Příčiny vzniku trombózy

Transkript

1 Trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov Příčiny vzniku trombózy Porucha cévní stěny Stagnace proudu krve Porucha koagulační rovnováhy ve prospěch srážení krve Vznik trombózy Trombóza vzniká zpravidla při souběhu: predisponujících stavů většinou dlouhodobě přítomných (trombofílie) vyvolávajících příčin většinou krátkodobě působících Idiopat. trombóza Idiopat. trombóza Idiopat. trombóza 1

2 Provokovaná trombóza Provokovaná trombóza Operace, úraz Operace, úraz Gravidita Estrogenní substituce Gravidita Estrogenní substituce Gravidita Úrazy 2

3 Úraz Přechodné provokující faktory Operace, úrazy Sádrová fixace končetiny Imobilizace, dlouhý let Akutní interní onemocnění (srdeční selhání, respirační insuficience, závažná infekce, cévní mozková příhoda) Kortikoidy, antiestrogeny, Gravidita a šestinedělí Estrogenní substituce Silné provokující faktory Operace (zejména velké kostní operace, operace pro nádory) Úrazy Imobilizace + další faktory Některé chemoterapeutické režimy u některých nádorů (VAD, VID, thalidomid obsahující kombinace u myelomu) Silné provokující faktory Vysoké riziko trombotických komplikací indikace profylaktických opatření v každém případě Trombofílie Vrozené nebo déle trvající získané poruchy hemostázy, patofyziologicky i statisticky asociované se zvýšeným rizikem trombózy. Klinické projevy trombofílií Žilní tromboembolismus. Hluboká žilní trombóza a plicní embolie (Atypická lokalizace trombózy) Tepenná trombóza méně často a jen u některých trombofílií Komplikace těhotenství 3

4 Klinické projevy trombofílií Komplikace těhotenství Rekurentní časný spontánní potrat Pozdní ztráta plodu Zpomalení růstu plodu Preeklampsie a HELLP syndrom Abrupce placenty Vrozené Trombofílie Smíšeného původu Získané Vrozené trombofílie Deficience inhibitorů Antitrombin Protein C Protein S Mutace f. V (APCR) f.v Leiden f.v Cambridge Ostatní Protrombin 20210A Dysfibrinogenémie, sticky platelet sy, Srpkovitá anémie, Získané trombofílie Antifosfolipidový sy. Maligní nádory Myeloproliferativní sy. (PV, ET, myelofibróza v prolif. stádiu) Ostatní trombocytémie Autoimunní choroby (SLE, Bechcetův sy.) PNH Nefrotický sy. Obezita Trombofílie smíšeného původu Hyperhomocysteinémie mutace MTHFR C677T, A1298C, nedostatek vitaminu B12, kys. listové, Získaná APC rezistence f. VIII familiární, asociovaný s krevní skupinou jinou než 0 protein akutní fáze fibrinogen Smysl vyhledávání trombofilních stavů: Vytipovat osoby s vyšším bazálním rizikem trombózy U těchto osob cíleně snižovat riziko trombózy sledováním a cílenou profylaxí v obdobích zvýšeného rizika nenavozováním nadbytečného rizika 4

5 Indikace vyšetření trombofílie Zvažujeme: Pravděpodobnost záchytu Velká 2 b Střední 1b Malá 0 b Praktický dopad pozitivního nálezu Významný pro vyšetřovanou osobu 2 b Významný pro dosud nevyšetřené přímé příbuzné 1 b Malý 0 b Vyšetřujeme při součtu bodů 3 Velká pravděpodobnost záchytu Žilní tromboembolismus před 45. rokem Opakovaný žilní tromboembolismus Trombóza v neobvyklé lokalizaci Tepenná trombóza před 35. rokem věku Tromboembolická příhoda + pozitivní RA u přímých příbuzných Přímí příbuzní osob s vrozenou trombofílií Komplikace těhotenství Střední pravděpodobnost záchytu Osoby s TEN, nesplňující kritéria pro vysokou pravděpodobnost Přímí příbuzní osob s prodělanou TEN ostatních osob s vysokou pravděpodobností trombofílie Osoby profitující ze znalosti trombofilního stavu: Osoby, u nichž přítomnost trombofilního stavu ovlivní rozhodování o vhodné profylaxi. Ženy Užívající hormonální antikoncepci nebo uvažující o této antikoncepci Těhotné nebo plánující těhotenství Uvažující o náhradní léčbě estrogeny v menopauze a trombóza a trombóza Incidence cca 4,1-4,2 VTE/10 000/rok Riziko stoupá s dávkou estrogenu (rozdíl mezi 20 a 30 µg ethinylestradiolu je však zanedbatelný) Vyšší riziko u gestagenů III. generace (Výsledky nejsou zcela konsistentní) Vysoké riziko cyproteron-acetátu. Relativně nízké riziko samotných gestagenů 5

6 a trombóza Riziko úmrtí na VTE: Bez hormonální antikoncepce: 5/1 mil./rok HAK s gestageny II. generace: 14/1 mil./rok HAK s gestageny III. generace: 20/1 mil./rok, trombofílie a trombóza Heterozygotní f. V Leiden + HAK: 35 99x vyšší riziko VTE Heterozygotní Pro 20210A + HAK: 16x vyšší riziko VTE 150x vyšší riziko trombózy nitrolebních sinů Absolutní riziko: 28 50/10 000/rok, trombofílie a trombóza Jednotná doporučení neexistují Existuje shoda: netestovat plošně na trombofilní stavy před nasazením HAK., trombofílie a trombóza Naše doporučení: 1. Testovat na trombofilní odchylky před nasazením hormonální antikoncepce, pokud je u přímých příbuzných VTE. 2. Vysoce rizikové trombofílie (deficit antitrombinu, homozygotní f. V Leiden, antifosfolipidové protilátky, ) považujeme za kontraindikaci HAK, trombofílie a trombóza Naše doporučení: 3. Asymptomatické nosičky méně rizikových trombofílií (heterozygotní f. V Leiden, Pro 20210A) informovat o riziku VTE a nechat rozhodnutí na nich. 4. Rozhodnou-li se pro HAK, poučit je o příznacích VTE a nasadit HAK s levonorgestrelem a nízkou dávkou estrogenu nebo samotný gestagen., trombofílie a trombóza Naše doporučení: 5. Mirena je považována z hlediska tromboembolických komplikací za relativně bezpečnou. 6. V případě úrazu či urgentní operace u uživatelky HAK tuto nevysazovat, ale zabezpečit LMWH. 6

7 HRT a trombóza 2 4x vyšší riziko VTE Absolutní riziko: 2,3/1000/rok Riziko u nosičů heterozygotní mutace f. V Leiden: 13 15x vyšší HRT a trombóza Doporučení: Jedinou indikací je kontrola postmenopauzálních symptomů. Známý trombofilní stav nebo anamnéza VTE je kontraindikací HRT. Vyšetření na přítomnost trombofilních odchylek před nasazením HRT je považováno na cost-efektivní, určitě by nemělo být opomenuto při VTE v RA! Těhotenství a trombóza Těhotenství a šestinedělí - období zvýšeného rizika VTE. VTE v souvislosti s předchozí graviditou nebo HAK: LMWH profylaxe po celou dobu gravidity. Provokovaný VTE: Sledování po dobu gravidity, LMWH profylaxe většinou ve 3. trimestru a v šestinedělí. Idiopatický VTE: LMWH po celou dobu gravidity a v šestinedělí. V šestinedělí možno převést na warfarin. Doporučení pro dosud asymptomatické nosičky trombofílií, těhotné nebo plánující těhotenství I Po dobu těhotenství a šestinedělí kompresívní punčochy Zajištění porodu nízkomolekulárním heparinem v profylaktické dávce Pokračování v léčbě LMWH nebo warfarinem po porodu individuálně po dobu 10 dní až 3 měsíců. Doporučení pro dosud asymptomatické nosičky trombofílií, těhotné nebo plánující těhotenství II Sledování během gravidity Dynamika D-dimerů Tempo růstu plodu Průtok placentárním řečištěm Při zjištění abnormálního nárůstu D-dimerů, zpomalení růstu plodu nebo poruchy průtoku placentárním řečištěm antitrombotická léčba. Doporučení pro dosud asymptomatické nosičky trombofílií, těhotné nebo plánující těhotenství III Ženy s deficitem proteinu C, S, homozygotní mutací f. V Leiden, kombinovanou trombofílií: Po dobu těhotenství LMWH, v šestinedělí LMWH nebo převedení na warfarin. 7

8 Doporučení pro dosud asymptomatické nosičky trombofílií, těhotné nebo plánující těhotenství IV Ženy s deficitem antitrombinu: Po dobu těhotenství LMWH, v šestinedělí LMWH nebo převedení na warfarin. Porod zajistit koncentrátem antitrombinu. Doporučení pro dosud asymptomatické nosičky trombofílií, těhotné nebo plánující těhotenství V Ženy antifosfolipidovými protilátkami: ASA od začátku těhotenství, později event. LMWH Od 35. týdne vysadit ASA a převést na LMWH V šestinedělí LMWH nebo warfarin Komplikace těhotenství Rekurentní časný spontánní potrat Pozdní ztráta plodu Zpomalení růstu plodu Preeklampsie a HELLP syndrom Abrupce placenty Heparin, LMWH, ASA a gravidita Antitrombotický efekt Protizánětlivý efekt Heparin a LMWH: pozitivní efekt na viabilitu trofoblastu Indikováno vyšetření trombofílií! Gravidita u ženy s anamnézou komplikací těhotenství Od počátku ASA Sledování D-dimerů, růstu plodu, průtoku placentou + LMWH při známkách nedostatečné účinnosti ASA ASA vysadit kolem 35. týdne a převést na LMWH Gravidita u ženy s anamnézou komplikací těhotenství + antifosfolipidové protilátky: časný potrat: ASA + LMWH od počátku gravidity Ostatní komplikace: + LMWH nejpozději od 20. týdne 8

9 Gravidita u ženy s anamnézou komplikací těhotenství + jiné trombofílie: Individuální postup. Sticky platelet syndrome Zvýšená aktivace trombocytů nízkými koncentracemi ADP a epinefrinu Vede k VTE, časné arteriální trombóze, rekurentní trombóze při antikoagulační léčbě, komplikacím v těhotenství. Průkaz vyšetřením na agregometru. Základní léčbou je ASA, při nedostatečné účinnosti kombinace s LMWH. Sticky platelet syndrome náš soubor SPS II. typu prokázán u 19 žen Není mutace f. V Leiden, Pro 20210A, Není deficit proteinů C,S, Antitrombinu. Výsledky těhotenství: 47 gravidit 21 (44,7 %) proběhlo nekomplikovaně 20 (42,5 %) skončilo spont. potratem nebo nitroděložním úmrtím plodu 5x předčasný porod z toho 2x indukovaný pro preeklampsii 1x abrupce placenty LMWH v graviditě Rychlejší obrat Monitorace axa: vždy při léčebných dávkách, fakultativně při profylaktických dávkách. Profylaxe: 0,2-0,4 0,4 axa/ml Léčba: 0,6-1,0 axa/ml Umělá chlopeň: 1,0-1,21,2 axa/ml Častěji nutná aplikace ve 2 denních dávkách. Jiné indikace monitorace axa Renální insuficience Dětský věk Kritické stavy léčba vasopresory 9

10 Zkreslení labor. hodnot Protein C a S je snížen při léčbě kumarinovými antikoagulancii. AT může být snížen při léčbě heparinem Hladiny f. VIII a fibrinogenu se chovají jako proteiny akutní fáze Hladiny většiny koagulačních faktorů jsou změněny v graviditě a při užívání estrogenů. Zkreslení labor. hodnot Definitivní vyšetření trombofilních stavů funkčními testy je validní po provedení v době nejméně 3 měsíce po skončení těhotenství. Indikace vyšetření trombofílií: 1. osoby s velkou pravděpodobností záchytu profitující ze znalosti pozitivního nálezu jejichž přímí příbuzní mohou profitovat ze znalosti pozitivního nálezu 2. osoby se střední pravděpodobností záchytu profitující ze znalosti pozitivního nálezu Těsná spolupráce gynekologa a hematologa je nezbytným předpokladem optimální péče o ženy s rizikem trombotických komplikací. 10