Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena"

Transkript

1 Čílo pojitné událoti Prezentační razítko Oznámení pojitné událoti Pracovní nechopnot Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. zapomeňte vyplnit čílo pojitné mlouvy. 2. U políček možnotí volby označte platnou odpověď křížkem. 3. V případě jakýchkoli nejanotí při vyplňování formuláře ná můžete kontaktovat na bezplatné informační lince Klientkého erviu nebo e můžete obrátit na vého poradce. 4. Oznámení zašlete doporučeně na adreu: Komerční pojišťovna, a.., Palackého 53, Jihlava 1. díl Oznámení pracovní nechopnoti 1. čát Toto potvrzení i nechte potvrdit vým ošetřujícím lékařem, jakmile e tanete práce nechopným, a zašlete jeho 1. díl do Komerční pojišťovny co nejdříve. Potvrzení nemůže vytavit lékař, který je vůči Vám oobou blízkou (manžel, matka apod.). Další díly potvrzení i nechte ošetřujícím lékařem potvrdit při dalších kontrolách, nejméně 1x měíčně, a průběžně je zaílejte na adreu Komerční pojišťovny. Při končení pracovní nechopnoti i nechte vyplnit čát formuláře UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI. Případné náklady na potvrzení formuláře lékařem nee pojištěný. ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM Název pojištění: Čílo pojitné mlouvy: Příjmení a jméno: Rodné čílo:* Míto narození: Pohlaví: Muž Žena Státní občantví: Forma pobytu: Trvalý Jiný Adrea trvalého bydliště: Korepondenční adrea (liší-li e od adrey trvalého bydliště): Čílo průkazu totožnoti: Druh průkazu totožnoti: Pa Jiný Orgán, který průkaz totožnoti vydal: Platnot průkazu od / / do / / Telefon: Zamětnanec Zamětnán jako: Zamětnavatel (název, adrea): OSVČ odhlášená z nemocenkého pojištění OSVČ neodhlášená z nemocenkého pojištění Obor podnikatelké činnoti: Součaný průměrný čitý výdělek k datu počátku pracovní nechopnoti v Kč: Přená adrea pobytu v době pracovní nechopnoti: Jte regitrovaný portovec? Pokud ano, ve kterém portu, v jaké outěži? Pokud jte regitrovaný portovec, provozujete regitrovaný port aktivně? ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ U OSTATNÍCH POJIŠŤOVEN Máte již jednáno nebo v oučané době jednáváte pojištění nebo připojištění pracovní nechopnoti (doplňkové pojištění denních dávek při pracovní nechopnoti)? Jetliže ano, uveďte pojitné čátky a všechny pojišťovny. ***) není-li v kolonce míto na odpověď, uveďte proím údaje do přílohy Pojištění pro případ pracovní nechopnoti Pojišťovna (název) Denní dávka v Kč rok jednání *** Komerční pojišťovna, a.., e ídlem: Strana 1 z 9

2 ÚDAJE PRO VÝPLATU POJISTNÉHO PLNĚNÍ** Žádám o výplatu pojitného plnění z výše uvedené pojitné mlouvy. Pojitné plnění poukažte: převodem na exitující mlouvu (uveďte čílo mlouvy): na běžný účet (pojitné plnění nelze převádět na termínovaný nebo pořící účet), účet muí být veden na území Čeké republiky: Čílo účtu / kód banky: Jedná e o účet, jehož jte oprávněným vlatníkem? Pokud ne, uveďte proím vlatníka účtu a vztah pojištěného / zákonného zátupce k němu: na adreu (uveďte jméno, příjmení, ulice, čílo orientační a popiné, PSČ, obec), adrea muí být na území ČR: Jedná-li e o jinou než trvalou či korepondenční adreu, uveďte proím důvod zalání právě na tuto adreu: PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Žádám o plnění z pojitné událoti a prohlašuji, že všechny údaje v tomto Oznámení jem uvedl/a úplně a pravdivě. Jem i vědom/a, že neúplné a neprávné odpovědi mají vliv na plnění pojišťovny. Souhlaím tím, aby i pojišťovna vyžádala o mém léčení a zdravotním tavu veškerou potřebnou dokumentaci. V ouladu e zněním zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně oobních údajů, v platném znění (dále jen zákon), uděluji pojititeli jako právci ouhla e zpracováním oobních a citlivých údajů o mé oobě, které jou uvedeny v pojitné mlouvě, či které právce zíkal v ouviloti plněním práv a povinnotí obažených ve mlouvě. Součaně uděluji tento ouhla i zpracovateli, e kterým pojititel uzavřel mlouvu. Dále ouhlaím předáváním mých oobních údajů do jiných tátů v rámci zajišťovací činnoti. Tento ouhla uděluji na celou dobu exitence vzájemných závazků vyplývajících nebo ouviejících pojitnou mlouvou. Prohlašuji, že oobní údaje pokytnuté ke zpracování jou pravdivé a přené. Jakoukoliv jejich změnu e zavazuji dělit pojititeli bez zbytečného odkladu. Datum Podpi pojištěného / zákonného zátupce Totožnot žadatele byla ověřena dle občankého průkazu rep. cetovního pau. Jméno a příjmení zátupce pojišťovny Podpi zátupce pojišťovny Název polečnoti Kód prodejce Čílo regitrace ČNB Telefon * vyplní e datum narození, nebylo-li rodné čílo v ČR přiděleno ** pojitné plnění lze vyplatit vždy pouze na jednu adreu nebo na jeden bankovní účet (není možné plnění zaílat na více adre či účtů K žádoti dále přiložte: lékařem vyplněný formulář potvrzení pracovní nechopnoti (viz náledující tránky) potvrzení zamětnavatele o pracovním nebo lužebním poměru a potvrzení, že pojištěný není ve výpovědní lhůtě / OSVČ doloží kopii živnotenkého litu nebo jiného dokladu prokazující oprávnění provozovat podnikatelkou činnot potvrzení o výši průměrného čitého měíčního výdělku (potvrzení zamětnavatele / daňové přiznání) v případě úrazu doložte lékařkou zprávu z prvního ošetření v případě hopitalizace doložte propouštěcí zprávu z nemocnice Komerční pojišťovna, a.., e ídlem: Strana 2 z 9

3 1. díl Oznámení pracovní nechopnoti 2. čát Vyplní ošetřující lékař, u kterého máte vytavenou pracovní nechopnot PŘÍČINA PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Práce nechopen od: Diagnóza (číelně dle Mezinárodní klaifikace nemocí a lovně): Úraz: pracovní moc z povolání při dopravní nehodě zaviněný jinou oobou Podezření z vlivu alkoholu otatní Léčil e pacient již dříve pro toto onemocnění? Pokud ano, uveďte datum Vycházky od do (čaové rozmezí) Poznámky lékaře: od / / do / / Hopitalizace od do Datum vytavení: Příští kontrola dne: Razítko a podpi lékaře: Komerční pojišťovna, a.., e ídlem: Strana 3 z 9

4 Čílo pojitné událoti Prezentační razítko 2. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 1. čát Toto náledné potvrzení i nechte potvrdit vým ošetřujícím lékařem při pokračování pracovní nechopnoti a zašlete na adreu Komerční pojišťovna, a.., Palackého 53, Jihlava. Potvrzení nemůže vytavit lékař, který je vůči Vám oobou blízkou (manžel, matka apod.). Další díly potvrzení i nechte ošetřujícím lékařem potvrdit při dalších kontrolách, nejméně 1x měíčně, a průběžně je zaílejte na adreu Komerční pojišťovny. Při končení pracovní nechopnoti i nechte vyplnit čát formuláře UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI. Případné náklady na potvrzení formuláře lékařem nee pojištěný. ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM Název pojištění: Čílo pojitné mlouvy: Příjmení a jméno: Rodné čílo:* Míto narození: Pohlaví: Muž Žena Státní občantví: Forma pobytu: Trvalý Jiný Adrea trvalého bydliště: Korepondenční adrea (liší-li e od adrey trvalého bydliště): Zamětnanec Zamětnán jako: Zamětnavatel (název, adrea): OSVČ odhlášená z nemocenkého pojištění Obor podnikatelké činnoti: OSVČ neodhlášená z nemocenkého pojištění Přená adrea pobytu v době pracovní nechopnoti: PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Prohlašuji, že všechny údaje v tomto Potvrzení jem uvedl/a úplně a pravdivě. Jem i vědom/a, že neúplné a neprávné odpovědi mají vliv na plnění pojišťovny. V dne * vyplní e datum narození, nebylo-li rodné čílo v ČR přiděleno Podpi pojištěného / zákonného zátupce Komerční pojišťovna, a.., e ídlem: Strana 4 z 9

5 2. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 2. čát Vyplní ošetřující lékař, u kterého máte vytavenou pracovní nechopnot PŘÍČINA PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Práce nechopen od: Diagnóza (číelně dle Mezinárodní klaifikace nemocí a lovně): Úraz: pracovní moc z povolání při dopravní nehodě zaviněný jinou oobou Podezření z vlivu alkoholu otatní Léčil e pacient již dříve pro toto onemocnění? Pokud ano, uveďte datum od / / do / / TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Změna diagnózy: Vycházky od do (čaové rozmezí) Poznámky lékaře: Hopitalizace od do Příští kontrola dne: Datum vytavení: (při kontrole) Razítko a podpi lékaře: UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Datum vytavení: Práce chopen od: Razítko a podpi lékaře: Komerční pojišťovna, a.., e ídlem: Strana 5 z 9

6 Čílo pojitné událoti Prezentační razítko 3. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 1. čát Toto náledné potvrzení i nechte potvrdit vým ošetřujícím lékařem při pokračování pracovní nechopnoti a zašlete na adreu Komerční pojišťovna, a.., Palackého 53, Jihlava. Potvrzení nemůže vytavit lékař, který je vůči Vám oobou blízkou (manžel, matka apod.). Další díly potvrzení i nechte ošetřujícím lékařem potvrdit při dalších kontrolách, nejméně 1x měíčně, a průběžně je zaílejte na adreu Komerční pojišťovny. Při končení pracovní nechopnoti i nechte vyplnit čát formuláře UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI. Případné náklady na potvrzení formuláře lékařem nee pojištěný. ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM Název pojištění: Čílo pojitné mlouvy: Příjmení a jméno: Rodné čílo:* Míto narození: Pohlaví: Muž Žena Státní občantví: Forma pobytu: Trvalý Jiný Adrea trvalého bydliště: Korepondenční adrea (liší-li e od adrey trvalého bydliště): Zamětnanec Zamětnán jako: Zamětnavatel (název, adrea): OSVČ odhlášená z nemocenkého pojištění Obor podnikatelké činnoti: OSVČ neodhlášená z nemocenkého pojištění Přená adrea pobytu v době pracovní nechopnoti: PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Prohlašuji, že všechny údaje v tomto Potvrzení jem uvedl/a úplně a pravdivě. Jem i vědom/a, že neúplné a neprávné odpovědi mají vliv na plnění pojišťovny. V dne * vyplní e datum narození, nebylo-li rodné čílo v ČR přiděleno Podpi pojištěného / zákonného zátupce Komerční pojišťovna, a.., e ídlem: Strana 6 z 9

7 3. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 2. čát Vyplní ošetřující lékař, u kterého máte vytavenou pracovní nechopnot PŘÍČINA PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Práce nechopen od: Diagnóza (číelně dle Mezinárodní klaifikace nemocí a lovně): Úraz: pracovní moc z povolání při dopravní nehodě zaviněný jinou oobou Podezření z vlivu alkoholu otatní Léčil e pacient již dříve pro toto onemocnění? Pokud ano, uveďte datum od / / do / / TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Změna diagnózy: Vycházky od do (čaové rozmezí) Poznámky lékaře: Hopitalizace od do Příští kontrola dne: Datum vytavení: (při kontrole) Razítko a podpi lékaře: UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Datum vytavení: Práce chopen od: Razítko a podpi lékaře: Komerční pojišťovna, a.., e ídlem: Strana 7 ze 9

8 Čílo pojitné událoti Prezentační razítko 4. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 1. čát Toto náledné potvrzení i nechte potvrdit vým ošetřujícím lékařem při pokračování pracovní nechopnoti a zašlete na adreu Komerční pojišťovna, a.., Palackého 53, Jihlava. Potvrzení nemůže vytavit lékař, který je vůči Vám oobou blízkou (manžel, matka apod.). Další díly potvrzení i nechte ošetřujícím lékařem potvrdit při dalších kontrolách, nejméně 1x měíčně, a průběžně je zaílejte na adreu Komerční pojišťovny. Při končení pracovní nechopnoti i nechte vyplnit čát formuláře UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI. Případné náklady na potvrzení formuláře lékařem nee pojištěný. Pokračuje-li Vaše pracovní nechopnot, vyžádejte i další oubor potvrzení v Komerční bance, a.. ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM Název pojištění: Čílo pojitné mlouvy: Příjmení a jméno: Rodné čílo:* Míto narození: Pohlaví: Muž Žena Státní občantví: Forma pobytu: Trvalý Jiný Adrea trvalého bydliště: Korepondenční adrea (liší-li e od adrey trvalého bydliště): Zamětnanec Zamětnán jako: Zamětnavatel (název, adrea): OSVČ odhlášená z nemocenkého pojištění Obor podnikatelké činnoti: OSVČ neodhlášená z nemocenkého pojištění Přená adrea pobytu v době pracovní nechopnoti: PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Prohlašuji, že všechny údaje v tomto Potvrzení jem uvedl/a úplně a pravdivě. Jem i vědom/a, že neúplné a neprávné odpovědi mají vliv na plnění pojišťovny. V dne * vyplní e datum narození, nebylo-li rodné čílo v ČR přiděleno Podpi pojištěného / zákonného zátupce Komerční pojišťovna, a.., e ídlem: Strana 8 z 9

9 4. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 2. čát Vyplní ošetřující lékař, u kterého máte vytavenou pracovní nechopnot PŘÍČINA PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Práce nechopen od: Diagnóza (číelně dle Mezinárodní klaifikace nemocí a lovně): Úraz: pracovní moc z povolání při dopravní nehodě zaviněný jinou oobou Podezření z vlivu alkoholu otatní Léčil e pacient již dříve pro toto onemocnění? Pokud ano, uveďte datum od / / do / / TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Změna diagnózy: Vycházky od do (čaové rozmezí) Poznámky lékaře: Hopitalizace od do Příští kontrola dne: Datum vytavení: (při kontrole) Razítko a podpi lékaře: UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Datum vytavení: Práce chopen od: Razítko a podpi lékaře: Komerční pojišťovna, a.., e ídlem: Strana 9 ze 9

Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena

Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena Čílo pojitné událoti Prezentační razítko Oznámení pojitné událoti Pracovní nechopnot Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. zapomeňte vyplnit čílo pojitné mlouvy. 2. U políček

Více

Číslo pojistné smlouvy

Číslo pojistné smlouvy Oznámení pojistné události Úraz Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte první dvě strany tohoto formuláře ve všech bodech, poslední stranu předejte k vyplnění ošetřujícímu lékaři. V případě, že doba

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

*1* *CLPN* Číslo pojistné smlouvy

*1* *CLPN* Číslo pojistné smlouvy N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211

Více

Číslo pojistné smlouvy

Číslo pojistné smlouvy Oznámení pojistné události Závažná onemocnění dítěte Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. Nezapomeňte vyplnit číslo pojistné smlouvy. 2. U políček s možností volby označte

Více

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, 532 18 Pardubice tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, e-mail: info@csobpoj.cz, www.csobpoj.cz Životní pojištění Záznamy pojistitele Oznámení

Více

Oznámení pojistné události Pracovní neschopnost

Oznámení pojistné události Pracovní neschopnost ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, Zelené Předměstí 530 02 Pardubice, Česká republika tel.: 466 100 777, fax: 467 007 444 www.csobpoj.cz, e-mail: PU-zivot@csobpoj.cz Jak

Více

Hlášení pojistné události onemocnění

Hlášení pojistné události onemocnění Hlášení pojistné události onemocnění Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události. V případě jakýchkoliv dotazů se obraťte na informační linku

Více

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění Změnu proveďte k datu splatnosti 1 ) Pojistitel: Česká pojišťovna a.s. Spálená 75/16 113 04 Praha 1 Česká republika IČ: 45272956 zapsaná v Obchodním

Více

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění onemocnění

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění onemocnění Hlášení pojistné události pro zálohové plnění onemocnění (plnění za dobu léčení onemocnění a/nebo plnění za hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé

Více

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz) doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992

Více

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz) doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992

Více

Hlášení pojistné události úraz

Hlášení pojistné události úraz Hlášení pojistné události úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události.

Více

Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu

Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události. V případě jakýchkoliv dotazů se obraťte na informační

Více

Číslo pojistné smlouvy

Číslo pojistné smlouvy Oznámení pojistné události Závažná onemocnění Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. Nezapomeňte vyplnit číslo pojistné smlouvy. 2. U políček s možností volby označte platnou

Více

Z1093. Část 1. Pojištěný

Z1093. Část 1. Pojištěný doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992

Více

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz (plnění za dobu léčení úrazu a/nebo plnění za dobu léčení úrazu v pracovní neschopnosti a/nebo hospitalizaci) Z3064 Kompletním vyplněním a doložením všech

Více

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz) Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897. Hlášení pojistné

Více

Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu

Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události. V případě jakýchkoliv dotazů se obraťte na informační

Více

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530, telefon: 957 444 555 Adresa pro zasílání korespondence: Česká podnikatelská

Více

Hlášení pojistné události invalidita, dlouhodobá péče ve stupni závislosti II a vyšším

Hlášení pojistné události invalidita, dlouhodobá péče ve stupni závislosti II a vyšším Hlášení pojistné události invalidita, dlouhodobá péče ve stupni závislosti II a vyšším Z4039 Hlášení pojistné události vyplňte, máte-li sjednané pojištění, které s danou pojistnou událostí souvisí: pojištění

Více

PNTS. Hlášení pojistné události

PNTS. Hlášení pojistné události PNTS Hlášení pojistné události Naší snahou je, aby vyřízení pojistné události proběhlo hladce a v co nejkratším možném termínu. Pokud vznikne událost, která by mohla založit Váš nárok na pojistné plnění,

Více

Hlášení pojistné události úraz

Hlášení pojistné události úraz Hlášení pojistné události úraz (plnění za dobu léčení úrazu, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci úrazu. V případě

Více

P POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN ze dne

P POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN ze dne POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN ze dne 1. 6. 2006 Článek 1 - Úvodní utanovení 1.1. Pro toto oukromé pojištění, které jednává Komerční pojišťovna, a.., e ídlem Karolinká 1/650, 186 00 Praha 8,

Více

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530, telefon: 957 444 555 Adresa pro zasílání korespondence: Česká podnikatelská

Více

Žádost o podporu při nezaměstnanosti

Žádost o podporu při nezaměstnanosti Formulář k dávce A) Žádost o podporu při nezaměstnanosti Bydliště: PSČ: Podporu zašlete na číslo účtu žadatele: číslo účtu / vedeného u (název).. Prohlašuji tímto, že: - nepobírám mzdu nebo jiný příjem

Více

HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU

HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU Upozornění a pokyny pro pojištěného Osobní údaje pojištěného HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530,

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 12ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - pěstoun, poručník 1) nebo osoba, která má zájem stát

Více

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Z3064 Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé

Více

Hlášení pojistné události úraz

Hlášení pojistné události úraz Hlášení pojistné události úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události.

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Statutární město Brno Městská část Brno-Židenice Odbor správy majetku ÚMČ Gajdošova 7 615 00 Brno ŽÁDOST O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU ZA PODMÍNKY VRÁCENÍ STÁVAJÍCÍHO OBECNÍHO BYTU v městské části Brno-Židenice

Více

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz (plnění za dobu léčení úrazu a/nebo plnění za dobu léčení úrazu v pracovní neschopnosti a/nebo hospitalizaci) Z3064 Kompletním vyplněním a doložením všech

Více

Z3093. Hlášení pojistné události Úrazové pojištění k Osobnímu účtu České spořitelny

Z3093. Hlášení pojistné události Úrazové pojištění k Osobnímu účtu České spořitelny Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897. Hlášení pojistné

Více

lánek 9 - Zánik pojišt lánek 10 - Povinnosti pojišt ného lánek 11 - Zpracování osobních údaj pojišt ného

lánek 9 - Zánik pojišt lánek 10 - Povinnosti pojišt ného lánek 11 - Zpracování osobních údaj pojišt ného POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN ze dne 1. 1. 2010 Článek 1 - Úvodní utanovení 1.1. Pro toto oukromé pojištění, které jednává Komerční pojišťovna, a.., e ídlem Karolinká 1/650, 186 00 Praha 8,

Více

Hlášení pojistné události úraz

Hlášení pojistné události úraz Hlášení pojistné události úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události.

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 13ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - osoba pečující o dítě nebo osoba v evidenci 1) : Příjmení:

Více

Oznámení pojistné události Úraz

Oznámení pojistné události Úraz Oznámení pojistné události Úraz Prosíme, vyplňte následující údaje potřebné k likvidaci: Datum přijetí do ČP a.s. Čísla pojistných smluv úrazového pojištění, kterými jste byl(a) u ČP a.s. pojištěn(a) v

Více

Statutární město Brno Městská část Brno-Židenice Odbor správy majetku ÚMČ Gajdošova Brno

Statutární město Brno Městská část Brno-Židenice Odbor správy majetku ÚMČ Gajdošova Brno Statutární město Brno Městská část Brno-Židenice Odbor správy majetku ÚMČ Gajdošova 7 615 00 Brno ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno-Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení:

Více

ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti

ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti Evidenční štítek ROZHODNUTÍ O DOČSNÉ PRCOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti Toto hlášení je ošetřující lékař povinen odeslat příslušné okresní správě sociálního zabezpečení

Více

Doplňující údaje o společně posuzovaných osobách pro účely vyplácení dávek v rámci EU

Doplňující údaje o společně posuzovaných osobách pro účely vyplácení dávek v rámci EU 10DopUdSpPosOs.pdf Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Doplňující údaje o společně posuzovaných osobách pro účely vyplácení dávek v rámci EU Tento doklad slouží jako příloha k žádosti o dávky

Více

P POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ MERLIN ze dne

P POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ MERLIN ze dne OJISTNÉ ODMÍNKY OJIŠTĚNÍ MERLIN ze dne 1. 6. 2006 Článek 1 - Úvodní utanovení 1.1. ro toto oukromé pojištění, které jednává Komerční pojišťovna, a.., e ídlem Karolinká 1/650, 186 00 raha 8, IČ 63998017

Více

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci

Více

o byt v bytovém domě Bratrská ulice čp. 305/I, Dačice

o byt v bytovém domě Bratrská ulice čp. 305/I, Dačice Žádost přijata dne (prezentační razítko) MĚSTO DAČICE Ž Á D O S T o byt v bytovém domě Bratrská ulice čp. 305/I, Dačice A. Osobní údaje: Vyplňte prosím strojem nebo hůlkovým písmem. Kolonku rodné příjmení

Více

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost do domova pro seniory Chvalkov Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným

Více

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA DOJÍŽĎKU

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA DOJÍŽĎKU Registrační číslo Úřadu práce ČR: Příspěvek na dojížďku Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA DOJÍŽĎKU 106 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti,

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP. Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP. Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí,

Více

Kontaktní adresa Ulice Č.p. PSČ. Jméno, příjmení, adresa a telefon praktického lékaře, u kterého je vedena kompletní zdravotní dokumentace pojištěného

Kontaktní adresa Ulice Č.p. PSČ. Jméno, příjmení, adresa a telefon praktického lékaře, u kterého je vedena kompletní zdravotní dokumentace pojištěného doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992

Více

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna Datum přijetí žádosti ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres)

Více

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce) Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění

Více

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility Registrační číslo Úřadu práce ČR: Regionální mobilita Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility 106 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

Více

Hlášení pojistné události invalidita (pro rámcové smlouvy)

Hlášení pojistné události invalidita (pro rámcové smlouvy) doručeno dne: Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897.

Více

POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN

POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN ze dne 1. 1. 2015 Článek 1 - Úvodní utanovení 1.1. Pro toto oukromé pojištění, které jednává Komerční pojišťovna, a.., e ídlem Karolinká 1/650, 186 00 Praha 8,

Více

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:... Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění

Více

Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů

Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů Registrační číslo Úřadu práce ČR: Překlenovací příspěvek Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů O překlenovací

Více

Hlášení pojistné události

Hlášení pojistné události Hlášení pojistné události vážné nemoci s flexibilní výplatou pro produkt FLEXI RISK Z2071 Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události. V

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA OZDRAVNÝ A SPORTOVNÍ POBYT PORTO SAN GIORGIO ITÁLIE ČERVNA 2018

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA OZDRAVNÝ A SPORTOVNÍ POBYT PORTO SAN GIORGIO ITÁLIE ČERVNA 2018 ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA OZDRAVNÝ A SPORTOVNÍ POBYT PORTO SAN GIORGIO ITÁLIE 15. 24. ČERVNA 2018 DOKLADY NEZBYTNÉ PRO PŘIJETÍ NA AKCI ODEVZDEJTE DO 20. 4. 2018 Naskenované emailem na adresu jan.sisulak@sinstitut.cz,

Více

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA PŘESTĚHOVÁNÍ

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA PŘESTĚHOVÁNÍ Registrační číslo Úřadu práce ČR: Příspěvek na přestěhování Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA PŘESTĚHOVÁNÍ 106 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti,

Více

P POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ ESSOX SUPER VEGA ze dne 1. 1. 2010

P POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ ESSOX SUPER VEGA ze dne 1. 1. 2010 POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ ESSOX SUPER VEGA ze dne 1. 1. 2010 Článek 1 - Úvodní utanovení 1.1. Pro toto oukromé pojištění, které jednává Komerční pojišťovna, a.., IČ 63998017, e ídlem Karolinká 1/650,

Více

ČÁST 1. POJIŠTĚNÝ. Čísla všech pojistných smluv pojištěného u Pojišťovny České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group

ČÁST 1. POJIŠTĚNÝ. Čísla všech pojistných smluv pojištěného u Pojišťovny České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992

Více

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce) Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění

Více

Žádost o udělení oprávnění k činnosti samostatného zprostředkovatele podle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění

Žádost o udělení oprávnění k činnosti samostatného zprostředkovatele podle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění Žádost o udělení oprávnění k činnosti samostatného zprostředkovatele podle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění I. SPRÁVNÍ ORGÁN 1. Název a adresa správního orgánu, jemuž je žádost

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Číslo pojistné smlouvy ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM / ZRANĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno:

Číslo pojistné smlouvy ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM / ZRANĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Oznámení ojistné události Úraz Pokyny ro vylnění formuláře: 1. Vylňte rvní dvě strany tohoto formuláře ve všech bodech, oslední stranu ředejte k vylnění ošetřujícímu lékaři. V říadě, že doba léčení Vašeho

Více

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:... Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

Žádost o příspěvek na úhradu provozních nákladů vynaložených v souvislosti s výkonem samostatné výdělečné činnosti osoby se zdravotním postižením

Žádost o příspěvek na úhradu provozních nákladů vynaložených v souvislosti s výkonem samostatné výdělečné činnosti osoby se zdravotním postižením Registrační číslo Úřadu práce ČR: Provozní náklady OSVČ OZP Pracoviště Úřadu práce ČR: Žádost o příspěvek na úhradu provozních nákladů vynaložených v souvislosti s výkonem samostatné výdělečné činnosti

Více

Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání

Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání Registrační číslo Úřadu práce ČR: PP Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání 112 zákona

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku. Trvalý pobyt: Obec:... Část obce:... Ulice:... Č. p. 5) :... Č. orient.:... PSČ:...

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku. Trvalý pobyt: Obec:... Část obce:... Ulice:... Č. p. 5) :... Č. orient.:... PSČ:... ÚŘAD PRÁCE ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo v

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍCH PŘÍSPĚVKŮ POSKYTOVANÝCH VLASTNÍKŮM LOVECKÝCH PSŮ A LOVECKÝCH DRAVCŮ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍCH PŘÍSPĚVKŮ POSKYTOVANÝCH VLASTNÍKŮM LOVECKÝCH PSŮ A LOVECKÝCH DRAVCŮ ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍCH PŘÍSPĚVKŮ POSKYTOVANÝCH VLASTNÍKŮM LOVECKÝCH PSŮ A LOVECKÝCH DRAVCŮ Žádost vyplňte strojem, čitelným písmem nebo ji nahraďte sestavou stejné struktury. Šedé položky jsou

Více

Poskytovatel: Ministerstvo zemědělství, Těšnov 65/17, Praha 1,

Poskytovatel: Ministerstvo zemědělství, Těšnov 65/17, Praha 1, ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍCH PŘÍSPĚVKŮ POSKYTOVANÝCH VLASTNÍKŮM LOVECKÝCH PSŮ A LOVECKÝCH DRAVCŮ šedé položky vyplňuje podací místo 1. podací místo 2. otisk podacího razítka 3. reg. číslo žádosti 4.

Více

HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU

HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530, telefon: 957 444 555 Adresa pro zasílání korespondence: Česká

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa trv. bydliště /včetně PSČ/: Telefon: Příspěvek na péči přiznán: ano ne* *Pokud

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

Žádost o dotaci v programu č.: 3 Volnočasové aktivity - finanční spoluúčast subjektu 20%

Žádost o dotaci v programu č.: 3 Volnočasové aktivity - finanční spoluúčast subjektu 20% 1 z 7 Žádost o dotaci v programu č.: 3 Volnočasové aktivity - finanční spoluúčast subjektu 20% Žadatelé o dotaci vyplňují všechna šedá pole formuláře! Žadatel: (vyplňuje fyzická i právnická osoba) Název

Více

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba - přeregistrace

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba - přeregistrace Krajský úřad Ústeckého kraje, odbor zdravotnictví, Velká hradební 3118/48, 400 02 Ústí nad Labem Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba - přeregistrace na základě 121

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

3001 SMLOUVA O STAVEBNÍM SPOŘENÍ ÚČASTNÍK STAVEBNÍHO SPOŘENÍ ZÁSTUPCE ÚČASTNÍKA STAVEBNÍ SPOŘENÍ

3001 SMLOUVA O STAVEBNÍM SPOŘENÍ ÚČASTNÍK STAVEBNÍHO SPOŘENÍ ZÁSTUPCE ÚČASTNÍKA STAVEBNÍ SPOŘENÍ Smlouva o stavebním spoření pro občana ČR i cizince Externí síť 3001 SMLOUVA O STAVEBNÍM SPOŘENÍ ÚČASTNÍK STAVEBNÍHO SPOŘENÍ E-MAIL, TELEFON, BYDLIŠTĚ DALŠÍ POVOLENÍ K POBYTU ADRESA PRO ZASÍLÁNÍ KORESPONDENCE

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku. Obec:... Část obce:...

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku. Obec:... Část obce:... ÚŘAD PRÁCE ČR OZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko OSÚ S 15 A. Žadatel: Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Trvalý pobyt: 1. doručování 5) : Rodinný stav 6) : Manžel(ka) 7) : Rodiče 8)

Více

Žádost o pronájem bytu

Žádost o pronájem bytu STATUTÁRNÍ MĚSTO BRNO MĚSTSKÁ ČÁST BRNO-KOHOUTOVICE Razítko podatelny Žádost o pronájem bytu 1. Datum podání žádosti: Tel, email :... Uchazeč o byt (1) Příjmení Jméno Rodné číslo St. občanství 2. Stav:

Více

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Evidenční štítek Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely určení příslušnosti k právním

Více

Příjmení Jméno Titul před jménem Titul za jménem. Investiční profi l účastníka K V D

Příjmení Jméno Titul před jménem Titul za jménem. Investiční profi l účastníka K V D DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ (II. PILÍŘ) Dodatek ke smlouvě o důchodovém spoření uzavírají ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB, se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, 150 57, IČO

Více

Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory

Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení

Více

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště)

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště) DODATEK KE SMLOUVĚ O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ V TRANSFORMOVANÉM FONDU STABILITA ČSOB PENZIJNÍ SPOLEČNOSTI, A. S., ČLENA SKUPINY ČSOB se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním

Více

Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa osoby samostatně výdělečně činné

Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa osoby samostatně výdělečně činné Registrační číslo Úřadu práce ČR: CHPM SVČ provozní náklady Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa osoby samostatně výdělečně

Více

Žádost o dotaci v programu:

Žádost o dotaci v programu: ODBOR 1 z 7 Žádost o dotaci v programu: č. 1 Osvětová činnost a ekologická výchova, aktivity ve volném čase dětí a mládeže, osvětové akce pro mládež a dospělé- finanční spoluúčast subjektu 30% č. 2 Zlepšení

Více

OZNÁMENÍ O ZMĚNĚ REGISTRAČNÍCH ÚDAJŮ ŽÁDOST O ZRUŠENÍ REGISTRACE

OZNÁMENÍ O ZMĚNĚ REGISTRAČNÍCH ÚDAJŮ ŽÁDOST O ZRUŠENÍ REGISTRACE Finančnímu úřadu pro / Specializovanému fi nančnímu úřadu Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Územní pracoviště v, ve, pro 01 Daňové identifi kační číslo otisk podacího razítka

Více

Místo pro podací razítko

Místo pro podací razítko Místo pro podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno - Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: ulice, číslo domu obec

Více

PŘIHLÁŠKA KE STUDIU NA STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLE a VYŠŠÍ ODBORNÉ ŠKOLE ZDRAVOTNICKÉ v LIBERCI, p. o. I. oddíl

PŘIHLÁŠKA KE STUDIU NA STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLE a VYŠŠÍ ODBORNÉ ŠKOLE ZDRAVOTNICKÉ v LIBERCI, p. o. I. oddíl PŘIHLÁŠKA KE STUDIU NA STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLE a VYŠŠÍ ODBORNÉ ŠKOLE ZDRAVOTNICKÉ v LIBERCI, p. o. I. oddíl Název oboru a kód oboru vzdělávání Zvolte položku. Termín zkoušky: Forma vzdělávání DENNÍ

Více

Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Evidenční štítek Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely určení příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Více

Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení nc_11sszzadosvcovyspot.pdf Evidenční štítek Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely potvrzení příslušnosti k právním předpisům

Více

1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný

1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný podací razítko (vyplňuje MěÚ) DOTAZNÍK - AKTUALIZACE ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU na rok 2019 ve smyslu Zásad pro uzavírání smluv o nájmu bytů majetku města Domažlice 1. ŽADATEL jméno...

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:

Více

PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI k dani z přidané hodnoty

PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI k dani z přidané hodnoty 11Reg5104_4.pdf Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Finančnímu úřadu v, ve, pro 01 Daňové identifi kační číslo 02 otisk podacího razítka fi nančního úřadu PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI

Více

Žádost o příspěvek na úhradu provozních nákladů vynaložených v souvislosti se zaměstnáváním osoby se zdravotním postižením

Žádost o příspěvek na úhradu provozních nákladů vynaložených v souvislosti se zaměstnáváním osoby se zdravotním postižením Registrační číslo Úřadu práce ČR: Provozní náklady Pracoviště Úřadu práce ČR: Žádost o příspěvek na úhradu provozních nákladů vynaložených v souvislosti se zaměstnáváním osoby se zdravotním postižením

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

Žádost o vydání osvědčení o přechodu nájmu bytu podle 706-708 Obč. zák.

Žádost o vydání osvědčení o přechodu nájmu bytu podle 706-708 Obč. zák. HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Bytový odbor PID Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat Žádost o vydání osvědčení o přechodu nájmu bytu podle 706-708 Obč. zák. Žadatel 1) Jméno 2)

Více