IV. BUDĚJOVICE KAZUISTICKÉ. České Budějovice Sborník přednášek

Transkript

1 SBORNÍK ABSTRAKT

2 IV. BUDĚJOVICE KAZUISTICKÉ České Budějovice Sborník přednášek ISBN: Vydavatel: Nemocnice České Budějovice, a.s. Náklad: 500 ks Počet stran: 67 Neprodejné Redakční úprava: MUDr. Tomáš Hauer, Mgr. František Vorel Publikace neprošla autorskými korekturami a jazykovou úpravou.

3 IV. BUDĚJOVICE KAZUISTICKÉ Jihočeská univerzita Zdravotně sociální fakulta J. Boreckého 11 67/27 České Budějovice Kongres IV. BUDĚJOVICE KAZUISTICKÉ je společnou akcí Nemocnice České Budějovice, a.s., Jihočeských nemocnic, a.s., a Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity určenou pro lékaře, sestry, fyzioterapeuty, pracovníky laboratoří a zdravotnické záchranáře. Jihočeského kraje. Probíhá pod záštitou děkanky ZSF JČU prof. PhDr. Valérie Tóthové, Ph.D., ředitele Zdravotnické záchranné služby JČK MUDr. Marka Slabého a generálního ředitele Nemocnice České Budějovice, a.s., MUDr. Břetislava Shona. Předsedou vědeckého výboru konference je MUDr. Pavel Havránek, emeritní primář Interního oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. Předsedou organizačního výboru je MUDr. Tomáš Hauer, lékař Interního oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. ORGANIZAČNÍ VÝBOR KONGRESU: MUDr. Tomáš Hauer vedoucí organizačního výboru Mgr. Aneta Jirušová MUDr. Ing. Michal Šnorek, Ph.D., FESC VĚDECKÝ VÝBOR KONGRESU: emer. prim. MUDr. Pavel Havránek předseda, Interní odd. Nemocnice České Budějovice, a.s. prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D. děkanka ZSF JČU Mgr. Ivana Chloubová proděkanka ZSF JČU MUDr. Jaroslav Kratochvíl ZZS JČK, Oddělení urgentního příjmu FN Motol Mgr. Pavel Procháska Vedoucí Vzdělávacího a výcvikového střediska, ZZS JČK prim. MUDr. Marie Pešková Interní odd. Nemocnice České Budějovice, a.s. prim. MUDr. Petr Pták, Ph.D. Chirurgické odd. Nemocnice České Budějovice, a.s., ZSF JČU prim. MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D. Neurologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. prim. MUDr. Vladislav Smrčka Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. prim. MUDr. Václav Chmelík Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. prim. MUDr. Ladislav Gergely Interní oddělení, Nemocnice Písek, a.s. prim. MUDr. Bohuslav Kuta, MBA ARO, Nemocnice České Budějovice, a.s. prim. MUDr. Vít Lorenc ARO, Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s. prim. MUDr. Ivo Horný Interní odd., Nemocnice Strakonice, a.s. MUDr. Daniel Machovský Interní odd. Nemocnice České Budějovice, a.s. Mgr. Marie Schusterová Vrchní sestra, Rehabilitační oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. Mgr. Lenka Klímová Vrchní sestra, Gastroenterologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s.

4 ÚVODNÍ PŘEDNÁŠKA 1. Maminko, dej mi dnes volno od školky přesah práce Psychologické intervenční služby ZZS JČK do jihočeských nemocnic s. 8 Fajtlová Z. - Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje LÉKAŘI SEKCE CHIRURGICKÝCH OBORŮ I. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Oboustranná periprotetická zlomenina u endoprotéz kolen s Komplikace zlomeniny proximálního femuru aneb od osteosyntéz k endoprotetice s Úskalí periprotetických zlomenin distálního femuru s Chirurgické řešení plegie peroneálního nervu s Vícečetné ortopedické operace u dysplazie skeletu s Streptokoková myonekróza nebezpečná rarita s. 12 II. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Mondorova choroba penisu naše 2zkušenosti 1, 2 2 s Vzácná komplikace domácího porodu s Raritní případ retroperitoneální ektopické gravidity s Intramedulární metastáza glioblastoma multiforme s Netradiční využití PECS I bloku s. 15 III. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Perforace GIT jako následek tupého traumatu břicha s Traumatická ruptura pankreatu s Devastační trauma obličeje s Polytrauma: Principy Damage control procedures s Trauma krční páteře nečekaný návrat pacienta ze spinální jednotky s Fistula labyrintu jako 1příčina recidivující otogenní meningitidy s. 20 IV. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Karcinom Buschke - Lowenstein jako komplikace verukózních bradavic s Bouveretův syndrom jako vzácná příčina biliárního ileu s Neobvyklá náhlá příhoda břišní s Atypický průběh karcinomu tlustého střeva s Pooperační komplikace v kardiochirurgii s. 24 Dubec J., Jíra R. - Ortopedické odd., Nemocnice Tábor, a.s. Látal P. - Oddělení úrazové chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. Veleman R., Krátký Z., Stárek M., Vastl K. - Ortopedicko-traumatologické odd., Nemocnice Prachatice, a.s. Polák P., Kasper J., Peml M. - Oddělení plastické a úrazové chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. Pertlíček J., Stehlík J., Nevšímal L. - Ortopedické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Srnec J., Cejp V., Horáková M., Suchomel P. - Chirurgické odd., Nemocnice Písek, a.s. Ladman J., Koch M., Bulínová R., Miniberger M. 3-1 Urologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s., 2 Urologické odd., Nemocnice Písek, a.s., 3 Radiodiagnostické odd., Nemocnice Písek, a.s. Mainzerová P. - Gynekologicko-porodnické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Štěpánek O., Velemínský M., Kožnar P., Mainzerová P. 1, Michal M. 1, Štiková Z. 2-1 Gynekologicko-porodnické odd., Nemocnice Č. Budějovice a.s., 2Patologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Grubhoffer M., Bombic M. - Neurochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Hes D. - Anesteziologicko-resuscitační odd., Nemocnice Písek, a.s. Jekielek T. - Chirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Pešek J., Louda V., Pták P., Kožnar P., Kotoun J. - Chirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Votruba T., Kurial P. - Oddělení plastické chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. Šuhájek S. - Oddělení úrazové chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. Selingerová P., Holý T. - Anesteziologicko-resuscitační odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Ondrová T., Mrzena L., Skřivan J., Chrdle A. - Oddělení otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice České Budějovice, a.s., 2Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, 3 Infekční odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Houzar J., Fráňe F., Pták P. - Chirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Beneš M. - Chirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Kadlec M., Matějka M., Louda V. - Chirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Masarik J., Axman R. - Chirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Ťoupal O., Mokráček A. - Kardiochirurgické odd. Nemocnice České Budějovice, a.s. 4

5 LÉKAŘI SEKCE INTERNÍCH OBORŮ I. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Ondinina kletba 1 1 s Porucha vědomí u třináctileté dívky s Něco na té Anně je, aneb není synkopa jako synkopa s Falešná mentální anorexie s Horečka neznámého původu s Akutní psychóza aneb ne každý patří do Opařan s. 29 II. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Tako-tsubo kardiomyopatie vzácné onemocnění s dobrou prognózou? s Bobule s Překvapivá lokalizace neuroendokrinního tumoru v terénu Barrettova jícnu s Multisystémová atrofie - cerebelární varianta (MSA-C) s Komplexní1 terapie těžké1 cerebrální2 spasticity3 s. 32 III. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Grzybowski syndrom s Nasogastrická sonda: past na valproat s Nevhodné lékové kombinace antipsychotik jako příčina kardiovaskulárních nežádoucích účinků s Poranění dolní duté žíly jako poranění indukované kardiopulmonální resuscitací s Masivní plicní embolie se zástavou oběhu s Trombolytická léčba akutní plicní embolie v průběhu neodkladné resuscitace s. 37 IV. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Imuran méně je někdy více1 1 s Přestavby genů pro TCR2 a IgH aneb klony útočí s Kultivačně negativní infekční endokarditida s Infekce léčená sádrovou fixací 1, 2, s Zlatý stafylokok a jeho zbraně2 1 1 s. 42 Jirotková J., Švepeš A., Fanta I. 1, Smrčka V. 1, Kantorová E. 2, Šenkeříková M Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s., 2Oddělení lékařské genetiky, Nemocnice České Budějovice, a.s., Oddělení lékařské genetiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové Krška V. - Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Kubíček P. - Dětské odd., Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s. Mallátová K. - Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Petrtylová P., Brejchová I. - Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Voldřichová M. - Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Hájek P., Toušek F. - Kardiologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Mikolášek P. - Interní odd., Nemocnice Písek, a.s. Zarembová V., Horný I. - Interní odd., Nemocnice Strakonice, a.s. gastroenterologické pracoviště Krtička O. - Neurologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Míková M., Táborská Ž., Prouza A., Ostrý S. - 1 Rehabilitační odd., Nemocnice České Budějovice, a.s., 2 Urologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s., 3 Neurologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Sazmová L. - Kožní odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Dvořák J. - Lékárna, Nemocnice České Budějovice, a.s. Švéda J. - Lékárna, Nemocnice České Budějovice, a.s. Nesvadbová Z. - Anesteziologicko-resuscitační odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Spilka J. - Anesteziologicko-resuscitační odd., Nemocnice Písek, a.s. Rychtárik L. - Anesteziologicko-resuscitační odd., Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s. Schneiderová M., Dušková P., Scheinost O. 1, Lukuczová S. 1, Zvoníková J. 1, Šímová E. 1, Nováková M. 2 1 Laboratoř molekulární biologie a genetiky, Nemocnice České Budějovice, a.s., 2 Gastroenterologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Lukuczová S., Trubač P., Scheinost O. - Patologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s., 2Laboratoř molekulární biologie a genetiky, Nemocnice České Budějovice, a.s. Schaffelhoferová D. - Kardiologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Ptáček M., Jurčíková E. - Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, 2Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, 3 Fakulta bezpečnostního inženýrství Vysoké školy báňské Puškáš F., Chrdle A., Krbec J., Ťoupal O. 2, Chmelík V. 1-1 Infekční odd., Nemocnice České Budějovice, a.s., 2 Kardiochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. 5

6 POSTEROVÁ SEKCE 1. Lékové interakce omeprazolu případ z praxe s Obávaná infekce s VACTERL syndrom s Beckwith Wiedemannův syndrom s Léčba chronických ran v lékárně dekubit v sakrální oblasti s Ergotaminu 1v léčbě migrény již odzvonilo 2 s Trochu jiná porucha příjmu potravy s Raritní příčina splenomegalie s Plicní embolie v peripartálním období s Co člověk nespolkne s (Ne)dárce s Tentamen suicidii požitím antiarytmik s Plánovaná gastroskopie s nečekanou dohrou s. 51 Čermák P. Lékárna, Nemocnice České Budějovice a.s. Červíček S. Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Komínová L. Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Kupková T., Hojdová I., Smrčka V., Štěpánková H. 2 1 Dětské odd. Nemocnice České Budějovice, a.s., 2 Oddělení lékařské genetiky Nemocnice České Budějovice, a.s. Machová D. Lékárna, Nemocnice České Budějovice, a.s. Nygrýnová J., Reiser M. 1 Lékárna, Nemocnice České Budějovice a. s., 2 Neurologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Studenovská L., Kopet A. Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Trnková K., Brejchová I., Smrčka V. Dětské odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Kabrnová V. Gynekologicko-porodnické odd., Nemocnice Prachatice, a.s. Beneš J. Chirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Jandovský V., Holý T. Anesteziologicko-resuscitační odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Kodým M. Interní odd., Nemocnice Písek, a.s Mršťáková M. Dětské oddělení, Nemocnice Strakonice, a.s. 6

7 SESTERSKÁ SEKCE I. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Ošetřovatelská péče o pacientku s roztroušenou sklerózou, léčenou baclofenovou pumpou s Úspěšná léčba dekubitů IV. stupně ano nebo ne s Rozjíst, rozchodit, motivovat 1 2 s Stafylokoková sepse pohybového aparátu s. 54 Bohdalová H. - Rehabilitační odd., Nemocnice české Budějovice, a.s. Dvořáková V., Polanová A. - Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Hejnová P., Polanová A., Šindelářová R. 1-1 Oddělení následné péče II, Nemocnice České Budějovice, a.s., 2 Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Křížová M. - Anesteziologicko-resuscitační odd., Nemocnice Pelhřimov 5. Ošetřovatelská péče o HIV1 pozitivní ženy1, 2během gravidity, porodu a v období šestinedělí 1 1 s. 56 II. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Priority péče1, 2,o 3pacienta s2,rozsáhlým popáleninovým traumatem 3, s Náhlá zástava oběhu z neznámých příčin u 18leté dívky 1, 2, 3 2, 3, 4 1 s Bolest břicha u dítěte po dopravní nehodě 1, 2, 3 2, 3 1 s DNR Šedá zóna ošetřovatelské péče JIP s Problematika zjišťování alkoholu u řidičů motorových vozidel ilustrovaná kazuistikou s. 60 III. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Cholangiopankeatoskopie s Bouveretův syndrom s Replantace s Multioborová mozaika z bronchologického sálu s Moderní postupy v léčbě aneurysmatu mozkové tepny v kombinaci s alternativní medicínou s. 63 IV. PŘEDNÁŠKOVÝ BLOK 1. Úrazy pacientů závislých na drogách s Autonehoda1 a její důsledky aneb ne vždy vše dobře dopadne 2 1 s Náročnost péče o konfliktního pacienta s. 65 Kulířová V., Fleischhans L., Rozsypal H. Nemocnice Na Bulovce, Praha, 21. LF UK - Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Procháska P., Majstr J. - ZZS JčK, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 3 Fakulta biomedicínského inženýrství, ČVUT, 4Odbor letecké záchranné služby a urgentní medicíny AČR, Plzeň Líně, Odloučené pracoviště Bechyně Majstr J., Procháska P. - Odbor letecké záchranné služby a urgentní medicíny AČR, Plzeň Líně, Odloučené pracoviště Bechyně, 2Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 3 Fakulta biomedicínského inženýrství, ČVUT, 4ZZS JčK Majstr J., Procháska P. - Odbor letecké záchranné služby a urgentní medicíny AČR, Plzeň Líně, Odloučené pracoviště Bechyně, 2Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 3 Fakulta biomedicínského inženýrství, ČVUT, 4ZZS JčK Vejvarová M. - Oddělení úrazové chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. Másilková M. - Ústav radiologie, toxikologie a ochrany obyvatelstva, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Tichá A. - Gastroenterologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Butaš J. - Gastroenterologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Fábera M. - Radiologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Skříšovská M. - Oddělení plicní a TBC, Nemocnice Č. Budějovice, a.s. Petrovič P. - Anesteziologicko-resuscitační odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Vachtová I. - Oddělení Úrazové a plastické chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. Polanová A., Šimíková P. - Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 2 Úrazové odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. Cardová L. - Oddělení následné péče I, Nemocnice České Budějovice, a.s. 7

8 1. Maminko, dej mi dnes volno od školky přesah práce Psychologické intervenční služby ZZS JČK do jihočeských nemocnic Fajtlová Z. Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje Vážná zranění, onemocnění a úmrtí dětí patří mezi nejnáročnější životní události. Právě pro svůj nadlimitní charakter bývají indikací pro první psychickou pomoc, a tím pádem aktivaci Intervenční služby ZZS JčK. Tato služba byla v podmínkách ZZS JčK spuštěna a od té doby byla využita více než 40krát pro potřeby sekundárně zasažených, nejčastěji pozůstalých, po úmrtí blízkého. Služba je zajišťována týmem 11 vycvičených interventů z řad záchranářů a psychologem ZZS JčK. Intervent je aktivován posádkou ZZS JčK v návaznosti na její výjezd, ovšem jen se souhlasem zasažených. Indikací potom bývá například náhlé úmrtí, těžké zranění, suicidium, dopravní nehoda, mimořádná událost, či závažné trauma/úmrtí dítěte. V poslední den letošního školního roku přijalo ZOS tísňovou výzvu pád stromu na třídu dětí z MŠ ve věku 3-6 let, přičemž zraněno bylo 5 dětí, z toho jedno vážně (kraniotrauma, bezvědomí). Čtyři děti byly transportovány na Urgentní příjem Nemocnice Jindřichův Hradec, těžce zraněné (6 let) potom via LZS společně s matkou ad DEO-JIP Nemocnice ČB. Vzhledem k závažnosti situace, zasažení velkého počtu dětí (svědků události) a nejasné prognóze těžce zraněného dítěte vyjeli na místo události (do MŠ) 3 interventi ZZS JčK. Na místě pracovali jednak se sekundárně zasaženými dětmi, tak s pedagogickým personálem. Na Urgentním příjmu v nemocnici v JH poskytovali první psychickou pomoc lehce zraněným dětem a jejich rodičům 2 interventi z řad zdravotnického personálu Nemocnice JH. Po přijetí těžce zraněného dítěte na DEO-JIP dorazil za matkou psycholog ZZS JčK. I přes veškerou snahu lékařů dítě na následky těžkého zranění hlavy za 48 hodin umírá. Za tři dny po úmrtí jede psycholog společně s koordinátorem intervenční služby do MŠ za učitelkami k jejich skupinovému ošetření a edukaci ohledně nejvhodnějšího zacházení s dětmi po takové události. Následně je domluvena spolupráce s Krizovým centrem pro děti a rodinu v ČB pro další návaznou péči. Závěr Vyrovnat se s takovouto nadlimitní a traumatizující událostí může trvat roky, pokud vůbec. Na základě výsledků výzkumů z anglosaských zemí se ukazuje, že cílená psychická pomoc poskytnutá bezprostředně po události snižuje riziko chronifikace psychických obtíží, riziko vzniku komplikovaného truchlení, vyhledání následné psychologické nebo psychiatrické péče a užívání psychofarmak. Nejen z tohoto důvodu se i ZZS JčK přidala k dalším 7 zdravotnickým záchranným službám v ČR, které první psychickou pomoc poskytují Oboustranná periprotetická zlomenina u endoprotéz kolen Dubec J., Jíra R. Ortopedické oddělení, Nemocnice Tábor, a.s. juraj.dubec@hotmail.com Periprotetická zlomenina je závažnou komplikací endoprotézy v postoperačním období. Incidence periprotetických zlomenin se zvyšuje, protože roste počet implantací endoprotéz, populace stárne, ale je aktivní, zvyšuje se střední délka života, která s sebou přináší rizikové faktory pro vznik těchto zlomenin. Rizikové faktory mohou být na straně pacienta (věk, ženské pohlaví, osteoporóza, RA, neurologické onemocnění, kortikoidy) nebo souvisí s endoprotézou (technické provedení, uvolnění TEP, revizní TEP). Periprotetické zlomeniny vznikají následkem nízkoenergetického úrazu (pád z vlastní výšky). U endoprotézy kolene jsou nejčastější suprakondylické zlomeniny distálního femuru. Zlomeniny pately a tibie se vyskytují vzácně. Cílem léčby je stabilní koleno s dobrým rozsahem pohybu. V léčbě periprotetických zlomenin převažují operační postupy. Polymorbidní pacientka (DM II s komplikacemi, HT, obesita, stp TEN) po TEP všech nosných kloubů byla přijata pro periprotetickou zlomeninu endoprotézy pravého kolene. Následně byla objevená identická zlomenina vlevo. Vstupně se zjistila 8

9 dekompenzace diabetu, renální insuficience vs. prerenální etiologie, anemie, elevace CRP. Jako příčina kolapsového stavu s pádem a přivoděním si fraktur byla stanovena intermitentní úplná A-V blokáda. Indikovalo se zavedení KS, které bylo pro rozvoj septického stavu odloženo. Pacientka byla přeložena na ARO k optimalizaci předoperační přípravy. Za příčinu sepse byl stanoven uroinfekt (pozitivní Kl. pneumoniae v moči a HK), který se následně přeléčil. Po domluvě s ortopedem a ARO lékařem byl operační výkon shledán jako vitálně potřebný. K provedení osteosyntézy obou periprotetických zlomenin v jedné době se přistoupilo za dva dny od úrazu. Po zhojení operačních ran došlo k implantaci KS. Byla započata RHB s postupnou mobilizací a po zhojení zlomenin (min. za 6 týdnů) i s vertikalizací pacientky. Dnes je pacientka plně mobilní a dochází na kontroly v pravidelných intervalech. Závěr Periprotetické zlomeniny vznikají většinou v terénu osteoporózy u starších a polymorbidních pacientů. Stabilizace těchto zlomenin může být technicky náročná vzhledem ke kvalitě a množství zbývající kosti dostupné k zavedení implantátu. Možnosti léčby jsou konzervativní a operační. Mezi konzervativní postupy patří imobilizace v sádrové fixaci nebo ortéze. Léčba je indikována vzácně unedislokovaných a stabilních zlomenin. Dlouhodobá imobilizace může mít za následek nižší rozsah pohybu v kolenním kloubu. U většiny periprotetických zlomenin je indikována operační léčba. Vodítkem v terapeutickém postupu bývají klasifikace periprotetických zlomenin (u TEP kolene - Rorabeck et al., Su et al.). Cílem těchto klasifikací je určit výšku zlomeniny vzhledem k endoprotéze (nad endoprotézou, v oblasti endoprotézy, pod endoprotézou) a hlavně stabilitu endoprotézy (stabilní, uvolněná komponenta). Od toho se odvíjí i typ operačního výkonu. U vysokých zlomenin se stabilní endoprotézou lze využít některou z metod osteosyntézy. V případě uvolněné endoprotézy je nutno přistoupit k implantaci revizní endoprotézy. V letech jsme na našem pracovišti ošetřili 11 pacientů s periprotetickou zlomeninou u endoprotézy kolene. U 10 pacientů byla použita dlahová osteosyntéza. Používáme zamykatelný, uhlově stabilní implantát, který funguje jako vnitřní fixatér. Dlahu zavádíme podsunutě. Tato technika umožňuje menší invazivitu, snižuje krevní ztráty a zachovává cévní zásobení měkkých tkání a periostu, co má příznivý vliv na hojení zlomeniny. Stejný operační postup byl použit i v případě, který popisuje tato kazuistika. Léčba periprotetických zlomenin není vždy jednoduchá. Tyto zlomeniny jsou spojené s vyšší morbiditou a mortalitou než primární implantace endoprotézy. Často je nutná mezioborová spolupráce k přípravě pacienta na operaci. Krátký a dobře provedený operační výkon i u pacienta v celkově těžkém stavu může být klíčový pro celkovou stabilizaci pacienta, jak bylo možné vidět i v této kazuistice Komplikace zlomeniny proximálního femuru aneb od osteosyntéz k endoprotetice Látal P. Oddělení úrazové chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. p.latal33@seznam.cz Prezentována pacientka s minimálně dislokovanou pertrochanterickou zlomeninou proximálního femuru osteosyntéza implantátem DHS pseudoartróza a selhání osteosyntetického materiálu, periprotetická zlomenina v subtrochanterické oblasti reosteosyntéza hřebem zlomení hřebu s jeho následnou nutnou kompletní extrakcí skeletální trakce - TEP kyčelního kloubu + cable systém 1. luxace TEP a nutná výměna hlavičky endoprotézy s extirpací velkého trochanteru a extrakcí selhaného cable systému 5x luxace s opakovanými repozicemi v analgosedaci i na jiných pracovištích revize, výměna hlavičky endoprotézy a laloková plastika m. gluteus medius - prodloužené hojení operační rány dlouhodobé užívání stabilizační ortézy recidiva luxace endoprotézy pro polymorbiditu již další reoperace neindikována. Prezentována pacientka, která byla přivezena na naše Oddělení úrazové chirurgie v roce 2009 pro bolesti levého kyčelního kloubu bez jasného úrazového mechanismu. Anamnesticky v roce 2000 ozařována oblast levého třísla pro maligní lymfogranulom a následnou chemoterapií. Z onkologické dispenzarizace pacientka vyřazena při kompletní remisi onemocnění. Dle zobrazovacího vyšetření / rtg / byla diagnostikována minimálně dislokovaná zlomenina v pertrochanterické oblasti kraniální části femuru. Rozhodnuto o osteosyntéze DHS, dvouotvorová dlaha. Nedošlo k zhojení zlomeniny, ale k rozvoji pakloubu, selhání osteosyntetického materiálu se zlomením šroubů dlahy. Diagnostikována periprotetická zlomenina v subtrochanterické oblasti. Následně byla indikována reosteosyntéza hřebem. K zhojení zlomenin však opět nedošlo a po minimálním traumatu následovalo opětovné selhání osteosyntetického materiálu a zlomení hřebu nutná kompletní extrakce hřebu a jeho fragmentů, odebraný histologický materiál bez nádorových struktur. Zavedena skeletální trakce za tuberozitu tibie, a poté již byla pacientka předána do péče Ortopedického oddělení Nemocnice České Budějovice a.s., rok Zde byla 9

10 indikována implantace totální endprotézy + cable systému, dvě lanka. Po dvou měsících od implantace endoprotézy došlo k její 1. luxaci, proto přešetřována její stabilita a bylo rozhodnuto o reoperaci 4 měsíce od primoimplantace s nutnou výměnou hlavičky protézy, extirpací velkého trochanteru a extrakcí selhaného cable systému. Během následujícího roku však došlo k celkem pěti luxacím, které byly reponovány i na jiných pracovištích dle pobytu pacientky, nepřetržité bolesti kyčelního kloubu. Proto dále indikována v roce 2014 další reoperace s opětovnou výměnou hlavičky protézy a lalokovou plastikou m. gluteus medius. V dalším léčebném procesu se přidaly ještě komplikace s prodlouženým hojením operační rány v oblasti břicha s opakovanými převazy. Nutné dlouhodobé užívání stabilizační ortézy a pobyt na Oddělení následné péče Nem. České Budějovice a.s. k nácviku soběstačnosti. V roce 2017 opět přivezena RZP pro luxaci endoprotézy. Zvažováno další operační řešení, které však po zvážení anesteziologem pro pacientku neúnosné vzhledem k polymorbidnímu statutu, obezitě. Výjimečnost prezentovaného případu tkví v tom, že i minimálně dislokovaná zlomenina proximálního femuru může způsobit rozsáhlé komplikace, mnohočetné operace osteosyntézy, implantace endoprotézy a stabilizační operace, recidivující luxace. Léčba trvající po dobu bezmála osmi let dosud, během nichž se zdravotní stav pacientky natolik zhoršil, že již nejsou možné další reoperace. V rámci doporučení je tedy nutné nepodcenit charakter zlomeniny, anamnézu pacienta, učinit správný výběr osteosyntetického materiálu a držet se korektního technického provedení. Dbát na správně vedenou rehabilitaci, řízenou korekci nadváhy pacientky v rámci multioborové spolupráce a spolupráci s rodinou klienta Úskalí periprotetických zlomenin distálního femuru Veleman R., Krátký Z., Stárek M., Vastl K. Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Prachatice, a.s. r.veleman@seznam.cz Počet pacientů s TEP kolena stále roste, proto logicky přibývá i počet komplikací. Nepříliš častou komplikací je periprotetická fraktura distálního femuru, která s sebou přináší mnoho úskalí. Ve své prezentaci se věnuji 70leté pacientce po TEP levého kolena, která si přivodila periprotetickou zlomeninu krátce po primoimplantaci. Byla ošetřena nitrodřeňovým hřebem, který selhal, dále kondylární dlahou, která se zlomila. Po třetí reoperaci a implantaci nové dlahy se zlomenina zahojila. Ve druhé kazuistice prezentuji 73letého pacienta po TEP levého kolena, který si 3 roky po primoimplantaci přivodil podobnou zlomeninu. Byl ošetřen AO kondylární dlahou, která se brzy začala uvolňovat, proto byl reoperován a zlomenina byla zajištěna delší dlahou. Po dvou letech se objevily infekční komplikace s nutnou dvoudobou reoperací TEP kolena a nakonec byla nutná artrodéza fúzním hřebem. Na těchto 2 kazuistikách chci prezentovat složitost operačního řešení periprotetických zlomenin s rozdílnými výsledky u dvou velmi podobných případů. Nárůst incidence těchto případů jde jen těžko zpomalit vzhledem k rostoucímu věku pacientů a neochotě pacientů ustoupit ze svých pohybových nároků. V neposlední řadě samozřejmě musíme zmínit i ekonomickou zátěž pro zdravotnické zařízení u každé takové komplikace Chirurgické řešení plegie peroneálního nervu Polák P., Kasper J., Peml M. Oddělení plastické a úrazové chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. petan.polak@gmail.com Chirurgická transpozice šlachy musculus tibialis posterior a obnovení dorzální flexe nohy při plegii peroneálního nervu. Pacient (25) ošetřen na traumatologické ambulanci po úrazu kolena s klinickým nálezem nestability, hypestezie nártu a neschopnosti dorzální flexe nohy pravé dolní končetiny. Neurologické konzilium se závěrem plegie pravého peroneálního nervu. Následně provedená magnetická rezonance s nálezem kompletní ruptury LCA, LCP, dorzální části LCL a nepřímými známkami poškození nervus peroneus vpravo. Přes intenzivní rehabilitaci přetrvává stejný klinický nález, kontrolní EMG 10

11 s nálezem denervačního syndromu. Při neurochirurgické revizi perioperační nález bez možnosti rekonstrukce postiženého nervu. Plastickým chirurgem indikována transpozice šlachy musculus tibialis posterior, ortopedická operace poraněných vazů doporučena v druhé době. Po operaci transponovaná šlacha suficientní, s dokončení rehabilitace dochází k obnově dorziflexe nohy bez nutnosti používání peroneální ortézy. Transpozice šlachy musculus tibialis posterior je metodou volby u parézy až plegie peroneálního nervu s cílem zlepšit mobilitu pacienta a zabránit rozvoji komplikací. Pro úspěch metody je důležitá včasná chirurgická intervence a mezioborová spolupráce Vícečetné ortopedické operace u dysplazie skeletu Pertlíček J., Stehlík J., Nevšímal L. Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. jan.pertlicek@me.com Dysplazie skeletu zahrnují vady s poruchou růstu chrupavčité a kostní tkáně, s neorganizovaným vývojem chrupavčitých a vazivových elementů a poruchami kostní hustoty. Klinickým projevem je většinou disproporcionální trpaslictví s převažujícím postižením končetin (trpaslictví s krátkými končetinami) nebo páteře (trpaslictví s krátkým trupem). Trpaslictvím je označováno snížení vzrůstu pod třetí percentil výšky vstoje vzhledem k chronologickému věku podle růstového nomogramu. Pseudoachondroplazie je disproporcionální trpaslictví s krátkými končetinami hlavně v proximálních segmentech (rizomelický typ), ale mírnějším postižením páteře. Jsou postiženy metafýzy i epifýzy. Onemocnění je doprovázeno excesivní kloubní laxitou. Obratle jsou ploché s přední centrální jazykovitou protruzí, ale normální šířkou páteřního kanálu. U naší 33- leté pacientky, byla zjištěna závažná forma kostní dysplázie- pseudoachondroplazie. Byla narozena zdravím rodičům a měřila 51 cm. Po 2. druhém roce života nastává růstová retardace. Trup je mírně zkrácen v důsledku platyspondylie, vinou excesivní kloubní laxity se vyvíjí bederní hyperlordóza, kyfoskolióza, hypermobilita a varosní deformita obou koleních kloubů. Prsty u rukou a nohou jsou kratší a silnější. Dlouhé kosti jsou krátké a deformované, metafýzy jsou široké. Postupně se vyvíjí arthroza koleních a kyčelních kloubů. Od 12 let bylo naplánováno prodloužování obou bérců. Výsledná délka prolongace je 7 cm, dosažena výška 134 cm. Ve 28 letech pacientky je rozhodnuto o dálší operační léčbě z důvodu značné bolesti, omezení pohybu, zkrácení kostí, arthrozy, deformace kloubů a osy dolních končetin. Prvně byly korigovány osy dolních končetin, z důvodu předcházení vzniku těžkých arthrotických změn na kloubech. Byla provedena valgizační osteotomie stehenní kosti vlevo a levého bérce. I přes korekci osy vzniká težká arthrosa kolenních i kyčelních, proto byla naplánována totální endoprotéza pravého a levého kyčelního kloubu. Nakonec byly aplikovány TEP obou kolenních kloubů. Výsledné osy obou dolních končetin jsou vyhovující, výsledná délka se prodlužuje na 137 cm. Před operacemi bylo nutné důkladně předoperačně plánovat. Museli jsme zajistit optimální typy implantátů (velikosti) z důvodu častého změněného anatomického terénu, malých kloubních rozměrů. Závěr Pacientka se stala pooperačně plně soběstačnou, nebyly potřeby technické úpravy v domácnosti a v automobilu. Našla si uplatnění na trhu práce. Současný stav přináší i záporné stránky, a to bolesti v oblasti ramenního kloubu a bederní páteře. Dlouhodobá léčba vyžadovala informovaného, spolupracujícího a s operací souhlasícího pacienta. Podstoupení těchto operací pacientka nelituje. 11

12 1.6. Streptokoková myonekróza nebezpečná rarita Srnec J., Cejp V., Horáková M. Chirurgické oddělení, Nemocnice Písek, a.s. Streptokoková myonekróza je raritní onemocnění kosterního svalstva způsobené streptokokem ze skupiny A, někdy v kombinaci s jinými bakteriemi. Streptococcus skup. A tvoří poměrně běžné osídlení lidského orofaryngu, kde může a nemusí působit nějaké problémy. Vzácně však může v pohmožděných svalech obvykle po tupém zavřeném traumatu (nejčastěji na dolních končetinách) způsobit rychle se šířící myonekrózu a vyvolat extrémně těžký toxický šok. Zdá se, že tento mikrob se dokáže vázat na vimentin, což je filamentární bílkovina z poškozených svalových buněk. To mu umožňuje ideální růst s tvorbou pyrogenních toxinů, které extrémně rychle aktivují zánětlivé kaskády a stav nemocného zpravidla vyústí v multiorgánové selhání. Mechanismy celého procesu nejsou pro raritnost situace podrobněji popsány. Mortalita je vysoká, literární údaje hovoří o %. 36-letý, dosud zcela zdravý muž se dostavil na chirurgickou ambulanci k ošetření po 3 dny starém úrazu pravé horní končetiny v práci utrpěl úder do lokte o traverzu. Jednalo se o tupé poranění bez otevřené rány. Kromě bolestivosti, otoku, malého kožního hematomu a diskrétního erytému na paži neměl pacient žádné jiné potíže a byl afebrilní. RTG bylo s negativním nálezem. Vstupní diagnóza: flegmóna paže po proběhlé kontuzi lokte. Ambulantním chirurgem zprvu zvažována perorální antibiotická léčba s ambulantními kontrolami, nicméně během procesu ambulantního vyšetření dochází prakticky před očima ke zhoršování lokálního nálezu v poraněné lokalitě se začíná exfoliovat epidermis, rána serózně prosakuje a erytém se rozšiřuje, celkový stav pacienta však t.č. nenasvědčuje závažné situaci. Chirurg se rozhoduje pacienta hospitalizovat k intravenózní antibiotické léčbě. Empiricky nasazena kombinace Augmentin Metronidazol. Za cca 90 minut od přijetí na chirurgické lůžko se stav pacienta začíná rapidně zhoršovat: pacient je bledý, má propadlé oči, oschlý jazyk, není hmatný puls na periferii. Centralizace oběhu, TK 100/60 mmhg, TF 140/min, oligurie až anurie, počínající septický šok. Mezitím k dispozici laboratorní výsledky, kde dominuje vysoké CRP s hodnotou 667 mg/l, prokalcitonin 52 ug/l, kreatinin 238 umol/l, hyponatremie, hypochloremie, leukopenie 1,9x109/l. Lokální nález dále progreduje zvětšuje se otok, přibývá rozsah exfoliací, objevují se další buly. Pacient v tuto chvíli přeložen na JIP, kde zcela zásadním momentem bylo provedení stěru z bul. Mikrobiolog provedl nátěr na sklíčko a mikroskopické zhodnocení, kde nález ukazuje na masivní streptokokovou infekci. Dle doporučení mikrobiologa upravena antibiotická léčba: Penicilin Metronidazol Tazocin. V době cca 6 hodin po přijetí se chirurg rozhoduje k urgentní fasciotomii byly provedeny uvolňující nářezy na paži a předloktí a odebrána tkáň na kultivační bakteriologické vyšetření. Pacient ze sálu přeložen na ARO, kde nadále uměle ventilován, sedován a na kontinuální katecholaminové podpoře. Stav pacienta nadále graduje, nyní obraz rozvinutého toxického šoku s multiorgánovým selháním. Pokračováno v intenzivní resuscitační léčbě. Daří se navodit alespoň minimální forsírovanou diurézu na vysoké podpoře. Večer následuje převaz končetiny chirurgem v tuto chvíli lokální nález na končetině stacionární, hmatné pulsace na periferii. Druhý den ráno opět chirurgická kontrola, nyní však lokální nález rapidně zhoršen - okraje ranných ploch jsou lividní, v podkoží přítomny četné nekrózy, ale bez hnisavé retence, došlo k rozšíření otoku a zarudnutí směrem na pravou polovinu hrudníku, zejména směrem k lopatce v tuto chvíli chirurg rozšiřuje uvolňující nářezy směrem k rameni a na záda a velmi intenzivně zvažuje amputaci paže. CRP v poklesu (414 mg/l), prokalcitonin v násobné elevaci (291 ug/l), leukocyty na hodnotě 11x109/l. Na základě multioborové konzultace rozhodnuto o překladu pacienta na pracoviště vyššího řádu. Za další 1 hodinu byl pacient přeložen na KARIM VFN Praha, kde doplněny další uvolňující incize a nekrektomie prakticky celého m. triceps brachii. Pacient byl postupně stabilizován a po náročné celkové a lokální léčbě s vyčištěním ranných ploch následovala rekonstrukce na Klinice popáleninové medicíny FN KV Praha. Nyní, po 1 roce od úrazu je pacient živý, kompletně zhojený, těší se dobrému zdraví, rehabilituje. Pravá horní končetina byla zachráněna a nyní je i s překvapivě dobrou funkčností limitována je extenze v lokti (chybějící m. triceps), abdukce v rameni a extenze v zápěstí. Pacientovi byl přiznán invalidní důchod I. stupně. V literatuře nenalezneme mnoho podobných případů. Streptokoková myonekróza / myositida / fasciitida je zcela raritní jednotkou, nicméně jak vyplývá z kazuistiky velmi nebezpečnou. Průběh onemocnění je extrémní, dle literárních údajů obvykle s brzkým fatálním koncem. Záchranu postižené končetiny lze považovat za bonus při záchraně života nemocného. Diferenciálně diagnosticky lze uvažovat zejména o klostridiové myonekróze tehdy je však obvykle přítomno třaskání 12

13 v důsledku přítomnosti plynu v měkkých tkáních. Průběh a mortalita klostridiové myonekrózy je obdobná jako u streptokokového původce. V naší kazuistice poukazujeme jednak na zrádnost prvotních příznaků, jednak na včasnou indikaci k rozsáhlé urgentní fasciotomii. Náš pacient se dostavil na chirurgickou ambulanci v momentě, kdy subjektivní i objektivní potíže byly malé či nevýrazné a nebýt viditelného zhoršování lokálního nálezu v průběhu desítek minut při protrahovaném ambulantním vyšetření, byl by pacient velmi pravděpodobně poslán domů s diagnózou prosté kontuze či flegmóny paže. Jak vyplývá z kazuistiky, důsledky by byly pravděpodobně fatální. Stejný scénář (propuštění pacienta do domácího léčení /nepřijetí k hospitalizaci) by nastal v situaci, kdy by se pacient dostavil do ambulance o několik hodin dříve. Zdali by se pacient po následném zhoršení celkového stavu v domácím prostředí byl schopen dostat do nemocnice je otazné. Zajímavá je i otázka forenzní s jakými důsledky by se teoreticky mohl potýkat mladý chirurg sloužící na ambulanci, jenž by vyšetřil a ošetřil podobného pacienta ve chvíli, kdy by zrovna aktuálně ještě nedocházelo k progresi nálezu a symptomů, pacienta by poslal domů a tento by v odstupu několika hodin zemřel? 2.1. Mondorova choroba penisu naše zkušenosti Ladman J. 1, 2, Koch M. 2, Bulínová R. 2, Miniberger M. 3 1 Urologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s., 2Urologické oddělení, Nemocnice Písek, a.s., oddělení Nemocnice Písek, a.s. J.Ladman@seznam.cz 3Radiodiagnostické Mondorova choroba je vzácný druh tromboflebitidy postihující povrchové žíly a vyznačující se zejména fibroprodukcí. Projevuje se jako tuhý, většinou bolestivý pruh v průběhu žíly. Častěji se vyskytující u žen, kde je lokalizovaný především na trupu, u mužů je vzácnější a vyskytující se navíc i na penisu. K určení diagnózy nás dovede anamnéza, fyzikální vyšetření a ultrasonografie s užitím barevného dopplerovského vyšetření. Etiologie onemocnění se opírá především o Virchowovu trias. Onemocnění má benigní průběh a jeho léčba je především konzervativní. Prezentujeme skupinu šesti mužů ve věku 22 až 51let z našeho pracoviště z let , u kterých jsme diagnostikovali povrchovou tromboflebitidu penisu. V souboru se vyskytují pacienti s různým stupněm postižení, dva v akutním stádiu, tři v subaktuním a jeden s částečnou reperfúzí. Diagnozu jsme stanovili díky anamnéze, klinickému vyšetření a UZ doplerovskému vyšetření penisu. Léčba byla ambulantní a konzervativní, její součástí bylo užívání antibiotik, nesteroidních antiflogistik, nízkomolekulárního heparinu, lokálně aplikace heparoidů, režimová opatření. V jednom případě byla nutná hospitalizace pro významnou flegmónu měkkých tkání těla penisu. Doba léčby trvala v rozmezí 14-30dní. U žádného z pacientů nebyla známa sexuálně přenosná choroba v době diagnózy, ale v jednom případě byla přítomna balanopostidia při fimóze. Tři pacienti byly dovyšetření na hematologii, k vyloučení trombofilního stavu, u jednoho pacienta byl zjištěna zvýšená aktivita faktoru VIII a pacient po roce prodělal recidivu tromboflebitiy v oblasti vena saphena posterior, další tři pacienti se na dovyšetření nedostavili. U dvou pacientů jsme sonograficky zjistili lymfadenopathii v třísle, v prvním případě došlo po vyléčení celkového onemocnění i regresi nálezu, v druhém případě byla diagnostikována subakutní forma EBV infektu. Podněty k diskuzi, závěr Mondorova choroba penisu, neboli povrchová tromboflebitida dorzální žíly penisu, je méně známe benigní, pro pacienty ovšem stresující onemocnění, které se poměrně dobře diagnostikuje i léčí. V terapii nejsou dosud jednotné postupy stran podávání antibiotické profylaxe a antikoagulancií, včetně dávkování a délky léčby. Dovyšetření na hematologii není vždy nezbytné. Léčbu a dovyšetření pacientů může komplikovat špatná compliance Vzácná komplikace domácího porodu Mainzerová P. Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. petra.mainzerova@volny.cz V dnešní době se domácí porody stávají trendem zejména mezi alternativně založenými rodičkami. V naprosté většině případů proběhne domácí porod, ostatně stejně jako fyziologický porod v nemocničním zařízení, bez větších problémů. Přesto se 13

14 odborná veřejnost staví k porodům mimo zdravotnické zařízení negativně. Bohužel se v našem povolání setkáváme s případy více či méně závažných až život ohrožujících komplikací. Následující kazuistika se zabývá v dnešní době moderního porodnictví vzácnou komplikací porodu, zanedbanou příčnou polohou. Příčná poloha plodu je polohou patologickou, na konci těhotenství je takto v děloze matky uloženo kolem 0,5% plodů, donošený plod není možné vaginální cestou porodit. Tento stav je absolutní indikací k ukončení gravidity plánovaným císařským řezem. Je-li porod plodu v této poloze ponechán přirozeným porodním silám, dojde k nadměrnému a velmi bolestivému rozepětí dolního děložního segmentu, patologické fixaxi raménka plodu v pánevním vchodu a výhřezu horní končetiny plodu. Při pokračujícím porodu vzniká riziko děložní ruptury. V naší kazuistice představujeme vzácný případ komplikace domácího porodu, kdy se rodička ve 37. týdnu gravidity za přítomnosti porodní asistentky, která i přes své vzdělání nerozeznala tuto patologii a pokusila se vaginálně porodit plod v příčné poloze. Pacientka přivezena RZP s bolestivými kontrakcemi a se spontánně odteklou plodovou vodou jako porod v běhu s vyhřezlou ručkou plodu před poševní vchod. Ihned při příjmu indikováno ukončení gravidity akutním císařským řezem z vitální indikace pro matku i plod. Zanedbaná příčná poloha plodu je v dnešní době naprosto raritní komplikace porodu, současní porodníci se s touto situací setkávají jen v literatuře. Jedná se o neporoditelnou, patologickou polohu, kdy je při běžícím porodu vážně ohrožen život plodu i rodičky Raritní případ retroperitoneální ektopické gravidity Štěpánek O. 1, Velemínský M. 1, Kožnar P. 1, Mainzerová P. 1, Michal M. 1, Štiková Z. 2 1 Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Č. Budějovice, a.s., oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. oldrich.stepanek@seznam.cz 2Patologické Raritní případ ektopické gravidity lokalizované retroperitoneálně v preaortální lymfatické uzlině, složitá cesta ke správné diagnóze a následné chirurgické řešení s histologickou verifikací. Kazuistika pojednává o zcela raritním případu mimoděložního těhotenství, které bylo lokalizováno retroperitoneálně v preaortální lymfatické uzlině. 39letá pacientka, zdravá, v porodnické anamnéze 2x spontánně rodila a podstoupila 1x UPT, byla referována svým privátním gynekologem na naše oddělení k provedení revize dutiny děložní pro missed abortion v grav.hebd Byl proveden výkon bez komplikací. 10. den po výkonu přichází histologie obsahu dutiny děložní, kde nebyly zachyceny choriové klky. Pacientka telefonicky objednána na další den ke kontrole. Ráno byl proveden odběr krve ke stanovení hladiny hcg hodnota vyšla Byl proveden kontrolní ultrazvuk malé pánve vedoucím lékařem ambulance k vyloučení mimoděložního těhotenství. Ultrazvukové vyšetření však bylo negativní ve smyslu ektopické gravidity, bylo popsáno nehomogenní rozšíření dutiny děložní a horší vizualizace vzhledem k intramurálnímu myomu přední stěny děložní. Závěr vyšetření byl ve smyslu podezření na rezidua post RCUI a byla indikována 2. revize dutiny děložní, která byla následně provedena. Případ byl poté referován na lékařském sezení, kde byly vysloveny pochybnosti o správnosti diagnózy rezidua post RCUI, a to i vzhledem k abnormálně vysoké hladině hcg a byl indikován superkonziliární UZ. Pacientka cca 4 h po 2. revizi dutiny děložní podstoupila tedy další ultrazvuk malé pánve, opět však s negativním nálezem ve smyslu jakékoliv extrauterinní či intrauterinní gravidity, bez volné tekutiny v dutině břišní. Vzhledem k výše uvedenému bylo vyjádřeno podezření na abdominální graviditu, kdy při následném vyšetření dutiny břišní abdominální sondou nacházíme cca 30mm projasnění v oblasti nad v. cava inf. Při detailnějším zobrazení UZ obraz má zcela charakter plodového vejce, dokonce bylo patrné již embryo a CRL odp. g.h. 7+, bez srdeční akce. Vzhledem k intimnímu naléhání plodového vejce na velké cévy byl nález uzavřen jako podezření na retroperitonálně uložené mimoděložní těhotenství v.s. v preaortální lymfatické uzlině. Jednalo se o zcela ojedinělý a i světově raritní nález, pacientka byla tedy referována ještě na verifikaci UZ nálezu na radiologii, kde bylo podezření potvrzeno. Pacientka byla informována o diagnóze a druhý den indikována k operační revizi. Pro začátek byl zvolen laparoskopický přístup k vyloučení přehlédnutého mimoděložního těhotenství v běžných lokalizacích a potvrzení, že uložení gravidity je opravdu retroperitoneálně. Toto bylo laparoskopicky potvrzeno a následně byla indikována konverze na 14

15 laparotomii a za asistence cévního chirurga byla uzlina i s plodovým vejcem extirpována od velkých cév naším onkogynekologickým týmem. Pooperační průběh byl standardní, bez komplikací, hcg následně vyklesalo do negativity, ektopická gravidita v preoartální uzlině byla jednoznačně potvrzena i v histologickém preparátu, pacientka nadále bez obtíží propuštěna. Výše popsaný případ je i v rámci celého světa raritní. Jediné možné vysvětlení případu, je drenáž oplodněného vajíčka lymfatickým systémem dělohy a jeho usazení ve spádové uzlině. Doposud bylo popsáno ve světě jen cca 10 obdobných případů. Paradoxně tento případ může posloužit jako potvrzení spádovosti lymfatické drenáže dělohy, což je velmi důležité při děložních malignitách a rozsahu onkogynekologických operačních zákroků. Včasné nerozpoznání správné diagnózy by v tomto případě jistě vedlo k vážnému ohrožení života pacientky při ruptuře GEU ne-li smrti z důvodu masivního krvácení z velkých cév Intramedulární metastáza glioblastoma multiforme Grubhoffer M., Bombic M. Neurochirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. marek.grubhoffer@gmail.com Glioblastoma multiforme (GBM) je maligní nádorové onemocnění mozku. I přes radikální chirurgickou resekci a adjuvantní onkologickou terapii je jeho prognóza velmi špatná. Charakteristickým znakem je rychlý růst a agresivní infiltrace okolní mozkové tkáně včetně metastazování do vzdálenějších oddílů nervového soustavy. V rámci kazuistiky prezentujeme vzácnou symptomatickou míšní metastázu GBM. Muž, 55 let, po radikální resekci GBM pravého temporálního laloku v roce 2015 s navazující chemo-radioterapií, v únoru 2017 po radikální resekci lokální recidivy tumoru. Vyšetřen v březnu 2017 pro 2 dny progredující postižení hybnosti dolních končetin. V objektivním nálezu paraplegie DKK s hranicí čití od Th8, močová inkontinence. Provedená MR mozku a míchy neprokázala lokální recidivu intrakraniálně, odhalila však intramedulární expanzi v úrovni Th8-9. Indikováno operační řešení s provedením debulkingu a biopsie tumoru. Následné histologické vyšetření verifikovalo metastázu GBM. Po výkonu přetrval klinický obraz transverzální míšní léze od Th8. Onkology indikována symptomatická léčba. Pacient zemřel s odstupem 3 měsíců. Závěr Intramedulární metastázy glioblastomu potvrzují agresivitu rozsevu nádorových buněk napříč celou nervovou soustavou. Vzhledem k rychlému průběhu onemocnění s krátkou dobou přežití je však jejich klinická manifestace vzácná Netradiční využití PECS I bloku Hes D. Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Písek, a.s. d.hes@seznam.cz V Nemocnici Písek je každoročně provedeno přibližně 100 výkonů na prsu. Zejména se jedná o mastectomie, parciální resekce, extirpace. Výkony jsou vedeny v celkové anestezii s orotracheální intubací, případně se zajištěním dýchacích cest laryngeální maskou. V posledních letech jsou tyto výkony doplňovány o ultrazvukem naváděné kompartmentové blokády PECS I a PECS II pro potřeby peroperační a pooperační analgezie. Při užití interpektorálních bloků je lokální anestetikum aplikováno mezi svaly m. pectoralis major a minor respektive mezi svaly m. pectoralis minor a m. serratus anterior. Vhodně zvolená periferní nervová blokáda může přispět ke zdárnému průběhu operace a poskytnout kvalitní pooperační analgezii. V některých případech umožňuje výkon provést bez celkové anestezie. 15

16 Kazuistika popisuje průběh operace prsu (mastopathia virilis) u 30letého pacienta s BMI 55,2 (váha 179kg, výška 180cm). Vzhledem k riziku obtížné intubace a vysoké pravděpodobnosti respiračních komplikací při vedení celkové anestezie u morbidně obézního pacienta byla zvolena netypicky analgetická blokáda PECS I v kombinaci s infiltrační anestezií aplikovanou chirurgem, bez podání celkové anestezie. Pacient bez premedikace převezen na operační sál, kde bylo pod přímou ultrazvukovou kontrolou aplikováno 12ml 0,5% Bupivakainu + 15ml 1% Trimekainu mezi svaly m. pectoralis major a m. pectoralis minor (PECS I blok). Po 10 minutách bylo přistoupeno k vlastní operaci. Výkon bez sedace při plném kvalitním kontaktu s pacientem trval 35 minut. Během pobytu na sále jsme nezaznamenali žádnou nežádoucí příhodu. Po výkonu byl pacient plánovaně přeložen na chirurgické oddělení. Další průběh byl bez komplikací a pacient byl 1. pooperační den dimitován na vlastní žádost do domácí péče. Cílem kazuistiky je demonstrovat možnosti využítí ultrazvukem naváděných periferních nervových blokád při operaci prsu. Zejména u morbidně obézních pacientů mohou představovat alternativu celkové anestezie s rizikem eventuálně obtížné intubace. Regionální anestezie snižuje výskyt pooperačních respiračních komplikací a vede k redukci užití opiátů k pooperační analgezii. Přímé využití ultrazvuku zvyšuje nejen procentuální úspěšnost prováděných periferních blokád, ale zároveň i snižuje riziko případné toxické reakce při nepoznané intravazální aplikaci lokálního anestetika či poškození anatomických struktur jehlou Perforace GIT jako následek tupého traumatu břicha Jekielek T. Chirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. tomas.jekielek@gmail.com Tupé trauma dutiny břišní následkem autonehody Intestinální perforace Zdůraznění důležitosti včasného stanovení diagnózy perforace GIT Nespolehlivost zobrazovacích metod Rozhodující důležitost klinického nálezu. 23:00hod Pacientka 21let, přivezena RZS na Emergency Nem.ČB jako účastnice dopravní nehody řidička, mikrospánek čelní střet s kamionem v 90km/hod - měla pás, airbagy vystřelily. Vstupně GCS 15, 103/62 a 100 pulzů, bez lateralizace, vlevo oslabené dýchání, hematom od pásu na levém klíčku. Břicho vstupně měkké, difúzně citlivé ale bez známek peritoneálního dráždění, v oblasti spin bilaterálně hematomy od pásů pánev pevná. Vstupně CT polytrauma scan PNO vlevo / Kontuze plic bilaterálně / Infrakce sterna / Fr. VI.žebra vpravo / Tekutina v Douglasu šíře 20mm + Parenchymové orgány bez traumatických změn. Dále příjem ad JIP 00:10 hod RTG s+p kontrola polohy hrudního drénu, bez známek pneumoperitonea. 01:00 hod Chirurgické konzilium zhodnocení výsledků a CT, obj: 95/50 a 120. Břicho měkké, difuzně jen mírně citlivé, bez zn. dráždění peritonea. Per rectum bpn. Kontrola ráno. 07:00 hod Kontrolní USG v malé pánvi volná tekutina 30-40mm, malá plošná kolekce parakolicky vlevo cca 30x10mm transverzálně. 08:00 hod RTG s+p kontrola polohy hrudního drénu, bez známek pneumoperitonea. 08:20 hod Chirurgické konzilium kontrola výsledků, obj: 101/59 a 110, břicho bez bolestivé reakce na pohmat, bez dráždění, obleněná peristaltika, zavedena NGS vede málo. Leu 8 a CRP 22. Závěr nález na břiše ustoupil, zatím observace, dále kontrast via NGS a kontrolní RTG snímek. 13:00 hod Chirurgické konzilium zvracela 2x i přes NGS, která nevede. Bolesti břicha horší, subj. popisuje jako křeče. Obj: 120/min, bledá v obličeji, t.č. výrazná bolestivost v hypogastriích i s obrannou reakcí. Indikace k operační revizi. 14:30 hod konec operace Perforace tenkého střeva 1x, deserozace tenkých kliček 2x, kontuze mesenteria, kontuze transversa, difúzně fibrinové nálety na tenkých kličkách. Provedena revize, sutura, drenáž. Nutno zdůraznit důležitost managementu tupých poranění břicha. Stále existuje malé procento pacientů, u kterých je klinický nález na břiše minimální a zobrazovací metody jsou negativní či se sporným nálezem. Proto je morbidita i mortalita po tupém traumatu břicha a následné perforaci kličky u těchto pacientů stále vysoká, kvůli plíživému rozvoji peritonitis diffusa. Rozhodující je pro chirurga sledování kliniky pacienta a nespoléhat se ve 100% na zobrazovací metody, které mohou být falešně negativní. 16

17 Sule (1) ve své studii 8970 břišních tupých traumat vybral 23 pacientů, kteří měli perforaci střeva. Celkově se tedy jedná pouze o 0,26% případů. Pouze u 19 pacientů byly ihned při příjmu přítomny známky peritoneálního dráždění. U zbylých 4 pacientů bylo stanovení diagnózy složitější pouze u 2 z těchto 4 bylo na nativu břicha přítomno pneumoperitoneum. USG měli všichni pouze u 2 pacientů byla prokázána volná tekutina bez zn. poranění parenchymových orgánů. Střední čas od přijetí k operaci byl u všech 6 hod. Nalezena perforace tenkých kliček 19x / žaludek 2x / colon 2x. Mukhopadhyay (2) ve své studii 372 břišních tupých traumat popisuje 47 pacientů, kteří podstoupili laparotomii pro poranění střeva či mesenteria. Poranění tenké kličky mělo tedy 12,63%. Známky pneumoperitonea na RTG mělo vstupně pouze 23 pacientů. U 7 pacientů RTG neprokázalo volný vzduch ani do 12 hod od příjmu. Fraga (3) ve své studii 90 tupých břišních traumat srovnává včasnost stanovení diagnózy v závislosti na přítomnosti izolované léze střeva či přidružených traumatech břicha. 62 pacientů (68,9%), kteří měli izolovanou lézi tenké kličky mělo sice vstupně nižší ISS (injury severity score), nicméně jednoznačně delší čas ke stanovení diagnózy. Fakhry (4) analyzoval traumat z 95 traumacenter za dobu 2let. Dle jeho výsledků mělo 13% pacientů s perforací tenkého střeva při tupém traumatu břicha negativní předoperační CT. Nagy (5) provedl prospektivní studii 2500 diagnostických peritoneálních laváží jak u penetrujících tak i tupých poranění břicha. 96% Seldingerovou metodou, 4% otevřeně. Došel k závěru, že u obou typů poranění tato metoda dosahuje vysoké sensitivity s minimem komplikací 0,8%. Ameh (6) provedl retrospektivní studii u 92 dětí, přijatých pro tupé trauma břicha. 21 dětí (23%) mělo perforaci GIT. U 3 dětí (3,3%) se perforace projevila až po 24 hodinách rozvojem peritonitis. Známky pneumoperitonea byly na RTG vstupně pouze u 3 dětí z 10. Sherck (7) porovnal v retrospektivní studii předoperační CT 883 pacientů s jejich nálezy v průběhu operace. 26 pacientů (3%) mělo perforaci tenké kličky. Z toho 2 pacienti měli fyziologický nález na CT. Saku (8) analyzoval retrospektivně předoperační RTG a CT nálezy u 12 pacientů, kteří měli perforaci tenké kličky při tupém traumatu břicha. Volný vzduch na RTG byl pouze u 3 pacientů (25%). V kontrastu k CT kde byl volný vzduch u 7 pacientů (58%). Volná tekutina na CT u 9 pacientů (75%). Závěrem bylo, že samotná přítomnost volné tekutiny na CT, bez zn. volného vzduchu je vysoce suspektní z perforace GIT. Diskuze 1) Pacientka ve fertilním věku CT ihned při příjmu? Stačí FAST? rozhodující je hemodynamická stabilita a vědomí 2) Spolehlivost zobrazovacích metod? Můžeme perforaci při negativním CT vyloučit? Měl by USG kontroly u daného případu dělat stejný lékař? 3) Při sporném nálezu Vyčkávat? Diagnostická peritoneální laváž? Laparoskopie? Ihned laparotomie? Závěr Diferenciálně diagnosticky můžeme při absenci volného vzduchu, ale přítomnosti volné tekutiny uvažovat i o jiné etiologie např. cévní poranění, poranění močového ústrojí. Malé množství volné tekutiny v douglasu se také u žen (ve fertilním věku) nachází fyziologicky. Důležitost a výjimečnost publikovaného případu se opírá o velmi malé procento pacientů u nichž je při minimálním klinickém nálezu ihned po přijetí, negativitě a sporném nálezu na zobrazovacích metodách časné stanovení diagnózy perforace GIT naprosto kruciální, poněvadž může dojít k rozvoji život ohrožujících komplikací. 17

18 3.2. Traumatická ruptura pankreatu Pešek J., Louda V., Pták P., Kožnar P., Kotoun J. Chirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. Izolované poranění pankreatu se vyskytuje ojediněle. Ve většině případů přichází v rámci polytraumat a závažných sdružených poranění. V Evropě jde nejčastěji o zavřená poranění, při nepřímém tupém působení zevního násilí nebo deceleračním mechanismem. Decelerační poranění je způsobeno až v 75% případů dopravními úrazy.1) Kazuistika Pacient havaroval kolem 13. hodiny v os. voze jako spolujezdec, náraz do stromu. Při přijetí byl při vědomí, břicho měkké, palp. nebolestivé, bez známek peritoneálního dráždění, puls 60/min, TK 100/60. Na vstupním CT dislokovaná fr. XI. žebra vlevo, levostranný pneumothorax, fraktura obratlového těla L3. Mnohočetná končetinová poranění, která ošetřena na op. sále , tj. 24 hod po úraze, kolem 13 hodiny si pacient začal stěžovat na bolesti břicha. Objektivně puls 80/min. Břicho měkké, palp. bolestivé v epigastriu, bez peritoneálního dráždění. Amyláza 16 µkat/l, CRP 80 mg/l. Provedeno kontrolní CT vyšetření větší množství volné tekutiny v pánvi, bez jasné léze parenchymatozních orgánů, pankreas se nezdá být přerušen. Indikována operační revize z důvodu přibývajícího výpotku v dutině břišní a zvýšené hodnoty amyláz. Při operaci zjištěn sangvinolentní výpotek v dutině břišní. Dále hematom v bursa omentalis, jehož příčinou je totální ruptura slinivky břišní s přerušením vývodu dle klasifikace AAST (American Association for the Surgery of Trauma) nejtěžší - V. stupeň poranění. Chirurg se rozhodl pro derivační operaci, při které byly obě části přerušeného pankreatu našity do kličky jejuna jako pankreatojejunoanastomosa secundum Roux. Z počátku po operaci bez vážnějších komplikací. 11. pooperační den náhle hypotenze, tachykardie, krvavý odpad do NGS. Na CT hemoperitoneum z krvácení v oblasti slinivky, dle radiologa neošetřitelné embolizací. Urgentní operační revize - proniknuto k pankretojejunoanastomose, na jejíž přední stěně je dehiscence. V rozbředlé tkáni slinivky laterálně od vena mesenterica superior identifikován zdroj krvácení. Provedena distální pankreatektomie. Po stabilizaci stavu byl pacient extubován, spolupracující, bez výrazných bolestí. Uvolněna střevní pasáž. 34. den po úrazu stran břicha zhojený a plně zatížený stravou přeložen k další rehabilitaci. Závěr Poranění pankreatu se vyskytují výjimečně 3). Prognozu ovlivňuje nejen rozsah poranění, ale také dostupnost, rychlost a kvalita přednemocničního ošetření. Velmi důležitým požadavkem je včasná diagnostika, která je však předoperačně velmi obtížná.1) CT může být až v 50% případů falešně negativní. Při pochybnosti o poranění duktu je vhodné ERCP ev. MRCP. Nejspolehlivější metodou k určení rozsahu poranění slinivky je operační revize, která je indikována na podkladě peritoneálního dráždění nebo přibývajícího výpotku v dutině břišní podle CT vyšetření. Nutností je aktivní chirurgický přístup. Při úplné vertikální transsekci těla pakreatu nebo dilaceraci těla a ocasu je bezpečnější provést distální pankreatektomii než některé z derivačních operací, zvláště u inveterovaného pozdě diagnotikovaného poranění slinivky. Pokud není poranění duktu, lze postupovat konzervativně. Jakékoli zpoždění diagnostiky nebo léčby znamená zvýšení výskytu velmi závažných komplikací Devastační trauma obličeje Votruba T., Kurial P. Oddělení plastické chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s. tomas.votruba@ .cz Lidský obličej je zcela unikátní funkční jednotkou. Trauma obličeje devastačního charakteru může mít pro pacienta dalekosáhlé následky. Jak fyzické, tak sociální a psychické. Tři krátké kazuistiky pacientů ošetřených za uplynulý rok v traumacentru České Budějovice. Ve všech případech jde o těžká, ztrátová poranění obličeje s nutností ošetření plastickým chirurgem. Je kladen maximální důraz na zachování všech tkání a na okamžitou rekonstrukci tkání nenávratně ztracených. Dále na intenzivní pooperační a převazovou péči. 18

19 Pro míru následků a další vývoj stavu pacienta je zcela zásadní technika primárního ošetření Polytrauma: Principy Damage control procedures Šuhájek S. Oddělení úrazové chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. stanislav.suhajek@ .cz Autor ve svém kazuistickém sdělení předkládá případy 2 polytraumatizovaných pacientů fázově ošetřených principy damage control surgery. U prvého z nich se jednalo krom jiného o dominující závažné trauma dutiny břišní, u druhého je kladen důraz na popis způsobu ošetření mnohočetných fraktur na základě principů damage control orthopedic. Pacient 1: 38letý muž, bez významných komorbidit, havaroval jako řidič osobního automobilu, na místě nehody zaklíněn, vyprošťován, v bezvědomí, GCS 3, neměřitelný puls na velkých tepnách, KPCR. Při příjmu OTI, UPV, prošedlý, TK 50/30, krepitace hrudníku a pánve, četné hematomy hrudníku a břicha. Dle CT traum. SAK, traum. edém mozku, PNO bilat., sériová fr. žeber bilat., hemoperitoneum, zadní luxace kyčle, nestabilní fr. pánve, otevřená fr. L stehna a P bérce. Před odjezdem na sál drenáž obou pohrudničních dutin. Na sále revize dutiny břišní s nálezem masivního hemoperitonea, ligace a. iliaca int. l dx., pro četné deserozace a perforaci provedena resekce sigmatu dle Hartmanna, tamponáda malé pánve, longety, drenáž. Dále repozice luxace levé kyčle, stabilizace pánve pánevní svorkou, sutura ran. Na odd. ARO masivní substituce krevními deriváty. Následujícího dne second look operace, kdy znovu ligace větví a. i v.iliaca int. l dx. pro pokračující krvácení. V dalším období osteosyntéza pánve a spinopelvická fixace, osteosyntéza fr. med. kondylu tibie vpravo. Stručně pak shrnutí aktuálního zdravotního stavu. Pacient 2: 46letý muž, st.p. AIM, řidič osobního automobilu, čelní střet s dodávkou, vyprošťován, na místě při vědomí, GCS 14, TK 90/50. Dle CT sériová fr. žeber vpravo, fr. sterna, kontuze plicní, centrální lacerace jater, rpt. sleziny a kontuze ledviny vlevo, hemoperitoneum, traum. léze mesenteria, mnohočetné fr. kostí dolních končetin. Na sále operační revize, provedena splenektomie, trhlina jater ošetřena surgicelem, nález retrohemoperitonea, drenáž. Následuje repozice fr. femuru a apertní fr. tibie vlevo přemosťujícím zevním fixatérem, miniosteosyntéza fr. pately vlevo, dále osteosyntéza abrupce later. kondylu femuru vpravo, montáž zevního fixatéru při fr. prox. tibie vpravo, sutura ran, podvaz a. radialis l dx., dg. fr. bimalleol. vpravo, nedislok. fr. patní kosti vpravo, fr. skafoidu vpravo s parc. lézí vazů radio-scapho-kapitátních. Po hemosubstituci a volumoterapii oběhová stabilizace. V dalším období pak definitivní stabilizace zlomenin femuru a tibie vlevo intramedulárním hřebováním a fr. prox. tibie a fr. bimalleolární vpravo dlahovou osteosyntézou. Metody damage controle procedures (DC surgery, orthopedic, thoracic, vascular, urology, neurosurgery, resuscitation, ) jsou fázové, dočasné, život zachraňující operace a výkony u kriticky poraněných polytraumatizovaných pacientů. V případě ošetřování poranění břicha jsou metody damage control surgery zaměřeny na jednoduché operační techniky urgentní laparotomie, jejichž úkolem je zástava krvácení, dekontaminace (či zabránění kontaminace) a prevence dalšího dutinového poranění, jako jsou tamponády, event. rychlé resekce (splenektomie, nefrektomie), dočasný uzávěr střev pomocí staplerů, event. využití radiointervenčních embolizačních metod. Damage control orthopedic je indikována u pacientů s frakturami dlouhých kostí či pánve, s použitím jednoduchých, rychlých a efektivních typů osteosyntéz, nejčastěji s užitím zevních fixátorů. Optimální doba trvání výkonů by se měla pohybovat kolem 90 minut. Definitivní rekonstrukce poranění patří do období hemodynamické stability, obvykle do 24-48h od primárního výkonu. Společným jmenovatelem výše uvedených procedur je prevence tzv. letální triády metabolické acidózy, hypotermie, koagulopatie. Cílem výkonů je dosažení co nejrychlejší fyziologické homeostázy a právě její upřednostnění před anatomickými reparacemi. Metody damage control jsou velkou výzvou moderní chirurgie, kdy často diskutovaným dilematem chirurgů je neváhat se pro tyto výkony rozhodnout a provést je. Jsou zatíženy nemalým procentem komplikací. Ve zmíněných kazuistikách je poukázáno na kontroverze vlastního provedení jednotlivých výkonů a filosofie damage control. 19

20 3.5. Trauma krční páteře nečekaný návrat pacienta ze spinální jednotky Selingerová P., Holý T. Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. V roce 1993 vznikl v České Republice tzv. Spinální program, podporující vznik specializovaných pracovišť, která zabezpečují péči pro pacienty s poraněním i jiným onemocněním páteře. V akutním stadiu po zranění je péče nasměrována na jedno z 15 spondylochirurgických pracovišť. Ve týdnu po úraze je péče o pacienty soustředěna do 4 spinálních jednotek (Praha, Brno, Liberec, Ostrava). Na péči spinálních jednotek navazují 3 spinální rehabilitační jednotky (Hamzova léčebna Luže Košumberk, RHB ústav Kladruby, RHB ústav Hrabyně). Po propuštění do domácí péče jsou spinální pacienti nadále dispenzarizováni na ambulancích spinálních jednotek. [1] Dle uvedeného schématu Spinálního programu bylo v plánu postupovat i v případě našeho pacienta, přivezeného na Emergency traumatologického oddělení. Pacient M.M., 67 let transportován do NČB po pádu na běžkách, na místě kvadruparéza, prozatím bez dechové insuficience, transport na TRO JIP. Dle CT komprese C3/4 v terénu chronické stenozy, na MR leze disku komprese míchy v dané oblasti. Proveden akutní stabilizační výkon již před výkonem během pobytu na TRO JIP rozvoj respirační insuficience. Po operaci pacient plánovaně přijat na ARO RES I sedo-relaxace, UPV. Rodina informována o stavu pacienta a plánovaném překladu na spinální jednotku po splnění jejich příjmových kritérií. V dalším pooperačním průběhu - provedena tracheostomie, vysazena sedace, pacient probuzen do kontaktu, neurologicky nález inkompletní léze míšní C páteře. Obtížný weaning, značná psychická nadstavba. Zahájen enterální příjem, odpojován od ventilátoru, pokračování v rehabilitaci. V momentě, kdy oběh i ventilace suficientní, kontaktována spinální jednotka Brno ohledně plánovaného překladu, rodina má rozdílné požadavky stran výběru SJ, t.č. nelze uskutečnit transport pacienta na žádnou z vybraných spinálních jednotek pro nedostatek kapacity. Pacient dále tedy na lůžku RES - oběhově stabilní, spontánně ventilující realizován překlad na TRO JIP NČB, kde postupně opět rozvoj dechové nedostatečnosti, nereagující na terapii a rehabilitaci, proto příjem zpět na ventilované lůžko RES I ARO. Postupně weaning, odpojení a realizován překlad na spinální jednotku Brno. Zde pro rozvoj komplikací nutnost překladu na CHJIP, po zlepšení stavu zpět na spinální jednotku, odkud pro další převážně respirační komplikace následoval opětovný návrat na chirurgickou JIP. ORL lékař hodnotí stav pacienta jako nedekanylovatelný. FN Brno kontaktuje ARO NČB s požadavkem překladu zpět do spádového pracoviště z důvodu nemožnosti dekanylace pacienta a pokračování v rehabilitaci cestou překladu na spinální rehabilitační jednotku Rehabilitačního ústavu v Kladrubech, jak je zvykem. Vzhledem k faktu, že není potřeba UPV, pacient přeložen na TRO JIP NČB. Po dvou dnech hospitalizace přeložen na OCHRIP Nemocnice Jindřichův Hradec, odkud za dva dny překlad na spinální jednotku FN Brno Bohunice, kde je pacient doposud. Respirační a dysfagické potíže spolu se značnou psychickou nadstavbou nedovolovaly u pacienta s lézí míšní v oblasti C3/C4 standardní průběh hospitalizace a rehabilitace ve schématu spondylochirurgické pracoviště spinální jednotka spinální rehabilitační jednotka. Opakované komplikace umožnily překlad na spinální jednotku teprve po 5 měsících hospitalizace. [1]Kříž Jiří, Spinální program v České republice, historie, současnost, perspektivy. Neurologie pro praxi. 2013;14(3) 3.6. Fistula labyrintu jako příčina recidivující otogenní meningitidy Ondrová T. 1, Mrzena L. 1, Skřivan J. 2, Chrdle A. 3 1 Oddělení otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice České Budějovice, a.s., 2Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, 3Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. orl@nemcb.cz Kazuistika prezentuje odhalení otogenní etiologie recidivujících meningitid při fistule labyrintu v souvislosti s chronickou otitidou a její operační řešení. Píštěl labyrintu patří mezi častou a potencionálně velmi závažnou komplikaci chronického hnisavého středoušního zánětu. Vyskytuje se u 4 15 % nemocných operovaných pro chronický středoušní zánět s cholesteatomem. Předkládáme kazuistiku 46leté pacientky, která popisuje obtížné mnohaleté pátrání po příčině recidivujících meningitid, odhalení otogenního původu meningitid při fistule labyrintu vzniklé pravděpodobně v souvislosti s cholesteatomem a atikoantrotomií v raném dětství a následné operační řešení. 20

21 Diferenciální diagnostika meningitid je složitá a určení otogenní etiologie obtíží může trvat roky. Přestože je fistula larybyrintu relativně častou komplikací chronických otitid, její odhalení může být obtížné. Klinické příznaky píštěle jsou velmi variabilní, od asymptomatického průběhu, přes postižení kochleární a vestibulární části labyrintu, až po nitrolební zánětlivé komplikace. Pro stanovení diagnózy je rozhodující anamnéza, zobrazovací metody a v neposlední řadě i vlastní operační výkon, který odhalil a zároveň vyřešil příčinu obtíží Karcinom Buschke - Lowenstein jako komplikace verukózních bradavic Houzar J., Fráňe F., Pták P. Chirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. houzar.jan@gmail.com Lidské papilomaviry (HPV - human papiloma virus) jsou v centru pozornosti vědců i kliniků z několika důvodů: jedná se o nejčastější pohlavně přenosnou nákazu v západním světě s chronickým až potenciálně fatálním průběhem. Objasnění jejich onkologického potenciálu přispělo k pochopení onkogeneze obecně a vývoj očkovací látky posunul jistou část onkologické prevence do jiné roviny. 47letý pacient přichází na chirurgickou ambulanci s objemným květákovitým útvarem perianálně a s ostrůvkem kondylomat v sulcus coronarius penisu. Makroskopicky jde o verukózní bradavice postihující téměř celé perineum s výraznou prominencí do prostoru. Subjektivně neudává žádné potíže, vadím mu pouze "masa " v oblasti konečníku, která tam je již 20 let. Partnerka prý stálá. Promiskuitně nežije, zda ale žil není známo. Pacient podstoupil tato vyšetření: TPHA negativní, HIV negativní, buněčná imunita bez pozoruhodností, DNA HPV 6 pozitivní. Poté indikován k chirurgické intervenci. Operace v celkové anestézii, postup byl následující: Perianálně excidujeme dostatečně hluboko, aby se odstranilo celé ložisko a zároveň dáváme pozor, abychom neporanili svěrače. Excidujeme pouze jednu stranu, druhou stranu necháváme na druhou dobu. Přišíváme zdravou kůži ke sliznici konečníku. Ložisko na penisu odstraněno cirkumcizí urologem. Pacient je propuštěn 4. pooperační den v celkově dobrém stavu. Histologie u pacienta prokázala: preparát č.1 - verukózní bradavice z perianální oblasti verukózní karcinom Buschke - Lowenstein v terénu condylomata acuminata. Preparát č.2 - verukózní ložisko na penisu - high grade "warty" penilní intraepiteliální neoplázie. Pacient je sledován ambulantně, sutura se hojí, objednán k excizi druhé strany. Verukózní bradavice (Condylomata acuminata) je benigní onemocnění a nejčastěji dochází k úplnému vyhojení do 6 měsíců. Riziko rekurence po léčbě je asi 30%, což vede k opakovaným návštěvám u gynekologa nebo dermatovenerologa a často k psychosociálním důsledkům. Zřídka může vzniknout veliká forma, tzv. Buschkeova - Lowensteinova nemoc. Jedná se o pomalu rostoucí, vysoce destruktivní kondyloma, které může obsahovat i ložiska skvamocelulárního karcinomu. Tumor nemetastazuje, ale může způsobit lokální destrukci tkání. Tato nemoc je častější u imunokompromitovaným osob. Stran chirurgické intervence je důležité dostatečně radikální snesení celého ložiska s přihlédnutím k zachování funkčnosti svěračů. Zřídka pro výraznou invazivitu nebo komplikované hojení nutnost amputace rekta. Diferenciálně diagnosticky může jít o ploché condylomata lata nebo o sekundární syfilis. Nejúčinnější prevencí je zdrženlivé sexuální chování a očkování anti -HPV vakcínou. V případě, že jedinec již příznaky daného onemocnění má, je nutné terapii začít včas a rozhodně ji neodkládat o 20 let Bouveretův syndrom jako vzácná příčina biliárního ileu Beneš M. Chirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. jimihend@seznam.cz Bouveretův syndrom představuje vzácnou formu biliárního ileu. Klinicky se prezentuje jako vysoký ileus. Podstatou je mechanický uzávěr biliárním konkrementem, který do oblasti duodena/pyloru vycestuje biliodigestivní píštělí. Mortalita a morbidita zůstávají, zejména vzhledem k pokročilému věku a komorbiditám typického pacienta s touto diagnózou, i v dnešní době vysoké. 21

22 Pacient (muž, 86 let), který se doposud s ničím interně neléčil, přišel poprvé do kontaktu se zdravotnickým zařízením v prosinci 2016, kdy byl hospitalizován na infekčním oddělení pro zvracení, horečky a bolest v epigastriu. Laboratorně CRP 89 mg/l, prokalcitonin 63 ng/ml, též elevace jaterních testů. Dle USG břicha prokázána cholecystolithiáza s cholecystitidou a dilatací choledochu na 8 mm. Nasazena ATB terapie (Cefotaxim a Metronidazol i.v.). Pacient byl následně přeložen na gastroenterologické oddělení k provedení ERCP se sfinkterotomií a zavedení DB stentu. Následně došlo k poklesu jaterních testů i CRP. Pacient byl postupně zatížen stravou a dimitován v uspokojivém stavu. Doporučeno objednání k CHCE. Za 5 dní byl opět hospitalizován pro bolesti v epigastriu a zvracení. Jaterní testy i amylázy s poklesem, opět ale vzestup zánětlivých parametrů. Nejprve provedeno USG břicha, kde byl popsán žlučník se stěnou 7mm a velký konkrement více než 4 cm v průměru, choledochus bez zjevné dilatace. Následně provedeno CT břicha s k.l., kde nález cholecystitidy s pericholecystitidou. Po ATB opět rychlá úprava stavu. V lednu 2017 proběhlo plánovaně reercp s výměnou DB stentu a profylaktickým zavedením pankreatického stentu. Na konci března 2017 opět plánované reercp, kdy proběhla extrakce stentů, žlučové cesty revidovány košíkem bez patologického obsahu. Vzhledem k celkovému stavu a věku již nyní CHCE nedoporučena. Počátkem dubna 2017 opět hospitalizace na gastroenterologii pro 4 dny trvající teploty a singultus, tentokrát bez bolestí břicha. Dle RTG břicha bez pneumoperitonea, bez známek ileu. Dle USG břicha žlučník téměř celý vyplněn solitárním konkrementem, drobné tekutinové kolekce v okolí, mírná aerobilie. Laboratorně CRP 150 mg/l. Po ATB opět zlepšení stavu přijat na gastroenterologické oddělení pro bolest v epigastriu a pravém hypochondriu, nechutenství, zvracení a hypertenzní špičku. Provedeno USG břicha, kde neprokázány známky akutní cholecystitis, ve žlučníku již nenalezen dříve popisovaný objemný konkrement, žlučové cesty bez obstrukce. Proveden nativní snímek břicha - bez pneumoperitonea, patrna absence plynatosti GITu. Za hospitalizace pokračovalo zvracení, nově se objevila krev ve stolici až meléna. Proto byla 16.6.provedena urgentní gastroskopie, kde byl popsán dilatovaný žaludek vyplněný stagnačním obsahem. Po odsátí obsahu nález pyloru téměř celého vyplněného biliárním konkrementem. Proběhly opakovaně neúspěšné pokusy o extrakci. Pacient byl proto následně přeložen na chirurgické oddělení, indikován k operačnímu výkonu. Při operaci po provedení horní střední laparotomie v podjaterní krajině směrem k pyloru nález infiltrátu, do kterého byl zavzatý žlučník. V infiltrátu hmatný konkrement 5x3 cm. Provedena krátká gastrotomie podélně na ventrální straně antra. Postupná extrakce konkrementu po částech. Revidováno lumen duodena i vstup do píštěle bez nálezu dalších konkrementů. Sutura gastrotomie příčně ve dvou vrstvách, omentoplastika. Pooperační průběh dále bez komplikací, pacient byl 10. pooperační den přeložen v uspokojivém stavu na ONP k rehabilitaci. Zde krátký pobyt, na jehož konci pacient vzákladních denních činnostech soběstačný, samostatně mobilní. Dimitován do péče rodiny. Obstrukce v úrovni distálního žaludku a duodena stojí pouze za 2-3% případů biliárního ileu. Na tuto etiologii obstrukce musíme v rámci diferenciální diagnostiky myslet především u starších pacientů s delší anamnézou cholecystolithiásy (typicky při popsaných objemných konkrementech). Typicky je popisována tzv. Riglerova trias (střevní obstrukce, pneumobilie, přítomnost ektopického konkrementu). Zlatým standardem v diagnostice je CT. Terapeuticky je v dnešní době jednoznačně preferována endoskopická cesta extrakce konkrementu. V případě selhání této metody je nutno přistoupit k chirurgickému výkonu. V ideálním případě extrahujeme konkrement cestou gastrotomie. Kontroverzním tématem je otázka provádění cholecystektomie a uzavěru fistule. Většina autorů uvádí, vzhledem k častým četným komorbitidám a špatnému celkovému stavu pacientů, prostou extrakci konkrementu jako dostatečnou. U prosté extrakce se uvádí mortalita okolo 12% zatímco u kombinovaného výkonu 20-30% [1]. [1] C. Iancu, R. Bodea, N. Al Hajjar, D. Todea-Iancu, O. Bǎlǎ, and I. Acalovschi, Bouveret syndrome associated with acute gangrenous cholecystitis, Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, vol. 17, no. 1, pp , Neobvyklá náhlá příhoda břišní Kadlec M., Matějka M., Louda V. Chirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. martinceldak@seznam.cz Pilířem chirurgické problematiky jsou NPB. Jejich časné a správné rozpoznání a léčba jsou každodenním chlebem chirurga. I chirurg, který se celý život těmito stavy zabývá, bývá často zaskočen a pozná NPB až v pozdním stadiu díky nejasným, nevyvinutým nebo zcela skrytým příznakům. S některými NPB se setkáváme denně- např. akutní apendicitida, některé jsou méně časté až raritní - perforace Meckelského divertiklu párátkem. Dovolte mi uvést kazuistiku neobvyklé NPB. 22

23 Kazuistika Pacientem byl 76letý muž- K.F. s intermitentními bolestmi břicha, trvajícími 6 měsíců, u kterého došlo v posledních 4 týdnech ke zhoršení obtíží a zhubl 6kg byl vyšetřen na urologickém oddělení, kde bylo provedeno UZ vyšetření břicha, které prokázalo ložiska na ledvinách se dostavil s bolestmi břicha na chirurgickou ambulanci. Palpační nález na břiše se nejevil jako NPB, a proto byl pacient odeslán na gastroenterologické odd. nemocnice. Zde provedené UZ vyšetření břicha prokázalo kulovitá ložiska na ledvinách oboustranně. V laboratoři CRP 90, leukocyty 13,6. Empiricky byl nasazen Ciplox, dále Helicid, Algifen došlo k prudkému zhoršení bolestí břicha, byl přivezen RZP na chirurgickou ambulanci. Při vyšetření bylo břicho měkké, palpačně bolestivé v epigastriu a kolem pupku, nebyly přítomny známky peritoneálního dráždění. Bylo provedeno RTG vyšetření břicha, které neprokázalo pneumoperitoneum ani hladinky, jen kolostázu tlustého střeva. Pro přetrvávající obtíže bylo provedeno CT vyšetření, které prokázalo zesílení kliček tenkého střeva s tekutinovou kolekcí kolem kliček, pneumoperitoneum, četná kulovitá ložiska v obou plicích a ledvinách charakteru metastáz a osteolyticlé ložisko v obl. Th10. Laboratorní vyšetření zánětlivých markerů vykazovala hodnoty leukocytů 24 a CRP 85mg/ l. Ve 21:15 byl pacient indikován k akutní chirurgické intervenci na podkladě CT vyšetření a palpačního nálezu na břiše. Při operaci byl nalezen v dutině břišní výpotek charakteru obsahu tenké kličky. Kličky tenkého střeva byly dilatované s fibrinovými nálety a s mnohočetnými tvrdými infiltráty v průměru 2-3cm. V jednom z těchto ložisek na jejunu byla perforace. Byla provedena resekce jejuna v rozsahu 25cm s anastomózou end to end. Pooperační průběh byl komplikován abscesem v ráně jinak byl bez komplikací. Histologické vyšetření prokázalo velkobuněčný B- lymfom. Na základě onkologického konsilia byl pacient přeložen 10. pooperační den na onkologii k chemoterapii. Po 6. sérii chemoterapie bylo provedeno kontrolní CT vyšetření, které prokázalo kompletní regresi ložisek ve všech postižených orgánech. Nebyla tedy indikace k aktinoterapii byl pacient přivezen RZP na neurologickou ambulanci pro bolesti hlavy, vertigo, napadání na pravou stranu a dopředu. Bylo provedeno CT vyšetření hlavy a prokázána expanze v zadní jámě lební a útlak IV. komory. Pacient byl přeložen na neurochirurgické oddělení, kde provedeno MR mozku s kontrastem. Nález potvrdil závěr CT vyšetření, specifikoval expanzi v levé hemisféře mozečku o velikosti 5x4x4cm. Po kortikoterapii provedeno 1.2. kontrolní CT vyšetření, které prokázalo regresi nálezu. Pacient byl přeložen na onkologii k paliativní aktinoterapii byl pacient propuštěn do domácího ošetřování ve stabilizovaném stavu, bez vertiga a bolestí hlavy, přetrvávající dysfagií je pacient bez bolestí hlavy i bez vertiga, chodí o holi, má chuť k jídlu, trvá dysfagie. Závěr B lymfomy (non Hodgkinské) patří mezi vysoce agresivní onemocnění. Velmi často se manifestují extranodálním postižením typické je zejména postižení GIT. Mohou být příčinou NPB. V rámci prvotního vyšetření nám k diagnóze nepomohlo RTG vyšetření břicha - bez pneumoperitonea. CT vyšetření prokázalo pneumoperitoneum a tekutinovou kolekci. V jistých případech nám CT vyšetření nevyloučí nutnost akutní chirurgické revize, ale v tomto případě, kdy klinicky nebyl jednoznačný nález, nám usnadnilo indikaci k chirurgické revizi. Chirurgická terapie u lymfomu není kauzální. Vzhledem k tomu, že jde o velice agresivní tumor, který je vysoce chemosensitivní, je indikována primárně systémová chemoterapie v časném i pokročilém stadiu nemoci. Chirurgický výkon je indikován u komplikací jako jsou perforace, krvácení nebo obstrukce GIT. Vzhledem k imunodeficitu, prolongované expozici antibakteriálních léků, chemoterapii a kortikoidům je nutná včasná antimykotická terapie Atypický průběh karcinomu tlustého střeva Masarik J., Axman R. Chirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. j.masarik@zoznam.sk Kolorektální karcinom je v Evropě nejčastějším nádorem zažívacího traktu u obou pohlaví. Dle anatomické lokalizace mezi nádory tlustého střeva patří všechny, které postihují střevo mezi ileocékálním přechodem na orální a rektosigmoideálním na aborální straně. U více než poloviny nemocných je nádor diagnostikován až v pokročilém stádiu. V odhalení nemoci je velmi důležitý screening a následná časná diagnostika. Od toho se odvíjí samotná léčba, její kvalita, a to je nejdůležitějším faktorem ovlivňující i dlouhodobou prognózu. 23

24 Kazuistika Pacient (muž) byl v červenci 2015 hospitalizován na interním oddělení pro akutní selhání ledvin. Za hospitalizace bylo provedeno urologické konzilium a pro palpační nález na prostatě následně provedena biopsie prostaty. Histologicky byla přítomna infiltrace adenokarcinomem disociovaného typu se závěrem, že primární ložisko novotvaru se pravděpodobně nachází v kolorektální oblasti. Následně byla provedená levostranná kolonoskopie, která byla ukončena pro přítomnost kašovité stolice v oblasti transversa. Na vyšetřeném úseku střeva nebyla shledána patologie. Onkologické hlášení se závěrem metastatického postižení prostaty nejasného primárního ložiska na základě negativity PSA, negativního nálezu na CT břicha a plic, negativní gastroskopie, negativní levostranné kolonoskopie a CA 19-9 pozitivitě. Onkotýmem navrhovanou chemoa aktinoterapii v prosinci 2015 pacient odmítl. V květnu 2017 byl pacient hospitalizován na GEO pro zažívací potíže, zvracení a váhový úbytek. Po chirurgickém konziliu byla doplněna irigografie a CT břicha s nálezem susp. adhese na tenkých kličkách. Totální kolonoskopie odhalila tuhou semicirkulární až cirkulární infiltraci colon ascendens odebrána biopsie. Biopsie neprokázala maligní tkáňové struktury. Progres klinického stavu s obrazem neprůchodnosti střevní si vyžádal chirurgickou revizi peritoneální dutiny. Při operaci dne nalezen tumor v oblasti cékoascendens a několik stenóz na tenkém střevu. Byla provedena dvojitá resekce postiženého úseku tenkého střeva. Histologicky se jednalo o sekundární postižení adenokarcinomem stejného typu jako u prostaty. V časném pooperačním průběhu došlo k obnovení střevní pasáže. Pacient přeložen na ONP. Dne se pacient vrátil na chirurgické oddělení s ileosním stavem. Dne byla provedena relaparotomie. Peroperační nález již neumožňoval vyřešení ileosního stavu z důvodu absolutní generalizace procesu. Pacient exitoval za několik dní. Závěr Nejspíše se jednalo o generalizaci procesu z oblasti c.ascendes ( ikdyž zde histologicky malignita nepotvrzena). Zajímavostí je metastazovaní do prostaty. Jak důležitá je časná a důsledná diagnostika a následná léčba. Úskalí nedokončené diagnostiky Pooperační komplikace v kardiochirurgii Ťoupal O., Mokráček A. Kardiochirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. toupis.o@gmail.com Tato názorná kazuistika má za cíl poukázat na nejčastější pooperační komplikace po kardiochirurgických výkonech a jejich řešení. Polymorbidní pacient ( 70 let ) po NSTEMI byl indikován k bypassové operaci pro nemoc 3 tepen. Byl proveden z lokálních možností pouze CABG ad RIA ( LIMA ) off pump. V pooperačním průběhu náhle rozvoj krvácivé komplikace a urgentní operační revize. Zdroj krvácení nenalezen. Náhle rozvoj těžkého SIRS. V dalším pooperačním průběhu došlo k značnému zlepšení klinického stavu a pátý pooperační den byl pacient přesunut na standartní lůžko. Sedmý pooperační den znovu rozvoj těžkého septického stavu. Dle hemokultur vykultivován Stf. aureus, zdrojem byl určen CŽK. V rámci tohoto septického stavu došlo k rozvoji těžké mediastinitidy, septické coxitidy a retroperitonitidy. Následně pacient podstoupil operační zákroky výše zmíněných oblastí. Pacient dále podstoupil opakované operace pro dehiscenci sternotomie. Dále byl pacientovi implantován BIV - ICD pro opakované nesetrvalé komorové tachykardie. Celkově pacient podstoupil 11 operací, 35 konziliárních vyšetření, 5 CT vyšetření a byl hospitalizován 125 dní. S odstupem pacient podstoupil výměnu TEP P kyčle pro septickou coxitidu. Závěr Výjimečnost této kazuistiky spočívá v následném rozvoji téměř všech pooperačních komplikací u jednoho pacienta a jejich řešení. 24

25 1.1. Ondinina kletba Jirotková J. 1, Švepeš A. 1, Fanta I. 1, Smrčka V. 1, Kantorová E. 2, Šenkeříková M. 3 1 Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s., 2Oddělení lékařské genetiky, Nemocnice České Budějovice, a.s., 3Oddělení lékařské genetiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové lochmanovaj@seznam.cz Kongenitální centrální hypoventilační syndrom neboli Ondinina kletba, jak je uváděno ve starší literatuře, je vzácné genetické onemocnění s rozličnými klinickými projevy. Jedná se o celoživotní poruchu dechové regulace a regulace autonomního nervového systému. Postižený jedinec má sníženou či nulovou vnímavost k hyperkapnii a hypoxémii ve spánku, eventuálně i při bdění, což vede k hypoventilaci se snížením dechové frekvence a poklesem dechového objemu. Tento defekt se projevuje u novorozenců jako klasická forma onemocnění, v případě méně závažné formy s pozdním začátkem pak u batolat, starších dětí nebo i v dospělosti. Diagnóza je stanovena na základě klinických příznaků při vyloučení primárního plicního, kardiálního, neuromuskulárního onemocnění či léze mozkového kmene. Součástí diagnostického schématu je nezbytná observace spontánního dýchání ve spánku a při bdění, včetně odpovědi na hyperkapnii či hypoxémii, laboratorní vyšetření krve, kardiologické a neurologické vyšetření s využitím zobrazovacích metod. Druhým základním diagnostickým kamenem je molekulárně genetické vyšetření a identifikace mutace genu PHOX2B, který se jako součást genů homeoboxu podílí na diferenciaci struktur vycházejících z buněk neurální lišty v průběhu ontogeneze. Je to jediný gen, jehož mutace jsou v příčinné souvislosti právě s touto poruchou. Byly identifikovány dva hlavní typy variant mutace PHOX2B genu, od nichž se odvíjí tíže onemocnění a klinických projevů. V 92% se jedná o mutace s expanzí polyalaninových tripletů exonu 3 (PARMs), v ostatních případech jde o missense, nonsense a frameshift mutace nebo delece či duplikace genu (NON-PARMs). Typ dědičnosti je autozomálně dominantní, ale většina postižených je heterozygotními nosiči mutace vzniklé de novo. V přednášce představím dva případy tohoto vzácného onemocnění. V únoru 2016 jsme na naše oddělení přijali čtyřletého chlapce s běžnou respirační infekcí. Stav progredoval, přidaly se hyposaturace a následně respirační selhání s nutností umělé plicní ventilace. Pomocí metody PCR jsme prokázali RS viry a enteroviry jako původce tohoto respiračního infektu. Snahy o odpojení od ventilátoru byly neúspěšné, opakovaně se objevovaly hyperkapnie. Ani ne týden po přijetí chlapce jsme pro respirační infekt se zhoršující se dušností přijali jeho dvouměsíčního bratra. Ještě v tento den také respiračně selhal. Ve stěru z nosohltanu byly rovněž zachyceny RS viry. Stejně jako u staršího bratra bylo obtížné odvykání od ventilátoru, následně jsme byli nuceni přistoupit k vyvedení tracheostomie. Postupně se podařilo přejít na režim BiPAP, který byl nutný zejména ve spánku, kdy docházelo k hyperkapnii. V rodinné anamnéze nás zaujal údaj o respiračním selhání matky po porodu mladšího z chlapců. U obou chlapců i u matky jsme pomocí molekulárně genetického vyšetření prokázali kongenitální centrální hypoventilační syndrom. V diferenciální diagnostice musíme myslet na rozličné léze mozkového kmene či u velmi předčasně narozených dětí na nevyzrálost dechového centra. Celosvětový odhad je nemocných, u nichž byla potvrzena mutace PHOX2B genu. Tento údaj je ale velmi pravděpodobně vzhledem k široké variabilitě klinických projevů podhodnocen. Pacienti mají dlouhodobě dobrou prognózu s nízkou mortalitou. Velmi důležitý je follow-up a optimálně jednou ročně komplexní vyšetření v průběhu několikadenní hospitalizace. Existuje i celosvětový registr pacientů s tímto vzácným onemocněním Porucha vědomí u třináctileté dívky Krška V. Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. v.krska@centrum.cz Porucha vědomí u pubertální dívky není nijak raritní symptom a může mít mnoho příčin. Od traumat a kolapsových stavů, přes intoxikace alkoholem či jinými látkami, zánětlivá onemocnění a nádory až po srdeční, cévní a neurologické choroby. Jde o závažný symptom, který je nutno co nejdříve řešit a najít správnou diagnózu. Jen tak lze předejít vážným trvalým následkům či dokonce smrti. Ne vždy však jde o lehký úkol a je třeba myslet i na vzácnější diagnózy. 25

26 Naší pacientkou byla třináctiletá dívka léčená pro intermitentní astmatické potíže, jinak dosud zcela zdráva. Matka pacientky se léčí pro astma bronchiale. Její otec zemřel na karcinom hrtanu, matka zemřela na infarkt myokardu, jinak se v rodině nevyskytly jiné vážné choroby. Otec pacientky je sledován pro hypercholesterolémii, jinak zdráv, jeho rodina bez zátěže. Od 4.6. byla naše pacientka hospitalizována na Infekčním oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. pro protrahovanou salmonelovou enteritidu. Pro výraznou dehydrataci jí byla podávána infuzní léčba a celkem jedenáct dní byla léčena Unasynem. Stav se postupně upravil a byla propuštěna do domácí péče večer si začala stěžovat na bolesti hlavy. Druhý den byla vyšetřena u své praktické lékařky pro děti a dorost, kde žádná patologie neshledána. Po poledni však dívka začala být neklidná, plačtivá, nepoznávala okolí, proto volána záchranná služba a transportována na Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. Vzhledem k poruše vědomí a výraznému psychomotorickému neklidu přijata na jednotku intenzivní péče. Ve vstupních krevních odběrech bez nápadností, moč čistá, neklid trval i po Diazepamu a Tisercinu. Po celou dobu byla pacientka afebrilní, trauma či intoxikaci rodiče negovali. Provedeno CT hlavy s nálezem rozsáhlé trombózy mozkových splavů sinus sagittalis superior, inferior, sinus transversus a sinus sigmoideus vlevo. Ihned zahájena antikoagulační léčba Clexanem v plné dávce. Provedeny odběry koagulace a trombofilních stavů, kde zvýšené D-dimery a výrazná elevace koagulačního faktoru VIII. Ostatní parametry koagulace v normě. Přes noc dívka utlumená, spící, probuditelná jen na bolestivý podnět. Ráno již probuditelná do plného vědomí, unavená, pospávala, stav se postupně zlepšoval provedena MR mozku s prakticky stacionárním nálezem uzávěru mozkových splavů, mozková tkáň bez patologie, kompenzatorně zvýrazněny kortikální žíly. Jako vedlejší nález oboustranná částečná obliterace sklípkových systémů kostí skalních. Doplněno ORL konzilium s nálezem chronického tubotympanálního kataru. Do léčby přidán nosní kortikosteroid vyšetřena dětskou neuroložkou vč. EEG s normálním topickým i EEG nálezem. 11. den hospitalizace zahájeno převedení na antikoagulaci warfarinem. Další průběh hospitalizace nekomplikovaný, 3.7. propuštěna do domácí péče. Vzhledem k warfarinizaci sledována v dětské hematologické ambulanci naší nemocnice a u obvodní lékařky. Trombóza mozkových splavů je v dětském věku velmi vzácná choroba. Dle způsobu vzniku se dělí na aseptickou a vzácnější septickou formu. Septická trombóza mozkových splavů bývá způsobena hnisavými afekcemi kůže obličeje, záněty vedlejších dutin nosních, středouší či mastoidálních sklípků. Příčinou aseptické trombózy mozkových splavů bývají vrozené poruchy koagulace (deficit antitrombinu, proteinu S či proteinu C), dále trauma lebky, leukemie, nefrotický syndrom, choroby srdce či těžká dehydratace. Pokud už k trombóze mozkových splavů dojde, tak nejčastěji postiženou skupinou jsou adolescentní dívky s vrozeným hyperkoagulačním stavem užívající hormonální antikoncepci. V našem případě však šlo o pubertální dívku bez prokázaného vrozeného hyperkoagulačního stavu a bez užívání hormonální antikoncepce. Příčinou trombózy byla velmi pravděpodobně kombinace dehydratace a zánětem indukované získané výrazně zvýšené hladiny koagulačního faktoru VIII při salmonelové enteritidě Něco na té Anně je (aneb není synkopa jako synkopa) Kubíček Petr Dětské oddělení, Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s. petr.kubicek.kr@centrum.cz Kazuistika pojednává o méně časté příčině kolapsového stavu u dětí kardiální etiologie. 9letá Anna byla přijata pro stav krátkého bezvědomí, vznikající náhle z plného vědomí, s následným nereagováním na oslovení při otevřených očích. Došlo k pozvracení, pomočení i pokálení, křeče svědci nepozorovali. Stav trvající zhruba 5 minut spontánně ustoupil ad integrum. Pacientka byla přijata na monitorované lůžko s prakticky normálním klinickým nálezem, pouze lehké trauma hlavy s negativním rtg. Anamnéza nebyla typická pro klasické formy synkop v tomto věku. Ke stavu došlo při mírné fyzické námaze a snad i lehkém rozčilení. Vstupní screeningové laboratorní hodnoty bez pozoruhodností. Monitorově imponovala na EKG kontinuální sinusová bradykardie okolo 50/min se zvýrazněním ve spánku, dále byly přítomny ojedinělé komorové extrasystoly. 12-svodové EKG kromě bradykardie však nezobrazovalo další patologii, ortostatický test negativní. Provedený EEG záznam hodnocen jako fyziologický v šiřších mezích normy, neurologem uzavřeno jako kolapsový stav s normálním neurologickým nálezem. Bylo doplněno kardiologické vyšetření- ECHO srdce v normě, 26

27 konstatováno vyloučení kardiální etiologie. V dalším průběhu hospitalizace dívka na lůžku subjektivně naprosto bez obtíží, propuštěna do domácí péče se závěrem vs 1.epizody epileptického záchvatu s negativním EGG. Ambulantně doplněn EKG Holter, s překvapivým nálezem četných tachyarytmií (fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, paroxysmy bidirekční komorové tachykardie), vždy v návaznosti na fyzickou aktivitu. Základním rytmem však zůstavala sinusová bradykardie. Pacientka byla předána do péče Dětského kardiocentra FN Motol, kde byla potvrzena dg. katecholaminergní polymorfní ventrikulární tachykardie (CPVT). Byla nastavena terapie betablokátorem (metoprolol) a flecainidem (inhibitor uvolňování Ca iontů na úrovni sarkoplazmatického retikula). Zátěžový test na zavedené terapii zvládla Anička bez obtíží do subjektivního maxima. Sinusová bradykardie je po celou dobu dobře tolerována, v průběhu hospitalizace ve FNM byl dále proveden odběr na genetické vyšetření (mutace genu pro ryanodinový receptor RYR2 či srdeční kalsekvestrin CASQ2). Pacientka je po zavedení terapie bez subjektivních obtíží, bez opakování synkopy. Na kontrolním ekg holteru byla zachycena ještě neúplná suprese komorových arytmií s nutností navýšit flecainid (Tambocor). CPVT je hereditární syndrom charakterizovaný náhle vzniklou polymorfní ventrikulární tachykardií indukovanou adrenergním stresem. Symptomy tohoto onemocnění začínají okolo 10 let věku, prvním projevem je většinou kolapsový stav. Může však dojít rovnou k náhlé srdeční zástavě a úmrtí. Křeče se mohou vyskytovat cca u 50% pacientů, vznikají na podkladě celkové hypoperfuze mozku při nízkém srdečním výdeji. Klidové EKG je většinou s normálním nálezem včetně QT intervalu, může být přítomna sinusová bradykardie typicky spjatá s mutací genu pro RYR2. Strukturální poškození srdce většinou není přítomno, diagnózu potvrzuje zátěžové ekg. V léčbě se kombinují režimová opatření (omezení namáhavé fyzické aktivity) s medikamentózní terapií betablokátory, ev. v kombinaci s flecainidem. Další alternativou jsou levostranná krční sympatektomie a implantace kardioverterdefibrilátoru. CPVT je potenciálně život ohrožující onemocnění, jehož diagnóza nemusí být na začátku hned jasná a pacienti mohou být i dlouhou dobu léčeni antiepileptiky. I když tato dg. je spíše vzácností, je nutné na ni myslet v diferenciální diagnostice každého kolapsového stavu, především spojeného s fyzickou námahou či emoční rozladou. Podobně jako CPVT se projevuje syndrom dlouhého QT intervalu, který je je však rozpoznatelný již na klidovém ekg Falešná mentální anorexie Mallátová K. Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. tyna.mallatova@seznam.cz Strattera je lék s účinnou látkou atomoxetin, což je centrální sympatikomimetikum, které se využívá v psychiatrii především k léčbě hyperkinetické poruchy. Biotransformace atomoxetinu probíhá hlavně přes cytochrom P450 2D6 (dále CYP2D6). Kromě atomoxetinu se enzym CYP2D6 podílí na metabolizmu velkého množství léků, například tricyklických antidepresiv, propranololu, karvedilolu a dalších. V kavkazské populaci se vyskytuje přibližně 7% lidí s mutací v obou alelách genu pro tento cytochrom. Nazývají se slabími metabolizéry a díky nulové aktivitě tohoto enzymu u nich dochází k vysoké plazmatické koncentraci atomoxetinu a tím pádem i vysokému výskytu nežádoucích účinků. Pacienty s nízkou aktivitou CYP2D6 nazýváme středními metabolizéry a pacienty s normální aktivitou CYP2D6 nazýváme extenzivními metabolizéry. V mé kazuistice představím případ nežádoucích účinků atomoxetinu ve formě nechutenství a anorexie. Dvanáctiletá dívka s poruchou autistického spektra a Tourettovým syndromem byla odeslaná dětskou gastroenteroložkou k hospitalizaci na Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.. Před rokem začala dramaticky hubnout, do přijetí na oddělení zaznamenala úbytek na váze přibližně 22 kilogramů. Dívka při přijetí váží 32,3 kilogramu při výšce 155cm, BMI je tedy 13,4. Sama přiznává, že je za poslední rok v jídle více vybíravá, celkově jí méně chutná, náhle přestala jíst sladké pokrmy. Na cílený dotaz tvrdí, že potravu nezvrací, odmítá bolesti břicha, průjmy či jiné zažívací obtíže. Při klinickém vyšetření pacientky dominují kromě kachektického habitu autistické rysy chování a kombinovaná tiková porucha vokální a motorická. Vzhledem k těmto onemocněním užívá pacientka pravidelně pestrou medikaci včetně Medorisper (risperidonum), Sertralin (sertralinum), Strattera (atomoxetinum) a Omega 3. V krevních odběrech je pozorována hypecholesterolemie a hyperlipidemie, lehce zvýšené ALT. Krevní obraz je v normálu. Při opakovaném ultrazvukovém vyšetření břicha byla nápadná objemná náplň žaludku a oblast žaludku je celkově nepřehledná pro předsunuté střevní kličky, 27

28 přičemž nález na solidních orgánech je zcela normální. I přes dostatečný kalorický příjem stravy během hospitalizace na váze nepřibírá. Při podrobnějším odebrání anamnézy byla zjištěna časová souvislost mezi nasazením léku Strattera a počátkem hubnutí. Nechutenství a s tím spojené hubnutí patří mezi časté vedlejší účinky léku Strattera. Avšak takto výrazný váhový úbytek popisován v literatuře není. Pacientka užívá jen 25 mg denně, tedy nedosahuje ani doporučené denní dávky. Nechutenství je popisováno i při podávání léku Sertralin, vzácně i úbytek na váze. Bohužel v Nemocnici České Budějovice, a.s. (dále NCB) se v tuto chvíli neprovádí stanovení plazmatické hladiny atomoxetinu ani genetické vyšetření mutace CYP2D6, takže naše podezření nebylo možné laboratorně potvrdit. Avšak po postupném vysazení léku Strattera z pravidelné medikace pacientky dochází k nárůstu váhy. Při kontrole probíhající za 16 dní pacientka již váží 35,9, tedy o 3,6 kilogramu více. Výrazný úbytek na váze dospívajícího jedince může mít velice negativní vliv na fyzický i psychický vývoj osobnosti. V diferenciální diagnostice musíme nejprve vyloučit organickou příčinu rapidního úbytku na váze a mentální anorexii. Náš klinický postup potvrdil po vyloučení organické příčiny domněnku, že vzniklá anorexie je zapříčiněna vedlejším účinkem léku Strattera při pravděpodobné mutaci genu pro CYP2D6. Na potvrzení mutace jsme zaslali krev pacientky do externí genetické laboratoře provádějící toto vyšetření. Oddělení lékařské genetiky NCB přislíbilo do budoucna zařadit vyšetření genu CYP2D6 do svého portfolia vzhledem k tomu, že se enzym CYP2D6 podílí na metabolizmu velkého množství dalších léků Horečka neznámého původu Petrtylová P., Brejchová I. Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. petra.petrtylova@gmail.com Horečka je jedním z nejčastějších projevů nemoci. Častou příčinou bývají virové či bakteriální infekce. Protrahované febrilie představují diagnostický problém. Jako klasickou horečku neznámého původu označujeme stav, kdy horečka trvá déle než 3 týdny a její příčina není objasněna po 3 ambulantních návštěvách nebo po 3 denní hospitalizaci. Diferenciální diagnóza je široká. Příčinou horečky neznámého původu bývají nejčastěji atypicky probíhající běžná dětská onemocnění, infekce, malignity nebo autoimunní/autoinflamatorní onemocnění. Děti s horečkou nejasného původu mají lepší prognózu než dospělí. Diagnóza zůstává i přes stále se zlepšující vyšetřovací možnosti neobjasněna u 1/4 dětí a 1/3 dospělých. V kazuistice je popisován případ doposud zdravého 16,5 letého adolescenta. První hospitalizace byla na infekčním oddělení okresní nemocnice pro 2 týdny trvající febrilie, bolesti svalů a bolest v krku. Pro vysoké zánětlivé parametry (leukocytóza /µl, CRP 186 mg/l) a strep testem pozitivní Streptococcus A byl pacient léčen penicilinem G a gentamicinem. Propuštěn byl se závěrem infekční mononukleóza po 7 dnech. Za 3 dny recidiva potíží a hospitalizace na dětském oddělení téže nemocnice. Opět vysoké zánětlivé parametry (leukocytóza /µl, CRP 309 mg/l), hraniční elevace AST, vysoký feritin, ve výtěru z krku Haemophilus influenzae, léčen ceftriaxonem, penicilinem G a herpesinem. Pro trvale přítomnou leukocytózu provedena průtoková cytometrie k vyloučení hematoonkologického onemocnění. K ústupu teplot dochází až po podání kortikosteroidů. Propuštěn se závěrem tonzilitida způsobená jinými mikroorganismy Haemophilus. 1 den po dimisi opět horečky, bolesti svalů a bolest v krku, proto odeslán na naše pracoviště. V tuto dobu trvají potíže již 1 měsíc. Důkladná anamnéza, která byla opakovaně doplňována, nepřinesla podezření na žádné konkrétní onemocnění. Pacient působí jako chronicky nemocný (unavený, bledý), ale ostatní klinický nález je v normě. Přetrvávají vysoké zánětlivé parametry (FW 45/80, leukocytóza /µl, CRP 195 mg/l), vysoký feritin (přes 1650 µg/l). Provedena četná serologická vyšetření vč. párových vzorků, kultivace (hemokultury, moč, krk, rektum, likvor), biochemie a serologie likvoru, nátěr tlusté kapky, RTG srdce a plic, vedlejších nosních dutin, UZ břicha, ECHO srdce, vyšetření kostní dřeně, PET CT. Avšak provedenými vyšetřeními se nepodařilo prokázat původ horeček. Pacient nesplňoval kritéria některého z autoimunních či autoinflamatorních onemocnění, nesplňuje kritéria systémové formy juvenilní idiopatické artritidy (dříve označované jako Stillova choroba). Febrilní špičky jsou při terapii ibuprofenem 2 3 x denně, při terapii nimesulidem (Aulin 1 tbl á 12 hodin) 1 x denně, při terapii prednisonem (Prednison 20 mg 1 tbl ráno) a omeprazolem (Helicid 20 mg 1 tbl ráno) je pacient afebrilní, dochází k poklesu CRP na 45,5 mg/l, trvá leukocytóza a mírná elevace ALT, AST a GGT. S kortikosteroidy a nimesulidem propuštěn do domácího léčení s naplánovanou ambulantní kontrolou. Během ambulantních kontrol zjištěno, že pacient splňuje kritéria 28

29 Stillovy nemoci se začátkem v dospělosti. U kritérií dle Yamaguchiho splňuje náš pacient z velkých kritérií febrilie déle než 1 týden, leukocytóza nad /µl (nad 80 % granulocytů), z malých kritérií bolest v krku, abnormální jaterní testy, RF a ANA negativita. Diferenciální diagnóza horečky neznámého původu je nesmírně široká a od lékaře vyžaduje orientaci napříč mnoha medicínskými obory. Neuvážené podání antibiotik či kortikosteroidů může přechodně zlepšit příznaky, avšak také oddálit definitivní diagnózu. Stillova choroba se začátkem v dospělém věku je vzácné multisystémové onemocnění s incidencí 1-2 případy na 1 milion obyvatel. Hlavními klinickými projevy jsou bolest v krku a každodenní horečka, která může být doprovázena vyrážkou, bolestmi kloubů či artritidou, lymfadenopatií, hepatomegalií, splenomegalií a serozitidou. Jsou 2 vrcholy výskytu, a to mezi a rokem věku. Diagnóza může být potvrzen až po vyloučení infekce, malignity nebo jiných systémových onemocnění. V České republice se pediatři starají o pacienty do jejich 19. narozenin. Obzvláště u adolescentů a mladých dospělých je nutné si uvědomit, že pro ně mohou již být platná diagnostická kritéria pro onemocnění dospělého věku. Tak jako tomu bylo u našeho pacienta, kdy jsou u Stillovy choroby odlišná kritéria pro dětský a dospělý věk Akutní psychóza? aneb ne každý patří do Opařan Voldřichová M. Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. misa.voldrich@seznam.cz Předkládám kazuistiku pacientky, která byla pro akutní psychotickou poruchu z našeho oddělení přeložena do DPN Opařany. S postupnou progresí stavu se však ukázalo, že se jedná o onemocnění vyžadující léčbu na jiném oddělení. 15-ti letá dívka byla odeslána od PLDD na Dětské oddělení pro změny chování, dezorientaci, neadekvátní odpovědi na položené otázky, nechutenství, nezájem o okolí. Potíže se objevily od začátku nové školy, t.j cca 1 měsíc, požití návykových látek negovala. Jednalo se o dosud zdravou dívku, v anamnéze jen častější respirační infekty, 1x bronchopneumonie vlevo. Za zmínku stojí rodinná zátěž - otec suicidium, matka se léčila s depresemi. Nedávno nastoupila do nové školy, o příčině otcovy smrti se dozvěděla teprve před pár měsíci, t.č. rodinné problémy, má přítele, na kterého je fixována, nově bere antikoncepci. Na ambulanci přišla posmutnělá tiše hovořící dívka působící depresivním dojmem, chvilkami ataky pláče, blíže o svých problémech mluvit nechtěla. Orgánový nález bez nápadností. Matka nejprve odmítla doporučenou hospitalizaci, pro zhoršení stavu však o pár dní později přichází k přijetí. Základní laboratoř v normě, toxikologie, borrelie, KE- vše negativní. MRI mozku s normálním nálezem. Na oddělení zhoršování celkového stavu trvale plačtivá, vyděšená, volá o pomoc, stereotypní jednoslovné odpovědi, reakce jsou neadekvátní. Vyšetřena psychiatrem pro akutní psychotickou poruchu doporučen překlad do DPN Opařany, kam byla pacientka z našeho oddělení záhy přeložena. Zde umístěna na pokoj individuálního dohledu a zahájena antipsychotická medikace. Objevuje se nespavost, psychomotorický neklid, postupně nutná dopomoc při jídle, hygieně, strnutí při chůzi na WC, následně až pomočení a znečištění. Třes, mimovolní pohyby, přestala mluvit, opakovaně epi paroxysmy. Pro progresi stavu v popředí zejména s neurologickou symptomatikou přeložena na Kliniku dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol. Zde při přijetí dominoval celkový útlum s farmakogenním podílem, zrakový kontakt dobrý, nemluvila, projevy rigidity, hyperreflexie, pozorovány dystonické projevy především na PHK, psychiatrem hodnoceno jako organická katatonní porucha. Vstupní EEG hrubě abnormální. V likvoru nezánětlivý cytologický obraz, normální hodnota bílkoviny, výrazná pozitivita anti- NMDAR protilátek v séru i likvoru. Vzhledem k popisované možné asociaci NMDAR encefalitidy s určitými typy neoplazií provedena celá řada vyšetření, přítomnost tumoru neprokázána. Zjištěny anamnestické protilátky proti mycoplasma pneumoniae. Zahájena kortikoterapie, plazmaferéza. Na této terapii zlepšení stavu vědomí, dochází však k dekompenzaci epileptických záchvatů, nutná intenzivní anti- epileptická terapie, na které stabilizace stavu. Podány IVIGy, cyklofosfamid, úprava psychiatrické medikace. Následně opakované rehospitalizace ke zhodnocení stavu a další imunosupresivní terapii. V současné době je pacientka na léčbě stabilizovaná, orientována, celkově zlepšena, přetrvává kognitivní dysfunkce. Anti-NMDAR encefalitida patří mezi autoimunitní encefalitidy postihující převážně mladé ženy a děti. Charakteristické jsou psychiatrické příznaky: akutní manie či deprese s psychotickými projevy. U dětí bývá pozorována porucha chování s agresí 29

30 a agitací, úzkostné stavy, zmatenost, regres řeči a dalších dříve nabytých schopností. V úvodní fázi anti-nmdar encefalitidy mohou být pacienti, tak jako tomu bylo v našem případě, chybně hospitalizováni na psychiatrických odděleních. Do diskuze se nabízí celá řada otázek jako např., kdy by měla být u akutní psychózy indikována lumbální punkce. Včasná diagnóza je zásadním prognostickým faktorem. Chtěla bych proto svojí prací toto onemocnění přiblížit, abychom na něj v diferenciální diagnostice mysleli, správně jej diagnostikovali a léčbu zahájili co nejdříve Tako-tsubo kardiomyopatie vzácné onemocnění s dobrou prognózou? Hájek P., Toušek F. Kardiologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. premek.hajek@ .cz Tako-tsubo kardiomyopatie (TTK) je relativně nedávno (1990) popsaný syndrom akutního reverzibilního srdečního selhání, napodobující svými projevy akutní koronární syndrom (AKS). Bezprostředním vyvolávajícím faktorem je často fyzický či psychický stres (odtud označení stresová kardiomyopatie). Charakteristickým nálezem je přechodná, na midventrikulární a apikální segmenty omezená porucha kinetiky myokardu levé komory (LK) s hyperkontraktilitou segmentů bazálních. Při ventrikulografii obraz nápadně připomíná takotsubo nádobu užívanou japonskými lovci chobotnic. Sdělení popisuje případ 37leté, dosud s ničím neléčené pacientky resuscitované pro fibrilaci komor. Po obnovení oběhu jsou na EKG přítomny deprese ST úseků inferolaterálně, proto je v rámci komplexní poresuscitační péče provedena selektivní koronarografie (SKG), která neprokazuje postižení koronárního řečiště. Ventrikulografie odhaluje akinesu bazálních segmentů LK, která je vedle snížené globální systolické funkce (EF %) patrná i při echokardiografickém vyšetření. Mírně zvýšená hladina troponinu I v séru neodpovídá rozsahu postižené oblasti. Vedle AKS pomýšlíme především na myokarditidu jakožto možnou příčinu magnetická rezonance vylučuje zánětlivý edém tkáně. Kontrolní echokardiografická vyšetření v průběhu hospitalizace prokazují postupnou úpravu funkce LK v řádu dnů (kompletní normalizace do dvou týdnů). Kombinace reverzibilní poruchy kinetiky LK, nerespektující oblasti zásobení jednotlivými věnčitými tepnami, nových změn na EKG s dynamikou markerů myokardiální nekrózy při absenci obturující koronární nemoci umožňuje po vyloučení myokarditidy stanovit diagnózu tako-tsubo kardiomyopatie v tomto případě její netypické, bazální formy. Klinický stav se na podpůrné léčbě zlepšuje, komorové arytmie se neopakují, pacientka je po celou dobu hemodynamicky stabilní. Anamnesticky zjišťujeme delší dobu trvající pracovní vypětí (pacientka členkou managementu vysoké školy) a epizody palpitací v předchorobí (palpitace byly i předmětem výzvy na dispečink ZZS, než došlo k oběhovému zhroucení). Test na nakloněné rovině ani elektrofyziologické vyšetření jejich původ nevysvětluje, tj. nevylučuje jejich potenciálně maligní charakter, proto je před dimisí implantován kardioverter-defibrilátor v sekundární prevenci náhlé srdeční smrti. Pacientka je dimitována s prakticky normální systolickou funkcí LK, do medikace přidán bisoprolol a ivabradin. Diskuse a závěr V diskusi chceme vedle neobvyklé manifestace, epidemiologických a patogenetických souvislostí poukázat především na nutnost změny nahlížení na tuto jednotku jako na benigní onemocnění i z našeho sdělení je patrné, že prognóza není vždy tak dobrá, jak se všeobecně soudí. Údaje z registrů dokládají, že přinejmenším krátkodobá prognóza je srovnatelná s AKS: srdeční zástava se vyskytne u 6 % nemocných, časná mortalita na některou z komplikací (kardiogenní šok, šok při dynamické obstrukci výtokového traktu LK, maligní arytmie, formace trombu v LK, ruptura volné stěny atd.) dosahuje 5 %, rekurenci v průběhu 5 let onemocnění zjišťujeme až v 11 % případů. Bez jednoznačné odpovědi zůstává otázka, zda je u nemocných po srdeční zástavě v důsledku TTK indikována implantace ICD v sekundární prevenci náhlé smrti. 30

31 2.2. Bobule Mikolášek P. Interní oddělení, Nemocnice Písek, a.s. Vybraná kazuistika popisuje případ mladého muže, který v suicidálním pokusu požil letální dávku bobulí rulíku zlomocného. Rulík zlomocný obsahuje směs atropinu a skopolaminu. Tyto látky působí jako typické deliriogeny s intenzivními centrálními anticholinergními vlastnostmi. 19-ti letý psychiatricky léčený pacient byl přivezen na interní ambulanci pro suspektní akutní otravu rulíkem zlomocným v několikanásobně vyšší dávce, než je dávka letální. V úvodu kazuistiky je popisován klinický stav pacienta v průběhu prvních minut a hodin po požití bobulí této prudce jedovaté rostliny. Okamžitým výplachem žaludku bylo zabráněno dalšímu vstřebávání účinných látek a zároveň získány vzorky obsahu žaludku, které byly spolu s odebranou krví a močí odeslány do Toxikologické laboratoře Ústavu soudního lékařství a toxikologie VFN v Praze. Po telefonické konzultaci s toxikologem RNDr. Jaroslavem Klánem byla zahájena léčba antidotem Anticholium (fyzostigmin salycilát), který je reverzibilním inhibitorem acetylcholinesterázy, enzymu odpovědného za štěpení acetylcholinu na synaptických štěrbinách nervosvalových plotének. Nasazená léčba vedla po několika dnech k úpravě klinického stavu a následně byl pacient předán do péče psychiatrů. Závěr Otravy rulíkem zlomocným jsou velmi vzácné, a proto není dostatek informací a doporučených postupů týkajících se léčby této závažné intoxikace. Kazuistika by vzhledem k úspěšnému vyléčení akutní otravy mohla být povzbuzením pro kliniky, kteří se v budoucnosti mohou setkat s podobným, na první pohled teoreticky,,ztraceným, případem Překvapivá lokalizace neuroendokrinního tumoru v terénu Barrettova jícnu Zarembová V., Horný I. Interní oddělení Nemocnice Strakonice, a.s. gastroenterologické pracoviště d.vilma@seznam.cz Od roku 2017 jsme na našem pracovišti zavedli chromodiagnostickou metodu barvení metaplastické sliznice kyselinou octovou u všech pacientů s Barrettovým jícnem. Principem metody je denaturace cytoplasmatických proteinů a vznik bělavého zbarvení sliznice po styku s octem. Patologická místa ztrácejí toto barvení mnohem rychleji, a tak se zviditelní. Prezentace se zabývá případem 65 leté asymptomatické pacientky s Barrettovým jícnem. U té byl nečekaně během roční dispenzární gastroskopie s odebráním biopsií za pomoci chromodiagnostiky zachycen dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor. Dosud zdravá pacientka v roce 2014 podstoupila poprvé gastroskopické vyšetření pro horní dyspepsii s nálezem metaplastické sliznice Barrettova typu bez dysplazií. Každoročně byla gastroskopicky sledována, po nasazení PPI byla asymptomatická, nález se neměnil. Při kontrole v květnu 2017 byla při vyšetření použita výše zmíněná pomocná metoda chromoendoskopie, jejíž pomocí jsme identifikovali nepatrný suspektní okrsek tkáně, který se odbarvil téměř ihned po aplikaci roztoku na sliznici. Histologicky byl překvapivě popsán v rozsahu 1 mm vzorku dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor. Z dále provedených pomocných vyšetření byla laboratorně patrna elevace chromograninu A. Scintigrafie zaměřená na zobrazení somatostatinových receptorů, tzv. Octreoscan, nezachytila v těle žádné tumorózní ložisko. V plánu je endoskopická resekce ložiska na vyšším pracovišti, která bude pro pacientku s největší pravděpodobností kurativní. Závěr Gastrointestinální neuroendokrinní tumory jsou relativně vzácné nádory, o to vzácnější je jejich lokalizace v terénu Barrettova jícnu. Levný ocet může být dobrým pomocníkem při diagnostice patologických lézí Barrettova jícnu. 31

32 2.4. Multisystémová atrofie - cerebelární varianta (MSA-C) Krtička O. Neurologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. ondrej.krticka@gmail.com Cílem tohoto sdělení je prezentovat relativně vzácné neurodegenerativní onemocnění pařící mezi tzv. Parkinson plus syndromy, prezentující se v různé míře cerebelárním a parkinsonským syndromem a poruchou autonomních funkcí. Odpovídavost na léčbu L-dopou u tohoto onemocnění je výrazně nižší, než u klasické Parkinsonovy choroby. Kazuistika 56-letý pacient bez významných komorbidit přichází k vyšetření po 6 měsíců progredující poruchu chůze, neobratnost pravostranných končetin a zhoršení řeči, celkově se cítí slabý. V objektivním nálezu patrná dysartrie, pouze lehká ataxie HKK, nejistá chůze o širší bazi. CT mozku nativní s postkontuzními změnami vpravo frontálně, výrazná atrofie mozečku. Základní vyšetření likvoru bez jasné patologie. Paraneoplastické protilátky v séru negativní. Dle EMG pojato podezření na možné onemocnění motorického neuronu (MND). Naplánovány ambulantní kontroly. Rehospitalizace pro zhoršení hybnosti a opakované pády, neurologický nález vykazuje známky paleo a neocerebelárního syndromu, přítomna erektilní dysfunkce, ultrazvukovým vyšetřením zjištěna významná močová retence. MRI mozku s výraznou atrofií pontu a cerebella, na T2 vážených axiálních řezech patrna hyperintenzita v pontu na podkladě degenerace pontocerebelárního traktu, v anglosaské literatuře označováno jako hot bun cross sign. Kontrolní EMG diagnózu MND nepodporuje. Klinický a grafický nález tedy odpovídá multisystémové atrofii cerebelární variantě. Doplněno FDG PET-MRI mozku, které tuto diagnózu potvrzuje. Genetické vyšetření na spinocerebelární ataxii (SCA), Friedreichovu ataxii (FRDA) a dentatorubro palidoluisiánská atrofii (DRPLA) negativní. Vzhledem k absenci kauzální léčby tohoto onemocnění, zavedena rehabilitace, opakovaně přeléčovány uroinfekty, zahájen dispenzarizace urologem, zajištění ošetřovatelské péče. Diskuze MSA je vzácné neurodegenerativní onemocnění patřící mezi synukleinopatie. Prevalence 3-4/ Začátek obtíží bývá nejčastěji mezi 50ti-60ti lety věku. MSA dělíme na dvě podjednotky MSA-P s dominující parkinsonskou syptomatologií a MSA -C s dominující cerebelární symptomatologií. Touto kazuistikou bychom chtěli zejména poukázat, na fakt, že schopnost klinika odečítat grafická vyšetření z jeho specializace a jejich posouzení v kontextu klinického nálezu, je pro stanovení vzácnějších diagnóz se kterými se radiolog běžně nesetká zcela zásadní Komplexní terapie těžké cerebrální spasticity Míková M. 1, Táborská Ž. 1, Prouza A. 2, Ostrý S. 3 1 Rehabilitační oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s., 2Urologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s., oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. marc.mikova@gmail.com 3Neurologické Spasticita v užším smyslu slova spolu se zkrácením svalů, dystonií, spastickými synkinézami, ko-kontrakcemi a parézami tvoří tzv. syndrom horního motoneuronu (UMN). UMN je komplexní syndrom s individuálním klinickým obrazem a tomu musí odpovídat i léčebný postup. Léčba je farmakologická (botulotoxin A, baklofen), v nefarmakologických postupech jsou zařazeny přístupy neurorehabilitace, urologická péče a u těžkých forem spasticity léčba chirurgická. Zásadní je souhra všech zúčastněných včetně pacienta. Kazuistika 53letá žena s relaps-remitentní formou roztroušené sklerózy v léčbě od r V r vznikla závažná komplikace léčby natalizumabem progresivní multifokální leukoencephalopatie s následným rozvojem farmakorezistentní epilepsie a generalizované levostranné spastické hemiparézy těžkého stupně. Léčbu spasticity perorálními centrálními myorelaxancii baklofenem a tizanidinem pacientka netolerovala pro celkové nežádoucí účinky (únava a snížení posturálního svalového napětí 32

33 už při dávce 15 mg). Příznivý fokální účinek botulotoxinu do svalů levé horní končetiny (LHK) byl nedostatečný i přes maximální dávku. Neurorehabilitace byla realizována od zahájení potíží v širokém spektru postupů fyzioterapeutické koncepty na neurofyziologickém podkladě, techniky udržení kloubní integrity a svalové flexibility, fyzikální terapie, péče klinického psychologa, logopeda. I přes zavedenou terapii progrese klinických obtíží, bolestivé spasmy levostranných končetin znemožňující běžné denní činnosti interferující se spánkem, bez aktivní hybnosti ve všech pohybových segmentech LHK i LDK, zhoršující se rozsah hybnosti, epizody spastického pláče, spastická dysartrie, postupně zhoršující schopnost lokomoce s čtyřbodovou holí. Nutné zavedení urologické péče pro urgence imperativního charakteru, epizody inkontinence, recidivující uroinfekty, sonograficky změřené 200ml močové reziduum. Za hospitalizace na intenzívním lůžku byl proveden test odpovídavosti intrathekální aplikace baklofenu. Při dávce 100ug/den se snížila spasticita až o 2 stupně MAS (modifikované Ashworthovy škály), snížila se bolestivost při pasivní kloubní hybnosti a pacientka byla schopna stoje u lůžka. Po procedurálním schválení byla pacientce v březnu 2017 implantována baklofenová pumpa. Iniciální efekt pacientka pociťovala především v eliminaci nočních krampů DKK a ve zvýšení kvality spánku. Při klinickém vyšetření došlo ke snížení spasticity o 2 stupně dle MAS, ke snížení bolestivosti a zvýšení rozsahu pasivního kloubní hybnosti na LHK i LDK, ke snížení frekvence epizod spastického pláče, zvýšení rychlosti chůze. Vzhledem ke zlepšení psychického stavu a možnosti aktivní spolupráce byla zavedena terapie spastické parézy dle J. M. Graciese a provedena cílená aplikace botulotoxinu do vytypovaných svalů LHK. Rehabilitace spastické parézy dle J. M. Graciese je EBM ověřený diagnosticko-terapeutický koncept, zásadní je každodenní stretching vybraných segmentů a opakované pohyby, respektive opakované pokusy o aktivní pohyb. Při kontrolách byly zaznamenány náznaky aktivního pohybu palcem a ukazovákem LHK, prozatím bez zapojení do funkčních aktivit, významně však usnadňující ošetřovatelskou péči. Dle urologického vyšetření došlo ke zlepšení symptomů souvisejících s kompenzací jímací schopnosti močového měchýře, snížení frekvence urgencí a inkontinence, nebyla zaznamenána symptomatická infekce. Po kontrolním urodynamickém vyšetření v plánu zavedení čisté intermitentní autokatetrizace. Baklofenová pumpa je plněna v cca 6týdenních intervalech preparátem Lioresal, v současnosti je dobře tolerována dávka 190ug/den. V souvislosti s baklofenovou pumpou nebyla dosud zaznamenána žádná komplikace. Závěr Demonstrujeme nutnost dlouhodobé komplexní spolupráce v léčbě těžké generalizované spastické parézy. Individuální multidisciplinární tým je tvořen na základě spektra klinických symptomů. Reálným požadavkem terapie těžké spasticity je snížení výskytu komplikací, menší zátěž v ošetřovatelské péči a zlepšení činností souvisejících s běžnými denními aktivitami, s kvalitou života Grzybowski syndrom Sazmová L. Kožní oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. kopackova.libuse@gmail.com Grzybowski syndrom neboli syndrom generalizovaných eruptivních keratoakantomů je velmi vzácná varianta keratoakantomu. Dosud bylo popsáno pouze okolo 40 případů tohoto onemocnění. Autor uvádí případ 70letého muže s Grzybowski syndromem jako paraneoplastickým projevem. K vyšetření přichází vitální sedmdesátiletý muž s mnohočetnými intenzivně svědícími papulami po celém těle. Útvary se tvoří dva měsíce a jejich počet výrazně narůstá. Současně udává i nově vzniklé nebolestivé afekce v dutině ústní. Jiné obtíže nemá, celkově se cítí dobře. Chronicky se léčí s hypertenzí, DM 2. typu, ICHS, hyperurikémií, chronickou pankreatitidou. Na gastroenterologii je sledován pro cirhózu jater, prodělal infarkt myokardu, před 2 lety mu byl laparoskopicky odstraněn histologicky verifikovaný adenokarcinom prostaty (T1c,N0,M0), od té doby je pravidelně sledován na urologii, t.č. v remisi. Alergie neudává. Chronicky užívá Lagosu, Ursosan, Apo-Allopurinol, Betaloc, Prenewel, Stacyl, Glucophage. Rodinná anamnéza stran kožního onemocnění negativní. Objektivně je přítomno po celém těle včetně obličeje a kštice diseminovaně přes sto tuhých, světle erytematózních papul velikosti 2-4 mm, na povrchu šedavých, hrubých, u některých jsou centrálně krátery vyplněné zrohovatělým obsahem. Dermatoskopicky jsou na valech v okolí rohoviny viditelné drobné teleangiektazie. Maximum projevů je na hřbetech rukou, 33

34 předloktích a na horní polovině trupu. Dále jsou přítomny bělavé papuly velikosti 1-3 mm v pravém ústním koutku a na bukální sliznici dutiny ústní vpravo. Histopatologicky byly dvě kožní biopsie popsány jako keratoakantomy. Biopsie papuly z dutiny ústní byla odečtena jako epiteliom. PCR vyšetření na lidské papilomaviry (HPV) bylo negativní. Z celkového dovyšetření byly na CT břicha a pánve nalezeny pakety patologických uzlin v retroperitoneu a paraaortálně. Byla provedena punkce lymfatických uzlin v retroperitoneu, histologicky se jednalo o metastázu vysoce maligního tumoru. Imunohistochemicky se vyloučily metastázy melanomu a karcinomu. Primární tumor se nepodařilo určit. Na celotělovém PET/CT byla zobrazena hypermetabolická lymfadenopatie v retroperitoneu, podél ilických svazků a jedna lymfatická uzlina vlevo za klíční kostí. Pacient byl následně předán do péče onkologického oddělení VFN, kde byla zahájena chemoterapie. Po ní vymizely patologické lymfatické uzliny i kožní a slizniční projevy. Syndrom generalizovaných eruptivních keratoakantomů je velmi vzácná varianta keratoakantomu, kterou poprvé popsal roku 1950 dermatolog Marian Grzybowski. Postihuje osoby ve věku od 50 do 70 let nezávisle na pohlaví. Projevuje se výsevem desítek až stovek drobných keratoakantomů po celém těle, který nastává během několika týdnů až měsíců. Je doprovázen urputným svěděním. Mohou se objevit i slizniční projevy v dutině ústní, někdy i v laryngu, což se projevuje chrapotem. U některých pacientů je uváděn současný výskyt ektropia. Etiologie onemocnění je nejasná. V několika případech byla popsána souvislost s maligním onemocněním. Autorem popisovaný pacient splňuje histopatologická i klinická kriteria onemocnění. Proto byl případ uzavřen jako Grzybowski syndrom. Po chemoterapii došlo k vymizení patologických lymfatických uzlin i kožních a slizničních projevů. V tomto případě se tedy etiologie jeví jako paraneoplastická Nasogastrická sonda: past na valproat Dvořák J. Lékárna, Nemocnice České Budějovice, a.s. dvorak.jan@nemcb.cz Zavedení nasogastrické sondy, PEG či jiných obdobných nástrojů pro alternativní intestinální alimentaci představuje rizikový faktor pro správné podávání léčiv. Některé perorální lékové formy nejsou vhodné k podání sondou, neboť rozdrcením ztrácí svou zamýšlenou funkci. Z toho důvodu je třeba u pacienta po zavedení sondy/peg zhodnotit stávající medikaci s ohledem na pozměněný způsob perorálního příjmu. Pacientka, 83 let, hospitalizována na gastroenterologickém oddělení pro divertikulitidu, byla přeložena na neurologii pro náhlou poruchu vědomí; uzavřeno jako epileptický paroxysmus. Do medikace nasazen kontinuální valproat s časným převodem na retardovanou perorální formu. Pro poruchu polykání zavedena nasogastrická sonda, do níž byly retardované tablety drceny. Druhý den po převodu na perorální valproat dvakrát opakování epi paroxysmu. Důvodem opakování záchvatu mohlo být výrazné kolísání hladiny valproatu kvůli drcení retardované lékové formy před podáním do sondy. Pro stabilizaci hladin valproatu bylo navrženo převedení pacientky na valproat v tekuté podobě (kapky), zkrácení dávkového intervalu a úprava celkové denní dávky s ohledem na biologickou dostupnost. Kontrolní hladiny nebyly nabírány, neboť klinicky došlo ke stabilizaci pacientky a po čas zbývající hospitalizace (2 týdny) se záchvat již neopakoval. Valproat ve formě kapek byl pro snadný způsob aplikace podáván i po odstranění sondy. Zvážení alternativních cest podání, eventuelně vysazení neurgentních léčiv, by mělo provázet každou situaci, kdy je pacientovi podávána medikace do sondy či PEG. Sonda je primárně určena k podávání výživy při nemožnosti polykat, a k podávání léčiv by měla sloužit jen tehdy, není-li jiná možnost. Vždy je doporučeno zvážit převod na alternativní způsob podání léčiva (parenterální, transdermální, rektální apod.). Retardované perorální lékové formy či formy s řízeným uvolňováním velmi často vyžadují pro správnou funkčnost, aby byly podány vcelku či rozdělené schváleným způsobem. Proto jsou tyto lékové formy 34

35 k podávání do sondy zpravidla nevhodné a měly by být nahrazeny jinou lékovou formou či farmakoterapeutickou alternativou. Pro celkovou strategii je pak důležité i časové hledisko a očekávaná doba modifikovaného perorálního příjmu Nevhodné lékové kombinace antipsychotik jako příčina kardiovaskulárních nežádoucích účinků Švéda J. Lékárna, Nemocnice České Budějovice, a.s. sveda.josef@nemcb.cz Léčba antipsychotiky je často provázena vedlejšími kardiovaskulárními účinky. Ty se mohou prezentovat jako relativně častá a méně závažná posturální hypotenze, sinusová tachykardie nebo bradykardie. Kromě toho jsou tato léčba spojena s možným prodloužením QT intervalu na povrchovém EKG a se zvýšeným rizikem vzniku komorové tachykardie typu torsades de pointes (TdP). Tato arytmie vede k synkopě, k oběhové zástavě nebo k náhlé smrti. Mezi antipsychotika vyvolávající posturální hypotenzi nebo tachykardii patří např. levopromazin, quetiapin, olanzapin. Na prodloužení QT intervalu má kromě antipsychotik (např. ziprasidon, quetiapin, klozapin, risperidon) vliv řada léčiv, která nejsou řazena do skupiny antipsychotik, lze zmínit amiodaron, sotalol, klarithromycin, amitriptylin, indapamid, tamoxifen. Riziko prodloužení QT intervalu se zvyšuje za přítomnosti dalších rizikových faktorů (ženské pohlaví, vyšší věk, bradykardie, AV nebo SA blokáda, hypokalémie a hypomagnezémie, organické onemocnění srdce), často jsou to faktory související s léky, zejména dávkování léčiv, lékové interakce vedoucí ke změně farmakokinetiky léčiv nebo genetické polymorfismy. Jako příklady vlivu antipsychotik na kardiovaskulární systém byly vybrány dvě kazuistiky. První se týká 67leté pacientky s hypertenzí a schizofrenií, hospitalizované pro hypotenzi a prekolapsový stav. Vstupně měla žena KT 100/60 mmhg, tepovou frekvenci 94/min, QTc 460ms. Pacientka byla malátná, nejistá při chůzi s vertigem. Bohatá kombinace užívaných léčiv při příjmu zahrnovala antihypertenzní terapii, kombinaci antipsychotik olanzapinu 5mg (Zalasta), quetiapinu 600mg (Derin), levopromazinu (Tisercin) 100mg denně, dále valproát, klonazepam a promethazin. Postupně došlo na popud farmaceuta a psychiatra k vysazení levopromazinu a postupnému vysazování kvetiapinu pro riziko hypotenze a u quetiapinu také pro podezření na polékovou leukopenii s neutropenií. Krevní obraz se po následné kontrole po propuštění (hospitalizace cca 1 měsíc) u pacientky upravil, k epizodě hypotenze již nedošlo. Druhá kazuistika popisuje hospitalizaci 79leté ženy s anamnézou hypertenze, morbus Willebrand, paroxysmální FIS a dušnosti st.ii-iii dle Nyha a parafrenie - typu schizofrenie. Zhoršení stavu žena uvedla těsně po dobrání neznámého antibiotika, během jehož užívání měla nauzeu, hospitalizaci předcházely mdloby a pád. Dle dokumentace měla pacientka vstupně při příjmu bradykardii 44/min, TK 120/55 mmhg, prodloužený QTc (487ms), laboratorně vykazovala známky akutního renálního selhání, také hypokálémii 3,26mmol/l. Chronická medikace pacientky obsahovala kontraindikovanou kombinaci léčiv sotalol (Sotahexal), ziprasidon (Zeldox) v neznámém dávkování, které prodlužují QT interval. Léčiva byla vysazena, nicméně několik hodin po hospitalizaci ženy se na EKG objevila komorová tachykardie, klasifikována jako arytmie torsades de pointes. Arytmie byla zvládnuta konzervativní terapií, spočívající v suplementaci kália a magnézia, dále byla podána kardiostimulační terapie isoprenalinem, který zkracuje QT interval a podporuje srdeční výdej. Stav pacientky se po několika dnech upravil, včetně renálního selhání, sotalol byl z chronické medikace vysazen, ziprasidon byl ponechán v dávce 40mg denně. Kazuistiky potvrzují kardiovaskulární riziko souběžného užívání antipsychotik a léčiv ovlivňujících kardiovaskulární systém. Je zřejmé, že toto riziko může vyústit do vzniku méně závažných až fatálních, život ohrožujících nežádoucích účinků. Proto je důležité věnovat souběžnému předepisování a ordinování těchto skupin léčiv zvýšenou pozornost, respektovat SPC a další informační zdroje o léčivech ( např. o lékových interakcích), pokud obsahují informace o kontraindikaci nebo zvýšeném riziku kombinace těchto léčiv. V praxi je přítomen fakt, že předepisování různých léčiv různými lékaři, zejména specialisty, může vést k preskripci kombinace léčiv s kardiovaskulárním rizikem. Také během hospitalizace pacienta dochází ke vzniku nežádoucích účinků a k projevům předávkování přispívá, pokud je do chronické medikace pacienta ordinováno např. antibiotikum nebo antimykotikum s vysokým interakčním potenciálem, zejména vyvolává-li inhibici enzymů na 35

36 cytochromu P-450 a sníženou eliminaci rizikového léčiva (např. flukonazol), případně samo navíc prodlužuje QT interval (např. klarithromycin). Při těchto situacích je nutné riziková léčiva z chronické medikace vysazovat, upravovat dávkování, volit bezpečnější léčiva a pacienta monitorovat. Nevhodná kombinace léčiv prodlužujících QT interval znamená závažné kardiovaskulární riziko. Zvýšené kardiovaskulární riziko zaznamenávají antipsychotika, proto je nutné zdůraznit roli psychiatra při jejich monitoraci. Pokud je tato riziková kombinace zaznamenána, riziko musí být eliminováno vysazením rizikových léčiv, případně úpravou dávkování léčiv ponechaných v medikaci pacienta. K eliminaci tohoto rizika za hospitalizace přispívá také spolupráce lékař farmaceut Poranění dolní duté žíly jako poranění indukované kardiopulmonální resuscitací Nesvadbová Z. Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. z.nesvadbova@seznam.cz Kardiopulmonální resuscitací indukované poranění může nepříznivě ovlivnit průběh základního onemocnění. Ruptura dolní duté žíly je vzácná komplikace kardiopulmonální resuscitace, ale může být život ohrožující. Příznaky ruptury dolní duté žíly nemusí být ihned zcela jasné. Těžká porucha hemostázy může mít zásádní vliv na manifestaci poranění. 48 letý pacient byl přijat na ARO po úspěšné KPR s podezřením na akutní infarkt myokardu. Přednemocničně byl laicky resuscitován, po příjezdu záchranných složek se pokračovalo v nepřímé srdeční masáži a mechanické KPR za pomoci přístroje LUCAS II. Došlo k obnovení spontánního oběhu, na EKG byl obraz akutního infarktu myokardu s elevacemi ST úseku. Na místě byl podán Kardegic 250 mg a Heparin 7500 IU. Kardiopulmonální resuscitace trvala 30 minut. Pacient byl transportován na ARO. Při příjmu dominoval na EKG obraz STEMI anterolaterálně s výskytem četných KES. Pacient byl při příjmu fyzikálně vyšetřen. Vyšetření hrudníku, plic, srdce a břicha neprokázala žádnou závažnou patologii. V katetrizační laboratoři byla provedena PCI RIA s DESem a PCI Rcx s DESem. Byl podán Heparin v dávce 2500 IU a poté nasazena duální antiagregační terapie a Clexane. Výkon proběhl bez komplikací. Zhruba za 5 hodin náhle došlo k těžké oběhové nestabilitě s nutností resuscitace, defibrilace pro fibrilaci komor. Na EKG se objevily nové elevace ST úseku a byla indikována znovu urgentní SKG. RePCI prokázala nález akutní trombózy ve stentu v RIA. Trombus byl aspirován a zaveden stent. Bylo podáno ReoPro 2x i.c. a pokračovalo se v kontinuální infuzi i.v.. Před výkonem byl podán Heparin IU. Po příjezdu ale dále progredovala těžká oběhová nestabilita, v laboratoři se objevila anemizace. Byly indikovány UZ srdce, RTG srdce a plic, UZ břicha. V NGS se vyskytla čerstvá krev. CTAG s podáním kontrastní látky prokázala masivní hemoperitoneum a krvácení v oblasti přítoku jaterních žil do DDŽ. Chirurg indikoval zavedení břišního drénu ke snížení IAP. Intervenční radiolog provedl nástřik aorty i DDŽ. Paravazace byla prokázána z levé kontury DDŽ v úrovni asi 2 cm pod ústím jaterních žil. Ruptura byla embolizována tkáňovým lepidlem. Po výkonu nebyl již leak prokázán. Výkon byl komplikován závažnou hypotenzí, výskytem fibrilace komor, resuscitací s následnou defibrilací. Postupně došlo ke stabilizaci oběhu a zlepšení celkového stavu pacienta, laboratoř byla nadále bez anemizace. Na druhý den se vybarvil na levé polovině hrudníku rozsáhlý hematom v rozmezí VI. až XII. žebra táhnoucí se od zadní axilární čáry dopředu na sternum. Byla vysazena podpora katecholaminy a analgosedace. Pacient se nebudil do kontaktu, bylo patrné jen tracheální dráždění, spontánně ventiloval přes tracheostomickou kanylu. Tento stav vedl k podezření na posthypoxické poškození mozku. Pacient byl dále přeložen na ARO do Prachatic. Poranění mohlo být způsobeno nepřímou srdeční masáží i mechanickou resuscitací za pomoci přístroje LUCAS II. KPR indukované poranění je častěji způsobené mechanickou KPR. Riziko se ještě zvyšuje při nesprávné manipulaci s přístrojem. V diferenciální diagnostice ruptury dolní duté žíly lze teoreticky uvažovat poranění vodičem při využití Seldingerovy techniky při kanylaci centrální žíly. Dolní dutá žíla mohla být poraněná mechanismem pádu před KPR. Příznaky ruptury dolní duté žíly se manifestovaly pod clonou iatrogenní poruchy hemostázy v rámci léčby akutního infarktu myokardu. Kardiopulmonální resuscitace je sled úkonů, který umožňuje přežití pacientů se zástavou oběhu. I přes splnění všech podmínek správné a účinné KPR může způsobit závažná iatrogenní poranění, která zhoršují prognózu stavu pacienta a komplikují základní onemocnění. 36

37 3.5. Masivní plicní embolie se zástavou oběhu Spilka J. Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Písek, a.s. Plicní embolie je charakteristická chudým klinickým nálezem. Dostatečně masivní embolie pak může vyústit v obstruktivní šok a náhlou zástavu oběhu. V její diagnostice hraje klíčovou roli bedside transtorakální ultrasonografie s typickým nálezem. V případě časného započetí rozšířené resuscitace lze oběh obnovit, je však zásadní příčinu zástavy odhalit a kauzálně řešit např. intravenózní trombolýzou. Nástup jejího účinku však není okamžitý. Proto je třeba v KPCR vytrvat a resuscitovat až do rozpuštění embolu do té míry, kdy se stabilizuje oběh. Ani v této situaci však nemá pacient vyhráno. I v případě dobrého neurologického outcomu může během protrahované hypoperfuze při sérii zástav oběhu utrpět nejeden orgánový systém. Pacient s dušností kolabuje na interní ambulanci. Elektromechanická disociace vyústí v náhlou zástavu oběhu. Na interní JIP úspěšně zresuscitován. Bedside transtorakální echokardiografické vyšetření s dilatací pravých oddílů srdečních a trikuspidální insuficiencí. Duplexní ultrasonografie dolních konžetin bez nálezu hluboké žilní trombózy. Přesto velmi suspektní diagnóza plicní embolie. Stav se komplikuje další zástavou oběhu. Za intermitentní KPCR při opakovaných zástavách podána i.v. trombolýza. Pacient přeložen na ARO, kde pokračováno v KPCR za ventilační a kombinované oběhové podpory. Po cca. třech hodinách opakovaných, dobře resuscitovatelných zástav oběhu nemocný konečně oběhově stabilní. CT mozku a břicha bez masivního krvácení, angio CT hrudníku s embolem v pravé větvi plicnice, resuscitační trauma hrudního koše a rozsáhlý pneumothorax vpravo. Nasazena antikoagulace LMWH. Po odtlumení neúspěšný pokus o ukončení ventilační podpory. Pro akutní renální selhání zahájena náhrada funkce ledvin. Kontrolní CT hrudníku s progresí pneumothoraxu. Zavedeno aktivní hrudní sání a provedena punkční dilatační tracheostomie při předpokladu obtížného odvykání od ventilátoru. Antikoagulační terapie komplikována krvácením z tracheostomického kanálu s následnou bronchopneumonií. Nemocný po ukončení analgosedace bez neurologického deficitu, postupná normalizace anatomie i funkce pravé síně i komory. Pneumonie úspěšně léčena antibiotiky, daří se postupné ukončení dechové i katecholaminergní podpory, extrakce tracheostomické kanyly. Při zlepšení renálních funkcí extrakce dialyzačního katetru. Přeložen na interní JIP, kde nadále antikoagulován a zevrubně vyšetřována etiologie plicní embolie. Bedside transtorakální ultrasonografie bezesporu patří do základního arzenálu vyšetřovacích možností/schopností intenzivisty jediná umožní v řádu desítek vteřin rozhodnout o zásadních terapeutických konsekvencích. Nejen v případě masivní plicní embolie se zástavou oběhu. Otázkou zůstává použití nových možností rozžířené resuscitace. Jakou roli v podpobných případech v budoucnu/v současnosti sehrají systémy jako mechanická srdeční podpora, extrakorporální membránová oxygenace nebo mechanické systémy pro nepřímou srdeční masáž. Tento konkrétní případ pak jasně ukazuje, jak je důležité mít štěstí a umřít ve správnou dobu na správném místě Trombolytická léčba akutní plicní embolie v průběhu neodkladné resuscitace Rychtárik L. Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s. ladislav.rychtarik@gmail.com Pacient se zástavou oběhu přivezen RLP, díky FAST diagnostikována masivní plicní embolie, podána i.v. trombolýza v průběhu KPR v modifikovaném schématu dávkování s následnou obnovou oběhu. Stav komplikován rozvojem těžkého poresuscitačního syndromu s multiorgánovým selháním včetně neurologického postižení. Avšak 52. den propuštěn domů bez závažných následků. 64-letý pacient s dvoudenními klinickými příznaky plicní embolizace (dušnost, kašel, otok DK, tachykardie) zkolaboval na toaletě, při příjezdu RLP obnoveno vědomí. Během transportu do spádové nemocnice následovalo zhroucení oběhu, přivezen na Emergency se zástavou oběhu. Anamnéza při příjmu nebyla známa. Na EKG monitoru během KPR nestabilní rytmus (SV tachy/bradykardie přechodně i pomalé komorové komplexy). V průběhu resuscitace provedeno FAST vyšetření s nálezem 37

38 výrazné dilatace pravé komory, levá komora zcela kolabována. Započato proto s bezprostředním podáváním trombolýzy (alteplasa), vzhledem k urgentnosti stavu v modifikovaném schématu dávkování oproti doporučení SPC (15 mg bolus, 35 mg během 30 min. a 40 mg během 60 min.). Mezitím výsledky BCH s katastrofickými hodnotami (ph 6,8, BE -18, laktát 15 mmol/l, SatHBO2 18%, po2 3,6 kpa). Po 20-ti minutách obnova oběhu, po 90-ti minutách při ukončení trombolýzy podáván noradrenalin již v poloviční dávce (2 µg/kg/min. + dobutamin). Další zlepšování stavu až do času 6-8 hod. od zástavy, kdy se rozvíjí těžký poresuscitační syndrom s myokardiální dysfunkcí (pokles srdečního výdeje) a SIRS (s následným multiorgánovým selháním) s nutností ukončení terapeutické hypotermie. V následném průběhu nutná CVVHD a následně IHD, endoskopické ošetření tlustého střeva pro krvácení při ischemické kolitidě. Při ukončení sedace navíc zjištěna slepota (oboustranný ischemický edém zrakového nervu). Od 25. dne postupné zlepšování stavu, obnova orgánových funkcí, překvapivá úprava zraku, dekanylace, 52. den dimise domů bez závažných následků. Vzhledem k nedostupnosti anamnézy bylo FAST vyšetření v průběhu neodkladné resuscitace jediným možným vodítkem, na základě kterého mohla být zahájena cílená terapie i.v. trombolýza. Bylo modifikované schéma dávkování alteplasy správné rozhodnutí? Zajímavý je také učebnicový příklad rozvoje poresuscitačního syndromu a překvapivě dobrý neurologický konečný výsledek včetně obnovy zraku Imuran méně je někdy více Schneiderová M. 1, Dušková P. 1, Scheinost O. 1, Lukuczová S. 1, Zvoníková J. 1, Šímová E. 1, Nováková M. 2 1 Laboratoř molekulární biologie a genetiky, Nemocnice České Budějovice, a.s., oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. schneiderovam.michaela@gmail.com 2Gastroenterologické Imunosupresivum Imuran (aktivní látka azathioprin) patří mezi běžně používaná thiopurinová léčiva při léčbě řady autoimunitních chorob, zejména chronických zánětlivých onemocnění (např. Crohnova choroba, revmatoidní artritida), systémového lupus erythematodes, autoimunitní hemolytické anémie a dalších. Thiopurinové deriváty (azathioprin, 6-merkaptopurin) jsou podávány ve formě prekurzorů, které jsou metabolizovány na aktivní cytotoxický 6-thioguanin. 6-thioguanin je analog guaninu, báze, která se v lidském těle vyskytuje běžně a účastní se hned několika buněčných procesů (syntéza DNA a RNA, signalizační dráhy). Cytotoxicita aktivovaného azathioprinu působí hlavně na metabolicky vysoce aktivní buňky, především leukocyty. Vedlejší účinky thiopurinů jsou hepatotoxicita, neurotoxicita a toxický vliv na buňky kostní dřeně, vedoucí k poruchám krvetvorby až leukopenii. Množství aktivního 6-thioguaninu a jeho vedlejší účinky závisí na aktivitě enzymu thiopurinmethyltransferasa (TPMT), který inaktivuje prekurzory 6-thioguaninu pomocí S-methylace. V sekvenci genu, který kóduje enzym TPMT, mohou být polymorfismy, záměny nukleotidů, z nichž některé mají vliv na výslednou aktivitu enzymu. Dosud byly identifikovány 3 polymorfismy, které snižují aktivitu TPMT: G238C, G460A a A719G. Pomocí technik molekulární biologie můžeme tyto polymorfismy detekovat u jednotlivých pacientů a správně upravit dávkování hned při nasazení léčby, pro minimalizování možných nežádoucích účinků. Pacientce byla v Nemocnici Prachatice, a.s. diagnostikovaná ulcerózní kolitida a nasazena léčba Imuranem. Pro opakované leukopenie byla poté odeslána na gastroenterologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. ke zvážení další léčby. V naší laboratoři jsme provedli analýzu polymorfismů v genu pro TPMT a nalezli jsme dvě záměny, G460A a A719G. Z principu použité metody nelze rozlišit, zda jsou tyto polymorfismy na stejné alele, nebo jsou každá v jedné kopii genu pro TPMT a pacientka proto nemá žádnou funkční alelu genu. Po domluvě s gastroenterologickým oddělením bylo nutno dotestovat další členy rodiny a stanovit výsledný genotyp. Analýzu genu pro TPMT jsme provedli u dcery pacientky, u které jsme identifikovali tytéž polymorfismy. Bylo tedy možné případ uzavřít s tím, že dcera jako nosička obou polymorfismů (G460A a A719G) TPMT, získala obě mutace od matky z jedné kopie genu. Obě tedy mají intermediátní (sníženou) aktivitu TPMT, a proto je nezbytné náležitě upravit dávkování azathioprinu. Naše laboratoř analyzovala jen v tomto roce více než 45 pacientů, z nichž jsme u 8 prokázali genotyp asociovaný se sníženou aktivitou TPMT. Výsledky genotypování pomohly v některých případech vysvětlit komplikace léčby dětských pacientů, ale 38

39 zároveň často stanovujeme genotyp ještě před nasazením thiopurinů. Frekvence výskytu u kavkazské populace je taková, že až jeden z deseti pacientů může mít sníženou aktivitu TPMT a hrozí u něj komplikace způsobené toxickými vedlejšími účinky thiopurinových léčiv Přestavby genů pro TCR a IgH aneb klony útočí Lukuczová S. 1, Trubač P. 2, Scheinost O. 2 1 Patologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s., a genetiky, Nemocnice České Budějovice, a.s. lukuczova.simona@seznam.cz 2Laboratoř molekulární biologie Jedním z nástrojů molekulární biologie, které napomáhají v upřesnění diagnózy a určení prognózy lymfoproliferativních onemocnění, je analýza genů kódujících řetězce imunoglobulinů (Ig) a genů kódujících T- buněčný receptor (T-cell receptor, TCR). Geny kódující těžké řetězce pro Ig a TCR se skládají z několika genových segmentů (V, D, J, C). Tyto geny nejsou děděny v definitivní podobě, ale jsou vytvářeny v průběhu zrání lymfocytů, kdy je příslušný gen skládán náhodným přeskupováním tzv. rearrangementem těchto segmentů. Za fyziologického stavu vykazuje délka přeskupených genů pro IgH a TCR velkou variabilitu, která odpovídá tzv. polyklonalitě, tedy přítomnosti velkého počtu buněčných populací s odlišnými přestavbami, díky kterým mohou lymfocyty reagovat na celou škálu antigenních struktur. Například v případě maligní transformace nacházíme monoklonální populaci, tedy klon maligní buňky, u kterého došlo v důsledku ztráty kontroly nad buněčným dělením k nekontrolovatelnému množení, a všechny takto vzniklé buňky nesou přestavbu o shodné délce. Kromě přeskupování genových segmentů podléhá B-lymfocyt po setkání s antigenem v sekundárních lymfatických orgánech tzv. somatickým hypermutacím variabilní časti těžkého řetězce imunoglobulinu (IgVH). Této skutečnosti se využívá v případě stanovení mutačního statusu, který slouží jako významný prognostický marker u CLL. První kazuistika popisuje případ pacienta (63 let) hospitalizovaného na interním oddělení ve Strakonicích s nekrotizující tonsilitidou. Do naší nemocnice byl přijat se známkami serózní neuroinfekce s kvadruparézou. Byla provedena biopsie z nekrotické uzliny s podezřením na maligní lymfom. V likvoru prokázán pomocí PCR EBV tento nález byl vnímán jako reaktivace při lymfomu. Bylo také provedeno vyšetření klonality T-lymfocytů, jehož výsledky podpořily diagnózu malignity. Podezření na maligní proliferaci však bylo vyvráceno patologickým a imunologickým vyšetřením. Jasný obraz monoklonality byl v tomto případě vyvolán mohutnou reakcí imunitního systému na primoinfekci EBV. Druhá kazuistika pojednává o pacientce s diagnózou CLL, u které bylo provedeno patologické vyšetření z tkáně slzného vaku, jehož součástí byla i analýza klonality B-lymfocytů. Byla detekována monoklonalita. U pacientů s CLL existuje významně zvýšené riziko rozvoje sekundárních nádorů. Jelikož bylo u pacientky v roce 2010 provedeno vyšetření mutačního statusu pro určení prognózy CLL, porovnali jsme tento nález s nálezem z biopsie. Na úrovni sekvence DNA byla nalezena shoda, což by mohlo nasvědčovat pro případnou sekundární malignitu odvozenou od CLL. Závěrem patologického vyšetření bylo, že se jednalo pouze o zánětlivě změněnou tkáň a prokázaná klonalita byla způsobena infiltrací B-lymfocytů do zánětlivého ložiska. Analýza klonality lymfocytů je důležitým nástrojem v diagnostice lymfoproliferativních onemocnění a ačkoliv identifikace monoklonální populace je významný marker malignity, vždy je třeba uvědomit si fakt, že mohou existovat benigní proliferace, které mají reaktivní původ. Detailnější charakterizace přestavby imunoglobulinového řetězce (tedy zjištění jeho DNA sekvence) pak může být užitečným pomocníkem při molekulárně genetické charakterizaci nádorů. 39

40 4.3. Kultivačně negativní infekční endokarditida Schaffelhoferová D. Kardiologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. Infekční endokarditida je v moderní éře medicíny stále významným klinickým problémem, který je spojen s vysokou mortalitou a závažnými komplikacemi. Je tomu tak i přesto, že jsou v současné době dokonalejší diagnostické metody vedoucí k identifikaci infekčního agens a jsou k dispozici nová velmi účinná antibiotika. Na incidenci infekční endokarditidy a mortalitě postižených se podílí rozvíjející se možnosti chirurgické léčby chlopenních vad, rostoucí počet invazivních výkonů, nárůst počtu imunokompromitovaných pacientů, vyšší věk populace a problém rezistence bakterií na antibiotika. Kazusitika Sdělení popisuje případ 54letého pacienta, který byl přijat po kolapsovém stavu s febriliemi na naše pracoviště půl roku od výměny BIV ICD přístroje. Echokardiografickým vyšetřením bylo vysloveno podezření na infekční postižení síňové elektrody BIV ICD aparátu. Diagnostika onemocnění byla ztížena absencí vzestupu laboratorních známek zánětu z krevních odběrů, negativními výsledky hemokultur, které byly provedeny před nasazením antibiotické léčby a atypickým patogenem, který vyžaduje speciální kultivační postup. Duke kritéria byla v tomto případě méně užitečná, proto jsme k diagnostice využili nově přístupné metody na našem pracovišti. Provedené 18-FDG PET/CT potvrdilo zánětlivou afekci v průběhu elektrody v pravé síni a v přechodu do pravé komory. Na základě tohoto vyšetření byla indikována extrakce přístroje a elektrod, konec elektrody byl odeslán k PCR diagnostice. Jako etiologické agens vyšlo Propionibacterium agens, tedy relativně pomalu rostoucí gram pozitivní, nesporulující, anaerobní tyčka, která je součástí běžné kožní mikroflóry a ojediněle způsobuje infekce implantovaného cizorodého materiálu. Pacient byl cíleně přeléčen ATB s následnou reimplantací BIV ICD přístroje a v dobrém stavu byl propuštěn do domácí péče. Závěr Kazuistika prezentuje případ probíhající infekční endokarditidy implantovaného srdečního elektronického přístroje, jehož diagnostika je ztížena negativními výsledky většiny vyšetřeních v počátku hospitalizace. Základními pilíři diagnostiky jsou zde echokardiografické vyšetření a 18-FDG PET/CT, na jejichž základě byl explantován BIV ICD přístroj a za pomoci PCR diagnostiky bylo stanoveno atypické etiologické agens Infekce léčená sádrovou fixací Ptáček M. 1, 2, 3, Jurčíková E. 1 1 Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, 2Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, bezpečnostního inženýrství Vysoké školy báňské michal.ptacek@fno.cz 3Fakulta Mladý septický dehydratovaný centralizovaný pacient. Obtížně zajistitelný žilní vstup, pátráno po origu infekce resp. zvažována i neinfekční (revmatologická?) příčina potíží, následně prokázán hnisavý výpotek kotníku v terénu staré nezhojené fraktury S. aureus. Imobilizace, antibiotika zacílena, spolupráce s ortopedy a traumatology. Pro progresi hepatopatie (v. s. při léčbě oxacilinem ve vysokých dávkách a zároveň při nově zjištěné chronické? VHC) změna na clindamycin, kdy exantém, tedy nakonec co-trimoxazol již p. o. Po 28 dnech (26 dnů i. v. léčby) dimise s atb p. o. do 8 týdnů. Před dimisí artropatie vymizela, pacient opět bez potíží, schopen lokomoce. Řešeno komplikované sociální zázemí, dále do naší hepatologické poradny stran VHC, ortopedické kontroly. 31letý pacient s četnými uměleckými tetovážemi, dosud netrestaný, nezaměstnaný, brigády jako pomocný zedník. 5 dnů před příchodem na naši ambulanci vyšetřen na pohotovosti pro febrilní stav s preskripcí antibiotik, která si ale nevyzvednul, tedy ani neužíval. Taktéž se nedostavil na doporučenou kontrolu k praktickému lékaři. Pro zhoršování stavu přichází v létě 2017 během sobotní služby přímo do nemocnice, odkud triáží (vrátná-nezdravotník) odeslán na naši kliniku. Pacient somnolentní až 40

41 soporózní, zchvácený a dehydratovaný, v doprovodu své družky v pokročilém stádiu těhotenství. Kromě kvalitativní i kvantitativní poruchy vědomí dominovalo nápadné mnohočetné postižení kloubů zejména zduření drobných kloubů končetin, lehké zarudnutí, mylagie. Pro omezený lůžkový fond naší JIP přijat nejprve na standardní oddělení, empiricky rehydratován, analgetizován, zajištěn i.v. cefalosporinem 3. generace, odebrány hemokultury. Pro devastaci periferního žilního systému (bývalý? nitrožilní uživatel metamfetaminu) již na příjmové ambulanci nutnost zajistit alternativní žilní vstup nakonec zevní jugulární žílu, později s výhodou obstarán periferní centrální katétr typu Midline (v rámci klin. studie Hematoonkologické kliniky). Dalším vyšetřováním porucha funkce levého kotníku (otok, nemožnost došlápnutí, bolest, zarudnutí, napjatá kůže) zjištěn punkcí (ortoped) empyém levého kotníku (kultivačně etiologicky Staphylococcus aureus, nejednalo se o toxigenní nebo rezistentní kmen) v terénu staré zlomeniny vnitřního kotníku (dle RTG a traumatologa). Opakovaně vyšetřován traumatologem a ortopedem (překlad na jejich oddělení neprosazen), sádrová fixace na 14 dnů (sádrováno během služby na standardní infekční stanici, celé až groteskně komplikováno atakou třesavky). Na doléčení nechodící ortéza, vybaven francouszkými holemi, prevence žilní trombózy. Přechodně sledován i na naší JIP. V rámci pátrání po dalších fokusech skiagram hrudníku a ultrazvuk břicha negativní, transtorakální echo bez záchytu endokarditidy. Lumbální punkce nebyla indikována. Dle citlivosti z punktátu kotníku a shodně dle výsledku prvních hemokultur léčba zacílena na oxacilin (Prostaphlin i.v.). Pro hepatopatii (primozáchyt VHC virémie 104, hodnoceno jako chronická infekce u bývalého nitrožilního uživatele drog, a-hiv negativita, markery ostatních virových hepatitid negativní) léčba změněna na i.v. clindamycin, která ale komplikována rozvojem svědivého toxoalergického exantému (bez dalších projevů, bez dušnosti), proto další změna na co-trimoxazol, již p. o. (celkem atb i.v. 26 dnů). Další léčbou zlepšení stavu, kontrolní hemokultury pak opakovaně negativní, ústup kloubních postižení. V revmatologickém screeningu bez nálezu patologie. Při poklesu jaterních testů a zlepšení stavu - opět schopen jisté chůze s francouzskými holemi - propuštěn do domácího doléčení: s Biseptolem p.o. (do celkových 8 týdnů antibiotické terapie), hepatoprotektivy, jaterní dietou, antihistaminikem (pro stále přetrvávájící exantém po klindamycinu) a zákazem alkoholu a kouření, dále do péče naší hepatologické poradny (verifikace chronicity onemocnění, zhodnocení jaterní fibrózy, kontrola virémie, případně genotypizace VHC, zvážení léčby nové bezinterferonové režimy?). Konzultovaná alergologická ambulance pro exantém/alergii po antibiotiku. Doporučeno dále nevyšetřovat/nedošetřovat. Medikace stran duše a nálady nebyla po celou dobu nutná, zvládnuto vzorným přístupem ošetřujícího personálu a uložením na pokoj s taktéž dlouhodobě hospitalizovaným pacientem podobného duševního ladění. Pouze 6. den pobytu (tedy po opětovném nabytí plněho vědomí a zlepšení stavu) drobný konflikt pacientovi se nelíbilo, že je o něm občas autorem příspěvku referováno jako o drogově závislém trval si na své čistotě (toxikologický screening vstupně ani později neproveden). Během 28denní hospitalizace na našem oddělení pacient přestal (pod mírným nátlakem) kouřit, příznaků užití pervitinu jsme si nevšimnuli i při později tolerovaných vycházkách v mezičasech mezi antibiotickými infúzemi. Mladý muž se stal hned první noc pobytu hrdým otcem (přechodně jsme řešili např. jeho rozčarování z pojmenování dítěte jinak, než si pan otec přál). Kontakt s dítětem jsme i přes jistý diskrétní rozpor s provozním řádem našeho pracoviště umožnili. Taktéž se staly jistým folklórem na balkóně našeho oddělení návštěvy pacientových kolegů s pozoruhodným jazykovým i rozumovým vybavením. Družka i dítě jsou a-hcv negativní, při dimisi byli vděční a děkovali. Krátké sdělení referovalo o stafylokokové sepsi s dobrým koncem. Po empirickém zajištění, nalezení fokusu a vyloučení fokusů dalších změna terapie dle citlivosti, dle doporučení do 4 týdnů antibiotika i. v., dále další 4 týdny antibiotika p. o. Nedošlo k opouzdření ložiska infekce, chirurgická/artroskopická léčba nebyla nutná. Odkud se ale infekce u pacienta vzala/rozvinula? V literatuře (např. Beneš 2009) je jako nejpravděpodobnější zmiňováno šíření hematogenní anebo přímé byť kůže nesla při přijetí známky četných oděrek, penetrující či hluboké poranění v místě levého kotníku jsme neshledali. Přikláním se tedy k šíření hematogennímu. Pacient nitrožilní užití pervitinu v nedávném předchorobí neguje v tomto mu věřím. Jako nejpravděpodobnější verzí se jeví asi drobné poranění při práci (pomocný dělník na stavbě, vybavení osobními ochrannými pracovními pomůckami patrně veškeré žádné, na kůži při přijetí četné oděrky různého stáří) s přechodnou bakteriémií a následným infikováním poúrazově změněného kloubního pouzdra a kostního sekvestru v terénu staré nitrokloubní zlomeniny, kterou dle svých slov rozchodil. Časnou léčbou nedošlo k další diseminaci infekce. Na závěr několik otázek k zamyšlení: Jak by mělo znít případné doporučení pro budoucí profylaktické antibiotické zajištění tohoto pacienta před výkonem, např. před extrakcí chrupu? Měl by internista umět sám provést punkci velkého kloubu? A kde by se to měl naučit? Je přípustné zajištění jinak nezajistitelného pacienta centrálním žilním katétrem bez známé hodnoty koagulace? A má-li známky sepse? 41

42 Jak často došetřovat různé polékové exantémy a alergie na antibiotika nějakou sofistikovanou metodou? Cestou alergologa/imunologa, který tyto pacienty zpravidla vzdor doporučení (např. Sedláčková 2017) nechce ( proboha neposílejte, co na nich asi zjistím?)? Hlásíme na SUKL polékové vyrážky apod. jako nežádoucí účinek léku? Jak často se při léčbě musíme uchýlit k nasazení zbytečně sofistikovaného antibiotika pro anamnestickou alergii na penicilin? Jak vehementně zakazovat pacientovi kouření (když už je to konečně i ve zdravotnických zařízeních zakázáno zákonem)? Jak se zachovat k pacientovi, je-li imobilní a snaží se fumatorství provozovat na pokoji? Fungují na Vašem odd. např. nikotinové náplasti? A dále 2 otázky spíše řečnické: Má smysl zlobit se na pacienta, který navštíví LSPP a nevyzvedne si tam předepsané léky, je-li lékárna hned vedle? Na kterém oddělení by skončil výše referovaný pacient ve Vaší nemocnici (aneb je i u Vás Interna děvečkou pro všechny )? 4.5. Zlatý stafylokok a jeho zbraně Puškáš F. 1, Chrdle A. 1, Krbec J. 2, Ťoupal O. 2, Chmelík V. 1 1 Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s., oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. frantisek.puskas@gmail.com 2Kardiochirurgické Prezentovaná kazuistika pojednává o stafylokokové sepsi komplikované abscedující pneumonii. Etiologické agens je Staphylococcus aureus schopný produkovat cytotoxin nazývaný Panton-Valentinův leukocidin. V prezentaci se zaměříme na význam leukocidinu pro průběh septického stonání a jeho prognózu. Multiorgánové selhání a sekundární infekční komplikace vhodně ilustrují infekční potenciál popisovaného kmene. 31-letý pacient po splenektomii, bez chronického onemocnění přichází na kardiologickou ambulanci po vyšetření u praktického lékaře. Ze subjektivních potíží dominují bolesti v epigastriu, dušnost a horečky. Na EKG jsou difuzně ST elevace a UZ srdce popisuje perikardiální výpotek. ní úvahu o virové perikarditidě vylučuje laboratorní nález elevace zánětlivých parametrů (CRP 660mg/l, prokalcitonin 10ng/ml, leu 45 tis.). Dále jsou patrné známky renálního selhání bez elevace troponinu. Pro známky infiltrace plic doplněno CT hrudníku s nálezem rozsáhlé abscedující pleuropneumonie s výpotkem. Pacient dále udává furunkl horního rtu, který v předchorobí vymačkával. Při podrobném klinickém vyšetření zjištěno provalení furunklu rtu do dutiny ústní z výraznou hnisavou sekrecí. Z HMK roste Staphylococcus aureus - indikován překlad na infekční oddělení. Do medikace přidán k linezolidu oxacilin. Kultivační vyšetřeni hnisu také s nálezem stejného kmene. Pozitivní HMK přetrvávají 4. den proti-stafylokokové terapie. Provedena punkce pleurálního výpotku, kde hnis, zavedena hrudní drenáž empyému. Vzhledem k progresi RTG nálezu plic po 4 dnech drenáže indikována torakotomie se sanaci a dekortikaci pleurální dutiny. Perioperačně evakuováno 600 ml hnisavých retencí z pleurálního prostoru a plná miska hnisavých nektrotických hmot. Z NRL je potvrzen zlatý stafylokok - producent Panton-Valentinova leukocidinu. Pooperační průběh je prolonogavaný, s příznivým efektem epidurální analgezie při zavedené hrudní drenáži. Na kontrolním CT plic výrazná regrese rozsahu abscesových dutin v levé plíci. Kontrolní UZ srdce s příznivým nálezem. ATB terapie redukována na Oxacilin a následně Cotrimoxazol do celkové doby 6 týdnů. Pacient opouští infekční oddělení po 4 týdnech. Počáteční diagnostická rozvaha směrovala vzhledem k UZ srdce a nálezu na EKG k úvaze o virové perikarditidě. Furunkl horního rtu zpočátku imponuje jako herpetický opar který by také diagnoze etiologicky odpovídal. Až při podrobnějším klinickém vyšetření dutiny ústní je patrná hnisavá sekrece z provalené afekce. Laboratorní markery zánětu úvahu virové perikarditidě mění k primárně septickému stonání s reaktivní perikarditidou. Závažnost námi popsaného případu tkví jednak v typu patogenu - Stafylokok schopný produkovat PVL, jednak v oslabení pacienta po splenektomii, která představuje trvalé riziko infekčního onemocnění. Úspěšné vyléčení podmiňuje intenzivní péče s cíleně zvolenou ATB terapii v kombinacvi s případnou chirurgickou intervencí. 42

43 1.1. Lékové interakce omeprazolu - případ z praxe Čermák P. Lékárna, Nemocnice České Budějovice, a.s. pavelcermak73@gmail.com Znalost a záchyt lékových interakcí zdravotnickými pracovníky hrají důležitou úlohu v péči o pacienta a ve zdravotnictví obecně. Odborný a racionální přístup k farmakoterapii představuje velký přínos pro zdravotní systém v podobě zvýšení efektu a snížení rizika výskytu lékařem nezamýšlených a zpravidla nežádoucích efektů léčby- nežádoucí účinky, selhání terapie, z toho plynoucí zvýšení nákladů, snížení důvěry pacienta. Problematika lékových interakcí je velice složitým a komplexním fenoménem. Jednou věcí je teoretická znalost, která vyžaduje náročné a kontinuální studium, a to zejména z důvodu neustálého vývoje nových léčiv. Druhou je poté implementace těchto vědomostí do praxe, kdy je často nutné individuální zvážení benefitů a rizik pro konkrétního pacienta. Do lékárny přichází pacient (přesný věk neznámý, cca 65 let, muž). Detailní informace ze zdravotní dokumentace neznámé (typické pro prostředí lékárny), dle receptů lze soudit, že byl právě propuštěn z kardiochirurgického oddělení po zákroku. Léková anamnéza (neúplná) je následující: enoxaparin (Clexane Forte, 0,8 ml) ASA 100 mg (Anopyrin) klopidogrel 75 mg (Trombex) ibuprofen 400 mg (Ibalgin) omeprazol 20 mg (Helicid) 1x denně Omeprazol, jakožto inhibitor CYP2C19, brání aktivaci klopidogrelu, který je proléčivem a touto izoformou CYP se za normálních okolností metabolizuje na svou účinnou formu- proto při současném podání těchto dvou látek hrozí, že dojde ke snížení účinnosti až selhání antiagregačního efektu klopidogrelu. Telefonicky byl kontaktován preskribující lékař a byla provedena úprava terapie. Omeprazol byl nahrazen pantoprazolem- Controloc 20 mg (tato síla by měla být pro účely gastroprotekce dostačující). Diskutována byla i interakce antiagregačních a antikoagulačních agens s ibuprofenem (zvýšení efektu těchto léčiv, riziko krvácení, a to zejména z GIT). V tomto případě byl ibuprofen v medikaci i přes rizika terapie ponechán, přičemž tato problematika vyžadovala poněkud komplexnější diskuzi. Tento případ poukazuje na fakt, že účinné látky ze stejné farmakoterapeutické skupiny často mají jiné vlastnosti, a to zejména farmakokinetické, což může odrážet i různý interakční potenciál léčiv. Je třeba ocenit profesionální, kolegiální a konstruktivní komunikaci s lékařem a dohodu na řešení celého problému. Tímto okamžikem počínaje se do standardní pooperační medikace celého kardiochirurgického oddělení nemocnice namísto omeprazolu dostal pantoprazol, což je nepochybně dobře Obávaná infekce Červíček S. Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. stancer@centrum.cz O některých onemocněních s nízkou incidencí se domníváme, že jsou pouze učebnicové, o to větším překvapením je pak jejich diagnóza a závažný průběh, někdy s trvalými následky. Na naše oddělení byl pozdě večer přijat tříletý autistický chlapec kvůli febrilním, opakovanému zvracení a rozvoji průjmu, apatie a somnolence až soporu. Krátce po přijetí se u něj objevil záchvat laterizovaných křečí, které po Diazepamu ustaly. Vstupní základní laboratorní vyšetření krve (krevní obraz, biochemie, ASTRUP) s jen minimálními odchylkami od referenčního rozmezí, CRP nízké. Při infuzní léčbě se stav do druhého dne přechodně zlepšil, večer se však porucha vědomí 43

44 dostavila s ještě větší tíží. Provedena lumbální punkce s nálezem 56 elementů, 89% mononukleáry. Započata empirická terapie Acyclovir. Po lumbální punkci vzestup teploty a protrahovaný křečový záchvat. CT mozku bez patologie. Metodou PCR prokázán HSV1 v množství 6400 kopií/1ml. Při léčbě Acyclovirem se stav vědomí a kognice postupně upravuje. Kvůli křečím byl nasazen Levetiracetam. MR mozku ukazuje zánětlivá ložiska v oblastech typických pro herpetickou encefalitidu temporoparietálně bilaterálně. Klinický stav se při této léčbě postupně lepší, přechodně šetří levostranné končetiny, měl poruchu jemné motoriky a taxe, v noci ataky neklidu. Tento deficit se relativně brzy upravuje do klinického stavu před počátkem onemocnění, je autista, dle matky se chová znovu ve své normě. V kontrolní lumbální punkci již HSV nezachycen. Celková doba léčby Acyclovirem 19 dní. Pacienti s onemocněním herpetickou encefalitidou se na našem oddělení za poslední desetiletí objevovali pouze sporadicky, během uplynulého roku se však sešli hned čtyři. Závažnost a průběh jejich onemocnění se lišily v závislosti na době od prvních příznaků k započetí léčby, na virové náloži a na rozsahu postižení mozku patrném v MR. Srovnání průběhu onemocnění a výsledků léčby u všech pacientů je uvedeno na závěr VACTERL syndrom Komínová L. Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. Grencikova.l@seznam.cz Předmětem kazuistiky je příběh dětské pacientky, která byla již od útlého věku sledována různými specialisty pro vrozené vývojové vady. Posléze se podařila odhalit souvislost mezi přítomnými vadami a byl diagnostikován tzv. VACTERL syndrom. Teorie VACTERL je zkratkou vytvořenou z prvních písmen anglických slov označujících vrozenou vývojovou vadu určitého orgánového systému. (V-vertebral anomalies, A-anal atresia, C-Cardiovascular anomalies, T-tracheoesophageal fistula, E esophageal atresia, R-renal anomalies, L-limb anomalies). VACTERL lze diagnostikovat při současném postižení 3 a více uvedených orgánových systémů. Společnou podstatou je porucha vývoje struktur odvozených z mezodermu. Výskyt je obvykle sporadický, přesná etiologie není známa. Častěji bývá diagnostikována u dětí matek s diabetem. Incidence onemocnění je 1-2/ živě narozených. Prognóza bývá obecně špatná, protože je postiženo více orgánových systémů. Často se rozvíjí asociace Potterové v souvislosti s renálními poruchami, které vedou k oligohydramniu. Takové děti se vyznačují kraniofaciální dysmorfií (plochý nos, epikanty, mikrognatie), hypoplazií plic apod. Jako časté přidružující vady tzv. VACTERL-H syndrom lze jmenovat: hydrocefalus, atrézie laryngu, ageneze trachey, ageneze plic, atrézie duodena a jiné. Příběh toho času již 2 leté dívenky začíná již v prenatálním období, kdy bylo cestou UZ kontrol pojato podezření na hypotrofii mozečku. V průběhu těhotenství byla diagnostikováno IUGR a oligohydramnion. Dívka byla narozena ve 37. gestačním týdnu s dobrou poporodní adaptací, v somatickém nálezu byla hypotrofie palce pravé ručky a ventrální ústí anu. Postnatální UZ CNS včetně mozečku byl proveden s normálním nálezem, avšak na UZ ledvin nebylo možno přehlédnout P ledvinu. Bylo zhotoveno genetické vyšetření a byl nabrán karyotyp, který v normě 46, XX. Po propuštění z neonatologického oddělení bylo novorozeně svěřeno do ambulantní péče dětského neurologa a ortopeda. Plánované kontroly UZ ledvin byly prováděny cestou neonatologické ambulance. V průběhu prvního půlroku byla dívenka hospitalizována na DEO pro plánovanou operaci tříselné kýly a posléze pro akutní pyelonefritidu. Než dívka dospěla ke své diagnóze VACTERL, která pomohla rozklíčovat další, jinak se nemanifestující vady kardiologické a ortopedické, prodělala plastiku anu pro anogenitální malformaci. Závěr Závěrem nutno poukázat na potřebu mezioborové spolupráce, jelikož se syndrom prolíná napříč několika obory od neonatologie přes pediatrii až k chirurgii a ortopedii. Diferenciální diagnostika Z diferenciálně diagnostického hlediska je nutno pomýšlet na ostatní syndromy, které rovněž vyplývají z mezodermálních dysplazií a se kterými se tento syndrom může překrývat CHARGE syndrom, TACRD, aj. 44

45 1.4. Beckwith Wiedemannův syndrom Kupková T. 1, Hojdová I. 1, Smrčka V. 1, Štěpánková H. 2 1 Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., genetiky, Nemocnice České Budějovice, a.s. kupkova.tereza@gmail.com 2Oddělení lékařské Beckwith-Wiedemannův syndrom (BWS) je vzácné onemocnění způsobené poruchou imprintingu. Genomický imprinting (nebo také parentální imprinting, jindy jednoduše imprinting ) je genetický jev, při němž míra exprese některého z genů závisí na rodiči, od kterého byl tento gen zděděn. BWS je způsoben změnami v oblasti krátkých ramének 11 chromozómu (oblast 11p15). Onemocnění jako první popsal Dr. Wiedemann v roce 1964 pod názvem EMG syndrom (ExomphalosMakroglossia- Gigantism). Klinický obraz je velmi variabilní. Syndrom je charakterizován urychlením růstu koncem fetálního období a v prvních letech života, visceromegalií, makroglosií. Často jsou přítomny defekty přední stěny břišní (omfalokéla, pupeční hernie, diastáza přímých svalů břišních). Až u 50 % novorozenců s BWS se vyskytuje novorozenecká hypoglykemie. U jedinců s tímto syndromem můžeme pozorovat abnormity ušních boltců či různé anomálie ledvin (malformace ledvin, renální dysplázie, nefrokalcinóza, nefrolitiáza). Syndrom je provázen zvýšenou predispozicí ke vzniku embryonálních tumorů (Wilmsův tumor, hepatoblastom, rhabdomyosarkom, adrenokortikální karcinom, neuroblastom). Odhadovaná incidence onemocnění je 1:13 700, mírnější formy však mohou zůstat neodhalené. Kazuistika se věnuje pacientce s prokázaným Beckwith-Wiedemannovým syndromem. Maminka pacientky prodělala 4x spontánní abortus. Pacientka sama pak pochází z 6. spontánní gravidity. Těhotenství bylo považováno za rizikové z důvodu krvácení matky, pro gestační hypertenzi a dále také pro prenatálně diagnostikovanou omfalokélu plodu. Porod proběhl ve 33. gestačním týdnu akutní sekcí pro předčasný porod v běhu, předčasný odtok plodové vody a hrozící hypoxii plodu. Holčička se narodila s porodní hmotností 2100 g a délkou 41 cm. Hmotností byla pacientka těsně pod meanem, odpovídající gestaci. Poporodní adaptace byla dobrá se skóre dle Apgarové 9/10/10. Na operačním sále aplikován CPAP a inflační manévr. Na JIRP se následně u pacientky rozvinula dyspnoe, proto byla zahájena distenční terapie cestou N-CPAP, která trvala 7 dní. Byl zaveden centrální žilní katétr a zahájeno podávání ATB. Šestý den života pacientka podstoupila operaci omfalokély, kdy pupečník byl při bazi širší, rosolovitý, bez obsahu břišních struktur. Operační výkon proběhl bez komplikací. Oxygenoterapie trvala 9 dnů. Ikterus k nezralosti byl indikován k fototerapii v délce 2 dnů. 22. den života pacientka opakovaně zvracela, rozvinulo se podfouknutí břicha, dle vyšetření RTG břicha ve visu meteorismus s distenzí kliček, možnost počínající poruchy pasáže. Po použití rektální rourky obtíže ustoupily, kontrolní RTG s normalizací nálezu. Před propuštěním z neonatologie byla provedena pasáž GIT s normálním nálezem. Pacientka byla propuštěna do ambulantní péče 39. den života. Ve věku 9,5 týdne (korigovaně 2,5 týdne věku) byla pacientka přijata na Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. k vyšetření pro apnoické pauzy. U pacientky byla zaznamenána faciální stigmatizace (makroglosie, nápadná dolní víčka), proto byla provedena širší vyšetření. Pneumologické a ORL vyšetření po kterých etiologie apnoických pauz přisouzena makroglosii způsobující mechanickou překážku. Rodičům byla doporučena režimová opatření s dobrým efektem, v dalším průběhu dochází k ústupu až úplnému vymizeni apnoických pauz. Kardiologické a neurologické vyšetření bylo v normě, UZ břicha a CNS bez nápadností. Dle nálezu na RTG lbi vyslovena suspekce na předčasný srůst lebečních švů, vzhledem k stigmatizaci v obličeji zvažován možný Crouzonův syndrom (autozomálně dominantně dědičné onemocnění jinak zvané kraniofaciální dysostóza). Bylo provedeno CT lebky, kde na skeletu lbi byly dobře diferencovány všechny švy bez jednoznačných známek osifikace. Genetické vyšetření genu FGFR2, jehož mutace způsobují Crouzonův syndrom, bylo negativní. Po vyloučení tohoto syndromu bylo genetikem doporučeno další genetické vyšetření, kde byla prokázána ztráta metylace v oblasti IC2 (Imprinting center 2). Uvedený nález byl potvrzením diagnózy Beckwith-Wiedemannova syndromu. Z důvodu vyšší predispozice k nádorovým onemocněním v raném dětství bylo domluveno další sledování cestou onkologické ambulance Dětského oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. Beckwith-Wiedemannův syndrom patří mezi vzácná onemocnění, současně je ale nejčastějším ze syndromů charakterizovaných nadměrným růstem. Je důležité, aby zdravotníci rozpoznali BWS co nejdříve s ohledem na riziko možných zdravotních komplikací, průvodních malformací a zvýšené riziko embryonálních malignit. Při péči o pacienta s BWS je často nezbytná multioborová spolupráce, proto je dobré mít povědomí o této diagnóze napříč obory. 45

46 1.5. Léčba chronických ran v lékárně dekubit v sakrální oblasti Machová D. Lékárna, Nemocnice České Budějovice, a.s. Drahoslava21@seznam.cz V současné době neslouží lékárna pouze k vyzvedávání léků, mimo to jsou zde poskytovány i odborné konzultace, které pomáhají pacientům řešit jejich problémy. Například konzultace v oblasti hojení ran, kde uvádíme příklad, kdy se za pomoci moderního krytí podařilo zlepšit stav dekubitu v sakrální oblasti. Do lékárny přichází vnučka ležící pacientky, která má dekubit v sakrální oblasti. Po konzultaci s pacientem je vybrána vhodná léčba, která povede ke zlepšení. Osobní anamnéza: Žena ve věku 83 let. Přibližně jeden rok ležící. Léčena v domácí péči. Diagnostikovaná alzheimerova choroba a pravděpodobně spastická forma roztroušené sklerózy. Chronická medikace není. Po čtyřech hodinách přetáčena, antidekubitární podložka, podpora nutrice 3x denně lahvička nutridrink cubitan. Vzhled dekubitu: Okraje povleklé, v části výskyt nekrosy, stupeň exsudace mírný, okolí klidné. Terapie dekubitu před konzultací: Ob den převaz, během kterého je nejprve rána omyta roztokem Rivanol, poté je okolí promazáno vazelínou, okraje rány a rána promazány dermochlorophyl gelem. Primární krytí voděodolná náplast. Nová terapie: Nekrotická část mechanicky odstraněna. Při výměně krytí 20 minutový obklad roztokem Prontosan. Aplikace vlastního hydrogelového krytí HydroClean aktive cavity, další vrstva tvořena krytím Mepilex Ag a fixace náplastí Hydrofilm. Okolí promazávat při převazu Dexeryl krémem. Výměna krytí jednou za 24 hodin. Po aplikaci dvaceti náplastí se podařilo z rány odstranit infekci a nekrosu, vyčistit spodinu rány, podpořit granulaci a zajisti vhodnou secernaci rány. Díky tomu je možné přejít na další fázi hojení, za pomoci dalšího krytí, například Sorbalgonu, který jendak nadále podpoří granulaci a zároveň podpoří i epitelizaci Ergotaminu v léčbě migrény již odzvonilo Nygrýnová J. 1, Reiser M. 2 1 Lékárna, Nemocnice České Budějovice, a.s., 2Neurologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. janca.nygrynova@seznam.cz Migréna je chronické onemocnění postihující převážně ženy. Typické záchvatovité migrenózní bolesti hlavy se objevují zpravidla 2 5 měsíčně. Bývají často doprovázené nauzeou až zvracením. Bolestem hlavy může předcházet aura (pozorování různých vizuálních změn, mravenčení těla atd.). Existuje řada léčebných schémat v závislosti na tíži a frekvenci záchvatů. V současnosti někteří lékaři (převážně praktičtí) stále ještě předepisují svým pacientům magistraliter přípravky s obsahem ergotaminu. Ergotaminové čípky a tobolky jsou dnes již obsolentní především díky tomu, že opakované užívání vyvolává závislost. Lékem první volby u těžších migrenózních záchvatů jsou triptany, agonisté serotoninových receptorů 5-HT1B/D. Příkladem úspěšné léčby migrény pomocí triptanů jsou dvě kazuistiky. Obě popisují ženy, u kterých se migréna poprvé objevila kolem 12. roku. První pacientce zpočátku pomáhal Paralen, utažení hlavy šátkem a spánek v naprostém klidu a tmě. Kolem 25. roku se bolesti hlavy zhoršily a stávající opatření přestala účinkovat. Pacientka vyzkoušela sumatriptan, eletriptan a dočasně jí byl nasazen topiramát. Topiramát byl po půl roce vysazen především kvůli přírůstku hmotnosti. Frekvenci a průběh záchvatů snížila kromě zavedené terapie také změna hormonální antikoncepce a změna zaměstnání. Nyní pacientka užívá sumatriptan v kombinaci s indometacinovými čípky. Účinek léků nastupuje ihned a do tak nepříjemných stavů se nedostává. U druhé pacientky je jasným spouštěčem migrény menstruace. Intenzitu a četnost záchvatů značně ovlivnilo těhotenství. V minulosti užívala Ibalgin a Migralgin, později byl kvůli výraznému zhoršení zaveden do medikace sumatriptan. Dnes pacientka může vykonávat běžné denní aktivity a úleva od bolesti je vždy alespoň částečná. 46

47 S příchodem triptanů se migréna stala onemocněním, které lze s úspěchem léčit. Kvůli obsolentnosti a návykovosti individuálně připravovaných přípravků s obsahem ergotaminu odmítá naše lékárna tyto přípravky připravovat a posílá pacienty zpět k lékařům, aby zvážili modernější léčbu. Kromě správně zvolené farmakoterapie má důležitou roli rovněž podrobně provedená anamnéza pacienta, vedení deníku bolestí hlavy a dodržování režimových opatření Trochu jiná porucha příjmu potravy Studenovská L., Kopet A. Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. L.Studenovska@ seznam.cz Achalázie je poměrně vzácné onemocnění s nejasnou etiologií. Podstatou je úbytek buněk v plexus myentericus s následnou hypertrofií svaloviny. Vzniká tak porucha motility jícnu, která je charakterizovaná atypickou nebo chybějící peristaltikou a poruchou relaxace dolního ezofageálního svěrače. Důsledkem je porucha pasáže do žaludku a stagnace obsahu v jícnu. Z pomocných vyšetření je přínosná gastroskopie, polykací akt a diagnoza je potvrzena jícnovou manometrií. Cílem léčby je odstranit funkční obstrukci v oblasti dolního ezofageálního svěrače. Novou metodou je POEM - perorální endoskopická myotomie. 15letý chlapec strávil rok na různých psychiatrických odděleních s diagnozou bulimie. I přes psychoterapii a 4kombinaci psychiatrických léků docházelo stále ke zvracení a chlapec i nadále hubl. Původně obézní kluk se 130kg zkachektizoval za poslední rok na 60kg. Vzhledem ke zhoršujícímu se zdravotnímu stavu byl přeložen k nám na dětské oddělení. Provedená základní vyšetření a MR mozku nepřinesla nové informace. Přes den chlapec spolupracoval celkem dobře, ale ráno byl často nachytán s pozvraceným polštářem. Pro recidivující noční zvracení a později zjištěnou pozitivní ASCA i kalprotektin byla doplněna gastroskopie, která přinesla zásadní informaci. I po 6 hodinovém lačnění byl v jícnu stagnující obsah. Následovala pasáž jícnem, kde kontrastní látka ani po 160minutách neprošla do žaludku. Bylo vysloveno podezření na achalazii jícnu. Diagnozu poté potvrdili na vyšším pracovišti provedením jícnové manometrie. A tak byla po 1 a čtvrt roce bulimikovi zjištěna organická příčina potíží. O měsíc později absolvoval chlapec perorální endoskopickou myotomii. V současné době je zajištěn psychiatrickou monoterapií, daří se mu dobře a opět přibírá. Závěr Při časnějším stanovení diagnozy by chlapec nemusel strávit rok života mimo svůj domov, mimo své přátele, v ústavní léčbě, utlumený 4kombinací psychiatrické medikace. Bohužel byly u chlapce nedostatečně vyvinuty typické příznaky achalazie, resp. je chlapec nedokázal dobře popsat. Dále byly přítomny faktory podporující mylnou diagnozu bulimie - obezita v rodině, snaha zhubnout. Dalším problémem byla první gastroskopie provedená v okresní nemocnici v časném stádiu, kdy zřejmě ještě nebyl viditelný typický obraz achalazie. Více negativních faktorů vedlo k nesprávnému zaškatulkování, které se s chlapcem následně táhlo napříč psychiatrickými ústavy. Psychiatrické a psychogenní potíže (nejen) u dětí mohou být medicínským oříškem. Odhalit je není vždy jednoduché, zároveň při nedostatečném vyšetření pacienta může dojít k chybnému označení organického onemocnění za psychiatrické/psychogenní. Za potížemi charakteristickými pro bulimii se tak může skrývat i vážné onemocnění Raritní příčina splenomegalie Trnková K., Brejchová I., Smrčka V. Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. klara.steffalova@gmail.com Splenomegalie je příznak, se kterým se pediatr ve své praxi příliš často nesetkává. Může být způsobena infekcemi, kardiovaskulárními chorobami, hemolýzou, onkologickými a autoimunitními onemocněními, amyloidózou či střádavými chorobami. Dopátrat se správné diagnózy je mnohdy složité, je zapotřebí provést velké množství různých vyšetření a v neposlední řadě se obrnit trpělivostí. 47

48 Čtrnáctiletý chlapec byl odeslaný na naše oddělení z okresní nemocnice pro ileocoekální invaginaci. Hocha již téměř půl roku trápily bolesti břicha v levém podžebří. Při opakovaných ultrazvukových vyšetřeních se kromě přechodných invaginací jako vedlejší nález popsala splenomegalie, slezina v dlouhém rozměru dosahovala kolem 16,5cm. Při fyzikálním vyšetření se dala slezina dobře nahmatat, nápadný byl také malý vzrůst chlapce, který se po zanesení do růstového grafu nacházel pod 3.percentilem. V imunologických odběrech byla zjištěna pozitivita protilátek proti endomysiu a transglutamináze, následně se potvrdila diagnóza celiakie. Velikost sleziny se po celou dobu hospitalizace téměř nezměnila, v krevních odběrech se nacházela pouze nízká hladina haptoglobinu a snížený HDL cholesterol. Byly odebrány vzorky k vyšetření dědičných metabolických vad, které přinesly zajímavé výsledky. U chlapce byla diagnostikována Niemann-Pickova choroba typu C. Jedná se o autozomálně recesivně dědičné lysozomální střádavé onemocnění, které se manifestuje od novorozenecého věku až do pozdní dospělosti. Nemoc je neurodegenerativní povahy, často je doprovázená splenomegalií. Příčinou je subcelulární porucha transportu cholesterolu s hromaděním jeho neesterifikované formy v lysozomu. Léčba spočívá v podávání reverzibilního inhibitoru glukosylceramidsyntázy, který stabilizuje průběh nemoci, k tomu je dále podávaná terapie symptomatická. Tato diagnóza byla v Ústavu dědičných metabolických poruch 1.LF UK a VFN v Praze do roku 2012 stanovena u 67 pacientů, z toho u 42 českých Plicní embolie v peripartálním období Kabrnová V. Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Prachatice, a.s. Veronika.Holclova@seznam.cz Jedná se o jednu z nejobávanějších komplikací v těhotenství, za porodu a v šestinedělí. Statisticky je prevalence tromboembolických příhod v graviditě je 0,5 2 / 1000 gravidit, četnost hluboké žilní trombozy je udávána cca 0,13 0,61 na 1000 těhotenství. Obecné příčiny vedoucí ke vzniku tromboembolických příhod v graviditě jsou faktory koagulační, kdy gravidita je podmíněný trombofilní stav, který vzniká jako obrana proti možným porodnickým hemorrhagiím. Fyziologicky nastává vzestup koagulačních fa ( V, VII, VIII, IX a X a vwf). Zvyšuje se i hladina fibrinogenu. Dále faktory exogenní, kdy se jedná o arteficiální zásahy do porodních dějů, tedy zvyšující se četnost iterativních císařských řezů. Stav je způsoben jednak zásahem do anatomie tkání a jednak nutnou dočasnou imobilizací, a tedy zvýšenou tendencí venostázy a vzniku trombů. Faktory anatomické a endokrinní. Gravidní děloha svou hmotností a velikostí komprimuje pánevní žilní pleteně, a v součinnosti s produkcí gestagenu vytváří předpoklady pro vznik městnání, venektázií a varikozních pletení. A nakonec faktory genetické (mutace trombofilních stavů Leidenská mutace, mutace protrombinová ). Plicní embolie se podílí na mateřské mortalitě cca 5-8 %. Úmrtnost v případě vzniku masivní plicní embolie se vyskytuje v %. Dle klinických příznaků je rozlišována tzv. masivní fulminantní embolie pojevuje se retrosternální bolestí, dyspnoí a tachykardií matky, náhlý kolapsový pokles TK, opocení, pocit strachu.dalším typem je tzv. latentní embolie ta vzniká na podkladě drobných plicních vmetků. Klinický stav ve svém popředí má lehkou dušnost, tachykardii, celkové zhoršení stavu, se subfebrilií a bronchospazmem. Na EKG charakter cor pulmonale. Základní diagnostikou TEN je radiodiagnostika a to RTG, CT, plicní angiografie ev. magnetická rezonance. Z toho RTG a CT je v graviditě relativně kontraindikované. RTG obraz většinou nepřináší validní výsledek, pouze při déletrvajícím stavu plicní embolie se na snímku plic rozvíjí obraz plicního infarktu jako klínovité zastínění.léčba se skládá z aplikace kyslíku, a jiných inhalačních látek ( Syntophyllin ), sedace pacientky (Diazepam, Dormicum),podání analgetik ( anodyna ) a především zajištění antikoagulancii tč. především pomocí miniheparinizace á 12 hod. ( Clexane 0,8 1 ml dle hmotnosti pacientky ). V akutních případech a v těžkém stavu je samozřejmá terapie Heparinem. Ten je podáván bolusově v dávce jednotek intravenozně. LMWH lze taktéž v daných případech podávat intravenozně, a to do terapeutických hladin, které se kontrolují náběrem cca 3 hod. po aplikaci LMWH. Další terapií je terapie protišoková. V našem zařízení za 5 let došlo k rozvoji plicní embolie v jednom případě z diagnostikovaných TEN. Případ plicní embolie byl zjištěn u sekundipary, s fyziolog. průběhem gravidity, bez jiných patologických predispozic. Průběh onemocnění byl latentní, prepartálně zajištěn antikoagulancii, porod proběhl spontánně, bez komplikací. Po porodu dokončena akutní antikoagulační léčba a nastavení následné terapie warfarinem. Poté bylo pacientce dodatečně provedeno genetické vyšetření na tzv. trombofilní stavy. Tato vyšetření byla negativní. Pacientka byla v následujícím roce indikována ke sterilizaci ze zdravotních důvodů. 48

49 Diferenciální diagnostika případu, závěr Případ je zajímavý pro relativní vzácnost a nízkou incidenci v běžné okresní klinické praxi. Především její fulminantní podoba s těžkým klinickým stavem a hrozící následnou mateřskou mortalitou se naštěstí v praxi vyskytuje vzácně. Taktéž náš případ měl spíše latentní průběh. Klinický stav plicní embolie může stejně tak napodobit i stav exacerbace astma bronchiale, či plicní superinfekce nasedající na astma bronchiale. Dále alergická reakce se stavem dyspnoe, či hysterie. Diferenciální diagnostika se opírá o celkový diagnostický postup, tedy anamnézu, fyzikální vyšetření, aktuální klinický stav, a dále pomocná vyšetření jako je laboratorní vyšetření a výše zmíněné zobrazovací metody Co člověk nespolkne Beneš J. Chirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. janbenes@seznam.cz V životě člověk spolkne spoustu věcí, ale existují případy, kdy člověk spolkne to, co nechce nebo to, co se běžně nepolyká. Jednou z nejčastějších příčin bývá nechtěné spolknutí cizího tělesa u batolat, které ústy objevují svět nebo u větších dětí a dospělých, kterým při nějaké činnosti chybí třetí ruka a daný předmět si přidrží ústy. Pak již stačí drobné zakopnutí. Existují však případy, kdy jedinec polyká, někdy i opakovaně předměty z nejrůznějších pohnutek. Psychiatrie dělí tyto polykače do čtyř základních skupin: simulace, psychózy, pica a ostatní poruchy osobnosti. Často jsou tyto jevy popsané u vězňů a klientů detenčních ústavů. Tyto případy by se ve většině daly klasifikovat jako simulace, kdy si daná osoba chce svým sebepoškozením vynutit přesun do pohodlí nemocnice, odkud se dá případně i lépe utéct. Psychotici většinou jednají pod vlivem bludů či imperativních halucinací. Pica se nejčastěji vyskytuje u dětí s mentální retardací či autismem. V literatuře jsou však popsány jednotlivé kazuistiky po úrazech frontálních laloků mozku stejně jako po prodělaných těžkých meningoencefalitidách. Další případy jsou spojeny s Münchhausenovým syndromem, kdy se pacienti snaží sobě nebo lidem svěřeným do péče vyvolat onemocnění. Pacient muž 50 let, bez interních onemocnění, stp. 13 laparotomiích pro cizí těleso v zažívacím traktu ve Vězeňské nemocnici na Pankráci. Na naše odd. přichází pro bolesti břicha, zprvu nepřiznává pozření cizího tělesa, které je patrné až na rtg. Jedná se o 18 cm dlouhý nůž v žaludku. Poté pacient přiznává, že nůž spolknul cca před třemi týdny, avšak gastroskopii a operační léčbu odmítá, podepisuje negativní reverz a odchází zpět na ubytovnu. Od té doby nepřijímá potravu a o tři dny později je RZP přivezen pro prekolapsové stavy. Na CT již patrno pneumoperitoneum a pacient je pro známky peritoneálního dráždění indikován k revizi. Nůž již zcela perforoval žaludek. Byla provedena extrakce nože, sutura žaludku a lavage břišní dutiny. Dva dny po operaci pacient podepisuje negativní reverz a odchází domů. Ještě téhož dne se vrací pro bolesti a nevolnosti a nechává se opět přijmout. Za další dva dny opět na negativní reverz odchází a dle ambulantních zpráv nadále pooperační stav bez komplikací, rána zhojena per primam intentionem a pasáž obnovena. Závěr a diskuze Stavy, kdy pacienti, ať již z důvodů psychózy nebo kvůli získání benefitů, opakovaně polykají cizí tělesa, jsou vážným medicínským problémem vyžadující často i opakované gastroenterologické nebo chirurgické intervence za poměrně dlouhých hospitalizací. Neexistuje specifická farmakologická či psychoterapeutická intervence a bohužel ani za hospitalizace se nedá zcela zabránit tomu, aby pacient pozřel jakékoliv další cizí těleso (Ne)dárce Jandovský V., Holý T. Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. jandovsky.vit@nemcb.cz Kazuistika pojednává o problematice transplantačního programu, péče o dárce, diagnostice mozkové smrti, legislativě spojené s dárcovstvím a o komunikaci s příbuznými. Pacient 58 let. Bezvýznamná osobní anamnéza, bez trvalé medikace. Stav po napadení, vícekrát udeřen do hlavy železnou tyčí. Intubován, transport na ARO RES 1 Nemocnice České Budějovice a.s., při příjezdu RZP GCS 3, sedorelaxace, zornice 49

50 mydriatické, zneokrouhlené, bez fotoreakce, patrné trauma hlavy, oběh i dechová aktivita zachovány. Na CT maligní edém mozku, subdurální hematom, subarachnoidální krvácení, četné zlomeniny obličejového skeletu, zlomeniny žeber. Ve shodě s neurochirurgem operační výkon neindikován, není možné zvrátit nepříznivou prognózu. Rodina informovaná o kritickém stavu pacienta a o rozhodnutí neoperovat. Další péče jako o potenciálního dárce kanylace, kontinuální sedace. Ráno přetrvává mydriáza zornic, bez fotoreakce, nevýbavnost korneálního a palpebrálního reflexu, bez reakce na algický podnět, jen náznak kašle na odsávání z endotracheální kanyly. Změna sedace na Propofol, odeslání náběrů dle protokolu na virologii a serologii. Dopoledne návštěva rodiny, znovu informována o beznadějném stavu, sdělujeme úmysl zařadit pacienta do transplantačního programu, ze strany příbuzných není námitek. Večer vymizení kašlacího reflexu, vysazení sedace. Telefonicky informujeme rodinu o neurologickém stavu a diagnostice mozkové smrti následující den, znovu opakujeme úmysl k posmrtnému odběru orgánů. Přes noc areflektorické koma, polyurie, katecholaminová bouře. Ráno je pacient již minimálně 12 hodin bez sedace, bez reakce na zevní podněty, atropinový test negativní, nezávisle dvěma lékaři ARO provedeno neurologické vyšetření se shodným výsledkem: absence fotoreakce oboustranně, vestibulookulárního reflexu, motorické reakce na algický podnět v oblasti n. trigeminu, trvalá zástava dechu potvrzená apnoickým testem, GCS 3. Zobrazovací metodou CT angiografií mozkových tepen potvrzena dg. mozkové smrti intrakraniální řečiště se neplní kontrastní látkou. Zaznamenán čas úmrtí, další podpora vitálních funkcí je kontraindikovaná, kromě udržení oxygenace a perfuze orgánů za účelem jejich odběru k transplantačním účelům. Konzultace s lékařem soudního lékařství ohledně dárce oběti trestného činu vraždy, není kontraindikace odběru orgánů pro možné zmaření vyšetřování. Rodina informována o úmrtí, o odběru orgánů a následné pitvě, bez výhrad souhlasí. Kontaktován IKEM, doplnění laboratorních a radiologických vyšetření, udržování homeostázy a TK. Domluven transport těla zemřelého do Prahy do IKEM k odběru. Krátce před příjezdem transportu jsme kontaktováni synem, který nyní tvrdí, že o odběru orgánů nebyl nikdy informován a striktně ho odmítá. Přitom rodina byla opakovaně a v plném rozsahu informovaná, vše bylo náležitě zaznamenáno v dokumentaci. Po konzultaci s IKEM je od odběru upuštěno stejně jako ve všech případech, kdy rodina nesouhlasí s transplantací. Následně ukončena podpora životních funkcí a tělo zemřelého je odesláno na patologii k soudní pitvě. Závěr Transplantace orgánů představuje v současnosti často jedinou možnost, díky které lze pomoci žijícím pacientům se selhávajícími orgány a výrazně tak zlepšit a prodloužit kvalitu života. Samotný proces je velice křehký, od výběru vhodného dárce, přes všechna vyšetření a diagnostiky a hlavně komunikaci s pozůstalými, která je v některých případech kritická. Zákon č. 285/2002 Sb. stanovuje přípustnost odběru orgánů od zemřelého v případě, že není evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. Úmysl o odběru orgánů je vždy sdělen rodině. Pokud rodina toto odmítá, řídíme se přáním rodiny a odběr neindikujeme. Tato kazuistika je atypická v tom, že o transplantaci byla rodina několikrát informována a nikdy nevyjádřila nesouhlas s tímto postupem. Náhlá změna názoru byla vskutku neočekávaná, nicméně ji všichni zúčastnění respektovali Tentamen suicidii požitím antiarytmik Kodým M. Interní oddělení, Nemocnice Písek, a.s. mira.kodym@seznam.cz Mladý muž (P.D.,*1993) v suicidiálním pokusu spolykal léky. Po 2 hodinách začal zvracet, opakovaně doma kolaboval - padl na zem a utrpěl lehké odřeniny v obličeji, byl somnolentní, po 1h a 20min rodina volala rychlou lékařskou pomoc. Rodinou a zdravotnickou posádkou byly nalezeny prázdné krabičky a blistry léků propafenon 150mg 100tbl (suma 15g), amiodaron 200mg 60tbl (suma 12g). P.D. byl hypotenzní tranportován na JIP interního oddělení Nemocnice Písek. Na EKG byl viditelný akcelerovaný junkční rytmus 65/min, široký QRS komplex 220ms, prodloužený QT interval. Léčen byl větším množstvím krystaloidů iv (3000ml/12h), dopaminem iv. kontinuálně v střední dávce, roztokem Magnesii Sulphurici, aktivním uhlím p.o. Hladina amiodaronu ani propafenonu nebyla stanovena. Od rána druhého dne byl P.D. již plně orientován, s náhledem na situaci. Bylo pokračováno v podávání krystaloidů a dopaminu. EKG nález podstatně zlepšen, nadále již trvá sinusový rytmus s AV blokem I.stupně.., QRS komplex 160ms. Třetí den byl pacient již klinicky stabilní, bez nutnosti podpory oběhu. EKG již téměř normalizováno. Následně odeslán do péče psychiatra, odkud byl po ambulantním vyšetření propuštěn do domácí péče. Další obtíže pacient neměl. Klinické a laboratorní vyšetření po dimisi bylo bez odchylek. Těžká intoxikace antiarytmiky není příliš rozšířená, chybí proto zavedené postupy pro jejich management. Léčebně se obvykle podává volumoteraie, inotropní podpora či nově Intralipid. Někdy je nutná dočasná kardiostimulace či kardioverze. Předávkování uvedeným množstvím léčiv nebylo doposud publikováno. 50

51 1.13. Plánovaná gastroskopie s nečekanou dohrou Mršťáková M. Dětské oddělení, Nemocnice Strakonice, a.s. monika.mrstakova@gmail.com Dvanáctiletý chlapec se dostavil k plánované gastrofibroskopii pro dlouhodobé bolesti břicha, poté co byl vyšetřen u PLDD s normálními hodnotami základní laboratoře (CRP,KO+ diff, biochemie, močový sediment).v anamneze polinosa, léky dlouhodobě žádné neužíval.při přijetí udával mírnou bolest břicha, jinak se jevil bez známek akutního infektu. Byla provedena gastroskopie v CA ( medikace Propofol) za standartních podmínek, bez komplikací s nálezem ezofagitidy 1. st. Histologicky byla následně popsána mírná inaktivní gastritida. Dvě hodiny po návratu z endoskopického sálku na naše oddělení se objevuje zvracení, pro které je aplikován Ondansetron i.v a následně dochází k alteraci celkového stavu, která evokuje možnou souvislost Ondansetronem, s erytémem, febrilní reakcí, tachykardií a hypotenzí. Chlapec je zaléčen kortikoidy, antihistaminikem, analgetikem a dostává infuzi s krystaloidy. Jeho stav se zlepší, ale přetrvává hypotenze. Následující den, 20 hodin po gastroskopii je schvácený, meningeální, subfebrilní, s mírnou tachykardií kolem 100/min a trvající hypotenzí 85/35. CRP: 104 mg/ l, PCT:237ug/l,ALT:5.6 ukat, AST:5.4 ukat, urea: 9.8 mmol/l, krea: 96umol/l, k moc:418 umol/l. Pro hepatopatii a incip. renální selhávání dle laboratorních známek je telefonicky konzultováno gastroenterologické pracoviště FN Motol. Po domluvě je pacient přeložen na dětskou JIP FN Motol. Je zajištěn Ceftroaxonem i.v. Před podáním ATB nabrána hemokultura, která je negativní. Lumbální punkce odložená kvůli transportu do FN Motol je rovněž s negativním výsledkem. Negativní jsou i vyšetření hepatitid, herpetických virů, CMV, EBV z krve i moku. Jediné vyšetření které zjišťuje nepříliš významnou patologii je RTG snímek plic, kde kromě výraznější bronchitické kresby je popisována až zánětlivé infiltrace vpravo parakardiálně, které na kontrolním snímku ustupuje. Chlapec se bez nutnosti oběhové podpory při i.v ATB léčbě rychle zlepšuje a 7.den je propuštěn v dobrém stavu, s prakticky normalizovanými laboratorními hodnotami se závěrem: sepse nejasné etiologie, incip hepatorenální insuficience. Otázkou zůstává jaká byla vyvolávající příčina stavu a zda této komplikaci šlo zabránit. Pro naše oddělení byl případ tohoto chlapce poučením, že i plánovanou diagnostickou endoskopii mohou provázet nečekané komplikace a že každý pacient po tomto rutinním výkonu zaslouží zvýšenou péči a observaci. 51

52 1.1. Ošetřovatelská péče o pacientku s roztroušenou sklerózou, léčenou baclofenovou pumpou Bohdalová H. Rehabilitační oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. bohdalova.helena@seznam.cz Roztroušená skleróza je chronické onemocnění centrálního nervového systému, postihující osoby mladšího až středního věku. Příznaky závisejí na poškozeném místě nervové soustavy, mohou být doprovázeny i psychickými symptomy. Těžší stavy nemoci často vedou až k invaliditě. Mezi závažné projevy roztroušené sklerózy patří spasticita, vznikající následkem postižení centrálního nervového systému. Dochází k zvýšenému svalovému napětí, které je závislé na rychlosti pasivního protažení sval se stává ztuhlejším, čím rychleji sval natahujeme. Tento stav bývá zpravidla provázený silnými bolestmi, výrazně snižující kvalitu života pacientů. Spasticitu lze léčit několika způsoby, a to v závislosti na jejím stupni. Důležitou součástí léčby je rehabilitace s protahovacími cviky, fyzikální terapie, dále perorální podávání myorelaxancií a aplikace botulotoxinu. Mezi novější léčebné metody řadíme kontinuální intratekální podávání baklofenu pomocí pumpových systémů, které byly poprvé použity v roce O deset let později byla u nás provedena první implantace této pumpy u pacienta s roztroušenou sklerózou. Léčba intratekálním baclofenem Baclofen patří do skupiny myorelaxancií, který je metabolizován v játrech. U některých pacientů, užívajících tento lék per os, je ale nutné k dosažení účinku zvýšit dávkování, které může vyvolat řadu nežádoucích účinků. Z důvodu lepší compliance lze baclofen aplikovat pomocí intratekální pumpy přímo do míšního prostoru, a tím minimalizovat počet nežádoucích lékových účinků. Pumpový systém Implantace baclofenové pumpy se provádí v celkové anestézii, při které je pacientovi v oblasti břicha zavedeno dávkovací zařízení kruhovitého tvaru. Vlastní pumpu tvoří systém komor, kde je deponován roztok baclofenu v předepsané koncentraci. Dále soustava katétrů, které jsou uloženy v podkoží a spojují pumpu s intratekálním prostorem. V pravidelných intervalech je ošetřujícím personálem přes kůži doplňován rezervoár pumpy. Titraci dávky provádí lékař telemetrickým přístrojem. Kazuistika popisuje rozdíly v ošetřovatelské péči u pacientky s diagnózou roztroušené sklerózy. Pacientka byla hospitalizována na REO na podzim roku 2016, s perorální myorelaxanční léčbou. Z důvodu těžké spasticity jí byl na jaře roku 2017 zaveden intratekální baclofen. Následná rehospitalizace potvrdila účinnost léčby intratekálně podávaným baclofenem. Cílem příspěvku bylo seznámení s případem těžké spasticity u pacientky s roztroušenou sklerózou, obtížně ovlivnitelnou běžným způsobem léčby. Změnou léčebného postupu došlo k zvýšení kvality života pacientky, k usnadnění rehabilitace a zlepšení ošetřovatelské péče Úspěšná léčba dekubitů IV stupně ano nebo ne Dvořáková V., Polanová A. Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích vely001@seznam.cz Abychom úspěšně zhojili dekubity IV. stupně, je nutné zvolit vhodné materiály, provádět převazy dle stavu rány a hlavně provádět komplexní ošetřovatelkou péči. Muž, 76 let, byl přijat na Oddělení následné péče 2 k léčbě dekubitů IV.stupně. V roce 2003 mu byla diagnostikována myelomalacie v lumbální oblasti s paraplegií dolních končetin. Dále se léčí s primární hypertenzí, DM II. 52

53 typu. Opakovaně hospitalizován k léčbě dekubitů. Při příjmu má pacient dekubity IV. stupně na levém boku velikosti 20 x 20 cm. V horní části je nekrotická tkáň o velikosti 5 x 15 cm. Dále IV. stupně v oblasti sacra o velikosti 15 x 10 cm. Dekubitus zasahuje až ke kosti. Defekt má nekrotickou spodinu. Rána je středně secernující a silně zapáchá a dekubitus IV. stupně na pravém boku velikosti 15 x 10 cm, uprostřed nekrotická tkáň 8 x 2 cm. Rána mírně secernovala. Převazy jsou prováděny každý druhý den, kdy se kombinovaly materiály vlhkého hojení s klasickými jako je například Perubalzám. Samozřejmě stranou nezůstalo polohování pacienta, což bylo velmi komplikované z důvodu umístění dekubitů a jejich rozsahu, kdy se musely intervaly polohování zkracovat. Na konci listopadu je pacient propuštěn do domácí péče, kdy převazy byly prováděny Agenturou domácí péče. Stav dekubitů při propuštění: na pravém boku Je defekt klidný, povlaky odstraněny, rána epitelizuje. Okraje i okolí je klidné. Dekubitus na sacru je zmenšen, okraje se stahují. Na ráně je jemný bílý povlak, který jde setřít. Spodina granuluje. Okolí rány je mírně macerované. U dekubitu na levém boku přetrvávají povlaky v horní části, ostatní spodina je narůžovělá a rána granuluje. Okolí defektu je klidné. Ovšem pacient je v lednu 2017 opět přijata pro zhoršení dekubitů a tedy k jejich léčbě. Otázkou je, jak dál pokračovat. Tato léčba je velmi náročná na čas, práci ošetřujícího personálu, klade velké nároky i na pacienta. Vzhledem k tomu, že je pacient opakovaně hospitalizován pro zhoršení dekubitů, tak asi práce Agentury domácí péče na tento problém nestačí. Je nějaké řešení? 1.3. Rozjíst, rozchodit, motivovat Hejnová P. 1, Polanová A. 2, Šindelářová R. 1 1 Oddělení následné péče II, Nemocnice České Budějovice, a.s., sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, hejnova.p@centrum.cz 2Zdravotně Proč tento zvláštní název? Příspěvek je totiž věnován problematice geriatrické křehkosti, Přestože geriatrická křehkost je v současné době hlavním tématem geriatrické medicíny, gerontologů a geriatrů, může velkou mírou přispět vhodnými intervencemi i ošetřovatelská péče, zejména v oblastech výživy, rehabilitace a motivace pacienta. Žena, 81 let, původně hospitalizována na kardiologii pro kardiální selhávání a anémii. Z tohoto oddělení byla přeložena na chirurgické oddělení pro stenozující CA sigmatu bez známek generalizace. Zde byla provedena levostranná hemikolektomie. Po týdnu od operace dochází ke zhoršení zdravotního stavu a pacientka je přeložena na oddělení ARO pro multiorgánové selhání. Asi po měsíci a po stabilizaci zdravotního stavu pacientky, je rozhodnuto o překladu nejdříve zpět na chirurgické oddělené a poté na Oddělení následné péče II. Při překladu je pacientka polymorbidní v těžkém a závažném stavu s nejistou prognozou. Je zcela imobilní, inkontinentní, zmatená, nekomunikující a nespolupracující. Z toho vyplývá, že je odkázaná na komplexní ošetřovatelskou péči. Pacientka má zavedený CŽK, permanentní močový katétr, je vyživována parenterálně a částečně i snaha o výživu per os, což je nedostačující. U pacientky byla prováděna každý den komplexní ošetřovatelská péče, která byla hlavně (kromě jiného) zaměřena na sledování a zaznamenávání příjmu potravy a tekutin, na fyzioterapii, která pokračuje i po zhoršení stavu. Dále na komunikaci a spolupráci s rodinou, která se aktivně podílela na ošetřovatelské péči a aktivizaci pacientky spolu z oš. personálem. Během měsíce se stav pacientky lepší, začíná částečně reagovat a sledovat dění kolem sebe, začíná komunikovat, Pacientka cvičí na lůžku, začíná se posazovat nohama dolů, postupně se postavuje u lůžka do chodítka za přítomnosti fyzioterapeutky a rodiny. Po necelých dvou měsících od překladu na ONP byl pacientky stav natolik vylepšen, že byla naplánována dimise, kdy byla ještě zajištěna pečovatelská služba. U pacientky došlo k rozvoji geriatrické křehkosti, její stav byl klinicky a funkčně závažný, zatížený mnoha nepříznivými faktory, projevujícími se ztrátou soběstačnosti a závažnými komplikacemi. Proto cílem ošetřovatelské péče u této pacientky bylo jí: rozjíst, rozchodit a zmotivovat s přihlédnutím k rizikům a komplikacím, především prohlubování geriatrické křehkosti, riziku pádu s následným úrazem a riziku vzniku dekubitů. Důkladnou ošetřovatelkou péčí a multidisciplinární spoluprací se pacientku podařilo navrátit do běžného života, tedy i do domácího prostředí. 53

54 1.4. Stafylokoková sepse pohybového aparátu Křížová M. Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Pelhřimov Tato kazuistika pojednává o pacientovi, kterému byla diagnostikována sepse Staphyloccocem aureem v implantované TEP kolenního kloubu s rozšířením do dalších částí pohybového aparátu. Vlivem komplikací strávil většinu hospitalizačních dnů na anesteziologicko resuscitačním oddělení, protože i při širokém spektru nasazených ATB, intraartikulárních laváží a operačních revizí docházelo k neustálé progresi nemoci a postupnému multiorgánovému selhávání. Pacient podstoupil i vyšetření značenými leukocyty a PET CT pro co možná nepřesnější lokalizace zánětlivých ložisek. Nakonec se průběh ani po 97 dnech hospitalizace nezdařilo zvrátit. Pacient byl na začátku letošního roku přivezen a hospitalizován pro bolesti levého kolene a zad, dušnost a hypotenzi. Z dostupné anamnézy vyplynulo, že pacient prodělal v roce 2008 spondylodiscitidu a měl implantovanou TEP levého kyčle, kolen pak bilaterálně. Chronicky užíval Diclofenac, léčil se s hypertenzí. Na celkovém stavu se podílel i abúzus alkoholu, protože se začal projevovat abstinenční syndrom. Zpočátku byl hospitalizován na standardním interním oddělení. Z laboratorních vyšetření vyšla výrazná elevace zánětlivých parametrů, CRP bylo 341 mg/l. I přes nasazenou ATB léčbu a intraartikulární proplachovou laváž postiženého kolenního kloubu došlo během čtyř dní k rozvoji septického šoku s febríliemi. Následně i syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS) s dominujícím postižením jater a konsumpční trombocytopénií. Přes jednotku intenzivní péče byl ve stavu hyposaturace, s nestabilním krevním oběhem a febríliemi předán do péče ARO. Tehdy musela být kontinuálně nasazena vazopresorická podpora v kombinaci Noradrenalin a Dobuject. Ta byla potřeba na dva dny, než došlo k vytěsnění a stabilizaci stavu. Dále přetrvával hraniční stav spontánní ventilace, na RTG snímku byl patrný vysoký stav bránice a vzedmutí epigastria. Pacient negoval bolest, přestože jeho grimasování naznačovalo něco jiného a bránil se jakékoliv manipulaci. To velmi komplikovalo jakoukoliv antidekubitární péči, pacient velmi těžce toleroval polohování. V péči o dekubity a rány jsme po našem příjmu řešili pouze ischemický defekt na palci PDK a puchýře v oblasti pravé kyčle, které byly zapříčiněny třecí silou při manipulaci a nemožností odlehčení postiženého místa. Pro neverbální projevy byly do infuze připichovány 2amp Ketonalu, při febríliích nad 38,5O C jsme měli ordinován Novalgin 2ml do 100ml F1/1. Dostatečná diuréza byla zajištěna diuretiky v I. D. CVT při našem příjmu byl 3cmH2O a s mírným kolísáním se tak držel po celou dobu hospitalizace. Pro zajištění nutrice byla pacientovi zavedena nasogastrická sonda a začal se okamžitě živit Nutrisonem. Z provedené punkce kolene vyšel z kultivace jako původce infekce Staphyloccocus aureus methicilin citlivý. Pro trvající febrílie byly též odebrány hemokultury, kdy ve všech třech vzorcích vyšel opět stejný staphyloccoc. V té době již probíhala terapie dvojkombinací ATB - Ciproflxacinem a Clindamicinem. Nově byl nasazen Prostaphyllin. Postupně nastávala celková stabilizace a zlepšení stavu, došlo k obnově per os příjmu. Abstinenční syndrom byl řešen Heminevrinem. Pro určení přesné lokalizace zánětlivého ložiska pacient 23. ledna podstoupil vyšetření značenými leukocyty. Při tomto vyšetření se odebrané leukocyty označí radiofarmakem a vrátí zpět do oběhu. Snímky se zaznamenávají za 30 minut, odložené snímkování potom za 2 až 4 hodiny a za 24 hodin. U tohoto pacienta byla vyšší akumulace radiofarmaka zaznamenána až na odložených snímcích a to v oblasti levého kyčelního kloubu, obou kolenních kloubech a v průběhu vena saphena magna l. sin., což znamenalo nasedající flebitidu. Na páteři nebyla žádná akumulace značených leukocytů. Zdálo se, že dochází ke zlepšování stavu pacienta, dařila se mobilizace, per os příjem, klesaly zánětlivé parametry, byla zrušena proplachová laváž kloubu. Přesto opět nasedly febrilní špičky a v odebraných hemokulturách vyšel kultivačně Staphylococcus epidermidis. Tato kultivace pak byla prokázána v dalších šesti hemokulturách. Po ortopedickém konziliu bylo rozhodnuto pro extrakci TEP levého kolenního kloubu z vitální indikace. Výkon byl proveden bez významných komplikací, krevní ztráty byly hrazeny krevními převody a místo kloubu byl ponechán cementovaný spacer. Pooperačně byl pacient ponechán dva dny na UPV v režimu ASB s minimální tlakovou podporou a minimální analgosedací. Na operované končetině byla ponechána ortéza. V čase po extubaci došlo k opětovnému zlepšení stavu, pacient byl mobilizován do sedu s nohama z lůžka, spolupracoval, byl obnoven enterální a perorální příjem, hodnoty CRP se držely na 107 mg/l, trvala oběhová stabilita. Operační rána se hojila per primam. A tak se náš pacient vydal na další cestu nemocnicí, kdy byl přeložen na ortopedické oddělení. Během této hospitalizace se objevila močová infekce, která musela být přeléčena Nitrofurantoinem, z kultivace uricultu byla prokázana přítomnost Enterobacter species. V dalších provedených uricultech pak byla pozitivní kultivace na Candida albicans (terapie Mycomaxem) a Proteus mirabilis. Proteus mirabilis byl také vykultivován ze stěru provedeném na již vzniklém dekubitu v oblasti sacra. Pro srdeční selhání byl nakonec pacient po měsíci předán zpět k péči na jednotku 54

55 intenzivní péče interního oddělení. Trvaly septické febrílie a opět se rozvíjely známky septického šoku. Pro naznačující absces v oblasti TEP pravého kyčelního kloubu byla provedena sanace a drenáž s evakuací hnisu. Původcem byl určen Staphyloccocus plazmakoaguláza negativní. Po výkonu byl pacient s rozvojem multiple organ failure (MOF) opět přijat k péči na ARO. Toto mnohočetné orgánové selhání je vystupňovaným stavem multiorgánové dysfunkce. Zapotřebí byla vazopresorická podpora, ale opět na nezbytně krátkou dobu. Z výsledku minerálního souboru musely být substituovány minerály pro dysbalanci. Vstupní CVT byl -1cmH2O, pacient byl přechodně oligurický, dominovala proteinkalorická malnutrice i přes kombinaci perorálního a enterálního příjmu. I tak byla spolupráce pacienta v přijatelné míře, problém byl však s polohováním a antidekubitární péčí. Pacient měl dekubit 3.stupně v oblasti sacra, dekubit 3. stupně na patě PDK, opruzeniny třísel a konečníku. Hojení konečníku komplikovala řidší stolice. K tomu bylo provedeno vyšetření na průkaz Clostridie difficile toxinu A/B ve stolici, jež bylo negativní. Pro trvající teploty se objevila vyrážka po celých zádech. Operační rána se hojila velmi špatně, hojně sekretovala, byla zarudlá a teplá, v místě byl otok se tak pacient opět dostal na operační sál a byla u provedena extrakce TEP kyčle l. dx. Krevní ztráty byly hrazeny krevními převody, byla zavedena proplachová laváž roztoku Betadine a pro fixaci končetiny byla použita derotační bota. Výkon byl proveden v epidurální anestézii a katétr byl ponechán k tišení bolesti. Směs obsahovala Sufentu Torrex Forte 10ml, Marcaine 20 ml a NaCl 0,9% 20 ml. Přechodně byla opět nutná vazopresorická podpora oběhu. VAS nebyl pacient schopen určit, ale velmi grimasoval, bránil se jakékoliv manipulaci a nevydržel napolohovaný, měl zpomalené psychomotorické tempo. Ale i tak naznačoval snahu o spolupráci. I přes to všechno nadále setrvával stav chronické sepse, katabolismus a elevace zánětlivých parametrů CRP 129 mg/l, leukocytóza 17, g/l. Bylo vystřídáno mnoho ATB vždy dle citlivosti. Přesto v kultivaci z punktátu pravého kyčelního kloubu vyšel po pomnožení Proteus mirabilis. Tento mikrob pak vyšel i z kultivace konce PMK, extrahovaného drénu po intraartikulární laváži a ze stěru rány. K ATB pokrytí byla nasazena dvojkombinace Amikacin a Meropenem. Nadále pokračovalo pátrání po zánětlivém fokusu, bylo tedy domluveno vyšetření PET CT v Jihlavě. Zde se potvrdily zánětlivé léze již vyšetřovaných kloubů, ale navíc byl nově zachycen nález i na páteři v oblasti Th 1/2, kdy mohlo jít o spondylodiscitidu. Akumulace glukózy pak byla zachycena i v dekubitu na patě PDK a v měkkých tkání levého ramenního kloubu. Kultivace punktátu z ramenního kloubu vyšla negativně. S tímto výsledkem byla kontaktována FN Bulovka, spondylochirurgické oddělení, které doporučilo v tomto stavu pouze konzervativní řešení situace, až s odstupem času magnetickou rezonanci a možnost další konzultace. Magnetická rezonance však nebyla pro špatný stav pacienta proveditelná a tak bylo přistoupeno pouze k CT s kontrastní látkou. Na žádost ortopedického konzilia bylo provedeno ještě neurologické zhodnocení stavu pacienta. Doporučením bylo též zachovat konzervativní postup léčby. Pro přetrvávající sekret z rány pravého kyčle a opakovaně pozitivním kultivacím sekretu, bylo nutné provést operační revizní výkon. Šlo o již čtvrtý zákrok. S toaletou rány byla odebrána i suspektní zánětlivá zátka kosti, která zůstala po extrakci kloubní náhrady. V kultivaci spodní části femuru a acetabula byl však nález negativní. Po týdnu byl extrahován odvodný drén, kultivace konce byla též negativní. Přes to všechno přetrvávaly septické teploty, které nešlo srazit ani antipyretiky. Bolesti byly tlumeny Tramalem 400 mg v I.D. Po výměně centrálního žilního katétru v kultivaci vyšla kolonizace Candida nonalbicans, jež vyšla i v posledních třech hemokulturách. K ATB terapii byla přidána i nitrožilní antimykotika. V noci byly na monitoru fyziologických funkcí zaznamenány bradykardické epizody. S pacientem bylo více a více těžší navázat kontakt, byl apatický, somnolentní a postupně upadal do bezvědomí. Stav se i nadále progresivně zhoršoval, pacient setrvával v chronické sepsi, která nereagovala na agresivní terapii, vědomí bylo kolísavé. Proto bylo rozhodnuto o ukončení resuscitační péče a přešlo se na basální terapii v režimu paliativní sedace. Kontinuálně byl proto nasazen Morphin 10 mg 5 amp v I.D. Za pacientem pravidelně a poctivě docházela manželka, která se i aktivně zapojovala do péče. Jejím velkým přáním bylo, abychom pacientovi v jeho posledních dnech dopřáli to, co měl tolik rád a to pivo. Bylo jí velmi smutno, že to ve stavu bezvědomí nelze přišla manželka v doprovodu faráře, aby udělil pacientovi poslední svátost. Pacient byl hypotezní, tachykardický, hyposaturován, febrilní špička byla 39oC. V odpoledních hodinách došlo ve spánku k exitu letalis pod obrazem chronické sepse. Manželka pacienta byla přítomna. Pro naše oddělení byl tento případ vyjímečný pro absolvovaná vyšetření ke stanovení diagnózy. Péče byla náročná nejen pro lékaře, protože se opakovaně pátralo po zánětlivých ložiskách a bylo potřeba provést několik invazivních zákroků. Ale velkou roli v péči sehrály také sestry. S pacientem byla velmi namáhavá manipulace, protože se bránil, snad pro bolest, možná také pro psychický stav. Musel se však polohovat. Navíc bylo potřeba pamatovat na nutnost ortézy po vyjmutí kolenní náhrady a poté i nutnost derotační boty po extrakci kyčelního kloubu. Pro nekončící teploty se neustále potil, bylo tak třeba důkladně pečovat o lůžko, pokožku a rány, ať ty operační nebo dekubity, které se vlivem několika faktorů zhoršily a jejich léčba byla náročná. Důležité bylo věnovat se i manželce pacienta, která při návštěvách byla velmi aktivní a vyžadovala pozornost. I když byla se stavem pacienta průběžně seznamována, nevíme, zda si uvědomovala jaký je reálný stav manžela, co vše mohlo nastat a nakonec nastalo. V momentě, kdy došlo k úmrtí nám na sledovnu přišla sama říct, že už je tam nula. Ten den jsem zrovna 55

56 sloužila a nikdy tuto větu nezapomenu, její pohled a navenek zachovaný klid. Pokud vše shrnu do čísel, tak celková hospitalizace trvala 97 dní, na ARO pak 63 dní. Prošel také interním oddělením, jednotkou intenzivní péče a ortopedickým oddělením. Byly provedeny 4 operační zákroky, 7 ortopedických konzílií na našem oddělení. Poslaly jsme 36 mikrobiologických vzorků ke kultivaci, ze kterých vyšlo 7 původců infekce. Léčba probíhala deseti druhy antibiotik. CRP kolísalo mezi mg/l. Bylo podáno 11 krevních náhrad a 4 mražené plazmy. Třikrát se musela nasazovat vazopresorická podpora oběhu. K tlumení bolesti a teplot bylo potřeba dohromady 9 analgetik, antipyretik a opiátů. Stejně se febrilní špička dostala až na 40 C. Pacient byl připojen na umělou plicní ventilaci všeho všudy 2 dny. Celková léčba pak stála podle vyčíslení 1,3 mil. Kč Ošetřovatelská péče o HIV pozitivní ženy během gravidity, porodu a v období šestinedělí Kulířová V. 1, Fleischhans L. 1, Rozsypal H. 1, 2 1 Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce Praha, 21. LF UK veronika.kulirova@seznam.cz V České republice bylo k diagnostikováno HIV pozitivních osob (z tohoto počtu je 432 žen). Zásluhou antiretrovirové léčby se život HIV pozitivních prodlužuje a zkvalitňuje. Každoročně otěhotní a porodí průměrně 12 až 15 HIV pozitivních žen své dítě. U přibližně poloviny z nich je HIV infekce odhalena právě během gravidity při povinném testování v I. nebo III. trimestru (Zákon 258/2000 Sb.). V současné době jsou všechny porody HIV pozitivních žen centralizovány do HIV centra na Kliniku infekčních, parazitárních a tropických nemocí v Nemocnici Na Bulovce, kde ženy rodí plánovaně v 38. týdnu císařským řezem. Svoji zásluhu na profylaxi však mají regionální HIV centra, kde se HIV pozitivní ženy léčí. Profylaktická péče riziko přenosu minimalizuje. V České republice se zatím narodilo 6 HIV pozitivních dětí a u všech z nich byl zaviněn přenos HIV viru špatnou nebo spíše žádnou spoluprácí s matkou. U těchto ojedinělých, rizikových porodů nezodpovědných HIV pozitivních žen však můžou všichni zdravotníci správnými postupy snížit riziko přenosu HIV viru na novorozence. HIV pozitivní žena, 33 let, kadeřnice, HIV pozitivita byla odhalena během gravidity v I. trimestru obvodním gynekologem; je to prvorodička; současný partner a otec dítěte byl testován na HIV infekci s negativním výsledkem. Žena byla po sdělení HIV diagnózy dispenzarizovaná v HIV centru v Nemocnici Na Bulovce, kde byly provedeny podrobnější laboratorní testy (zjištění virové nálože HIV a buněčné imunity stanovení hodnot CD4 lymfocytů) a byla jí nasazena antiretrovirová léčba. V HIV centru byla dále sledována a prováděly se jí pravidelné krevní testy. Od 30. týdne gravidity byla také již pod kontrolou odborných gynekologů Nemocnice Na Bulovce, kteří sledovali vývoj plodu a určili termín císařského řezu, který byl naplánován na 38. týden gravidity. Týden před plánovanou sekcí žena absolvovala předoperační interní vyšetření a den před plánovanou sekcí byla přijata na lůžkové oddělení HIV centra. Operační výkon (císařský řez) byl naplánován na dopolední hodiny následujícího dne, ale již od počátku hospitalizace probíhala všeobecná předoperační příprava: podepsání informovaného souhlasu, psychická příprava, klysma, zavedení PŽK a PMK, hygiena, příprava operačního pole, elastické bandáže dolních končetin, kontrola dokumentů pro matriční úřad. Žena si nepřála informovat svou blízkou rodinu a přátele o své HIV diagnóze, při hospitalizaci tedy nastalo dilema, jak vysvětlit důvod hospitalizace a porodu na infekční klinice. Tato situace je pro personál vždy obtížná, protože se nechceme zaplétat do lží a vymýšlet si jiné diagnózy, ale nikdy HIV diagnózu příbuzným nesdělujeme bez souhlasu pacienta. U pacientky také ještě probíhala speciální profylakční příprava, kdy jí byl 30 minut před výkonem a během výkonu podáván intravenózní antiretrovirový lék Retrovir. Žena porodila dívku s váhou gramů, s výborným Apgar score: Novorozené dívce byla odebrána krev z pupečníku a odeslána do Národní referenční laboratoře HIV/AIDS na zjištění virové nálože (tedy vyloučení nákazy intrauterinně během gravidity). Po porodu obě zůstavají na Infekční klinice. Matka nekojila z důvodu rizika přenosu viru HIV a byla u ní zastavena laktace farmakologicky (podány Dostinex tablety). Profylaxe antiretrovirotiky nadále pokračovala u její novorozené dcery formou perorální - Retrovir sirup v dávce 0,5 ml á 6 hodin. O aplikaci profylakčních léků byla edukována i matka dítěte, protože léčba musí pokračovat do 4-6 týdnů života, po 14 dnech od porodu se dle váhového přírůstku navyšuje dávka léku. Výsledky prvních testů na virovou nálož HIV byly negativní a matce mohly být sděleny již před propuštěním z nemocnice. Dále však musela docházet s dcerou do HIV centra na kontrolní odběry virové nálože, které byly realizovány ve věku 6 týdnů, 3, 6 12, 18 měsíců. Vždy byly výsledky výborné, tedy nulové a tak byla holčička v 18 měsících vyřazena z dispenzarizace HIV centra a definitivně označena jako HIV negativní. 56

57 Podněty k diskuzi Správná profylaxe snižuje vertikální přenos HIV infekce z matky na plod na minimum a také zdravotník, který HIV pozitivní ženu správně ošetřuje, je minimálně ohrožen (používání správných a vhodných pomůcek, informovanost o možné profylakční léčbě u poraněných zdravotníků). Zdravotník by se neměl ošetřování HIV pozitivních osob bát; naopak by mělo platit, že ke každému pacientovi by měl přistupovat jako k potencionálně HIV pozitivnímu. Pacientka, u které nebyla HIV infekce odhalena je daleko více riziková než pacientka, která nepodstupuje antiretrovirovou terapii. Rizikem nejen pro zdravotníky, ale i pro dítě, mohou být také překotné porody, a to většinou u skrývaných těhotenství. V případě takové situace je nutno co nejdříve kontaktovat některé z HIV center při infekčních klinikách mající zkušenosti s péčí o gravidní HIV infikované ženy k naplánování dalšího postupu Priority péče o pacienta s rozsáhlým popáleninovým traumatem Procháska P. 1, 2, 3, Majstr J. 2, 3, 4 1 ZZS JčK, 2Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 3Fakulta biomedicínského inženýrství, ČVUT, 4Odbor letecké záchranné služby a urgentní medicíny AČR, Plzeň Líně, Odloučené pracoviště Bechyně prochaskap@zzsjck.cz Popáleninové trauma vzniká působením nadprahové hodnoty tepelné energie na lidské tělo. Při teplotách C dochází ke koagulaci bílkovin, následkem poškození je částečná až úplná destrukce kůže i hlubších tkání. Při teplotách kolem 70 C a vyšších může dojít ke kompletnímu poškození tkáně již při krátké expozici. Prognózu pacientů dále zhoršuje inhalační trauma či kombinace s úrazem vzniklým působením mechanické síly. Příspěvek se věnuje kazuistice mladé ženy, která po havárii malého letadla utrpěla závažné popáleniny na % tělesného povrchu. Zdravotní stav a ošetření komplikovala kombinace popáleninového a tupého mechanického traumatu. Následkem nepovolených akrobatických prvků pilota malého dvoumístného letounu (při rychlosti cca 350 km/h v nedostatečné výšce) dochází ke střetu zadní části stroje a země nedaleko místa vzletu. Po prvním dopadu, částečné devastaci a vzplanutí provozních kapalin letadlo pokračuje odrazovou setrvačností v pohybu. Ke druhému nárazu dochází ve vzdálenosti více než 200 metrů od prvního střetu se zemským povrchem. Ve vzdálenosti 300 metrů se hořící letoun zastavuje otočen v opačném směru. Pilot umírá již v místě havárie, druhá osoba při příjezdu zdravotnické záchranné služby (dále ZZS) nalezena při vědomí s rozsáhlými popáleninami II. III. stupně na % těla včetně obličeje a dýchacích cest. Po úspěšné orotracheální intubaci s následnou umělou plicní ventilací, zavedení dvou intraoseálních vstupů do krevního řečiště, stabilizaci páteře vakuovou matrací a dalším ošetření dochází k předání pacientky mezi pozemní výjezdovou skupinou ZZS a leteckou záchrannou službou. Zde je zjištěna dislokace endotracheální kanyly, bradykardie bez hmatného pulzu na art. femoralis, stav progreduje až do zástavy krevního oběhu. Reintubace pacientky pro popáleniny v oblasti horních cest dýchacích není možná, z vitální indikace provedena koniopunkce. Po krátké kardiopulmonální resuscitaci a aplikaci 1 mg adrenalinu dochází k návratu spontánní cirkulace, je zahájena volumosubstituce. Po domluvě s anesteziologicko - resuscitačním oddělením (dále ARO) nemocnice disponující traumacentrem i popáleninovým centrem probíhá transport do místa určení již bez dalších komplikací. Na ARO pacientka úpěšně intubována pomocí videolaryngoskopu GlideScope, zaveden vysokoprůtokový centrální žilní katétr k masivní volumosubstituci včetně krevních derivátů a další invazivní vstupy. Po celotělovém CT jsou stanoveny diagnózy: diseminovaná intravaskulární koagulace, hypovolemický šok, jiná určená poranění postihující více částí těla, popáleniny více částí těla, srdeční zástava s úspěšnou resuscitací, kontuze hrudníku, zlomenina bederní páteře a pánve. Pacientka vzhledem k závažnosti stavu zůstává v péči resuscitačního oddělení, kde ještě téhož dne umírá. Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod eviduje v období let desítky leteckých nehod a vážných incidentů. V rámci některých z nich došlo k popáleninovému traumatu v kombinaci s tupým mechanickým poškozením organizmu. Přes infaustní rozsah poranění mohou být tito pacienti na místě kolize nalezeni při plném vědomí, s postupem času však dochází k rychlému a prohlubujícímu se zhoršování zdravotního stavu a častým úmrtím. Doporučený postup prvotního odborného ošetření popáleninového traumatu je zpracován v dokumentu Přednemocniční péče o termický úraz (Společnost popáleninové medicíny a Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof České lékařské společnosti J. E. Purkyně, aktualizace ). 57

58 2.2. Náhlá zástava oběhu z neznámých příčin u 18leté dívky Majstr J. 1, 2, 3, Procháska P. 2, 3, 4 1 Odbor letecké záchranné služby a urgentní medicíny AČR, Plzeň Líně, Odloučené pracoviště Bechyně, sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 3Fakulta biomedicínského inženýrství, 4 ČVUT, ZZS JčK jiri.majstr@seznam.cz 2Zdravotně Spolupráce letecké záchranné služby (LZS) s pozemními výjezdovými skupinami u náhlé zástavy oběhu (NZO), kde bylo na místě události diferenciálně diagnostiky obtížné rozlišení příčiny život ohrožujících zdravotních komplikací. Dne byla ve 12:13 hod aktivována LZS v režimu naléhavosti 1. k bezvědomí u 18leté dívky, u které byla dle informaci zdravotnického operačního střediska prováděna telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace. Adresa místa zásahu byla určena do rodinného domu na Táborsku, vzdáleného od stanoviště LZS cca 20 km. Současně byla na místo události vyslána nejblíže situovaná výjezdová skupina rendez vous (RV) a výjezdová skupina rychlé zdravotnické pomoci (RZP). Lokace místa zásahu byla z pohledu LZS snadná, místo přistání bylo zvoleno s ohledem na zástavbu do okrajové části obce. Při příchodu výjezdové skupiny LZS na místo události probíhala v rodinném domě kardiopulmonální resuscitace (KPR) posádkami RV a RZP. V místě události byli přítomni rodinní příslušníci resuscitované dívky, od kterých byla snaha získat anamnestická data. Dle výpovědi rodinných příslušníků se jednalo o zdravou dívku, která se s ničím neléčí. Zhoršení zdravotního stavu se projevilo za přítomnosti svědků epizodou náhlého kolapsu bez předchozích varovných příznaků, přetrvávajícím bezvědomím a chrčivým dýcháním. Jako okrajová informace byla zmíněna dívky srdeční vada řešená v jejím dětství. Rodiče dívky nebyli schopni bližšího upřesnění problematiky. Pozemní výjezdové skupiny řešily vstupně defibrilaci maligní arytmie, po které následovalo spontánní obnovení oběhu s bradykardií, refrakterní na aplikaci Atropinu. Bradykardie dále přešla do asystolie, která byla řešena asi 1 min. KPR s podporou Adrenalinu. Došlo k zajištění dýchacích cest orotracheální intubací a přístrojové umělé plicní ventilace (UPV), která byla komplikována masivní aspirací žaludečního obsahu. V průběhu rozšířené KPR došlo k návratu spontánní cirkulace s uspokojivými hodnotami krevního tlaku. Pacientka byla připravena k přesunu na palubu LZS a z místa události byla směrována na krajské anasteziologicko-resuscitační oddělení (ARO) v Českých Budějovicích. Při příjmu na ARO ve 13:05 hod. byla dívka oběhově stabilní. Přijímající lékař směroval dotazy na okolnosti vzniku náhlé zástavy oběhu s podezřením na možnou intoxikaci. Po předání pacientky na lůžkové zařízení se u ní začaly projevovat maligní poruchy srdečního rytmu, které bylo nutné opakovaně řešit defibrilačním výbojem. Následně byla jako příčina maligních arytmií diagnostikována vrozená srdeční vada, která byla řešena v režimu kardiochirurgického výkonu, po kterém došlo ke stabilizaci zdravotního stavu s následným překladem dívky na kardiologické oddělení pro doléčení. Závěr NZO představuje mnoho různých příčin a získání vstupních informací od rodinných příslušníků nebo svědků události nemusí být vždy snadné. Postup při rozšířené KPR je vymezen algoritmem aktuálních doporučených postupů s přihlédnutím na reverzibilní příčiny NZO. V tomto směru disponuje LZS možností ultrasonografického vyšetření, které v konkrétním případě neprokázalo patologii plic, v prostoru perikardu nebyl přítomnem výpotek, na levé srdeční komoře byla patrná dilatace a obleněná kontraktilita Bolest břicha u dítěte po dopravní nehodě Majstr J. 1, 2, 3, Procháska P. 2, 3, 4 1 Odbor letecké záchranné služby a urgentní medicíny AČR, Plzeň Líně, Odloučené pracoviště Bechyně, sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 3Fakulta biomedicínského inženýrství, 4 ČVUT, ZZS JčK jiri.majstr@seznam.cz 2Zdravotně Spolupráce letecké záchranné služby (LZS) s pozemními výjezdovými skupinami při dopravní nehodě osobního automobilu, který za deštivého počasí vyjel mimo pozemní komunikaci s následnou rotací vozidla přes střechu. V osobním automobilu 58

59 byly přítomny dvě děti a dva prarodiče. Nejzávažnější poruchu zdravotního stavu vykazovalo jedno z dětí, stěžující si na bolesti břicha. Dne byla v 19:17 hod. aktivována LZS v režimu naléhavosti 1, k dopravní nehodě. Adresa místa události byla určena na pozemní komunikaci asi 1 km nad severním okrajem města Tábor, což pro LZS představovalo vzdálenost cca 22 km. Současně byla na místo události vyslána nejblíže situovaná výjezdová skupina rendez vous (RV) a výjezdová skupina rychlé zdravotnické pomoci (RZP). Lokace místa události nebyla z pohledu LZS snadná, původní bod určený zdravotnických operačním střediskem (ZOS) nekoreloval při observaci pozemní komunikace s lokací události. Přehlednost snižovala nepřízeň počasí v podobě hustého deště. Po upřesnění místa události stran ZOS se výjezdová skupina LZS přemístila k lokaci dopravní nehody, které bylo signalizováno světelným výstražným znamením pozemní výjezdové skupiny. Po přistání na pozemní komunikaci se již nacházeli všichni účastníci dopravní nehody v jednom voze RZP. Po rychlé triáži závažnosti stavu poranění u všech čtyř postižených osob byl vyhodnocen jako nejtíživější stav bolest břicha u 8leté dívky. Dle výpovědi babičky byla dívka při dopraní nehodě umístěna v dětské sedačce a měla během rotace automobilu zapnuté bezpečností pásy. V průběhu vyšetření si dívka stěžovala na difuzní bolesti v oblasti břicha, které bylo na pohmat tvrdé. Již ve voze RZP byla provedena imobilizace vakuovou matrací a krčním límcem. Do zajištěné žilní linky byly aplikovány krystaloidní roztoky, Exacyl 500 mg a 1 µg Sufenty. V průběhu leteckého transportu na traumacentrum do Českých Budějovic bylo u poraněné dívky realizováno ultrasonografické vyšetření hrudníku a břicha s negativním nálezem plic, perikardu a Morisonova prostoru (pravý horní kvadrant břicha oblast jaterní krajiny). Perisplenicky byly evidovány nediferencované okrsky hyperchogenity a anechogenity. Po analgezii byla popisována mírná úleva od břišních bolestí. Po předání dívky ve 20:05 hod. byl diagnostikován subcapsulární hematom sleziny, který byl řešen konzervativně. Závěr Bolest břicha v pravém nebo levém podžebří v důsledku traumatu může naznačovat poranění parenchymatózních orgánů. V přednemocniční neodkladné péči (PNP) lze tato poranění diagnostikovat za využití ultrasonografického vyšetření, kterým LZS disponuje. V konkrétním případě by mohla mít fatální konsekvenci expanze subkapsulárního hematomu s následnou tzv. dvoudobou rupturou sleziny. Z pohledu PNP je tedy po zajištění pacienta prioritou urychlený transport postižené osoby k cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče DNR Šedá zóna ošetřovatelské péče JIP Vejvarová M. Oddělení úrazové chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. marganetta@seznam.cz Do not resuscitate, No code, neoživuj Ordinace DNR je zásadní zkratka na hranici života a smrti. Je to globálně užívaná zkratka, která má svou více než 40ti letou historii. Dnes je běžnou součástí medicíny. DNR jako eticko-ošetřovatelský problém je stále častější a správné postupy jsou pro mnohé lékaře i nelékaře tabu. Žena *1929, 2016 Pacientka po evakuaci akutního SDH. Neurologicky pravděpodobně dosaženo stavu z předchorobí, orgánové reservy minimální. Vzhledem k věku, polymorbiditě a neutěšené kvalitě života po dohodě lékařů rozhodnuto o tom, že by resuscitační péče nezvrátila velice nepříznivou prognózu a proto není indikována. 35 dní hospitalizace. Ošetřování pacienta v režimu DNR je komplexní a velmi náročné po stránce medicínské, etické, finanční. Disponuje moderní medicína možnostmi odvrátit smrt? A pokud ano, jaká je kvalita života u těchto pacientů? Co vše je nezbytné zohlednit při rozhodnutí o DNR? Proč se nedokáží lékaři v názoru sjednotit? Mohou vůbec stejná pravidla a kritéria platit pro všechny? Jaké je smíření se se smrtí pro zdravotnického pracovníka? Doufám, že tato přednáška a následná kazuistika pomohou některé otázky zodpovědět. Péče o pacienty s DNR je problém o kterém se jen tiše mluví, avšak je třeba si uvědomit, že smrt je nedílnou součástí života a naším mlčením se to nezmění. 59

60 2.5. Problematika zjišťování alkoholu u řidičů motorových vozidel ilustrovaná kazuistikou Másilková M. Ústav radiologie, toxikologie a ochrany obyvatelstva, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích popsy1@seznam.cz Kazuistika pojednává o řidiči, který se na výzvu PČR podrobil zkoušce na alkohol pomocí dechového analyzátoru. Při této zkoušce tzv. nadýchal hodnoty 1,82; 1,78 a 2,01 promile. Řidič byl vyzván k odběru krve, s čímž souhlasil. Nakonec však policista rozhodl, že odběr krve není potřeba. Na řidiče byla podána žaloba pro trestný čin ohrožení pod vlivem návykové látky podle 274 odst. 1 tr. zákoníku. Obžalovaný si nechal vypracovat znalecký posudek, jehož závěrem bylo, že rozdíl mezi druhou a třetí zkouškou byl více než 10 %, kdy má následovat odběr a vyšetření krve (ta však nebyla odebrána), a proto nelze případné množství alkoholu stanovit. U soudu se obhájci podařilo správnost naměřených hodnot zpochybnit a soudce, a to i na základě dalšího znaleckého posudku, rozhodl, že obžalovaný měl v krvi maximálně 0,59 promile, nejde o trestný čin, ale o přestupek, a celou věc postoupil přestupkové komisi. Z výpovědí vyplynulo, že obviněný vypil takové množství alkoholu, že v době dechové zkoušky měl mít již nulovou hladinu alkoholu, trpěl cukrovkou II. typu, a naposledy jedl 12 hodin před dechovou zkouškou. Přestupková komise neměla důkazy o tom, zda a jaké množství alkoholu v krvi obviněný v těle měl a řízení zastavila. Podle metodiky měření alkoholu v dechu Českého metrologického institutu č.114-mp-c008-08, aby byly výsledky akceptovatelné, nesmí mezi výsledky dvou po sobě následujících měřeních provedených po 5ti minutách být rozdíl větší než 10 %. V tomto případě tato podmínka splněna nebyla a následkem špatného pracovního postupu PČR nebylo možné tohoto řidiče z trestného činu usvědčit Cholangiopankeatoskopie Tichá A. Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. adka.ticha@centrum.cz Cholangiopankreatoskopie metodou SpyGlass je novou vyšetřovací a intervenční technikou v digestivní endoskopii. Je využívána pro vyšetření žlučových a pankreatických cest. Umožnuje cílený odběr bioptických vzorků intra i extrahepaticky a lze ji využít k zacílení intraduktální litotripse rázovou vlnou (EHL elektrohydraulická litotrypse) nebo laserovým paprskem. SpyScope je připevněn pod ovládací částí terapeutického duodenoskopu. Do oblasti zájmu je zaveden pracovním kanálem za skiaskopické kontroly. Duodenoskop i Spy Scop jsou ovládány jedním endoskopistou za nepostradatelné asistence zkušené endoskopické sestry. Enoskopická sestra nadále obsluhuje software i hartware, asistuje a ovládá činnosti všech instrumentarií. Indikace cholangiopankeatoskopie Hlavními indikacemi k vyšetření jsou nejasné stenózy žlučových cest, obtížná choledocholithiasa, podezření na patologii pankreatického vývodu. Cholangiokarcinom může vyrůstat z intrahepatálních žlučovodů, z oblasti bifurkace a společného hepatiku a také z oblasti distálního hepatocholedochu. Každá z uvedených lokalizací má jiné chirurgické řešení a u všech platí společně, že pouze kompletní chirurgické odstranění dává pacientovi možnost dlouhodobějšího přežití. Precizní předoperační stanovení rozsahu infiltrace umožní naplánování adekvátního rozsahu operace od resekce jater, resekce žlučovodů, resekce pankreatu až po kombinaci resekce jater s hemipankreatektomií. Rozlišení maligní infiltrace od benigní etiologie procesu nepochybně usnadní rozhodnutí o chirurgické intervenci. V této synfonii, která se odehrává kolem pacienta, účinkuje multioborový tým sester a lékařů interního, gastroenterologického, rentgenologichého, histopatologického, chirurgického, onkologického a komunitního zaměření. Díky skvěle sehranému týmu všech jmenovaných si můžeme dovolit tuto diagnostiku, terapii a ošetřovatelskou péči na světové úrovni. Nemocnice České Budějovice, a.s., se zařadila mezi několik vybraných pracovišť České republiky, které cholangiopankreatoskopii provádějí. 60

61 3.2. Bouveretův syndrom Butaš J. Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. Bouveretův syndrom je vzácné onemocnění gastrointestinálního traktu, kdy dochází k obstrukci žlučovým konkrementem v oblasti proximálního duodena či pyloru. Též zvaný jako vysoký biliární ileus. Symptomy, a to zejména v počáteční fázi, mohou být podobné jako biliární kolika. Mezi hlavní příznaky řadíme nevolnost, zvracení, bolesti břicha, zvracení s příměsi krve, stolice s příměsi krve, ztráta hmotnosti, příznaky dehydratace... Prvním krokem je snaha odstsranit zaklíněný kámen méně invazivní cestou, pomocí metod digestivní endoskopie. První 2 případy popsal francouzský internista Léon Bouveret v roce letý pacient přivezen posádkou RZP pro zvracení a recidivu bolesti v epigastriu a pravého podžebří. V osobní anamnéze uvedena vředová choroba v 35 letech, akutní cholecystitída při cholecystolithiáze v roce 2016, ERCP v roce Pacient byl před několika dny vyšetřen na gastroenterologické ambulanci pro bolesti břicha, kde pro vzestup zánětlivých parametrů byla nasazena ATB, jako suspektní akutní cholecystitida při již známé cholecystolithiáze. Pacient byl hospitalizován na gastroenterologickém odd., kde proběhlo několik pokusů o extrakci. Bohužel bez úspěchu. Téhož dne byl pacient přeložen na chirurgické oddělení a následně v nočních hodinách byl biliární konkrement operativně extrahován. Po 11 dnech byl pacient přeložen na odd. následné péče pro rehabilitaci a rekonvalescenci Replantace Fábera M. Radiologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. sparttak@seznam.cz Slovo replantace pochází z latinského slova,,replantó", což znamená znovu zasadit. Jedná se o operaci, při které chirurg provede přišití úplně nebo téměř úplně amputované části těla (tzv. amputát). Replantací se vrací poraněná tkáň na své místo, což zpravidla zaručuje nejlepší funkční i estetický výsledek operace. Výkon je indikován v případě úplných a neúplných amputací. Na horní končetině jde o amputace předloktí, zápěstí a celé ruky, palce, nebo všech čtyř prstů. Další indikací k replantaci jsou amputace v oblasti hlavy (skalp, nos, boltec). V těchto situacích bývá indikace k replantaci označována jako absolutní. Ostatní indikace jsou tzv. relevantní, to znamená, že i bez i bez replantace je funkční i estetický výsledek uspokojivý a rozhodnutí o provedení replantace záleží na přání pacienta po pečlivém zvážení pro a proti. Replantace je komplexní operace, která v sobě zahrnuje spojení kostí, šlach a svalů, nervů, cév a kůže. Prvním krokem je spojení kostí. Pak následuje měkkých tkání, jako jsou svaly a šlachy. Dalším krokem je sešitá cév, a to jak tepen, tak žil. Toto je z hlediska přihojení amputátu klíčový krok a provádí se s pomocí operačního mikroskopu. Následuje sešití zbylých struktur, jako jsou nervy a zbylé šlachy, nebo svaly a kůže. Operace trvá dle charakteru poranění různě dlouho. Přibližně lze říci, že za zcela optimálních podmínek trvá replantace jednoho prstu kolem dvou hodin, replantace ruky, zápěstí a předloktí kolem osmi hodin. Za nepříznivých podmínek může replantace jednoho prstu trvat i více než šest hodin. Každý chirurgický výkon nese s sebou možnost komplikací a u replantací je riziko komplikací vyšší z důvodu nutnosti šití tenkých cév a také kvůli tomu, že replantovaná část byla jistou dobu bez prokrvení. Nejzávažnější komplikací u replantací z hlediska hojení je porucha prokrvení replantované části těla. To vede většinou k nutnosti operační revize s novou rekonstrukcí cév. Pokud je porucha prokrvení opakovaná, výrazně stoupá pravděpodobnost neúspěchu operace s nutností amputace. em kazuistiky je nastínění obecných komplikací replantační chirurgie. Další část kazuistiky popisuje úraz pacientky ročník Pacientka se dotkla cirkulárního kotouče. Došlo k amputaci II. - V. paprsku v úrovni proximální poloviny metakarpů. I. prst byl bez viditelného traumatu (dokumentované RTG snímkem). Zbylá část kazuistiky se zabývá průběhem operace. Průběh operace je zachycen na video sekvencích a RTG snímcích, znázorňující operační přístup, ošetření amputátu 61

62 před replantací, dále osteosyntézu pomoci K-drátů nebo sešiti šlach. Závěr kazuistiky ukazuje pacientku po 12 hodinovém replantačním zákroku. Pro replantační chirurgii jsou nutná specializovaná pracoviště (viz. úvod). Velká dávka štěstí, rychlé jednání, technické zázemí, mezioborová spolupráce jsou klíčové faktory k úspěšným zákrokům Multioborová mozaika z bronchologického sálu Skříšovská M. Oddělení plicní a TBC, Nemocnice České Budějovice, a.s. Na bronchologickém sále plicního a TBC oddělení Nemocnice Č. Budějovice provádíme ročně cca 600 bronchoskopií, variabilně v celkové nebo lokální anestezii a je snaha na základě 4. předložených různorodých kazuistik vyvrátit mýtus o jednotvárnosti oboru bronchologie. Kazuistika č.1: 7/2016 je k bronchoskopii v lokální anestezii indikován 53-letý pacient J.M. s progredujícím pocitem dušnosti a inspiračního stridoru. V diferenciální diagnostice dyskineza trachey, ev. karcinom trachey. Při bronchoskopii zjištěna 1 cm pod vazy 50% stenóza trachey zevním útlakem štítnou žlázou v délce 2,5-3cm. Na základě provedené bronchoskopie, doplněné o CT krku je pacient indikován k totální thyroidektomii. Kazuistika č.2: 10/2015 je poprvé na základě požadavku gastroenterologické ambulance vyšetřen 83-letý pacient J.D. s dg. karcinom jícnu. Při bronchoskopii v lokální anestezii vyloučena infiltrace karcinomu do velkých dechových cest. Druhá bronchoskopie v lokální anestezii je provedena 2/2016 v rámci hospitalizace na našem oddělení pro dg. bronchopneumonie, i nadále bez známek infiltrace karcinomu jícnu do velkých dechových cest, provedena toaleta tracheobronchiálního stromu s Mistabronem, sekret odeslán ad K+C. V odstupu 5 dnů je v 2/2016 provedena třetí bronchoskopie z vitální indikace pro náhlé zhoršení celkového klinického stavu s nálezem penetrace karcinomu jícnu do trachey a tracheoezophageální píštěle. Kazuistika č.3: 10/2016 je urgentně přivezen 58-letý pacient M.Ž. s dg. karcinomu laryngu a trvalou tracheostomií se zaklíněným cizím tělesem ve velkých dechových cestách. V lokální anestezii tracheostomatu provedena bronchoskopicky extrakce kartáčku na čištění trachestomické kanyly. Po extrakci, při kontrole a toaletě velkých dechových cest zjištěno rozsáhlé poškození sliznice trachey a pravého hlavního bronchu imponující jako progrese základního onemocnění. Proto doplněna klíšťová excize na histologii a kartáčový stěr sliznice na cytologii, malignita neprokázána. Kazuistika č.4: 8/2016 je provedena bronchoskopie v celkové anestezii s bronchoalveolární laváží u 48-letého pacienta P.N., dg. Wegenerova granulomatóza. Pro progresi celkového klinického stavu a nálezu na CT plic a mediastina indikována další bronchoskopie, tentokrát v lokální anestezii s nálezem četných nekrotických granulací a ulcerací v trachee, suspektní tracheoesophageální píštěl. Doplněna bronchoalveolární laváž se čtyřmi porcemi k vyšetření na pneumocysty, klíšťová excize sliznice trachey a kartáčový stěr na cytologii. Doporučena celková terapie kortikosteroidy a cyklofosfamidem, v případě respiračního selhání šetrná intubace až k hlavní karině a nízkotlaková ventilace. Zavedení stentu s ohledem na probíhající hnisavý zánět a ulcerace není indikováno. V kazuistikách prezentovanými životními osudy našich pacientů, jak je možné je sledovat z jednorázových nebo opakovaných setkání, jsem přiblížila rozmanitost, s níž se při naší práci setkáváme, protože indikací k provedení bronchoskopie nemusí být vždy primárně onemocnění dýchacích cest. 62

63 3.5. Moderní postupy v léčbě aneurysmatu mozkové tepny v kombinaci s alternativní medicínou Petrovič P. Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. ppavel-ml@seznam.cz CMP, ruptura aneurysmatu, Milrinon, vazospasmy, alternativní medicína Cévní mozkové příhody dělíme dle etiologie na ischemické (80-85 %) a hemoragické (15-20 %). Aneurysma neboli výduť tepny je ohraničené rozšíření, vzniklé vrozenou vadou, nebo získaným onemocněním (ateroskleróza). Při ruptuře aneurysmatu mozkové tepny dochází k subarachnoidálnímu krvácení. Existují dva způsoby terapie mozkových aneurysmat neurochirurgická (clipping) a radiologická (coiling). Komplikací subarachnoidálního krvácení jsou vazospasmy mozkových tepen. V roce 2001 byla publikována v renomovaném časopise Neurosurgery klinická studie léčby 7 pacientů pomocí intrarteriální aplikace Milrinonu do mozkových tepen při vazospasmech mozkových tepen. Tento postup byl aplikován u předkládané kazuistiky. Pacientka, ročník narození 1968, jejíž osobní anamnéza byla až do bezvýznamná, náhle upadla v koupelně. Prvotní vyšetření bylo provedeno v nemocnici ve Strakonicích, posléze byla transportována na ARO Nemocnice České Budějovice, a.s. Dle kontrolního CT dochází k progresi SAK s provalením do mozkových komor a jako možný zdroj se jeví aneurysma na arterii vertebralis sin. Neurochirurg indikuje ošetření aneurysmatu coilingem a následné zavedení komorové drenáže. V období od 2. září do 16. září dochází u pacientky k opakovaným kontrolním vyšetření TCD a aplikací Milrinonu na angiografické sálu k léčbě vazospasmy. V období od 12. září jsou pacientce aplikovány Bachovy květové esence 3 gtt 2x denně sublingválně. Dále prováděny reflexní masáže s třezalkovým olejem a používány energetické krystaly. Po 16. září dochází k ústupu vazospasmů Pacientka byla na ARO hospitalizována od do Byla přeložena na Neurochirurgické oddělení ve stavu, kdy fixovala pohledem, stiskla na výzvu a snažila se o artikulaci. Je obdivuhodné, že nyní žije pacientka s jediným výrazným neurologickým deficitem nespecifické bolesti hlavy. Od roku 2014 je klientka první, která přežila takto těžké CMP s infaustní prognózou, bez téměř žádného neurologického deficitu Úrazy pacientů závislých na drogách Vachtová I. Oddělení úrazové chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. vachtova.iva@seznam.cz Péče o nemocné se neváže pouze na uspokojování potřeb souvisejících s onemocněním, či úrazem. Je jí vlastní celostní přístup k člověku přihlížející k potřebám vyšším, až třeba k potřebě seberealizace. Postupem času se ve smyslu multikulturního ošetřovatelství vytvořila zvláštní skupina, kterou tvoří lidé závislí na drogách. V ČR je podle ČSÚ přibližně 23 tisíc uživatelů pervitinu, 15 tisíc uživatelů heroinu a 250 tisíc uživatelů konopných drog. Úrazy se těmto lidem stávají v závislosti na droze, kterou užívají. V České republice se ročně spotřebuje přes 5 tun heroinu, 3,5 tuny pervitinu, 50 kilogramů kokainu, odhadem 80 tisíc dávek LSD a dalších halucinogenů, 300 tisíc tablet tzv. diskotékové drogy Extáze a 25 tun marihuany a hašiše. Stimulační drogy mají nefyziologický efekt na CNS v podobě lehkého pocitu svěžesti až v nekontrolovaného vzrušení. Pervitin zvyšuje pocit výkonnosti a vede tak až k přeceňování svých vlastních sil, Kannabinoidy zhoršují krátkodobou paměť, snižují schopnost řízení na deset a více hodin po užití. Lidé pod vlivem Pervitinu jsou podezřívaví, vztahovační, mohou trpět stihomamem. Pod vlivem těchto skutečnosti si mohou způsobit úraz. Z úzkosti, deprese a emoční lability vznikají úrazy vlivem napadení tělesnou silou, skokem z výšky, také úrazy v sebevražedném úmyslu. Poruchy krátkodobé paměti a snížená schopnost řízení, bývá příčinou dopravních nehod. Z důvodů nekontrolovaného vzrušení si způsobují poranění řezná nebo dokonce střelná. Častá jsou také poranění zažívacího systému a střev polykáním nebo zaváděním cizích předmětů. Péče 63

64 o pacienty závislých na drogách bývá náročná a má svá specifika zaměřená na individuální potřeby vyplývající z osobnosti člověka a z komplikujících skutečností drogově závislých. Tito pacienti mívají změny hodnotového žebříčku a všeobecně se obtížně integrují do společnosti. Už při prvním kontaktu lze objektivně tyto změny hodnotí. V závislosti na užívané droze mívají zarudlé oči a zúžené zornice, tachykardii, jejich pot je cítit po spálené trávě, typické jsou kožní projevy, ztráta hmotnosti, trpívají zácpou. Otázkou zůstává řešení jejich komplikujících se stavů. Někteří je řešit vůbec nechtějí, mají potřebu se co nejdříve vrátit do svého prostředí. Někteří z nich jsou naopak bezprostřední. Sdělují anamnestické i jiné údaje s naprostou samozřejmostí, i když těm, kteří tyto informace přijímají, zůstává rozum stát. Těch, pro které je úraz a jeho řešení formou hospitalizace motivací k cestě nápravy, je mizivé množství. Úraz je pro člověka svízelnou situací, která změní jeho dosavadní život a může změnit i způsob myšlení. Kazuistiky prezentované v této práci ukazují na to, že myšlení drogově závislých, kterým se úraz stal je zcela individuální a je odrazem jejich osobností, byť více, či méně narušených užíváním drog Autonehoda a její důsledky aneb ne vždy vše dobře dopadne Polanová A. 1, Šimíková P. 2 1 Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. polanova@zsf.jcu.cz 2Oddělení úrazové Léčba a ošetřovatelská péče u pacientů po autonehodě s polytraumatem bývá vždy velmi náročná. Tato náročnost se ještě zvyšuje, jestliže se jedná o polymorbidního pacienta vyššího věku. Muž, 70 let, havaroval jako řidič osobního auta. Po vyproštění muže z automobilu a zajištění (PŽK, Fentanyl, ošetření otevřené zlomeniny stehna ), byl pacient převezen do Traumacentra Nemocnice České Budějovice, a.s.. Zde pacient spavý, podchlazený, saturace s podáním O %. Vzhledem k akutnímu respiračnímu selhání byl pacient přijat na oddělení ARO umělá plicní ventilace. Po stabilizaci stavu byly dále stanoveny diagnózy: sériová zlomenina žeber, zlomenina sterna, fluidothorax v pohrudniční dutině oboustranně, zlomenina L1-L3, tříštivá zlomenina Th 11, zlomenina lokte vpravo, zlomenina předloktí vlevo. Velmi závažná se jevila otevřená víceetážová zlomenina levého stehna v terénu zavedené TEP kyčle s devastujícím poraněním měkkých tkání stehna. Celá léčba byla také komplikovaná chronickým onemocněním: diabetes mellitus na inzulínu, chronická fibrilace síní, hypertenze, obezita. Hodnoty glykemií se v prvních měsících hospitalizace pohybovaly v rozmezí 19,4 mmol/l až 21,6 mmol/l. Od začátku hospitalizace bylo nutné řešit nutrici a hypoproteinemii. Pacient byl vyživován duodenální sondou. Vzhledem k opakovanému odstranění této sondy neklidným pacientem, byl zaveden PEG. Z tohoto důvodu byla opakovaně interní konzilia. Vzhledem ke katabolizmu došlo k rozpadu ran, vzniku dekubitů až IV.stupně a tím také k nemožnosti řešení zlomeniny levého stehna. Pro lepší zhojení rozpadlých defektů byl na operačním sále zaveden VAC systém a prováděny pravidelné převazy. Dále byla opakovaně zaváděna hrudní drenáž pro tvorbu fluidothoraxu v pohrudniční dutině oboustranně. Během hospitalizace byl pacient opakovaně zmatený, neklidný., někdy zase spavý. Pacient byl překládán z oddělení ARO na traumatologii JIP a zpět. V dubnu 2017 by již na standardním úrazovém oddělení. Byla vyřešena zlomenina stehna, dekubity převážně zhojeny, pacient spolupracuje při rehabilitaci, posazování na lůžku, není dušný, orientovaný, potravu přijímá bez problémů ústy, má chuť k jídlu, glykemie v rozmezí 7,2 mmol/l až 8,1 mmol/l. Ovšem pacient upadá do bezvědomí a ani přes intenzivní resuscitaci se nedaří pacienta zachránit. Jak již bylo výše napsáno, léčba a ošetřovatelská péče u těchto pacientů je velmi náročná. Sestry musí mít hodně znalostí. Na oddělení traumatologie i ARO musí mít odborné znalosti z oboru chirurgie, traumatologie, vnitřního lékařství, rehabilitace. Je to velmi nutné, protože jinak by nemohly adekvátně reagovat na změny stavu pacienta. Ovšem sestry musí být i fyzicky zdatné (pacient byl obézní) a psychicky odolné (náhlé úmrtí pacienta po celkově zlepšeném stavu). 64

65 4.3. Náročnost péče o konfliktního pacienta Cardová L. Oddělení následné péče I, Nemocnice České Budějovice, a.s. cardici1@seznam.cz Na oddělení následné péče jsou přijímáni pacienti k doléčení, dokončení plánovaných vyšetření, následné rehabilitaci a nácviku soběstačnosti. Práce bývá fyzicky a hlavně psychicky náročná, protože na našem oddělení jsou pacienti hospitalizováni týdny až měsíce. A nemusí to být pacient s demencí, který Vás psychicky vyčerpá. Muž 72 let, přeložen z ortopedie po TEP k rehabilitaci. Pacient orientovaný, klidný, s pronikavým nepříjemným hlasem, není vulgární, nekřičí, soběstačný, chodí o 2 francouzských holích. Velmi hovorný, vyžaduje nadstandardní péči, neodklonitelný od svých potřeb, neakceptuje možnosti personálu, urputný, naléhavý, lže, osočuje, má sexuální narážky, s despektem mluví o ženách, uhýbá od tématu. Mladší kolegyně a studentky si chce fotografovat. Při rozhovoru se dívá sestrám na prsa pod záminkou, že si čte jmenovku nebo si prohlíží sesterský odznak. Často postává u inspekce, kde si jako prohlíží nástěnky a poslouchá, o čem hovoříme. Studentky na jídelně, během svačiny, obtěžuje svými nepříjemnými dotazy a historkami. Během hospitalizace opakovaně řešíme sprchování, kde vyžaduje asistenci studentek nebo mladých sester (opakovaně vysvětlováno, že při hygieně mužům asistuje sanitář), řešíme péči o nehty, kde mykosa několik týdnů - není to akutní stav. Při rozhovoru s pacientem se snažíme být trpělivé, pokud to jde, vše děláme za přítomnosti druhé osoby, konflikty zapisujeme do chorobopisu, někdy je to velmi obtížné, protože jde o slovíčkaření. Po 24 dnech na následné péči překlad na rehabilitaci. I orientovaný, klidný, soběstačný pacient Vás dokáže psychicky vyčerpat. Je velmi těžké být klidný, trpělivý a milý, když Vám pacient bere energii a Vaše práce vám připadá marná. Jak řešit situace s konfliktními pacienty? Jak se bránit? Co můžeme dělat? 65

66

67