Systémový lupus erythematodes se zaměřením na ledviny. Absolventská práce

Transkript

1 Systémový lupus erythematodes se zaměřením na ledviny Absolventská práce Monika Dadučová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný radiologický asistent Vedoucí práce: MUDr. Jaroslava Drechslerová, CSc. Datum odevzdání práce: 17. dubna 2007 Datum obhajoby: 11.června 2007 Praha 2007

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací Praha 4. dubna 2007 Podpis autora(ky) 2

3 Poděkování Děkuji MUDr. Jaroslavě Drechslerové, CSc. za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také paní Anně Šimůnkové za cenné rady při zpracování této práce. 3

4 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží Podpis autora(ky)

5 Abstrakt v českém jazyce ABSTRAKT Dadučová Monika Systémový lupus erythematodes se zaměřením na ledviny Střední zdravotnická škola a Vyšší zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslava Drechslerová, CSc. Absolventská práce, Praha: SZŠ a VZŠ, 2007, 44 stran Pro svou absolventskou práci jsem si vybrala jedno z nejčastějších autoimunitních onemocnění Systémový lupus erythematodes (SLE). Velmi často napadá, kromě jiných orgánů, ledviny. První část práce obsahuje definici, příčiny, projevy, určení diagnózy a následnou léčbu SLE. Druhá část pojednává o anatomii a patologii ledvin. Anatomie ledvin zahrnuje: stavbu ledvin, jejichž základní stavební a funkční jednotkou je nefron; význam ledvin pro udržení homeostázy zpětné vstřebávání bílkovin, přefiltrované glukózy, močoviny, amonných iontů, kyseliny močové a kreatininu; řízení činnosti ledvin látkové a nervové; tvorbu moči v kanálcích ledvin antidiuretický hormon (ADH) a aldosteron; atd.. Patologie ledvin obsahuje akutní, chronické a vrozené onemocnění ledvin. Ve třetí části jsou obsaženy vyšetřovací metody ledvin: intravenózní urografie, ultrasonografie, angiografie ledvin, výpočetní tomografie, magnetická rezonance a radioizotopová vyšetření ledvin. Klíčová slova: Systémový lupus erythematodes, ledviny, příčiny, projevy, IVU 5

6 Abstract in English language ABSTRAKT Dadučová Monika Systémový lupus erythematodes se zaměřením na ledviny Systemic lupus erythematodes aimed at the kidneys. Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslava Drechslerová, CSc. Absolventská práce, Praha: SZŠ a VZŠ, 2007, 44 stran For my graduate work I decided to choose one of the most often autoimmune diseases Systemic lupus erythematodes (SLE). Except the other organs, SLE attacks the kidneys very often. The first part my work contains definition, causes, symptoms, detection of diagnosis and the treatment for disease. The second part my work contains anatomy and pathology of the kidneys. Anatomy of the kidneys contains building of the kidneys; nephron is basic structural and functional unit in the kidneys, maintenance of the homeostasis, control of the activity of the kidneys and urine production. Pathology of the kidneys contains acute, chronic and inherent diseases of the kidneys. The third part of my work contains examination methods of the kidneys. The examination methods of the kidneys are Urography, Ultra sound examination, Angiography, Computed tomography, Magnetic resonance and Radioisotope examinations of the kidneys. Klíčová slova: Systemic lupus erythematodes, kidneys, causes, symptoms, Urography 6

7 OBSAH Úvod..9 1 SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES Definice Epidemiologie Etiopatogeneze onemocnění Klinické příznaky Celkové nespecifické příznaky Ledvinové projevy Diagnóza Terapie ANATOMIE LEDVIN Nefron je základní stavební a funkční jednotkou ledvin...16 Zpětné vstřebávání Význam ledvin pro udržení homeostázy Řízení činnosti ledvin PATOLOGIE LEDVIN Insuficience ledvin Akutní renální selhání Chronická renální insifiscience Nefritický syndrom Nefrotický syndrom Vývojové poruchy ledvin Glomeruloneritidy Pyelonefritida (bakteriální nefritida, infekční nefritida) Nefroskleróza Diabetická nefropatie Nefropatie z abúzu analgetik Amyloidóza ledvin Karcinom ledviny (Grawitzův nádor) Uroteliální karcinom (papilokarcinom) ledvinné pánvičky Nefroblastom (Wilmsův nádor) Prosté (solitární, ojedinělé) cysty VYŠETŘOVACÍ METODY LEDVIN Zobrazovací techniky Kontrastní látky Prostý snímek Intravenózní vylučovací urografie Příprava pacienta: Hodnocení vyšetření Ledviny Kalichovopánvičkový systém Uretery Močový měchýř Ultrasonografie Hlavními indikacemi k ultrasonografickým vyšetření jsou: Mikční cystouretografie Ascendentní pyelografie Angiografie...35 Břišní angiografie

8 Renální angiografie Výpočetní tomografie Magnetická rezonance Radioizotopová vyšetření ledvin...37 Závěr 38 Seznam obrázků a tabulek..43 Seznam použité literatury a zdrojů informací.44 8

9 ÚVOD Systémový lupus erythematodes (SLE) patří do velké skupiny autoimunitních systémových onemocnění. Autoimunitní systémová onemocnění se projevují klinickými a imunologickými abnormalitami, které se navzájem překrývají. Většinou dovolují diagnostické zařazení. Jedná se o chronická, invalidizující onemocnění, která mohou mít až fatální konec. Příčina těchto onemocnění je doposud neznámá. Nejčastější způsob terapie je podávání kortikosteroidů a nespecifické imunosuprese. U SLE jsou jedním z často napadených orgánů ledviny. Toto onemocnění ledvin se nazývá lupusová nefritida. 9

10 1 SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES 1.1 Definice Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické zánětlivé onemocnění neznámého původu, které postihuje kůži, klouby, ledviny, serózní blány, plíce, kardiovaskulární systém, centrální nervový systém a případně další orgány. Může být postižen jeden orgán nebo několik v jakékoliv kombinaci. Charakteristické jsou výrazné imunologické abnormality, především nadměrná produkce autoprotilátek, z nichž některé způsobují přímé cytotoxické poškození a jiné se účastní tvorby imunitních komplexů, které vedou k zánětu. Klinický průběh se skládá z období remisí a chronických či akutních vzplanutí. 1.2 Epidemiologie Roční incidence nových případů je kolem 1 10 nemocných na obyvatel. Prevalence se udává až 50/ , což znamená, že v ČR je asi nemocných. Onemocnění je významně častější u žen ve fertilním věku. 1.3 Etiopatogeneze onemocnění SLE je prototypem autoimunitních onemocnění. Mezi základní faktory, které mohou mít vliv na jeho rozvoj, patří především genetické vlivy, abnormality v imunitní regulaci, hormonální vlivy, infekce, toxiny, chemikálie, léky, věk a pravděpodobně další, dosud neznámé, okolnosti. Pro genetickou predispozici svědčí zvýšené relativní riziko choroby pro sourozence nemocných se SLE a zvýšená konkordance mezi jednovaječnými a dvojvaječnými dvojčaty. Častěji se SLE vyskytuje u osob s HLA haplotypem A1 B8 DR3 DR52 DQ2, u osob s vrozeným deficitem C2, C3 či C4 složek komplementu nebo u nositelů zvláštních alel pro Fcß receptor. Častější onemocnění u žen než u mužů, především v mladším a středním věku, svědčí o úloze pohlavních hormonů, především estrogenů a prolaktinu. Role virů je podezřívána dlouhou dobu, např. virus Epsteina a Barrové, cytomegalovirus či endogenní retroviry, ale přesvědčivý důkaz pro jejich podíl stále chybí. Významné jsou abnormální imunitní reakce, reprezentované hyperaktivitou B a T lymfocytů s porušenými jemnými regulačními mechanismy, které by stimulovanou odpověď utlumily. Účast se při tom přisuzuje také změněným mechanismům apoptózy. Výsledkem je kontinuální produkce patogenních autoprotilátek, imunitních komplexů a T lymfocytů, které vedou ke klinickému syndromu SLE. 10

11 Morfologicko histologický obraz se mění podle specifického složení postiženého orgánu, přičemž společným jmenovatelem je poškození cévní stěny buď zánětem, nebo nezánětlivou vaskulopatii, postihující tepny i žíly. Charakterický je nález fibrinoidu a hematoxylinem barvitelných tělísek. 1.4 Klinické příznaky Klinické příznaky jsou velmi mnohotvárné a mohou napodobovat řadu různých interních nemocí 1.5 Celkové nespecifické příznaky Nemoc provázejí příznaky měnícího se zdravotního stavu, jako jsou zvýšená únavnost, celková nevůle, poruchy spánku, nechutenství, nadměrné pocení, artralgie a myalgie. V anamnéze je často nesnášenlivost slunečního záření, padání vlasů, pokles tělesné hmotnosti či zduření mízních uzlin. Významným příznakem je zvýšená tělesná teplota až horečka, často s třesavkou, které mají většinou epizodický charakter. 1.6 Ledvinové projevy Klinické známky lupusové nefritidy se objeví asi u 50% nemocných se SLE. V době diagnózy jsou přítomny asi u 25% pacientů a jen u 5% nemocných je glomerulonefritida jediným úvodním projevem SLE. Postižení ledvin je definováno jako opakovaný záchyt proteinurie větší než 0,5 g/ 24 hod nebo přítomnost válců, ať již erytrocytárních, hemoglobinových, granulárních, tubulárních či smíšených. Hematurie a pyurie, při nepřítomnosti infekce, a vzestup hladiny kreatininu jsou dalšími známkami renálního postižení. Klinický obraz glomerulonefritidy může kolísat od asymptomatické malé proteinurie nebo mikrohematurie, přes nefrotický syndrom, chronickou renální insuficienci až po vzácné akutní renální selhání. Základní ohodnocení ledvinového postižení přináší biopsie. Téměř u všech nemocných (tedy i u těch, kteří nemají močový syndrom) se ukážou abnormality při imunofluorescenčním vyšetření nebo elektronové mikroskopii, i když ty nemusí být přítomny v normálním světelném mikroskopickém vyšetření. Podle SZO se rozlišuje pět základních typů nálezů v renální biopsii (upraveno podle V. Tesaře): 11

12 Typ I normální nález (1 5% SLE nemocných) V bioptickém vzorku nejsou žádné nebo jen velmi malé změny. Typ II mezangiální glomerulonefritida (20%) Typ IIA je charakterizován přítomností imunodepozit IgG a C3, u typu IIB je navíc hypercelularita mezangia. U typu IIB je častá proteinurie a mikroskopická hematurie. Typ III fokální proliferativní glomerulitida (25%) Změny postihují i kapiláry, ale u méně než 50% glomerulů. Pravidlem je močový nález a jedna třetina pacientů má nefrotický syndrom. Typ IV difůzní proliferativní glomerulonefritida (37%) Změny postihují více než 50% glomerulů. Typicé je ztluštění kapilární stěny s obrazem drátěných kliček. Mohou být přítomny nekrózy a srpky. Pacienti mají zpravidla nefrotickou proteinurii, mikroskopickou hematurii, často hypertenzi a snížené renální funkce. Typ V membranózní glomerulonefritida (13%) Nacházejí se četná, nepravidelná depozita IgG, IgM, C3 a C1q, rozložená subepitálně a intramembranózně. Pacienti mají zpravidla střední až velkou proteinurii, nefrotický syndrom je přítomen u 2/3 nemocných. Role ledvinové biopsie v hodnocení nefritidy u SLE je stále mírně kontroverzní, nicméně její přínos z hlediska diagnostického nebo k určení rozsahu a aktivity onemocnění je nepochybný. Přítomnost chronických lézí je asociována s horším přežitím a přítomnost aktivních lézí zase vede k zahájení agresivní imunosupreivní léčby. 1.7 Diagnóza Ke stanovení diagnózy se ustálilo používání klasifikačních kritérií, podle kterých má nemocný systémový lupus erythematodes, jsou-li přítomny alespoň čtyři a více z těchto kritérií buď současně, nebo jsou prokazatelné postupně v době pozorování nemocného (Tab.1.) 12

13 Kritérium 1. Obličejový kožní erytém 2. Diskoidní erytém 3. Fotozensitivita 4. Vřídky v ústech 5. Artritida 6. Serozitida 7. Renální postižení 8. Neurologické postižení 9. Hematologické poruchy 10. Imunologocké poruchy 11. Antinukleární protilátky Definice přetrvávající erytém, plochý či vyvýšený, přecházející přes líce s tendencí vynechávat nazolabiální rýhy erytematózní vyvýšené skvrny s adherujícími keratotickými šupinami a ucpáváním folikulů, u starších lézí se vyskytují atrofická zjizvení kožní erytém jako následek neobvyklé reakce na sluneční záření buď v anamnéze, nebo pozorovaný lékařem defekty ústní nebo nosohltanoné sliznice, obvykle nebolestivé, pozorované lékařem neerozivní artritida postihující dva nebo více periferních kloubů, charakterizovaná bolestivostí na tlak, otokem nebo výpotkem a) pleuritida typická pleurální bolest v anamnéze nebo třecí šelest či pohrudniční výpotek prokázané lékařem; nebo b) perikarditida dokumentovaná ekg křivkou nebo šelestem nebo perikardiálním výpotkem a) přetrvávající proteinurie více než 0,5 g/ 24 hod nebo více než +++, není-li provedeno kvantitativní určení; nebo b) buněčné válce, ať již erytrocytové, hemoglobinové, granularní, tabulární či smíšené a) křeče nejsou-li způsobeny předávkováním léky či známou metabolickou poruchou, např.urémií, ketoacidózou nebo nerovnováhou elektrolytů; nebo b) psychóza není-li způsobena předávkováním léky, či známou metabolickou poruchou a) hematologická anémie s retikulocytózou; nebo b) leukopenie méně než 4x 10 9 / l, prokázaná nejméně dvakrát; nebo c) lymfopenie méně než 1,5x 10 9 / l, prokázaná nejméně dvakrát; nebo d) trombocytopenie méně než 100x 10 9 / l, není-li vyvolána předávkováním léky a) anti-dna: přítomnost autoprotilátek proti nativní DNA v abnormálním titru; nebo b) anti-sm: přítomnost protilátek proti jadernému antigenu Sm; nebo c) pozitivní nález antifosfolipidových protilátek založený na 1) nálezu abnormálních sérových hladin IgG nebo IgM antikardiolipinových protilátek, 2) pozitivním nálezu lupusového antikoagulans s použitím standardní metody, nebo 3) falešně pozitivní sérologický test na syfilis, který je pozitivní alespoň 6 měsíců a potvrzený negativitou při imobilizačním testu s Treponema pallidum či fluorescenčním absorpčním testu Abnormální titr antinukleárních protilátek prokázaných imunofluorescenčním testem nebo obdobnou rovnocennou metodou v kterémkoli časovém období a v nepřítomnosti léků, které vyvolávají syndrom léky indukovaného lupus erythematodes Tab. 1. Klasifikační kritéria SLE podle revize z r a úpravy z roku 1997 (podle Tana a spol. a Hochberga) 13

14 1.8 Terapie Preventivně lze předejít vzplanutí SLE nebo některým komplikacím zákazem slunění, používáním opalovacích krémů s vysokým ochranným faktorem, antibiotickou profylaxí u menších chirurgických zákroků, vakcinací proti chřipce a pneumokokům, pravidelnou kontrolou krevního obrazu, funkcí ledvin a některých imunologických parametrů a konečně i pečlivou konzultací v případě plánované gravidity. Léčení SLE lze rozdělit na tři směry: specifický způsob, který postihuje tvorbu autoprotilátek a vede k útlumu působení autoreaktivních buněk symptomatická léčba, např. analgetika, antipyretika, která zároveň působí protizánětlivě (nesteroidní antirevmatika) léky, jejichž podávání je vynuceno postižením funkce jednotlivých důležitých orgánů, jako jsou ledviny, srdce, plíce atd. U aktivních případů SLE se známkami postižení životně důležitých orgánů podáváme většinou dávku glukokortikoidů od 40 do 100 mg prednisonu denně. V poslední době se při ledvinových, mozkových, plicních a dalších komplikacích uplatňuje lépe molekula prednisolonu či methylprednisolonu, protože má menší retenční efekt na natrium. Při těžkých stavech se osvědčuje pulzní typ léčby s aplikací vysokých dávek kortikoidů mg methylprednisolonu v jednorázové infuzi, která se opakuje ve třech dnech po sobě nebo obden. Nemocní se SLE, pokud nejsou v úplné dlouhodobé remisi, většinou musí zůstat na udržovací dlouhodobé léčbě mezi 5 15 mg prednisolonu obden. U nemocných s převážně kožní formou nebo u nemocných s nižší aktivitou onemocnění je možno podávat antimalarika nejlépe hydroxychlorochin (Plaquenil) dlouhodobě v dávce 200 mg denně za kontroly oftalmologem. 14

15 U nemocných se SLE se závažným postižním životně důležitých orgánů nebo s projevy vysoké aktivity podáváme cytotoxické látky s imunosupresivním účinkem. Jsou to nejčastěji azathioprin v perorální formě (2-3 mg/ kg /den) nebo cyklofosfamid (1-2 mg/kg/ den). U těžkých forem ledvinového postižení typu III V se doporučuje nejen pulzní forma kortikoidů, ale též intermitentní pulzní podávání cyklofosfamidu i. v. v dávce mg v opakovaných časových intervalech od tří týdnů po tři měsíce, v trvání od půl roku až po 2 3 roky, případně déle. Mezi nejčastější nežádoucí účinky této léčby patří výskyt oportunní infekce, hemoragické cystitidy a dlouhodobě možná indukce maligního onemocnění. Častěji se dnes podává také methotrexat (7,5 15 mg týdně), především u forem s artritidou, kožními výsevy, serozitidou nebo horečkami. V poslední době se ukazuje, že u postižení ledvin s vývojem do nefrotického syndromu může být pokrokem podávání cyklosporinu A v relativně nízkých dávkách (2,5 5 mg/ kg/den). Na zahájení léčení u vysoce aktivních nemocných v některých speciálních situacích lze použít plazmaferézu, kterou je však vždy nutné kombinovat s agresivní imunosupresí. Zcela vyjímečně se indikuje podávání intravenózních imunoglobulinů. 15

16 2 ANATOMIE LEDVIN Ledvina (latinsky ren, řecky nephros) je párová žláza typického fazolovitého vzhledu, uložená po obou stranách bederní páteře v retroperitoneálním prostoru. Ledvina je dlouhá cm, široká 5 6 cm, má tloušťku 3,5 4 cm. Hmotnost ledviny je g, často i více (ledvina přitom obsahuje asi 50 g krve). Velikost a hmotnost ledvin u žen je zpravidla menší než u mužů. Ledvina ženy má v průměru o 15 g nižší hmotnost. Poměr hmotnosti obou ledvin k hmotnosti těla je u dospělého kolem 1 : 240, u novorozenců kolem 1 : 150. Ledviny novorozence jsou dlouhé kolem 4,5 cm, široké kolem 2,5 cm a asi stejně tlusté, hmotnost ledviny novorozence činí g. Velikost ledviny se za života mění, maxima dosahuje ve věku let, po 65. roce věku se zpravidla zmenšuje, což také souvisí s cévními změnami. Při převaze bílkovin v potravě se ledviny zvětšují (hypertrofují), po ztrátě jedné ledviny se může druhá zvětšit téměř na dvojnásobek (kompenzační hypertrofije). Ledviny jsou obaleny tukovým polštářem a jsou připojeny mohutnými renálními tepnami na břišní aortu a renálními žilami na dolní dutou žílu. Na řezu ledvinou můžeme bez dalšího zvětšení rozlišit světlejší kůru ledviny a tmavší dřeň ledviny. Kůra je těsně pod pevným vazivovým pouzdrem na povrchu ledviny. Proti dřeni je kůra ohraničena zvlněnou hranicí, která vzniká, tak že dřeň ledviny je upravena do několika pyramidových útvarů, zatímco korová vrstva tvoří úzký pásek (5 7 mm) vybíhající mezi pyramidy dřeně. Korová vrstva ledviny obsahuje asi jeden milion mikroskopických jednotek nefronů. 2.1 Nefron je základní stavební a funkční jednotkou ledvin Nefron se skládá z přívodné a odvodné cévy, klubíčka kapilár, váčku a systému ledvinových kanálků. Funkce nefronu Funkce nefronu se sestává ze tří hlavních dějů: glomerulární filtrace primitivní moče selektivní resorpce látek a vody z filtrátu v průběhu nefronu a sekrece některých iontů a látek do moče buňkami nefronu 16

17 Renální tepny se po vstupu do ledviny postupně větví na stále drobnější větve jdoucí do kůry ledvin. V kůře ledviny odstupuje z těchto tepen tzv. přívodné cévy, vasa afferentia (vas afferens), které se stáčejí do složitých klubíček, glomerulů. Z každého klubíčka je krev odváděna pomocí odvodné cévy, vas efferens. Vnější povrch kapilár dvou milionů klubíček ledvin, na kterém se uskutečňuje filtrace krve, je asi 1,5 m². Odvodná céva glomerula se větví do kapilárních sítí kolem ledvinných kanálků. Z těchto kapilár pak odtéká krev do renálních žil a do dolní duté žíly. Glomerulum je vmáčknuto do slepého začátku ledvinových kanálků do dvojlistého Bowmanova váčku. Bowmanův váček společně s glomerulem tvoří tzv. Malpighiho tělísko. Vnitřní list váčku naléhá na stěnu kapilár cévního klubka, a vnější list přechází do stěny odstupujícího kanálku. Mezi vnitřním a zevním listem pouzdra je tenká štěrbina, ze které začíná systém ledvinových kanálků: proximální kanálek, Henleova klička a distální kanálek. Distální kanálky ledvin přecházejí do sběracích kanálků, které ústí na vrcholcích dřeňových pyramid ledviny. Na vrcholky pyramid se upínají ledvinné kalichy, přecházející do ledvinové pánvičky. Kapilárami glomerulů protéká krev, jejíž plazma se filtrací zbavuje látek, které se s filtrovanou vodou dostávají přes stěnu kapilár a vnitřní stěnu Bowmanova váčku do štěrbiny váčku, a odtud do proximálního kanálku ledviny. Funkce glomerulu a Bowmanva váčku připomíná filtr, kterým projde voda, ve vodě rozpustné látky a látky mající menší molekulovou hmotnost. Stěna kapilár a váčku nepropouští buňky (např. červené krvinky) a nefiltrují se zde prakticky žádné plazmatické bílkoviny. Tekutina přefiltrovaná do štěrbiny Bowmanova váčku se nazývá glomerulární filtrát nebo primární moč. Množství této tekutiny je obrovské. Za jednu minutu se vytvoří asi 0,12 litru filtrátu, tj. každý den 180 litrů tekutiny. Toto množství je sice více než dvakrát až třikrát větší než je průměrná hmotnost těla, ale 99% přefiltrované tekutiny se v kanálcích vstřebává zpět, takže definitivní množství moči je podstatně menší: ml denně. Filtrace v glomerulech je závislá na filtračním tlaku, který můžeme definovat jako tlak, kterým je tekutina (plasma) protlačována přes stěnu kapilár a vnitřní list Bowmanova váčku do štěrbiny váčku. Čím větší je rozdíl mezi tlakem v krevních kapilárách klubíčka a tlakem ve štěrbině váčku (větší v kapilárách a menší ve váčku), tím větší je filtrace v glomerulu a tím větší je i množství profiltrované primární moči. 17

18 Profiltrovaná krevní plasma primární moč, odtéká ze štěrbiny Bowmanova pouzdra do kanálků, ke je upravována na definitivní moč. Při průtoku proximálním kanálkem, Henleovou kličkou a distálním kanálkem se primární moč postupně zbavuje vody, glukosy, aminokyselin a části minerálních látek.tyto látky se vstřebávají zpět do krve, která protéká sítěmi kapilár opřádajícími ledvinové kanálky. Zpětné vstřebávání v kanálcích ledvin je dvojí: aktivní transport pasivní transport (difuze) 1. Aktivním transportem rozumíme přesun látek při kterém se spotřebovává energie, která je nutná pro průběh reakcí, kterými je určitá látka (např. sodík) přenášena přes buňky tvořící stěnu kanálku. Pokud je typ těchto přenášecích reakcí znám, jde obvykle o spojení transportní látky s nosičem, který přenese daný typ látky buněčnými membránami i vnitřními strukturami buněk. Na přenosech se podílí řada enzymů. Typy reakcí, kterými se transport uskutečňuje jsou velmi rozmanité a pro jednotlivé typy látek obvykle specifické. Např. každá z aminokyselin má svůj typ aktivního přenosu. Aktivně (tzv. resorpcí) jsou stěnou ledvinových kanálků zpětně transportovány: sodík, draslík, chloridy, vápník, aminokyseliny, glukosa, fosforečnany a uráty. Aktivní transport není jen jednosměrný proces z kanálků do kapilární krve. Je možný i opačný směr transportu z cév do nitra kanálků. Jde o aktivní transport, kterému říkáme exkrece. Princip přenosu je obdobný jako při zpětném vstřebávání. Popsaným způsobem jsou v ledvinách hlavně vylučovány hlavně látky pro organismus cizí např. penicilin, různá barviva, ale také organické kyseliny. 2. Pasivní transport (difuze) látek je výsledkem rozdílu v koncentraci látek uvnitř a vně ledvinových kanálků, Klesá-li např. koncentrace sodíku v kanálcích, stoupá jeho koncentrace v krvi protékající v cévních sítích kolem kanálků, a voda difunduje přes stěnu kanálků do místa s větší koncentrací sodíkových iontů. V uvedeném případě z kanálků do krve. Tento typ difuze nazýváme osmosa. Osmosou je v ledvinách transportována především voda z kanálků zpět do krevního oběhu. Účinnost zpětné difuze vody je obrovská skoro 140 litrů za 24 hodin! Pro příklad několik čísel. 18

19 V glomerulu se přefiltruje asi 150 ml vody za 1 minutu, ale Henleovou kličkou protéká již pouze asi 25 ml tekutiny a sběracím kanálkem jen asi 6 ml tekutiny za minutu. Převedeme-li tato čísla na procenta, pak je v proximálním kanálku vstřebáno asi 80% vody, a do definitivní moči se dostává jen asi 1% vody přefiltrované v glomerulu.. Ledviny pracují jako orgány s vysokou koncentrační schopností a mají rozhodující podíl na hospodaření s vodou v organismu. 2.2 Význam ledvin pro udržení homeostázy 1. Bílkovin se v glomerulech každý den přefiltruje asi 300 mg, ale prakticky všechny jsou buď hydrolyzovány nebo zpětně resorbovány. V definitivní moči se u zdravého člověka bílkoviny nevyskytují organismus by ztrácel velké množství obtížně získaných a štěpených látek, nezbytných k obnově a výstavbě tkání. Molekuly bílkovin jsou příliš velké na to, aby mohli být snadno vstřebány do krevního oběhu kanálků. Buňky proximálního kanálku je proto aktivně pohlcují procesem, podobným fagocytóze. (Pinocytóza = pití bílkovin.) Uvnitř buněk jsou bílkoviny rozloženy na jednotlivé aminokyseliny, které jsou pak již snadno vstřebatelné. 2. Přefiltrovaná glukóza je v proximálním kanálku je prakticky zcela aktivně vstřebána zpět do krevního oběhu. Mezi množstvím filtrovaného cukru a množstvím, které vstřebávají buňky proximálního kanálku,je za normálních okolností rovnováha. V definitivní moči se proto cukr nevyskytuje. Tato rovnováha je závislá především na hladině krevního cukru, která je udržována na poměrně stálé hodnotě 4,5 6,5 mmol/l. Zvýší-li se množství cukru na 10mmol/l, nestačí již buňky kanálků vstřebávat glukosu zpět je překročen tzv. práh ledvin pro vstřebávání cukru, a nadbytečný cukr přechází do moči (glykosurie). Tento stav se objevuje při cukrovce (diabetes mellitus). 3. Močovina, amonné ionty, kyselina močová a kreatinin jsou odpadní látky, které vznikají v organismu jako konečné produkty rozpadu bílkovin a nukleoproteinů. Snadno se filtrují v glomerulu. Močovina, kyselina močová a amonné ionty se ve velké míře zpětně resorbují v systému ledvinových kanálků. U kreatininu je vylučování i zpětné vstřebávání proměnlivé. Množství močoviny kolísá podle obsahu bílkovin v potravě. Je-li strava bohatá na bílkoviny nebo dochází-li k většímu rozpadu svalové tkáně v těle (rozsáhlá zranění, operační výkony), je vylučováno velké množství močoviny. 19

20 4. Význam ledvin pro udržování stálého ph ve vnitřním prostředí organismu je zcela zásadní. Většina přijímané potravy je kyselinotvorná.při látkové výměně proto vzniká velké množství látek, které musí být v krevní plasmě a v buňkách neutralizovány. Kyselých látek, které organismus nedokáže neutralizovat přímo v tkáních, se zbavuje dýcháním a močí. Ve vydechovaném vzduchu je tak vylučován plynný CO2; v moči především roztoky různých kyselin. Kyselost moči proto kolísá od ph 4,5 do 8,0.Za obvyklých životních podmínek je ph moči zdravého člověka asi 6,0 je tedy slabě kyselá. Dojde-li k poruše vylučovacích a resorpčních funkcí ledvin, dochází k závažným posunům v rovnováze kyselosti a zásaditosti vnitřního prostředí organismu, s těžkými poruchami řady orgánů a orgánových systémů, které mohou mít i smrtelný průběh. 2.3 Řízení činnosti ledvin Ledviny vytvářejí moč nepřetržitě celých 24 hodin. Množství a složení moči kolísá podle potřeb organismu, a je závislé především na množství přijaté tekutiny a typu potravy. Světlá, slámová barva čerstvé moči je podmíněna močovými barvivy, která vznikají z rozpadajícího se červeného krevního barviva. Za běžných životních podmínek dosahuje množství moči asi 1,5 litru za 24 hodin. Tento objem nazýváme denní diuréza. Množství i složení moči závisí na dvou faktorech: na množství přefiltrované krve v glomerulech, a na schopnosti ledvinových kanálků zpětně vstřebávat vodu a v ní rozpuštěné látky. Při zvýšeném příjmu tekutin je proto i denní diuréza zvýšená. Činnost ledvin je řízená na dvou pro diurézu rozhodujících místech: v glomeruu a v kanálcích. Vlastní mechanismus řízení je pak v podstatě dvojí: látkový a nervový. (Obě složky se většinou doplňují nebo kombinují.) 20

21 Filtrace moči v glomerulu: Anatomickým podkladem pro řízení filtrace v glomerulu je již samo uspořádání kapilár cévního klubíčka a kanálků. Distální kanálek probíhá v těsném sousedství přívodné cévy klubíčka. V místě dotyku cévy a kanálku je malý shluk buněk, produkujících renin. Renin je hormon, který působí na jednu z bílkovin plasmy (angiotensinogen), která po aktivaci vyvolává smrštění buněk hladké svaloviny ve stěně přívodné cévy glomerulu. Tím mění průsvit přívodné cévy a sekundárně i přívod krve do glomerulu. Podobný účinek má i zúžení ledvinových tepen vyvolané podrážděním nervového systému. Tvorba moči v kanálcích: Druhým místem regulativního zásahu do funkce ledvin, je distální kanálek. Na buňky distálních kanálků působí především dva hormony antidiuretický hormon (ADH) a aldosteron. ADH je produkován buňkami mezimozku, transportován do zadního laloku hypofysy a odtud uvolňován do krevního oběhu. Aldosteron tvoří buňky kůry nadledvin.účinek obou hormonů je rozdílný. ADH působí na buňky ditálního a sběracího kanálku. Hormon v kanálcích otevírá otevírá štěrbiny mezi buňkami, a při takto zvýšené propustnosti stěny se voda dostává do tkáně kolem kanálků, kde je vstřebávána do krevního oběhu. Aldosteron ovlivňuje vstřebávání sodíku. Přesun sodíkových iontů mění osmotické poměry dřeně ledvin a tyto osmotické změny jsou provázeny přesuny vody. Při řízení ledvinových funkcí v glomerulu a tubulech se tedy nejvýznamněji uplatňují látkové vlivy hormony: renin (ledviny), antidiuretický hormon (mezimozek) a aldosteron (nadledviny). Na činnost ledvin mají vliv i výkyvy ve funkcích celého organismu. Nejvýznamnější jsou změny tlaku krve a změny ve složení krevní plasmy. Filtrační tlak v glomerulech závisí na celkové výši krevního tlaku. I když ledvinové cévy přesně vyrovnávají výkyvy krevního tlaku (zúžením a rozšířením odvodné cévy), větší pokles tlaku kompenzovat nemohou. Tvorba moči se proto při poklesu tlaku (šokové stavy) zastaví. Změny ve složení krevní plasmy jsou hlavním podnětem i pro změny ve složení moči. Odchylky ve složení iontů vedou např. ke změnám osmotických poměrů a k resorpci nebo vylučování vody. 21