ONKOGYNEKOLOGIE. Prof. MUDr. David Cibula, CSc., prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., a kolektiv

Transkript

1

2

3

4 Prof. MUDr. David Cibula, CSc., prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., a kolektiv ONKOGYNEKOLOGIE Autorský kolektiv: doc. MUDr. Otakar Bìlohlávek, CSc. MUDr. Jiøí Bouda, Ph.D. MUDr. Andrea Burgetová prof. MUDr. David Cibula, CSc. PhDr. Blanka Èepická MUDr. Martin Doležel MUDr. Pavel Dundr, Ph.D. doc. MUDr. Jindøich Fínek, Ph.D. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D. doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc. prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc. doc. MUDr. Zdenìk Holub, CSc. MUDr. Natalia Janèárková, Ph.D. Mgr. Danuše Jandourková doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. MUDr. Edita Kabíèková MUDr. Zdenìk Kleibl, Ph.D. MUDr. Ivana Krajsová MUDr. Jan Lacheta MUDr. Pavla Líbalová, Ph.D. MUDr. Ladislav Masák, CSc. prof. MUDr. Miloš Mlynèek, CSc. doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D. MUDr. Jan Novotný, Ph.D. MUDr. David Pavlišta, Ph.D. prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D. MUDr. Karel Øežábek, CSc. prof. MUDr. Zdenìk Seidl, CSc. MUDr. Jiøí Sláma MUDr. Libor Ševèík, Ph.D. doc. MUDr. Jiøí Špaèek, Ph.D., IFEPAG doc. MUDr. Petra Tesaøová, Ph.D. MUDr. Vìra Tomancová MUDr. Václav Urbánek, CSc. doc. MUDr. Jaroslav Vaòásek, CSc. MUDr. Pavel Vítek prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. MUDr. Eva Závadová, CSc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D. Recenzenti: doc. MUDr. Jindøich Fínek, Ph.D. doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc. Grada Publishing, a.s., 2009 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Palèová Sazba a zlom Vladimír Vašek Zpracování CD Antonín Plicka Fotografie dodali autoøi. Perokresby MgA. Adam Souèek Poèet stran vydání, Praha 2009 Souèástí publikace je CD s úplnou obrazovou pøílohou. Vytiskla tiskárna Finidr, s.r.o. Lipová è.p. 1965, Èeský Tìšín Názvy produktù, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN

5 Obsah 5 Autoøi Pøedmluva Obecná èást 1 Bunìèný cyklus a apoptóza (Z. Kleibl) Bunìèný cyklus Mitogenní signalizace a zahájení bunìèného cyklu G1 fáze bunìèného cyklu a její restrikèní bod S fáze: replikace DNA G2 fáze: kontrola integrity DNA a pøíprava na M fázi Mitóza (M fáze) Apoptóza Prùbìh Extrinzická cesta aktivace Intrinzická cesta aktivace Kontrolní fáze Exekutivní èást apoptotické kaskády Význam znalosti bunìèného cyklu a apoptózy pro klinickou praxi Literatura Molekulární biologie v klinické praxi (M. Zikán) Molekulární principy tumorogeneze Protoonkogeny a onkogeny Tumor supresory Mechanizmy mutageneze Epigenetické zmìny Význam molekulární genetiky pro klinickou praxi Molekulární genetika nìkterých gynekologických malignit Molekulární genetika ovariálního karcinomu Molekulární genetika karcinomu endometria Molekulární genetika karcinomu dìložního hrdla Metody molekulární genetiky s významem pro klinickou praxi Polymerázová øetìzová reakce Reverznì transkripèní polymerázová øetìzová reakce (RT-PCR) Real-time polymerázová øetìzová reakce Elektroforéza nukleových kyselin nebo jejich fragmentù Hybridizace Metody mutaèní analýzy Sekvenování DNA Metody analýzy transkripèního profilu microchip arrays Oèekávaný rozvoj molekulární genetiky malignit

6 6 Onkogynekologie Literatura Hereditární syndromy (M. Zikán) Hlavní hereditární syndromy Syndrom hereditárního karcinomu prsu a vajeèníkù Gen BRCA Gen BRCA Funkce proteinù BRCA1 a BRCA Riziko vzniku hereditárního karcinomu prsu a vajeèníkù Karcinom prsu u nositelek mutací genù BRCA1 a BRCA Karcinom ovaria u nositelek mutací genù BRCA1 a BRCA Reprodukèní faktory a riziko karcinomu prsu a vajeèníkù u nositelek mutací Hormonální kontracepce u nositelek mutací genù BRCA1 A BRCA Mutaèní analýza genù BRCA1 a BRCA2 a indikace k vyšetøení Klinická péèe o nositele mutací Karcinom endometria jako souèást hereditárního syndromu Riziko vzniku hereditárního karcinomu endometria Mutaèní analýza genù MMR systému a indikace k vyšetøení Klinická péèe o nositele mutací Literatura Incidence, mortalita a prognóza (D. Pavlišta) Incidence a mortalita Prognóza Literatura Histopatologie (P. Dundr) Literatura Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) Rizikové faktory Prognostické faktory Literatura Prevence a screening zhoubných nádorù (M. Zikán, D. Cibula) Prevence Primární prevence Sekundární prevence Terciární prevence Kvartérní prevence Screening Obecné principy Screening zhoubných nádorù reprodukèních orgánù Literatura

7 Obsah 7 8 Staging (J. Sláma) TNM klasifikace FIGO klasifikace Literatura Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) Klasické rentgenové zobrazovací metody Další diagnostické metody Moderní zobrazovací metody Ultrazvukové vyšetøení Poèítaèová tomografie Magnetická rezonance (MR) Pozitronová emisní tomografie Klinický staging Využití zobrazovacích metod ve stanovení klinického stagingu Shrnutí využití jednotlivých zobrazovacích metod v klinickém stagingu Literatura Sérové nádorové markery (L. Masák) Dìlení nádorových markerù Vlastnosti ideálního nádorového markeru Charakteristika nejèastìji používaných nádorových markerù Karcinoembryonální antigen (CEA) Alfa-1-fetoprotein (AFP) Tkáòový polypeptidový antigen (TPA) Choriový gonadotropin (HCG) Steroidní hormony Inhibin Laktátdehydrogenáza (LDH) Antigen epidermálních karcinomù (SCCA) CYFRA CA CA CA CA Kyselina sialová asociovaná s lipidy (LASA) Inhibitor tripsinu asociovaný s tumory (TATI) S karcinomem asociovaný sérový antigen (CASA) Možnosti využití nádorových markerù v klinické praxi Literatura Proteomika (J. Lacheta) Metody proteomické analýzy D-PAGE Hmotnostní spektrometrie

8 8 Onkogynekologie 11.2 Význam proteomické analýzy v onkogynekologii Další -omy Literatura Léèba úvod (D. Cibula) Chirurgická léèba úvod (D. Cibula) Lymfatické mapování a koncept sentinelové lymfatické uzliny (L. Ševèík) Historie Lymfatický systém Lymfa a lymfatické cévy Lymfatické uzliny Metody detekce SLN Metoda využívající barvivo Metoda využívající radiokoloid Pøedoperaèní detekce SLN Peroperaèní detekce SLN Radiohygienická bezpeènost lymfatického mapování Selhání lymfatického mapování Histologické vyšetøení lymfatických uzlin Pooperaèní vyšetøení lymfatických uzlin Peroperaèní vyšetøení SLN Pooperaèní vyšetøení SLN Imunohistochemické metody zpracování SLN Molekulárnìbiologické metody zpracování SLN Klinický a prognostický význam konceptu lymfatického mapování Literatura Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) Hysteroskopie Úloha hysteroskopie v diagnostice a terapii gynekologických malignit Limitace a rizika hysteroskopie Laparoskopické operace Laparoskopická technika Laparoskopická lymfadenektomie Závìr Literatura Urologické komplikace (L. Jarolím) Prevence urologických komplikací Anatomie ureteru a cévního zásobení adnex, uteru a vaginy, hemostáza Iatrogenní poranìní ureteru

9 Obsah Poranìní ureteru rozpoznaná peroperaènì Poranìní ureteru rozpoznaná pooperaènì Iatrogenní poranìní moèového mìchýøe Poranìní mìchýøe pøi oddìlování dìlohy od mìchýøe Poranìní mìchýøe rozpoznané bìhem gynekologické operace Poranìní mìchýøe nerozpoznané bìhem gynekologické operace Vezikovaginální píštìle Rektovezikovaginální píštìle Uretrovaginální píštìle Literatura Chirurgické komplikace (R. Gürlich) Únik obsahu gastrointestinálního traktu do dutiny bøišní Perioperaèní poranìní trávicí trubice Chirurgické výkony pøi poranìní tenkého a tlustého støeva Dehiscence anastomózy Rizikové faktory Diagnostika a léèba Pooperaèní porucha pasáže Ranná infekce Literatura Chemoterapie (J. Finek, D. Fischerová, J. Novotný, N. Janèárková) Nejèastìji používaná cytostatika v onkogynekologii Literatura Hormonální léèba (P. Líbalová) Steroidy Antihormony Inhibitory aromatázy Analoga gonadoliberinù Literatura Cílená molekulární biologická léèba (L. Petruželka, E. Závadová, J. Novotný) Principy molekulární bioregulaèní léèby Skupina receptorù epidermálních rùstových faktorù EGFR Signální transdukce Monoklonální protilátky Tyrozinkinázové inhibitory (TKI) blokáda tyrozinkinázy intracelulární domény receptoru pro epidermální rùstový faktor Imunoterapie a molekulární cílená léèba Antiangiogenní terapie

10 10 Onkogynekologie Antiangiogenní léèba ovariálních karcinomù VEGF receptor a tyrozinkinázové inhibitory Nežádoucí úèinky biologické léèby Literatura Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) Princip protinádorového efektu radioterapie Metody Základní pojmy Technika radioterapie Klasifikace Nežádoucí úèinky Geneze nežádoucích úèinkù Èasné nežádoucí úèinky Pozdní nežádoucí úèinky Literatura Podpùrná léèba a léèba komplikací chemoterapie (P. Tesaøová) Hematologická toxicita Anémie pacientù se zhoubnými nádory Neutropenie a její léèba Léèba febrilní neutropenie Trombocytopenie Prevence a léèba chemoterapií indukované nevolnosti a zvracení Patofyziologie nauzey po chemoterapii Emetogenní potenciál chemoterapie Akutní zvracení Odložené zvracení Anticipované zvracení Speciální situace Mukozitida Prevence Léèba Kardiotoxicita Mechanizmus kardiotoxicity Rizikové faktory Klinické pøíznaky Snížení rizika Sledování v prùbìhu léèby Prognóza a léèba Další kardiotoxická chemoterapeutika Hyperkoagulaèní stavy spojené s malignitou Patogeneze Incidence tromboembolické nemoci Vrozená trombofilie Prevence a léèba Enterotoxicita

11 Obsah Prùjem Zácpa Kolitidy Nefrotoxicita Zhodnocení glomerulární filtrace pro pøizpùsobení dávky cytostatika Nefrotoxicita jednotlivých cytostatik Neurologické komplikace chemoterapie Literatura Symptomatická léèba (J. Novotný) Maligní výpotek Lymfedém Bolest Metastatické postižení skeletu Základní charakteristika bisfosfonátù Klinické využití bisfosfonátù Únava Nádorová anorexie a kachexie Hospicová péèe Literatura Ochrana reprodukèních funkcí a možnosti zachování fertility (K. Øežábek) Faktory zajišťující plodnost u ženy Ochrana folikulù Pøi operaci Pøi radioterapii Pøi chemoterapii Mimotìlní uchování oocytù èi embryí Uchování ovariální tkánì Uchování oocytù Kroykonzervace embryí Ochrana folikulù analogy GnRH Málo bìžné a budoucí zpùsoby uchování fertility Bezpeènost použití kryokonzervovaných bunìk Etické a právní otázky kryokonzervace tkání a bunìk Pøijetí darovaných oocytù (embryí) Za jak dlouho po léèbì zhoubného nádoru se lze snažit o tìhotenství? Praktický postup pro zachování reprodukèních funkcí Literatura Hormonální substituce po léèbì zhoubných nádorù (D. Cibula) Karcinom ovaria Karcinom endometria

12 12 Onkogynekologie 25.3 Karcinom dìložního hrdla Literatura Psychiatrická léèba onkologických pacientek (P. Mohr) Duševní poruchy u nádorových onemocnìní Diagnostika duševních poruch u onkologických nemocných Deprese Úzkostné poruchy Delirium Suicidium Terapie depresivních a úzkostných stavù Farmakoterapie antidepresiva Farmakoterapie anxiolytika Farmakoterapie hypnotika Farmakoterapie stimulancia Psychoterapie Terapie delirantních stavù Literatura Psychologie onkologického pacienta (D. Jandourková, B. Èepická) Osobnost pacienta Vyrovnávání se s nemocí Stadia nádorového onemocnìní a jejich prožívání Léèebné spoleèenství Psychosociální intervence u onkologicky nemocných Péèe o peèovatele Literatura Sexuální rehabilitace u žen se zhoubnými nádory reprodukèních orgánù (V. Urbánek, P. Weiss) Vliv onemocnìní a jeho léèby na sexuální funkci Vliv operaèní léèby zhoubných nádorù rodidel Vliv aktinoterapie pøi zhoubném nádoru rodidel Vliv chemoterapie pøi zhoubném nádoru rodidel Sexuální rehabilitace Poradenská péèe Sexoterapie Minimalizace negativního vlivu tìlesných postižení Nìkteré závìry pro praxi Literatura Sledování po ukonèení léèby (M. Mlynèek) Literatura

13 Obsah 13 Speciální èást 30 Prekancerózy v gynekologii (J. Sláma) Prekancerózy vulvy Klasifikace Etipatogeneze a rizikové faktory Klinický obraz Diagnostika Management a metody léèby Dispenzarizace Prekancerózy pochvy Klasifikace Etiopatogeneze a rizikové faktory Klinický obraz Diagnostika Management a metody léèby Dispenzarizace Prekancerózy dìložního hrdla Klasifikace Etiopatogeneze Diagnostika Management Dispenzarizace Prevence karcinomu dìložního hrdla Prekancerózy endometria Klasifikace Etiopatogeneze a rizikové faktory Klinický obraz Diagnostika Management a metody léèby Dispenzarizace Literatura Nádory vulvy Incidence a mortalita (D. Pavlišta) Histopatologická klasifikace (P. Dundr) Maligní epitelové nádory Maligní mezenchymální nádory Maligní melanom Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) Rizikové faktory Prognostické faktory Staging (J. Sláma) Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) Diagnostické metody u zhoubného nádoru vulvy Sérové tumorové markery (L. Masák) Léèba

14 14 Onkogynekologie Chirurgická léèba (D. Cibula) Lymfatické mapování a detekce sentinelové uzliny (L. Ševèík) Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) Chemoterapie (D. Fischerová, J. Novotný, L. Petruželka) Fertilitu zachovávající léèba (H. Robová) Sledování po léèbì (M. Mlynèek) Melanom vulvy (I. Krajsová) Incidence Etiologie a patogenze Klinický obraz Klasifikace Prognóza Léèba Diferenciální diagnostika Literatura Nádory pochvy Incidence a prognóza (D. Pavlišta) Histopatologická klasifikace (P. Dundr) Maligní epitelové nádory Maligní mezenchymální nádory Maligní melanocytární nádory Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) Rizikové faktory Prognostické faktory Staging (J. Sláma) Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) Léèba Chirurgická léèba (D. Cibula) Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) Chemoterapie (D. Fischerová, J. Novotný, L. Petruželka) Literatura Nádory dìložního hrdla Incidence a prognóza (D. Pavlišta) Histopatologická klasifikace (P. Dundr) Maligní epitelové nádory Maligní mezenchymální nádory Smíšené maligní epitelové a mezenchymální nádory Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) Rizikové faktory Prognostické faktory Prevence a screening (J. Sláma) Staging (J. Sláma) Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek)

15 Obsah Diagnostické metody Sérové tumorové markery (L. Masák) Léèba Chirurgická léèba (D. Cibula) Lymfatické mapování a detekce sentinelové uzliny (L. Ševèík) Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) Chemoterapie (D. Fischerová, J. Novotný, L. Petruželka) Fertilitu zachovávající léèba (H. Robová) Sledování po ukonèení léèby (M. Mlynèek) Literatura Nádory dìložního tìla Epitelové nádory Incidence a prognóza (D. Pavlišta) Histopatologická klasifikace (P. Dundr) Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) Prevence a screening (M. Zikán, D. Cibula) Staging (J. Sláma) Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) Sérové tumorové markery (L. Masák) Léèba Chirurgická léèba (D. Cibula) Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) Chemoterapie (L. Petruželka, D. Fischerová, J. Novotný) Hormonální léèba (P. Líbalová) Fertilitu zachovávající léèba (H. Robová) Sledování po ukonèení léèby (M. Mlynèek) Sarkomy (J. Špaèek) Incidence a prognóza (D. Pavlišta) Charakteristika a základní klasifikace Diagnostika Léèba Chirurgie Radioterapie (V. Tomancová) Chemoterapie Hormonální léèba Léèba pokroèilého onemocnìní Léèba recidiv Dispenzarizace Literatura Nádory ovaria Border line nádory (D. Cibula) Klinická charakteristika Histopatologická klasifikace (P. Dundr) Prognostické faktory Léèba

16 16 Onkogynekologie Sledování po léèbì Epitelové nádory Incidence a prognóza (D. Pavlišta) Histopatologická klasifikace (P. Dundr) Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) Prevence a screening (D. Cibula, M. Zikán) Staging (J. Sláma) Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) Sérové tumorové markery (L. Masák) Léèba Chirurgická léèba (D. Cibula) Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) Radioterapie (V. Tomancová) Chemoterapie (L. Petruželka, D. Fischerová, J. Novotný) Hormonální léèba (P. Líbalová) Možnosti fertilitu zachovávající léèby (H. Robová) Sledování po ukonèení léèby (M. Mlynèek) Neepitelové nádory ovaria (P. Líbalová) Incidence Histopatologie Prevence a screening Rizikové a prognostické faktory Diagnostika Gonadostromální nádory specifické rysy a léèba Germinální nádory ovaria Nádory smíšené germinální a gonadostromální Ovariální sarkomy Malobunìèný karcinom ovaria hyperkalcemický typ Úloha endoskopie v léèbì neepitelových nádorù ovaria Literatura Nádory vejcovodu Incidence a prognóza (D. Pavlišta) Histopatologická klasifikace (P. Dundr) Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) Rizikové faktory Prognostické faktory Staging (J. Sláma) Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) Sérové tumorové markery, léèba a sledování po skonèení léèby (L. Masák, M. Mlynèek) Literatura Nádory v dìtském vìku (E. Kabíèková) Nádory vajeèníku Klinické projevy Diagnostika Léèba a prognóza

17 Obsah Nádory dìlohy Nádory pochvy Nádory vulvy Literatura Nádory v graviditì (J. Bouda, J. Novotný) Radioterapie Chemoterapie Bezpeènost podání jednotlivých cytostatik v prùbìhu tìhotenství Reverzibilní nežádoucí úèinky cytostatik na vyvíjející se plod Specifika onkochirurgického výkonu Prekancerózy a zhoubné nádory dìložního hrdla Nádory ovaria Ostatní gynekologické zhoubné nádory Prekancerózy a zhoubné nádory vulvy Prekancerózy a zhoubné nádory pochvy Karcinom endometria Negynekologické zhoubné nádory Karcinom prsu Maligní melanom Lymfomy Leukemie Literatura Zkratky Rejstøík

18 *

19 Autoøi doc. MUDr. Otakar Bìlohlávek, CSc. Oddìlení nukleární medicíny PET centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Jiøí Bouda, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeò MUDr. Andrea Burgetová Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. David Cibula, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze PhDr. Blanka Èepická S.E.N.A. s.r.o., Praha MUDr. Martin Doležel Oddìlení klinické a radiaèní onkologie, Pardubická krajská nemocnice, a.s. MUDr. Pavel Dundr, PhD. Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Jindøich Finek, Ph.D. Onkologické a radioterapeutické oddìlení, Fakultní nemocnice Plzeò LF UK v Plzni MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc. Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV v Praze doc. MUDr. Zdenìk Holub, CSc. Gynekologicko-porodnické oddìlení, Oblastní nemocnice Kladno, a.s. MUDr. Natalia Janèárková, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Mgr. Danuše Jandourková Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze MUDr. Edita Kabíèková Klinika dìtské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze MUDr. Zdenìk Kleibl, Ph.D. Ústav biochemie a experimentalní onkologie 1. LF UK v Praze MUDr. Ivana Krajsová Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Jan Lacheta Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Pavla Líbalová, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV v Praze MUDr. Ladislav Masák, CSc Klinika gynekologickej onkológie, Onkologický ústav sv. Alžbety v Bratislave a SZU Bratislava prof. MUDr. Miloš Mlynèek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika FN a UKF Nitra

20 20 Onkogynekologie doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D. Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK, Centrum neuropsychiatrických studií MUDr. Jan Novotný, Ph.D. Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze a Institut onkologie a rehabilitace Na Pleši s.r.o. MUDr. David Pavlišta, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D. Gynekologicko porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze MUDr. Karel Øežábek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Zdenìk Seidl, CSc. Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Jiøí Sláma Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Libor Ševèík, Ph.D. Porodnicko-gynekologická klinika FN Ostrava doc. MUDr. Jiøí Špaèek, Ph.D., IFEPAG Porodnická a gynekologická klinika, LFUK a FN v Hradci Králové doc. MUDr. Petra Tesaøová, Ph.D. Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Vìra Tomancová Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Václav Urbánek, CSc. Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Jaroslav Vaòásek, CSc. Oddìlení klinické a radiaèní onkologie, Pardubická krajská nemocnice, a.s. MUDr. Pavel Vítek Ústav radiaèní onkologie, Fakultní nemocnice na Bulovce prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN MUDr. Eva Závadová, CSc. Ústav klinické imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Michal Zikán, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

21 Pøedmluva V èeském odborném písemnictví dosud nebyla problematika gynekologické onkologie v rozsahu podobném této knize zpracována. Onkogynekologie je pøitom jednou ze základních subspecializací oboru gynekologie a porodnictví, a to nejen v Evropì, ale i ve vìtšinì rozvinutých zemí. Získání specializace vyžaduje nejdelší postgraduální pøípravu, zejména vzhledem k nezbytnému poètu provedených chirurgických výkonù. V ÈR bylo do roku 2007 jedinou možností pro získání této specializace složení atestace z klinické onkologie. Možnost subspecializace z gynekologické onkologie byla otevøena až v roce Požadavky na získání specializace jsou shodné s vìtšinou zemí EU a byly pøevzaty z doporuèení ESGO (European Society of Gynecological Oncology). Nejvìtší dùraz je kladen na získání kvalitní erudice v onkochirurgii, souèástí oboru je však komplexní léèba nádorù vèetnì podávání chemoterapie a podpùrné léèby. Velká pozornost byla v ÈR v posledních letech vìnována systému centralizace péèe o pacientky se zhoubným nádorem reprodukèních orgánù. Pod Onkogynekologickou sekcí Èeské gynekologicko-porodnické spoleènosti (ÈGPS) byl ustanoven systém onkogynekologických center a spolupracujících oddìlení. Systém je otevøený, s možností vylouèení èi pøijetí èlenù na základì poètu nových pacientek a poètu provádìných radikálních výkonù. Hlavním cílem je standardizace a zvýšení kvality diagnostické a léèebné péèe. Pøes veškeré úsilí a mnoho známých argumentù, dokládajících lepší výsledky léèby ve specializovaných centrech, je na tìchto pracovištích v souèasnosti v ÈR léèeno jen nìco pøes polovinu pacientek se zhoubnými nádory gynekologických orgánù. Vìøíme, že i tato kniha pøispìje k úrovni poskytované péèe i k centralizaci onkologických pacientek. V incidenci zhoubných nádorù reprodukèních pánevních orgánù obsazuje Èeská republika stabilnì nepøíznivá pøední místa ve svìtových tabulkách. Incidence karcinomu endometria patøí k nejvyšším na svìtì spoleènì s USA, incidence karcinomu ovaria je jedna z nejvyšších v Evropì, srovnatelná pouze s Pobaltskými zemìmi nebo Dánskem. V incidenci karcinomu dìložního hrdla pøekraèujeme více než dvojnásobnì prùmìr Evropské unie; horší situace je pouze v nìkterých zemích východní Evropy. Pøíèiny nepøíznivé situace se liší u jednotlivých nádorù. U karcinomu dìložního hrdla je to zejména neexistence organizovaného celoplošného screeningu, u dalších zhoubných nádorù pøesné dùvody neznáme; u karcinomu endometria se pravdìpodobnì uplatòují faktory životního stylu, u karcinomu ovaria mùže být jedním z dùvodù malá frekvence užívání hormonální kontracepce v minulosti. Nepøíznivé jsou i trendy vývoje incidence u karcinomu endometria, ovaria i vulvy je dlouhodobì patrný pomalý nárùst. Pouze u karcinomu dìložního hrdla je incidence stabilní, to však v žádném pøípadì nelze považovat za úspìch v ÈR se nepodaøilo napodobit výrazný pokles, který nastal ve všech zemích EU v dùsledku zavedení organizovaného screeningu. V absolutních poètech v ÈR každý rok onemocní okolo 4500 žen zhoubným nádorem jednoho z pánevních reprodukèních orgánù. Kniha Onkogynekologie je urèena pøedevším onkogynekologùm, ale rozhodnì ne pouze jim. Ucelený pøehled problematiky by mìli ocenit všichni gynekologové pracující v nemocnièních zaøízeních, kliniètí onkologové, radiaèní onkologové, ale i další odborníci, kteøí pracují se ženami se zhoubnými nádory reprodukèních orgánù. Peèlivì vybraný kolektiv autorù èítá celkem 40 odborníkù z celé ÈR a ze Slovenska, kteøí se dlouhodobì zabývají svìøenými oblastmi. Obsah odráží komplexnost problematiky a zdùrazòuje nutnost mezioborové spolupráce. Èleny autorského kolektivu jsou kliniètí onkologové, chirurgové, urologové, psychiatøi, psychologové, radiologové, radioterapeuti, sexuologové, dermatologové i teoretiètí vìdci. Zcela zámìrnì nebyla problematika jednotlivých zhoubných nádorù svìøena jednomu autorovi, ale každý autor èi kolektiv autorù zpracoval oblast své specializace. Vzhledem k rozdílnému charakteru nìkterých kapitol je kniha rozdìlena do dvou èástí. Obecná èást obsahuje kapitoly, které se týkají nádorù všech nebo více orgánù, v èásti speciální je problematika rozdì-

22 22 Onkogynekologie lena podle jednotlivých orgánù. Atraktivitu publikace by mìlo zvýšit i pøiložené CD, obsahující bohatou obrazovou dokumentaci histologických, kolposkopických a peroperaèních nálezù, zobrazovacích vyšetøení a dalších. CD rovnìž obsahuje barevné verze nìkterých obrázkù èi fotografií, uvedených v knize v èernobílé formì. Tyto obrázky jsou v textu oznaèeny symbolem a na konci kapitol je uvedený kompletní seznam obrázkù, které se vztahují k dané problematice. Je tøeba upozornit i na problematiku, která v knize zpracována není a kterou by zde ètenáø mohl hledat. Zhoubné národy prsù byly opakovanì zpracovány v monografiích klinické onkologie. Rovnìž chybí problematika gestaèní trofoblastické nemoci (GTN), kterou se v ÈR zabývají dvì specializovaná centra a byla v èeské literatuøe pøehlednì zpracována v posledních letech nìkolikrát. Jedním z nedùležitìjších poslání pøedmluvy je i podìkování oceòující velké úsilí vìnované rozsáhlému dílu, které nemá komerèní význam pro vìtšinu aktérù. Srdeèné podìkování za pochopení, podporu a spolupráci patøí zejména autorskému kolektivu, který peèlivì pøipravil svìøené kapitoly, aby pozdìji trpìlivì snášel èetné pøipomínky editora; obìma recenzentùm, kteøí ve velmi krátké dobì rozsáhlé dílo pøipomínkovali; redaktorce PhDr. Alenì Palèové, která významnì pøispìla k výsledné podobì knihy i rychlosti jejího vydání; grafikovi i akademickému malíøi, kteøí s citem zpracovali bohatou grafickou èást; ale i mnoha kolegùm a blízkým, kteøí témìø rok snášeli èasové zaneprázdnìní autorù a editorù. Praha, duben 2009 David Cibula

23 Obecná èást

24

25 1 Bunìèný cyklus a apoptóza Nejvýznaènìjší charakteristikou nádorových bunìk je jejich nekontrolovatelný rùst napøíè výstavbovým plánem organizmu. Tento výstavbový plán poèíná u jednotlivých bunìk, sdružujících se do bunìèných uskupení, ze kterých se skládají tkánì tvoøící jednotlivé orgány, uspoøádané do orgánových soustav. Výstavbovému plánu organizmu odpovídá i jeho øízení lokální regulace jednotlivých bunìk v rámci tkání je realizována pomocí lokálních pùsobkù, rùstových faktorù, zatímco regulaci orgánù a jejich soustav ovládají neurohumorální systémy. Správnou funkci bunìèných komponent trvale dozoruje imunitní systém. Vznik maligního nádoru je poruchou této vyvážené regulace. Porucha zaèíná na úrovni bunìk malignì transformované tkánì. Ta pøi selhání kontrolních imunitních mechanizmù a v dùsledku distanènì se šíøících metastáz mùže vyvolat až pøíznaky systémového kolapsu vedoucího ke smrti. Aèkoliv postup nádorové transformace se v jednotlivých pøípadech odlišuje, neoplastická tkáò vždy vykazuje nìkteré shodné charakteristiky: autonomii v produkci rùstových signálù, sníženou senzitivitu k inhibièním rùstovým signálùm, poruchy apoptózy, bezprahový replikaèní potenciál (imortalizaci), poruchy v reparaci DNA (genomová instabilita), významnou angiogenezi, schopnost tkáòové invazivity a metastázování. Nekontrolovatelný rùst nádoru je výsledkem selhání regulaèních pochodù v buòce. Jsou tak postiženy dva kritické dìje, které se doplòují v ovlivòování tkáòové homeostázy bunìèný cyklus a apoptóza. Rovnováha mezi novotvorbou bunìk vznikajících dìlením v bunìèném cyklu a zánikem opotøebených, nepotøebných èi poškozených bunìk v procesu apoptózy charakterizuje normální fyziologický stav ve tkáni dospìlého organizmu. Nádorové buòky se vždy vyznaèují poruchou této rovnováhy, jež je zpùsobena zvýšením rychlosti bunìèného cyklu a rezistencí k indukci apoptózy. Negativní regulace bunìèného cyklu a zvýšení senzitivity k proapoptotickým mechanizmùm v nádorové buòce tvoøí tedy základní obecný koncept protinádorové terapie. Maligní nádor je genetickým onemocnìním. Na podkladì genetických alterací a s pøispìním epigenetických zmìn vznikají autonomnì se chovající nádorové buòky. Genetické zmìny mutace (zmìny primární struktury genomové DNA) vznikají prùbìžnì ve všech buòkách v organizmu v dùsledku pùsobení exogenních vlivù (fyzikálních, chemických i biologických) i endogenních pochodù (chyby pøi replikaci DNA, tvorba endogenních produktù metabolizmu s genotoxickými úèinky). K tìmto genetickým alteracím se pøidružují epigenetické zmìny (zmìny metylace DNA èi modifikace histonù) ovlivòující expresi genetické informace. Bez ohledu na to, zda se jedná o poškození rozsáhlé èásti genomu èi mutace na úrovni jediného deoxyribonukleotidu genomové DNA, pro maligní transformaci je rozhodující kvalitativní a kvantitativní poškození tøí skupin genù: protoonkogenù, kódujících bílkovinné produkty pozitivnì ovlivòující bunìèné dìlení (promitotické pùsobení) a pøežívání bunìk (antiapoptotické pùsobení), tumor supresorových genù, jejichž genové produkty pùsobí negativní regulaci bunìèného cyklu nebo aktivaci apoptózy, DNA reparaèních genù, které kódují proteiny podílející se na procesech oprav genomové DNA a její regulaci. Mutace v onkogenech, které zpùsobují jejich trvalou aktivaci, nebo zvýšená exprese onkogenù umožòují bunìèné dìlení, které se v postižené buòce stává autonomním dìjem, a to bez ohledu na jeho potøebu ve vztahu k vlastnímu organizmu. Na akcentované proliferaci nádorových bunìk se podílí i ztráta negativních regulaèních signálù bunìèného dìlení, které vyplývá z vyøazení tumor supresorových genù mutacemi nebo hypermetylacemi jejich promotorových sekvencí. Aktivované produkty protoonkogenù a defekty nìkterých tumor supresorových genù (úèastnících se regulace apoptózy) inhibují v nádorovì transformovaných buòkách spuštìní apoptózy.