ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

Transkript

1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo 3. Narozen/a 4. Rodné příjmení 5. Rodinný stav den, měsíc, rok místo okres 6. Adresa trvalého bydliště 7. Kontaktní adresa 8. Kontaktní telefon Státní příslušnost Národnost 10. Číslo občanského průkazu (prosíme o přiložení kopie občanského průkazu) 11. Zdravotní pojišťovna 12. Životní povolání (nepovinný údaj) 13. Je-li žadatel důchodcem uveďte druh důchodu (prosíme o přiložení kopie důchodového výměru) 14. Přiznaný příspěvek na péči (prosíme o přiložení kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči) Stupeň 15. Jiný příjem žadatele Výše měsíčně v Kč Výše měsíčně v Kč Výše měsíčně v Kč Pokud by nedosahovala výše příjmů žadatele na úhradu za poskytování sociálních služeb v Domově důchodců Horní Planá, je rodina ochotna doplácet tento rozdíl (dle 71 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění)? Pokud napište, kdo se bude podílet na úhradě za pobyt v DD uveďte prosím jméno/jména a Vaše identifikační údaje (datum narození a místo trvalého bydliště)... Strana 1 (celkem 7)

2 DÍL B: OSOBY BLÍZKÉ ŽADATELI (manžel/ka, syn/dcera, vnuk/vnučka, zeť/snacha) KONTAKTNÍ OSOBA, KTERÁ BUDE INFORMOVÁNA V PŘÍPADĚ VÁŽNÉHO OMOCNĚNÍ BO ÚMRTÍ ŽADATELE A OSOBA, KTERÁ MÁ V PŘÍPADĚ ÚMRTÍ ŽADATELE VYPRAVIT POHŘEB 16. Příjmení a jméno 17. Příbuzenský vztah k žadateli 18. Kontaktní adresa 19. Kontaktní telefon Kontaktní JINÉ OSOBY BLÍZKÉ ŽADATELI, včetně příbuzenského vztahu a kontaktu:.... DÍL C: POKUD MÁ ŽADATEL OMEZENOU SVOU SVÉPRÁVNOST ČI JE JINAK ZASTOUPEN (PLNÁ MOC, PŘEDBĚŽNÉ PROHLÁŠENÍ, NÁPOMOC PŘI ROZHODOVÁNÍ, ZASTOUPENÍ ČLEM DOMÁCNOSTI), UVEĎTE ZÁSTUPCE A DOLOŽTE KOPII DOKLADU O ZASTOUPENÍ (PLNÁ MOC, ROZHODNUTÍ SOUDU) 21. Příjmení a jméno 22. Příbuzenský vztah k žadateli 23. Kontaktní adresa 24. Kontaktní telefon Kontaktní DÍL D: VYUŽÍVAL ŽADATEL NĚKDY V MINULOSTI JINOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU? 26. V případě, že, jakou? 27. Důvod ukončení jejího využívání Od Do Strana 2 (celkem 7)

3 DÍL E: 28. Proč žádáte o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců H. Planá? 29. Není možné zajistit péči jiným způsobem například pomocí rodinných příslušníků, přátel či služby poskytované v domácím prostředí? 30. Co očekáváte od využívání služby v DD H. Planá (přání, potřeby)? 31. Další informace, které považujete za vhodné uvést ke své žádosti. DÍL F: PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE) Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo i ukončení sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji také souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů pro administrativní činnosti související s poskytováním sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá. Při nedostatečné kapacitě souhlasím se zařazením do Evidence žadatelů o sociální pobytovou službu v DD H. Planá: V Dne Podpis žadatele, případně zástupce Strana 3 (celkem 7)

4 VYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ DO DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST PŘIJATA: Datum, razítko, podpis NÁVRH PŘIJÍMACÍ KOMISE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ Stanovisko k zařazení žadatele Příjmení jméno do seznamu žádostí v DD H. Planá Datum Ing. Bc. Renata Březinová Bc. Martina Dvořáková Bc. Hana Hrdličková, DiS. Mgr. Petra Šustrová Bc. Hana Frühaufová MUDr. Zsolt Kecskeméthy Podpis Zdůvodnění stanoviska přijímací komise UDĚLENÍ SOUHLASU SOUHLASU ŘEDITELE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ SE ZAŘAZENÍM ŽÁDOSTI DO EVIDENCE ŽADATELŮ O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DD HORNÍ PLANÁ Uděluji souhlas Neuděluji souhlas V Horní Plané dne Razítko Podpis Ing. Bc. Renata Březinová Ředitelka DD Horní Planá Strana 4 (celkem 7)

5 Elektronická verze ke stažení na webových stránkách: Vyplnění lékařského vyjádření o zdravotním stavu žadatele je povinnou přílohou žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá. VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE PRO POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo 3. Adresa trvalého bydliště 4. Zdravotní pojišťovna 5. Anamnéza 1 (rodinná, osobní, pracovní) 6. Objektivní nález 1 7. Diagnóza 1 8. Duševní stav 1 (projevy narušující soužití v kolektivu) 1 V případě nedostatku místa možno rozepsat v příloze. Strana 5 (celkem 7)

6 9. Je žadatel pod dohledem specializovaného odborného pracoviště? 1 (psychiatrického, protialkoholního, neurologického, apod.) 10. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu 1 (přiložit výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno) 11. Je u žadatele zjištěn návyk na alkohol? Je žadatel orientován? 3 (místem, časem, osobou) 13. Jsou u žadatele pozorovány projevy nepřiměřené agresivity? Projevuje žadatel noční aktivitu? Potřebuje žadatel zvláštní péči? Jakou? Chůze schopen bez cizí pomoci? 17. Trvale upoután na lůžko? 18. Je schopen se sám obsloužit? 19. Inkontinence moči? 20. Inkontinence stolice? 2 1 V případě nedostatku místa možno rozepsat v příloze. V případě potřeby slovního vyjádření, je možné je uvést v příloze. 3 V případě nedostatku místa možno rozepsat v příloze. Strana 6 (celkem 7)

7 21. Jiné údaje Dne Razítko Podpis Strana 7 (celkem 7)