VYŠETŘENÍ MOČE. Ústav klinické biochemie a diagnostiky. Hradec Králov. lové

Transkript

1 VYŠETŘENÍ MOČE Ústav klinické biochemie a diagnostiky Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Hradec Králov lové ing. Jana Špirková

2 H I S T O R I E 1. Antické a islámsk mské lékařství (do 11. stol.) Uroskopie Hippocrates ( př. p. Kr.), Galenos ( po Kr.), Rhazes ( ), Avicenna ( ) 2. Středov edověk k a renesance rozkvět t uroskopie Uroskopie v umění ( stol.)

3

4

5

6 3. První racionální poznatky ( stol.) Vyšet Domenico Cotugno ( ) 1822) proteinurie Rouelle r průkaz močoviny oviny v moči Karl Wilhelm Scheelle r kys. močov ová v moč. kameni Henry Bence Jones ( ) 1873) Vznikají první klinické laboratoře Pathologicko-chemick chemické laboratorium r. 1845, Praha, PhMr. Lerch Prof. Horbaczewski r přednp ednášky Analysa moče

7 4. Analýza moče 20. stol. a současnost Vyšet Jaffe r kreatinin Miller a Winkler r clearance endog. kreatininu Longsworth r elektroforéza bílkovin b moče Edelman r BJB lehké řetězce Ig Od r elektrolyty, hormony, enzymy Viberti r mikroalbuminurie Po r automaty na odečítání močov ového sedimentu

8 Základní vyš Vyšet 1. fyzikáln lní: posouzení barvy, zápachu, z zákalu. z Objem moče. Specifická hmotnost 2. chemické: ph, bílkovina, b glukóza, urobilinogen, bilirubin, krev, ketolátky, tky, dusitany 3. morfologické: vyšet etření močov ových elementů kvalitativní, kvantitativní

9 Velmi důled ležité jsou pokyny pro odběr r moče Sledujeme barvu moče, zákal, z pěnu, p zápach Objem moče: ml/d Kontrola sběru: podle vylučov ování kreatininu muži i mmol/kg/d ženy mmol/kg/d Specifická hmotnost kg/m 3

10 ph moče e acidurie < 5.5 masitá strava (metabolismus organické vázané síry a fosforu na organické fosfáty a sulfáty) korekce metabolické a respirační acidózy hyperurikémie (dna) V kyselé moči i je UA špatně rozpustná. Prevence poškozen kození ledvin krystaly UA zvýš ýšená diuréza nad 1500 ml/d a alkalizace moče. Riziko urátov tové lithiázy. alkalurie ph > 6,5 laktovegetabilní strava infekce močov ových cest (bakter. ureáza urea) po vydatném m jídle j (korekce kys. žal. šťávy) korekce respirační nebo metabolické alkalózy Vyšet

11 Glukóza v moči Za fyziologických ch podmínek < 0,15 g/l, hranice průkazu 0,4 g/l, renáln lní práh h 10 mmol/l Princip stanovení: glukóza + O GO 2 H 2 O 2 + chromogen PxD Redukující látky (kys. askorbová) falešně negativní výsledek Látky s oxid. účinky (chloramin) falešně pozitivní reakce glukonolakton + H 2 O 2 H 2 O + barvivo

12 Příčiny glykosurie Hyperglykémie: při i diabetu alimentárn rní akutní pankreatitis, hepatopatie, sepse Renáln lní glykosurie u těhotnt hotných: bez renáln lní poruchy (0,3%) otrava rtutí,, degrad. produkty tetracyklinu

13 Ketonurie Lestradetova reakce (nitroprusid sodný v alkalickém prostřed edí) Aceton neenzymovou dakarboxyl. kys. acetoctové Ketolátky tky tam, kde tkáně získávají energii z mastných kyselin (tuků): hladovění při i diabetu (nedostatek inzulínu) nu) opakované vyšší dávky inzulínu nu při p i nedostatku glykogenu v játrechj

14 Bilirubin v moči do moče konjugovaný (přímý) ) bilirubin stanovení stabilizovaná diazoniová sůl l v kyselém prostřed edí s bilirubinem růžr ůžové azobarvivo hepatopatie (virová hep., cirhóza, toxické poškozen kození) poruchy sekrece bilirubinu překážky ky v odtoku žluči i (obstrukční ikterus, cholangitida)

15 Urobilinogen Ubg v tenkém m střev evě redukcí bilirubinu průkaz Ehrlichovo aldehydové činidlo, testační papírky princip aromat. diazoniová sůl l v kyselém m prostřed edí s ubg růžr ůžové zabarvení (stará moč negat.- ubg oxid. na bili) hepatopatie (virová hep., cirhóza, toxické poškozen kození atd.) nadměrn rná tvorba bili z Hbg (hemolyt. anémie, velké krvácen cení atd.) průnik střevn evního ubg do krev. oběhu při p i blokádě portáln lního oběhu

16 Erytrocyturie (hematurie) nebo hemoglobinurie (myoglobinurie) průkaz testační proužky princip Hbg působp sobí jako pseudoperoxidáza a rozkládá org. peroxid na kyslík, k, ten oxiduje o-tolidin o na modrý produkt citlivost od 5 ery/1 ul a 0,15-0,30 0,30 mg/l Hbg specificita peroxidáza z leu při p i více v jak 50 leu/l, myogl. od 0,5 mg/l Hematurie Krevní barvivo Vyšet renáln lní příčiny (glomerulonefritidy, nádory n ledvin, poranění ledvin) postrenáln lní příčiny (nefrolitiáza, urolitiáza, nádory n moč.. měchm chýře, záněty) různé příčiny (po námaze, n srdeční nedostatečnost, nost, hematurie po lécích ch a toxických ch látkl tkách)

17 Nitrity Patogenní mikroby (E. coli, proteus, klebsielly, citrobakter atd.) redukují v moči i dusičnany na dusitany, nepřímý průkaz patolog. bakteriurie princip nitrity se sulfanilamidem v kys. prostřed edí dávají diazoniovou sůl, s ta kopuluje s chinolinem růžové zabarvení citlivost 70-90% uroinfekcí,, první ranní moč

18 Leukocyty Chemicky stanovením m zvýš ýšené esterázov zové aktivity uvolněné z granulocytů Princip stanovení testovacími proužky esteráza granulocytů uvolňuje uje z indoxylesteru indoxyl, ten se vzdušným m kyslíkem kem oxiduje na modrý produkt Citlivost od 10 leu/ul akutní a chronické pyelonefritidy akutní a chronické záněty močov ových cest (cystitidy, uretritida)

19 Proteinurie 1. normáln lní funkce ledvin 2. glomerulárn rní proteinurie 3. tubulárn rní proteinurie 4. smíš íšená glomerulárn rní- tubulárn rní proteinurie 5. overflow proteinurie 6. mikroalbuminurie 7. ostatní proteinurie

20 1. Normální funkce ledvin Vyšet Ledviny každá l milion nefronů (glomerulů), průtok 1200 ml krve/min Ledvinný glomerulus funguje jako ultrafiltr a molekulárn rní síto proteinů plazmy. Filtrací přes glomerulárn rní membránu vzniká tekutina ultrafiltrát, t, která obsahuje asi 1,8 g bílkoviny. Volně filtrovatelné bílkoviny jsou s rel. mol. hm kd. Prakticky všechny v (99%) filtrované proteiny jsou resorbovány a katabolizovány v proximáln lním m tubulu. Výsledkem normáln lní funkce glomerulů a tubulů je exkrece méně než 150 mg bílkovin/den. b Ze 2/3 jsou z filtrovaných proteinů plazmy (albumin, transferin, lehké řetězce Ig atd.). Zbývaj vající,, vč. v. Tamm-Horsfallova glykoproteinu, pochází z močov ového traktu.

21 2. Glomerulární proteinurie (GP) Proteinurie glomerulárn rní poškozen kození glomerulárn rního filtru, do primárn rní moči i více v proteinů,, bílkovina b nad 2 g/24 h téměř jistě GP Ztráta ta negat. náboje n glomerulárn rní membrány albumin není odpuzován Selektivní GP bílkoviny o středn edně velkých mol (albumin, transferin), prognóza příznivější Neselektivní GP kromě alb. a trf i bílkoviny b nad (IgA, IgG) IS = U IgG x S trf S IgG x U trf Hodnota pod 0,1 selektivní,, nad 0,2 neselektivní Příčiny GP glomerulonefritida akutní i chronická, SLE, diabetická glomeruloskleróza, amyloidóza

22 3. Tubulární proteinurie Tubulárn rní proteinurie normáln lní pasáž proteinů přes glomeruly, ale proximáln lní tubuly mají sní-ženou kapacitu resorpce a katabolismu proteinů zvýš ýšená exkrece nízkomolekulárních proteinů (RBP, beta-2 mikroglobulin,alfa-1 1 mikroglobulin, lysozym) do moče. Tyto bílkoviny b jsou v plazmě přítomny v nízkn zké koncentraci, proto při p i tubulárn rní proteinurii je exkrece proteinů do moče < 1,5 g/d. Poškozen kození tubulů nefrotoxické substance těžké kovy (kadmium, olovo), léky l (aminoglykosidy, cefalosporiny, cyclosporin, cytostatika, analgetika). Tubulárn rní proteinurie u chronické a aktivní pyelonefritidy, u renáln lních vaskulárn rních onemocnění,, u rejekce po transplantaci ledvin, u Fanconiho syndromu, u Balkánsk nské nefropatie.

23 4. Smíšená glomerulární - tubulární proteinurie Snížen ené tubulárn rní i glomerulárn rní funkce u chronického ho renáln lního poškozen kození.. Moč obsahuje zvýš ýšené množstv ství jak velkých proteinů (albumin, transferin, antitrypsin), tak i malých proteinových molekul (alfa a beta mikroglobuliny).

24 5. Overflow proteinurie Zvýš ýšená koncentrace nízkomolekuln zkomolekulárních proteinů v plazmě způsob sobí zvýš ýšenou filtraci přes p glomerulus. Toto abnormáln lní množstv ství proteinu vyúst stí v overflow proteinurii. Tento typ proteinurie můžm ůže e být b t pozorován při i normáln lních funkcích ch glomerulů a tubulů. Nejčast astější typy overflow proteinurie: 1. Bence Jones proteinurie 2. hemoglobinurie (u akutních hemolytických ch syndromů) 3. myoglobinurie (po AIM, mnohočetn etných zraněních, po záchvatech) z 4. lysozymurie (Hodgkinova choroba, myelocytárn rní a monocytárn rní leukémie, myelofibrózy a sarkoidózy) 5. beta-2 2 mikroglobinurie (výsledek zvýš ýšeného obratu lymfocytů)

25

26 6. Mikroalbuminurie Mikroalbuminurie (minimáln lní albuminurie) je definována na jako exkrece albuminu většív než 20 ug/min (tj. více v jak 30 mg/24 h, ale méněm než 300 mg/24 h). Je to koncentrace, která není detekovatelná papírky a kys. sulfosalicylovou a je mezi normáln lní exkrecí albuminu a zjevnou proteinurií. Fyziologická albuminurie u 92% jedinců je méněm než 18 mg/24 h. Mikroalbuminurie mám prediktivní význam pro budoucí zjevnou diabetickou nefropatii. Nefropatie se vyvíjí asi u 85% diabetiků typu I během 10 let a asi u 25% diabetiků typu II. Zjištění mikroalbuminurie vede k terapeutické intervenci. Hypertenzní nefropatie.

27 7. Ostatní proteinurie Vyšet Vysoké procento nemocných ch s nerenáln lními infekčními onemocněními mi exkretuje abnormáln lní množstv ství bílkoviny do moče. Febrilní proteinurie může e být b t typu glomerulárn rního, smíš íšeného glomerulo-tubul tubulárního, smíš íšeného glomerulo-overflow, overflow, s alfa-1 1 glykoproteinem a jinými proteiny akutní fáze v moči. Mechanismus febrilní proteinurie není jasný,, můžm ůže být t výsledkem v hydrodynamických ch faktorů nebo toxického působenp sobení komplexů antigen-protil protilátka. tka. Slabá proteinurie býváb pozorována ve třett etím m trimestru těhotenstvt hotenství. Je obvykle přechodnp echodná. Polohová nebo ortostatická proteinurie (fixovaná,, intermitentní) ) je syndrom, u kterého proteinurie chybí během klidu, ale je přítomna p při p vzpřímen mené poloze nemocného. V těchto t pozorováních můžm ůže e nemocný exkretovat aža 1 g/24 h s obrazem neselektivní glomerulárn rní proteinurie. Intenzívn vní cvičen ení může e způsobit proteinurii s obrazem smíš íšené glomerulo-tubul tubulární proteinurie. Arteficiáln lní proteinurie úmyslná kontaminace moče.

28 Stanovení proteinurie Kvalitativní - diagnostickými proužky (proteinová chyba ph-indik indikátorů) - s kys. sulfosalicylovou Kvantitativní Metodicky velmi obtížné žádná ze současn asných metod nesplňuje analytická a medicínsk nská kritéria. ria. ZákladnZ kladní problém rozdíln lná reakce jednotlivých bílkovin b při p i dané,, použit ité metodě. Metody dělímed me: 1. Denaturace s následnn sledným m turbidimetrickým m měřm ěřením m zákaluz 2. Kolorimetrické metody (biuret, prec. taninem a reakce s FeCl 3 ) 3. Metody založen ené na vazbě barviv na bílkoviny b (Coomasie blue, Ponceau červeň,, pyrogallová červeň,, bromkresolová modř)

29 Močový sediment Močov ový sediment základní rutinní vyšet. Váha tohoto vyšet etření závisí na: I. použit ití vhodného vzorku II. správn vném m provedení III. znalostech osoby, která vyšet etření provádí I. Vzorek moče Provedení Hodnocení močov ového sedimentu 1. buňky 2. krystaly 3. válce 4. další nálezy 5. artefakty 6. paraziti I. II. III.

30 I. Vzorek moče První ranní vzorek, je dostatečně koncentrovaný.. Válce V a ery tendence k rozpouštění a lýze l při p i nižší spec. hm. nebo alkalickém m ph. Sediment mám být t vyšet etřen en v čerstvém m vzorku. II. Provedení Obvykle 10 ml moče, centrifugujeme 5 min při p i 2000 ot./min, 0,5 ml sedimentu, na sklíčko ko kapku, zvětšen ení mikroskopu x. Barvení sedimentu krystal. violeť,, safranin, tuky Sudan III, Sudan IV, Oil Red 0, pro ery x kvasinky eosin, škrobová zrnka jód. Mikroskopie ve fázovf zovém m kontrastu.

31 1. BUŇKY a) ery b) leu c) epitelie a) erytrocyty norm ery > 10 dysmorfní mal normální nález ery/ul malé,, deformované,, zkrabatělé (reno-parenchymov parenchymové,, prošlé membránou) eumorfní bikonk Vyšet III. Hodnocení močového sedimentu bikonkávní ery (z vývodovv vodových cest močov ových urolitiáza, tumory, poranění,, záněty) z

32 III. Hodnocení močového sedimentu 1. BUŇKY b) leukocyty (pyurie leu > 15), mohou pocházet z celého močov ového traktu. Většinou neutrofily. V hypertonické moči i se leu deformují.. V alkalické moči i nebo v hypotonické moči i se snižuj ují leu aža o 50%. Leukocyturie: u infekcí močov ového systému (pyelonefritidy, pyelitidy, cystitidy leu převap evažují) glomerulonefritidy (leu, ale předevp edevším ery a proteinurie)

33 1. BUŇKY Vyšet III. Hodnocení močového sedimentu c) Epitelové buňky původ z kterékoliv koliv části urogenitáln lního traktu. Renáln lní tubulárn rní ep. buňky větší než leu, velká kulatá jádra. Význam poškozen kození tubulů u pyelonefritidy, u akutní tubulárn rní nekrózy, při p i intoxikaci salicyláty a při p i rejekci. Obr. 3 Transitional (přechodn echodné) ep. buňky 2-4x většív než leu, kulaté, protáhl hlé,, hruškovit kovité,, mohou mít m t 2 jádra. j Obr. 4 Squamózn zní ep. buňky velké,, ploché,, polygonáln lní,, nepravidelné, malé centráln lní jádro (dlaždicov dicové). Pochází především m z uretry a z vaginy. Obr. 5

34 Obr. 4 Obr. 3 Obr. 5

35 III. Hodnocení močového sedimentu 2. KRYSTALY Mnohé krystaly nemají klinický význam, jiné jsou příznakem p metabolických ch onemocnění,, nefrolitiázy, léčby. l Mohou být b identifikovány ny podle vzhledu, rozpustnosti a jejich tvorba závisz visí také na ph: kyselá moč kyselina močov ová, šťavelan vápenatv penatý, amorfní uráty. Méněčasto M cystin, leucin, tyrosin, cholesterol. Obr. 6,7 Kyselina močov ová rozdíln lné tvary (diamant, vřetv eténka, rozety, šestiúhelník). Nemusí indikovat patologický stav. Charakteristická pro dnu, horečnat natá onemocnění,, chronickou nefritidu atd. Obr. 8

36 Obr. 7 Obr. 6 Obr. 8

37 2. KRYSTALY Šťavelan vápenatv penatý krystalky typická psaníčka.. Normáln lně v moči i při p i konsumpci zeleniny a ovoce. Nefrolitiáza, intoxikace ethylen glykolem, při p i diabetu, u jaterních onemocnění,, u některn kterých chronických renáln lních onemocnění.. Při P i vysokých dávkd vkách vit. C kys. šťavelová je jedním m ze štěpných produktů kys. askorbové,, kys. šťavelová pak precipituje s vápnv pníkem. Tato precipitace může e vést v ke snížen ení Ca v krvi. Vyšet III. Hodnocení močového sedimentu Amorfní uráty sodné,, draselné,, hořečnat naté a vápenatv penaté soli amorfní formě.. Bez klinického významu. v

38 2. Krystaly Vyšet III. Hodnocení močového sedimentu Cystin hexagonáln lní tvar. Klinicky důled ležité congenital cystinosis nebo congenital cystinuria, můžm ůže e tvořit kameny. Leucin sféroidy (kytičky), ky), nemoc sirupu javorového listu. Dále D u těžt ěžkých poškozen kození jater, u virové hepatitidy. Tyrosin metličky,, u onemocnění jater. Cholesterol velké,, ploché,, průhledn hledné krystaly. U nefritidy. Může e být b t i chylurie. Krystaly léků l sulfonamidy, kontrastní látky pro radiografii, ampicilin. Bilirubin hnědé jehlice nebo granula.

39 2. KRYSTALY alkalická moč Vyšet III. Hodnocení močového sedimentu Tripel-fosf fosfát (ammonium magnesium phosphate) rakvicovité tvary, listy kapradí.. V normáln lní moči. Za patologických ch stavů u chronické pyelitidy, cystitidy, při p i zbytnění prostaty. Amorfní fosfáty granulárn rníčástice.

40 3. VÁLCEV Odlitky ledvinných tubulů,, vždy v pochází z ledvin. Tvoří se v lumen tubulů a matrix válcv lců je z precipitované nebo gelifikované bílkoviny (Tamm-Horsfall Horsfallův v mukoprotein). NěkterN které válce obsahují sérové proteiny. Faktory ovlivňuj ující vznik válcv lců: markantní snížen ení průtoku moče, zvýš ýšená acidita, vysoká solutová koncentrace, přítomnost p abnormáln lního iontového nebo bílkovinnb lkovinného složen ení.. Tvorba především m v tubulech a sběrn rných kanálc lcích. ch. lce: většinou spojeny s výraznou v proteinurií,, ale mohou být b přítomny i bez proteinurie. skyt: při i poškozen kození tubulů,, glomerulů,, při p i zánětech z a infekčních onemocněních ch ledvin. Válce Výskyt Vyšet III. Hodnocení močového sedimentu

41 III. Hodnocení močového sedimentu 3. VÁLCEV Podle vzhledu a buněč ěčných komponent válce v dělíme d na: a) Hyalinní válce nejčast astější, čistě proteinové odlitky, zakulacený konec, homogenní,, průhledn hledné.. Projev proteinurie. b) Buněč ěčné válce leukocytové (pyelonefritidy, intersticiáln lní nefritis u lupus nefritis) erytrocytové,, renáln lní původ hematurie (akutní glomerulonefritis, lupus nefritis atd.) epitelové (po expozici nefrotoxických ch agens nebo virů tubulárn rní degenerace a nekróza, i u chronických renáln lních onemocnění)

42 Obr. 12 Obr. 11 Obr. 13

43 3. VÁLCEV c) Granulované válce - při i nekróze tubulárn rních buněk, nalepené rozpadlé buněč ěčné elementy na matrix z Tamm- Horsfallova mukoproteinu. Široké svědčí pro atrofii celého nefronu. Indikují signifikantní poškozen kození ledvin. Vyšet III. Hodnocení močového sedimentu c) Tukové válce - u nefrotického syndromu. Tukové kapénky volné nebo v buňkách tvořen ené estery cholesterolů,, v polarizovaném m světle tvoří tzv. maltézsk zské kříže.

44 III. Hodnocení močového sedimentu 4. DALŠÍ NÁLEZY - baktérie, kvasinky, sperma, kapky tuku 5. ARTEFAKTY - škrob, vlákna textilií,, kapky tuku lubrikátory 6. PARAZITI - Trichomonas vaginalis nejčast astější parazit v moči

45 Podceňovan ované,, důled ležité vyšet etření. Aktuáln lní je automatizace tohoto vyšet etření. Přístroje založen ené na principu robotizovaných mikroskopů nebo průtokov tokové cytometrie. Kvantitativní sediment podle Hamburgera: moč se sbírá 3h ±30 min diuréza ml/3 h, sp.m.h. > 1010 kg/m 3 5 ml moče e 10 min při p i 2000 ot./min odsát t 4,5 ml moče, zbylých 0,5 ml roztřepat, naplnit komůrku počítáme obsah elementů v 8 ok., zvětšen ení x počet el./sec = Močový sediment počet el. v 8 ok. x V (v ml) 10 pro jinýčas než 3 h získz skání hodnot x 3/t (h) (10800 sec přepsat p na příslup slušný počet sec) ery do 35/sec, leu do 70/sec, hyalinní válce do 1/sec