Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZECH BÉRCE, HLEZNA A NOHY Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Palanová Autor: Markéta Moravcová Obor fyzioterapie Brno, únor

2 Jméno a příjmení autora: Markéta Moravcová Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po úrazech bérce, hlezna a nohy Title of bachelor thesis: Medical rehabilitation program and process after injuries of shin, ankle and foot Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Palanová Rok obhajoby bakalářské práce: 2010 Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou úrazů v oblasti bérce, hlezna a nohy. Obsahuje teoretickou část, ve které jsou zmíněny i metodické postupy léčebné rehabilitace a fyzioterapie. Praktická část zahrnuje rehabilitaci pacienta po trimalleolární zlomenině. Summary: This bachelor thesis deals with the issue of injuries in area of shin, ankle and foot. It contains a teoretical part, which includes also methodical progresses in medical rehabilitation and physioterapy. The practical part includes the rehabilitation of patient after trimalleolar fracture. Klíčová slova: rehabilitace, poranění kotníku, nácvik rovnováhy, typy chůze Key words: rehabilitation, ankle injuries, drill of balance, types of trekking Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem

3 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Palanové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne

4 Děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Petře Palanové za odborný dohled, za cenné rady a připomínky k obsahu a formálnímu zpracování předkládané práce. Dále bych chtěla poděkovat paní M. Š., která ochotně svolila k tomu, ţe bude pacientkou pro mojí práci

5 Obsah 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Úvod Anatomie (dle Dokládal, Páč, 1998) Kosti Kloubní a ligamentózní aparát Svaly (dle Dokládal, Páč, 1998) Mm. cruris (svaly bérce) Mm. pedis (svaly nohy) Klenba noţní Plantární aponeuróza Funkce nohy Biomechanika chůze Zatíţení nohy ve stoji Zatíţení nohy při chůzi Shrnutí biomechaniky chůze Traumatologie Definice úrazu Klasifikace zlomenin Hojení zlomenin Principy léčení zlomenin Poranění měkkých tkání a kloubů Poranění bérce Zlomeniny hlavice tibie

6 Zlomeniny proximální fibuly Diafyzární zlomeniny bérce Zlomeniny distálního bérce (zlomeniny pilonu tibie) Poranění hlezna Poranění vazů Zlomeniny horního hlezenného kloubu Poranění Achillovy šlachy Zlomeniny a luxace talu Zlomeniny kosti patní Zlomeniny a luxace tarzálních kostí Zlomeniny metatarzálních kostí Zlomeniny prstců Speciální část Komprehenzivní rehabilitační péče Rehabilitační programy Léčebná rehabilitace po trimalleolární zlomenině Rehabilitace při imobilizaci Rehabilitace v sádrové fixaci Rehabilitace po sejmutí sádrové fixace Nácvik rovnováhy LTV ve stoji Freemanova metoda Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Senzomotorika

7 Balancestep Měkké techniky a mobilizace Míčková facilitace (míčkování) Fyzikální léčba Nácvik chůze Ergoterapie Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Údaje základní Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba nemocného Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán Průběh rehabilitace Výstupní kineziologický rozbor Pokračování rehabilitace Vstupní kineziologický rozbor Výstupní kineziologický rozbor Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr LITERATURA PŘÍLOHY

8 SEZNAM ZKRATEK ADL activity of daily living AGR antigravitační relaxace ant. anterior ASKP artroskopie CG cévní gymnastika CNS centrální nervová soustava CT počítačová tomografie DK dolní končetina DKK dolní končetiny FB francouzské berle HAZ hyperalgické zóny IP interfalangeální HKK horní končetiny LDK levá dolní končetina lig. ligamentum ligg. ligamenta LTV léčebně tělesná výchova m. musculus mm. musculi MT metatarzální MTP metatarzofalangeální n. nervus PB podpaţní berle PDK pravá dolní končetina PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace post. posterior RA revmatoidní artritida - 8 -

9 R.I.C.E - Rest, Ice, Compression, Elevation Rtg. rentgen SMS senzomotorická stimulace TEN trombembolická nemoc Tp. trigger point Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané jen ojediněle s vysvětlením v textu

10 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Úvod Noha slouţí jako spojení těla s okolním prostředím a zpětnou propriocepcí udrţuje vzpřímený stoj. Kaţdý krok začíná noha jako flexibilní struktura neznaje, na co v prostředí narazí, a dokončuje jej jako rigidní páka, udrţující balanci těla (Dungl a kol., 2005) Anatomie (dle Dokládal, Páč, 1998) Kosti Tibia (kost holenní) Kost holenní leţí na mediální straně bérce, její proximální konec je zesílen a vybíhá ve dva hrboly, condylus medialis a condylus lateralis. Jejich styčné plochy, facies articulares superiores se v kolenním kloubu spojují s příslušnými kondyly femuru. Pod laterálním kondylem leţí dorsolaterálně malá styčná ploška, facies articularis fibularis, kde se stýká s tibií hlavička fibuly. Diafysa tibie neboli corpus tibiae, má tvar trojbokého hranolu. Vpředu, na rozhraní proximální epifysy a diafysy je výrazná drsnatina, tuberositas tibiae, na kterou se upíná silný vaz, ligamentum patellae. Distální epifysa tibie se opět rozšiřuje a na mediální straně vybíhá v hrbol, malleolus tibialis (medialis) nebo také vnitřní kotník. Distální plocha tibie končí styčnou ploškou, facies articularis distalis tibiae, která se spojuje s kostí hlezennou. Zmíněná ploška přechází na laterální stranu vnitřního kotníku, facies articularis malleoli tibialis (Dokládal, Páč, 1998). Fibula (kost lýtková) Je to dlouhá tenká kost, která leţí na laterální straně bérce. Její horní konec je rozšířen v hlavici, caput fibulae. Hlavice vybíhá směrem proximálním v hrot, apex capitis fibulae. Distální konec fibuly vybíhá v zevní kotník, malleolus fibularis (lateralis). Na mediální straně kotníku je styčná ploška, facies

11 articularis malleoli lateralis, pro spojení s kostí hlezennou (Dokládal, Páč, 1998). Ossa tarsi (kosti zánártní) Talus (kost hlezenná) má tři části: corpus tali, collum tali a caput tali. Tělo vybíhá v kladku, trochlea tali. Distálně se na těle nachází další kloubní ploška pro spojení s kostí patní, facies articularis calcanea posterior, media et anterior. Mezi zadní a prostřední facetou probíhá hluboká rýha, sulcus tali. Z těla kosti vystupují dva výběţky, processus posterior tali. Druhým výběţkem je processus lateralis tali. Na caput tali se nachází kloubní plocha pro spojení s kostí loďkovitou, facies articularis navicularis (Dokládal, Páč, 1998). Calcaneus (kost patní) je největší tarzální kostí. Tvoří zadní pilíř podélné noţní klenby, při chůzi na něm spočívá váha těla, při běhu i několikanásobek. Dorsálně vybíhá v hrbol patní, tuber calcanei, zde se upíná Achillova šlacha. Na plantární straně hrbolu jsou dva menší hrbolky, processus medialis tuberis calcanei a processus lateralis tuberis calcanei. Na distální straně se nachází styčná ploška pro spojení s kostí krychlovou, facies articularis cuboidea. Mediální plocha je vyklenuta v tzv. podpěradlo, sustentaculum tali. Z laterální plochy vyčnívá malý výběţek, trochlea peronealis (Dokládal, Páč, 1998). Os naviculare (kost loďkovitá) je krátká kost, která leţí při mediálním okraji nohy. Proximální ploška, facies articularis talaris se spojuje s talem a distální ploška, facies articularis cuneiformis pro spojení se třemi kostmi klínovými. Z mediální strany vybíhá hrbolek, tuberositas ossis navicularis (Dokládal, Páč, 1998). Os cuboideum (kost krychlová) leţí při laterálním okraji nohy. Proximální ploška, facies articularis calcanearis se spojuje s kostí patní a na distální straně jsou dvě plošky pro spojení se 4. a 5. kostí metatarsální (Dokládal, Páč, 1998)

12 Ossa cuneiformia (kosti klínové) jsou tři. Na straně palcové se nachází os cuneiforme mediale, která je největší, dále os cuneiforme intermedium a os cuneiforme laterale. Všechny tři kosti mají tvar klínu (Dokládal, Páč, 1998). Ossa metatarsi (kosti nártní) Kostí nártních je pět a číslujeme je od palcové strany ke straně malíkové (I. V.). Na kaţdém metatarsu rozlišujeme proximálně basis, uprostřed corpus a distálně caput (Dokládal, Páč, 1998). Ossa digitorum pedis (kosti prstů nohy) Na kostech prstů nohy rozlišujeme basis, corpus a trochlea, stejně jako u kostí nártních. Palec nohy má pouze dva články, phalanx proximalis a phalanx distalis. Ostatní prsty mají články tři, phalanx proximalis, phalanx media a phalanx distalis (Dokládal, Páč, 1998). Ossa sesamoidea pedis (sesamské kůstky nohy) Nacházejí se pod hlavicí palcového metatarsu, mohou se však ale vyskytnout i pod hlavicemi ostatních metatarsálních kostí (Dokládal, Páč, 1998) Kloubní a ligamentózní aparát Juncturae tibiofibulares Articulatio tibiofibularis - kloubní plošky, facies articularis capitis fibulae a facies articularis fibularis tibiae jsou ploché a rovné. Kloubní pouzdro je zesíleno vazivovými pruhy, ligg. capitis fibulae a upíná se na okraje kloubních plošek. Membrana interossea cruris je napjata mezi margo interosseus tibie a fibuly. Je to místo odstupu některých svalů bérce. Syndesmosis tibiofibularis - nejedná se o kloubní spojení, ale o syndesmosu. Spojení obou kostí je zajištěno pomocí silných vazů, lig. tibiofibulare ant. et post., které probíhají od tibie k přednímu a zadnímu okraji laterálního kotníku (Dokládal, Páč, 1998)

13 Articulationes pedis Articulatio talocruralis (horní kloub nártní) v tomto kloubu nasedá vidlice kostí bércových na talus. Kloubní pouzdro je zesíleno několika vazy: ligamentum collaterale mediale (lig. deltoideum), ligamentum collaterale fibulare. Tento kloub je kloubem kladkovým a umoţňuje plantární a dorzální flexi nohy (Dokládal, Páč, 1998). Articulatio subtalaris v tomto kloubu se spojuje talus s calcaneem. Kloubní pouzdro je zesíleno vazivovými pruhy, lig. talocalcaneum laterale et mediale (Dokládal, Páč, 1998). Articulatio talocalcaneonavicularis je to sloţitý kloub, ve kterém se stýkají plošky na talu a calcaneu, dále na caput tali a proximální kloubní ploška na os naviculare. Kloubní pouzdro je velmi tenké a společné pro všechny části. Na plantární straně je spojení zesíleno silným vazem, lig. calcaneonaviculare plantare. Kloubní pouzdro je zesíleno dalšími významnými vazy: lig. talonaviculare, lig. talocalcaneum interosseum a lig. calcaneonaviculare. Oba klouby (art. subtalaris a art. talocalcaneonavicularis) představují mechanickou jednotku (dolní kloub nártní s. hlezenní), ve které se uskutečňují pohyby jako jsou vnitřní rotace (pronace) a zevní rotace (supinace) nohy (Dokládal, Páč, 1998). Articulatio calcaneocuboidea je spojení mezi kostí patní a proximální kloubní ploškou na os cuboideum. Kloubní pouzdro je zesíleno pomocí lig. calcaneocuboideum plantare a lig. plantare longum (Dokládal, Páč, 1998). Articulatio tarsi transversa (Chopartův kloub) představuje kloubní štěrbiny mezi caput tali a os naviculare a mezi calcaneem a os cuboideum. V této štěrbině se provádějí exartikulace (Dokládal, Páč, 1998). Articulatio cuneonavicularis zde se spojuje distální plocha os naviculare a proximální kloubní plošky všech tří ossa cuneiformia. Kloubní pouzdro je zesíleno pomocí ligg. cuneonavicularia plantaria et dorsalia (Dokládal, Páč, 1998)

14 Articulatio cuneocuboidea os cuboideum je tady v kontaktu s os cuneiforme laterale. Kloubní pouzdro je zesíleno pomocí ligg. cuneocuboidea (dorsale, plantare, interosseum), (Dokládal, Páč, 1998). Articulationes tarsometatarseae (Lisfrancův kloub) je sloţený kloub a má tři části: spojení mezi os cuneiforme mediale a bazí I. metatarsu, spojení mezi os cuneiforme intermedium a laterale a os metatarsale II. et III. a spojení mezi os cuboideum a os metatarsale IV. et V. Kloubní pouzdra jsou zesílena pomocí ligg. tarsometatarsea dorsalia, plantaria et interossea. Z mechanického hlediska se jedná o kloub s nepravidelnými kloubními ploškami (amfiartrózy) (Dokládal, Páč, 1998). Articulationes metatarsophalangeae kloubní jamky jsou na plantární straně doplněny chrupavčitými laminae fibrocartilagines plantares. Kloubní pouzdra jsou zesílena kolaterálnímí vazy. Hlavičky metatarsů jsou spojeny silným lig. metatarseum transversum profundum. Jsou zde moţné pohyby jako flexe, extenze, abdukce a addukce (Dokládal, Páč, 1998). Articulationes interphalangeae kloubní jamky jsou na plantární straně prohloubeny pomocí laminae fibrocartilagines plantares a kloubní pouzdra zesilují ligg. collateralia. V těchto kladkových kloubech je moţná flexe a extenze (Dokládal, Páč, 1998) Svaly (dle Dokládal, Páč, 1998) Mm. cruris (svaly bérce) 1) skupina přední m. tibialis anterior Inervace: n. peroneus profundus Funkce: dorzální flexe a supinace nohy

15 m. extensor hallucis longus Inervace: n. peroneus profundus Funkce: extenze palce a dorzální flexe nohy (extenze) m. extensor digitorum longus Inervace: n. peroneus profundus Funkce: extenze prstů a nohy (dorzální flexe) 2) skupina laterální m. peroneus longus Inervace: n. peroneus superficialis Funkce: plantární flexe a pronace nohy, významně se podílí na udrţování příčné klenby noţní m. peroneus brevis Inervace: n. peroneus superficialis Funkce: plantární flexe a pronace nohy 3) skupina zadní m. triceps sure skládá se ze dvou částí: m. gastrocnemius, m. soleus Inervace: n. tibialis Funkce: plantární flexe nohy, m. gastrocnemius způsobuje také flexi kolena m. plantaris Inervace: n. tibialis Funkce: flexe v kolenním kloubu m. popliteus Inervace: n. tibialis Funkce: flexe v kolenním kloubu

16 m. tibialis posterior Inervace: n. tibialis Funkce: plantární flexe nohy, sval svým tahem zabezpečuje klenbu noţní m. flexor digitorum longus Inervace: n. tibialis Funkce: plantární flexe nohy a prstů m. flexor hallucis longus Inervace: n. tibialis Funkce: plantární flexe nohy a palce Mm. pedis (svaly nohy) 1) skupina dorzální m. extensor hallucis brevis Inervace: n. peroneus profundus Funkce: extenze palce m. extensor digitorum brevis Inervace: n. peroneus profundus Funkce: extenze 2. aţ 4. prstu 2) skupina plantární a) povrchová vrstva m. abductor hallucis Inervace: n. plantaris medialis Funkce: flexe a abdukce proximálního článku palce m. flexor digitorum brevis Inervace: n. plantaris medialis Funkce: flexe proximálního a prostředního článku prstů

17 m. abductor digiti minimi Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: abdukce a flexe 5. Prstu b) prostřední vrstva m. quadratus plantae Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: napomáhá flexi prstů mm. lumbricales I. IV. Inervace: první a druhý sval z n. plantaris medialis, třetí a čtvrtý z n. plantaris lateralis Funkce: flexe proximálního článku prstů, naklánění prstů na mediální stranu c) hluboká vrstva m. flexor hallucis brevis Inervace: n. plantaris medialis Funkce: flexe palce m. adductor hallucis Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: addukce palce m. flexor digiti minimi brevis Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: flexe proximálního článku pátého prstu m. opponens digiti minimi Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: mírná opozice pátého prstu

18 3) skupina interosseálních svalů mm. interossei plantares Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: addukce 3. aţ 5. prstu, mírná flexe proximálních článků mm. interossei dorsales Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: addukce prstů a flexe proximálních článků Klenba nožní Kosti nohy jsou seřazeny do dvou podélných řad. V tibiální řadě je proximálně uloţen talus, dále os naviculare, distálněji ossa cuneiformia, I. aţ III. kost metatarsální a jejich články prstů. Fibulární řadu tvoří calcaneus, os cuboideum, IV. a V. kost metatarsální a jejich články prstů. V distální části leţí obě řady vedle sebe, proximálně se klade řada tibiální na řadu fibulární. Vzniká tak oblouk, který se obrací konvexitou nahoru. To je podkladem podélné klenby nohy. Je zvýrazněna i tím, ţe obě řady kostí (bez článků prstů) jsou prohnuty dorzálně. V oblasti ossa cuneiformia a kostí metatarsálních je kostra nohy prohnuta příčně, tj. je konkávní na straně plantární (příčná klenba nohy). Podélná i příčná klenba nohy je zabezpečena jednak anatomickým uspořádáním kostí, jednak ligamenty a jednak tahem svalů (především m. tibialis ant. et post., m. peroneus longus a dlouhé flexory palce a prstů). V důsledku podélné a příčné klenby se kosti nohy opírají o podloţku ve třech bodech proximálně tuber calcanei, distálně hlavičky prvního a pátého metatarsu. Klenba noţní chrání měkké části (především cévy a nervy) v planta pedis před jejich poškozením tlakem při stání, uplatňuje se také při došlápnutí ( pérování nohy při chůzi) (Dokládal, Páč, 1998)

19 Plantární aponeuróza Je to tuhá aponeurotická blána, která je napnutá od hrbolu kosti patní distálním směrem, kde se rozšiřuje. Nakonec se rozštěpí na pět cípů, které jdou k bázím jednotlivých prstů a upíná se do jejich podkoţí. Je sloţena z převáţně podélně probíhajících snopců, mezi kterými se distálně nacházejí i snopce příčné (Dylevský, 2009) Funkce nohy statická jako podstavec těla - opora vzpřímeného stoje dynamická - uplatňuje se při chůzi a běhu (lokomoční) - 2 fáze chůze oporná, švihová adaptační dokáţe se přizpůsobit povrchu (coţ umoţňuje výčet pohybů do flexe, extenze, abdukce, addukce, supinace, pronace, inverze, everze) a zabezpečuje tlumení nárazů pomocí klenby noţní příjem informací je zde nakupení proprioreceptorů - extrémní kortikalizace (humunculus) interakce se zevním prostředím (jemná motorika) Noha je biomechanicky páka 3. řádu, funguje jako 2 ramenná páka (přední rameno - subtalo - MTT, zadní rameno - pata) > čím vyšší podpatek, tím kratší rameno a tím větší zatíţení přední nohy. Kontakt s podloţkou se uskutečňuje hlavně třemi body, mezi kterými nacházíme tři vyklenutí: 1. podélná vnitřní klenba je dána anatomicky postavením kostí a drţena svaly m. tibialis ant. a post., krátké svaly nohy, flexory, plantární aponeuróza, ligg. aparát 2. podélná zevní klenba (malíková) - kosti + aponeuróza 3. příčná klenba hlavička MTT (vrchol klenby v oblasti 2. MT) + m. peroneus longus

20 Rozdělení nohy a) norm. klenutá b) vysoká - pes excavatus (Friedreichova choroba) c) plochá - mírně, středně, silně Plochá noha Plochá noha vzniká při nepoměru zatíţení nohou a schopnosti se s těmito poţadavky vyrovnat. a) < zatíţení (baletky, číšníci, kadeřníci), obezita, divergence > 30 st. b) vrozené konstituční predispozice, polymyelitida c) cévní choroby d) metabolické poruchy (osteoporóza) e) záněty (RA) f) avitaminóza (vit. D - měknutí kostí > zborcení klenby) g) místní změny (špatná obuv, zvýšená potivost, infekce) h) posttraumatické změny Podologie - nauka o noze Plantogram - otisk nohy - dle Godunova plochonoţí stupně Za optimální při chůzi se povaţuje divergence chodidel (špičky od sebe) 7-15 st. maximálně - jinak můţe dojít ke zvýšení valgozity kolen a vzniku plochonoţí. Plochá noha je nejčastější statická vada DKK, můţe se projevit sníţenou podélnou nebo příčnou klenbou, dále deformitami nohou jako halux valgus, digiti hamati, zvýšeným svalovým napětím v mastikační a orofaciální oblasti, blokádami kloubů nohy, bolestmi lýtek a DKK, výskytem křečí, otoky hlezen, kulháním, bolestmi kolen, kyčlí, páteře, svalovými dysbalancemi, poruchy svalového řetězení. U dítěte do 3 let se označuje noha jako PLNÁ (velký tukový polštář, její vývoj bývá dokončen v 5-6 letech)

21 Plochá noha klinicky 1. volná terapie: LTV 2. korigovatelná terapie: vloţky + LTV 3. fixovaná operace Terapie péče o nohy hygiena (pemza), pedikúra elevace masáž, automasáž, měkké techniky, mobilizace střídavé koupele, vířivá, perličková koupel chůze naboso, v rose, bez divergence chodidel > 30 st., různé modifikace chůze - zúţení x rozšíření báze, různé povrchy, přenášení váhy CG (zlepšení ţilního návratu) senzomotorika (různé povrchy, labilní plochy - kruhové, válcové výseče, balanční sandály, balance step, gymball, trampolína, overbaly, posturomed), LTV dle Freemanna (malá noha), mistička, přenášení předmětu (kapesníčky, kamínky). centrace hlezna LTV akra a DK v uzavřených řetězcích, otevřených řetězcích, analyticky, synteticky ošetření zřetězených poruch snížení obezity vhodná obuv (pevný opatek, poloelastická podešev, volná tuţinka, vzdušné, savé, dostatek prostoru, vhodná velikost, tvar vloţky) kalceotika - vloţky (klínovité, kuličkové, Helfetova miska) ortopedická obuv Vložky = ortéza - ovlivňuje funkci nohy, obouvají se postupně na 30 min, interval se prodluţuje

22 o aktivní x pasivní o tvrdé x měkké o podpěrné, odlehčující, korigující o stélkové, sandálové, ouškové, klínové, poloviční, pelotkové Pomůcky o korektor haluxu o kryt hamatu o separátory prstů o odlehčovače kuřích ok Biomechanika chůze Lidská chůze je způsob lokomoce, která umoţňuje přesun individua z místa na místo. Vzpřímená bipední chůze je zcela individuální pro kaţdého jedince, s jemnými odchylkami dle věku a pohlaví. Chůze je individuálně typická a osobní, ţe podle jejího zvuku a rytmu často poznáme osobu, která přichází, aniţ bychom ji viděli. Noha slouţí jako spojení těla s okolím a zpětnou propriocepcí udrţuje vzpřímený postoj. Funkci nohy dělíme na část statickou (nosnou), kdy noha poskytuje tělu oporu a přenáší jeho hmotnost na rovnou i šikmou podloţku, a část dynamickou, kdy je noha spolehlivá opora při chůzi, běhu, skákání a nošení břemen (Dungl a kol., 2005). Normální chůze má dvě fáze během jednoho cyklu: A. Opěrná fáze (60 % cyklu) 1. Počáteční fáze dotyku paty kyčelní kloub je ve flexi 45, kolenní kloub ve flexi 5, hlezenní kloub 5 plantární flexe. Aktivní svaly jsou extenzory kyčle, flexory a extenzory kolene a dorzální flexory hlezna

23 2. Zatížení dotyku celé nohy. Tělo se pohybuje dopředu. Kyčelní kloub je ve flexi 40, kolenní kloub ve flexi 10 15, hlezenní kloub ve 10 plantární flexe. Aktivní svaly jsou extenzory kyčle, kolene a dorzální flexory nohy. 3. Střední stojná fáze tělo pokračuje v pohybu dopředu, je dosaţen plný kontakt nohy s podloţkou. Kyčelní kloub je ve flexi 20, kolenní kloub ve flexi 10, hlezenní kloub v 5 dorzální flexe. Aktivní svaly jsou abduktory kyčle, plantární flexory nohy, stabilizátory zadní nohy m. tibialis posterior a peroneální skupina. 4. Konečná fáze stoje odlepení paty %. Kyčelní kloub je v extenzi 0, kolenní kloub ve flexi 10, hlezenní kloub v neutrální poloze. Adduktory kyčlí začínají být aktivní. 5. Předšvihová fáze odrazová fáze %. Kyčelní kloub přechází do flexe, kolenní kloub zvětšuje flexi, hlezenní kloub přechází do plantární flexe 5. Aktivita plantárních flexorů končí, aktivní jsou adduktory kyčlí a aktivita flexorů a extenzorů kyčlí se zvyšuje. B. Švihová fáze (asi 40 % cyklu) 1. Fáze zrychlení druhostranná končetina je ve fázi A2 a časné A3. Kyčelní kloub je ve flexi 20, kolenní kloub přechází do maximální flexe 70, hlezenní kloub do plantární flexe 10. Aktivní jsou flexory a adduktory kyčlí. 2. Střední švihová fáze kyčelní kloub je ve flexi 30 40, kolenní kloub ve flexi 40 a hlezenní kloub v 0-5 plantární flexe. Svalová aktivita je minimální dorzální flexory nohy. 3. Konečná fáze švihu kyčelní kloub je ve flexi 45, kolenní kloub ve flexi 5 10, hlezenní kloub v 5 plantární flexe. Svalová aktivita se zvyšuje, extenzory kyčli brzdí flexi a začínají s extenzí, flexory a extenzory kolenního kloubu ho stabilizují. Silný stah dorzálních flexorů drţí nohu (Chaloupka a kol., 2001)

24 Zatížení nohy ve stoji Uvolněný stoj na obou končetinách je dynamický stav, který charakterizujeme drobnými, pomalými pohyby. Noha je na podloţce, hmotnost těla je přenášena hlezenními klouby na talus, dále podle stavby skeletu nohy na calcaneus a předonoţí. Měkké tkáně chodidla působí jako elastický nárazník a přenášejí bodové tlaky skeletu na větší kontaktní plochy. Při klidném stoji se promítá těţnice tělního těţiště lehce dopředu před loďkovité kosti, kde osciluje ve frekvenci 1,5 Hz v rozsahu 1 2 cm. Neurologové registrují tyto výkyvy do tzv. stabilogramu, např. Rombergovým testem (Dungl a kol., 2005). Stavba nohy je i při zatíţení zachována bez svalové práce díky vazivovému aparátu. Zatíţení předonoţí je menší neţ zatíţení paty. V botě je pata více zatíţena neţ při bosé noze. Při stoji na obou končetinách nesou jednotlivé metatarsy 5 8 % tělesné hmotnosti, při stoji na špičkách je nejvíce zatíţen I. paprsek, který nese aţ 30 % tělesné hmotnosti (Dungl a kol., 2005) Zatížení nohy při chůzi Dopředný pohyb se skládá z opakování kroků v cyklu chůze. Cyklus chůze zaujímá celý dvojkrok a probíhá v časovém intervalu mezi opakovaným kontaktem paty stejné nohy s podloţkou. Pro kaţdou nohu je krok rozdělen do fáze statické stojná noha je v kontaktu s podloţkou a přenáší hmotnost, a fáze dynamické švihová noha jde dopředu, není v kontaktu, celá hmotnost je přenášena kontralaterální končetinou. Chůze je charakteristická tím, ţe po celou dobu dopředného pohybu je tělo v kontaktu s podloţkou a při střídání nohou je hmotnost přenášena oběma chodidly (po část cyklu). Kdyţ se rychlost chůze sniţuje, doba trvání přenosu hmotnosti oběma DKK se zvyšuje a naopak. Během klusání a běhu je přenos oběma nohama nahrazen letovou fází, kdy jsou obě chodidla mimo kontakt s podloţkou. Stoj na obou DKK začíná dotykem paty s terénem (tzv. heelstrike) a končí odtrţením prstů druhé DK od podloţky (tzv. toe off), trvá asi 120 ms nebo 12 % cyklu. Přenos hmotnosti pouze jednou končetinou trvá od odtrţení prstů druhé strany do kontaktu paty

25 s podloţkou a to odpovídá trvání švihové fáze nezatíţené DK, tj. po 38 % cyklu. Švihová fáze uvaţované končetiny je ohraničena odtrţením prstů stejnostranné nohy (iniciální švih), střední švih je popsán při míjení druhostranné nohy, decelerační švih končí opětným kontaktem nohy s podloţkou, při stejnoměrné chůzi bez kulhání trvá opět 38 % cyklu. Průběh samotné stojné fáze kroku je opět dán 100 % (Dungl a kol., 2005). Pochopení normálního průběhu dvojkroku je důleţité pro porovnání patologických odchylek. Při normální chůzi se dotýká podloţky jako první pata. U osob s kontrakturou v oblasti lýtka přichází do kontaktu celé chodidlo nebo jen prsty. Spasticita nebo kontraktura flexorů kolena zkracuje švihovou fázi, paréza nebo oslabení m. triceps surae způsobuje pozdější odvíjení paty od podloţky a také zkracuje švihovou fázi kroku (Dungl a kol., 2005) Shrnutí biomechaniky chůze Noha má funkci statickou, nosnou a dynamickou při chůzi, běhu, skákání. Měkké tkáně nohy tvoří viskózně elastický nárazník. Stavba nohy zůstává při statické i dynamické zátěţi zachována díky vazivovému a svalovému aparátu. Plošný tlak pod hlavičkami metatarsů je 5 15 N/m 2, pod patou N/m 2. V obuvi je pata zatíţena více neţ u bosé nohy (Chaloupka a kol., 2001). Normální parametry chůze jsou: - rychlost do 90 m/min. - délka kroku do 0,9 m - rytmus do 90 kroků za minutu - fáze stoje asi 0,9 s Traumatologie Definice úrazu Úraz je tělesné poškození, které vzniká nezávisle na vůli postiţeného náhlým a násilným působením sil (Pokorný, 2002)

26 Klasifikace zlomenin Zlomenina je porucha kontinuity kosti. Vzniká mechanismem přímým a nebo nepřímým. Přímý mechanismus je takové násilí, které působí přímo na kost. Nepřímým mechanismem je násilí, které je přenášeno v ose kosti (Koudela a kol., 2002). Klasifikace zlomenin dle etiologie: a) vzniklé náhlým akutním násilím nejčastější b) vzniklé dlouhotrvajícím opakovaným submaximálním násilím, stresfraktury neboli únavové c) patologické zlomeniny kosti jsou postiţené jiným procesem, jako je tumor, zánět Dělení zlomenin dle linie lomu: a) příčná linie lomu prochází kolmo na podélnou osu kosti b) šikmá krátce šikmá linie není delší neţ dvojnásobek příčné osy kosti c) dlouze šikmá linie je delší neţ dvojnásobek příčné osy kosti d) spirální linie lomu je spirála e) tříštivá je zde přítomno několik linií lomu f) kompresivní vzniká ve spongiózní kosti kompresí trámčiny g) zaklíněné úlomky jsou vklíněny do sebe h) avulzní odtrţení hrbolu tahem svalstva i) kombinace Klasifikace zlomenin dle dislokace: a) ad latus do strany b) ad axim do úhlu c) cum rotatione s rotací, je nutné vţdy 100% reponovat d) ad longitudinem do délky

27 Dělení zlomenin dle lokalizace: a) epifyzární poranění zlomenina většinou nitrokloubní, vyţaduje co nejčasnější repozici a osteosyntézu b) metafyzární zlomeniny příkloubní zlomeniny c) diafyzární zlomeniny poranění středních 3/5 kosti d) zlomeniny axiálního skeletu tj. pánve a páteře Dělení zlomenin dle poranění kožního krytu: a) zavřené nemají poraněný koţní kryt ránou a kost nekomunikuje s okolním prostředím b) otevřené komunikují s vnějším prostředím ránou AO klasifikace zlomenin: Zlomenina je do této klasifikace zařazena dle své anatomické lokalizace, tj. na které kosti a kterém jejím segmentu vznikla. Další dělení zlomenin je dle charakteru zlomeniny na typy A, B, C a skupiny 1, 2, 3. Čím je vyšší písmeno nebo číslice, tím je prognóza a léčení zlomeniny horší (Koudela a kol., 2002) Hojení zlomenin Hojení zlomenin = tvorba svalku je závislá na cévním zásobení. Cévní zásobení zajišťují periostální, endosteální cévy a také cévy Haverských kanálků. Tvorba svalku se děje ve třech fázích: o zánětlivá fáze hematom infiltrují v místě zlomeniny neutrofily a makrofágy; monocyty a granulocyty pohlcují nekrotické tkáně. o reparační fáze hematom je nahrazen granulační tkání (svalkem). o remodelační fáze dochází zde k demineralizaci a směrování kostních trámců. Uplatňují se tady i piezoelektrické proudy. Tento typ kostního hojení se označuje jako sekundární

28 Zlomenina se hojí i cestou tzv. primárního svalku. Tento typ hojení vyţaduje těsný kontakt úlomků, netvoří se svalek, cévní zásobení se poté uskutečňuje přímo přes Haverské kanálky a novotvorba kostí cestou osteonů. V místech primárního svalku můţe dojít k refraktuře - není tak pevný (Pokorný, 2002) Principy léčení zlomenin Léčení zlomenin můţeme rozdělit na: a) konzervativní b) operační Konzervativní léčení zlomenin Tento způsob léčby je indikován u nekomplikovaných zlomenin s dobrou prognózou. Další indikací je celkový stav pacienta, kdy je předpoklad, ţe operační výkon značně zhorší celkový stav pacienta. Obecné principy můţeme shrnout do 3 základních faktorů: repozice, imobilizace (neboli stabilizaci) a rehabilitaci (obnovu funkce). Metody konzervativní repozice jsou zavřenou manipulací nebo mechanickou trakcí s nebo bez manipulace. Manipulace se provádí většinou v místní anestezii, působením tahových a tlakových sil proti silám primárního mechanismu úrazu. Trakční léčba je dlouhodobá a jedná se o působení tahu a protitahu na končetinu proti dislokačním silám. Tah je zajištěn závaţím připevněném přes kladku ke Kirschnerovu drátu vedeným přes kost pod místem zlomeniny. Imobilizace se provádí jako prevence redislokace a udrţení úlomků ve správném postavení a jako prevence mikropohybů, které mohou vést k poruchám hojení a pro analgezii. Metody imobilizace jsou: sádrová fixace, ortéza (nejčastěji při poranění kolenního kloubu), měkká bandáţ (např. Desaultův obvaz pro fixaci ramenního pletence), kontinuální trakce a speciální materiály nahrazující sádrovou fixaci (např. Softcast)

29 Operační léčení zlomenin Principy jsou stejné jako u konzervativní léčby repozice, stabilizace a rehabilitace. Operační léčbou však dosáhneme mnohem větší stability úlomků. Indikace k operačnímu léčení jsou: otevřené zlomeniny, nitrokloubní zlomeniny s dislokací, diafyzární zlomeniny u dospělých, nestabilní zlomeniny, zlomeniny spojené s nervovým a vaskulárním postiţením a zlomeniny, u kterých otevřenou repozicí dosáhneme lepšího postavení úlomků (Koudela a kol., 2002). Mezi metody operačního léčení patří: a) otevřená repozice bez použití implantátu - pouţívá se hlavně u dětí b) vnitřní fixace - fixace kovovým materiálem uloţeným v těle výhody osteosyntézy: eliminace nevýhod konzervativní terapie (dyskomfort; dlouhodobá imobilizace; zlomeninová nemoc poruchy venózní a lymfatické cirkulace, otoky, atrofie měkkých tkání, Sudeckův sy., osteoporóza; postfixační ztuhlost; hygiena; poúrazová artróza). nevýhody: široký operační přístup, deperiostalizace a riziko devitalizace interfragmentů, tlaková nekróza povrchní vrstvy kortiky pod dlahou, častější fraktury v místě primárního kostního hojení, náročnější operační výkon při odstraňování implantátu. c) zevní fixace - fixace kovovým materiálem, který je uloţený mimo tělo, tzv. zevní fixátor výhody: šetrnost vůči měkkým tkáním i skeletu, moţnost reponování, doplnění montáţe dle rtg. nevýhody: kanálkový infekt, menší komfort pro pacienta d) kombinace (Pokorný, 2002)

30 Poranění měkkých tkání a kloubů Poranění svalů Kontuze poranění vzniklé přímým násilím, kdy dochází k tvorbě hematomu ve svalovém bříšku. První pomocí je metoda R.I.C.E. Léčba spočívá v krátkodobé imobilizaci, aplikace kompresivního obvazu, kryoterapii, elevací, klidové galvanizace, laser, Priesnitz. Distenze prudším stahem dochází k přetaţení vláken svalového bříška bez poruchy funkce. Je doprovázena poměrně silnou bolestivostí. Léčba je stejná jako u kontuze, ale delší. Ruptura vede k poruše funkce, můţe být částečná nebo úplná. Ve vyjímečných případech léčíme operačně, vhodná je delší imobilizace. Poranění šlach Distenze vzácné poranění, je sníţena funkce kloubu ovládaného šlachou Subkutánní ruptura je typická u degenerovaných nebo přetěţovaných šlach. Velmi často bývá postiţena Achillova šlacha a rotátorová manţeta ramenního kloubu. Léčba spočívá v sutuře šlachy, pokud je ohroţena funkce kloubu. Transcize patří mezi časté úrazy. Léčba spočívá v sutuře šlachy a imobilizaci. Poranění kloubů Distenze pouzdra projeví se minimálním otokem a bolestivostí, kloub je stabilní. Léčíme klidem a ledem, indikujeme včasné zatíţení. Distenze vazu je zde patrný drobný otok a hematom. Vhodná krátkodobá imobilizace sádrovým obvazem nebo ortézou. Částečná ruptura vazu je přítomen hematom, subluxace v kloubu a částečná nestabilita. Léčení je imobilizace v sádrovém obvazu nebo ortéze. Kompletní ruptura vazu je zde výrazný otok, hematom, omezení funkce a instabilita kloubu. Léčení je sutura vazů

31 Subluxace jedná se o změnu postavení částí kloubu tak, ţe jednotlivé konce zůstávají ještě v určitém kontaktu. Je spojena s částečným nebo úplným prasknutím vazivového aparátu kloubu. Terapie závisí na anatomické lokalizaci. Důleţitá je repozice a sutura dle lokalizace. Luxace poranění kloubu s kompletní separací kloubních ploch a ztrátou funkce kloubu. Vţdy je spojeno s rupturou vazivového aparátu. Léčba spočívá v repozici, imobilizaci, případně operaci dle anatomického postavení (Koudela a kol., 2002) Poranění bérce Zlomeniny hlavice tibie Jsou to zlomeniny vznikající při pádech a nárazech na kolenní kloub. Poranění skeletu je téměř vţdy spojeno s poškozením vazů a menisků. Klinický obraz: Bolest, otok, omezený pohyb kolena, náplň kolenního kloubu, nemoţnost zatíţit postiţenou končetinu, nestabilita kolenního kloubu, krepitace a porucha osy. Terapie: a) konzervativní postup u dospělých se takto postupuje jen tam, kde je operační léčba kontraindikována. Následuje znehybnění na 6-8 týdnů. Důleţitá je správná repozice, jinak můţe dojít k poúrazové artróze. b) operační postup dle povahy zlomeniny. Komplikace: a) paréza peroneu nerv můţe být poraněn kostním úlomkem. b) poranění popliteálních cév je vzácné, ale moţné a nesmí být přehlédnuto. Při jakémkoli podezření ihned sonografie nebo angiografie. c) kompartment syndrom důvodem je prokrvácení a pohmoţdění měkkých tkání v okolí zlomeniny. Důleţité opatření je včasná radikální fasciotomie

32 d) tromboflebitidy jsou nebezpečné především u pacientů s chronickou předúrazovou ţilní insuficiencí. Jako prevence se proto podává nízkomolekulární heparin spolu s antiflogistiky. Rehabilitace: Klademe důraz na plnou extenzi a flexi do v kolenním kl. (Pokorný, 2002) Zlomeniny proximální fibuly Fibula není nosná kost a k těmto typům zlomenin dochází nejčastěji mechanismem přímého nárazu nebo při patologické addukci bérce. Jedná se spíše o izolované zlomeniny hlavičky fibuly. Klinický obraz: Lokální otok, prokrvácení, bolest. Terapie: a) konzervativní na 3 týdny ortéza, postupná mobilizace podle bolestivosti, plná zátěţ za 6 týdnů. Při poškození n. peroneus elektrostimulace či elektrogymnastika. b) operační indikace při laxitě kolena nebo pokud je nutná revize n. peroneus (Pokorný, 2002) Diafyzární zlomeniny bérce Tento typ zlomenin patří mezi nejčastější. Ve 20 % se jedná o zlomeniny otevřené z důvodu chudého krytu měkkých tkání na mediální ploše tibie. Nejčastěji se lámou obě kosti (pozor na rupturu membrána interossea cruris, kdy můţe dojít k porušení cévních svazků). K poranění jedné kosti izolovaně dochází např. kopnutím při sportech nebo automobilovým nárazníkem při dopravních nehodách. Osteosyntézou se řeší častěji pouze tibie jako nosná kost,

33 fibula bývá řešena konzervativně. U muţů jsou tyto zlomeniny častější neţ u ţen. Častější jsou také v mladším věku v rozmezí let. Klinický obraz: Otok, bolest, krepitace, změna kontury, patologický pohyb, nemoţnost aktivního pohybu, hematom a povrchové oděrky. Terapie: a) konzervativní tento typ léčby se uţívá spíše u stabilních zlomenin. Lze takto postupovat i u nestabilních zlomenin, ale pouze v případech, kdy je operační léčba kontraindikována. Pouţívá se extenční tah na 3 týdny a poté sádrová fixace (cirkulární sádra), která znehybní koleno i hlezno. Obvaz musí být podloţen v okolí hlavičky fibuly, kotníků a paty, aby nedocházelo k otlakům. b) operační osteosyntézy (nitrodřeňový hřeb, dlahová technika, zevní fixatér). Komplikace: a) kompartment syndrom b) flebotrombózy nebezpečné tam, kde léčebný postup nedovoluje časnou mobilizaci c) defekty měkkých tkání řeší plastická chirurgie d) infekt revize rány a hematomů (Pokorný, 2002) Zlomeniny distálního bérce (zlomeniny pilonu tibie) Jde o nitrokloubní zlomeniny, které vznikají především při špatných doskocích, skluzem na schodech, zaklíněním hlezna a chodidla při pádech. Podle mechanismu úrazu dělíme nitrokloubní typy zlomenin dle Webera do 3 skupin: 1. odlomení přední a zadní hrany 2. odlomení přední hrany při maximální dorzální flexi hlezna 3. odlomení zadní hrany při maximální plantární flexi hlezna

34 Klinický obraz: Poruchy prokrvení, velké otoky, buly, můţe docházet ke koţním nekrózám, palpační bolestivost v oblasti hlezenního kloubu, omezení hybnosti, nemoţnost došlápnout na končetinu. Terapie: a) konzervativní tento typ léčby je moţný pouze u málo dislokovaných zlomenin, pokud je správné osové postavení a nedochází k redislokacím. Nevýhodou je nezbytná vysoká sádrová fixace hlezna na 8-12 týdnů a dlouhodobá rehabilitace. b) operační musí zajistit správné osové postavení úlomků a umoţnit časnou rehabilitaci. Moţnosti osteosyntézy jsou omezeny z důvodu tenkého krytu měkkých tkání. V operační léčbě jsou tři důleţité momenty: obnovení délky a stability fibuly (otevřená repozice a dlahová OS), anatomická repozice kloubní plochy a vyplnění případného defektu spongioplastikou, stabilizace zlomeniny tibie (dlahová OS nebo zevní fixace). Komplikace: Poúrazová artróza vede k bolestem při chůzi a omezení hybnosti, v těţkých případech se řeší endoprotézou. Rehabilitace: Časná mobilizace, dlouhodobé odlehčování podle postupu kostního hojení (Pokorný, 2002) Poranění hlezna Poranění vazů Poranění vazů patří k nejčastějším úrazům. Dochází k nim hlavně při sportu, kde kotník není chráněn vysokou botou. Při supinaci se zraní jako první přední fibulotalární vaz, potom fibulokalkaneární a posléze i zadní fibulotalární vaz

35 Laterální vazy jsou slabší, a proto dochází častěji k distorzím do supinace. Pronace poškodí deltový vaz (Pokorný, 2002). Poranění se dělí: dle Watsona - Jonese na distorze a dislokace, dle Kleigera na distorze, akutní nestability a luxace (Koudela a kol., 2002). Klinický obraz: Bolestivost, která se zvyšuje při pasivním pohybu v S rovině a při pronaci a supinaci chodidla. Vyšetřujeme pomocí rtg, MR, CT, ASKP (pozitivní předozadní zásuvkový posun talu). Terapie: a) konzervativní R.I.C.E v akutní fázi, lehčí formy poranění vyţadují pouze odlehčení, elevaci končetiny, ortézu nebo elastickou bandáţ. Vhodné je téţ uţívání nespecifických antiflogistik. U poranění s nestabilitou se doporučuje v prvních 5-7 dnech dorzální sádrová dlaha a dle vývoje ortéza na 2-3 týdny. Nestabilní poranění vyţadují sádrovou fixaci na 3-4 týdny a poté ortézu na další 2 týdny. b) operační je indikována u totálních ruptur předního fibulotalárního vazu. Rehabilitace: Dostatečná imobilitace, poté postupná zátěţ. Jako prevence proti distorzím se pouţívají bandáţe, tapování, vhodná obuv Zlomeniny horního hlezenného kloubu (fraktury maleolární) Mechanismy těchto poranění jsou většinou nepřímé, nezřídka se jedná o zlomeniny otevřené, coţ je z důvodu chudého krytu měkkých tkání. U zavřených zlomenin je kůţe napínána tlakem úlomků a hrozí její poškození. Klasifikace zlomenin dle Lauge Hansena v r. 1949: 4 typy supinačně addukční supinačně everzní

36 pronačně addukční pronačně everzní Dnes se pouţívá AO klasifikace, která vychází z rozsahu anatomických škod a rtg snímků. Dle Webera se rozlišují 3 základní typy zlomenin podle linie lomu na fibule: A. fibula je zlomena pod úrovní kloubní štěrbiny, lom je příčný a syndesmóza intaktní. Kdyţ je současně zlomen i mediální kotník jedná se o zlomeninu bimaleolární. B. fibula je zlomena v úrovni kloubní štěrbiny, lom je šikmý a syndesmóza poraněna v 80%. Vţdy je poraněn také mediální kotník a deltový vaz. C. fibula je zlomena nad úrovní kloubní Obr. 1 Zlomeniny dle Webera štěrbiny, syndesmóza roztrţena. Je zlomen mediální kotník, bývá poraněna i zadní hrana tibie (Volkmanův trojúhelník) a označuje se jako zlomenina trimaleolární. Fibula je poraněna aţ v proximální třetině, je roztrţena také interosseální membrána (Maissonneuova zlomenina). Maissonneuvova zlomenina je zlomenina proximální diafýzy fibuly, která můţe být přehlédnuta, protoţe hlavní příznaky jsou přítomny v úrovni kotníku. Nutno na ni myslet při zdánlivě izolované zlomenině vnitřního kotníku nebo zadní hrany tibie, která je spojena s rozšířením kloubní štěrbiny hlezenního kloubu, nebo při asymetrii štěrbiny bez zřejmé zlomeniny (ruptura lig. deltoideum). (Ţvák, Broţík, Kočí, Ferko, 2006). Zlomeniny B a C se označují jako zlomeniny luxační. Při poškození ligament bývá talus dislokován v rovině frontální a sagitální, většinou ventrálně

37 Klinický obraz: Otok, hematom a deformita kloubu, palpační bolestivost, omezení hybnosti, nemoţnost se postavit na končetinu. Terapie: Léčíme současně skelet a ligamentózní aparát. Cílem je: obnovení správné délky a osy fibuly rekonstrukce vidlice hlezenného kloubu předejití insuficience deltového a fibulotalárního vazu a) konzervativní pouze u jednoduchých zlomenin s minimální nebo ţádnou dislokací. Aplikace U-dlahy, po odeznění otoku na 5-7 týdnů cirkulární sádra. Pravidelně kontrolovat postavení končetiny, zda nedochází k sekundární dislokaci. První 3 týdny bez zátěţe, po sejmutí sádry je vhodná hlezenná ortéza. b) operační indikace u všech dislokovaných zlomenin pokud není tento postup kontraindikován z celkových nebo místních důvodů. Operace co nejdříve po úrazu. Je nutná přesná repozice a včasná rehabilitace. Osteosyntéza maleolárních zlomenin vyţaduje maximální šetrnost k měkkým tkáním, pečlivou hemostázu a suturu rány bez napětí! (Pokorný, 2002). Operační možnosti: Do fibuly aplikujeme intramedulárně zavedený K-drát a cirkulární kličky. Lze pouţít i speciální drápkovou dlaţku. K syntéze vnitřního kotníku pouţíváme maleolární šroub s podloţkou, tahovou kličku na 2 K- drátech. Zadní hranu tibie je nejlépe fixovat zepředu zavedenými 1-2 tahovými šrouby (tahová cerkláţ). Klasické kovové implantáty jsou dnes nahrazovány Obr. 2 Chirurgické řešení

38 šrouby z biodegradabilních materiálů. O svoji mechanickou pevnost přicházejí po 4 měsících a to je jiţ zlomenina zhojena. Výhodou tohoto materiálu je, ţe není nutné operační odstranění materiálu. Pro rekonstrukci tibiofibulární syndesmózy se doporučuje kortikální šroub nebo tzv. Mlčochova klička (její předností je větší mechanická odolnost a komprese, nebrání rotaci fibuly), (Pokorný, 2002) Poranění Achillovy šlachy Kryté poranění - ruptura K poranění Achillovy šlachy dochází nejčastěji při intenzivní kontrakci m. triceps surae při odrazech a startech při běhu, chůzi po schodech. Při jejím prasknutí vzniká nápadná bolest s pocitem prasknutí, někdy s doprovodným akustickým fenoménem. Klinický obraz: Palpační bolest, hmatné přerušení šlachy, oslabení svalové síly nemoţnost stoje na špičkách, není výbavný reflex Achillovy šlachy. Terapie: Volíme operační techniku - suturu šlachy. Operovat se musí v akutním stádiu, aby nemohlo dojít k retrakci a edematóznímu prosáknutí konců šlachy. Po operaci fixujeme sádrovou dlahou pod koleno v plantární flexi. Po 2 týdnech zmenšujeme plantární flexi na polovinu. Celková doba fixace je asi 6 týdnů a poté následuje důkladná rehabilitace. Doporučuje se obuv se zvýšeným podpatkem o 2 cm (Pokorný, 2002) Achillodynie (chronické potíže z přetížení mikrotraumatizace) Achillova šlacha je mimořádně exponovaná u sportovců a tanečníků. Opakovaná mikrotraumatizace vede k peritendinitidám a inverzní tendinopatii na kalkaneu (Pokorný, 2002)

39 Zlomeniny a luxace talu Talus je svojí stavbou přizpůsoben na velkou mechanickou zátěţ. Na tuto kost se neupíná ţádný sval a 3/5 povrchu jsou kryty chrupavkou (vysoké riziko aseptické nekrózy). Jeho funkční důleţitost spočívá v tom, ţe je součástí horního hlezenného kloubu. Fyziologickou polohu zajišťují pevné vazy, fibulotalární vidlice a neméně významné kloubní pouzdro. Úrazový mechanismus je nepřímý a dochází k němu nejčastěji při nevyváţených doskocích a dopadech. Pokud se jedná o zlomeniny těla kosti a je-li spojena s dislokací úlomků, hodnotíme ji jako zlomeninu luxační. Luxace talu je zákonitě spojena s roztrţením ligamentózního aparátu hlezna (Pokorný, 2002). Klinický obraz: U nedislokovaných zlomenin je přítomen otok, intenzivní bolesti hlezna a nohy, hematom; deformity u subluxací nebo luxací. U velkých dislokací těla můţe docházet k otevřeným poraněním nebo ischemii kůţe (nebezpečí infektu). Terapie: a) konzervativní tento typ léčby je moţný pouze u nedislokovaných zlomenin a je nutno dbát na postavení kloubních ploch. U okrajových zlomenin musíme dbát zvýšené opatrnosti na lig. talofibulare post., které má velký význam ve stabilitě horního hlezenného kloubu. Nízká sádrová fixace na 6-8 týdnů, postupná mobilizace s vyuţitím ortézy a chůze v odlehčení minimálně na 3 měsíce. b) operační u dislokovaných zlomenin je nutná otevřená repozice a stabilní fixace pro umoţnění částečné rehabilitace (osteosyntéza šrouby). U luxačních zlomenin je nutná otevřená repozice, osteosyntéza kosti a sutura vazů (fibulotalární a deltový vaz). Rehabilitace: Vzhledem k tomu, ţe talus je značně namáhaná kost (kost spongiózní s ohroţenou vitalitou) a je zde vysoké riziko nekrózy, má revitalizace šanci při

40 úplném odlehčení na 6 měsíců. Teprve potom je povolena postupná zátěţ (Pokorný, 2002; Ţvák, Broţík, Kočí, Ferko, 2006) Zlomeniny kosti patní Kost patní bývá ze všech kostí tarzálním poraněna nejčastěji. Zlomenina kalkaneu můţe způsobit významné poškození a invaliditu pacientů. Mechanismy poranění bývají většinou pády z výšky, nárazy při autonehodách apod. Klinický obraz: Výrazná palpační bolestivost, rychle nastupující otok, hematom paty, valgozita osy patní kosti, sníţení a rozšíření paty, omezení hybnosti nohy pro bolest. Terapie: a) konzervativní tento typ léčby je indikován u nedislokovaných zlomenin a nitrokloubních zlomenin s dislokací menší neţ 2 mm. Léčba je pouze funkční, bez sádrové fixace. Iniciálně jde pouze o elevaci končetiny a ledování paty, následuje elastická bandáţ. Jedná se o spongiózní kost, takţe chůze o berlích bez zatěţování končetiny po dobu 12 týdnů, časná rehabilitace hlezenního a subtalárního kloubu (Ţvák, Broţík, Kočí, Ferko, 2006). Dorzální sádrová dlaha, po odeznění otoku cirkulární sádra s modelací klenby nohy na 6 týdnů. Postupná mobilizace odlehčení 3 měsíce (Pokorný, 2002). b) operační výhodná je časná operace, lze ale operovat i odloţeně aţ po odeznění otoku a rezorbci hematomů za týdnů. Principem je obnovení výšky, šířky a osy kosti patní a obnova nitrokloubní kongruence v subtalárním kloubu. Moţnosti jsou zavřená repozice a transfixace K-dráty, otevřená repozice a osteosyntéza dlahou nebo šrouby a zevní fixatér, který je vhodný především u tříštivých zlomenin (Pokorný, 2002; Ţvák, Broţík, Kočí, Ferko, 2006)

41 Zlomeniny a luxace tarzálních kostí Jedná se o poranění os naviculare, os cuboideum a os cuneiforme I. - III. Mechanismy úrazu jsou většinou přímé nárazem, nebo se můţe jednat o páčení u subluxací a luxací. K těmto zraněním nedochází příliš často, protoţe je tu pevné spojení interosseálními vazy. Závaţné jsou luxační poranění, protoţe u nich můţe dojít k útlaku měkkých tkání a je zde riziko oběhových a nervových periferních poruch. Klinický obraz: Otok, hematom, palpační bolestivost, omezený nášlap. Terapie: a) konzervativní sádrová fixace, elevace končetiny, ledování, po odeznění otoku cirkulární sádrový obvaz vymodelovaný s klenbou chodila na dobu 6 týdnů, po 3 týdnech třmen pro chůzi. b) operační časná repozice (otevřená nebo zavřená) je důleţitá u luxačních poranění, správné postavení tarzálních kostí zajistíme pomocí K-drátů nebo kortikálním šroubem (Pokorný, 2002) Zlomeniny metatarzálních kostí Tento typ zlomenin vzniká většinou mechanismem přímým: předozadním pády břemen příčným laterální komprese zaklíněním chodidla, např. při autonehodách podélným doskok při maximální dorziflexi prstců (bývá vzácné) Nejčastější lokalizace zlomenin je při bazi, v diafýze nebo v subkapitální oblasti

42 Klinický obraz: Otok, hematom, palpační bolest v místě zlomeniny, omezení hybnosti, nemoţnost se na postiţenou končetinu postavit, při těţkých dislokacích nebo luxacích mohou vznikat deformity. Terapie: a) konzervativní zavřená repozice a nízká sádrová fixace na 4-6 týdnů, cílem je zachování fyziologické klenby chodidla v podélné i příčné ose. b) operační indikuje se po neúspěšné zavřené repozici, u vícečetných hrubě dislokovaných zlomenin a zlomenin otevřených; pouţívají se K-dráty u zlomenin příčných, šroubek z malého instrumentária nebo drátěná klička u zlomenin šikmých nebo zevní fixatér (výjimečně) při špatném stavu měkkých tkání (Pokorný, 2002; Ţvák, Broţík, Kočí, Ferko, 2006) Zlomeniny prstců Dochází k nim přímým nárazem zhmoţděním. Klinický obraz: Otok, hematom, bolestivost, omezení hybnosti. Terapie: a) konzervativní na terminální a střední článek aplikujeme náplasťovou fixaci na 3 týdny, u základního článku musíme dbát na správné osové postavení, aby nedošlo k vytvoření kladívkové deformace. Nitrokloubní zlomeniny metatarzofalangeálního kloubu palce můţe vést k rigiditě palce, a tím následné potíţe při běhu a odrazu. Vyuţíváme také léčbu symptomatickou - taping, analgetika, led (Pokorný, 2002; Ţvák, Broţík, Kočí, Ferko, 2006)

43 1.2 Speciální část Komprehenzivní rehabilitační péče Rehabilitace je celospolečenský proces přesahující rámec zdravotnictví, jejíţ cílem je zapojit člověka do aktivního ţivota, vyuţívá k tomu všechny prostředky. Aktivní ţivot chápeme jako moţnost dělat člověka na několik hodin (2 h) samostatným, soběstačným, nezávislým. (Svobodová, 2006). Rehabilitace lidí poškozených nemocí nebo úrazem je celospolečenský proces (ve smyslu tzv. ucelené, komprehenzívní rehabilitace) a představuje koordinovanou činnost všech sloţek společnosti (státu, institucí, organizací a jednotlivců) s cílem znovu zařadit člověka postiţeného na zdraví následkem nemoci, úrazu či vrozené vady do aktivního společenského ţivota. Tento systém se řeší na úrovni zdravotnické, sociální, kulturní, pedagogické, pracovní, technické, legislativní, ekonomické, organizační a politické (wikipedia.org). Definice komprehenzivní rehabilitace Ucelenou (komprehenzivní) rehabilitací rozumíme současné pojetí léčby osob s postiţením. Jedná se o interdisciplinární terapeutické přístupy, zahrnující nejen péči zdravotnickou, ale také sociálně právní a pedagogicko psychologickou. Lze ji tedy rozdělit na čtyři sloţky, a to na rehabilitaci léčebnou, pracovní, sociální a pedagogickou. Cíl komprehenzivní rehabilitace Za nejvyšší cíl ucelené rehabilitace je pokládána integrace rehabilitovaného, tj. jeho plná účast ve společnosti. Charakteristika jednotlivých složek komprehenzivní rehabilitace a. léčebná složka Spočívá v aplikaci léčebných metod (např. medikace, fyzioterapie, ergoterapie, kinezioterapie, balneologie), vede k obnovení ztracených funkcí

44 a k tvorbě nových schopností organismu. Kromě léčebných metod vyuţívá také prostředky psychologické a pedagogické. b. sociální složka Cílem sociální rehabilitace je vytvoření předpokladů pro samostatnost, nezávislost, integraci a pracovní uplatnění. Význam sociální sloţky narůstá zejména v zařízeních sociálního zabezpečení, školství a kultury. c. pedagogická složka Pedagogická sloţka komplexní rehabilitace je zaměřena na aplikaci speciálně pedagogických metod (stimulace, reedukace, kompenzace, rehabilitace) do edukace. d. pracovní složka Je oblastí zaměřenou na pracovní uplatnění jedince viz. chráněné zaměstnávání. e. technická složka Tato oblast zahrnuje pomůcky protetické, ortopedické, protézy atd. ( rehabilitace) Rehabilitační programy Tyto programy stanovují koordinaci jednotlivých sloţek rehabilitace při jednotlivých onemocněních nebo úrazech s cílem co nejrychlejší socializace či resocializace. Vycházejí z patofyziologického rozboru, stupně a rozsahu sekundárních změn, kompenzačních a substitučních moţností pacienta, tělesné zdatnosti pacienta, pracovní analýzy, věku nemocného a sociálního a psychologického rozboru nemocného. Dělí se na dva typy: Krátkodobý rehabilitační program stanovuje se na určitou dobu (několik dnů, týdnů, maximálně však na 6 měsíců). Má dvě fáze: 1. fáze časná a 2. fáze ambulantní (po propuštění z nemocnice)

45 Dlouhodobý rehabilitační program je to dlouhodobé sestavení týmem odborníků, jaká opatření učiní, aby dosáhli u pacienta optimální resocializace. Jde v podstatě o stanovení celoţivotní perspektivy. Při sestavování těchto programů by měly být dodrţeny: - stanovení základní diagnózy a základního ošetření - prevence sekundárních změn - včasný trénink nepostiţených části těla, systému a orgánů - nácvik sebeobsluhy na lůţku, včasná vertikalizace pacienta - vybavení pacienta potřebnými rehabilitačními, ortopedickými a kompenzačními pomůckami (berle, protéza atd.) - zajištění sociálních potřeb pacienta - dle potřeby plánovat lázeňské poléčení nebo pobyt v rhb. ústavu - ukončení rehabilitace při stabilizaci stavu pacienta a nemoţnosti dalšího zlepšení - závěrečné zhodnocení zachovalých funkcí pacienta vzhledem k jeho ţivotnímu uplatnění - u nemocných s trvalými následky zajistit kontroly jejich zdravotního stavu, sociální opatření a jejich zařazení do pracovního procesu (Svobodová, 2006) Léčebná rehabilitace po trimalleolární zlomenině Léčebná rehabilitace je soustava medicínsky diagnostických a terapeutických metod a postupů, hodnotících poruchy funkce orgánů a organismu jako celku ve vztahu k činnostem, které jsou pro člověka v jeho ţivotním prostředím potřebné. Zaměřují své úsilí na to, aby následky vady, nemocí, či úrazu byly v co nejkratší době odstraněny a pacient byl zařazen do aktivního ţivota. (Svobodová, 2006)

46 Cílem je zlepšení pohybových schopností, psychomotorických funkcí, znovuzískání výkonnosti a zlepšení celkového stavu. Mezi její metody patří: pohybová léčba, fyzikální terapie, ergoterapie, funkční diagnostika a doplňkové metody. Léčebná tělesná výchova je jednou z hlavních léčebných metod v rehabilitaci. Je to tělovýchovný proces, ve kterém se u osob se změněným zdravotním stavem vyuţívá pohybová aktivita. Je prováděna ve zdravotnických a lázeňských rehabilitačních ústavech fyzioterapeutem. Začíná se provádět hned, jak to dovolí stav pacienta. Základním cílem je dosaţení správného provedení pohybu jako předpokladu pro realizaci motorických činností běţného ţivota. Kinezioterapie je prostředek terapeutický a prováděný zdravotníkem (Dvořák, 2003; Svobodová, 2006). Léčebná tělesná výchova se dělí z různých hledisek: Dle místa provádění: na lůţku, v tělocvičně, na hřišti, ve vodě, v terénu, v domácím prostředí a ve specifickém prostředí (v jeskynním klimatu atd.) Dle počtu pacientů: individuální, skupinová (skupina: 6 15 pacientů na jednoho fyzioterapeuta, skupinka: 3 6 pacientů na jednoho fyzioterapeuta) Dle zaměření na některou složku pohybu: na zvětšení svalové síly, zvětšení rozsahu pohybu v kloubu, na rychlost pohybu nebo pohybové reakce, zlepšení koordinace pohybu a tvorbu správných pohybových stereotypů, celkové zlepšení kondice, schopnost relaxace Dle cvičené části těla, systému nebo funkce: cvičení postiţené oblasti, cvičení systému (dýchací atd.), cvičení funkce (úchop, rovnováha atd.) Dle aktivity pacienta při výkonu: pasivní, semiaktivní, aktivní (Dvořák, 2003) Rehabilitace při imobilizaci Následky lokální imobilizace: - sníţení nervosvalové aktivity > hypotonie > hypotrofie aţ atrofie

47 - sníţení krevního a lymfatického oběhu - změny chemismu kloubního mazu > špatná výţiva chrupavky - venózní stáza (TEN) - kostní přestavba (lokální i celková) - svalové změny - změny kůţe a podkoţí Rehabilitace v sádrové fixaci - našim cílem je udrţení kondice pacienta cvičení nepostiţených kloubů a svalů, posílení extenční funkce HKK a stisku (opora o berle) m. triceps brachii - polohování končetin jako prevence TEN (elevace) - cvičení kontralaterálních končetin (cvičení zdravé končetiny zlepšuje prokrvení postiţené končetiny) - izometrická cvičení - m. quadriceps femoris (hlavně mm. vasti mají tendence k atrofii) a jiné - cvičení v představě z důvodu zlepšení svalového tonu - nácvik ADL - míčkování a manuální ošetření volných částí - cévní a dechová gymnastika - kryoterapie - vertikalizace a nácvik chůze o PB Rehabilitace po sejmutí sádrové fixace - důleţitá je hygiena kůţe - polohování končetiny do zvýšené polohy (alespoň 1x denně) - cévní gymnastika (hlavně u aker prevence TEN) - analgezie (ledování, kryosáčky) - protiedémová terapie (tlaková masáţ, míčkování, lymfodrenáţe, vířivé koupele), po zhojení jizvy hydrokinezioterapie

48 - celková kondiční LTV, LTV proti odporu a se zátěţí - senzomotorika - měkké techniky a mobilizace, PIR a strečink na svaly - cvičení ke zvýšení svalové síly, nácvik koordinace, Freemanova metoda - cvičení na uvolnění kloubních rozsahů v kotníku pasivní cvičení, aktivní cvičení s dopomocí, aktivní cvičení vyuţití rotopedu a šlapadla - škola zad - nácvik chůze s pomůckami - nošení správné obuvi (Müllerová, 2009) Nácvik rovnováhy K nácviku rovnováhy a jednotlivých pohybů můţeme vyuţít změn polohy hlavy, omezení kontroly pohybu pohledem (zavření očí), labializace trupu (měkkou podloţkou, stoj na jedné DK), stimulace posturálního systému (udrţení nastavené polohy, reakce na postrčení, vyuţití balančních ploch), trénink pohybové regulace, vyuţití kinematických řetězců (při otevřeném řetězci se pouze jeden bod těla dotýká báze, při zavřeném nejméně dva segmenty těla), stimulace rovnováţných reakcí (nácvik rychlých změn poloh, vychylování aţ k pádu). K nácviku rovnováhy je moţné vyuţít SMS, cvičení na posturomedu, cvičení na nestabilních plochách, cvičení v bazénu nebo prvků PNF ( Vyšetření nemocného: vyšetření stability vstoje s výdrţí 15 20s o stoj o zúţené bázi, pata a špičky u sebe, pohled přímo před sebe (Rombergův stoj II.) o stoj o zúţené bázi, oči zavřené (Rombergův stoj III.) - všímáme si, jak pacient stojí, sledujeme přenášení váhy v bočním a předozadním směru o stoj na jedné noze oči zavřené

49 o chůze I. vpřed oči otevřené o chůze II. vpřed oči zavřené (Haladová a kol., 2007) LTV ve stoji Vyuţíváme cvičební jednotku k posílení svalů celé DK, procvičení kloubů DK ve všech směrech. Můţeme vyuţít různé pomůcky jako jsou např. terabandy, overbaly, balanční sandály, nestabilní plochy (kulové a válcové úseče) či nestabilní plošiny (posturomed). U pacientů, kteří nesmí zatěţovat plně dolní končetinu vyuţíváme ţebřiny jako prevenci pádů. Tyto cviky nám umoţňují úpravu postury (posílení hlubokých stabilizačních svalů kolem páteře) a také ke stabilizaci hlezna. Po celou dobu cvičení hlídáme vzpřímený postoj pacienta a přesnost provedení cviků Freemanova metoda Anglický ortoped M. A. R. Freeman a jeho spolupracovníci poprvé poukázali na nové moţnosti reedukace a prevence instability hlezenních kloubů. Francouzští fyzioterapeuti (C. Hérveou a J. Messean) ve spolupráci s ortopedem J. Castaingem jeho metodu poněkud zdokonalili. Tato metoda vychází ze skutečnosti, ţe u velké části případů porušené funkce hlezenních kloubů a to hlavně tam, kde nejsou přítomny deformity, zlomeniny nebo parézy, hraje hlavní roli funkční instabilita svalů, šlach a vazů kloubních. Při chronickém přetíţení zevních laterálních vazů reagují šlachové receptory na běţné napínání opoţděně, takţe svalové reakce se také dostavují se zpoţděním. V těchto případech nemohou stačit k reedukaci posilovací a uvolňovací cviky. Je důleţité se zaměřit na zlepšení propriocepce (zlepšení koordinace, odstranění pocitu instability). Freeman doporučil reedukaci na nestabilních podloţkách (2 typy pomůcek): o sektor válce rovnou stranou je obrácen nahoru a oblou stranou ve střední čáře naléhá na podlahu (válcová úseč) kolébání ve dvou protisměrech

50 o sektor koule rovnou stranou je obrácen nahoru, ale oblou stranou naléhá pouze v jednom bodě na podlahu (kulová úseč) kolébavé pohyby do různých stran Podloţka ve tvaru válce je určena pro trénink propriocepce při pohybech plantární a dorzální flexe, ve směru přechodu do valgózního a varózního postavení nohy nebo kombinace těchto pohybů. Aţ kdyţ pacient toto cvičení zvládne, tak přechází ke kulové úseči, kde se musí vypořádat s rovnováhou ve více směrech. Základní cvičební program se skládá z několika bodů: o úvodní cvičení nezatíţených nohou o bipedální cvičení ve stoji o monopedální cvičení ve stoji o základní cvičení na kolébavé podloţce s dvěma opěrnými body o kombinovaná bipedální cvičení o základní bipedální cvičení na instabilní podloţce s jedním opěrných bodem o vstupování zatíţené nohy na instabilní podloţku se dvěma opěrnými body o vstupování zatíţené nohy na instabilní podloţku s jedním opěrným bodem o bipedální cvičení na obou typech podloţek současně o chůze po instabilních deskách Indikace: funkční nestabilita hlezenného kloubu, poruchy statiky nohy, poúrazové a pooperační stavy hlezenních kloubů, nově i porucha kolenních, kyčelních a ramenních kloubů (Pavlů, 2003) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Tuto metodu vypracoval americký lékař a neurofyziolog H. Kabat. PNF je nejen fyzioterapeutická metoda, ale je to především koncept přístupu k hodnocení a terapii pacienta. Je to cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze

51 svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Vyuţívá pro facilitaci motorických funkcí aferentních impulsů z proprioceptorů a eferentních impulsů z mozkových center. Ty se jako základní principy uplatní ve specifických technikách a pohybových vzorech, které PNF k terapii vyuţívá. Základem Kabatovy metody je usnadnění pohybu pomocí signalizace z vlastního těla, ze svalového vřeténka, Golgiho orgánu, kloubních a koţních receptorů. Při této facilitaci dochází k aktivaci maximálního počtu motorických jednotek. (Haladová, 2007) Pohyby, které tato technika vyuţívá jsou převzaty z přirozených pohybů lidského těla (zdravého člověka). Jedná se o pohyby prostorové, při nichţ pracují velké svalové skupiny v několika rovinách. Jsou uspořádány do pohybových vzorců, které mají spirální (udává vzorci rotaci) a diagonální průběh (pohyb kříţí podélnou osu těla), (Haladová, 2007). Na základě této metody je fyzioterapeut schopen: o provádět specializované diagnostické postupy při vyšetření pohybu a funkce prostřednictvím principů PNF o nalézt pohybový, posturální, lokomoční problém pacienta a jeho příčiny z pohledu PNF o na základě vyšetření stanovit fyzioterapeutický postup dle PNF o aplikovat PNF techniky při fyzioterapeutické léčbě o aplikovat PNF postupy při fyzioterapii u širokého spektra pacientů (dospělí i děti, neurologické, ortopedické, traumatologické, neurochirurgické, interní diagnózy) o vyhodnotit účinnost zvoleného terapeutického PNF postupu o edukovat pacienty ve fyzioterapeutických postupech dle PNF ( Pavlů, 2003)

52 1.2.6 Senzomotorika Obr. 3 Reflexni oblouk Senzomotorika znamená spojení motoriky a vnímání prostřednictvím smyslů (přes nejrůznější receptory), tedy motorické a senzorické sloţky pohybu. Motorická sloţka zajišťuje samotné provedení pohybu, senzorická jí k správnému a koordinovanému projevu dodává potřebné informace (z oblasti očí, rovnováţného ústrojí v uchu, z receptorů svalů a šlach, kloubů, kůţe aj.) Obojí je navzájem velice úzce spjaté a jedno bez druhého nemůţe existovat a správně fungovat. Veškeré informace z receptorů jsou vyhodnoceny v centrálním nervovém systému - CNS - (mozek, mícha) a poté jsou vydány příkazy svalům, jak mají správně a adekvátně zareagovat na daný podnět. ( Senzomotorická stimulace (SMS) vychází ze dvou stupňů motorického učení: 1. stupeň - jedinec se snaţí zvládnout nový pohyb, naučit se ho, výrazným způsobem se zapojuje kůra mozková (neděje se automaticky, soustředíme se na novou činnost), kontrola na této úrovni je náročná a únavná, CNS se snaţí přesunout řízení pohybu na niţší podkorová centra 2. stupeň - řízení naučeného pohybu a činnosti se přesunulo na niţší, podkorovou úroveň, činnost se zautomatizovala, řízení pohybu je rychlejší a méně únavné Cílem senzomotorické stimulace je tedy dosáhnout reflexní, automatické aktivace svalů bez výraznější korové kontroly. Pouze podkorová kontrola zajišťuje dostatečnou a správnou aktivaci nejdůleţitějších svalů, ekonomickou činnost a udrţení zatíţení periferních struktur (hlavně kloubů) v přijatelných fyziologických mezích. Umoţňuje co nejméně zatěţující provedení pohybu

53 Pomocí SMS urychlujeme zmíněný druhý stupeň motorického učení. Touto metodou můţeme ovlivnit nejen automatizovanou svalovou aktivitu, ale také základní pohybové vzory člověka, jako je sed, stoj a chůze (zaujetí a udrţení vzpřímeného drţení těla, rovnováhu, stabilitu při pohybu). SMS pomáhá rozbít špatné pohybové stereotypy (např. hrbení se atd.) a dosáhnout rychlé aktivace svalů potřebných pro správné udrţení těla nejen ve stoji a vsedě. Obsahem SMS je soustava balančních cvičení v různých posturálních polohách, nejprve na pevné podloţce a poté postupným zvyšováním nároků také na labilních plochách. Vyuţívána je řada pomůcek: kulové a válcové úseče, vzduchové podloţky (např. dynair), balanční míče, balanční sandály, točna, fitter (pomůcka původně pro trénink slalomářů), minitrampolína, posturomed, propriomed. Balancováním na labilních plochách docílíme reflexních a obranných reakcí a opět zvýšíme afferenci (mnoţství informací do centra). Vyuţití senzomotoriky: chronické vertebrogenní syndromy (bolesti zad) nestabilní klouby (poúrazový kotník, nestabilní koleno), hypermobilita vadné drţení těla skoliózy mozečkové a vestibulární poruchy, poruchy hlubokého čití stavy vyţadující funkční stabilizaci páteře udrţení tělesné kondice, zdatnosti prevence pádů seniorů zlepšení vzpřímeného drţení těla zlepšení rovnováhy odstranění špatných fixovaných pohybových stereotypů a získání nových aktivace inhibovaných (utlumených) svalů zlepšení pohybové koordinace a obratnosti

54 zrychlení reakce svalů ( Balancestep Balancestep je zařízení, které se skládá ze dvou polokoulí z pruţné gumy. Kaţdá polokoule se suchými zipy se upevňuje na pevnou podráţku sportovní obuvi. Je to jediná pomůcka na světě, která umoţňuje balancování na kaţdé noze zvlášť a posouvání balanční plochy v předozadní ose chodidla. Balancestep zajišťuje rovnováhu našich svalů. Pokud jsou naše svaly v rovnováze (ty, které se zkracují jsou protaţeny a ty, které ochabují jsou posíleny) jsou odstraněny příčiny funkčních bolestí zad. To jest takových bolestí, které nejsou způsobeny strukturální poruchou (např. kostní výrůstky, výhřezy meziobratlových plotének). Zvyšuje celkovou svalovou aktivitu celého trupu, svalstva pánve a dolních končetin. Posílením svalstva v oblasti hlezenních a kolenních kloubů předchází distorsím kloubů a svalovým zraněním v těchto oblastech. Udrţování rovnováhy na balancestepu bez posunu polokoulí po zemi je maximálně intenzivním prostředkem rozvoje izometrické svalové síly v různém mnoţství poloh. Naopak maximálně rychlé přenášení váhy z jedné polokoule na druhou na místě je ideální pro rozvoj výbušné síly. Balancestep vyuţívají děti od 4 let, ţeny v domácnosti, vrcholoví sportovci i senioři ( Pokud není u pacienta povolena plná zátěţ na DKK, smí se pouţívat pouze vsedě. Později, kdy je pacient jiţ bez bolestí při zatíţení a s plnou zátěţí je moţné balancestep vyuţít i ve stoji, chůzi a jejích modifikacích Měkké techniky a mobilizace V manuální medicíně mají diagnostické a terapeutické přístupy řadu společného. Společným základem je, ţe kaţdá lokální porucha vyvolává centrální odpověď. Kaţdá patologie vzniklá na periferii obsahuje reflexní

55 odezvu. Tím vzniká soubor funkčních změn, které jsou diagnostikovatelné a léčebně ovlivnitelné. Funkční důsledky nacházíme ve svalech (svalový spazmus, trigger point, svalová hypotonie), kloubu (kloubní blokáda, kloubní hypermobilita), fasciích (fasciální retrakce), kůži (HAZ, zvýšený dermografismus), periostu (bolestivé body v této oblasti) a vnitřních orgánech (poruchy střevní pasáţe, gynekologické dysfunkce), (Dobeš, Michková, 1997). Vyšetření a ošetření kůže vyšetření tzv. Headových zón metodou koţního tření (kůţi jakoby hladíme konečky prstů), kdy je moţné cítit odpor a zvýšené tření. Dále metoda řasení kůţe Kiblerovou řasou nebo vytvářením koţní vlny dle Leubeové Dickeové (zanoření prstu kolmo do kůţe a posunutí kolmo k průběhu dermatomů), kdy v místě HAZ se prsty zanořují velmi těţce. Dále zjišťujeme protaţlivost kůţe špičkami prstů nebo dlaněmi, kdy protahujeme minimální silou do předpětí a zjišťujeme zda pruţí (zkoušíme v různých směrech). V místech, kde narazíme na odpor hned ošetřujeme a čekáme na fenomén tání. Vyšetření a ošetření podkoží nejvhodnější je pouţití řasy (esíčka, céčka), pokud narazíme na odpor (patologickou bariéru), čekáme na fenomén tání. Vyšetření a ošetření fascií při palpačním vyšetření je důleţitá hlavně posunlivost: kůţe a podkoţí proti svalu, hlubokých tkání proti sobě, svalstva proti kosti. Ve všech těchto vrstvách můţeme najít patologické bariéry. Ovlivnění svalu spray and strech aplikace anestetického spreje nebo krátké ledové masáţe, poté ihned následuje protaţení svalové skupiny. injection and strech (technika obstřiku) pouţívá se tenká jehla, která se vpíchne do Tp podle místního záškubu (lokální anestetikum). Po obstřiku následuje ihned pasivní uvolnění. ischemická komprese u nás nejčastější metoda; pouţívá se, jestliţe se Tp nachází nad kostí nebo nad pevnou tkání (Drápelová, 2009). postizometrická relaxace (PIR) principem je relaxace, která následuje po asi 10 ti sekundové lehké izometrické kontrakci svalu. Terapeut dává

56 minimální odpor a poté vyzve pacienta k uvolnění. Při opakování cyklu vycházíme z dosaţené relaxované polohy ( neopouštíme získaný terén ). Opakujeme 3 5x podle potřeby. Můţeme také ji také vyuţít s pohybem očí a dýcháním. antigravitační relaxace (AGR) v této technice vyuţíváme gravitační síly hlavy nebo končetin pro izometrický odpor a i pro fázi relaxační (obě 20 s). Pouţívá se při autoterapii. Ovlivnění kloubu mobilizace nenásilné obnovování hybnosti v kloubu při funkční poruše. Provádíme opakované nenásilné pohyby ve směru kloubní blokády (omezení joint play). mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na určité svaly nebo svalové skupiny vyuţití PIR, AGR, aktivní repetitivní pohyb ve směru omezené hybnosti, přímá repetitivní svalová kontrakce mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na svalovou soustavu jako celek dýchání, pohyby očí, kombinace metod trakce oddálení styčných ploch kloubu (Dobeš, Michková, 1997) Míčková facilitace (míčkování) Míčkování je reflexní metoda, při které se molitanovým míčkem masíruje určitý koţní úsek. Reflexní cestou dochází k ovlivnění činnosti vnitřních orgánů, sníţení napětí příčně pruhovaných, hladkých svalů a k jiným změnám, které napomáhají uzdravení nebo alespoň výraznému zlepšení stavu. Nejčastější indikace míčkování: astma, záněty průdušek, dutin poúrazové stavy bolestivé jizvy, otoky, bolestivé klouby

57 obrny periferních nervů např. lícního nervu poruchy imunity, časté infekty dýchacích cest, alergické stavy vadné drţení těla, skoliosy dětská mozková obrna k zlepšení spasticity vertebrogenní syndromy Pouţívají se 2 techniky pohybu míčku po těle - koulení a vytírání. Míček vedeme vţdy pod mírným tlakem, aby se před ním tvořila koţní řasa, míčkem pohybujeme pomalu a plynule ( Fyzikální léčba Je to léčebná metoda, která vyuţívá působení různých druhů fyzikálních energií a polí na lidský organismus. Společným znakem všech metod fyzikální terapie je cílené ovlivnění aferentního nervového systému, které vyvolává lokální a celkovou odezvu. Zvýšení aferentace do CNS vede k nastartování autoreparačních mechanismů cílených do ošetřované oblasti. Tímto způsobem lze odstranit funkční poruchu dříve, neţ dojde k její přeměně na poruchu strukturální (Dungl a kol., 2005). Mechanoterapie aplikace mechanické energie přístrojem na tělo pacienta - Vakuokompresivní terapie tato metoda se pouţívá při poruchách prokrvení DKK, při otocích venózní či lymfatické etiologie zvláště s trofickými změnami kůţe, algoneurodystrofickém syndromu nebo posttraumatických stavech s chronickými otoky. Postiţená končetina se nachází v pracovním válci a je tam střídavě vytvářen podtlak a přetlak. - Ultrasonoterapie aplikace mechanického podélného vlnění s frekvencemi vyššími neţ 20 Hz. Jako nejúčinnější se osvědčily frekvence 0,8 3 MHz. Provádí se drobnými ultrazvukovými hlavicemi přes médium (vodivý gel)

58 Hlavice jsou standardně s frekvencí 3 MHz a 1 MHz. Efekty působení jsou mikromasáţ a tepelný efekt. Forma kontinuální, pulzní Termoterapie léčebné předávání tepelné energie mezi okolím a organismem, buď teplo dodáváme (pozitivní termoterapie) nebo zvyšujeme jeho odvod (negativní termoterapie). - Ledování intenzivní forma negativní částečné termoterapie, pouţíváme led v igelitovém sáčku. Jako prevenci omrzlin pouţíváme izolaci (2 vrstvy), max. 10 minut ledování a potom stejně dlouhá pauza. - Kryoterapie částečná negativní termoterapie při teplotách pod 10 C, způsobuje vazokonstrikci, sniţuje permeabilitu kapilár, sniţuje diapedézu leukocytů Indikace: perakutní stádia různých poranění, akutní záněty v oblasti pohybového aparátu Fototerapie vyuţívá elektromagnetického vlnění v rozsahu infračerveného záření přes viditelné světlo aţ po záření ultrafialové - Biolampa má příznivý účinek na hojení koţních ran a defektů, zlepšuje diapedézu leukocytů, urychluje přeměnu fibrinogenu na fibrin a syntézu kolagenu (polychromatické světlo) - Biostimul nová metoda Fotonyx pracuje na principu červeného polarizovaného světla o vlnové délce 637 nm; hlavní technologickou inovací těchto biolamp jsou nové zdroje světelné energie (LED diody) díky tomu jsou tyto přístroje bezpečnější, mají delší ţivotnost, mají průnik energie do tkání 4 5 cm, jedná se o tzv. studené světlo, které neprohřívá jako klasické biolampy (významné při léčbě zánětů), (polarizované, polychromatické světlo), ( - Laser zesiluje fagocytózu, urychluje syntézu kolagenu, prevence zánětu, zlepšuje cirkulaci a zmenšuje dráţdění nociceptorů potlačení bolesti, u akutních stavů se aplikuje denně (polarizované, monochromatické, koherentní světlo)

59 Magnetoterapie vyuţívá k léčbě elektromagnetické pole, ovlivňuje transport iontů Ca 2+ na buněčných membránách, má silný vazodilatační účinek, urychluje hojení kostí a měkkých tkání, má analgetický a protizánětlivý efekt a také silný antiedematózní účinek (Dungl a kol., 2005; Janda, 1995) Nácvik chůze Chůze je základní lokomoční stereotyp charakteristický pro kaţdého jedince. Jde o střídavý cyklický pohyb DKK se souhyby celého těla ve vzpřímeném postoji za účelem přesunu z místa na místo. Rytmickou aktivitou svalů se střídá fáze opory a fáze letu. Jednotkou lidské chůze je dvojkrok. V rámci celého dvojkroku tvoří 85 % stoj na jedné noze. Při reedukaci pohybu se zaměřujeme na nácvik kročných mechanismů na místě a v prostoru. Začínáme přenášením váhy z jedné končetiny na druhou, dále úkrok do stran a také vykročení dopředu a zakročení dozadu. Při nácviku chůze se zaměřujeme na jednotlivé charakteristiky kroku: délka kroku, šíře, úhel vychýlení špičky nohy, směr chůze, kročný mechanismus, synkinézy HKK, rychlost a dýchání. Postupně nacvičujeme chůzi po rovině, po nerovném terénu, po schodech a nakonec v terénu (Dvořák, 2003). Typy chůze: čtyřdobá chůze jedna berle, druhá berle, postiţená končetina a nakonec zdravá končetina třídobá chůze obě berle, postiţená končetina a nakonec zdravá končetina dvoudobá chůze obě berle a s nimi zároveň postiţená končetina, nakonec zdravá končetina chůze s plným odlehčením, či částečným zatížením čtyřdobá levá berle, pravá berle, postiţená končetina mezi berle a krok zdravou končetinou před berle; třídobá obě berle, postiţená končetina mezi berle a zdravá končetina

60 před berle; dvoudobá obě berle + postiţená končetina současně a poté krok zdravou končetinou před berle chůze s částečným odlehčením obou DKK čtyřdobá pravá berle, levá končetina, levá berle a pravá končetina; dvoudobá pravá berle a zároveň s ní levá končetina, levá berle a zároveň s ní pravá končetina chůze švihem tento typ uţívají pacienti s jednostrannou amputací bez protézy; obě berle a poté se pacient zhoupne dopředu (švih celého těla) chůze přísunem na kratší vzdálenosti po hladké podlaze; obě berle a poté přísun končetin k berlím, musí být vţdy zachován trojúhelník berle - DK chůze po schodech do schodů: zdravá končetina, postiţená končetina a nakonec berle, fyzioterapeut stojí za pacientem; ze schodů: berle, postiţená končetina a nakonec zdravá končetina, fyzioterapeut stojí před pacientem (jistota při pádu), (Haladová, 2007) Ergoterapie Ergoterapie neboli léčba prací je cílená léčba, která dodává pohybu smysl a uvádí dosaţené funkce do praxe. Je to profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a vyuţívání schopností jedince potřebných pro zvládání běţných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postiţení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Podporuje maximálně moţnou participaci jedince v běţném ţivotě, přičemţ respektuje plně jeho osobnost a moţnosti (Dvořák, 2003; Cílem ergoterapie je: podporovat zdraví a duševní pohodu pacienta prostřednictvím smysluplné aktivity

61 pomáhat v rozvoji schopností, které se uplatňují při zvládání sebeobsluhy, pracovních činností a aktivit volného času umoţnit pacientovi naplnění jeho sociální role napomáhat k plnému začlenění pacienta do společnosti posilovat pacienta v udrţení, obnovení či získání kompetencí potřebných pro plánování a realizaci jejích kaţdodenních činností v interakci s prostředím ( Můţeme vyuţít šlapacího šicího stroje nebo řízení auta (šlapání pedálu) Psychologická a sociální problematika onemocnění Psychologická a sociální problematika jde o psychické a sociální problémy nemocných lidí, zejména těch, které vyplývají ze změny jejich sociálního postavení, resp. ztráty rolí; problematiku zdraví a nemoci ze sociálního a psychologického hlediska; dívá se na onemocnění jako na psychosociální zátěţ, obranné reakce a způsoby zvládání této zátěţe; také jde o specifické psychosociální aspekty onemocnění dítěte, dospělého a starého člověka; zátěţ vyplývající z omezení, resp. ztráty pracovní aktivity a omezení v oblasti partnerské, resp. rodičovské role. Sociální rehabilitace - proces k dosaţení maximálně moţné soběstačnosti za účelem nejvyššího moţného stupně sociální integrace, zahrnuje širokou škálu sociální problematiky - např. finanční příspěvky, osobní asistence, asistenční psy a také tzv. ranou péči (terénní sociální sluţba). U trimalleolárních zlomenin nedochází k trvalým následkům ani zdravotním postiţením, takţe se pacient vrátí zpět do normálního ţivota a zůstanou mu zachovány všechny doposud získané role. Z psychologického hlediska bude pacient potřebovat oporu, např. rodinných příslušníku, protoţe jeho návrat do normálního ţivota můţe trvat několik měsíců. Měli bychom pacienta připravit na dlouhodobou rehabilitaci, někdy je nutná i spolupráce psychologa

62 Návrh plánu ucelené rehabilitace Horní hlezenní kloub má velmi specifické postavení mezi klouby dolní končetiny vzhledem ke své stavbě a funkci při chůzi. Subtalární a hlezenní kloub představují funkční jednotku, ve které rozsah pohybu v obou kloubech dovoluje vzájemnou funkční kompenzaci. Např. u lidí s větší rotací v hlezenních kloubech (chůze špičkami od sebe) je kompenzačně zvětšený rozsah pohybu v subtalárním kloubu. Proto osoby s nehybným hlezenním kloubem chodí s nohou v zevní rotaci ( Krátkodobý rehabilitační plán - skládá se z fáze hospitalizace a fáze ambulantní péče - stanovuje se na určitou dobu, coţ závisí na charakteru onemocnění, maximálně však na dobu 6 ti měsíců - fáze hospitalizace neboli časná fáze zahrnuje veškerou péči o pacienta od doby přijetí aţ po propuštění z nemocnice (péče o jizvu, elevace a polohování končetin, nácvik chůze o PB, léčebná tělesná výchova, nácvik ADL) - fáze ambulantní péče začíná následně po propuštění z nemocnice (aktivní LTV, ergoterapie, fyzikální terapie, škola zad, nácvik manipulace s pomůckami) Rehabilitace při imobilizaci: o cvičení nepostiţených kloubů a svalů, posílení extenční funkce HKK a stisku (opora o berle), polohování končetin, cvičení kontralaterálních končetin, nácvik ADL, míčkování a manuální ošetření volných částí, cévní a dechová gymnastika, kryoterapie, vertikalizace a nácvik chůze o PB

63 Rehabilitace po sejmutí sádrové fixace: o pasivní - důleţitá je hygiena kůţe, polohování končetiny do zvýšené polohy (alespoň 1x denně), cévní gymnastika, analgezie (ledování, kryosáčky), péče o jizvu, protiedémová terapie (tlaková masáţ, míčkování, lymfodrenáţe, vířivé koupele), po zhojení jizvy hydrokinezioterapie, fototerapie, magnetoterapie, pasivní protaţení kloubu do krajní polohy, měkké techniky a mobilizace, PIR a strečink na svaly, celkové kondiční LTV, PNF, škola zad, nošení správné obuvi. Důleţitá je také nutriční výţiva po operaci. Betakaroten a vitamín C mají silný účinek na hojení ran a sniţují vznik jizvení. Doporučuje se začít je uţívat nejméně čtyři aţ pět dnů před výkonem a pokračovat nejméně jeden týden po něm. Velké uplatnění v pooperační péči má také systémová enzymoterapie (Wobenzym) zkrátí období obtíţí, urychluje hojení a sniţuje riziko komplikací. o aktivní - jedná se o intenzivní cvičení, které zlepší dosavadní stav pacienta; cévní a dechová gymnastika, celková kondiční LTV, LTV proti odporu a se zátěţí, izometrické cvičení svalů, pokračuje péče o jizvu, měkké techniky a mobilizace, PIR a strečink na svaly, cvičení ke zvýšení svalové síly, nácvik koordinace, Freemanova metoda, cvičení na uvolnění kloubních rozsahů v kotníku pasivní cvičení, aktivní cvičení s dopomocí, aktivní cvičení vyuţití rotopedu a šlapadla, senzomotorika, analytické a syntetické LTV s pomůckami, nácvik stoje, nácvik chůze s pomůckami, škola zad správné drţení těla Dlouhodobý rehabilitační plán - zahrnuje opatření, která musíme učinit, abychom dosáhli u pacienta optimální resocializace. Jde v podstatě o stanovení celoţivotní perspektivy. - odvíjí se také od věku pacienta a jeho onemocnění - obsahuje pracovní rehabilitaci a s tím spojenou případnou úpravu pracovního prostředí (není nutné u pacientů v důchodovém věku) či

64 architektonické úpravy v bytě, dále sociální rehabilitaci, doporučení v oblasti sportovních aktivit, technické pomůcky ve spolupráci s protetikem, v případě potřeby obsahuje také psychologickou péči (psycholog, psychiatr)

65 2 KAZUISTIKA 2.1 Údaje základní Pacient: M. Š. Věk: 64 Výška: 176 cm Tělesná hmotnost: 74 kg Pohlaví: ţena Pacientka přichází do Fakultní nemocnice u Svaté Anny po úrazu pravého hlezenního kloubu trimalleolární zlomenina a je přijata na rehabilitaci. 2.2 Anamnéza Nynější onemocnění Pacientka dne uklouzla na pláţi po mokré skále na Krétě, kde byla na dovolené a utrpěla úraz pravého hlezenního kloubu (trimalleolární fraktura), na Krétě byla také operována (naloţena sádrová dlaha). Osobní anamnéza Pacientka prodělala operaci krčních a nosních mandlí (1952), ţlučníku (1965), hysterektomii, ovaria ponechána (1989). V roce 2008 byla hospitalizovaná na interním oddělení pro bronchopneumonii. Trpí lehkou močovou inkontinencí. Rodinná anamnéza Matka zemřela v 76 letech na mozkovou příhodu, měla TEP na obou kyčelních kloubech. Otec zemřel na srdeční infarkt, trpěl častými bronchopneumoniemi a měl nádor ledviny. Pracovní anamnéza Pacientka je nyní v důchodu, ale celý ţivot pracovala jako personalistka. (sedavé zaměstnání kancelář)

66 Sociální anamnéza Pacientka bydlí sama (rozvedená) v panelovém domě (5. patro) bez výtahu. Má jednoho syna, který jí pomáhá v domácnosti (bydlí nedaleko) a jednu dceru, která ţije se svou rodinou v zahraničí. Sportovní anamnéza Pacientka hrála dříve závodně basketball, nyní sportuje pouze rekreačně (zejména plavání, jízda na kole a procházky do přírody). Rehabilitační anamnéza Pacientka jiţ jednou na rehabilitaci docházela na Polikliniku Zahradníkova a to z důvodů vertebrogenních potíţí (obstřiky). Gynekologická anamnéza Dva porody, ţádný potrat, menarche od 15 let, menopauza po gynekologické operaci, poslední kontrola v roce Alergická anamnéza Pacientka alergie neguje. Farmakologická anamnéza Pacientka uţívá po prodělané bronchopneumonii Symbicort inhal a dále Wobenzym 3x denně 8 tbl., Detralex 2 x 2, Clexane Abusus Pacientka kouří max. 5 cigaret denně, alkohol pouze příleţitostně. 2.3 Diagnóza při přijetí Pacientka byla přijata dne do Fakultní nemocnice u Svaté Anny, kam přichází rovnou z letiště ke kontrole. Utrpěla úraz pravého hlezenního kloubu (trimalleolární zlomenina) dne na Krétě a tam byla také operována

67 2.4 Lékařská vyšetření a léčba nemocného byla pacientka přijata do Fakultní nemocnice U svaté Anny (I. chirurgická klinika) pro úraz pravého hlezenního kloubu (trimalleolární zlomenina). Operace provedena na Krétě a poté byla končetina fixována v sádrové dlaze. Po dvou dnech hospitalizace na chir. klinice naloţena končetině plná sádrová fixace byla pacientka propuštěna z chirurgické kliniky domů byla sundána sádrová fixace a pacientka byla přijata na odd. 23 KFDR k rehabilitaci byla pacientka propuštěna domů, jelikoţ nebyl k dispozici operační protokol a nebylo známo, zda-li nebyla při osteosyntéze provedena i sutura vazů v oblasti hlezna byla pacientka znovu přijata k intenzivní rehabilitaci (LTV, péče o jizvu, magnetoterapie, nácvik správného stereotypu chůze o 2 FB se zátěţí PDK postupně na 40 % ) byla pacientka propuštěna do domácího ošetření. Na doporučení lékaře pokračovat dále v rehabilitaci, chůze o 2 FB se zátěţí PDK na 40 %. Pacientka poučena a předána do ambulantní péče v místě bydliště. 2.5 Vstupní kineziologický rozbor Aspekce modifikované orientační vyšetření stoje, pacientka chodí o dvou podpaţních berlích (PB), nebyla dovolena plná zátěţ na obě končetiny. Zezadu: - mírný otok Achillovy šlachy na PDK - chodidlo PDK rotováno mírně doprava - lýtka asymetrická hypotrofie na PDK - na PDK hypotrofie hamstringů a adduktorů

68 - asymetrie gluteálních svalů, pravý dolní kvadrant hypotrofický (oploštělý) - pravá infragluteální rýha mírně pokleslá - intergluteální rýha plynulá - Michaelisova routa symetrická - spiny a cristy symetrické - paravertebrální svaly symetrické - taile a thorakobrachiální trojúhelníky symetrické - hyperlordóza bederní páteře - hyperkyfóza hrudní páteře - asymetrie lopatek pravý angulus inferior níţe - asymetrie ramen pravé rameno níţe - hypertrofie trapézů hlavně vpravo - předsunuté drţení hlavy Zboku: - anteverze pánve - hyperlordóza bederní páteře - břišní stěna mírně vyklenutá - hyperkyfóza hrudní páteře - mírná protrakce ramen - předsunuté drţení hlavy Zepředu: - chodidlo PDK rotováno mírně doprava - kolena symetrická, ve stejné výšce - na PDK mírná hypotrofie adduktorů a quadricepsu - mírně vyklenutá břišní stěna - prominující claviculy na obou stranách - asymetrie ramen pravé rameno níţe

69 - hypertrofie trapézů hlavně vpravo Vyšetření pánve: - nebylo moţné provést vyšetření pánve z důvodu nemoţnosti pacientky zatěţovat obě DKK (podpaţní berle). Vyšetření statiky - nebylo moţné provést vyšetření na dvou nášlapných vahách z důvodu nemoţnosti pacientky zatěţovat obě DKK (vzpřímený stoj o dvou PB). - spuštění olovnice ze záhlaví prochází asi 2 cm vlevo od intergluteální rýhy a dopadá za levou patu - spuštění olovnice od zevního zvukovodu prochází podél těla a dopadá asi 3 cm od os naviculare Vyšetření chůze - pacientka chodí o dvou podpaţních berlích trojdobou chůzí s přikládáním - špatný stereotyp chůze napadá na špičku PDK, není plná extenze kolenního kloubu na PDK, krátký nesouměrný krok, hyperkyfóza hrudní páteře a výrazné předsunutí hlavy Lokální vyšetření kotníku PK - na pohmat bolestivost - kůţe suchá, šupinatá, napnutá, mírně zarudlá, přítomný otok - jizva málo posunlivá, v prostřední části přirostlá k podkladu, přítomny četné krusty

70 Antropometrické vyšetření Délky: LDK PDK Spina iliaca ant. sup. + mal. med. 90 cm 90 cm Umbilicus + mal. med. 101 cm 101 cm Trochanter major + mal. lat. 87 cm 86 cm Obvody: LDK PDK 10 cm nad patellou 49 cm 48 cm Přes patellu 43 cm 42 cm Přes tuberositas tibiae 36 cm 35 cm Lýtko 37 cm 35 cm Přes kotníky 27 cm 30 cm Přes hlezno + pata 35 cm 39 cm Přes metatarsy 23 cm 25 cm Goniometrické vyšetření Hlezenní kloub: PDK LHK S: S: Rotace zatím nebyly povoleny. Ostatní klouby odpovídají normě

71 Vyšetření zkrácených svalů - m. iliopsoas na pravé straně (1. stupeň) - hamstringy na levé straně (1. stupeň) - mm. pectorales na obou stranách (1. stupeň) - m. sternocleidomastoideus na obou stranách (1. stupeň) 2.6 Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán se skládá ze dvou fází, a to fáze hospitalizace a fáze ambulantní péče. Tento plán je navrhován tak, aby byl přizpůsoben věku pacienta, jeho onemocnění a zdravotnímu stavu. Cílem rehabilitace u paní M. Š. bylo odstranění otoku; uvolnění jizvy a měkkých tkání v okolí hlezna; obnovení původního rozsahu pohybu a svalovou sílu v hlezenním kloubu; upravení stereotypu chůze. míčkování (míčková facilitace) cílem této metody je zmírnit nebo zcela odstranit otok. měkké a mobilizační techniky ošetřujeme kůţi, podkoţí, fascie a svaly v tomto pořadí. Klouby ovlivňujeme pomocí mobilizace. ledování touto metodou můţeme zmírnit bolest a pomoci odstranění otoku. polohování končetinu uvedeme do zvýšené polohy s cílem zmírnit nebo zcela odstranit otok. cévní gymnastika (CG) prevence trombembolické nemoci. aktivní a pasivní cvičení, cvičení s dopomocí, cvičení proti odporu cvičení s cílem zvětšení rozsahu pohybu analytická a syntetická cvičení. cvičení s cílem zvětšení svalové síly izotonická a izometrická cvičení DKK, se zátěţí, s vyuţitím terabandu, overalu nebo jiných pomůcek. nácvik senzomotoriky a propriocepce vyuţíváme nestabilní plošiny a různé typy povrchů. cvičení na zlepšení koordinace pohybů

72 Freemanova metoda centrace hlezenního kloubu celkový kondiční trénink nácvik stereotypu chůze LTV na plochonoží cvičení na rotopedu aerobní trénink motivace pacienta a poučení pro domácí cvičení 2.7 Průběh rehabilitace 1. návštěva: Paní M. Š. byla 6 týdnů po operaci. Provedla jsem kineziologický rozbor. Některé testy nebylo moţné provést, protoţe pacientka nesměla zatěţovat PDK, takţe jsem je provedla pouze orientačně. Pacientka chodí trojdobou chůzí bez zátěţe s přikládáním o dvou podpaţních berlích. Při mojí první návštěvě jsem se zaměřila na ošetření jizvy v místech, kde jiţ byla plně zhojena, nebyly tam krusty a kde nebyla posunlivá. Pouţila jsem měkké techniky na jizvu (esíčka, céčka, ischemická komprese), dále mobilizace drobných kloubů nohy (IP, MTP, MT, Lisfrancův, Chopartův kloub a tarsální kůstky). Vyuţila jsem také metodu míčkování neboli míčkové facilitace (molitanovým míčkem a jeţkem), protoţe pacientka měla končetinu se značným otokem a poučila jsem ji o polohování do zvýšené polohy a kryoterapii jako prevenci. Následoval nácvik cévní gymnastiky a dechové gymnastiky jako prevence trombembolické nemoci. Poté následovalo pasivní, aktivní a aktivní cvičení s dopomocí (terapeuta, therabandu nebo ručníku) hlezenního kloubu v sagitální rovině vţdy s ohledem na subjektivní vnímání bolesti pacientem. Neopomenuly jsme ani posilování HKK ve všech rovinách s vyuţitím lehkých činek (důleţité pro nácvik chůze o PB). Nakonec jsem se snaţila o úpravu stereotypu chůze

73 2. návštěva: S pacientkou jsem zopakovala pasivní manuální ošetření akra z předchozího dne (měkké techniky na jizvu, měkké a mobilizační techniky v oblasti nohy, míčkování). Následovalo pasivní protaţení hlezenního kloubu, dále aktivní protaţení s dopomocí a dotaţení do krajních poloh; aktivní cvičení se zaměřením na izometrii a posilování svalů celé DK (postiţené i zdravé). Vyuţily jsme i cvičení vsedě, zatím pouze v sagitální rovině (střídání pata x špička, tzv. píďalky, malá noha, ). Poté následoval nácvik chůze, kde jsem pozorovala určité zlepšení (vzpřímený postoj, propínání končetiny); nácvik chůze po schodech, kdy byla pacientka dostatečně poučena a zvládla to bez obtíţí. 3. návštěva: Pokračovaly jsme v předchozí rehabilitaci (míčkování, měkké a mobilizační techniky), pouţila jsem také tlakovou masáţ hlezna. Dále LTV s cílem zvýšit rozsah pohybu v hlezenním kloubu, zvýšení koordinace pohybů a svalové síly DKK (válcová úseč plantární a dorzální flexe; LTV v sedě na ţidli v sagitální rovině; LTV vleţe s dopomocí i aktivně na posílení svalů DKK). Zaměřila jsem se na ošetření zkrácených svalů (pravý m. iliopsoas, levé hamstringy, mm. pectorales a m. sternocleidomastoideus na obou stranách) metodou PIR. Pokračovaly jsme v nácviku chůze po schodech, kterou jiţ zvládla bez problémů. Jelikoţ byla pacientka propuštěna na určitou dobu do domácího ošetření, protoţe nebyl k dispozici operační protokol a nebylo známo, zda-li nebyla při osteosyntéze provedena sutura vazů v oblasti hlezna, edukovala jsem pacientku do domácího prostředí (při otoku polohování končetin do zvýšené polohy, aplikace kryosáčků, cvičení dle návodu pro udrţení svalové síly a rozsahů pohybů v hlezenním kloubu). Návrat byl naplánován na k pokračování komplexní rehabilitace

74 2.8 Výstupní kineziologický rozbor Aspekce modifikované orientační vyšetření stoje, pacientka o dvou podpaţních berlích (PB), nebyla dovolena plná zátěţ na obě končetiny. Zezadu: - nedošlo k ţádným výrazným změnám Zboku: - nedošlo k ţádným změnám oproti vstupnímu kineziologickému rozboru - protrakce ramen upravena (PIR mm. pectorales) - předsunuté drţení hlavy také upraveno (PIR m. sternocleidomastoideus) Zepředu: - nedošlo k ţádným změnám oproti vstupnímu kineziologickému rozboru Vyšetření pánve: - nebylo moţné provést vyšetření pánve z důvodu nemoţnosti pacientky zatěţovat obě DKK (podpaţní berle). Vyšetření statiky - nebylo moţné provést vyšetření na dvou nášlapných vahách z důvodu nemoţnosti pacientky zatěţovat obě DKK (vzpřímený stoj o dvou PB). - spuštění olovnice ze záhlaví prochází asi 2 cm vlevo od intergluteální rýhy a dopadá k levé patě - spuštění olovnice od zevního zvukovodu prochází podél těla a dopadá asi 3 cm od os naviculare Vyšetření chůze - pacientka chodí o dvou podpaţních berlích trojdobou chůzí s přikládáním

75 - upravený stereotyp chůze plná extenze kolenního kloubu na PDK, chodidlo se pravidelně odvíjí od podloţky přes patu, plantu, palec, souměrný krok, hyperkyfóza hrudní páteře zůstala. Lokální vyšetření kotníku PK - na pohmat nebolestivé - kůţe růţová, otok se mírně zlepšil - jizva málo posunlivá, přítomny četné krusty Antropometrické vyšetření - nedošlo k ţádným změnám délek končetin oproti vstupnímu kineziologickému rozboru - došlo ke zmírnění otoku PDK a to v oblasti kotníku (obvod 29 cm - zlepšení o 1 cm), hlezno + pata (obvod 37 cm - zlepšení o 2 cm) a přes metatarsy (obvod 24 cm - zlepšení o 1 cm) oproti vstupnímu kineziologickému rozboru Goniometrické vyšetření - ţádná změna oproti vstupnímu kineziologickému rozboru Vyšetření zkrácených svalů - m. iliopsoas na pravé straně (1. stupeň) - hamstringy na levé straně (1. stupeň) 2.9 Pokračování rehabilitace Dne byla paní M. Š. přijata k pokračování rehabilitace po OS trimalleolární zlomeniny vpravo. Dle ordinace lékaře: LTV dle speciální metodiky, izometrie, cévní gymnastika, dechová cvičení, nácvik správného stereotypu chůze zatím o 2 PB se zátěţí na %, nácvik samostatnosti

76 a soběstačnosti, péče o jizvu, míčkování nártu a hlezna, mobilizace drobných kloubů nohy, postupné rozcvičení pohybu v S rovině do plného rozsahu, rotace jen aktivně Vstupní kineziologický rozbor Aspekce - modifikované orientační vyšetření stoje, pacientka o dvou podpaţních berlích (PB), byla povolena zátěţ PDK na %. Zezadu: - ţádná změna oproti předchozímu výstupnímu kineziologickému rozboru Zboku: - ţádná změna oproti předchozímu výstupnímu kineziologickému rozboru Zepředu: - ţádná změna oproti předchozímu výstupnímu kineziologickému rozboru Vyšetření pánve: - nebylo moţné provést vyšetření pánve z důvodu nemoţnosti pacientky zatěţovat obě DKK (podpaţní berle). Vyšetření statiky - nebylo moţné provést vyšetření na dvou nášlapných vahách z důvodu nemoţnosti pacientky zatěţovat obě DKK (vzpřímený stoj o dvou PB). Zátěţ povolena na %. - spuštění olovnice ze záhlaví prochází 1 cm od intergluteální rýhy vlevo a dopadá 1 cm od levé paty vpravo

77 - spuštění olovnice od zevního zvukovodu prochází podél těla a dopadá 2 cm od os naviculare Vyšetření chůze - pacientka chodí o dvou podpaţních berlích trojdobou chůzí s přikládáním, povolena zátěţ na %. - stereotyp chůze upraven chůze je pravidelného rytmu, krok souměrný, hyperkyfóza hrudní páteře stále přítomna. Lokální vyšetření kotníku PK - na pohmat končetina nebolestivá - kůţe bez zarudnutí, stále přítomný mírný otok - jizva zhojena, bez krust Antropometrické vyšetření - nedošlo k ţádné změně v délce končetin - u obvodů na DKK opět mírné zlepšení 10 cm nad patellou na PDK (obvod 47 cm zlepšení o 1 cm), přes kotník na PDK (obvod 28 cm zlepšení o další 1 cm), jinak beze změny Goniometrické vyšetření Hlezenní kloub: PK LK S: S: F: F: Ostatní klouby odpovídají normě. Vyšetření zkrácených svalů - m. iliopsoas na pravé straně (1. stupeň)

78 - hamstringy na levé straně (1. stupeň) 4. návštěva: Provedla jsem druhý vstupní kineziologický rozbor a pokračovala v rehabilitaci ošetření jizvy (měkké techniky); míčkování; ischemická komprese v místech, kde je jizva zhojená; LTV v sagitální rovině; rotace aktivně; cévní gymnastika; izometrie; vyuţití labilních ploch vsedě (úseče a výseče), overbalů (nácvik koordinace pohybů DKK); cvičení analytické i syntetické ve snaze zvýšit rozsahy pohybů v hleznu; nácvik koordinace pohybů a zvýšení svalové síly DKK, hlavně lýtkových svalů. Cvičení vsedě dle metody malá noha (krčení prstů, roztahování prstů, píďalky, zvedání ručníku, ). 5. návštěva: byla povolena zátěţ na 40 %, pacientka chodí o dvou francouzských berlích (2 FB). Dnes byla poprvé aplikace fototerapie (Biostimul program č. 7), magnetoterapie program č. 4 na osteoporózu na 20 minut. Pokračovali jsme v rehabilitaci: měkké techniky na jizvu; míčkování; mobilizace kloubů DK včetně Lisfrankova a Chopartova kloubu; cvičení vleţe na zádech izometrie m. quadriceps, posilování celé DK, procvičení všech kloubů; cévní gymnastika; cvičení vleţe na boku a na břiše posilování gluteálních svalů a svalů DK; cvičení vsedě vyuţití labilních ploch senzomotorika; procvičení kotníku; cvičení dle metody malá noha. Nácvik chůze o dvou francouzských berlích po rovině i po schodech. 6. návštěva: Dnes opět aplikace Biostimulu na oblast hlezna, program č. 7 na 20 minut, magnetoterapie program č. 4 na osteoporózu na 20 minut (deskový aplikátor pod patu). Dále jsme pokračovali v LTV a v manuálních metodách jak bylo zavedeno: péče o jizvu; míčkování; mobilizační techniky; LTV na zádech,

79 bocích, břiše, vsedě analytické a syntetické cvičení, senzomotorika; cvičeni dle metody malá noha; cvičení proti odporu v sagitální rovině; nácvik chůze o 2 FB v terénu. 7. návštěva: Pacientka měla problémy po extrakci zubů dolní čelisti, a proto bude průběţně kontrolována na stomatologii. Pokračovali jsme v ošetření v oblasti hlezna (měkké a mobilizační techniky, péče o jizvu, ischemická komprese na jizvu, mobilizace drobných kloubů pravého akra po Lisf. kloub distálně). Dále LTV v sagitální rovině s dotaţením fyzioterapeuta, cvičení aktivní a proti odporu, LTV v transverzální rovině aktivně. Vyuţily jsme rotoped pro zvýšení kloubních rozsahů a posílení svalů DKK. Opět aplikace Biostimulu a magnetoterapie s programy dle ordinace. 8. návštěva: Dnes jsem provedla kontrolní goniometrické vyšetření, zda jsme dosáhly určitého zlepšení. U hlezenního kloubu PK v rovině S: a v rovině F: a LK v rovině S: a v rovině F: Pozorovala jsem objektivně výrazné zlepšení, i pacientka se subjektivně cítí výrazně lépe, bolest i otok ustoupily. Dále jsme pokračovaly v rehabilitaci dle ordinace lékaře: MT na jizvu; ischemická komprese na jizvu; mobilizace drobných kloubů nohy včetně Lisf. a Chop. kloubu; míčkování; facilitace; LTV vleţe na zádech pro posílení celé DK s vyuţitím terabandu a overbalu; aktivní cvičení hlezna a cvičení proti odporu v sagitální rovině; cvičení na břiše pro posílení gluteálních svalů a hamstringů; cvičení vsedě s vyuţitím labilních ploch, malá noha, senzomotorika; aktivní cvičení v transverzální rovině. Dále jsem provedla ošetření plantární aponeurózy, tukového polštáře paty, měkkých tkání pod Achillovou šlachou, PIR Achillovy šlachy vleţe na břiše. Pokračovala také aplikace magnetoterapie a šlapání na rotopedu bez zátěţe

80 9. návštěva: Pacientka byla u zubního lékaře. Pokračovali jsme v rehabilitaci dle ordinace: MT a mobilizace akra; míčkování; ischemická komprese a měkké techniky na jizvu; ošetření plantární aponeurózy a Achillovy šlachy; aktivní LTV na zádech, boku, břiše, vsedě a stoji pro posílení všech svalů DKK, zvýšení svalové síly a zvýšení rozsahů v kloubech; senzomotorika; chůze o 2 FB. Dále aplikace kryoterapie, magnetoterapie a šlapání na rotopedu. 10. návštěva: Vzhledem k pacientčině poslední rehabilitaci na tomto oddělení jsem provedla výstupní kineziologický rozbor a poučila pacientku o následné péči v domácím prostředí. Byla předána do ambulantní péče v místě bydliště (Boskovice). Naposledy jsem provedla rehabilitaci dle ordinace: péče o jizvu, mobilizace kloubů nohy, ošetření plantární aponeurózy a Achillovv šlachy, LTV aktivně i proti odporu. Aplikace poslední magnetoterapie a kryoterapie Výstupní kineziologický rozbor Aspekce - modifikované orientační vyšetření stoje, pacientka o dvou francouzských berlích (2 FB), byla povolena zátěţ PDK na 40 %. Zezadu: - paty jsou symetrické, upravena rotace chodidla - otok Achillovy šlachy na PDK je výrazně menší - jinak beze změny oproti 2. vstupnímu kineziologickému rozboru Zboku: - beze změny oproti 2. vstupnímu kineziologickému rozboru

81 Zepředu: - beze změny oproti 2. vstupnímu kineziologickému rozboru Vyšetření pánve: - nebylo moţné provést vyšetření pánve z důvodu nemoţnosti pacientky zatěţovat obě DKK (2 FB). Vyšetření statiky - nebylo moţné provést vyšetření na dvou nášlapných vahách z důvodu nemoţnosti pacientky zatěţovat obě DKK (vzpřímený stoj o 2 FB). - spuštění olovnice ze záhlaví prochází asi 0.5 cm od intergluteální rýhy a dopadá asi 1 cm od levé paty vpravo - spuštění olovnice od zevního zvukovodu prochází podél těla a dopadá 1 cm od os naviculare Vyšetření chůze - pacientka chodí o dvou francouzských berlích trojdobou chůzí s přikládáním, povolena zátěţ na 40 %. - stereotyp chůze upraven chůze je pravidelného rytmu, krok souměrný, správné odvíjení chodidla, hlava vzpřímená, hyperkyfóza hrudní páteře stále přítomna. Lokální vyšetření kotníku PK - na pohmat končetina nebolestivá - kůţe bez zarudnutí, přítomný pouze mírný otok - jizva zhojena, bez krust, lehce posunlivá Antropometrické vyšetření - nedošlo k ţádné změně v délce končetin

82 - u obvodů končetin opět zlepšení a to u PDK přes kotník o další 1 cm, hlezno + pata o dalších 0,5 cm Goniometrické vyšetření Hlezenní kloub: PK LK S: S: F: F: Výrazné zlepšení u obou končetin oproti 2. vstupnímu kineziologickému rozboru. Ostatní klouby odpovídají normě. Vyšetření zkrácených svalů - bez výrazných změn oproti 2. vstupnímu kineziologickému rozboru Dlouhodobý rehabilitační plán Během rehabilitace v průběhu hospitalizace jsme dosáhly výrazného zlepšení, a to zejména díky zvýšení svalové síly, zvětšení rozsahů pohybů v kloubech, zmírnění otoku a sníţení bolestivosti. Chvíli ale potrvá neţ se vrátí původní svalová síla a rozsahy pohybů v kloubech (zejména PDK). Na doporučení chirurga bude moci pacientka po nějaké době plně zatěţovat PDK a to v rámci ambulantní péče v místě bydliště (Boskovice), coţ přispěje dalšímu zlepšení celkového stavu. Pro zvýšení svalové síly a zlepšení koordinace můţeme vyuţít i dalších metodik a pomůcek (balancestep, nácvik chůze s plným zatíţením a jeho modifikace, rotoped a jiné). Jelikoţ je pacientka v důchodu, není zde nutná pracovní rehabilitace. Pacientka je naprosto samostatná v sebeobsluze i jiných ADL, proto není nutná sociální péče, ale ţije sama, a tak by měla dbát zvýšené opatrnosti. Pacientka jiţ sportuje pouze rekreačně, a tak jsem jí doporučila krátké procházky a plavání

83 Jízdu na kole pouze se zvýšenou opatrností nebo s doprovodem. V případě otoků jsem doporučila aplikaci kryosáčků a uvést končetinu do zvýšené polohy. Psychologická či sociální rehabilitace nebyla nutná (pacientka byla seznámena a smířena se svým zdravotním stavem, její stav do budoucna nepředstavuje ţádné omezení či ztrátu sociálních rolí) Závěr Pacientka M. Š. byla na svůj věk velice šikovná, neměla ţádný problém s pochopením všech předepsaných cviků a zvládala je bez komplikací. Měla zájem se uzdravit, a proto cvičila i na pokoji ve volném čase. Byla aktivní, komunikativní a spolupráce s ní byla velmi příjemnou zkušeností. Výsledek rehabilitace se mi zdál dobrý, vzhledem k době hospitalizace, ale teprve aţ ambulantní péče dosáhne lepších výsledků. Myslím si, ţe pokud by pacientka nedodrţovala stanovenou léčbu, nedosáhla by takového pokroku. Práce s paní M. Š. byla velkým přínosem pro mojí budoucí praxi. Na pracovišti KFDR v nemocnici U sv. Anny jsem byla velice spokojená, všichni zaměstnanci byli ochotní a zodpověděli mi veškeré dotazy. Naučila jsem se spoustu zajímavých metod a cviků, které jistě v budoucnu uplatním

84 3 LITERATURA DOBEŠ M., MICHKOVÁ M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: DOMIGA, ISBN DOKLÁDAL M., PÁČ L. Anatomie člověka I., Pohybový systém. Masarykova univerzita, ISBN DRÁPELOVÁ. Přednášky MUDr. Drápelové DUNGL P. a kolektiv. Ortopedie, Praha: GRADA Publishing, vydání. ISBN DVOŘÁK R. Základy kinezioterapie, Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003, 2. přepracované vydání. ISBN DYLEVSKÝ I. Funkční anatomie, Praha: GRADA Publishing, 2009, 1. vydání. ISBN HALADOVÁ E. a kolektiv. Léčebná tělesná výchova, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, ISBN CHALOUPKA R. a kolektiv. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, JANDA V. a kolektiv. Rehabilitace a fyzikální lékařství, Praha: Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 1995, roč. 2, č. 2, s KOUDELA K. a kol. Ortopedická traumatologie, Praha: Karolinum, vydání. ISBN MÜLLEROVÁ B., Přednášky MUDr. Müllerové, NETTER FRANK H., M.D. Anatomický atlas člověka, Grada Publishing, 2005, překlad 3. vydání. ISBN PAVLŮ D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I., Akademické nakladatelství CERM, ISBN

85 POKORNÝ V. a kolektiv. Traumatologie, Praha: Triton, vydání. ISBN X. SVOBODOVÁ J. Přednášky MUDr. Svobodové, SIEGELOVÁ J. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace, Brno: Vydavatelství MU, s. ISBN ŢVÁK I., BROŢÍK J., KOČÍ J., FERKO A. Traumatologie ve schématech a rtg obrazech, Praha: GRADA Publishing, 2006, 1.vydání. ISBN [citace ] [citace ] [citace ] [citace ] [citace ] [citace ] [citace ] [ ] [ ]

86 4 PŘÍLOHY Obrázky v textu: I. - obr. 1 zlomeniny dle Webera II. - obr. 2 chirurgické řešení trimalleolárních zlomenin ( III. - obr. 3 reflexní oblouk CNS ( Obrázky mimo text: IV. - obr. 4 kosti nohy V. - obr. 5 ligamenta a šlachy kotníku VI. - obr. 6 posturomed VII. - obr. 7 rtg snímek paní M. Š. osteosyntéza trimalleolární zlomeniny VIII. obr. 8 cvičební jednotky na balancestepu

87 IV. - obr. 4 (Netter, 2005) V. - obr. 5 (Netter, 2005)

88 VI. - obr. 6 ( VII. obr. 7 rtg snímek paní M. Š. osteosyntéza u trimalleolární zlomeniny

89 VIII. obr. 8 cvičební jednotky na balancestepu (

90 - 90 -

91 - 91 -

92 - 92 -

93 - 93 -

94 - 94 -