Asthma bronchiale u kojenců a batolat

Transkript

1 Asthma bronchiale u kojenců a batolat Asthma in infants and toddlers DANIELA ŽIDOVÁ 1, ILJA STŘÍŽ 1, PETR POHUNEK 2 1 Ambulance alergologie a transplantační imunologie, IKEM Praha 2 Dětská pneumologie, Pediatrická klinika, UK 2. LF a FN Motol, Praha SOUHRN Astma je heterogenní onemocnění s různými fenotypy a rozdílnou klinickou manifestací v závislosti na věku, pohlaví, genetických dispozicích a vlivech zevního prostředí. Zvláště u kojenců a batolat má klinická manifestace, diferenciální diagnostika a léčba svá specifika. Některá z nich chceme demonstrovat v následujícím přehledu a kazuistikách. Klíčová slova: astma, fenotypy, tracheomalacie, kojenci, batolata SUMMARY Asthma is a heterogeneous condition with different phenotypes and different clinical expression that depends on age, gender, genetic background and environmental exposures. Especially in infants and toddlers clinical expression, differential diagnosis and treatment have some specificity that we want to show in following review and case reports. Key words: asthma, phenotypes, tracheomalacia, infants, toddlers Úvod Asthma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Hlavními buňkami, které se na tomto zánětu podílejí, jsou Th2-lymfocyty, žírné buňky a eozinofilní granulocyty. Dále se uplatňují neutrofilní a bazofilní granulocyty, trombocyty, makrofágy, fibroblasty a také buňky dýchacích cest epitelie, neurony, buňky hladkého svalu. Chronický zánět zvyšuje reaktivitu dýchacích cest vůči různým stimulům, je příčinou reverzibilní bronchiální obstrukce, která se projevuje spasmem hladkých svalů, edémem sliznice, produkcí vazkého hlenu. Není-li tento zánět adekvátně léčen, vede k fibroprodukci a proliferaci hladkých svalů, tj. k remodelaci stěny bronchů, která může vyústit v obstrukci ireverzibilní (1). Asthma bronchiale se může manifestovat v jakémkoliv věku. U kojenců a batolat má klinická manifestace průduškové obstrukce svá specifika. Nejčastěji probíhá pod obrazem recidivujících obstrukčních bronchitid či pískotů při dýchání. Udává se, že % dětí v prvním roce života prodělá epizodu pískavého dechu a až 50 % dětí do 6 let věku prodělá alespoň jednu obstrukční bronchitidu. K odhadu, zda z dítěte s recidivujícími obstrukčními bronchitidami bude v budoucnu malý astmatik, napomáhá tzv. klinický index rizika (2). Pokud má dítě více než čtyři obstrukční epizody v uplynulém roce a splňuje jeden velký rizikový znak či dva malé rizikové znaky, je pravděpodobnost rozvoje astmatu poměrně velká. Mezi velké rizikové znaky patří asthma bronchiale u jednoho z rodičů, atopický ekzém u dítěte a senzibilizace k aeroalergenům. Mezi malé rizikové znaky patří pískoty při dýchání mimo nachlazení, eozinofilie v krevním obraze nad 4 %, alergická rýma a senzibilizace k potravinám. Dětské astma se ale může skrývat i za opakovaným a neustupujícím kašlem (cough variant asthma). Neobvyklé nejsou ani pískoty při tělesné námaze či dechové obtíže při styku s konkrétním alergenem, na který je dítě senzibilizováno. Naše každodenní praxe potvrzuje klinickou zkušenost, že čím menší dítě, tím častěji je spouštěčem obstrukce virová infekce či běžné nachlazení. Teprve v pozdějším předškolním věku začíná narůstat význam klasických inhalačních alergenů jakožto spouštěčů dechových obtíží (3). Diagnostika Diferenciální diagnostika obstrukčních dechových obtíží u kojenců a batolat má své zvláštnosti. Zvláště u těch nejmenších nesmíme zapomínat na vrozené vývojové vady respiračního traktu, ale i srdce a velkých cév cysty, cévní prstence, tracheomalacie. Dále přichází v úvahu akutní bronchiolitida (etiologicky nejčastěji vyvolaná RS virem), bronchopulmonální dysplazie u nedonošených dětí, cystická fibróza, primární ciliární dyskinéze, dysfunkce hlasových vazů, gastroesofageální reflux, ale i aspirace cizího tělesa či jen obyčejné zvětšené adenoidní 45

2 vegetace se zatékáním hlenu do dolních dýchacích cest (post nasal drip syndrom). Jsme-li s diagnózou astmatu na rozpacích, nikdy není chybou doplnit další vyšetření ORL vyšetření, ph metrii, vyšetření řasinkového epitelu, chloridy v potu, genetické vyšetření na cystickou fibrózu, případně odeslání dítěte k bronchoskopickému vyšetření (4). Nedílnou součástí diagnostiky je alergologické vyšetření, které lze provést již u nejmenších dětí. Časná senzibilizace k aeroalergenům či potravinám je součástí určení klinického indexu rizika a zároveň je nezávislým rizikovým faktorem závažnosti astmatu (stavy bronchiální obstrukce vyžadující hospitalizaci, umělou plicní ventilaci, nárazy systémových steroidů). U kojenců s recidivujícími stavy bronchiální obstrukce průkaz časné senzibilizace zvláště k bílkovině kravského mléka či vaječnému bílku slouží jako pozitivní prediktivní faktor budoucího rozvoje astmatu. Uvádíme některé zajímavé studie na toto téma z posledních let. Součástí studie GINI bylo vyšetření 1300 dětí ve věku 12 měsíců prick skin testy s potravinovými a inhalačními alergeny. Následně byly tyto děti sledovány do 6 let věku. Bylo prokázáno, že časná senzibilizace k potravinovým alergenům signifikantně zvyšuje riziko rozvoje astmatu v 6 letech věku (OR 3,93, 95%). Ještě výrazněji bylo toto riziko patrné u časné senzibilizace k aeroalergenům (OR 4,36, 95%). Potravinová alergie není jen rizikovým faktorem rozvoje astmatu, ale predikuje i jeho závažnost, včetně nutnosti hospitalizací a spotřeby systémových steroidů (5). Simpsonová et al. sledovali 201 astmatiků ve věku 3 měsíců až 14 let, z toho 88 dětí mělo zároveň prokázanou potravinovou alergii. Děti alergické na ořechy a bílkovinu kravského mléka byly častěji pro své astma hospitalizovány. Děti senzibilizované na bílkovinu kravského mléka měly navíc větší spotřebu systémových steroidů. Alergie na více než jednu potravinu byla spojena jak s vyšším množstvím hospitalizací, tak s častějším podáváním systémových steroidů (6). V jiné studii Roberts et al. sledovali děti ve věku 1 až 16 let ventilované na jednotce intenzivní péče a potravinová alergie byla nalezena jako nezávislý rizikový faktor život ohrožujícího astmatu (OR 5,89, 95%) (7). Zajímavá je studie italských autorů, kteří sledovali 115 dětí s atopickou dermatitidou, u nichž byla v 6 měsících věku zároveň diagnostikována alergie na bílkovinu kravského mléka. Tyto děti byly následně hodnoceny v 8 letech věku. Celkem 57 % dětí sice vyvinulo orální toleranci k potravinovým alergenům, ale 54 % dětí vyvinulo astma (8). Na astma se v poslední době stále častěji pohlíží jako na heterogenní skupinu onemocnění manifestující se různými fenotypy. Pracovní skupina pod vedením Fernanda D. Martineze dělí astma u dětí do následujících fenotypů (9,10): Přechodné pískoty pískoty v průběhu respiračních infekcí, častěji u chlapců, kteří mají v raném dětství subtilnější dýchací cesty v porovnání s děvčaty, tato skupina dětí má velkou pravděpodobnost, že ze svých obtíží vyroste. Neatopické pískoty projevující se bronchiální hyperreaktivitou přetrvávající po virových respiračních infekcích, často vyvolaných rinoviry a RS virem, pokud virová infekce nasedne na terén bronchopulmonální dysplazie, bývá klinický průběh dramatičtější než u dětí bez perinatální zátěže. Perzistující astma typické astma, kdy nacházíme jak zánětlivé změny ve sliznici dýchacích cest, tak známky bronchiální hyperreaktivity, tyto děti mají astmatické obtíže většinou dlouhodobě nebo i celoživotně. Těžké intermitentní pískoty sem patří skupina dětí s nečetnými, ale zato velmi těžkými exacerbacemi průduškové obstrukce; mimo tyto exacerbace jsou děti klinicky zcela bez obtíží s normální plicní funkcí, u této skupiny dětí bývá často váháno s nasazením trvalé protizánětlivé léčby. Jiné možné fenotypové dělení astmatu nabízí pracovní skupina PRACTALL (Practical Allergy) (11): viry indukované astma, zátěží indukované astma, alergeny indukované astma, nevyřešené astma. Při klinickém vyšetření malých dyspnoických dětí, kdy nejsme v běžné klinické praxi schopni objektivizovat míru obstrukce (děti jsou schopny spolupráce při spirometrickém vyšetření většinou nejdříve mezi 3. a 4. rokem věku), je nutné si uvědomit, že pískoty jsou obvykle slyšitelné až při poklesu FEV 1 pod 60 % náležité hodnoty. Exacerbace obstrukčních epizod mají značný vliv na stávající i budoucí funkci plic. Remodelace dýchacích cest se mnohdy objevuje již ve 2. roce věku (v bronchiální biopsii je nalézáno ve sliznici zmnožení vláken hladkého svalu, ztluštění bazální membrány epitelu i neovaskularizace). Proto je dnes obecně doporučováno v indikovaných případech neváhat s nasazením dlouhodobé preventivní protizánětlivé léčby. Léčba Jako úlevovou léčbu používáme krátkodobě působící beta2-agonisty, nejčastěji salbutamol, v této věkové kategorii samozřejmě aplikovaný přes inhalační nástavec. Preventivním lékem první volby jsou inhalační kortikosteroidy (IKS). Z dostupných preparátů u nejmenších dětí nejčastěji volíme beklometazon dipropionát (Ecobec 50 μg, 100 μg schválený pro děti od věku dvou let) či flutikason propionát (Flixotide 50 μg schválený pro děti od věku 12 měsíců). Výhodou je možnost zvolit dávkování podle aktuálních potřeb dítěte. Příznivý je i bezpečnostní a farmakokinetický profil obou molekul. Ideální je nejmenší dávka IKS, která ještě drží astma pod klinickou kontrolou, aplikovaná pravidelně. U viry indukovaného astmatu je možné krátkodobé navýšení dávky IKS v začátku respirační infekce, které často zabrání rozvoji obstrukčních příznaků. Pokud je k udržení astmatu pod kontrolou u dětí potřebná denní dávka podávaných inhalačních kortikosteroidů 400 μg beklometazon dipropionátu či jeho ekvivalentu, je nutné ověřit compliance a inhalační techniku, revidovat diagnózu astmatu či pátrat po komorbiditách, které průběh astmatu zhoršují (např. gastroesofageální reflux) (12,13,14,15). 46

3 Antagonisté receptorů pro cysteinylové leukotrieny (antileukotrieny) jsou u nás zastoupeny pouze montelukastem. V monoterapii jsou u malých dětí indikovány u lehkého perzistujícího astmatu, astmatu projevujícího se dráždivým kašlem (cough variant asthma) a zátěží indukovaného astmatu. Aplikují se v jedné denní dávce na noc ve formě žvýkací tablety (Singulair 4 mini, Singulair 5 junior). Od podzimu 2009 je na trhu i Singulair 4 mg granule pro děti ve věku od 6 měsíců. Začínáme tříměsíční kůrou a po jejím uplynutí hodnotíme klinický efekt. Pokud se očekávaný efekt nedostaví, nemá smysl v aplikaci antileukotrienů dále pokračovat (část pacientů patří mezi tzv. non-respondery). Antileukotrieny jsou dále indikovány jako doplňková léčba u těch pacientů, kde nemoc není dostatečně zvládána inhalačními kortikosteroidy a kde nechceme k dosažení klinické kontroly nad astmatem navyšovat dávku IKS (16,17,18). Nedílnou součástí úspěšné léčby astmatu je i správná inhalační technika. U nejnižší věkové kategorie, které se věnuje tento článek, aplikujeme veškeré inhalační léky z tlakového aerosolového dávkovače přes inhalační nástavec s maskou. Masku lze zvolit ve třech velikostech a měla by zakrývat nos i ústa, aby při aplikaci nedocházelo k úniku aerosolu mimo dýchací cesty dítěte. Inhalační nástavec zajistí rovnoměrné rozptýlení podávaného aerosolu a inhalace není závislá na synchronizaci aplikace podávaného léku a nádechu. I u dětí školního věku je při předpisu aerosolového léku doporučováno používat inhalačních nástavců s náustkem, neboť je dosaženo lepší depozice aerosolu než při podání přímo z tlakové nádobky. Navíc ani školní děti obvykle nezvládají spolehlivě koordinaci aplikace aerosolu s nádechem. Rodiče je třeba poučit o charakteru nemoci, o nutnosti aplikovat trvalou protizánětlivou léčbu i v době, kdy dítě nemá žádné klinické obtíže. Bronchodilatancia se podávají pouze jako léky úlevové. U některých rodičů je nutno zvláště v počátku léčby bojovat s jejich neopodstatněnou kortikofobií. U dětí s viry indukovaným astmatem je vhodné (pokud to situace v rodině dovolí) odložit zařazení dítěte do kolektivního zařízení do vyššího věku, kdy je již imunitní systém zralejší a dítě lépe zvládá infekční nálož v kolektivu svých vrstevníků. U dětí s prokázanou senzibilizací na roztoče či srst zvířat by mělo být samozřejmostí odstranění zvířete z bytu, protiprachový a protiroztočový režim alespoň v místnosti, kde dítě spí. U dětí přecitlivělých na pylové alergeny je vhodné v době vyššího výskytu pylů omezit pohyb venku. Kazuistika 1 Chlapec M. S. narozen v září První vyšetření v naší ambulanci v březnu RA: bez závažností OA: Dítě z 1. fyziologické gravidity. Porod plánovaně sekcí pro polohu plodu koncem pánevním. Skóre Apgarové bodů; porodní hmotnost 3230 g/porodní délka 49 cm. Ikterus v pásmu fototerapie. Chlapec byl kojen 6 měsíců plně, s příkrmy do 11 měsíců. Vigantol gtt užíval. V novorozeneckém věku zachycen systolický šelest, diagnostikováno foramen ovale apertum, sledován kardiologem, poslední kontrola proběhla v únoru 2010, další je v plánu ve věku 5 let. V 6 měsících věku prodělal pyelonefritidu, přeléčen Augmentinem a následně Sumetrolimem. Na MCUG neprokázán vezikoureterální reflux. Je v péči nefrologické poradny. AA: zatím nezjištěno FA: trvale negativní EA: u babičky papoušek, nekuřácká rodina NO: Chlapec odeslán od PLDD ve věku 17 měsíců pro opakované respirační infekce, které se začaly objevovat ve věku 8 měsíců. Na podzim 2009 chlapec prodělal pět respiračních infekcí, z toho jedenkrát protrahovanou obstrukční bronchitidu a jedenkrát bronchopneumonii s masivním obstrukčním poslechovým nálezem, nutností podání kortikosteroidů parenterálně, zároveň přeléčen antibiotiky. V únoru 2010 prodělal oboustrannou otitidu. Odeslán k vyšetření do alergologické ambulance. Laboratorně vyloučena imunodeficience v humorální i buněčné složce. Buněčné subpopulace prakticky v normě, mírné snížení IgG a IgA známkou nezralosti imunitního systému. Prokázán atopický terén, IgE celkové 118 kiu/l, Phadiatop inhalačních alergenů negativní, sige papoušek negativní. Odběr z března V dubnu 2010 prodělal další ataku obstrukční bronchitidy, po které byla zahájena dlouhodobá léčba inhalačními kortikosteroidy, preparátem Ecobec 50 μg, nejprve v dávce aplikace, od května 2010 pokles na dávku aplikace. Ventolin v dávkovaném aerosolu užívá chlapec úlevově. Vzhledem k prokázanému atopickému terénu užívá dlouhodobě Aerius suspenzi. Během léta 2010 je klinický stav dítěte na trvalé protizánětlivé léčbě IKS dobrý. Od začátku října 2010 opět opakovaná respirační nemocnost. Na přelomu listopadu a prosince 2010 prodělal angínu, otitidu, protrahovanou obstrukční bronchitidu s nutností aplikace kortikosteroidů jednorázově I.V., následně podáván Prednison per os čtyři dny. Vzhledem ke klinickému průběhu při kontrole v alergologické ambulanci v prosinci 2010 navýšena dávka IKS Ecobec 100 μg na aplikaci. I přes toto navýšení se klinický stav dítěte nelepší, proto v lednu 2011 ke stávající terapii přidány antileukotrieny, Singulair granule 4 mg dávka. Po navýšení dávky IKS a přidání antileukotrienů se stav dítěte stabilizuje. Během roku 2011 měl chlapec v březnu dvě ataky dušnosti, spíše laryngálního charakteru. V říjnu prodělal bronchitidu, ale bez dušnosti, byl přeléčen antibiotiky. Nově začal na podzim 2011 docházet do mateřské školy. V odběrech z února 2011 již normální koncentrace imunoglobulinů IgG, IgM a IgA, včetně podtříd IgG1 až IgG4. Přetrvává atopické ladění organismu, celkové IgE 105 kiu/l, Phadiatop inhalačních alergenů stále negativní. V plánu je proto provedení prick testů. Při poslední kontrole v alergologické ambulanci v červenci 2012 je maminka se stavem dítěte spokojena. Chlapec začal na podzim 2011 navštěvovat mateřskou školu, přesto nebyla respirační nemocnost v podzimních a zimních měsících výrazněji zvýšena a respirační 47

4 infekce většinou probíhaly bez známek dušnosti. Na stávající terapii je astma pod klinickou kontrolou. Aktuální medikace Ecobec 100 μg vdech. Singulair 4 mg mini tbl. (vzhledem k věku dítěte záměna granulátu za žvýkací tablety). V květnu 2011 se pacientovi narodila sestřička, která již prodělala dvě ataky obstrukční bronchitidy. Bude mít atopický pochod stejný průběh jako u jejího bratra? Po dohodě s rodiči a PLDD je v plánu její alergologické vyšetření. Kazuistika 2 Chlapec T. K. narozen v květnu RA: Otec alergická reakce na včelí a vosí bodnutí. Ze strany otce v rodině výskyt astmatu. Matka asthma bronchiale, alergická rýma senzibilizace na pyly trav a jarní stromy, léčena pro hypertenzi, má potíže s klouby a s páteří, trpí artrózou. Otec matky alergická rýma. Matka matky potíže se žlučníkem. Sestra (2004) otok jazyka po štípnutí včelou do jazyka, rychlá odezva na antihistaminika. OA: Dítě ze 2. fyziologické gravidity. Porod ve 37. týdnu, sectio Cesarea z indikace matky. Nekříšen, porodní hmotnost 3070 g/porodní délka 49 cm. Chlapec byl plně kojen 4 měsíce, částečně 6 měsíců. Lepek byl zaveden do stravy po 18. měsíci věku. Očkování podle obvyklého doporučení, aplikace očkovacích látek bez problémů. AA: anamnesticky pozitivní prick testy na psa, na našem pracovišti sige na psa negativní FA: Avamys vstřik, Zyrtec gtt, Ventolin v dávkovaném aerosolu při dušnosti EA: zvířata doma nejsou, nekuřácká rodina NO: Dítě bylo poprvé vyšetřeno na našem pracovišti v květnu Do té doby bylo sledováno u dětského pneumologa v místě bydliště. Jedná se o dítě s kongenitálním laryngeálním stridorem. V kojeneckém věku provedena bronchoskopie s nálezem tracheomalacie. Klinicky dramatický průběh respiračních infekcí v kojeneckém věku, s recidivujícími dušnostmi a bronchitidami, vyžadující opakované hospitalizace. Od kojeneckého věku zároveň veden jako astmatik na trvalé protizánětlivé léčbě inhalačními kortikosteroidy. V srpnu 2010 IKS pro neuspokojivý klinický efekt vysazeny. Při návštěvě naší ambulance v květnu 2011 je hlavní klinickou obtíží dráždivý kašel. Vzhledem k nízké koncentraci FENO, přijatelné spirometrii limitované spoluprací dítěte a rezervovanému postoji matky ke kortikosteroidům dítěti nasazen montelukast s poměrně dobrým klinickým efektem. Pacient byl vybaven inhalátorem k lepší toaletě dýchacích cest při respiračních infekcích. V imunologickém vyšetření zjištěny známky probíhající maturace buněčné i humorální imunity. V humorální imunitě nalezeno snížení podtříd IgG1, IgG2 a IgG3 při normální koncentraci celkového IgG. V buněčné imunitě bylo mírné snížení CD19 lymfocytů, CD8 lymfocytů a NK buněk. Hodnoty ještě odpovídaly širším věkovým normám. Atopický terén neprokázán, celkové IgE nízké 8,64 kiu/l, Phadiatop nejběžnějších inhalačních alergenů negativní (roztoči, plísně, kočka, pes, pyly trav, jarních stromů a plevele). Z dalších vyšetření podle dostupné dokumentace: V kojeneckém věku dodržovali antirefluxní režim, ph metrii ale provedenu neměl. Chloridy v potu nízké. RTG plic a ECHO srdce v kojeneckém věku v pořádku. Pro post nasal drip syndrom v červnu 2010 provedena adenoidektomie s odsátím středouší. Otitidu klinicky prodělal pouze jednou. Diagnostikována oboustranná převodní nedoslýchavost. Z ORL indikace nasazen Zyrtec a Avamys. Vzhledem k diagnóze tracheomalacie v kojeneckém věku, dramatickému průběhu respiračních infekcí, prakticky nulovému efektu dlouhodobě aplikovaných inhalačních kortikoidů při sporné diagnóze astmatu dítě odesláno na Pediatrickou kliniku FN Motol k provedení bronchoskopie ( ). Při bronchoskopickém vyšetření potvrzena diagnóza tracheomalácie, která byla více vystupňována v distální části průdušnice, kde byla patrná i mírná imprese brachiocephalického trunku s pulzací. Na úrovni bifurkace se chvilkami úplně uzavíral odstup pravého hlavního bronchu. Anatomické uspořádání bronchiálního stromu bylo obvyklé, bez anomálií. V bronchoalveolární laváži cytologicky nalezeno zmnožení zánětlivé celulizace. Odsátí z dolních dýchacích cest kultivačně negativní. V biopsii bronchiální sliznice bez nálezu zánětlivé celulizace. Pacient ponechán na léčbě montelukastem. Matka zacvičena ve správné technice kašle a poučena o nutnosti neodkládat antibiotickou léčbu bakteriálních respiračních infekcí. Při poslední návštěvě v červnu 2012 matka udává, že chlapec během poslední zimy stonal respiračně minimálně. Měl třikrát zánět nosohltanu s hnisavou rýmou a dráždivým kašlem. Tyto infekce proběhly bez dušnosti a bez potřeby podávat antibiotika. Trvale užívá montelukast, při známkách nachlazení používá inhalátor a pravidelně dochází na dechovou rehabilitaci. Vzhledem k převodní nedoslýchavosti je objednán na vyšetření řasinkového epitelu. Závěr Diagnostika astmatu u nejmenších dětí má svá specifika i svá úskalí, na což poukazují výše uvedené kazuistiky. Již malý kojenec může mít klinicky závažně probíhající astma vyžadující kombinovanou terapii inhalačními kortikosteroidy a antileukotrienem. Naopak ne vše, co píská, je astma, a pokud pacient nereaguje adekvátně na antiastmatickou protizánětlivou terapii, je nutné pátrat po dalších diagnózách. Vzhledem k tomu, že tracheomalacie se s růstem dítěte může zlepšovat, bylo kontrolní bronchoskopické vyšetření u našeho druhého pacienta stěžejní k verifikaci správné diagnózy a následného léčebného postupu. 48

5 LITERATURA 1. Holgate ST et al. A new look at the pathogenesis of asthma. Clinical Science. 2010; 118: Guilbert TW et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. Dec 2004; 114(6): Bisqaard H, Bønnelykke K. Long-term studies of the natural history of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol. Aug 2010; 126(2): Brand PLP et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008; 32(4): Brockow I, Zutavern A, Hoffman U. Early allergic sensitizations and their relevance to atopic diseases in children aged six years: results of the GINI study. J Investig Allerrgol Clin Immunol. 2009; 19(3): Simpson AB, Glutting J, Yousef E. Food allergy and asthma morbidity in children. Pediatr Pulmonol. Jun 2007; 42(6): Roberts G et al. Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: a case controlled study. J Allergy Clin Immunol. 2003; 112(1): Cantani A, Micera M. Natural history of cow s milk allergy. An eight-year follow-up study in 115 atopic children. Eur Rev Med Pharmacol Sci. Jul-Aug 2004; 8(4): Garcia-Marcos L, Martinez FD. Multitrigger versus episodic wheeze in toddlers: new phenotypes or severity markers? J Allergy Clin Immunol. Sep 2010; 126(3): Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood: lessons from an epidemiological approach. Paediatr Respir Rev. Jun 2004; 5(2): Bacharier LB et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. Jan 2008; 63(1): van Aalderen WM, Sprikkelman AB. Inhaled corticosteroids in childhood asthma: the story continues. Eur J Pediatr. Jun 2011; 170(6): Devulapalli CS. Inhaled corticosteroids in children: use and effects of early treatment on asthma and lung function. Prevalence of asthma and the impact of severity in early life on later asthma in childhood. Clin Respir J. Oct 2008; 2(4): Teper AM, Kofman CD. Treatment with inhaled corticosteroids improves pulmonary function in children under 2 years old with risk factors for asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006; 6: Tamesis GP, Covar RA. Long-term effests of asthma medications in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008; 8: Jartti T. Inhaled corticosteroids or montelukast as the preferred primary long-term treatment for pediatric asthma? Eur J Pediatr. Jul 2008; 167(7): Horner CC, Bacharier LB. Management approaches to intermittent wheezing in young children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007; 7: Carlsen KH, Carlsen KCL. Pharmaceutical treatment strategies for childhood asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008; 8: Sly PD. The early origins of asthma: who is really at risk? Curr Opin Allergy Clin Immunol. Feb 2011; 11(1): Stern DA et al. Wheezing and bronchial hyper-responsiveness in early childhood as predictors of newly diagnosed asthma in early adulthood: a longitudinal birth-cohort study. Lancet. Sep 2008; 372(9643): Kurzius-Spencer M et al. Familial aggregation of allergen-specific sensitization and asthma. Pediatr Allergy Immunol. Feb 2012; 23(1): Yao W et al. Evaluation of airway reactivity and immune characteristics as risk factors for wheezing early in life. J Allergy Clin Immunol. Sep 2010; 126(3): Devulapalli SC et al. Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age. Thorax. Jan 2008; 63(1): Kewalramani Anupama, Bollinger Mary E. The impact of food allergy on asthma. Journal of Asthma and Allergy. 2010; 3: Schroeder A et al. Food allergy is associated with an increased risk of asthma. Clin Exp Allergy. Feb 2009; 39(2): Vogel NM et al. Food allergy is associated with potentially fatal childhood asthma. J Asthma. Dec 2008; 45(10): Wang J, Visness CM, Sampson HA. Food allergen sensitization in inner-city children with asthma. J Allergy Clin Immunol. May 2005; 115(5): Petrů V et al. Dětská alergologie. Praha: Mladá fronta, 2012; MUDr. Daniela Židová Ambulance alergolog ie a klinické imunologie IKEM Vídeňská 1958/ Praha 4 daniela.zidova@medicon.cz 49