Současná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči. Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1.

Transkript

1 Současná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha

2 Fatální koronární trombóza spontánní

3 Koronární trombóza při vysazení duální antiagregační léčby

4 Koronární trombóza

5 Extrakce intrakoronárních trombů reinfarkt spodní stěny při subakutní tromboze ve stentech ACD

6 Akutní vaskulární příhody jsou nadále nejčastějšími příčinami úmrtí v ČR osob hospitalizovaných pro ICHS Ošetřovací doba 6,5 dne Mortalita 4,1% (3104 nemocných) osob hospitalizovaných pro AIM Ošetřovací doba 5,7 dne Mortalita 9% Hospitalizační úmrtnost na IM od r do 2010 klesla o 40%!!!

7 Začátek duální antiagregační léčby clopidogrel thienopyridinový inhibitor destičkového receptoru pro ADP P2Y 12

8 Začátek duální antiagregační léčby

9 Zázrak se ale nekoná... ± 10% reziduální riziko příhody

10 One size, fits all concept... Pacienti s nižším stupněm inhibice destiček (ex vivo určené) po podání clopidogrelu jsou ve vyšším riziku kardiovaskulárních příhod Matetzky S et al. Circulation 2004 Hochholzer W et al. JACC 2006 Gurbel PA et al. JACC 2005 Trenk D et al. JACC 2008

11 Snaha o vývoj účinnějšího antiagregancia

12 TRITON TIMI pacientů s AKS se středním a vyšším rizikem plánovaných k invazívní léčbě randomizovaných na prasugrel 60/10 v.s clopidogrel 300/75 mg Kardiovaskulární příhody (KV úmrtí, IM, CMP) Krvácení (velké krvácení bez vztahu k CABG)

13 Rizikové podskupiny léčené prasugrelem

14 Důvod snahy o vývoj dalšího antiagregačního léku Clopidogrel pomalá a variabilní přeměna na aktivní metabolit variabilní inhibice destiček zvýšené riziko krvácení zvýšené riziko trombozy ve stentu a IM u pacientů s rezistencí Prasugrel lépe vyjádřený inhibiční efekt na destičky vyšší riziko klinicky závažného krvácení

15

16 PLATO: primární ukazatel účinnosti # Kumulativn ní incidence (%) dní Clopidogrel Ticagrelor 0 12 měsíců ARR=0.6% RRR=12% p=0.045 HR: 0.88 (95% CI, ) 11.7 Clopidogrel 9.8 Ticagrelor ARR=1.9% RRR=16% NNT=54* p<0.001 HR: 0.84 (95% CI, ) Počet pac. v riziku Měsíce po randomizaci Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,650 5,096 4,047 Obě skupiny měly ASA # výskyt KV úmrtí, IM nebo CMP; *NNT v jednom roce. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: PBRI0232CZ062012

17 Závěr Ticagrelor poskytuje reverzibilní intenzívní inhibici receptoru P2Y 12 u pacientů s AKS (STEMI i nonstemi) snižuje výskyt IM a trombózy ve stentu snižuje KV a celkovou mortalitu celkově bez rozdílu rizika krvácení zvýšené riziko neprocedurálního krvácení Studie PLATO naznačuje, že ticagrelor je efektivnější alternativou ke clopidogrelu pro prevenci ischemických příhod, tromboz ve stentu a úmrtí u pacientů s AKS

18 I přes optimální DAPT existuje ~10% riziko recidivy vaskulární příhody do 12 M po index event Pcb Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor 17% (CURE) 11.7% (PLATO)..12.1% (TRITON)..13% (CURE) 9.9% (TRITON) 9.8% (PLATO)

19 STEMI guidelines 2012

20 STEMI guidelines 2012

21 Non-STEMI

22 Rozdíly P2Y 12 inhibitorů

23 Rozdíly antitrombotik Hematology, 2012

24 Aspekty hodnocení protidestičkové léčby individuální přístup zhodnocení rizikovosti pacienta věk komorbidity compliance One size fits all zhodnocení rizikovosti koronární anatomie VD proximální vs. distální postižení, další léze kompletní vs. inkompletní revaskularizace zhodnocení rizikovosti implantovaného stentu BMS vs. DES Personalizovaný přístup délka, průměr, sizing, apozice, kontrola po implantaci?

25 Doporučení pro perioperační antitrombotickou léčbu Chest, 2012

26 Úvod Neexistuje RCT hodnotící vysazení AT léčby před elektivním chirurgickým výkonem do plné obnovy funkce destiček nebo kratší dobu (7-10 dní vs. 2-5 dní) Klinická relevance vyšetření agregability destiček je velmi sporná Chest, 2012

27 Malé chirurgické výkony (zubní, kožní, katarakta) U pacientů užívajících ASA jako sekundární prevenci KV příhod je doporučeno pokračovat v ASA perioperačně Chest, 2012

28 Větší nekardiální výkony Pokračování ASA snižuje až 4x periop. IM Zvyšuje 1,5x riziko krvácení Intrakraniální výkony a operace prostaty při ASA vysoce rizikové pro krvácení Vaskulární výkony (CEA, cévní bypassy) profitují z ASA Pacienti se středním a vysokým KV rizikem profitují z perioperační ASA ICHS, CHF, DM, CHRI, cerebrovask. nemoci Perioperační clopidogrel riziko krvácení Chest, 2012

29 Pacienti s koronárním stentem Operace do 2 let po PCI 2-5% riziko perioperační trombózy ve stentu (ST) Vysoké riziko mortality 50% Neexistují RCT hodnotící různé perioperační strategie Vysazení DAPT do 6 týdnů po BMS a 6 měsíců po DES výrazně zvyšuje riziko ST Není jasné, zda výhoda DAPT není vyvážena rizikem krvácení Role bridging terapie (UFH, LMWH, IIb/IIIa inh.) není jasná

30 Pacienti s koronárním stentem pacienti se stentem na DAPT doporučeno odložit operaci na 6 týdnů po BMS a na 6 měsíců po DES je-li operace nutná, pak ponechat DAPT

31 první koronární příhoda Pár scénářů z praxe... recidiva koronární příhody (de novo léze) recidiva koronární příhody (tromboza ve stentu) recidiva koronární příhoda (léze na bypassu) koronární příhoda léčená PTCA koronární příhoda léčená PCI s BMS koronární příhoda léčená PCI s DES koronární příhoda léčená PTCA s DEB koronární příhoda léčená konzervativně koronární příhoda léčená CABG chronická ICHS léčená PCI (PTCA/BMS/DES/DEB) chronická ICHS léčená CABG chronická ICHS léčená konzervativně koronární příhoda po CMP nebo TIA