Extrakorporální oxygenace a CO 2 eliminace u respirační insuficience

Transkript

1 Extrakorporální oxygenace a CO 2 eliminace u respirační insuficience Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

2 Extrakorporální oxygenace a CO 2 eliminace u respirační insuficience no conflict of interest Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

3 obsah 1. respirační insuficience 2. terapie respirační insuficience 3. umělá plicní ventilace 4. ventilujeme protektivně? 5. systémy mimotělní plicní podpory (ECLS) 6. indikace, kontraindikace 7. kanylace, antikoagulace 8. ECLS a ostatní metody na ICU

4 respirační insuficience stav, kdy dýchací systém není schopen zajistit dostatečnou výměnu krevních plynů

5 respirační insuficience dle časové závislosti akutní chronická dle stupně závažnosti parciální (I.typu) - hypoxémie globální (II. typu) - hypoxémie + hyperkapnie

6 respirační insuficience selhání oxygenace např. ARDS hypoxémie selhání ventilace např. COPD hypoxémie + hyperkapnie

7 respirační insuficience standardní terapie: léčba vyvolávající příčiny umělá plicní ventilace (protektivní) symptomatická terapie

8 umělá plicní ventilace

9

10 umělá plicní ventilace standardní léčebná metoda u respirační insuficience etablovaná desítky let zcela nefyziologická (ventilace přetlakem) barotrauma, volumotrauma, atelektrauma = biotrauma Cave: umělá plicní ventilace poškozuje plíce!!

11 Brower et al. AJRCCM 2002

12 ventilujeme protektivně? ne vždy protektivní ventilace nemusí zajistit adekvátní výměnu krevních plynů

13 extracorporeal lung support (ECLS)

14 filozofie ECLS: extrakorporální oxygenací a CO 2 eliminací umožnit protektivní ventilaci ev. se umělé plicní ventilaci vyhnout

15 princip ECLS

16

17 membránový oxygenátor vysoký blood-gas gradient pro CO 2, O 2 1,3 m 2 heparin coated minimální odpor 7mmHg by 1,5 l/min 10 mmhg by 2,5 l/min 20 mmhg by 4 l/min priming volume: 175/240 ml p max : 350 mmhg flow O 2 : max 12 l.min -1

18 oxygenace a dekarboxylace versus blood a gasflow

19

20 low-flow systémy blood flow/cardiac output <0,5 high-flow systémy blood flow/cardiac output > 0,5 venovenózní systémy venovenózní systémy (s pumpou) (s pumpou) eliminace CO 2 oxygenace + eliminace CO 2 arteriovenózní systémy (bez pumpy) venoarteriální systémy (s pumpou, kardiální ECMO) oxygenace + eliminace CO 2 + perfúze

21 systémy arteriovenózní

22 arteriovenózní systémy účinná dekarboxylace, minimální oxygenace nutná kanylace arteriálního systému bez krevní pumpy poháněno srdeční pumpou pacienta synonyma: - ECCO 2 R extracorporeal carbon dioxide removal - pecla pumpless extracorporeal lung-assist - AVCO 2 R arterio-venous CO 2 removal - AV ECMO arteriovenózní ECMO?!

23 ila Membranventilator přívod O 2 odvzdušnění membrána Novalung Safety Connector odvod CO 2 svorky

24 systémy venovenózní

25 venovenózní systémy vždy s krevní pumpou umožňuje výrazně vyšší průtoky (> 7 l.min -1 ) není třeba kanylace artérie (ischémie) dokonalá dekarboxylace + plná oxygenace není závislé na krevním oběhu pacienta

26 možnosti kombinace Minilung petite XLung Minilung NovaTherm ila Membranventilator

27 extracorporeal lung support ECLS

28 kardiální ECMO pulmonální ECMO napojení na cévní systém venoarteriální venovenózní arteriovenózní náhrada funkce plic ano ano ano náhrada srdeční pumpy ano ne ne oxygenace ano ano minimální dekarboxylace ano ano ano zajištění průtoku krevní pumpa krevní pumpa srdeční pumpa krevní průtok 3 - >7 l.min -1 0,5-4,5-7 l.min -1 0,35-2 l.min -1 pracoviště zejména kardioch. ICU nekardioch. ICU nekardioch. ICU, IMCU antikoagulace ano ano ano transport pac. s přístrojem obtížný snadný snadný velikost kanyl arteriálních F F velikost kanyl venózních F F F komplikace časté zřídkavé zřídkavé náročnost metody značná střední nízká

29 antikoagulace

30 antikoagulace heparin coated membrane systémová antikoagulace průtok aptt 0,5 1 l.min s 1 4 l.min s 4 7 l.min s nefrakcionovaný heparin - aptt (activated partial thromboplastin time) s - ACT (activated clotting time) fakultativně argatroban, prostacyklin (HIT)

31

32 indikace ECLS

33 patofyziologické indikace primárně hypoxemické selhání (např. ARDS) - nutnost PIP > 30 cm H 2 O - nutnost PEEP > cm H 2 O - nutnost FiO 2 > 0,60-0,80 - nonrespondence na pronační polohu - p a O 2 /FiO 2 < mmhg primárně hyperkapnické selhání (např. COPD) - příznaky těžké hyperkapnie nereagující na NIV - těžká respirační acidóza nereagující na NIV

34 klinické indikace ARDS těžká forma COPD akutně dekompenzovaná těžká forma alternativa k umělé plicní ventilaci - COPD, ARDS, bridging to transplant transport pacienta s těžkou plicní patologií barotrauma, obstrukce DC bridging to therapy kombinace výše uvedeného

35

36 Maquet PALP Hemodec Decap Novalung Alung ila-activve Hemolung

37 kanylace

38 kanylace Ø a. femoralis (min. 5,2 mm) punkce nad femorální bifurkací

39

40

41

42

43

44

45 vztah ECLS a UPV

46 ECLS a UPV cave: při změně parametrů ECLS nutno ihned upravit parametry UPV!!!

47

48 kontraindikace ECLS

49 kontraindikace venovenózní (with pump) HIT (relativní) arteriovenózní (pumpless) low CO (šokové stavy, heart failure) ICHDKK t.hm. < 20kg HIT (relativní)

50 ECLS + jiné metody na ICU

51 ECLS +? NIV prone position CRRT

52 NIV

53 prone

54 CRRT

55 news 2013 no rescue but early respirator weaning first avoid intubation (COPD, Tx!!!) awake ARDS CRRT + ECCO 2 R (Gambro only)

56 Fuhner et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;185(7):763-8

57

58

59

60

61

62

63

64

65 to take home message umělá plicní ventilace má vedle pozitivního i negativní vliv na plicní tkáň (biotrauma) u kritických stavů někdy nestačí zabezpečit výměnu krevních plynů ECLS nahradí ventilaci a oxygenaci pacienta ECLS dovolí snížit agresivitu plicní ventilace ECLS někdy umožní se UPV vyhnout

66

67 děkuji Vám za pozornost