ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

Transkript

1 Datum přijetí žádosti ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres) Adresa bydliště, PSČ, telefon, Místo aktuálního pobytu: Státní příslušnost:*) Rodinný stav: *) Žádost o sociální službu:*) Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel je v péči praktického lékaře: (titul, jméno, adresa, telefon, ) ) nepovinné údaje

2 Příspěvek na péči: Přiznaný ANO NE Přiznaný stupeň příspěvku na péči... Požádáno ANO Ne ) nepovinné údaje

3 Žadatelovi důvody pro podání Žádosti o umístění a poskytování sociální služby v Domově u Františka: ) nepovinné údaje

4 Žadatelova přání, očekávání a cíle, kterých by chtěl/a dosáhnout prostřednictvím sociální služby: ) nepovinné údaje

5 Kontaktní osoby žadatele (rodinní příslušníci, známí, přátelé, sousedé: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Adresa, PSČ Telefon, e- mail Osoby bydlící ve společné domácnosti s žadatelem: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Zákonný zástupce (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání): Jméno zákonného zástupce: Adresa: Rozhodnutí soudu ze dne: Číslo jednací: Kontakt na osobu, která bude žadateli o přijetí nápomocna při jednání s Domovem u Františka: Jméno a příjmení: Vztah k žadateli: Adresa kontaktní osoby: Telefon, Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. V případě neúplné žádosti dodám potřebné náležitosti, aby moje žádost mohla být řádně zaevidována. ) nepovinné údaje

6 V..dne. Vlastnoruční podpis žadatele nebo zákonného zástupce ) nepovinné údaje

7 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE o poskytování sociální služby - Domov u Františka, příspěvková organizace, Rybářská 1079, Újezd u Brna (poplatky spojené s vyplněním tohoto formuláře hradí Žadatel o přijetí) Sociální služba: Domov pro seniory Sociální služba: Domov se zvláštním režimem 1. Žadatel: jméno, příjmení, titul 2. Narozen: 3. Trvale bytem: 4. Objektivní nález: Při onemocnění pohybového ústrojí popište rozsah omezení. 5. Duševní stav: 6. Diagnóza hlavní: 7. Diagnóza ostatní:

8 8. Stravování - dieta: racionální, šetřící, diabetická diabetická/šetřící jiná 9. Je schopen chůze bez cizí pomoci ano ne*) Je upoután trvale převážně* na lůžko ano ne*) Je schopen sám sebe obsloužit ano ne*) Je schopen najíst se sám ano ne ) Inkontinence: trvale ano ne*) občas ano ne*) v noci ano ne*) Orientace: místem ano ne ) časem ano ne ) osobou ano ne ) Potřebuje lékařské ošetření trvale ano ne*) občas ano ne*) 10. Jiné údaje, které mohou mít vliv na poskytnutí pobytové sociální služby: Dne: Podpis a razítko ošetřujícího lékaře

9 Udělení souhlasu žadatele se zpracováním s osobními a citlivými údaji Domov u Františka, příspěvková organizace, Rybářská 1079, Újezd u Brna Jméno a příjmení:. Souhlas se zpracováním osobních údajů: V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování, zpracování a uchovávání osobních a citlivých údajů souvisejících s poskytováním sociální služby, a to až do doby jejich archivace a skartace. Taktéž souhlasím s tím, aby zaměstnanci domova pověřeni vyřizováním Žádosti o přijetí se seznámili se všemi údaji a náležitostmi uvedenými následně ve smlouvě. Souhlas se zpracováním citlivých údajů: Souhlasím se zpracováním údajů o zdravotním stavu žadatele (následně uživatele), zejména uděluji souhlas s vedením a zpracováním zdravotní (lékařské) dokumentace odbornými pracovníky všeobecnými sestrami podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování a to v platném znění. Souhlasím s tím, aby do mé dokumentace nahlížely nejen osoby způsobilé k výkonu zdravotnického povolání, ale aby také byly sociálním pracovnicím poskytnuty informace o mém zdravotním stavu v rozsahu nezbytně nutném. V..dne... Vlastnoruční podpis žadatele (zákonného zástupce)

10 Domov u Františka, příspěvková organizace, Rybářská 1079, Újezd u Brna PLNÁ MOC uzavřená mezi: Zmocnitelem: jméno a příjmení: datum narození: trvale bytem:... a Zmocněncem: jméno a příjmení:... datum narození:... trvale bytem:... Smluvní strany tímto uzavírají smluvní zastoupení ve smyslu ustanovení 441 Občanského zákoníku č.82/2012 Sb. Zmocnitel zmocňuje zmocněnce konat a provádět ústní nebo písemná právní jednání, mezi která patří: zprostředkování a uskutečnění nástupu do Domova u Františka, příspěvková organizace, Rybářská 1079, Újezd u Brna; vyjednávat o sociální službě v Domově u Františka, Újezd u Brna (sjednání smlouvy i případných dodatky), uzavření Smlouvy o poskytování sociální služby s Domovem u Františka, příspěvkové organizace a následně dodatků ke Smlouvě o poskytování sociální služby,

11 způsob placení, přebírání a vedení finanční prostředků zmocnitele po úhradách za pobyt v Domově u Františka, Újezd u Brna, j i n é :.. Zmocněnec bude tuto plnou moc vykonávat osobně a ve prospěch zmocnitele. Tato plná moc se uděluje na dobu neurčitou a odvolána může být pouze v případě, kdy zmocněnec přijde o svoji plnou svéprávnost. podpis zmocnitele podpis zmocněnce V.dne. Zmocněnec Plnou moc přijímá.

12 Životní příběh žadatele o přijetí (Týká se Vašeho života od mládí, přes rodinu, práci, záliby, zájmy, atd. Sdělte nám prosím pouze ty informace, o kterých jste přesvědčeni, že chcete, abychom o nich věděly). Jméno, příjmení, titul:...

13 Přílohami žádosti jsou: Povinné přílohy: Vyjádření praktického lékaře (v případě umístění ve zdravotnickém zařízení je nutné doložit aktuální vyjádření ošetřujícího lékaře). Zpráva odborného lékaře (např. psychiatrického lékaře, neurologa, atd.) pokud jej žadatel navštěvuje nebo je z lékařské zprávy patrno, že je vyšetření k posouzení žádosti nezbytné. Je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání kopie rozsudku soudu o zbavení svéprávnosti a listina o ustanovení opatrovníka. Udělení souhlasu žadatele se zpracováním s osobními a citlivými údaji. Plná moc (v případě zmocnění je nutno mít plnou moc ověřenou matrikou). Kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči nebo kopii o potvrzení, že o něj bylo zažádáno. Nepovinné přílohy: Životní příběh Kopie rodného listu (v případě, že si budete chtít přehlásit trvalý pobyt do domova) Oddací list (týká se manželů) Kopie důchodového výměru