Ze zahraničních periodik

Transkript

1 komentáře zpracovali J. Fitzpatrick, N. Haldar, B. Khoubehi, R. Sutherland Účinek intraprostatické aplikace toxinu botulinu typu A na symptomy dolních cest močových a kvalitu života u mužů s benigní hyperplazií prostaty Sustained beneficial effects of intraprostatic botulinum toxin type A on lower urinary tract symptoms and quality of life in men with benign prostatic hyperplasia Chuang YC, Chiang PH, Yoshimura N et al Chang Gung University College of Medicine, Chang Gung, Taiwan. BJU Int 2006; 98: Tito tchajwanští autoři popisují svoji zkušenost s transperineální intraprostatickou injekcí toxinu botulinu typu A (BoNT-A) u mužů se symptomatickou benigní hyperplazií prostaty (BHP). BoNT-A byla aplikována 41 mužům se střední hodnotou věku 69,1 let a International Prostate Symptom Score (IPSS) 8 a maximální hodnotu průtoku moči < 12 ml/s, kteří byli refrakterní na medikamentózní léčbu, a to 100 U při objemu prostaty < 30 ml (n = 21) nebo 200 U při objemu prostaty 30 ml (n = 20). Byli vyloučeni pacienti s podezřením na maligní onemocnění, pacienti kteří dříve podstoupili operaci pánve nebo invazivní léčbu BHP. Klinický účinek byl hodnocen pomocí IPSS, indexu kvality života (QoL) a ultrazvukovým vyšetřením, a to na počátku léčby, dále pak po 1, 3 a 6 měsících léčby. Při prvních 20 procedurách byla pacientům aplikována sedativa, ostatní zákroky byly prováděny bez anestezie. Po 1 měsíci došlo u 31 mužů ze 41 k > 30% zlepšení IPSS a indexu QoL. U mužů léčených pomocí 100 U došlo k 15% zmenšení objemu prostaty 48% snížení IPSS a 46% zlepšení indexu QoL. U těchto pacientů došlo k 62% zvýšení průtoku moči a 44% snížení reziduálního objemu. U pacientů léčených pomocí dávky 200 U došlo téměř ke stejnému zlepšení. Maximálního účinku bylo dosaženo po 1 týdnu léčby a tento účinek byl zachován po 3 i 6 měsících. 4 z 5 mužů trpících močovou retencí byli po 1 týdnu až 1 měsíci po injekci BoNT-A schopni normální mikce. U žádného pacienta nebyly zaznamenány signifikantní lokální nebo systémové vedlejší účinky. Tato studie doplňuje řadu anotovaných (peer-reviewed) článků zabývajících se klinickým účinkem BoNT-A u mužů se symptomatickou BHP. Tyto předběžné studie jsou jistě velmi povzbudivé, ale stále ještě zbývá zodpovědět mnoho otázek, včetně těch, které se týkají vlivu na sexuální funkci, nejlepšího způsobu a lokalizace injekce a nejúčinnějšího dávkování. Komplikace transuretrální resekce prostaty- incidence, řešení a prevence Complications of transurethral resection of the prostate (TURP) incidence, management, and prevention Rassweiler J, Teber D, Kuntz R et al University of Heidelberg, Heidelberg, Německo. Eur Urol 2006; 50: Autoři tohoto článku se pokusili popsat aktuální stav transuretrální resekce prostaty (TURP). Zmiňují technická vylepšení, výsledky, prevenci a řešení komplikací. Jejich výzkum vycházel z údajů databáze MEDLINE z let a ze zkušeností 3 německých center. Incidence komplikací po TURP byla analyzována ve 3 obdobích: časném ( ), středním ( ) a nedávném ( ). Autoři zjistili, že míra mortality po TURP se v uplynulých několika desetiletích signifikantně snížila až na < 0,25 %, jak udávají poslední studie. To můžeme připisovat zejména pokrokům v anestezii a technologickým vylepšením procedury TURP. Tato vylepšení, zahrnující instrumenty, optiku, irigační tekutiny a trénink, pomohla omezit peroperační komplikace (současné vs dřívější), jako jsou například míra transfuze (0,4 % vs 7,1 %), syndrom transuretrální resekce (0,0 % vs 1,1 %), retence krevních sraženin (2,0 % vs 5,0 %) a infekce močových cest (1,7 % vs 8,2 %). Závažnými pozdními komplikacemi, ke kterým dochází nyní, jsou uretrální striktura (2,2-9,8 %) a kontrakce hrdla močového měchýře; jejich incidence se v průběhu let snížila pouze nevýznamně. Míra nutnosti opakovat léčbu se pohybuje v rozmezí 3 13,5 % po 5 letech. Tato studie slouží jako pomůcka pro srovnávací studie zabývající se novými technikami léčby BHP. Technologické alternativy, jako například bipolární a laserová léčba, mohou dále minimalizovat rizikovost tohoto zákroku. 48 Urol List 2007; 5(2): 48 54

2 Řešení symptomů dolních cest močových, které se vyskytují sekundárně při benigní hyperplazii prostaty, pomocí otevřené prostatektomie. Výsledky současných studií Management of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia with open prostatectomy: results of a contemporary series Helfand B, Mouli S, Dedhia R et al. Northwestern University Medical School, Chicago, IL, USA. J Urol 2006; 176: Ačkoli je TURP nejčastěji užívanou operační léčbou BHP, není pro pacienty s výrazně zvětšenou prostatou vhodná. Pro takové pacienty není vhodná ani žádná jiná minimálně invazivní terapie. U pacientů s výrazně zvětšenou prostatou dáváme přednost otevřené prostatektomii (OP); většina studií zabývajících se touto metodou je staršího data. Autoři popisují výsledky OP a komplikace s ní související v moderních podmínkách. Tato prospektivní studie zahrnovala 56 pacientů (střední hodnota věku 70,9), z nichž 80,3 % trpělo při medikamentózní terapii akutní močovou retencí (AUR) a 19,6 % konkrementy močového měchýře. Průměrný objem prostaty byl 138,5 cm 3 (rozmezí cm 3 ). Střední doba hospitalizace byla 6,7 dní (rozmezí 3 10 dní) a uretrální katétr byl zaveden průměrně 4,7 dní po operaci (rozmezí 2 10 dní). Pacienti byli sledováni 11 let po operaci (střední hodnota doby sledování 39,2 měsíce). Po OP došlo k signifikantnímu zmírnění symptomů dolních cest močových (LUTS) podle stupnice symptomů (American Urological Association Symptom Index - AUA-SI). Navzdory tomu, že pacienti užívali maximální medikamentózní terapii, byla střední hodnota AUA-SI skóre před operací 18,5 (rozmezí 3 35). Střední hodnota AUA-SI skóre1 měsíc po operaci byla 4,0 (rozmezí 1 14, p < 0,01). Při konečném pozorováním potřeboval pouze 1 pacient terapii alfa-antagonisty pro LUTS. U ostatních pacientů nebyla další medikamentózní nebo operační léčba nutná. Po operaci došlo k signifikantnímu zlepšení postmikčního rezidua (post-void residual - PVR). Měsíc po operaci měli pacienti průměrný objem PVR 18,6 cm 3, přičemž předoperační hodnota činila 315 cm 3 (p < 0,01). Nejčastější komplikací byla ztráta krve, která si u 36 % pacientů vyžádala transfuzi. U 3 pacientů vznikla uretrální striktura a u 3 pacientů došlo ke kontrakci hrdla močového měchýře, která vyžadovala dilataci. Výsledky současných studií prokazují, že OP zůstává nadále definitivní metodou léčby LUTS vyskytujících se sekundárně k BHP. Míra opakování léčby je ve srovnání s mírou u minimálně invazivních terapií nižší a celková míra výskytu komplikací je nízká. Jedinou zaznamenanou komplikací byla přibližně 36% míra nutnosti transfuze. Tato poměrně vysoká incidence může být způsobena nízkou prahovou hranicí pro autologní transfuzi a málo častým prováděním této operace v kombinaci s mimořádnou velikostí léčené žlázy. [1] Enukleace prostaty pomocí holmium laseru versus otevřená prostatektomie u prostaty o hmotnosti > 70 g: 24měsíční sledování Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up Naspro R, Suardi N, Salonia A et al. Scientific Institute H San Raffaele, Miláno, Itálie. Eur Urol 2006; 50: [2] Urodynamické vyšetření po transuretrální resekci prostaty a enukleaci holmium laserem u pacientů s urodynamickou obstrukcí: Byly po ročním sledování nalezeny nějaké změny? Urodynamics after TURP and HoLEP in urodynamically obstructed patients: are there any differences at 1 year of follow-up? Rigatti L, Naspro R, Salonia A et al. Scientific Institute H San Raffaele, Miláno, Itálie. Urology 2006; 67: [3] Vliv enukleace holmium laseru versus transuretrální resekce prostaty na sexuální funkci: výsledky prospektivní, randomizované studie prováděné ve 2 centrech Impact on sexual function of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results of a prospective, 2-center, randomized trial Briganti A, Naspro R, Gallina A et al. Scientific Institute H San Raffaele, Miláno, Itálie. J Urol 2006; 175: TURP je v průběhu posledních 30 let považována za referenční standard léčby BHP. Dnes se jako zajímavá alternativa k TURP jeví enukleace holmium laserem (HoLEP). Uvedené tři články popisují výsledky výzkumu prováděného skupinou italských urologů. V prvním článku autoři srovnávají peroperační výsledky HoLEP s výsledky standardní OP u mužů s prostatou o hmotnosti > 70 g [1]. Celkem 80 pacientů bylo randomizováno do 2 skupin podstupujících HoLEP (n = 41) nebo standardní OP (n = 39). Všichni pacienti byli před operací hodnoceni pomocí dotazníků IPSS a International Index of Erectile Function (IIEF) a kompletního urodynamického vyšetření. Dále byly hodnoceny intra- a peroperační parametry, jako například ztráta krve, odstranění katétru a doba hospitalizace, jakož i časné a pozdější komplikace. Pacienti byli vyšetřováni po 1, 3, 12 a 24 měsících. Doba operace byla signifikantně kratší při OP (72,09 min vs 58,31 min; p < 0,0 001), zatímco doba do odstranění katétru (1,5 dne vs 4,1 dnů, p < 0,001) a doba hospitalizace (2,7 vs 5,4 dnů p < 0,001) byla kratší u pacientů podstupujících HoLEP. V této skupině byla zaznamenána i menší ztráta krve a nižší míra podání transfuze (p < 0,001). V obou skupinách se zlepšily výsledky urodynamického vyšetření a uroflowmetrie, což bylo patrné i po 24měsíčním sledování; tyto výsledky (stejně jako pozdější výskyt komplikací) byly v obou skupinách srovnatelné. Ve druhé studii bylo 100 pacientů randomizováno k léčbě pomocí HoLEP (n = 52) nebo TURP (n = 48) [2]. Pacienti byli před operací hodnoceni pomocí dotazníku IPSS, dotazníku zjišťujícího kvalitu života, naměřené hodnoty prostatického specifického antigenu Urol List 2007; 5(2):

3 (PSA). Dále u nich byla provedena transrektální ultrasonografie a kompletní urodynamického vyšetření. Pacienti byli pak urodynamicky vyšetření po 1, 6 a 12 měsících. Před operací měli všichni pacienti obstrukci (Schaferův stupeň > 2), v obou skupinách měli srovnatelný věk, hodnotu PSA a IPSS. Srovnatelné byly i výsledky urodynamického vyšetření. Po 1, 6 a 12 měsících sledování nebyly mezi skupinami léčenými pomocí HoLEP a TURP zjištěny žádné signifikantní rozdíly co se týče tlaku detruzoru, maximálního proudu moči, IPSS a kvality života. Ve skupině léčené pomocí HoLEP byla doba katetrizace a délka hospitalizace signifikantně kratší. Po 3měsíčním sledování byl v této skupině zjištěn častější přechodný výskyt LUTS a dysurie. Po 12 měsících sledování však byly výsledky v obou skupinách srovnatelné. Třetí studie srovnávala vliv HoLEP a TURP na sexuální funkci [3]. Do prospektivní, randomizované studie probíhající ve 2 centrech bylo zahrnuto 120 pacientů s BHP se střední hodnotou věku 65,2 let. Stejný počet pacientů podstoupil HoLEP i TURP. Pacienti byli vyšetřeni před operací a 12 a 24 měsíců po ní. Subjektivní symptomy byly hodnoceny podle IPSS, na základě dotazníku hodnotícího kvalitu života, Mezinárodní stupnice erektilní funkce (Internationale Index of Erectile Function - IIEF), 10 nevalidovaných obecných otázek, na základě fyzikálního vyšetření, hodnoty PSA a podle transrektální ultrasonografie. Přibližně polovina pacientů v obou skupinách udávala před operací na základě skóre IIEF různé stupně erektilní dysfunkce. Rozdíly ve skóre hodnotících kvalitu orgazmu před a po operaci byly signifikantní v obou skupinách (p < 0,001). V obou skupinách bylo při pooperačním vyšetření zaznamenáno mírné, ovšem nikoliv signifikantní, zlepšení skóre IIEF, přestože mezi oběma operačními přístupy nebyly zjištěny žádné rozdíly. Na základě analýzy obecného dotazníku byla prevalence subjektivně udávané retrográdní ejakulace po operaci v obou skupinách vyšší než před zákrokem, mezi oběma zákroky však nebyly zjištěny žádné odlišnosti. TURP i HoLEP signifikantně snížily IIEF funkční orgastickou sféru díky retrográdní ejakulaci orgastickou funkci, mezi oběma technikami opět nebyly zjištěny žádné rozdíly. V obou skupinách bylo po operaci zaznamenáno okrajové nesignifikantní zlepšení erektilní funkce (EF). HoLEP představuje terapeutickou volbu pro léčbu BHP, zejména u pacientů s prostatou větší velikosti, kteří by jinak byli léčeni pomocí standardní OP. Funkční výsledky HoLEP při uvolnění obstrukce výtoku z močového měchýře se jeví stejně efektivní jako při OP a TURP. Tato technika není spojena se zhoršením EF. Hlavní výhoda spočívá v kratší době katetrizace a hospitalizace. Negativní stránkou této procedury je delší doba operace a možnost vzniku LUTS, včetně frekvence a dysurie, které mohou přetrvat po několik měsíců. Přínos aplikace 10 mg alfuzosinu 1krát denně na symptomy dolních cest močových, na kvalitu života a sexuální dysfunkci u mužů s těmito symptomy a bolestivou ejakulací v běžné praxi The beneficial effect of alfuzosin 10 mg once daily in real-life practice on lower urinary tract symptoms (LUTS), quality of life and sexual dysfunction in men with LUTS and painful ejaculation Nickel JC, Elhialli M, Emberton M et al. The Alf-One Study University Group, Queen s University, Kingston, ON, Kanada. BJU Int 2006, 97: Bolest při ejakulaci je signifikantní symptom, který může odlišit muže s chronickou nebakteriální prostatitidou od mužů s BHP. Skupina vědců, sponzorovaná společností Sanofi-Aventis (Quebec, Kanada) se pokusila zjistit účinnost a bezpečnost selektivního blokátoru alfaadrenoreceptoru alfuzosinu u mužů s LUTS a bolestivou ejakulací; účinnost měla být porovnána s působením této terapie u mužů, kteří měli jen LUTS. Celkem sexuálně aktivních mužů s LUTS poskytlo odpověď vyhodnotitelnou pomocí Danish Prostate Symptom Score for Sexual Symptoms na otázku týkající se bolesti nebo diskomfortu při ejakulaci. Účinnost léčby byla analyzována na konci studie. Z těchto mužů 20,5 % trpělo bolestí nebo diskomfortem při ejakulaci a 89,2 % z nich vnímalo tyto projevy jako problém. Není překvapivé, že erektilní dysfunkce (ED) a zhoršená ejakulace měla o 15 % vyšší prevalenci u mužů s bolestivou ejakulací než u mužů netrpících bolestí. Při léčbě alfuzosinem bylo v obou skupinách pozorováno signifikantní zlepšení všech proměnných. U mužů s bolestivou ejakulací - na rozdíl od skupiny mužů trpících LUTS - byla pozorována podobná zlepšení u vážených skóre LUTS (-7,8 vs -7,7), obtíže (-1,7 vs -1,7) a zhoršená ejakulace (-0,5 vs -0,4), výraznějšího zlepšení bylo dosaženo při léčbě ED (-0,6 vs -0,4, p < 0,001). Během léčby se vážené skóre bolestivé ejakulace snížilo z 2,2 na 0,8 (p < 0,001) a léčba byla v obou skupinách dobře snášena s pouze 5-6% mírou ukončení aplikace. Relevance této 6měsíční otevřené studie je omezena absencí placebem kontrolované větve, přesto však studie prokazuje, že aplikace 10 mg alfuzosinu denně signifikantně zlepšuje LUTS, kvalitu života a sexuální funkci u mužů se symptomy připomínajícími prostatitidu. Pro potvrzení těchto zjištění je nezbytné provést placebem kontrolovanou studii na specifické populaci mužů s chronickou nebakteriální prostatitidou. 50 Urol List 2007; 5(2): 48 54

4 Léčba nykturie u mužů se symptomy dolních cest močových pomocí monoterapie alfa blokátory: prospektivní studie predikce účinnosti Alpha-blocker monotherapy in the treatment of nocturia in men with lower urinary tract symptoms: a prospective study of response prediction Paick JS, Ku JH, Shin JW et al. Seoul National University College of Medicine, Soul, Jižní Korea. BJU Int 2006; 97: Nykturie patří mezi nejnepříjemnější LUTS. U mužů je tento problém považován za akumulační symptom, který vzniká následkem BHP. Příčinou nykturie však mohou být také sekundární hyperaktivita močového měchýře, noční polyurie a snížená kapacita močového měchýře. Tito korejští autoři provedli studii zabývající se účinností blokátoru alfa adrenoreceptoru terazosinu při léčbě nykturie a identifikací faktorů predikujících výsledek léčby. Autoři aplikovali 100 pacientům 2 mg /den terazosinu po prvních 7 dnů a následující 3 týdny zvýšili dávku na 4 mg/den. Na začátku a konci léčby byli muži hodnoceni pomocí uroflowmetrie, IPSS a odhad stupně nykturie byl proveden pomocí tabulky zaznamenávající frekvenci a objem. U 27 pacientů na bylo pomocí tabulky zaznamenávající frekvenci a objem a u 31 pacientů pomocí IPSS > 50% omezení nykturie. Při užití stejných metod bylo zjištěno 25 49% zlepšení u 14 a 27 pacientů. Při užití srovnávacího modelu bylo vyšší IPSS spojeno s vyšší pravděpodobností zlepšení subjektivní nykturie (odds ratio 1,653, 95% konfidenční interval 1,079 2,533, p = 0,021). Přestože tato studie nebyla kontrolována placebem, prokazuje, že léčba pomocí alfa-blokátorů může u některých mužů s LUTS subjektivně i objektivně snížit počet příhod nykturie. Výsledky ukazují, že aplikace blokátoru alfa adrenoreceptoru při počáteční léčbě mužů s LUTS je vhodnou volbou, zatímco aplikace anticholinergik a antidiuretik je rezervována pro pacienty neodpovídající na léčbu. Faktory na počátku léčby placebem jako prediktory klinické progrese benigní hyperplazie prostaty Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD et al, MTOPS research group. University of Colorado Health Sciences Center, Aurora, CO, USA. J Urol 2006, 175: Studie MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) je první klinická studie hodnotící účinnost medikamentózní terapie na riziko celkové progrese BHP. V této studii bylo při aplikaci doxazosinu a finasteridu a efektivněji při kombinaci obou medikamentů signifikantně sníženo riziko klinické progrese BHP ve srovnání s placebem. V této subanalýze analyzovala pracovní skupina MTOPS údaje větve s placebem, aby zjistila klinické prediktory progrese BHP. V originální studii bylo pacientů randomizováno k aplikaci placeba nebo léků. Zaznamenávala se doba do celkové klinické progrese BHP (definováno jako 4bodové zvýšení American Urological Association symptom skóre), akutní močová retence, inkontinence, renální nedostatečnost nebo recidivující infekce močových cest. Tato analýza údajů z placebo větve MTOPS studie prokázala, že muži s celkovým objemem prostaty 31 ml, hodnotou PSA 1,6 ng/dl, maximálním průtokem moči < 10,6 ml/s, objemem postmikční reziduální moči 39 ml nebo věkem 62 let mají signifikantně vyšší riziko celkové klinické progrese BHP (včetně progrese symptom skóre, AUR a potřeby invazivní terapie. Tato zjištění jsou v souladu s dřívějšími studiemi založenými na komunitě a randomizovanými placebem kontrolovanými studiemi mužů s BHP. Pokud pacientům s rizikem progrese doporučíme terapii, můžeme snížit počet pacientů vyžadujících léčbu a snížit léčebné náklady. Extrakt Saw Palmetto (Serenoa repens) při léčbě benigní hyperplazie prostaty Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia Bent S, Kane C, Shinohara K et al. University of Californiam San Francisco, CA, USA. N Engl J Med 2006, 354: Extrakt Saw Palmetto se běžně doporučuje jako alternativní prostředek při léčbě BHP a je schválena Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv. Přestože dřívější randomizované studie testující léčbu pomocí Saw Palmetto zaznamenaly mírné zlepšení symptomů BHP nebo průtoku moči, jsou tyto studie omezeny malým počtem pacientů, krátkou dobou trvání, užíváním nestandardního hodnocení výsledků a absencí informací týkajících se stupně zaslepení větve s placebem. V této dvojitě zaslepené studii designované pro zhodnocení účinnosti serenoy pilovité autoři randomizovali muže starší 49 let s mírnými až závažnými symptomy BHP k roční léčbě výtažkem Saw Palmetto (160 mg 2krát denně) nebo placebo. Autoři hodnotili skóre AUA-SI, průtok moči, změny ve velikosti prostaty, objem PVR, kvalitu života, laboratorní hodnoty a míru udávaných nepříznivých účinků. Výsledky studie neprokázaly mezi skupinami užívajícími extrakt a placebo žádné signifikantní rozdíly. Tato velmi kvalitně provedená studie probíhající po dobu 1 roku prokázala, že léčba extraktem Saw Palmetto nepřináší ve srovnání s placebem významné zmírnění symptomů ani zlepšení dalších objektivních hodnot BHP. Tato studie zdůrazňuje význam dobře vedených studií testujících aplikaci alternativních i konvenčních terapií. Urol List 2007; 5(2):

5 Kombinovaná terapie užívající doxazosin a finasterid pro léčbu benigní hyperplazie prostaty u pacientů se symptomy dolních cest močových a objemem prostaty na počátku léčby 25 ml nebo vyšším Combination therapy with doxazosin and finasteride for benign prostatic hyperplasia in patients with lower urinary tract symptoms and a baseline total prostate volume of 25 ml or greater Kaplan SA, McConnell JD, Roehrborn CG et al, MTOPS research group. Columbia University Medical Center, New York, NY, USA. J Urol 2006, 175: Skupina MTOPS zkoumala údaje studie MTOPS, aby zjistila souvislosti mezi celkovým objemem prostaty na počátku léčby (TPV) a účinností medikamentózní léčby u mužů se LUTS, sekundárních k BHP. Subanalýza prokázala, že u pacientů s malým objemem prostaty nepřinesla kombinovaná terapie výraznější účinek než aplikace samotného doxazosinu při: - snižování rizika klinické progrese BHP - omezení potřeby invazivní terapie i zlepšení skóre AUA-SI - zlepšování maximálního průtoku moči U pacientů s prostatou o střední velikosti (25 < 40 ml) nebo se zvětšenou prostatou ( 40 ml) však kombinovaná terapie přinášela klinický benefit - na rozdíl od aplikace samotného doxazosinu nebo finasteridu. Kombinovaná aplikace doxazosinu a finasteridu vedla u pacientů s LUTS a TPV 25 ml k většímu poklesu rizika klinické progrese BHP než samotná aplikace obou medikamentů. Objem postmikční reziduální moči není u pacientů s benigní hyperplazií prostaty dobrým prediktorem nutnosti invazivní terapie Post-void residual urine volume is not a good predictor of the need for invasive therapy among patients with benign prostatic hyperplasia Mochtar CA, Kiemeney LA, van Riemsdijk MM et al. Academic Medical Centre, Amsterdam, Nizozemí. J Urol 2006, 175: PVR bývá tradičně považováno za významný parametr pro hodnocení pacientů s BHP. Některé guidelines doporučují PVR jako povinný test při klinickém vyšetření pacientů s BHP. Nevýhodou tohoto testu je však velká rozmanitost výsledků mezi jednotlivými pacienty. Autoři této studie hodnotili význam počáteční hodnoty PVR jako prediktoru nutnosti invazivní terapie při dlouhodobém sledování 942 pacientů s klinickou BHP a léčených alfa-blokátorů nebo v režimu pozorného vyčkávání (watchfull waiting - WW). Autoři prospektivně hodnotili počáteční hodnotu IPSS, prostatického specifického antigenu, objemu prostaty, uroflowmetrie, parametry týkající se tlaku a průtoku moči a údaje během sledování a počítali souvislost mezi těmito hodnotami a PVR. Autoři zjistili, že mezi PVR a dalšími parametry na počátku léčby existuje slabá spojitost. Spolu se zvyšující se hodnotou PVR se 5leté kumulativní riziko invazivní terapie zvýšilo ve skupině s velkým PVR u pacientů léčených alfa-blokátory ze 45 % na 64 % a u pacientů léčených v režimu WW z 15 % na 21 %. Obecně lze říci, že počáteční hodnota PVR má u pacientů léčených pomocí alfa blokátorů a WW malý prognostický význam pro stanovení rizika nutnosti invazivní terapie související s BHP. Pacienti s velkým PVR mají 2násobně vyšší riziko nutnosti invazivní terapie než pacienti s menším PVR. Tato studie nemůže u pacientů s LUTS vyvolaných BHP podpořit užívání počáteční hodnoty PVR jako dodatečného prediktoru dlouhodobého výsledku léčby medikamentózní léčby a WW. Longitudinální změny postmikčního rezidua a objemu vymočené moči u mužů v běžné populaci Longitudinal changes in post-void residual and voided volume among community dwelling men Rule AD, Jacobson DJ, McGree ME et al. Mayo Clinic, Rochester, MN, USA. J Urol 2005, 174: K dispozici máme pouze omezené množství důkazů týkajících se přirozeného vývoje PVR a mikčního objemu (VV) u běžné populace. této studii Rule et al náhodně vybrali 529 mužů z běžné populace ve věku let a každé 2 roky u nich po dobu 12 let prováděli ultrazvukové měření PVR a VV. Každý pacient podstoupil 5 vyšetření. S přibývajícím věkem byla u mužů zaznamenána značně proměnlivá progresivní dysfunkce močového měchýře. Zjištěna byla střední hodnota změny v průběhu roku 2,2 % u PVR a -2,1 % u VV. Znaky a symptomy související s BHP představovaly prediktory vzniku dysfunkce močového měchýře. Rychlé zvýšení objemu PVR bylo pravděpodobnější u mužů s počáteční hodnotou skóre AUA-SI > 7. V případě počátečního zvýšení PVR bylo očekáváno rychlé snížení VV. Tento fakt souvisel s vlivem obstrukce výtoku z močového měchýře (bladder outlet obstruction - BOO) na vznik nadměrné aktivity detruzoru a pokles kompliance močového měchýře. 52 Urol List 2007; 5(2): 48 54

6 Tato studie poskytuje několik objasnění patofyziologie mikční dysfunkce u starších mužů, zejména pokles VV bez signifikantní změny objemu PVR. Toto zjištění prokazuje, že u starších mužů dochází k postupnému snižování cystometrické kapacity, což může být způsobeno následkem kombinace nadměrné aktivity detruzoru, snížené kompliance močového měchýře a narušené kontraktility detruzoru s nebo bez BOO. Autoři bohužel neuveřejňují další informace týkající se možné příčiny. Tato studie má však několik omezení. Významná intraindividuální proměnlivost PVR a VV u jednotlivých pacientů vysvětluje, proč některé hodnoty nebyly statisticky významné. Rozsah vlivu BHP na vznik dysfunkce močového měchýře proto zůstává nejasný. Urodynamická vyšetření by jistě umožnila přesnější hodnocení BOO a dysfunkce močového měchýře. Opakované invazivní urodynamického vyšetření mužů v běžné populaci by pravděpodobně snížilo počet účastníků a omezilo sledování. 55% míra účastníků na počátku navíc prokazuje potenciální chybu. Tolterodin s prodlouženým uvolňováním zmírňuje symptomy dolních cest močových u mužů s benigní hyperplazií prostaty Tolterodine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia Kaplan SA, Walmsley K, Te AE. Columbia University, New York, NY, USA. J Urol 2005, 174: U mužů s LUTS se často vyskytuje iritace během mikce, která souvisí s nestabilitou detruzoru. Je však vliv na kontraktilitu detruzoru způsobený léčbou anticholinergiky, jako je například oxybutinin, darefenacin nebo (v této studii) tolterodin, dostatečnou příčinou retence moči? V této otevřené, prospektivní studii bylo 43 mužů s BHP a LUTS léčeno tolterodem s prodlouženým uvolňováním (4 mg denně) po dobu 6 měsíců. U pacientů zahrnutých do studie selhala z důvodu nepříznivých účinků (n = 11) nebo slabého účinku (n = 32) předchozí léčba alfa blokátory. Primárními cíli bylo skóre AUA-SI a střední hodnota denní a noční frekvence mikce. Sekundárními cíli byly míra maximálního proudu moči, objem PVR, incidence močové retence, celkové skóre domény erektilní funkce v IIEF a výskyt vedlejších účinků. 6měsíční studii dokončilo celkem 39 mužů (91 %) se střední hodnotou věku 61 let. Výsledky prokázaly pokles střední hodnoty frekvence mikce za 24 hodin z 9,8 případů na 6,3 případů a snížení nykturie z 4,1 na 2,9 případů za noc. Dále byly zjištěny signifikantní změny ve střední hodnotě symptom skóre (-6,1), míře maximálního proudu moči (1,9 ml/s) a objemu PVR (-22 ml). Potence byla u 27 (63 %) pacientů zaznamenána na počátku studie, a u 29 (67 %) pacientů po 6 měsících léčby. Došlo ke zvýšení střední hodnoty skóre EF (6,9). Přestože nebyl zaznamenán žádný případ močové retence, 4 pacienti (9 %) ukončili terapii z důvodu nesnesitelné suchosti v ústech. Výsledky této malé 6měsíční pilotní studie jsou velmi důležité, neboť jsou v rozporu s některými zažitými názory na BHP a LUTS. Tato studie prokazuje, že léčba mužů s BHP pomocí anticholionergik může být vhodnou terapeutickou volbou pro počáteční terapii nebo po předchozím selhání alfa-blokátorů. U účastníků studie došlo navíc k signifikantnímu zlepšení skóre AUA-SI a k nevysvětlitelnému zlepšení objemu PVR a proudu moči. Hypotéza, že anticholinergika mohou zlepšovat komplianci močového měchýře a zvyšovat vymočený objem moči si zaslouží další zkoumání. Pro zjištění významu tohoto účinku je třeba původní studii rozšířit a znovu opakovat ve větším, dvojitě zaslepeném a placebem kontrolovaném provedení. Zatím můžeme aplikaci anticholinergik u vhodných mužů alespoň zvažovat jako součást terapie. Ekonomický důsledek aplikace 10 mg alfuzosinu 1krát denně při řešení akutní močové retence ve Velké Británii: 6měsíční analýza The economic impact of using alfuzosin 10 mg once daily in the management of acute urinary retention in the UK: a 6-month analysis Annemans L, Cleemput I, Lamotte M et al. Ghent University, Gent, Belgie. BJU Int 2005, 96: Akutní retence moči (Acute urinary retention - AUR) je často se vyskytující komplikací u stárnoucích mužů s BHP. Okamžitá léčba sestává z katetrizace a následné léčby bez katétru (trial without catheter - TWOC), v případě selhání prokázala terapie alfa-blokátory u pacientů s AUR zvýšení míry úspěšnosti TWOC a snížení nutnosti operace BHP v následujících 6 měsících o 30 %. Cílem této studie bylo prozkoumat ekonomický důsledek léčby AUR pomocí 10 mg/den alfuzosinu. Léčba byla zahájena během hospitalizace pacienta a pokračovala po dobu 6 měsíců po úspěšné TWOC. Údaje byly získány z randomizované klinické studie ALFuzosin in Acute Urinary Retention (ALFAUR), srovnávající účinek 10 mg alfuzosinu s placebem, a z dalších publikovaných studií. Údaje týkající se nákladů byly získány od UK National Health Service a údajů shromážděných během klinické studie. Autoři zjistili, že léčba pacientů s AUR během hospitalizace a prvních 6 měsíců po úspěšné TWOC umožňuje signifikantní úsporu 510 (606 USD) ve srovnání s placebem a 1 302(1 550 USD) ve srovnání s okamžitou prostatektomií (p < 0,05). Navzdory některým nevýhodám této studie, jako je například špatná kompliance a vedlejší náklady (např. doba strávená mimo zaměstnání), údaje prokazují, že léčba alfa-blokátory před a po úspěšném provedení TWOC přináší klinický i ekonomický benefit. Snižuje potřebu operace BHP a náklady na léčbu během prvních šesti měsíců. Faktory jako objem PVR a velikost prostaty při AUR Urol List 2007; 5(2):

7 mohou pomoci při výběru mužů, kterým přinese benefit časná léčba a kteří mohou pokračovat v medikamentózní terapii. Provedení dalších studií je nezbytné; bude zajímavé zjistit, zda benefit týkající se nákladů na léčbu přetrvá i při dlouhodobějším sledování. Dlouhodobé zlepšení symptomů benigní hyperplazie prostaty při aplikaci inhibitoru alfa-reduktázy dutasteridu: výsledky 4letých studií Long-term sustained improvement in symptoms of benign prostatic hyperplasia with the dual 5á-reductase inhibitor dutasteride: results of 4-year studies Roehrborn CG, Lukkarinen O, Mark S et al. University of Texas Southwestern Medical Center, TX, USA. BJU Int 2005, 9: Analýza účinnosti dutasteridu využívala shromážděné údaje dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie, která zahrnovala mužů s BHP a probíhala po dobu 2 let, a údaje otevřené terapie zahrnující mužů z původní studie, probíhající rovněž po dobu 2 let. Střední hodnota změny byla vypočítána podle skóre AUA-SI. Další postup zahrnoval skóre AUA-SI, rozdělení pacientů podle závažnosti symptomů, hodnocení věku a objemu prostaty na počátku studie a hodnocení zmírnění symptomů. V obou skupinách došlo ke snížení počtu pacientů se závažnými symptomy, přičemž tyto změny byly významnější ve skupině užívající dutasterid po dobu 4 let. Léčba signifikantně zlepšila obstrukční i iritační komponenty AUA-SI a přinesla benefit bez ohledu na počáteční věk pacienta nebo objem prostaty. Benefit léčby probíhající po dobu 4 let představoval snížení AUA-SI o 6,5 bodu. U celkem 74 % mužů se středně závažnými až závažnými symptomy se zlepšil klinicky zlepšil zdravotní stav. Tato studie sponzorovaná farmaceutickým průmyslem představuje největší dostupnou otevřenou databázi účinnosti inhibice 5alfareduktázy při léčbě BHP. Výsledky prokazují, že dlouhodobá léčba dutasteridem způsobuje udržitelné zlepšení symptomů a proudu moči. Studie nemůže být zpochybněna pro selektivní nábor v původní dvojitě zaslepené fázi a autoři uvádějí, že počet pacientů, kteří ukončili studii z důvodu slabého účinku, je nízký. 54 Urol List 2007; 5(2): 48 54