirážky bývají regulovány státem. 1.8 Základní principy veřejného zdravotního pojištění v České republice Právo na zdravotní pojištění je zakotveno na ústavní úrovni a v řadě mezinárodních dokumentů. Samo pojištění je v ČR založeno na následujících principech. Zdravotní péče je poskytována jednotlivým osobám, které ji potřebují, z prostředků získaných od všech účastníků systému (princip vzájemnosti). Solidaritu pojištění lze sledovat z několika hledisek. Jednak je to solidarita zdravých s nemocnými, jestliže zdraví pojištěnci z pojistných fondů nečerpají žádné nebo čerpají nižší částky, než nemocní pojištěnci, stejně jako když výše pojistného není odvozena od individuálního ocenění zdravotního rizika. Dále solidarita bohatých s chudými (označovaná také jako sociální solidarita), když pojištěnci s vyššími příjmy přispívají do systému vyšším pojistným, než pojištěnci s příjmy nižšími. Lze hovořit také o solidaritě ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními osobami, za něž je plátcem pojistného stát prostřednictvím státního rozpočtu 26. Pojištění je individuální v tom směru, že neexistuje rodinné pojištění, každá osoba je pojištěna samostatně. Z aplikace principu rovnosti náleží pojištěncům nárok na věcné dávky zdravotního pojištění dle stejných pravidel. Pojištění je povinnost uložená zákonem (obligatornost pojištění), kogentní zákonná úprava stanoví důvody vzniku a zániku pojištění a okruhu plátců pojistného, rozsah jejich práv a povinností, stejně jako práv a povinností pojištěnců. Realizaci pojištění zaručuje stát (lze označit za všeobecné státní pojištění 27 ). 26 Tento aspekt solidarity má však výjimky, například osoby bez zdanitelných příjmů platí pojistné i v případě, že jsou dobrovolně nezaměstnané. 27 Gregorová, Z. Galvas, M., Sociální zabezpečení, 2. aktualizované a doplněné vydání, Masarykova univerzita a nakladatelství Doplněk v roce

19 Pokud jde o financování našeho veřejného zdravotního pojištění, uplatňuje se průběžný princip financování 28, který vychází z toho, že se jedná svou povahou o pojištění krátkodobé. Počítá se s tím, že očekávaná hodnota všech plnění a administrativních výdajů zdravotní pojišťovny se bude rovnat očekávané hodnotě příjmů (z pojistného) za stejné období, jímž je obvykle jeden rok. Je zavedena pluralita pojišťovacích institucí a platí zásada svobodné volby při výběru zdravotní pojišťovny. Veřejné zdravotní pojištění je dostupné pro všechny zákonem vyjmenované osoby, kterým se na základě jednotné právní úpravy hradí poskytnutá zdravotní péče v rozsahu stanoveném zákonem (tzv. univerzalita osobního rozsahu zdravotního pojištění). Sazba pojistného počítaného z vyměřovacího základu je pevná a je stejná pro všechny, stanovená zákonem (jeden z projevů solidarity s chudšími). Je však zaveden strop pro vyměřovací základ a nad ním se již pojistné neplatí. Zaměstnanci a zaměstnavatelé se o placení pojistného dělí v poměru 1:2. 28 Průběžné financování se jinak také označuje jako tzv. princip pay-as-you-go. 19

20 KAPITOLA II: VÝVOJ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ NA ÚZEMÍ DNEŠNÍ ČESKÉ REPUBLIKY 2.1 Vývoj před rokem 1918 V 19. století docházelo v souvislosti s rozvojem průmyslu a přílivem sociálně slabší dělnické třídy do měst ke spojování různých dobrovolných forem pojištění, ke zřizování příspěvkových fondů zaměstnavateli i komunitami a vzniku dělnických svépomocných pokladen. Uznání společenské potřeby povinného pojištění, které by pokrylo výdaje na zdravotní péči, předcházel vznik pojištění nemocenského, tedy proti ztrátě příjmu 29. Po vzoru Bismarckova Německa 30 proběhla v rakouské části Rakouska-Uherska sociální reforma, označovaná podle tehdejšího předsedy vlády, hraběte Taafeho. Zákony bylo zavedeno veřejnoprávní pojištění. Koncem roku 1887 byl přijat zákon o úrazovém pojištění dělníků 31 a o rok později zákon o nemocenském pojištění dělníků 32. Nemocenské pojištění podle tohoto zákona bylo povinné. Pojištěni pro případ nemoci byli zaměstnanci průmyslu, živností a obchodu. Nárok na dávky měli pouze pojištěnci (nikoli jejich rodinní příslušníci). Z pojištění se poskytovaly dávky peněžité i věcné. V případě nemoci měli po dobu dvaceti šesti týdnů zajištěno bezplatné ambulantní, případně nemocniční ošetření a léky a dostávali nemocenskou podporu ve výši 60 % obvyklé mzdy. Pojištěné ženy měly nárok na bezplatnou pomoc při porodu od porodní asistentky (popř. i od lékaře) a zároveň i nárok na léky a léčebné pomůcky. Zákon zachovával podpůrné instituce, které existovaly před jeho působností, a doplňoval je institucemi novými - státní správou zřizovanými okresními nemocenskými pokladnami. Tím byl základ tehdejšího povinného nemocenského pojištění vytvářen "zdola, navíc zahrnoval některé demokratické rysy 33. Pokladny byly spravovány představenstvem, 29 Zdravotní pojištění bylo zpočátku součástí sociálního pojištění nemocenského, z něhož se hradily dávky peněžité a věcné. Pojištěný zaměstnanec měl nárok na bezplatné ošetření u lékaře, na léky a od třetího dne nemoci i na nemocenské dávky. Srov. Němec, J. Principy zdravotního pojištění. Grada, Německý parlament schválil v roce 1883 zákon o povinném zdravotním pojištění pro zaměstnané dělníky. Pojištění bylo založeno na zaměstnaneckých fondech, místních pojišťovnách a svobodných vzájemných pojišťovnách. 31 Č. 1/1888 ř. z. 32 Č. 33/1888 ř. z. 33 Srov. Niklíček, L. Čeští lékaři a povinné nemocenské pojištění v letech Zdroj: 20

21 v němž byli ze dvou třetin zástupci pojištěnců a jedna třetina zaměstnavatelů. Pojištění se nevztahovalo na zemědělské a lesní dělníky a na nezaměstnané. Od roku 1917 mohly nemocenské pokladny rozšířit pojištění i na rodinné příslušníky pojištěnců. V roce 1889 byl přijat zákon o bratrských pokladnách dle obecného zákona horního Vývoj v letech 1918 až 1945 Zákonem o zřízení samostatného státu československého ze dne 28. října 1918 (č. 11/1918 Sb.) převzala nově vzniklá Československá republika zemské a říšské zákony a nařízení Rakouska-Uherska. Podle zákona o pojištění u báňských bratrských pokladen 35 se pojistné dávky pro případ nemoci poskytovaly zaměstnancům v hornictví, pokud nebyli podrobeni jinému penzijnímu pojištění. Z nově přijatých zákonů byl patrně nejvýznamnější zákon č. 221/1924 Sb. z. a n., o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří (účinnosti nabyl 1. července 1926). Nemocenské pojištění prováděly okresní nemocenské pojišťovny, které byly právnickými osobami. Vrchní dozor nad nimi náležel ministerstvu hospodářství a práce, dozorčím úřadem byla Ústřední sociální pojišťovna. Z nemocenského pojištění se poskytovala pomoc v nemoci (pojištěnci zdarma lékařská pomoc, léky a léčiva, terapeutické pomůcky, nemocenské ošetřování). Pojištěnec měl dále nárok na nemocenské ošetřování příslušníků rodiny. Z nemocenského pojištění náležela také pomoc v mateřství a pohřebné. Pojištěné ženy a manželky pojištěnců měly nárok na bezplatnou pomoc porodní asistentky při porodu, popřípadě i na pomoc lékaře. Namísto pomoci asistentky mohla být poskytnuta peněžitá náhrada. Nemocenská pojišťovna byla povinna zajistit, aby se dostalo pomoci lékařské a pomoci porodních asistentek osobám, které na ni měly nárok. Pojišťovna mohla stanovit, že oprávněné osoby mají vyžadovat pomoc od určitých lékařů nebo porodních asistentek a že náhrady vzešlé povoláním jiných lékařů nebo porodních asistentek nebudou hrazeny, leda by šlo o naléhavý případ první pomoci. Nemocenská pojišťovna mohla namísto pomoci v nemoci a v mateřství poskytnout pojištěnci na své náklady léčení a ošetřování v nemocnici, jiném léčebném ústavu nebo v porodnici. Výši pojistného 34 Č. 127/1889 ř. z. 35 Č. 242/1922 Sb. z. a n. 21

22 nemocenského pojištění stanovila pojišťovna, za den nesmělo přesáhnout 5, 5 % středního denního výdělku. Podle tohoto zákona byli pojištěni všichni, kdo vykonávali práce nebo služby na základě pracovního nebo učňovského poměru a tzv. domáčtí dělníci 36. Vztahoval se však téměř pouze na dělníky. Vyloučeni byli zejména státní zaměstnanci a soukromí úředníci, jejichž zabezpečení bylo upraveno výhodněji, a to zákonem č. 221/1925 Sb. z. a n., o nemocenském pojištění veřejných zaměstnanců. Tento zákon se vztahoval především na civilní zaměstnance ve službě státu, státních podniků a veřejných fondů spravovaných státem, na příslušníky četnictva, učitele obecných a občanských škol, zaměstnance zemí, župních svazů, žup, okresů, obcí a fondy a ústavy jimi spravované. Pojištění prováděl Léčebný fond veřejných zaměstnanců se sídlem v Praze, který byl právnickou osobou spravovanou ústředním sborem a jeho představenstvem (předsedou byl zástupce ministerstva sociální péče). Dozor nad ústředním sborem vykonával ministr sociální péče. Pojistné činilo 2 % ze stálých požitků služebních, odpočivných nebo zaopatřovacích. Na úhradě pojistného se podíleli zaměstnanci a zaměstnavatelé z poloviny. Pojištěnci měli nárok na poskytování lékařské pomoci, pomoci při porodu, potřebných léčiv a jiných terapeutických pomůcek a na nemocenské ošetřování příslušníků rodiny. Pojištěncům bylo zakotveno právo volit mezi praktickými lékaři obvodu okresního úřadu. Pokud se však nechal pojištěnec ošetřovat lékařem, s nímž nebyla uzavřena smlouva, náležela mu pouze náhrada výloh dle tarifních sazeb. V období první republiky rozlišovala celá úprava sociálního pojištění pojištěnce podle stavovské příslušnosti, zvýhodňováni přitom byli především státní zaměstnanci. Za okupace došlo ke změnám v oblasti nemocenského pojištění soukromých zaměstnanců v soukromých službách 37, změnám v hornickém pojištění v roce 1943 a změněno bylo i pojištění dělnické (1945). Zmíněné okupační předpisy nebyly po skončení války uznány za součást československého právního řádu. Jinak bylo ale zákonodárství z první republiky téměř převzato zákona č. 221/1924 Sb. z. a n.; osoby, které vykonávají živnostenské práce na zakázku jednoho nebo několika zaměstnavatelů mimo dílnu zaměstnavatelovu. Za domácké dělníky se považují také osoby, které, ačkoli jsou oprávněny provozovati samostatně živnost, vykonávají bez cizích pracovních pomocníků převážně domáckou práci na zakázku jednoho nebo několika zaměstnavatelů a jsou jinak pouze menší měrou samostatně výdělečně činny. 37 Vládní nařízení č. 365/1941 Sb. z. a n. 22

23 2.3 Vývoj v letech 1945 až 1989 Košický vládní program zakotvil základní zásady poválečného sociálního zákonodárství a byla ustavena komise k vypracování návrhu zákona o národním pojištění 38. Zákon o národním pojištění (č. 99/1948 Sb. z. a n.) znamenal v době svého přijetí velký zlom v dosavadním vývoji sociálního zákonodárství. Byla vytvořena jednotná soustava národního pojištění, zrovnoprávněny nároky dělníků s ostatními zaměstnanci, zvýšily se všechny dávky. Zákon upravoval nemocenské a důchodové pojištění. V nemocenském pojištění se poskytovaly věcné a peněžité dávky. Věcnými dávkami bylo ošetřování v nemoci a zvláštní léčebná péče (mimoústavní 39 a ústavní 40 ošetřování, zvláštní léčebná péče, výpomoc v rodině 41 ), pomoc v mateřství (mimoústavní a ústavní ošetřování, dětská výbava), péče o chrup, péče při zmrzačení, zohyždění a tělesných vadách a pomoc proti neplodnosti 42. Pojištěnci měli nárok na lékařské ošetřování lékařem svobodně zvoleným ze smluvních lékařů pojišťovny (tzv. organisovaná svobodná volba lékaře). Pojišťovna mohla léčebným řádem volbu omezit mezi lékaři provozujícími praxi v určitém obvodu nebo vázat změnu lékaře pojištěncem během jedné nemoci nebo časového období na svůj souhlas. Pojistné 38 Z košického vládního programu: V rámci stupňovaného válečného úsilí a po míře obnovení a rozšíření okupanty a zrádci rozvráceného národního hospodářství je vláda odhodlána položit základy velkorysé sociální politiky a sociální péče o všechny vrstvy pracujícího lidu měst i venkova. Vláda se bude ze všech sil snažit, aby všichni práceschopní muži i ženy měli možnost práce a výdělku podle svého výkonu. Pracovní doba, mzdy a jiné pracovní podmínky budou zabezpečeny kolektivními smlouvami a chráněny zákonem. Pro ženy i mládež bude uplatněna zásada stejné mzdy za stejnou práci. Vláda se bude starat, aby všichni pracující byli zabezpečeni pro případ nezaměstnanosti, nemoci, úrazu, invalidity i staroby a aby tato péče byla postupně rozšířena i na osoby samostatně činné, pokud nemají jiných existenčních možností. V popředí sociální péče bude stát vydatná péče o matku a dítě. Výdaje na sociální pojištění všeho druhu budou napříště hrazeny v rámci celkového státního rozpočtu. Jako místa léčení, odpočinku a dovolené stanou se pracujícímu lidu měst i venkova dostupny lázně, sanatoria a ozdravovny všeho druhu. Do služeb zdraví a odpočinku našeho lidu budou také postaveny zámky, letoviska a paláce, kde se dříve roztahovala cizácká šlechta a jiné cizopasné panstvo. Obzvláštní pozornost bude vláda věnovat zabezpečení existence obětem války a národně osvobozeneckého boje, mučedníkům fašistických žalářů a koncentračních táborů, rodinným příslušníkům vojáků a partyzánů, invalidům války, jakož i vdovám a sirotkům. 39 Pojištěnci a jeho rodinným příslušníkům náleží v případě nemoci bezplatně lékařské ošetřování, léky, potřebné léčení a tharepeutické a orthopedické pomůcky ( 27 zákona č. 99/1948 Sb. z. a n.). 40 Pojištěnci a rodinní příslušníci mají, je-li toho třeba, namísto a v rozsahu mimoústavního ošetřování nárok na bezplatné léčení a ošetřování ve veřejné nemocnici, veřejné porodnici nebo v jiném nebo jiném veřejném ústavu léčebném a ošetřovacím. Pojišťovna může takové ošetřování poskytnout také v neveřejných léčebných a ošetřovacích ústavech a na universitních klinikách ( 28 zákona č. 99/1948 Sb. z. a n.). 41 Pojištěnce nebo rodinné příslušnici, která obstarává sama domácnost svou nebo pojištěncovu a pečuje alespoň o jedno dítě, může pojišťovna poskytnouti nebo vhodným způsobem zaříditi výpomoc v rodině, je-li pro nemoc nebo mateřství v ústavním ošetřování nebo je-li z těchto důvodů upoutána z příkazu lékaře pojišťovny na lůžko. Výpomoc se neposkytuje, lze-li spravedlivě požadovati, aby si pojištěnka nebo pojištěnec opatřil náhradu, nebo byla-li před onemocněním nebo obvykle v domácnosti činná trvalá výpomocná síla. Výpomoc se poskytuje nejdříve od patnáctého dne po tom, kdy nastaly skutečnosti odůvodňující nárok, a to nejvýše po dobu 365 dnů. Bližší podmínky a podrobnosti určí léčebný řád ( 31 zákona č. 99/1948 Sb. z. a n.). 42 Pojištěnec nebo rodinný příslušník má při neplodnosti nárok na lékařské zjištění její příčiny a na potřebné léčení v rozsahu mimoústavního a ústavního ošetřování a zvláštní lékařské péče. Podmínky a podrobnosti určí lékařský řád. ( 35 zákona č. 99/1948 Sb. z. a n.). 23