Kraniomandibulární syndrom. možnosti diagnostiky a terapie z pohledu fyzioterapeuta

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kraniomandibulární syndrom možnosti diagnostiky a terapie z pohledu fyzioterapeuta Diplomová práce Vedoucí práce Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. Vypracovala Bc. Kateřina Damcová, DiS

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. V Praze, dne podpis 2

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své rigorózní práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto rigorózní práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis: 3

4 Poděkování Děkuji paní Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. za odborné vedení diplomové práce, za její cenné rady a připomínky. 4

5 Abstrakt Název práce: Kraniomandibulární syndrom možnosti diagnostiky a terapie z pohledu fyzioterapeuta Cíl práce: Diplomová práce se zabývá se problematikou diagnostiky a terapeutického ovlivnění bolesti v kraniomandibulární oblasti z pohledu fyzioterapeuta a to zejména funkčními poruchami na myofasciálním podkladu. Cílem bylo zjistit, zda vůbec a do jaké míry lze prostřednictvím vybraných fyzioterapeutických postupů (techniky měkkých tkání, mobilizační techniky, pozitivní termoterapie, individuální LTV) bolest ovlivnit (zmírnit její intenzitu) a zda lze dosáhnout trvalého efektu i v období bez terapie. Další otázkou bylo, zda objektivizovatelná metoda tlakové algometrie (PPT) koreluje se subjektivně vnímanou bolestí označenou probandem na škále VAS. Metodika: Studie samotná byla zpracována kvalitativní formou. Zkoumanou skupinu tvořilo 10 plnoletých žen s bolestmi v kraniomandibulární oblasti bez objektivního nálezu neurologa, stomatologa a ORL lékaře. Kontrolní skupina nebyla vytvořena z toho důvodu, že se nejednalo o porovnávání rozdílných terapií, ale o vliv terapeutického působení na snížení bolesti, tudíž probandi s bolestí nemohli zůstat neošetřeni. Výsledky měření byly porovnávány a hodnoceny v rámci jednoho subjektu. Časový harmonogram výzkumu byl rozvržen do měsíce roku 2015, kdy po prvním vstupním měření následovaly tři půlhodinové terapie a výstupní měření, které hodnotilo okamžitý vliv terapie na snížení bolesti ve sledovaném regionu. Třetí a zároveň poslední kontrolní vyšetření proběhlo s odstupem měsíců od výstupního vyšetření a hodnotilo zejména vývoj intenzity bolesti v době bez terapie. V diplomové práci byly položeny tři výzkumné otázky, na jejichž základě vznikly tři hypotézy diplomové práce. Pro potvrzení či vyvrácení hypotéz byly použity následující dvě objektivizační metody: tlaková algometrie a odebrání hodnot visuální analogové škály bolesti (VAS). Neinvazivní tlaková algometrie hodnotila intenzitu vnímané bolesti ve vybraných myofasciálních bodech pomocí algeziometru Alogometer typ II od firmy Somedic. Objektivizovatelná tlaková algometrie (Pressure Pain Treshold - PPT) pak byla porovnána se subjektivní visuální analogovou škálou (Visual Analoge Scale - VAS) pro posouzení vzájemného vztahu těchto dvou vyšetřovacích metod vnímání bolesti. 5

6 Výsledky: Výsledkem bylo snížení tlakové bolesti v kraniomandibulárním regionu bezprostředně po absolvování třech terapeutických jednotek u osmi z deseti probandů a proto lze doporučit zvolené fyzioterapeutické postupy jako metodu volby při terapii a ovlivnění myofasciální bolesti v kraniomandibulární oblasti. Přetrvání dosažených výsledků po dobu šesti měsíců se jednoznačně nepotvrdilo, stejně jako korelace dvou metod hodnocení bolesti (VAS vs. PPT). Klíčová slova: Kraniomandibulární syndrom, temporomandibulární dysfunkce, Costenův syndrom 6

7 Abstracts Title: Craniomandibular Syndrome - Diagnosis and Therapy from the Perspective of a Physiotherapist Objectives: The thesis deals with problems of diagnosis and therapeutic intervention in pain, that originates in craniomandibular area from the perspective of the physiotherapist, and especially functional disorders of myofascial substrate. The goal was to determine whether and to what extent can be the pain relieved, through selected therapeutic methods (soft tissue techniques, mobilization techniques, positive thermotherapy, individual LTV). Further more, if the pain control (to alleviate its intensity) is effective and whether it is achieving lasting effects even in periods without therapy. Another question was whether the method of pressure algometrie (PPT) correlates with subjective pain level marked on the VAS scale. Methods: The study itself was elaborated in qualitative form. The examined group consisted of 10 consenting women with pain in the craniomandibular area, who had no diagnosis by neurologist, a dentist and an otolaryngologist. The comparison group was not established, since it was not a comparison of different therapies, but the effect of therapeutic techniques on pain reduction, thus subjects with pain could not remain untreated. The results were compared and evaluated within a single entity. The timeframe of the research was divided into 9 months (January - September of 2015), when the initial measurements were followed by three thirty minutes therapies, and then post therapy measurements were recorded. That assessed the immediate impact of therapy on pain reduction in the monitored region. The third and also the last examination took place 5 to 6 months after the post therapy exam. This exam reviewed in particular the development of pain intensity at the time without therapy. In this thesis three objectives were challenged, which generated three hypothetic results. The three following objective methods were used to confirm or refute the hypothetic results: pressure algometrie, measuring the range of motion of the temporomandibular joint and removing the values of visual analogue pain scale (VAS). Noninvasive pressure algometrie method was used to measure the pain intensity at 7

8 selected points, using myofascial algeziometer "Alogometer type II" (made by Somedic). Results: The results was a reduction in pressure pain in craniomandibular area immediately after the completion of three treatment sessions by eight of ten subjects, and therefore it can be recommended as the method of choice for therapy of the myofascial pain affecting craniomandibular area. All the results of the two other methods were proven non effective (six month period post therapy and comparison between VAS and PPT). Keywords: craniomandibular syndrome, temporomandibular dysfunction, Costen syndrome 8

9 Seznam zkratek: TMJ temporomandibular joint TMD temporomandibulární dysfunkce (disorder) CMD kraniomandibulární dysfunkce CNS centrální nervová soustava Σ - deformace VAS visuální analogová škála PPT pressure pain treshold 9

10 Obsah : 1 Úvod Teoretická východiska práce Fylogenetický vývoj lebky Ontogenetický vývoj kraniomandibulární oblasti Kineziologie a biomechanika kraniomandibulární oblasti Biomechanické vlastnosti tkání v kraniomandibulární oblasti Polohy dolní čelisti Pohyby čelistního kloubu Využití znalostí biomechaniky čelistního kloubu v praxi Patofyziologie kraniomandibulární oblasti Bolest kraniomandibulární oblasti Myofasciální vztahy v kraniomandibulární oblasti Mapy přenesené bolesti dle Travellové Vliv dysfunkce dolní čelisti na ostatní tělesné struktury Svalová řetězení Vztah tělesné postury a dolní čelisti Psychologické mechanismy bolesti v kraniomandibulární oblasti Kraniomandibulární syndrom (CMD) Výzkum temporomandibulárních dysfunkcí ve světě Výzkum temporomandibulárních dysfunkcí v ČR Etiologie onemocnění temporomandibulárního kloubu Typy onemocnění temporomandibulárního kloubu Diferenciální diagnostika obtíží v kraniomandibulární oblasti Diferenciální diagnostika při změnách hybnosti v čelistním kloubu Zvukové fenomeny Bolest kraniomandibulární oblasti Diagnostika a vyšetření temporomandibulárního kloubu Vyšetření lékařem Vyšetření fyzioterapeutem

11 4.7 Terapie Konzervativní terapie Farmakologická léčba Chirurgická léčba Metodologie Cíl práce Výzkumné otázky Hypotézy Metoda zpracování a vyhodnocení dat ve vztahu k definovaným cílům a hypotézám Charakteristika výzkumu Výběr účastníků studie a kontrolní skupiny Podmínky účasti Evidence subjektů hodnocení Časový harmonogram Použité vyšetřovací metody Tlaková algometrie Visuální analogová škála (VAS) DC/TMD Protokol Použité terapeutické metody Náplň terapeutické jednotky Provedení a výsledky Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Interpretace výsledků měření Proband č

12 7.1.1 H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H proband č H1, H H Přehled výsledků Přehled jednotlivých parametrů u všech probandů Diskuse Diskuse k hypotéze č

13 8.2 Diskuse k hypotéze č Diskuse k hypotéze č Doporučení pro praxi Závěr Seznam literatury Seznam obrázků Seznam grafů Seznam vzorců Seznam tabulek Seznam příloh Přílohy

14 1 Úvod Hlava je to hlavní. To, co dělá člověka člověkem. Hlava je řídícím centrem, velitelským můstkem zbytku těla. V hlavě se rodí myšlenky, třídí informace, hlava nám dává tvář, dává nám identitu. Hlava je komunikační nástroj. Skrze hlavu vidíme, slyšíme, cítíme, chutnáme, čicháme. Skrze hlavu se sytíme. Skrze hlavu také mluvíme. Je dobré dělat věci s čistou hlavou, hlavně ne bezhlavě, či dokonce u toho hlavu ztratit. Bez hlavy to zkrátka nejsme my. Hlava, tento velmi křehký, ale zároveň velmi vytížený soubor kostí, kloubních spojení, měkkých tkání a vysoce specializovaných orgánů, ovlivňuje naše vnímání a to zejména negativně při jakékoli nerovnováze, doprovázené dyskomfortem, či dokonce bolestí. Kraniomandibulární oblast je tedy spolu s orofaciální oblastí významnou krajinou lidského těla a to jak fyziologicky, tak i sociálně. Čelistní kloub je zřejmě nejvytíženějším kloubem lidského těla a jeho dysfunkce mohou mít široký dopad na kvalitu života jedince. Přesto se zdá být stále tak trochu opomíjený a příčiny obtíží jsou často hledány v jiných strukturách. Vyšetření čelistního kloubu spadá do kompetence stomatologa kloubního specialisty. Bohužel trvá i několik let, než se pacient po kolečku vyšetření neurologa, stomatologa, ORL specialisty, ortopeda a dokonce i psychiatra dostane do péče kloubního specialisty v ordinaci temporomandibulárního kloubu. Problematika dysfunkce čelistního kloubu se ale navzdory všemu naštěstí také už dostává do popředí zájmu i ve fyzioterapii. Odborníkům je známá přímá souvislost dysfunkce temporomandibulárního kloubu (TMJ) s bolestmi v kraniomandibulární oblasti, stejně tak si uvědomují že je potřeba věnovat této oblasti více pozornosti (Lewit, 2003). Dále by se čelistní kloub spolu s atlantookcipitálním skloubením a s úponem m.sternocleidomastoideus (dále jen m.scm), mm.scaleni a m.digastricus dal nazvat klíčovým pro správné postavení hlavy vůči krční páteři a trupu. Véle přirovnává funkci střední vrstvy svalů dolní krční páteře (suprahyoidní a infrahyoidní) k funkci břišní stěny. Véle dále uvádí že funkce těchto svalů závisí na současném stavu aktivace žvýkacího svalstva (Véle, 2006). Na tuto myšlenku pak navazuje na tím, že mastifikační svaly jsou zapojeny i do funkčních řetězců posturální muskulatury, takže zdánlivě paradoxně se mohou podílet i na poruchách posturální funkce...(..)... a může proto participovat na vzniku 14

15 cervikokraniálních potíží a působit poruchy v temporomandibulárním kloubu (Véle 2009). Prof. Kolář často zmiňuje důležitost vlivu postavení mandibuly a zapojení svalů dutiny ústní, ústního dna, žvýkacích svalů a především směr pohybu jazyka u sportovců v momentě maximálního výkonu (např. odhod oštěpu u J. Železného viz zdroje - rozhovor s prof. Kolářem na ČT24 (ČT24)) ale např. ve své rozsáhlé publikaci se čelistním kloubem v podstatě podrobněji nezabývá a ani neuvádí žádný test k vyšetření této oblasti (Kolář 2009). Okeson, autor jedné z nejrozsáhlejších publikací o temporomandibulárním kloubu, zpracoval jedenáct diagnostických algoritmů pro čelistní kloub a to tři algoritmy pro zánětlivé poruchy, dva pro strukturální inkompatibilitu, dva pro derangement diskokondylárního komplexu a čtyři pro bolesti a obtíže svalového původu. Rozhodovací proces je vypracován ve formě přehledných diagramů (Okeson 2003). Vyšetření dysfunkcí temporomandibulárního kloubu a následné zhodnocení vyžaduje speciální nástroj s jasně definovanými náležitostmi. Pro potřeby fyzioterapie se dá velmi dobře využít protokol DC/TMD (Diagnostic criteria for temporomandibular disorders), zahrnující mj. rozličné dotazníky a formulář pro záznam hodnot rozsahů pohybu čelistního kloubu naměřených vyšetřujícím. Tento nástroj byl primárně vytvořen pro potřeby stomatologů, do jejichž kompetence čelistní kloub spadá. Užitečnost DC/TMD ve fyzioterapii potvrzuje svým výrokem Kraus Physical therapists should be proficient in using the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. Characteristics identified with this patient population suggest that dentists should involve the services of physical therapists in the management of patients with temporomandibular disorders and cervical symptoms. (Kraus 2014). Z teoretických poznatků a dostupných studií také plynou leckdy rozporné závěry (např. Manfredini 2012 vs. Saccucci 2011) a to zejména v pohledu na vzájemné ovlivňování postury a funkce čelistního kloubu. Jakkoli je v současných odborných kruzích toto téma kontroverzní, pro praxi je spíše vhodné počítat s tím, že dysfunkce pohybového aparátu s dysfunkcí kloubu čelistního souvisí. Proto je vhodné věnovat obtížím v kraniomandibulární oblasti stejnou pozornost, jako např. nyní modernímu hlubokému stabilizačnímu systému páteře apod. 15

16 Cílem této diplomové práce je prostřednictvím shromáždění teoretických podkladů a provedením kvalitativní studie na vzorku deseti probandů odpovědět na otázku, zda je možné vhodně zvolenými fyzioterapeutickými postupy snížit vnímání bolesti v kraniomandibulární oblasti během absolvování terapeutických jednotek a zda tento efekt má šanci přetrvat i v dlouhodobějším horizontu 5 6 měsíců bez terapie. Dalším benefitem práce je ověření korelace dvou diagnostických metod vnímání intenzity bolesti a to vizuální analogové škály (VAS) a tlakové algometrie (Pressure pain treshold PPT). K plnému pochopení všech vztahů v kraniomandibulární oblasti bude zapotřebí prozkoumat široké spektrum odborné literatury jak v knižní podobě, tak i v nejnověji publikovaných článcích současných výzkumných pracovníků nejen u nás, ale především v zahraničí, protože, jak již bylo předneseno v prvních větách úvodu, zkoumaná lokalita je velmi bohatá na rozličné tkáňové a orgánové struktury a funkční poruchy tak zřejmě mohou mít daleko větší přesah, než by se na první pohled mohlo zdát. 16

17 2 Teoretická východiska práce 2.1 Fylogenetický vývoj lebky Fylogeneticky se na utváření kostry hlavy podílejí krycí kosti osifikující ve vazivu a náhradní kosti osifikující ve chrupavce. Podle tohoto způsobu osifikace rozlišujeme chondrokranium a desmokranium. Dva hlavní oddíly lebky, tj. neurokranium kryjící mozek a smyslové orgány a splanchnokranium kryjící začátek trávicí trubice vykazují oba typy osifikačních procesů. Do splanchnokrania, které je původně tvořeno žaberními oblouky, vývojově spadají párové horní čelisti, lícní kosti, kosti patrové, nepárová dolní čelist, drobné kůstky vnitřního ucha, bodcovitý výběžek a jazylka (Čihák 2001). 2.2 Ontogenetický vývoj kraniomandibulární oblasti V ontogenetickém vývoji je nejprve popisována primitivní ústní jamka vystlaná ektodermem nazvaná stomodeum, kolem které se od 5. týdne začíná vlivem prosencefalického a rhomboenceflického řídícího centra tvořit obličej. Tento proces začíná bujením mezenchymatické tkáně 1. žeberního oblouku za vzniku dvou valů budoucí horní a dolní čelisti. Zatímco mandibulární valy se na střední čáře spojí a vytvoří základ pro dolní ret a čelist, maxilární valy díky vmezeření se nepárového čelního valu s ektodermálním základem pro čichové ploténky k sobě nedojdou. Definitivní osifikace těla mandibuly ve střední čáře probíhá v prvním roce života. Konečný tvar čelistního kloubu se dále formuje i během dětství, protože konvexní část kloubní jamky (tuberculum articulare) se vytváří teprve s dokončením prořezávání mléčného chrupu. Kloubní štěrbina je až do dospělosti rozdělena diskem na dvě nekomunikující dutiny, postupem času podléhá disk degenerativním změnám a ve stáří je v něm obvykle již otvor centrální perforace (Vacek 1992). inervuje je Mimické svaly se zakládají z mezenchymu 2. páru faryngových oblouků a nervus facialis. Mastifikační svaly, m. tensor veli palatini, m. tensor tympani, m. mylohyoideus a anteriorní bříško m. digastricus vznikají z 1. páru faryngových oblouků a inervuje je nervus trigeminus (Vacek 1992). Obrázek 1:Fylogenetický vývoj lebky. Zdroj: Čihák

18 2.3 Kineziologie a biomechanika kraniomandibulární oblasti Žvýkání je jedním z klíčových prvků v trávicím procesu savců a zároveň hraje významnou úlohu v zachování druhu. Je charakterizováno cyklickými rytmickými pohyby čelisti, kterými se sousta mělní na spolknutelné dávky. Za rytmickým pohybovým chováním stojí centrální vzorec generovaný z medulární a pontinní části mozkového kmene. Tento centrální vzor řídí jak rytmus žvýkání, tak i timing otvírání a zavírání úst a ovlivňuje funkci čelisti, jazyka, obličejových a žvýkacích svalů (Cho 2015). Nauka o čelistech se nazývá gnatologie a zabývá se morfologií a fyziologií orofaciální soustavy, studuje vztahy mezi stavbou a funkcí, hledá hranice mezi normálním a patologickým stavem celého systému (Vacek, Bittner 1986). Dolní čelist (mandibula) je pohyblivou složkou gnatomastifikačního systému, je nepárovou kostí, tvořenou tělem a dvěma rameny, svírajícími u dospělého člověka úhel o. Z našeho pohledu topicky významnými na zevní straně jsou: processus condylaris (kostní výčnělek artikulující s lebkou) tuberositas masseterica (úpon m. masseter) processus coronoideus (úpon m. temporalis) Na vnitřní ploše dolní čelisti popisujeme tyto úponové lokace: fossa digastrica spina mentalis tuberositas pterygoidea linea mylohyoidea (Čihák 2001, Netter 2003) Obrázek 2: Mandibula. Zdroj: Wikiskripta, Henry Gray 1918, Anatomy of the Human Body 18

19 Obrázek 3: Mandibula. Zdroj: Sinelnikov 1980 Sinelnikov ve svém anatomickém atlasu názorně zobrazuje uložení dentice v těle mandibuly a kanál, kterým prochází třetí větev trigeminu (Sinelnikov 1980). Jazylka, která má významný vliv na kineziologii čelistního kloubu a tvoří nedílnou funkční součást kraniomandibulární oblasti, je nepárová kost uložená v krčním svalstvu mezi spodinou úst a hrtanem. Je hmatná a tvoří ji tělo a rohy jazylky s četnými drsnatinami pro úpon svalů. Malé rohy s processus styloideum jsou spojeny ligamentem stylohyoideum, na něž je třeba myslet při dysfunkci čelistního kloubu (Čihák 2001). Svaly upínající se na jazylku, které mají vztah jak k dolní čelisti a lebce a podílí se na stavbě dna spodiny ústní (diaphragma oris), patří do skupiny suprahyoidních svalů. Infrahyoidní stahují jazylku kaudálně směrem k hrudníku či lopatce a další svaly začínající na jazylce náleží ke strukturám krku a horního mediastna jako je jazyk, hltan, hrtan atd (Čihák 2001, Netter 2003). 19

20 suprahyoidní: infrahyoidní: m. digastricus m. stylohyoideus m. mylohyoideus m. geniohyoideus m. thyreohyoideus m. sternohyoideus m. omohyoideus svaly dalších struktur s úponem na jazylce: m. chondroglossus m. hyoglossus m. constrictor pharyngis medius Véle rozlišuje dle funkce střední vrstvy prevertebrálních svalů na svaly suprahyoidní a infrahyoidní. K infrahyoidním svalům se řadí též m. sternothyroideus, který ovšem nemá přímý vztah k jazylce. Tyto svaly bývají prostředníkem při řetězení svalových dysfunkcí z oblasti hlavy na trup (Véle 2006). Obrázek 4: Os hyoideum. Zdroj: Wikiskripta, Henry Gray 1918, Anatomy of the Human Body Obrázek 5: Infrahyoidní a suprahyoidní svaly a jejich funkce. Zdroj: Netter

21 Obrázek 6: Svaly krku suprahyoidní a infrahyoidní. Zdroj: Sinelnikov 1980 Articulatio temporomandibularis čili čelistní kloub je spojení dolní čelisti (mandibuly) s lebkou. Je drobným kloubem, jehož jamku tvoří fossa mandibularis kosti spánkové na spodině lebeční a hlavicí je výbežek dolní čelisti (processus condylaris mandibulae) zakončený hlavičkou (caput mandibulae). Toto kraniomandibulární spojení je zpevněno kloubním pouzdrem. Povrch komunikujících kloubních ploch je pokryt avaskulární vazivovou chrupavkou, jejíž výživa je zajištěna synoviální tekutinou (Machoň 2008 ). Obrázek 7: Čelistní kloub. Zdroj: Sinelnikov

22 Hlavička (caput mandibulae) je od jamky oddělena diskem (discus articularis), který rozděluje kloubní štěrbinu na dvě části, jež spolu navzájem nekomunikují. Horní kloubní štěrbina se nazývá diskotemporální a její objem je cca 1,2ml. Dolní kloubní štěrbina diskokondylární je o něco menší (0,9ml). Discus articularis kloubní Obrázek 8: Čelistní kloub. Zdroj: es/tmj.jpg [cit ]. ploténka má bikonkávní tvar, její okraje jsou 3 4mm silné a centrálně se ztenčuje až na 1 1,6mm. Ze stran se disk připojuje ke kloubnímu pouzdru, zepředu je spojen k musculus pterygoideus lateralis pars superior a zezadu se nachází Zenkerův retroartikulární polštář. Je to bohatě cévně zásobená vazivová tkáň, jejíž úlohou je jak stabilizace disku, tak i nutrice a propriocepce (Machoň 2008). Vazy zesilující stabilitu čelistního kloubu jsou čtyři : ligamentum laterale (zevně, od processus zygomaticus spánkové kosti ke krčku mandibuly) ligamentum mediale (na vnitřní straně kloubu) ligamentum sphenomandibulare (mediálně od lig. mediale od spina ossis sphenoidalis k lingule mandibuly) ligamentum stylomandibulare (od processus styloideus na zadní okraj ramus mandibulae) Obrázek 9: Ligamenta čelistního kloubu zevně. Zdroj: Sinelnikov

23 Funkčně ještě ke kloubu náleží ligamentum pterygospinale (mediálně od lig. mediale, od spina ossis sphenoidalis k lamina medialis processus pterygoidei) raphe pterygomandibularis (od hamulus pterygoideus za poslední stoličku mandibuly) (Čihák 2001, Sinelnikov 1980). Obrázek 10: Ligamenta čelistního kloubu vnitřní. Zdroj: Sinelnikov 1980 Svaly pohybující čelistním kloubem a mající k němu přímý vztah jsou čtyři: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus lateralis a m. pterygoideus medialis. Funkčně je ale třeba komplexně se zajímat i o suprahyoidní a infrahyoidní svaly, zejména z důvodu možného funkčního řetězení poruch do oblastí mimo kraniomandibulární lokalitu. Podrobněji budou tyto svaly popsány v kapitole č.3 Patofyziologie kraniomandibulární oblasti. (Čihák 2001, Véle 2006, Malá 2015). Nervově-cévní zásobení Významnou komponentou čelistního kloubu je Zenkerův retroartikulární plastický polštář, který je tvořen tukovým vazivem se žílami náležejícími k žilní pleteni 23

24 plexus pterygoideus. Žilní pleteň se plní krví podtlakem v retroartikulárním prostoru při otvírání úst. Při zavření úst je krev vytlačena do vena retromandibularis (Machoň 2008). Senzitivně je temporomandibulární kloub zásoben z jedné větve nervus mandibularis (n.auriculotemporalis). Vzhledem k řadě dalších odstupujících větví (rr. communicantes cum ganglio otico, rr. commmunicantes cum n. facialis, rr. articulares, n. meatus acustici externi, nn. auriculares anteriores, rr. temporales superficiales) se často bolesti šíří i do oblasti ucha, ušního boltce, spánků, čela i horní a dolní čelisti (Machoň 2008). Při palpaci a práci s tkáněmi v kraniomandibulární a krční obasti je nutné si uvědomit, že je zde přítomna velmi bohatá lymfatická tkáň a to jedna třetina všech lymfatických uzlin lidského těla. Těchto uzlin je uspořádáno do šesti tributárních oblastí retroaurikulární, parotické, tvářové, retroaurikulární, submentální, submandibulární. Z klinického pohledu se dělí uzliny na krku na 3 skupiny povrchové, hluboké a periviscerální. Nás budou zajímat nejvíce povrchové subfasciální uzliny okcipitální, mastoidní, parotické, submandibulární a submentální (Mazánek, 2015) Biomechanické vlastnosti tkání v kraniomandibulární oblasti Čelistní kloub je součástí velmi komplexního gnatomastifikačního systému. Tento systém zahrnuje horní a dolní čelist, ve kterých jsou v peridonciu uloženy zuby. Tyto čelisti spolu artikulují dvěma čelistními klouby, zesílenými přilehlými vazy a šlachami okolních svalů. Žvýkací svaly jsou motorem tohoto technicky velmi složitého komplexu, dolní čelist a čelistní kloub slouží jako převodní mechanismy, zatímco zubní oblouky a řídící centrum v CNS jsou terminálem. Selhání jedné složky vede tedy zákonitě k selhání těch dalších. Pro správnou funkci je základem harmonická okluze. Základní funkcí tohoto systému je žvýkání - oddělení a rozmělnění sousta. Zpracování potravy je závislé především na pohyblivosti dolní čelisti a prostorovém uspořádání zubů (Machoň 2008; Vacek, Bittner 1986). Pochopení kineziologie a biomechaniky temporomandibulárního kloubu (TMJ) včetně neuromuskulárního aparátu je základním předpokladem k pochopení dysfunkce žvýkacího systému. V následujícím přehledu budou zmíněny základní biomechanické vlastnosti zúčastněných tkání, působení tahů a tlaků na tyto tkáně, pohybové možnosti 24

25 čelistního kloubu i velikost svalové síly, kterou dokáží žvýkací svaly vyvinout. Pro podrobnější informace lze odkázat na učebnici gnatologie pro stomatologické obory. (Machoň 2008, Vacek, Bittner 1986). Díky znalosti biomechanických vlastností jednotlivých tkání je možné si představit, jak se budou tyto tkáně chovat během zátěže a do jaké míry je lze zatěžovat bez rizika poškození. Kosti mají vlastnosti elastických látek, proto jejich deformaci Σ během zatížení lze vypočítat dle Hookova zákona. Rovnice 1: Vzorec pro výpočet deformace Σ=.σ σ = napětí E = Youngův modul pružnosti (jeho hodnoty pro kost jsou 1,7 2, N.m -2 ) Dle Hulsena (Vacek, Bittner 1986) má čerstvá kompakta na 1mm 2 pevnost v tahu 105,6N a pevnost v tlaku 205,9N. Kosti, na které přímo působí žvýkací síla, jsou mandibula, maxila, os zygomaticum, os temporale a os frontale. Mezi další zúčastněné útvary patří zuby, periodont (ozubice) a ploténka čelistního kloubu (discus articularis) (Vacek, Bittner 1986). Zuby narozdíl od kosti mají vlastnosti nejen elastické (sklovina, dentin), ale i plastickoviskozně elastické (zubní dřeň - pulpa). Tvrdé zubní tkáně však díky své rigiditě nejsou schopny tlumit žvýkací sílu. Účinnost přenosu žvýkací síly závisí na opěrné ploše zubu, tj. nejúčinnější jsou moláry, nejméně účinné jsou řezáky. Dle Martinka (in Vacek, Bittner 1986) se při zatížení silou 100N zub lineárně zkrátí o 0,04mm a dojde k jeho příčnému rozšíření. Obrázek 11: Silový paralelogram frontálního zubu (podle M.Mullera) (F- žvýkací síla působící na zub, F1-horizontální komponenta žvýkací síly, F2 vertikální komponenta žvýkací síly). Zdroj: Vacek, Bittner

26 Modul pružnosti v tahu byl určen průměrně 0,555MPa s horní hranicí 2,222MPa. Zub lépe odolává čistě vertikálnímu zatížení. Směr přenosu žvýkací síly se na zubu rozdělí na dvě komponenty F 1 a F 2 kdy jedna síla působí vertikálně a druhá horizontálně (Vacek, Bittner 1986). Absolutní síla žvýkacích svalů je tlumena periodontem ozubnicí. Ten má vlastnosti plasticko-viskozně elastické. Přílišnou sílu, kterou by už cévy periodontu nemohly utlumit jsou vnímány nervovými receptory jako bolestivé. Proto v analgesii byly naměřeny větší síly než by při plné citlivosti byly možné (Vacek, Bittner 1986). Kloubní disk (Discus articularis) je vazivově-chrupavčitý útvar, který rozděluje kloubní štěrbinu na dva nekomunikující prostory. Vlastnosti tohoto disku jsou viskoelastické. Význam disku spočívá v jeho schopnosti přenášet tlak a zároveň pohlcovat tlumit značnou žvýkací sílu svalů. Kloubní cestou (na kost spánkovou) se ale přenáší mnohem menší tlak, než působí na přímo na zuby a kosti obličeje, tj. cestou dentoalveolární (Vacek, Bittner 1986). Obrázek 12: Rozložení tlaku na discus. Zdroj: Vacek, Bittner 1986 Svaly obecně jsou viskoelastickým materiálem, řídícím se Hillovou rovnicí. Žvýkací svaly jsou motorickým efektorem řízeným z CNS třetí větví V. hlavového nervu. Pohyby dolní čelisti bez kontaktu zubního oblouku jsou vykonávány izotonickou kontrakcí, ve chvíli, kdy dojde k plnému kontaktu, je kontrakce izometrická. Aktivita svalové kontrakce se měří pomocí elektromyografie. Celková energie E Obrázek 13:Výslednice sil (R) svalů elevátorů (M m.masseter, Pm m. pterygoideus medialis, T m. temporalis). Zdroj: Vacek, Bittner

27 uvolněná během pracovní fáze izotonického stahu je dána vztahem: Rovnice 2: Vzorec pro výpočet celkové energie E E= Q a + Q z +W Q a - aktivační teplo Q z - zkracovací teplo (3, Jm -3 na každý 1 cm zkrácení) W - mechanická práce Rozložení sil působení svalů odpovídá jejich anatomickému uložení a pohybu, který je vykonáván. Žvýkací cyklus se sestává ze složitého koordinovaného pohybu, základní žvýkací pohyby jsou dva šarnýrové sekací žvýkání a třecí masseterové rozmělňování potravy. Absolutní síla svalů je prakticky využitelná jen z jedné pětiny, neboť při vyšších hodnotách nastupuje obranný mechanismus periodontu a nocicepce (Vacek, Bittner 1986) Polohy dolní čelisti Okluze má zásadní vliv na centrované umístění čelistních kloubů a tedy i na vzájemnou polohu dolní a horní čelisti (Okeson 2003) Centrální poloha je poloha mandibuly, při které jsou kloubní kondyly v zenitové poloze - což je poloha mandibulárního kondylu ve vrcholu kloubní jamky při rovnoměrně široké kloubní mezeře při centrální poloze dolní čelisti. Této polohy lze dosáhnout během rotační fáze symetrického zavíracího a otevíracího pohybu. Centrální poloha nastává samovolně při polknutí (Vokurka, Hugo 2007). Habituální poloha (obvyklá) - Kondyly jsou ve vysoké ventrální pozici, mandibula se do této polohy dostává samovolně z klidové polohy nebo na konci žvýkání (Vacek, Bittner 1986). Klidová poloha - Při této poloze mandibuly nejsou zuby v kontaktu, dolní řezákový bod se nachází asi 2-7 mm (klidová skusová mezera) pod horním řezákovým bodem. Mandibula se nachází pod polohou habituální. Její kondyly jsou v nízké ventrální pozici. Dráha, kterou mandibula vykoná z habituální do klidové polohy, se nazývá volná dráha. V kloubech nastává šarnýrový (obrtlíkový) pohyb rotační pohyb kloubních hlavic při pohybech mandibuly (Vacek, Bittner 1986). 27

28 Okluze žvýkacích ploch je každý vertikální kontakt zubních antagonistů (Vacek, Bittner 1986; Vokurka, Hugo 2007) Pohyby čelistního kloubu Temporomandibulární kloub je párový složený kloub, přičemž kloubní štěrbina je rozdělena kloubním diskem na dva navzájem nekomunikující prostory. V diskotemporální oblasti (prostor o objemu 1,2ml) se odehrává pohyb translační, v diskokondylární (objem 0,8ml) oblasti pohyb rotační. Kombinací translačních a rotačních pohybů v různých rovinách je docíleno specifických pohybů (Machoň 2008; Vacek, Bittner 1986). Deprese abdukce otevření úst (translace + rotace) m. digastricus, m. mylohyoideus, m. geniohyoideus, m. pterygoideus lateralis Rozsah pohybu: mm (tři IP 1 klouby, konkrétně 2 3 prst nedominantní horní končetiny). Elevace addukce zavření úst m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis, m. pterygoideus lateralis Síla až 1560N Protruze propulze Mandibula se nachází ventrálně od habituální polohy m.pterygoideus lateralis (hlavní), m.pterygoideus medialis, m. masseter Síla až 550N Rozsah pohybu : 7 11mm Kloubní hlavice postupují po podélné kloubní dráze (na tuberculum articulare) s průměrným sklonem 33 Retruze repulze Mandibula se nachází dorzálně od habituální polohy m. temporalis, m. masseter, m. digastricus, m. geniohyoideus Síla až 220N Rozsah pohybu : 0,1 2mm Kloubní hlavice postupují po podélné kloubní dráze (na tuberculum articulare) s průměrným sklonem 33 Lateropulze laterotruze laterální pohyb Složitý pohyb 28

29 m. pterygoideus lateralis - hlavní (pohyb kondylu ventrálně, mediálně a kaudálně), m. pterygoideus medialis, m. masseter síla až 530N max. rozsah pohybu 10 12mm Strana, ke které mandibula vybočuje, se nazývá pracovní, protilehlá strana balanční. Na pracovní straně jsou laterální zuby v kontaktu, na balanční se nedotýkají - příčný Christensenův fenomén. Kloubní hlavice na pracovní straně mírně rotuje kolem své podélné osy a sestupuje 1-2 mm dorzálně. Vykonává Bennettův pohyb. Na balanční straně kloubní hlavice se pohybuje ventrálně, kaudálně a mediálně - postupuje po příčné kloubní dráze, označované jako Bennettova dráha. Ta svírá se sagitální rovinou Bennettův úhel (11-20 ). Vzniká v horizontální rovině (Vacek, Bittner 1986). Rotační pohyby mandibuly ve třech rovinách prováděné v diskomandibulární části: Rotační kolem horizontální osy (a) Rotační kolem sagitální osy (b) Rotační kolem vertikální osy (c) Obrázek 14: Stupně volnosti. Zdroj: Vacek, Bittner, 1986 Translační pohyb v diskotemporomandibulární části provádí diskus a kondyl. Čelistní kloub má šest stupňů volnosti, tj. tři stupně volnosti v translačních osách a tři stupně volnosti v rotačních osách. Běžně je využita rotace kolem horizontální osy, translační pohyb anterioposteriorní a laterolaterální (Vacek, Bittner 1986). Složené pohyby Žvýkací cyklus se sestává z ukousnutí, což je šarnýrový (abdukce a addukce), spíše vertikální pohyb a rozmělnění potravy masseterovým translačním třecím pohybem. Ukousnutí : Deprese: Cyklus začíná depresí mandibuly. 29

30 Incize: m. masseter, m. pterygoideus laterlalis, m. temporalis. Rozmělnění : Deprese: bilaterální kontrakce - m. pterygoideus lateralis inferior kondyl vpřed, m. pterygoideus lateralis superior disk vpřed, m. digastricus. Elevace: elevace a lateropulze vlevo, m. pterygoideus medialis levý, m. masseter, m. temporalis. Okluze: maximální síla vpravo m. masseter vpravo, m. pterygoideus medialis vpravo, pracovní kondyl se omezeně pohybuje, m. pterygoideus lateralis rotace kondylu, stabilizace disku. Dokončení: mandibula dolů a mediálně, m. pterygoideus medialis pravý, m. pterygoideus lateralis pravý táhnou mediálně, m. masseter a m. temporalis vpravo, začíná nový cyklus, střídá se levý a pravý. U pacientů s temporomandibulární dysfunkcí (TMD) dochází při otevírání úst ve frontální rovině k laterálnímu vybočení a v sagitální rovině k nadměrné atypické protruzi mandibuly (Vacek, Bittner 1986) Využití znalostí biomechaniky čelistního kloubu v praxi Čelistní klouby jsou nejpoužívanějším kloubem vůbec, jsou závislé jeden na druhém a zároveň na kvalitě dentice. Další vliv na funkci kloubu mají žvýkací svaly, které, pokud jsou např. v jednostranném spasmu, mohou měnit nastavení styčných kloubních ploch, včetně průběhu samotného pohybu. Proto poruchy čelistního kloubu, ať extraartikulární, či intraartikulární, velmi ovlivňují kvalitu života pacientů. V současné době díky znalostem biomechaniky je již možné postižený kloub resp. jeho část nahradit implantátem. Nicméně i zde poměrně sofistikovaný přístup není schopen zcela adekvátně a bez komplikací nahradit tuto dokonalou součástku lidského těla (Bouda, Horák, Jirman 2008). V současné době se používají dva typy náhrad: celková náhrada TM kloubu složená z náhrady kondylu a náhrady fossa eminentia částečná náhrada TM kloubu tj. pouze náhrada fossa eminentia používají se dva typy náhrad s rozdílným charakterem pohybu dle kostrukce náhrady. Bouda, Horák, Jirman 2008 uvádí : Při implantaci kondylární části je vždy uvolněn úpon svalu m. masseter na zevní plochu ramus mandibulae a ve většině klinických 30

31 Obrázek 11: Totální náhrada čelistního kloubu Lorenz Stock. Zdroj: [cit ]. případů i m. temporalis spolu s processus coronoideus mandibulae. Uvolnění úponu m. temporalis s odstraněním processus coronoideus mandibulae umožňuje snadnější rehabilitaci otevírání, uvolnění m. masseter je nutné s ohledem na připevnění kondylární části náhrady k dolní čelisti pomocí šroubů. Tento způsob připojení náhrady ke kosti má ovšem za následek zcela zásadní změnu silových a kinematických poměrů při zatížení dolní čelisti a obou TM kloubů. Uvolněním úponu m. masseter musí většinu silových účinků potřebných pro žvýkání, skus a stabilitu celé soustavy převzít druhostranné svaly, tím ovšem dochází k nepřiměřenému nárůstu zatížení druhostranného TM kloubu. Je nezbytné zdůraznit, že uvolněním úponu m. masseter celá soustava neztrácí jen aktivní člen vyvozující síly nezbytné pro žvýkání, ale i síly nezbytné pro stabilitu dolní čelisti a rovnoměrné zatížení TM kloubů. Právě tato situace je podle našeho názoru může v následujících měsících a letech po jednostranné implantaci totálních náhrad způsobovat druhostranné poškození neoperovaného čelistního kloubu. (Bouda, Horák, Jirman 2008) Využití biomechaniky kloubu patří i do ortodoncie výroba zubních protéz, nákusných dlah atd. musí respektovat fyzikální a mechanické zákonitosti. Pro tyto případy se používají tzv. artikulátory, což jsou přístroje, které reprodukují a simulují mezičelistní poměry a pohyby v čelistním kloubu. Jednodušší přístroj je okludor, který narozdíl od artikulátoru umožňuje simulovat jen šarnýrový pohyb, tj okluzi (Bouda, Horák, Jirman 2008). Obrázek 15: Artikulátor. Zdroj : ological-treatment [cit ]. Obrázek 16: Okludor. Zdroj: [cit ]. 31

32 3 Patofyziologie kraniomandibulární oblasti 3.1 Bolest kraniomandibulární oblasti Mezinárodní společnost pro studium a léčbu bolesti IASP (International Association for the Study of Pain) definuje bolest takto: Bolest je nepříjemný pocit anebo emocionální zážitek spojený se skutečným anebo potenciálním poškozením tkání nebo se jako takový popisuje. Bolest je vždy subjektivní. (Albe-Fessard, 1998). Většina senzitivních informací z obličeje přichází do CNS pátým hlavovým nervem trigeminem. Ten se skládá ze tří větví (očnicový, mandibulární a maxilární nerv), jejichž dermatomy se nepřekrývají. Buněčná těla senzitivních vláken trigeminu jsou uložena v Gasserově ganglionu přímo u místa jejich vstupu do dutiny lebeční. Tato struktura obsahuje i bipolární buňky T. Centrální výběžky neuronů Gasserova ganglia vstupují Varolovým mostem do prodloužené míchy, kde tvoří dva buněčné shluky hlavní jádro (nc. principalis) a spinální jádro nervu trigeminu. První jádro slouží pro aferentaci z obličeje a má přesně uspořádané buňky pro jednotlivé neurotomy. Spinální jádro se od hlavního topograficky liší. Přijímáním kolaterál ze všech tří oblastí se vytrácí uspořádání informací dle periferního uspořádání (Albe-Fessard, 1998). Do spinálního jádra dále přivádí aferentaci z obličeje i několik dalších vláken a to z n. glossopharyngeus ze zadní třetiny jazyka, n. facialis z ušního lalůčku, předních dvou třetin jazyka a částečně z hlubokých tkání obličeje a dále senzitivní vlákna n. vagus ze zevního zvukovodu a hrtanu. Informace ze zadní části hlavy a krku jsou přiváděny spinálními dorsálními kořeny C2, C3 a C4. (Albe-Fessard, 1998) Obrázek 17: Homunkulus. Zdroj: [cit ]. 32

33 Při hledání příčin bolesti a i při hledání správné terapie je nutno postupovat individuálně a hodnotit obecné vlivy, které mají, nebo by mohly mít vliv na bolest u konkrétního pacienta. Posouzením těchto faktorů je možno lépe predikovat budoucí úspěch terapie a vyvarovat se případných slepých uliček ve zvolené léčbě (Trachtová 2006). Faktory ovlivňující bolest lze rozdělit do čtyř hlavních skupin: 1. fyziologickobiologické (fyziologie bolesti, věk, vývojové faktory, nemoc), 2. psychicko-duševní (osobnost člověka, nálada, pocity, strach, úzkost, zlost, hostilita, frustrace), 3. sociálně-kulturní (výchova, sociální závislost, osamělost, etnografické vlivy) a 4. faktory životního prostředí (chlad, teplo, ultračervené a ultrafialové záření) (Trachtová 2006). Obrázek 18: Faktory ovlivňující bolest. Zdroj: Trachtová 2006 Bolest v orofaciální a tedy i v kraniomandibulární oblasti je nutno rozlišit na lokalizovanou (dolor localisatus), projikovanou (dolor projectus) a přenesenou (dolor translatus) (Trachtová 2006). 33

34 3.2 Myofasciální vztahy v kraniomandibulární oblasti Myofasciální bolest je nociceptivní vjem pociťovaný v určitém tělesném regionu, který nemusí být vždy místem, odkud bolest vychází. Okeson ovšem odkazuje na studii Frictona et al., který uvádí, že více než 50% pacientů tímto myofasciálním typem bolesti trpí (Fricton et al. in Okeson 2003) Mapy přenesené bolesti dle Travellové Musculus masseter Začátek: arcus zygomaticus Úpon: pars superficialis na angulus mandibulae a tuberositas masseterica, pars profunda na střed zevní plochy ramus mandibulae. Inervace: n. massetericus (3. větev trigeminu). Funkce: elevace mandibuly - povrchová část protrakce a hluboká část retrakce mandibuly. (Čihák 2001) Povrchová vlákna elevují čelist, hluboká provádí její retrakci. Přetížení žvýkacího svalu se projeví omezením otevření úst pod 4 cm, zvýšeným napětím, zvýšenou přecitlivělostí až nocicepcí v oblasti horní a dolní čelisti. Jednostranný tinnitus má často svůj původ v TrP v hluboké vrstvě svalu v oblasti tragu (Travell, Simons 1993). V povrchové vrstvě se nachází čtyři triggerpointy, kdy bolest z dvou horních se šíří do horní čelisti nad jařmovou kost a do oblasti horních molárů a premolárů. Imituje bolest dutin a bolest zubů. Dolní dva triggerpointy imitují bolest zubů v dolní čelisti ve stejném rozsahu a bolest laterální strany dolní čelisti (Travell, Simons 1993). V hluboké vrstvě m. masseter se jedinný triggerpoint promítá do oblasti zevního zvukovodu. Tato hluboká vlákna mohou způsobovat tinnitus nízké frekvence v příslušném uchu. Není zde přítomna porucha rovnováhy, ani závrať (Travell, Simons 1993). 34

35 Obrázek 20: Trigger points v m.masseterpovrchová vrstva. Zdroj: Travell, Simons 1993 Obrázek 19: Trigger points v m. masster - hluboká vrstva. Zdroj: Travell, Simons 1993 Musculus pterygoideus medialis Začátek: fossa pterygoidea a tuber maxillae Úpon: tuberositas pterygoidea na angulus mandibulae (vnitřní plocha) Inervace: n. pterygoideus medialis (3. větev trigeminu) Funkce: oboustranná akce elevace mandibuly; jednostranná akce tah mandibuly na opačnou stranu (Čihák 2001) Jednostranně posouvá čelist na opačnou stranu, oboustranně zdvihá čelist a účastní se protrakce. Díky svému umístění na vnitřní straně čelistního kloubu je hmatný pouze v případě hypertonu a to pod úhlem mandibuly. Dysfunkce se klinicky projeví deviací mandibuly na opačnou stranu, kdy při otevření úst se tato deviace zvýrazní (vyšetření řezákové cesty). Bolest se projeví při běžných činostech souvisejících s depresí s lateropulzí, např. při čištění zubů. Přenesená bolest z jedinného triggerpointu se lokalizuje do oblasti ucha a čelistního kloubu, je pociťována vzadu v krku u kořene jazyka až kaudálně k pharyngu. Obrázek 21: Triggerpointy m. pterygoideus medialis. Zdroj: Travell, Simons

36 Pterygoideus medialis pomáhá udržovat otevřenou Eustachovu trubici, při dysfunkci dochází k zalehnutí ucha (Travell, Simons 1993). Musculus pterygoideus lateralis Začátek: crista infratemporalis alae majoris a lamina lateralis processus pterygoidei ossis sphenoidalis Úpon: fovea pterygoidea pod hlavicí mandibuly, pozdro čelistního kloubu Inervace: n. pterygoideus lateralis (3. větev trigeminu) Funkce: zahajuje otevírání úst; oboustranná akce tah mandibuly dopředu; jednostranná akce tah mandibuly na opačnou stranu (Čihák 2001) Je považován za alfu a omegu temporomandibulárních dysfunkcí. Jeho horní část přímo komunikuje s temporomandibulárním diskem a posouvá ho ventrálně při otvírání úst. Má ze všech svalů největší podíl na bolesti čelistního kloubu, triggerpoint v dolní části svalu odpovídá za venrtrální posun disku. Je spojován s lupavým zvukem při pohybech čelisti, ovšem není známo, zda degenerativní procesy disku jdou příčinou, nebo důsledkem dysfunkce m. pterygoideus lateralis (Travell, Simons 1993; Murray 2012). Obrázek 22: Trigger pointy v m. pterygoideus lateralis. Zdroj: Travell, Simons

37 Musculus temporalis Začátek: fossa temporalis Úpon: processus coronoideus mandibulae Inervace: nn. temporales profundi (3. větev trigeminu) Funkce: addukce neboli elevace mandibuly (zavírání úst) (Čihák 2001) Každá z částí m. temporalis má svou typickou mapu přenesené bolesti. Při postižení tohoto svalu dochází k mírnému omezení otevření úst, často si toho pacient nevšímne, jen popisuje změnu okluze. Poruchu m. temporalis typicky provází zig-zag pohyb čelisti, vede k degenerativnímu opotřebení čelistního kloubu a je buď příčinou, nebo důsledkem bruxismu. Šlacha m. temporalis je palpovatelná intraorálně a bývá často velmi bolestivá (Travell, Simons 1993). Obrázek 23: Trigger pointy m. temporalis. Zdroj: Travell, Simons

38 Musculus sternocleidomastoideus Začátek: sternální část: na horním okraji přední části manubrium sterni, klavikulární část: na horní ploše extremitas sternalis claviculae Úpon: processus mastoideus, laterální část linea nuchalis superior Inervace: n. accessorius a vlákna z C2 C4 Funkce: uklání hlavu stejnostranně a rotuje kontralaterálně při jednostranné kontrakci, při oboustranné kontrakci předsouvá a předklání hlavu, zadní snopce se podílí i na záklonu (Čihák 2001) Triggerpointy ve střední oblasti svalu se typicky projikují jako hluboká bolest do orbity, bolest zevního zvukovodu a bolest čelistního kloubu. Při afekci svalu dochází ke změně propriocepce a k špatné prostorové orientaci. Pacienti si stěžují na posturální závrať a méně často na vertigo (Travell, Simons 1993). Obrázek 24: Trigger pointy m. scm, A-sternální část, B- klavikulární část. Zdroj: Travell, Simons

39 Musculus digastricus Začátek: venter posterior incisura mastoidea ossis temporalis Úpon: venter anterior fossa digastrica mandibulae Průběh: Venter anterior a posterior v sebe přechází přes šlachu, která je vazivovým poutkem přichycena k corpus ossis hyoidei. Tato šlacha proráží úpon musculus stylohyoideus. Inervace: r. digastricus (n. facialis), n. mylohyoideus (n. mandibularis). Funkce: depresse mandibuly při fixovan jazylce, elevace jazylky při fixované mandibule Původ: venter anterior první branchiální oblouk (jeho processus mandibularis), venter posterior druhý (hyoidní) branchiální oblouk (Čihák 2001) Obrázek 25: Triggerpointy m. digastricus, zdroj: Travell, Simons 1993 Musculus digastricus je sval nezbytný při maximálním nebo odporovaném otevírání úst. Zapojuje se také při kašli a polykání, jeho dysfunkce se tedy často projeví jako pocit zhoršeného polykání. Aktivačním mechanismem spoušťových bodů je orální typ dýchání, např. u nasálních polypů, deviaci septa, chronické rýmě, zbytnělé adenoidní vegetaci atp. (Travell, Simons 1993). 39

40 3.3 Vliv dysfunkce dolní čelisti na ostatní tělesné struktury Svalová řetězení Zvýšené napětí, či naopak hypotonus jedné svalové skupiny má zákonitě mechanicky vliv na okolní struktury. Tímto principem potom dochází k řetězení poruch z ohniska do vzdálenějších částí těla, které je více či méně zvládá kompenzovat. Poruchy z oblasti dolní čelisti a čelistního kloubu se mohou promítat do tělesné struktury několika cestami. Například přes suprahyoidní svaly a jazylku na infrahyoidní svaly, odtud na sternum a žebra a přes scalenové svaly na krční páteř často za vzniku reflexních spasmů svalů žeber (Malá 2015). Obrázek 26: Supra a infrahyoidní svaly. Zdroj: Čihák 2001 Jiná cesta začíná u m. pterygoideus lateralis, který předsunuje mandibulu, tím mění postavení m. masseter a m. temporalis, svalů a fascií obličeje a scalpu a dále se předsunem hlavy řetězí na krátké extenzory šíje. Tím dochází k hyperextenzi horní krční páteře a blokádě atlantookcipitálního kloubu. Další komplikace z toho plynoucí jsou např. scalenus paradox, syndrom horní hrudní apertury, výsledným klinickým obrazem může být až CB syndrom, který svou povahou primární příčinu v podstatě překrývá (Malá 2015). 40

41 Zajímavý pohled na spíše anantomické než funkční propojení těla nabízí T. Myers ve své publikaci Anatomic trains. Popisuje různé cesty svalově-fasciálního zřetězení napříč celým tělem. Kraniomandibulární oblasti se týká zejména tzv. hluboká přední linie (DFL deep front line), rozdělená na horní přední a střední část. Dle Myerse je postupně propojená ústním dnem přes suprahyoidální a infrahyoidální svaly na trup a bránici a dále pokračuje cestou m. iliopsoas, adduktorů stehna, kolenního kloubu a zadního kompartmentu lýtka až na dlouhý flexor palce (Myers 2009). Obrázek 27: DFL schéma. Zdroj: Myers 2009 Obrázek 28: DFL preparát. Zdroj: Myers

42 3.3.2 Vztah tělesné postury a dolní čelisti V předchozí kapitole byly naznačeny anatomické a funkční vztahy mezi hlavou, potažmo dolní čelistí a zbytkem těla. Tím se nabízí otázka, zda se dysfunkce jedné části může klinicky projevit i v části druhé a tím pádem zda lze terapeuticky působit na určité segmenty ze vzdálené lokality. Jinými slovy nás zajímá zda platí slova profesora Lewita Kdo léčí bolest tam, kde ji pacient cítí, je navždy ztracen (Lewit 2003) Uvádí se, že stabilizace dolní čelisti souvisí s posturální stabilizací jak je znázorněno na schématu dle Brodieho (Mediadensarzana 2015). Castillo-Morales (Castillo-Morales 2006) upravuje toto schéma a využívá ho ve své metodice při práci s dětmi postiženými Downovým syndromem. Tuto hypotézu potvrzuje i práce Saccucciho, který s kolektivem provedl revizi dostupné literatury o vztahu okluze a skoliozy (Saccucci 2011). Avšak jiné studie tvrdí, že vzhledem k neuromuskulárním kompenzačním mechanismům není v současné době zcela možné tuto souvislost prokázat (Manfrediny 2012). Obrázek 29 Brodie schema Zdroj: it/1/images/280_0_ _ jpg Seggato et al. zkoumali vliv postury na postavení a vývoj dolní čelisti u dětí s m. Scheuermann a u dětí s idiopatickou skoliozou. Děti s m. Scheuermann měly největší průměrný předkus a překus, nejmenší průměrnou výšku ramen mandibuly a kondylu. Skoliotické děti naopak vykazovaly největší průměrnou laterální odchylku (Seggato 2008). Lippold, který se na Seggatově studii podílel, provedl vyšetření 58 dospělých osob a zjistil pomocí rasterstereografie statisticky významnou souvislost mezi velikostí a sklonem dolní čelisti a zakřivení páteře v sagitální rovině. Dle této studie mají osoby s výrazným lordoticko-kyfotickým zakřivením páteře kratší dolní čelist a ventrálně skolněnou mandibulární rovinu, zatímco osoby s oploštělými křivkami mají mandibulu delší a postavenou horizontálně. Lippold tak usuzuje, že větší zakřivení páteře a předsunuté držení hlavy v období růstu způsobuje zvýšený tah měkkých tkání na dolní čelist, tím je zpomalen její růst a zvětšuje se ventrální náklon mandibuly (Lippold 2006). 42

43 Vacek uvádí, že poruchy v oblasti pánve a dolních končetin mohou vést k předsunutému držení hlavy a ve svém důsledku i k temporomandibulární dysfunkci. Předsunuté držení hlavy vede k hyperextenzi horní krční páteře s ventrálním posunem okciputu včetně maxilární řady zubů. Vzhledem k tomu, že každá změna okluze vede ke změně napětí v mastifikačních svalech, v tomto případě zejména k aktivitě m. pterygoideus lateralis při vysunutí mandibuly pro optimální skus. Toto zvýšené napětí se ve výsledku projeví vysunutím temporomandibulárního disku. Typicky je toto předsunuté držení doprovázeno hyperaktivitou m. sternocleidomastoideus (m. SCM) a hypoaktivitou hlubokých krčních flexorů, tj. poruchou hlubokého stabilizačního systému krční páteře. Triggerpointy v m. SCM dle Lewita patří k orofaciálním a cervikokraniálním poruchám (Vacek 2003, Lewit 2003). Výzkum Silveiry a kol. z roku 2015 provedený na 20 ženách ve věku let a stejně početné kontrolní skupině ukázal, že korelace mezi postižením čelisti a postižením šíje je velmi vysoká (r = 0.915, < 0.05). Korelace mezi stupněm svalové citlivosti ve žvýkacích a krčních svalech při dysfunkci čelisti a postižením šíje se ukazuje jako střední ( = ). Z tohoto zjištění vyplývá, že při řešení obtíží temporomandibulární dysfunkce je nutné věnovat péči i oblasti krku (Silveira 2015). 3.4 Psychologické mechanismy bolesti v kraniomandibulární oblasti Psychogenní stres vede běžně ke zvýšenému napětí čelistních svalů, silnému sevření úst, či dokonce bruxismu (Fillingim et al. 2013). Současné poznatky pocházejí z prospektivní kohortní studie orofaciální bolesti: perspektivních hodnocení a posuzování rizik (OPERA), které hodnotí obecný psychologický stav a typ osobnosti, afektivní rozrušení, psychosociální stres, somatické symptomy a zvládání bolesti či tzv. catastrophizing, což je termín používaný k označení určité reakce na bolest: pesimistický a bezmocný pocit, jenž vede k ještě většímu pocitu bolesti (Slade et al. 2013). S psychogenní složkou, ovlivňující vnímání bolesti v kraniomandibulární oblasti počítá i diagnostický nástroj DC/TMD a to ve své druhé části - Axis II či diagnostické algorytmy vypracované Okesonem (Schiffman et al. 2010; Okeson 2003). 43

44 4 Kraniomandibulární syndrom (CMD) Kraniomandibulární syndrom, též nazývaný Costenův syndrom či temporomandibulární dysfunkce (TMD) atp. je porucha v oblasti čelistního kloubu projevující se obvykle bolestí (myalgie, ataralgie), křečemi, omezením pohybu či změnou pohybové trajektorie a zvukovými fenomeny (nazývanými click-clack). Často bývají přítomny další příznaky, jako je tinitus, bolest hlavy, bolest zubů, poruchy vizu či závratě. Až 75% pacientů trpících tímto syndromem udává myofasciální bolesti, ataralgie a bolesti v mimokraniálních oblastech. Třetina pacientů u temporomandibulárního postižení nepopisuje bolest čelistního kloubu, ale pouze bolest hlavy. Tuhost a svalová únava je nejčastěji popisovaným nebolestivým příznakem (Slade et al. 2013). 4.1 Výzkum temporomandibulárních dysfunkcí ve světě Poruchy a onemocnění v oblasti lebky a čelistního kloubu přináší svým majitelům nepříjemné obtíže a často jsou tyto obtíže v diferenciální diagnostice přisuzovány jiným strukturám a trvá dlouho, než se pacient začne léčit s primární příčinou. Na zlepšení diagnostiky pracují již přes dvacet let týmy odborníků z celého světa pod záštitou International RDC-TMD Consortium Network v čele s Dr. Frankem Lobbezoo z Amsterodamu. Mezi další výzkumníky patří např. Ch. Peck, K. Raphael, J. Durham, A. Michelotti, R. Ohrbach, E. Schiffman atd., jejichž práce a články se staly základním podkladem pro tuto diplomovou práci. Výsledkem jejich práce jsou diagnostická kritéria pro léčbu temporomandibulárního kloubu (protokol DC/TMD), která zahrnují standardizované dotazníky, instruktážní video s průběhem vyšetření včetně detailního průvodce vyšetřením (Schiffman 2010). Obrázek 30: Členské země konsorcia podílející se na výzkumu TMD k r Zdroj: 44

45 Dalším význačným institutem věnujícím se problematice čelistního kloubu je americká National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR). Zde v roce 2006 spustili velkolepý unikátní projekt OPPERA (Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment), v jehož čele stojí Gary Slade, B.D.Sc, D.D.P.H., Ph.D který na univerzitě Chapel Hill v Severní Karolíně (USA) vede epidemiologický program na fakultě zubního lékařství a William Maixner, D.D.S., Ph.D, který je ředitelem Centra neurosensorických poruch tamtéž. OPPERA byla rozdělena na dvě části Act I. a Act II. První části se zúčastnilo 2737 zdravých mužů a žen bez symptomatologie TMD ve věku let. V následujících necelých třech letech 260 účastníků zažilo svůj první případ bolesti čelistního kloubu, z čehož vyšla incidence 4% nových případů TMD za rok. OPPERA ve své druhé části přináší výsledky a zhodnocení zjištěných nálezů, včetně hodnocení rizikových faktorů při přechodu TMD do chronicity (Slade et al. 2013). Dle výzkumného projektu OPPERA (Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment) trvajícího celkem sedm let a prováděného právě vědci z National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR), trpí tímto postižením kolem 10 15% američanů, více však ženy. Dle provedených studií v rámci OPPERA bylo zjištěno, že incidence první ataky TMD roste s věkem, vliv má i etnická příslušnost (více náchylní než bílí občané jsou afroameričané a naopak nižší výskyt byl zaznamenán u asiatů), nejvyšší korelace věku a etnika byla zaznamenána u nonwhite hispánské minority. Jako rizikový faktor k přechodu do chronicity se u žen uvádí věk let, obzvlášť to období, kdy žena pečuje o dítě. Zajímavé je, že dle výsledků incidence TMD nekoreluje se sníženým socioekonomickým statusem nemocného, jak je tomu například u muskuloskeletální bolesti, ischialgie, vředů a neuropatické bolesti. Studie dokonce uvádí, že incidence TMD roste s klesajícím subjektivním materiálním uspokojením a ne z objektivního vnímání socioekonomického zabezpečení. Chronická temporomandibulární dysfunkce bývá také spojena se změnami centrálního nervového systému ovlivňujícím bolest, což podporuje teorii psychických příčin těchto obtíží. U pacientů s chronickou temporomandibulární dysfunkcí byly dále nalezeny změny v některých genech, o kterých je známo, že mají vliv na vnímání bolesti. Zda je bruxismus a zatínání žvýkacích svalů důsledek dysfunkce čelistního kloubu, nebo jeho příčinou, to je stále otázka, která se nyní řeší (Slade et al. 2013). 45

46 Doktoři G.Slade a W.Maixner zpracovali komprehensivní model bolestivé poruchy temporomandibulárního kloubu, který zobrazuje několik konceptů příčin a rozvoje TMD včetně rizikových faktorů. tento model v sobě integruje vědomosti z výzkumů bolesti za posledních 50 let, vliv genů, životního stylu i socioekonomického statusu. Tímto se z prosté mechanické poruchy kloubu stává komplexní stav, přesahující hranice medicíny (NIDCR 2014). Obrázek 31: Komprehensivní model TMD. Zdroj online: Výzkum temporomandibulárních dysfunkcí v ČR V České republice spadá řešení problematiky čelistního kloubu do nejen do oboru stomatologie/ortodoncie, ale i otolaryngologie, neurologie a revmatologie stejně jako myoskeletální medicíny a tedy i fyzioterapie (Vacek, Zemanová 2003). Vzdělávání a publikační činnosti v problematice čelistního kloubu z pohledu lékaře se kromě výše zmíněného doktora Vacka v České republice věnují např. Zemen, který založil Kloubní poradnu TMK na Stomatologické klinice FN a LFUK v Plzni, či 46

47 Machoň působící na Stomatologické klinice 1.LF UK a VFN Praha a dalších privátních zařízeních v Praze. Specializované poradny pro pacienty s obtížemi čelistního kloubu spadají pod stomatologické kliniky, např. v Praze jsou dostupné ve všech fakultních nemocnicích a dále vznikají soukromé stomatologické praxe, specializující se na problematiku čelistního kloubu. Temporomandibulární kloub se těší i pozornosti biomechaniků, protetiků a další vedecké i odborné veřejnosti. 4.3 Etiologie onemocnění temporomandibulárního kloubu Temporomandibulární dysfunkce, anglicky také temporomandibular disorders (TMD) poruchy - zahrnují širokou škálu klinicky pestrých obrazů, v zásadě se ale v každém případě jedná o poruchu či odchylku od normální fyziologické funkce čelistního kloubu (Vokurka, Hugo 2007). Obecně se problémy v temporomandibulární oblasti dělí na čtyři základní jednotky, z nichž každá má mnoho podjednotek. poruchy temporomandibulárního kloubu poruchy žvýkacích svalů bolesti hlavy příčina obtíží v přidružených strukturách Nejčastější přičiny postižení temporomandibulárního kloubu se dají rozdělit na : anatomické traumatické psychosociální patofyziologické celkové Anatomickými faktory nejsou pouze tvarové změny hlavice a jamky čelistního kloubu, ale i poruchy dentice, jež působí na kloub neuromuskulární cestou změny napětí žvýkacích svalů působí bolest. Traumatické příčiny lze jednoduše rozdělit na mikro- a makro- traumatické. Parafunkční pohyby (zatínání, skřípání) bývají důsledkem 47

48 psychosociálních poruch a to zejména stresových a tyto pohyby pak vedou k mikrotraumatizaci kloubní tkáně. K patofyziologickým faktorům řadíme systémová onemocnění (revmatoidní), vertebrogenní a lokální poruchy mastifikačních funkcí. Celkovými faktory jsou dědičnost, pohlaví a věk (Machoň 2008). 4.4 Typy onemocnění temporomandibulárního kloubu Onemocnění čelistního kloubu lze charakterizovat jako muskuloskeletální onemocnění mandibulárního motorického systému. Typickými příznaky je trias: bolest, změna pohybu (omezení či naopak volnost) a zvukový fenomén (Machoň 2008). Obecně se problémy v temporomandibulární oblasti dělí na čtyři základní jednotky, z nichž každá má mnoho podjednotek (Machoň 2008): poruchy temporomandibulárního kloubu poruchy žvýkacích svalů bolesti hlavy přidružené struktury Klasifikační systém používaný pro diagnostiku teporomandibulárních poruch dle Okesona má čtyři hlavní kapitoly, ve kterých se dále dělí na jednotlivé subkapitoly (Okeson 2003): poruchy žvýkacích svalů poruchy čelistního kloubu chronická mandibulární hypomobilita růstové poruchy Dělení poruch temporomandibulárního kloubu dle Machoně (Machoň 2008): extrakapsulární onemocnění intrakapsulární onemocnění zánětlivá a degenerativní onemocnění poruchy hybnosti (ve smyslu hypermobility, hypomobility) traumata, nádory, vrozené vývojové vady Extrakapsulární onemocnění se týkají zejména svalů a vazů. Dochází ke zvýšené bolestivosti a omezení pohybu. Často zde významnou roli hrají psychosociální faktory, 48

49 akcentované stresem, depresí a anxietou. Při diferenciální diagnostice nesmíme zapomenout na možnost přenesené bolesti, např. dle Travellové (Travell, Simons 1993). Machoň uvádí jako příklad lokální svalovou bolest, svalový spasmus, myofasciální dysfunkční syndrom, svalovou kontrakturu, myositis, a fibromyalgii (Machoň 2008). Intrakapsulární onemocnění jsou způsobena změnou polohy nebo tvaru kloubního disku. Disk může být buď vysunut mimo svou fyziologickou polohu (dislokace), nebo omezen v pohybu (adheze). Obrázek 32 Fyziologický pohyb v kloubu (Machoň 2008) Dislokace může být vyjádřena ve vešech směrech, nejčastěji však bývá dislokace anteriorní. Klinický obraz je odlišný u dislokace s repozicí a u dislokace bez repozice (Machoň 2008). Dislokace s repozicí : Disk je při otvírání úst vysunut anteriorně a klade tak překážku pro další pohyb kloubní hlavice. Tato jej ale dokáže překonat a při maximálním otevření úst se disk dostává opět do fyziologického postavení. Tato repozice je doprovázena zvukovým fenomenem lupnutím při otevírání i zavírání úst. Čelist behem pohybu provádí esovitý cik-cak pohyb a to na stranu postiženého kloubu (Machoň 2008). Obrázek 33 Dislokace s repozicí. Zdroj: Machoň

50 Dislokace bez repozice: Při dislokaci disku bez repozice se oproti předchozímu případu nedaří překonat překážející kloubní disk a dochází k omezení rozsahu pohybu. Čelist také uhýbá na stranu, ale lupavé fenomény zde nejsou přítomny (Machoň 2008). Obrázek 34 Dislokace bez repozice. Zdroj Machoň 2008 Adheze disku bývá přítomna v důsledku nitrokloubních srůstů mezi kloubním diskem a jamkou, či fixací kloubního disku k jamce či hlavici. Adheze se vyznačuje omezením rozsahu pohybu, což může být stav nejen trvalý, ale i pouze přechodný (ranní ztuhlost). Adheze posteriorního typu bohužel komplikuje tento stav natolik, že pacient nemůže dovřít ústa (Machoň 2008). Onemocnění čelistních kloubů s dopadem na strukturu mohou být zánětlivá (arthritis) i nezánětlivá degenerativní (arthrosis), kdy u zánětlivých vidíme typické příznaky (rubor, tumor, dolor, color, functio laesa), kdežto u degenerativních postižení je bolest mírnější až nepatrná a auskultačně vyšetříme krepitace. Typickým představitelem kombinací těchto dvou obrazů je revmatoidní artritida (Machoň 2008). Hypermobilita čelistního kloubu je nejčastěji způsobená volností kloubního pozdra a typicky se projeví subluxací až luxací např. při jídle jako spontánní či traumatické po úrazu. Hypomobilitou (otevírání pod 30mm) s odhlédnutím od výše uvedených stavů máme na mysli ankylózu lokální či systémově podnícenou např. v důsledku dětské osteomyelitidy, kdy dochází k asymetrickému růstu zdravé strany čelisti a omezení růstu strany postižené (Machoň 2008). 50

51 4.5 Diferenciální diagnostika obtíží v kraniomandibulární oblasti Obtíže, se kterými pacient přichází, je nutné správně diagnostikovat a jasně je definovat pro stanovení kauzální léčby. Po odebrání anamnézy se rozvine paleta možných příčin, které postupně dovyšetříme a vyloučíme ty, které nenabízí odpověď. Funkční porucha v čelistním kloubu se projeví nejčastěji omezením pohybu či změnou pohybové trajektorie při otvírání a zavírání úst a zvukovými fenomeny. Dále je obvykle přítomna bolest, která se nezřídka šíří celým regionem (bolest zubů, hlavy, bolest v krku) a ne vždy jsou tak obtíže v čelistním kloubu jasnou primární příčinou. Mezi další nebolestivé obtíže, pramenící z poruchy čelistního koloubu patří i tinitus, vertigo, poruchy zraku či třeba dysfagie (Fernandes 2013; Costa 2015). Při funkční poruše kloubu obvykle obecně mluvíme o blokádě, či naopak o hypermobilitě. Machoň hovoří o hypomobilitě a hypermobilitě (Machoň 2008). Vzhledem k tomu, že čelistní klouby vždy pracují společně, porucha v jednom kloubu se vždy projeví na straně druhé. U čelistního kloubu je vhodnější hovořit o kloubu s omezeným vs. kompenzačním pohybem, nežli o blokádě na straně jedné a hypermobilitě na straně druhé (Malá 2015) Diferenciální diagnostika při změnách hybnosti v čelistním kloubu Omezený až znemožněný pohyb do všech směrů bývá způsoben patologickým srůstem čelistního kloubu kostní či vazivovou tkání. Ankylozu lze řešit pouze chirurgicky odstraněním srůstu a rekonstrukcí kloubu totální náhradou (Machoň 2008). Omezené otevírání s bolestí a palpační bolest v místě kloubu ukazuje na zánětlivé onemocnění kloubu, nejčastieji aseptického charakteru z nadměrného přetěžování. Při artritidě dochází i k zmnožení kloubní tekutiny. Vhodnou léčbou je konzervativní terapie šetřícím režimem, farmakoterapie, termoterapie, dlahování. Miniinvazivní chirurgický výkon je indikován po vyčerpání možností konzervativní léčby (Machoň 2008). Omezené otevírání, které může doprovázet bolest a současně zvukové fenomeny v kloubu (vrzání) ukazují na probíhající degenerativní procesy v kloubu. Artrosa postihuje kloubní povrchy, chrupavku a dochází i ke změnám složení kloubní tekutiny. Konzervativní léčba pět zahrnuje šetřící režim, termoterapie, nákusné dlahy, 51

52 analgetika, po vyčerpání následují miniinvazivní výkony jako je artrocentéza nebo artroskopie a poslední cestou je chirurgická artroplastika nabo rekonstrukce totální kloubní náhradou (Machoň 2008). Omezené otevírání, při kterém čelist uhýbá na postiženou stranu (zig-zag pohyb), může být přítomna bolest a zvukové fenomeny v kloubu (lupání) je znamením, že kloubní disk není schopen vykonávat svou funkci, dislokuje se a stává se překážkou pro pohyb kloubní hlavice. Dislokace disku se v rámci výše zmíněné konzervativní terapie řeší ještě prováděním izometrických cvičení, dále opět může následovat chirurgické řešení miniinvazní či klasická operace s repozicí a fixací disku (Machoň 2008). Omezené bolestivé otevírání a palpační bolest v místě žvýkacích svalů je typické pro myofasciální zánětlivé onemocnění či svalové spasmy. Opět nastupuje konzervativní šetřící režim, analgetika, termoterapie, masáže a rehabilitace (Machoň 2008). Omezené zavírání, či nemožnost zavřít ústa je vždy patologickým stavem, který může být zapříčiněn svalovým onemocněním, traumatickou či spontánní luxací. (Machoň 2008) Zvukové fenomeny Vrzoty jsou déle trvající zvukové fenomeny, které jsou přítomné při artroze a to konkrétně při pohybu kloubu. Léčebný postup je popsán výše (Machoň 2008). Lupání je krátce trvající zvuk během pohybu dolní čelisti. Někdy se označuje jako click-clack. Lupnutí je moment, kdy kloubní hlavice překoná odpor dislokovaného kloubního disku a může pokračovat v pohybu. Malá uvádí, že pokud je přítomen fenomén lupnutí, kloub již určitou dysfunkční fází prošel (Malá 2015). Lupání na konci otevírání bývá často spojené se zhoršeným zavíráním úst. Palpačně je přítomen hypermobilní, patologicky výraznější pohyb kloubní hlavice (asymetrie otevírání s deviací na kontralaterální stranu), která se při otevření dostává před kloubní hrbolek Ten se tím stává překážkou pro zavírací pohyb a proto je zavírání zhoršené. Hypermobilita se může projevovat jako subluxace, kdy po překonání 52

53 kloubního hrbolku dochází ke spontánní repozici, či jako luxace, kdy je třeba provést Hippokratův repoziční manévr a krátce kloub zafixovat. Léčba zahrnuje konzervativní izometrická cvičení (u subluxací), šetřící režim, omezené otevírání, při vyčerpání možností následuje miniinvazivní intraartikulární aplikace a nakonec chirurgické řešení formou snesení kloubního hrbolku (eminectomie), nebo naopak jeho zvýšení (eminectoplastika) (Machoň 2008). Bruxismus označuje skřípavé zvuky při třecích pohybech okluzních ploch během nočního spánku (Machoň 2008) Bolest kraniomandibulární oblasti V cílené anamnéze se nejprve ptáme na současné obtíže, charakter bolesti, její lokalizaci a průběh. Dále nás zajímají faktory které bolest spouštějí, i ty, které mají vliv na její zmírnění jsou-li takové. Doprovodné příznaky mohou mít velký vliv na diagnostické rozhodování. Nutné je se i tázat na hereditární výskyt těchto, či podobných obtíží, na léky, které pacient užívá a v neposlední řadě i na dosud absolvovanou léčbu a její výsledek (Hehlmann 2010). Nejprve rozlišíme akutní stav od chronického. Akutní stavy vždy patří do rukou lékaře, neboť sem lze zahrnout i onemocnění, která mohou pacienta ohrožovat na životě (subarachnoudální krvácení, CMP, atd), či stavy, kdy by mohlo dojít k trvalým následkům jako například nervově-cévní akutní stavy (arteritis temporalis, neuropatická bolest hlavy např. na podkladě diabetes mellitus, atd.) či úrazy (Hehlmann 2010). Obrázek 35: Akutní vs chronické příznaky TMD. Zdroj: Auvenshine

54 Chronické, tj. déle než tři měsíce trvající obtíže, většinou již pacient s lékařem řešil, obvykle již má nějakou pracovní diagnozu a absolvoval odborné vyšetření. Určitým problémem je takzvaná centralizace bolesti, kdy dochází ke změně vnímání periferní svalové bolesti na úrovni CNS. Tato bolest je pociťována spíše jako zánětlivá avšak bez zjevných klinických projevů, což znesnadňuje diferenciálně diagnostickou úvahu (Okeson 2003). Obrázek 36: Různé příznaky pociťované pacienty s chronickou formou TMD. Zdroj: Annals of the Royal Australian College of Dental Surgeons 2001; 15: Mezi primární bolesti hlavy paří migrény, tenzní bolesti, jejich kombinace a cluster hedache (Hehlamnn 2010). Symptomatické bolesti hlavy mohou být etiologie extracerebrální, či cerebrální. Extracerebrální jsou například onemocnění ORL oblasti, infekce, změna tlaku, obtíže s krční páteří, metabololické, oční, neurologické či imunologické. Cerebrálními bolestmi máme na mysli farmakologické příčiny, stavy po centrálních vaskulárních příhodách, infekty, traumata a intrakraniální expanze (Mumenthaler 2008). Některé extracerebrální příznaky mohou mít svůj původ v dysfunkci craniomandibulární oblasti. Určitý tělesný dyskomfort, či bolesti hlavy, čelistního kloubu, zubů, sinusových dutin, zevního ucha, problémy s polykáním, vertigem a 54

55 tinnitem mohou vést diagnosticky k poruše funkce čelistního kloubu a jeho přilehlých měkkých tkání (Mumenthaler 2008). Bolest v kraniomandibuární oblasti je zprostředkována senzitivní složkou pátého hlavového nervu. Pro temporomandibulární poruchy je významným nervem 3.větev trigeminu, tedy n. mandibularis a to zejména část aurikulotemporální. Drobná větev aurikulotemporálního nervu inervuje samotný čelistní kloub, temporální oblast, zevního ucha a slinné žlázy. Ve svém průběhu středními vlákny dolního bříška m. pterygoideus lateralis může být utlačen a způsobit tak klinický obraz necitlivosti, bolestivosti či parestezií v zásobené oblasti. Anatomická blízkost střední meningeální arterie, mandibulárního kondylu kloubního pouzdra a dalších struktur byla předmětem mnoha studií. Schmidt et kol. zjistili, že vertikální vzdálenost mezi horním kondylem a nervem je průměrně 7,06 mm, ovšem nenašli korelaci mezi distribucí nervu na levé a pravé straně. Proto předpokládají, že potíže často vznikají jednostranně (Schmidt et al.1998; Fernandes 2003). 55

56 4.6 Diagnostika a vyšetření temporomandibulárního kloubu Vyšetření lékařem Vyšetření lékaře zahrnuje jak fyzikální vyšetření, tak i využití neinvazivních zobrazovacích technik. V zubním lékařství se mimo CT a MRi zobrazovacích techniky využívá např. RTG snímkování ortopantomografem (obr.37), kdy výsledkem je ortopantomogram (OPG), rentgenový snímek velikosti cca 15 x 30 cm. (Zemen, 2015) Obrázek 37: Ortopantomogram. Zdroj: Vyšetření fyzioterapeutem Vyšetření ve fyzioterapii je možno provádět aspekčně, palpačně, případně auskultačně. Zobrazovací techniky neinvazivní (RTG, USG) či invazivní (artroskopie) patří do kompetence lékaře. Vzhledem k vlivu limbického systému je důležité brát v potaz i psychický stav pacienta. Aspekčním vyšetřením zepředu a z boku pacienta sledujeme nejen čelistní kloub, ale zejména přilehlé struktury a jejich postavení vůči sobě. Hodnotíme postavení krční páteře (lordotizace, kyfotizace) a hlavy vůči krční páteři (předsun, reklinace, lateroflexe). Dále hodnotíme postavení klíčních kostí (souměrnost, elevaci), viditelné zvýšené či snížené napětí povrchových svalů krku (SCM, scaleni atd). Vhodné je aspekčně zhodnotit symetrii obličeje u ležícího pacienta kraniokaudálně, tj. vsedě za jeho hlavou. V tomto úhlu pohledu je snadněji rozpoznatelná skolioza obličeje, odchylka dolní čelisti od osy nosu (viz obr. 38 ) či hemihypogeneza (Schiffman 2010). 56

57 Aspekční vyšetření dynamiky čelistního kloubu lze provádět v sedě na vyšetřovacím křesle, či v leže na zádech. Pacient provede pomalou depresi mandibuly (otevření úst) a následně elevaci (zavření úst). Zde lze často pozorovat tzv. Cik-cak pohyby, z kterých usuzujeme na dysfunkci čelistního kloubu. Povelem vysuňte čelist dopředu hodnotíme míru protruze, zasunutím hodnotíme retruzi. Dále je nutné provést i lateropulzní pohyby bilaterálně. Fyziologický rozsah pohybu abdukce, nebo-li deprese mandibuly by měl být dostatečný pro vsunutí tří IP kloubů pacientovy nedominantní ruky (Schiffman 2010). Auskultačně při poruchách v kloubu můžeme vnímat lupavé zvuky, tzv. Click fenomény, dále drásoty a vrzoty (Schiffman 2010). Palpační vyšetření lze rozdělit na extraorální a intraorální, kdy extraorálně vyšetříme napětí a triggerpointy ve žvýkacích svalech i v submandibulární oblasti. Intraorálně palpujeme m. pterygoideus lateralis a tuhou šlachu m. temporalis v oblasti molárů (Schiffman 2010; Ombregt 2013). 4.7 Terapie Léčba čelistního kloubu se dá obecně rozdělit na příčinnou a symptomatickou, přičemž vždy je výhodnější řešit příčinu. Ovšem jsou situace, kdy příčina buď není známá, či není řešitelná, proto se terapie zaměřuje na odstranění symptomů onemocnění, zejména na odstranění bolesti a normalizaci pohybových funkcí kloubu a svalové síly. Dále lze terapii dělit na konzervativní (nechirurgickou, neinvazivní) a chirurgickou (invazivní) (Machoň 2008). Terapie temporomandibulárních poruch a bolestí v kraniomandibulární oblasti v ordinaci fyzioterapeuta může zahrnovat široké spektrum postupů. Pro tuto práci byly vybrány z důvodu technicko-věcného vybavení pracoviště následující fyzioterapeutické techniky: ošetření měkkých tkání čelistního kloubu extraorálně, intraorálně, postizometrická relaxace (PIR), v rámci kinezioterapie aktivní a pasivní repoziční cvičení a translační pohyby, edukace pacienta o šetřícím režimu. Obrázek 38: Odchylka osy dolní čelisti vpravo. Zdroj: archiv autorky 57

58 4.7.1 Konzervativní terapie Konzervativní terapie dysfunkce temporomandibulárního kloubu je metodou první volby. Na základě vyšetření terapeut upravuje tonus měkkých tkání tak, aby došlo k vyrovnání klidového napětí antagonistických skupin a k jejich vzájemné harmonizaci. Toto je obecně základní předpoklad pro centrální postavení kloubu v kloubní jamce, a následně pro koordinovanou spolupráci agonistů, antagonistů a synergistů při jednotlivých pohybech. Mezi konkrétní techniky, kterých lze využít, patří techniky měkkých tkání, masáže, horká rolka dle Bruggera, ošetření triggerpointu dle Travellové, postizometrická relaxace, PNF na hlavu a krk relaxační techniky, jóga. Polohování Polohovací techniky za pomoci pomůcek nákusných (okluzních) dlah využije pacient zejména v noci. Polohování přináší kloubu úlevu v maximální možné centrované poloze a zároveň zabraňuje nežádoucímu bruxismu. Mezi polohovací techniky lze zařadit i pasivní otvírání úst pomocí přidávání dřevěných vyšetřovacích lopatek (špátlí) (Machoň 2008). Techniky měkkých tkání Ošetřením měkkých tkání je myšleno mechanické manuální působení na kůži, podkoží, fascie, vazy a svaly tak, aby byla zlepšena protažlivost a posunlivost těchto tkání vůči sobě. Využívá se prostého protažení ve směru vláken, napříč vlákny, či diagonálně a to v obličejové části jedním až dvěma prsty terapeuta. Lze využít i hmaty S a C a to nejlépe u m. sternocleidomastoideus. Intraorálně působíme tlakem na šlachu m. pterygoideus, extraorálně a intraorálně zároveň na m. masseter (Rychlíková 2004; Lewit 2003; Malá 2015). Postizometrická relaxace Obrázek 39: Okluzní dlaha. Zdroj: Postizometrická relaxace (PIR) je technika vhodná při ošetření spoušťových bodů a svalových spasmů. K teorii PIR lze odkázat na práce Lewita, Simonse, 58

59 Travellové, Rychlíkové a dalších autorů. V kraniomandibuární oblasti se používá zejména PIR techniky na m. pterygoideus lateralis a m. masseter. V případě m. masseter dochází ke zvětšení rozsahu pohybu čelistního kloubu do deprese (abdukce) a relaxace zde probíhá s nádechem (např. využíváme zívnutí). Ošetřením m. pterygoideus lateralis docílíme centraci mandibuly a zde uvolňujeme při výdechu (Lewit 2003; Travellová, Simons 1993; Rychlíková 2004; Malá 2015). Kinezioterapie Izometrická cvičení se používají při extra- a intrakapsulárních onemocněních pro zpevnění kloubního pouzdra prostřednictvím zesílení okolních svalů. Machoň doporučuje využít izometrická cvičení zejména u subluxací čelistního kloubu, které se projevuje hypermobilitou čelisti s deviací pohybu kontralaterálně, lupavým zvukem ke konci otevření úst a zhoršeným návratem do zavření (Machoň 2008) Aktivní cvičení je nejčastěji využito při dislokaci disku (jako mechanoterapie čelistního kloubu) - očekáváme repozici disku. Machoň popisuje: Pacient otevře ústa do maxima, poté přechází s čelistí do protruze a následně zpět do retruze, a pohyb čelisti je dokončen skusem zubů. Provádí se 3x denně, vždy minimálně 10x. (Machoň 2008) Jóga Jóga u nás v současné době zažívá svůj boom a je velmi dobře využitelná i jako terapeutická metoda. Fyzioterapii je velmi blízká jóga dle Iyengara, v USA je velmi populární Therapeutic yoga, tj. aplikace jógových technik pro specifické potřeby pacientů. Jak bylo již výše uvedeno, bolesti temporomandibulární, respektive kraniomandibulární oblasti mají úzký vztah k psychickému stavu pacienta, adaptačním schopnostem na stres a zátěžové situace, vztah k celkové postuře těla a behaviorálním stereotypům pacienta. Jógová praxe umožňuje obsáhnout svou komplexností a filozofií nejen fyzickou část problému, ale i vše ostatní (Miller 2014). Obrázek 40: Masážní míčky Zdroj: 59

60 Cvičební jednotka obvykle začíná několikaminutovou relaxací v sedě (Virasana, Dandasana, Swastikasana), kdy je cílem zklidnit mysl, prohloubit dech a především relaxovat svaly obličeje, žvýkací svaly a svaly dutiny ústní. Důležité je zaujmout habituální polohu okluze a opřít jazyk o horní patro. Vhodné je pokračovat kroužením hlavy se středem otáčení v AO kloubu Dále následují opakované dynamické přechody z pozice Pes hlavou dolů (Adho Mukha Svanasana) a Pes hlavou nahoru (Urdhva Mukha Svanasana) (Miller 2014). Za pomoci tenisového míčku či dvou therapy balls a jógového bloku se provádí v leže na boku otvírání a zavírání úst, kývání hlavou či koulení hlavy po míčku. Dalším vhodným cvikem pro kraniomandibulární oblast a příslušné měkké tkáně je tzv: Řvoucí lev nebo také Pozice lva (Simha garjan asana). V této pozici se vyplazí jazyk, zakloní hlava a otevřeným hrdlem se slyšitelně dlouze vydechuje (Miller 2014). Režimová opatření, edukace Nedílnou součástí terapie jsou takzvaná domácí režimová opatření. Šetřící režim umožní regeneraci kloubu a mimokloubích struktur a následně i úlevu od bolesti. - nekousat tvrdé a tuhé jídlo (mrkev, ořechy, steaky, sušené ovoce, musli) - nežvýkat žvýkačky, gumové medvídky - vyvarovat se zlozvyků jako je okusování tužek a nehtů - nepoužívat zuby jako louskáček, otvírák atp. - krájet si sousta na menší kousky, nejíst objemná jídla - v akutním stádiu jíst kašovitou stravu - méně mluvit, méně otvírat ústa (v exponovaných profesích) - nepodpírat si hlavu o bradu - pozor na zívání (např. u luxací) Edukace pacienta je nedílnou součástí terapeutického procesu. Probíhá jak cestou verbální během terapie, včetně praktické ukázky a nácviku autoterapie, tak i formou písemnou prostřednictvím edukačního materiálu vypracovaného k tématu týkajícího se čelistního kloubu. Tato brožura obsahuje základní informace o problematice dysfunkce čelistního kloubu. Jsou zde uvedeny hlavní i doprovodné příznaky, doporučení úpravy denního režimu a základní cviky na čelistní kloub. 60

61 V letáku je dále uveden kontakt na přední odborníky zabývajícími se poruchami čelistního kloubu. Kineziotaping Tejpování - ošetření tkání nalepením pružných pásků či předsekaných pevných pásků s křížkovou strukturou (cross-tape) je zajímavým moderním doplňkem léčby poruch čelistního kloubu. V závislosti na tom, co chceme ovlivňovat a řešit, použijeme buď techniku základní (inhibiční či facilitační) anebo korekční (lymfatickou, prostorovou, mechanickou, fasciální, funkční atd.). Základní aplikace vždy sledují směr konkrétních svalových vláken. Inhibiční aplikace tejpu spočívá v nalepení pásky bez napětí při protažení svalu (např. m. masseter při otevřených ústech) od úponu k začátku. Facilitační techniku se doporučuje provádět obráceně, ukotvením tejpu při začátku svalu a mírným tahem 15 35% lepit k úponu. V akutním stádiu se doporučuje odlehčit nociceptivně drážděné tkáni korekční prostorovou či lymfatickou technikou. Zde lze využí I tape s napětím od středu, hvězdu, či třeba cross-tape (Kobrová, Válka 2012). Obrázek 41: Aplikace cross tape na nociceptivní oblast. Zdroj: archiv autorky Obrázek 42: Aplikace kineziotape na m. masseter. Zdroj: archiv autorky Obrázek 43: Aplikace kineziotape na kraniomandibulární oblast. Zdroj: archiv autorky 61

62 4.7.2 Farmakologická léčba V terapii temporomandibulárních dysfunkcí farmaky je třeba vzít úvahu příčinu obtíží a požadovaný efekt léčby. K prosté úlevě od bolesti lze užít nesteroidní antirevmatika (NSAID), dále se v praxi osvědčila kombinace s benzodiazepiny a amitriptylinem. V případě revmatického onemocnění čelistního kloubu se doporučuje injekční intraartikulární aplikace glukokortikoidů. Artrotické degenerativní změny lze zpomalit například aplikací kyseliny hyaluronové. Při zvýšeném napětí až spasmu svalů lze použít botulotoxinové injekce i.m. List dále uvádí kombinaci paracetamol, codeine a doxylamine jako studiemi ověřenou účinnou k redukci bolesti temporomandibulárních bolestí (List 2003) Chirurgická léčba Chirurgická léčba je pro lékaře metodou volby až po vyčerpání konzervativní a neinvazivní terapie. Intervence fyzioterapeuta zahrnuje klasickou postoperativní péči o danou oblast, včetně péče o jizvu, návrat funkce svalů a zlepšení hybnosti kloubu. Do miniinvazivní léčby patří: (Machoň 2008) periartikulární aplikace (opich kloubu) intraartikulární aplikace artrocentéza artroskopie Chirurgickou léčbu je možné rozdělit do tří skupin: operace na měkkých tkáních kloubu operace na tvrdých tkáních kloubu rekonstrukce čelistního kloubu (Machoň 2008) 62

63 5 Metodologie 5.1 Cíl práce Diplomová práce shrnuje bazální teoretické podklady k rozpoznání symptomů kraniomandibulárního syndromu a nabízí paletu fyzioterapeutických postupů vhodných k ovlivnění bolesti v kraniomandibulární oblasti u předem definovné skupiny pacientů. Nerozpoznaný kraniomandibulární syndrom je pro pacienty častou příčinou kolečka návštěv odborných pracovišť, které je uzavřeno s výsledkem vše je od páteře a pacient je nakonec odeslán do péče fyzioterapeuta. Cílem je tedy zjistit, zda vůbec a do jaké míry lze prostřednictvím vybraných fyzioterapeutických postupů (techniky měkkých tkání, mobilizační techniky, pozitivní termoterapie, individuální LTV) bolest ovlivnit (zmírnit její intenzitu) a zda lze dosáhnout trvalého efektu i v období bez terapie. 5.2 Výzkumné otázky Při řešení diplomovové práce byly položeny tyto otázky: 1. Lze očekávat zmírnění bolesti v kraniomandibulární oblasti po absolvování třech terapeutických jednotek v rozmezí 4 týdnů? 2. Udrží se případné zmírnění tlakové bolesti kraniomandibulární oblasti i v dlouhodobém horizontu 5 6 měsíců? 3. Budou výsledky tlakové algometrie provedené u probandů v místě předem definovaných bodů korelovat s odebranými hodnotami VAS? 5.3 Hypotézy Následující hypotézy byly formulovány na základě výše položených výzkumných otázek. 1. H1: Během tří návštěv v rozmezí 4 týdnů, kdy budou provedeny techniky měkkých tkání, kinezioterapie a edukace za účelem snížení bolesti dojde k algometricky objektivizovatelnému zmírnění tlakové bolesti v kraniomandibulární oblasti v předem definovaných svalových bodech. 2. H2: Při kontrolním měření po 5 6 měsících (v grafu označeno jako 3. měření) po ukončení terapie bude algometricky objektivizovatelným měřením prokázáno udržení 63

64 hodnot tlakové bolesti v kraniomandibulární oblasti v předem definovaných svalových bodech, či další zlepšení výsledků. 3. H3: Výsledky tlakové algometrie naměřené v předem definovaných bodech v kraniomandibulární oblasti budou nepřímo úměrné odebraným hodnotám VAS, tj. objektivizovatelné (PPT) i subjektivní (VAS) vnímání bolesti se bude shodně buď snižovat nebo zvyšovat. Potvrzení hypotéz v rámci celého experimentu bude vyžadovat 70% kladných odpovědí na položené výzkumné otázky. Hypotézy H1 a H2 bude považována za platnou při pozitivním vývoji, či nezhoršením se šesti z celkových sedmi parametrů, respektive 12 ze 14 při hodnocení bilaterálním. Vzhledem k vysoké reliabilitě a validitě metody měření algometrem Somedic stanovuji povolenou odchylku měření na hodnotu 5kPa. Hypotéza H3 bude platná při zachování opačných vektorů křivky ve všech měřeních v adekvátním poměru Metoda zpracování a vyhodnocení dat ve vztahu k definovaným cílům a hypotézám Výsledky měření, tj, numerické hodnoty získané tlakovou algometrií, hodnoty VAS a hodnoty rozsahu pohybu čelistního kloubu byly zaznamenány do jednotlivých tabulek v programu Microsoft Office Excel V tomto programu byly následně vytvořeny grafy, znázorňující vzájemné vztahy a tím též odpovědi na hypotetické otázky. Grafy byly vytvořeny zvlášť pro pravou a levou stranu obličeje probanda. První hypotéza sleduje vývoj hodnot tlakové algometrie v kpa v čase při 1. a 2. měření. Vývojem stavu se zabývá 3. měření, kterým bude potvrzena či vyvrácena druhá hypotéza. Dále bylo provedeno porovnání odebrané hodnoty VAS se zprůměrovaným výsledkem algometrického měření, převedeného do jednotek bar za účelem lepšího zobrazení vývoje křivky v grafu, v kterém najdeme odpověď na třetí hypotetickou otázku. 5.4 Charakteristika výzkumu Výzkum byl proveden kvalitativní metodou v podobě experimentu. Nejprve byla prostudována teoretická východiska v odborné literatuře a tato byla zpracována v teoretické části diplomové práce jako podklad pro následující experimet. Dále byly stanoveny hypotézy práce, vybráni probandi na základě níže uvedených parametrů, 64

65 odebrána vstupní anamnestická data a změřeny veličiny, které byly předmětem zkoumání. V následujících třech sezeních během jednoho měsíce podstoupili probandi terapii zaměřenou na ovlivnění kraniomandibulární oblasti a po ukončení terapie byly opět změřeny zkoumané hodnoty. Kontrolní vyšetření proběhlo s odstupem 5 6 měsíců Výběr účastníků studie a kontrolní skupiny Probandi byli vybráni na základě výzvy v podobě letáků, umístěných do ordinací obvodního lékaře, stomatologa a ORL lékaře ve spádové poliklinice, na webové stránky a na sociální síti. Výzva oslovovala pacienty s bolestmi v kraniomandibulární oblasti. Vyšetření a sběr dat bylo proveden mou osobou. Kontrolní skupina nebyla vytvořena z toho důvodu, že se nejednalo o porovnávání rozdílných terapií, ale o vliv terapeutického působení na snížení bolesti, tudíž probandi s bolestí nemohli zůstat neošetřeni Podmínky účasti Kritéria pro zařazení pacientů, kteří se dobrovolně podrobili klinickému hodnocení (dále jen "subjekty hodnocení") byla stanovena takto: věk let, bolesti hlavy, CC sy, VAS sy., bez neurologického nálezu, strukturální změny odpovídající věku. Kritéria pro vyloučení subjektu hodnocení z klinického hodnocení: obtíže nesouvisející s bolestmi kraniomandibulární oblasti, nedocházení na terapii Evidence subjektů hodnocení Subjekty byly evidovány pod evidenčním číslem začínajícím od jedné vzestupně, všechny dokumenty související byly také pečlivě označeny evidenčním číslem. Každému probandovi byl předložen k podpisu dokument Informovaný souhlas (vzor dokumentu viz Příloha č. 2), schválený Etickou komisí FTVS UK pod jednacím číslem 135/2015 ze dne , originál vyjádření Etické komise je obsahem Přílohy č.1 této práce (viz příloha). V dokumentu Informovaný souhlas bylo dále uvedeno jméno a příjmení účastníka. Dále proband podpisem stvrzuje, že je starší osmnácti let a byl seznámen se všemi skutečnostmi, týkajícími se výzkumu a dále že se studie účastní dobrovolně na základě svého rozhodnutí a měl možnost kdykoli ze studie odstoupit. Všechny identifikační údaje jsou považovány za citlivé a podléhají 65

66 zákonu č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Veškeré výstupy z vyšetření jsou zveřejňovány anonymně Časový harmonogram Přihlášení probandi (subjekty) absolvovali vstupní vyšetření, na jehož základě bylo rozhodnuto o zařazení do studie. Dále proběhly 3 terapie v rozmezí 4 týdnů s následným závěrečným vyšetřením. Kontrolní vyšetření po pěti až šesti měsících hodnotí trvání efektu terapie. Výstupní data ze všech tří vyšetření byla zpracována pomocí excelovské tabulky a slovně zhodnocena v závěru empirické části práce. Leden oslovení potenciálních probandů, propracování metodiky, výběr vhodného testu z DC/TMD pro potřeby DP Únor 2015 vypracování edukačního materiálu, první pilotní vyšetření a terapie, vyšetření základní skupiny probandů Březen 2015 případné rozdělení probandů do skupin, vyřazení osob s nevyhovujícími parametry, rozplánování tří terapeutických sezení pro každého pacienta, zpracování kazuistiky pilotního subjektu Duben terapeutická sezení dle rozpisu Květen 2015 kontrolní vyšetření Červenec srpen 2015 vypracování teoretické části práce Září 2015 říjen 2015 kontrolní vyšetření po 5-6 měsících Listopad 2015 prosinec 2015 zpracování dat Leden březen 2016 dokončovací práce, korekce Duben 2016 odevzdání práce 5.5 Použité vyšetřovací metody Pro ověřitelnost účinnosti terapie bolesti a dysfunkce v kraniomandibulární oblasti je nutné definovat vhodné vyšetřovací metody, kterými lze hodnotit a objektivizovat dosažené výsledky. Tyto metody musí být použitelné v experimentu takovým způsobem, aby odpovídaly nejen zacílení (tj. působení na živý biologický materiál), ale aby i odpovídaly etickým normám (nesmí vykazovat známky týrání a poškozování probanda) a úrovni experimentu (zde lze použít pouze neinvazivní 66

67 metody). Proto byly vybrány následující postupy, jejichž podstata působení byla následně popsána z obecného pohledu a dále byla popsána aplikace konkrétních metod, včetně podrobných postupů, při práci s konkrétními pacienty Tlaková algometrie Tlaková algometrie je vyšetřovací metoda, schopná reprodukovatelně kvantifikovat lokální bolest a přiřadit ji objektivní číselnou hodnotu. Tato metoda využívá základních fyzikálních a biofyzikálních zákonitostí, tj. působení fyzikálních jevů na živý biologický materiál. K výzkumu byl použit algeziometr, který byl zapůjčen z katedry fyzioterapie FTVS UK. Alogometer typ II od firmy Somedic je dodáván v přenosném polstrovaném pouzdře s příslušenstvím a přístroj samotný má tvar pistole. V dolní části držadla zepředu je otevíratelný prostor pro umístění nabíjecí baterie, na horní ploše je umístěný dvouřádkový LCD display se třemi tlačítky k nastavení funkcí. V přední části plastového pouzdra je umístěn snímač tlaku s řídící elektronikou. Součástí je i nástavec k přítlačnému použití. Mezi příslušenství patří kalibrační závaží a dále tři sondy o velkosti 0,5 cm2, 1cm2 a 2cm. Také baterie je součástí balení. Pro správné provedení měření je nejprve nutné zvolit vhodnou sondu odpovídající měřené ploše a nastavit adekvátní program na displeji pomocí tlačítek. Reliabilita a validita tlakové algometrie: Berndhart a kol. studovali reliabilitu a validitu tlakové algometrie prováděné přístrojem Somedic a porovnávali ji s vyšetřením provedeným prstem vyšetřujícího a to konkrétně v oblasti čelistního kloubu a žvýkacích svalů při temporomandibulární dysfunkci. Došli k závěru, že obě techniky jak palpační tak přístrojová tlaková algometrie jsou vysoce spolehlivé, přičemž přístrojová algometrie vykazovala spolehlivost o něco vyšší než palpační technika (Berndhardt 2007). Reliabilita měřená in vivo byla vysoká s odhadem korelací 0,73 0,96 pro palpační měření a 0,78 0,99 pro Somedic. Souběžně byla prokázána vysoká validita 67

68 obou přístupů, přičemž měření Somedicem bylo opět vyhodnoceno jako signifikantnější (Berndhardt 2007). Měření tlakovou algometrií bylo zvoleno bilaterálně na sedmi perikraniálních myofasciálních strukturách. Tyto body byly nazvány dle lokalizace: temporalis1, temporalis2, masseter1, masseter2, TMJ, okciput1, okciput2. Měřené body byly vybrány s ohledem na možnou predispozici lokality ke spoušťovým bodům. Subjekt byl informován, jakým způsobem bude vyšetření algometrem probíhat. Algometrické vyšetření proběhlo v sedě. Nejprve byl tlak algometru aplikován do středu dlaně, aby si subjekt uvědomil rozdíl mezi tlakem a počínající bolestí. Tento první pocit bolesti vždy subjekt nahlásil vyšetřujícímu a ten ho odečetl z displeje přístroje a okamžitě zaznamenal do tabulky dle lokality. Obrázek 44: Definované body pro měření tlakovou algometrií. Zdroj: archiv autorky Visuální analogová škála (VAS) Probandům byla předložena vizuální analogová škála ve tvaru úsečky, na které dotazovaný označil intenzitu prožívané bolesti. Úsečka byla rozdělena na dílky s označnými hodnotami od jedné do deseti, kdy číslo jedna znamenalo žádnou bolest a číslo deset maximální bolest. Hodnoty VAS byly zaznamenány při prvním vyšetření, dále při výstupním vyšetření a nakonec při kontrolním vyšetření po 5 6. měsících DC/TMD Protokol Protokol čítající 119 stran je rozdělen do deseti částí a jedenácté aktualizační přičemž: 1. část - seznamuje čtenáře s obsahem jednotlivých kapitol, s vývojem DC/TMD a se změnami, kterými během vývoje prošel. Dále odkazuje na možnosti citace protokolu, či jeho jednotlivých částí. 68

69 2. část obecné principy vyšetření definuje termín pacient a vyšetřující, dále z důvodu zachování vysoké reliability a validity definuje přesné výchozí polohy pro vyšetření jak pacienta, tak examinátora, stejně jako přesné pohyby a lokalizace v oblasti kraniomandibulární, které jsou předmětem vyšetření. Věnuje se palpaci a známé bolesti, kterou pacient vnímá, včetně přenesených bolestí a bolestí hlavy. 3. část detailně rozebírá konkrétní vyšetřované pohyby, metody a přístupy k palpaci, včetně velikosti tlaku k tomu použitého. 4. část stručná specifikace DC/TMD vyšetření definuje komunikaci vyšetřujícího s pacientem a popisuje, co na je základě pacientovy odpovědi třeba zaznamenat. 5. část obsahuje jasné verbální pokyny pro pacienta, aby vyšetření bylo spolehlivě opakovatelné i jiným vyšetřujícím. Tyto pokyny souvisí s obrazovou dokumentací zpracovanou v kapitole část strukturovaný rozhovor o bolesti, pátrá se zejména po známé bolesti myofasciální, bolesti kloubu či bolesti hlavy. 7. část ilustrace a fotografie znázorňující průběh vyšetření 8. část pokyny potřebné k vyšetření 9. část formuláře DC/TMD pro použití v USA a mezinárodní formulář 10. část zde jsou řešeny sporné body specifických výzkumných aplikací protokolu DC/TMD. 11. část poslední změny v protokolu (aktuálně poslední změny: ). Testová baterie zahrnuje například tyto testy: Pain-Related TMD and Headache, Diagnostic Decision Tree, Diagnostic Criteria for the Most Common Temporomandibular Disorders: Symptom Questionnaire and Clinical Examination Items, Pain drawing, DC/TMD: Axis II., Graded Chronic Pain Scale Version 2.0, Jaw Functional Limitation Scale 8, Jaw Functional Limitation Scale 20, Patient Health Questionnaire 4, Patient Health Questionnaire -9, GAD -7, Patient Health Questionnaire -15: Physical Symptoms, The Oral Behavior Checklist (Ohrbach 2013). Reliabilita a validita protokolu DC/TMD Reliabilita a validita protokolu byla kontrolována a ověřována v průběhu vývoje RDC/TMD ( ) na workshopech v rámci mezinárodních sympozií a na základě zpětnovazebných vstupů kliniků i pacientů byla neustále vylepšována až k nejnovějšímu materiálu, což je protokol DC/TMD (2013). Vzhledem k širokému záběru vyšetřovacího nástroje je validita a reliabilita určená pro jednotlivé diagnozy zvlášť. 69

70 Jako příklad vývoje zpřesňování diagnostických kritérií může sloužit například porovnání hodnoty reliability pro myofasciální bolest kterou uvádí John a Dworkin (2005): medián 0.51 s omezeným otvíráním úst a 0.60 bez omezení. V současné době je test natolik přesný, že se hodnoty mediánu pohybují u této diagnózy kolem Pro vyhlednání podrobných informací lze odkázat na (Ohrbach 2013; Schmitter 2008; John, Dworkin 2005) Dotazník DC/TMD je standardizovaný nástroj pro vyšetření temporomandibulárních dysfunkcí. Pro potřeby výzkumu bylo použito znázornění bolesti zakreslením do obrazové předlohy Pain Drawing (viz kapitola 6. Provedení a výsledky) (John 2005). 5.6 Použité terapeutické metody Terapie temporomandibulárních poruch a bolestí v kraniomandibulární oblasti v ordinaci fyzioterapeuta může zahrnovat široké spektrum postupů. Pro tuto práci byly vybrány z důvodu technicko-věcného vybavení pracoviště následující fyzioterapeutické techniky: termoterapie, ošetření měkkých tkání kraniomandibulární oblasti extraorálně, intraorálně, postizometrická relaxace (PIR), v rámci kinezioterapie aktivní a pasivní repoziční cvičení a translační pohyby, edukace pacienta o šetřícím režimu. A B Obrázek 45: Měchačkové distrakční cvičení sec. Zemen. A pozice pacienta, B princip metody. Zdroj: Zemen 2006 Pro zajímavost uvádím obrázek 45 Zemenovo měchačkové distrakční cvičení pro mobilizaci dislokovaného disku (Zemen 2006). 70

71 5.6.1 Náplň terapeutické jednotky 1. Termoterapie příprava měkkých tkání v léčené oblasti pomocí obkladů tepelnými sáčky včetně relaxace svalové (5 minut). 2. Techniky měkkých tkání extraorálně pacient leží na zádech, terapeut sedí za hlavou pacienta. Terapeut provádí manuální protažení měkkých tkání v oblasti trapézu a šíje směrem od ramen k okciputu a presuru krátkých šíjových extenzorů v subokcipitálním prostoru. Dále provádí uvolnění skalpu všemi směry, obnoví protažitelnost a posunlivost v oblasti m. temporalis a m. masseter. Případné spoušťové body jsou ošetřeny lokální ischemickou presurou. Lze využít i hloubková masáž ve směru vláken. Dále je manuálně ošetřena oblast spodiny ústní, zejména přední bříška m. digastricus, m. pterygoideus medialis pod dolním úhlem mandibuly a svaly upínající se na jazylku. Klešťovým hmatem je dále ošetřen i m. sternocleidomastoideus ve svých obou vrstvách (10 minut). 3. Techniky měkkých tkání intraorálně pacient leží na zádech, mírně pootevře ústa. Terapeut za použití jednorázové chirurgické rukavice palpuje m. masseter a v blízkosti čelistního kloubu také šlachu m. temporalis. Během palpačního kontaktu dochází k release fenomenu (5minut). 4. Postizometrická relaxace - zejména pro m. masseter, m. pterygoideus medialis, krátké šíjové extenzory a m. sternocleidomastoideus dle aktuálního nálezu (5minut). 4. LTV - dle aktuálního stavu. Při omezeném rozsahu pohybu čelisti strečing m. masseter za pomoci zívání, izometrická cvičení byla využita v případě potřeby zpevnění hypermobilního kloubu. Při problémech s dislokací disku bylo provedeno repoziční cvičení dle Machoně, při kterém pacient nejprve otevře ústa, poté předsune čelist a nakonec ústa zavře. Toto cvičení slouží jako mechanoterapie dislokovaného disku (Machoň 2008). Nácvik správného otevírání a zavírání úst s manuálnm doprovodem terapeuta. 71

72 6 Provedení a výsledky 6.1 Proband č. 1 Iniciály: P.N., pohlaví: žena věk: 31 let Povolání: kancelářská práce Bolest při vstupním vyšetření: Lokalizace: oblast temporální a frontální více vpravo typ: migrenozní délka trvání: 6 let četnost atak: 1-2xt VAS: 6; 4; 2 Další sledované obtíže: tinitus: ano vertigo: ano nauzea, vomitus: ne zvukové fenomeny: click l.dx cik-cak pohyb: ano bolest zubů: ne bolest dutin: ano bolest čelistního kloubu: ne zrak: ano, brýle Obrázek 46: Znázornění bolesti proband č. 1 Tabulka 1: Algometrie proband 1 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 47: Lokalizace algometrického měření 72

73 6.2 Proband č. 2 Iniciály: L.L. Pohlaví: Žena Věk: 32 Povolání: provozovatel eshopu, práce z domova Bolest při vstupním vyšetření: Lokalizace: čelistní kloub vpravo typ: ostrá, bodavá délka trvání: 4 měsíce četnost atak: vždy při pohybu kloubu VAS: 8; 5; 3 Další sledované obtíže: tinitus: ano vertigo: ne nauzea, vomitus: ne zvukové fenomeny: click l.dx cik-cak pohyb: ano bolest zubů: ano bolest dutin: ano bolest čelistního kloubu: ano vpravo zrak: ano, brýle, čočky Obrázek 48: Znázornění bolesti proband č. 2 Tabulka 2: Algometrie proband 2 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 49: Lokalizace algometrického měření 73

74 6.3 Proband č. 3 Iniciály: M.K. Pohlaví: Žena Věk: 42 Povolání: administrativní pracovník Bolest při vstupním vyšetření: Lokalizace: temporofrontální oblast bilaterálně typ: ostrá, svíravá doba trvání: 2,5 roku četnost atak: 2-3xt VAS: 6; 4; 5 Další sledované parametry: tinitus: ano vertigo: ano nauzea, vomitus: ne zvukové fenomeny: ne cik-cak pohyb: ne bolest zubů: ne bolest dutin: ano bolest čelistního kloubu: ne Obrázek 50: Znázornění bolesti proband č. 3 zrak: hůř vidí, ale optika nekontaktovala Tabulka 3: Algometrie proband 3 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 51:Lokalizace algometrického měření 74

75 6.4 Proband č. 4 Iniciály: N.F Pohlaví: Žena Věk: 25 Povolání: kosmetička Bolest při vstupním vyšetření: lokalizace: celá oblast neurocrania a krční páteř typ: svírající, pulzující, délka trvání: intenzivně 1 rok četnost atak: 3xt VAS: 9; 7; 5 další sledované obtíže: tinitus: ne vertigo: ano nauzea, vomitus: ano zvukové fenomeny: ne cik-cak pohyb: ne bolest zubů: ne bolest dutin: ano bolest čelistního kloubu: ano zrak: ano, brýle Obrázek 52:Znázornění bolesti proband č. 4 Tabulka 4: Algometrie proband 4 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 53:Lokalizace algometrického měření 75

76 6.5 Proband č. 5 Iniciály: E.S. Pohlaví: Žena Věk: 37 Povolání: MD Bolest při vstupním vyšetření: Lokalizace: dutiny supraorbitální, čelistní koub, subokcipitální oblast typ: ostrá, vystřelující délka trvání: 6 měsíců četnost atak: 3xt VAS: 7; 4; 2 Další sledované obtíže: tinitus: ano vertigo: ano nauzea, vomitus: ano zvukové fenomeny: click l.sin cik-cak pohyb: ano bolest zubů: ne bolest dutin: ano bolest čelistního kloubu: ano Obrázek 54: Znázornění bolesti proband č. 5 zrak: bpn Tabulka 5: Algometrie proband 5 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 55: Lokalizace algometrického měření 76

77 6.6 Proband č. 6 Iniciály: P.B. Pohlaví: Žena Věk: 37 Povolání: prodavačka v dárkovém zboží Bolest při vstupním vyšetření: Lokalizace: čelistní klouby bilat. a submandibulární oblast bilat. typ: ostrá, bodavá doba trvání: 9 měsíců četnost atak: 3xt VAS: 7; 4; 3 Další sledované obtíže: tinitus: ano vertigo: ne nauzea, vomitus: ne zvukové fenomeny: click l.dx cik-cak pohyb: ano bolest zubů: ne bolest dutin: ne bolest čelistního kloubu: ano, bilat. zrak: bpn Obrázek 56: Znázornění bolesti proband č. 6 Tabulka 6: Algometrie proband 6 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 57:Lokalizace algometrického měření 77

78 6.7 Proband č. 7 Iniciály: D.Š. Pohlaví: Žena Věk: 56 Povolání: učitelka v MŠ Bolest při vstupním vyšetření: Lokalizace bolesti: oblast frontální a occipitální typ bolesti: bodavá, tlaková délka trvání: 1 měsíc četnost atak: 1xt VAS: 6; 5; 2 Další sledované obtíže: tinitus: ne vertigo: ne nauzea, vomitus: ne zvukové fenomeny: ne cik-cak pohyb: ne bolest zubů: ne bolest dutin: ano bolest čelistního kloubu: ne zrak: ano, brýle Obrázek 58: Znázornění bolesti proband č. 7 Tabulka 7: Algometrie proband 7 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 59: Lokalizace algometrického měření 78

79 6.8 Proband č. 8 Iniciály: M.S. Pohlaví: Žena Věk: 42 Povolání: učitelka v ZŠ 1. stupeň Bolest při vstupním vyšetření: lokalizace: hlava, šíje a TMJ vlevo, bolest v krku při polykání typ: bodavá, tlaková délka trvání: 2 měsíce četnost atak: 3 4xt VAS: 6; 4; 1 Další sledované obtíže: tinitus: ano vlevo vertigo: ano nauzea, vomitus: ano zvukové fenomeny: click l.dx cik-cak pohyb: ano bolest zubů: ne bolest dutin: ne bolest čelistního kloubu: ano vlevo zrak: bpn Obrázek 60: Znázornění bolesti proband č. 8 Tabulka 8: Algometrie proband 8 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 61: Lokalizace algometrického měření 79

80 6.9 Proband č. 9 Iniciály: H.S. Pohlaví: Žena Věk: 58 Povolání: učitelka na SŠ Bolest při vstupním vyšetření: lokalizace: levá polovina obličeje typ: bodavá, tlaková doba trvání: více než 10 let četnost atak: stále VAS: 7; 6; 6 Další sledované obtíže: tinitus: ano, vlevo vertigo: ne nauzea, vomitus: ne zvukové fenomeny: click l.sin cik-cak pohyb: ano bolest zubů: ano, vlevo bolest dutin: ne bolest čelistního kloubu: ano vlevo zrak: brýle na čtení Obrázek 62: Znázornění bolesti proband č. 9 Tabulka 9: Algometrie proband 9 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 63: Lokalizace algometrického měření 80

81 6.10 Proband č. 10 Iniciály: L.K. Pohlaví: Žena Věk: 51 Povolání: učitelka ZŠ, 1. stupeň Bolest při vstupním vyšetření: lokalizace: bolest hlavy 2x/m, bolest přední strany krku, hlasivek - stále typ: tupá doba trvání: stále četnost atak: stále VAS: 5; 4; 5 Další sledované obtíže: tinitus: ne vertigo: ne zvukové fenomeny: ne cik-cak pohyb: ne nauzea, vomitus: ne bolest zubů: ne bolest dutin: ne bolest čelistního kloubu: ne zrak: brýle na čtení Obrázek 64: Znázornění bolesti proband č. 10 Tabulka 10: Algometrie proband 10 Algometrie (kpa) Pravá Levá Pravá Levá Pravá Levá Temporalis Temporalis Masseter Masseter TMJ Okciput Okciput Obrázek 65: Lokalizace algometrického měření 81

82 kpa 7. Interpretace výsledků měření V této kapitole jsou interpretovány výsledky měření a je zde zhodnocena platnost jednotlivých hypotéz. 7.1 Proband č H1, H2 Z grafického znázornění vývoje hodnot algometrického měření v sedmi definovaných bodech na levé a pravé straně hlavy probanda vyplývá, že ke zhoršení o více než 5kPa nedošlo u žádného parametru pravé strany, na levé straně došlo k poklesu o 7kPa u bodu Temporalis1. Hypotéza č.1 se tedy potvrdila. Hypotéza č.2, která předpokládá udržení či další zlepšení stavu při kontrolním měření za 6 měsíců, se také potvrdila ve všech bodech bilaterálně Proband 1 - pravá strana Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ 1.měření 2.měření 3.měření Okciput1 Graf 1: H1, H2 proband 1 - pravá strana 82

83 kpa Proband 1 - levá strana 1.měření 2.měření 3.měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 2: H1, H2 proband 1 - levá strana H3 Z uvedných křivek vyplývá, že v dlouhodobém horizontu dochází ke korelaci výsledků dvou metod hodnocení intenzity bolesti, tj. se snižující se hodnotou VAS stoupá tolerance tlakové bolesti naměřené algometrem Somedic. Hypotéza č. 3 je potvrzena. Proband 1 - pravá strana algometrie (bar) 1, , , VAS Graf 3: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 1 pravá strana 83

84 Proband 1- levá strana algometrie (bar) 1, , , VAS Graf 4: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 1 - levá strana 84

85 kpa kpa 7.2 Proband č H1, H2 V případě první hypotézy můžeme konstatovat, že kromě bodu TMJ vlevo (došlo jen k mírnému zhoršení do 10kPa) byla její podstata naplněna a tedy platí. V horizontu 6ti měsíců (H2) také došlo ke zlepšení a to zejména v původně bolestivém bodu TMJ vpravo Proband 2 - pravá strana 1.měření 2.měření 3.měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 5: H1, H2 proband 2 - pravá strana Proband 2 - levá strana 1.měření 2.měření 3.měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 6: H1, H2 proband 2 - levá strana 85

86 7.2.2 H3 Z níže uvedného grafu lze vyčíst, že lépe koreluje vztah VAS a tlakové algometrie na původně více nociceptivní pravé straně probanda. Korelace je však zřejmá i vlevo, hypotéza je platná. Proband 2 - pravá strana Algometrie (bar) 2, , , VAS Graf 7: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 2 - pravá strana Proband 2 - levá strana Algometrie (bar) 1, , , VAS Graf 8: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 2 - levá strana 86

87 kpa kpa 7.3 Proband č H1, H2 Grafické znázornění prvního a druhého měření probanda č.3 zaujme především výrazně bolestivým žvýkacím svalem m. masseter v jeho horní porci blíže k čelistnímu kloubu vpravo a celkově vyšší nocicepcí m. masseter vlevo. Přesto, že během terapie došlo k určitému zlepšení, nocicepce byla při kontrolním měření horší v bodu Okciput2 vpravo a Masseter2 vlevo. Tento výsledek ovšem stačí na potvrzení platnosti hypotézy č.1. Hypotéza 2 se v tomto případě nepotvrdila a to vzhledem k masivnímu zhoršení zejména v okcipitální oblasti Proband 3 - pravá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 9: H1, H2 proband 3 - pravá strana Proband 3 - levá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 10: H1, H2 proband 3 - levá strana 87

88 7.3.2 H3 V případě probanda č. 3 je zřejmé, že subjektivní hodnocení intenzity bolesti na visuální analogové škále zcela nekoreluje s naměřenými hodnotami tlakovou algometrií. H3 v tomto případě není platná. Proband 3 - pravá strana algometrie (bar) 3, ,12 3, VAS Graf 11: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 3 - pravá strana Proband 3 - levá strana algometrie (bar) 3, , ,15 VAS Graf 12: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 3 - levá strana 88

89 kpa kpa 7.4 Proband č H1, H2 Hypotéza první se potvrdila ve všech bodech kromě Okciput 2, je tedy platná. Ovšem hypotéza 2 u tohoto probanda v dlouhodbém výhledu selhává z 50% a je tedy neplatná Proband 4 - pravá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 13: H1, H2 proband 4 - pravá strana Proband 4 - levá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 14: H1, H2 proband 4 - levá strana H3 Subjektivní vnímání intenzity bolesti na škále VAS koreluje s výsledky tlakové algometrie i přes určité zhoršení v dlouhodobém horizontu. Hypotéza je potvrzena. 89

90 Proband 4 - pravá strana algometrie (bar) 2, , , VAS Graf 15: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 4 - pravá strana Proband 4 - levá strana algometrie (bar) 2, ,8 2, VAS Graf 16: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 4 - levá strana 90

91 kpa kpa 7.5 Proband č H1, H2 Vpřípadě probanda č.5 došlo k zlepšení naměřených hodnot tlakové algometrie ve všech parametrech bilaterálně a to jak v krátkodobém, tak i dlouhodobém horizontu, obě hypotézy jsou tedy platné Proband 5 - pravá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 17: H1, H2 proband 5 - pravá strana Proband 5 - levá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 18: H1, H2 proband 5 - levá strana 91

92 7.5.2 H3 Korelace VAS a tlakové algometrie je zřejmá, s klesajícím subjektivním vnímáním bolesti roste tolerance k nociceptivním podnětům tlakové algometrie. Hypotéza 3 je platná. Proband 5 - pravá strana algometrie (bar) 2, , , VAS Graf 19: Korelace tlakové algometrie a VAS proband 5 - pravá strana Proband 5 - levá strana algometrie (bar) 2, , , VAS Graf 20: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 5 - levá strana 92

93 kpa kpa 7.6 Proband č H1, H2 Hypotéza 1 se u probanda č. 6 potvrdila v plném rozsahu, hypotézu 2 nelze považovat za platnou vzhledem ke zhoršení výsledků v bodě Okciput2 vpravo a Masseter2 a Okciput2 vlevo Proband 6 - pravá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 21: H1, H2 proband 6 - pravá strana Proband 6 - levá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 22:H1, H2 proband 6 - levá strana H3 V krátkodobém horizontu spolu křívky VAS a tlakové algometrie korelují, v dlouhodobém horizontu již výsledek není přesvědčivý, proto je hypotéza 3 v tomto případě považována za neplatnou. 93

94 Proband 6 - pravá strana Algometrie (bar) 2, , , VAS Graf 23: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 6 - pravá strana Proband 6 - levá strana Algometrie (bar) 2, , , VAS Graf 24: Korelace tlakové algmetrie a VAS, proband 6 - levá strana 94

95 kpa kpa 7.7 Proband č H1, H2 U probanda č. 7 došlo během terapie ke zlepšení ve všech parametrech, kromě dvou bodů vpravo a to bod Masseter1 a bod TMJ. Hypotéza 1 splňuje kritéria a je platná. Hypotéza 2 je také platná, došlo k mírnému zhoršení jen v bodu Temporalis2 vlevo Proband 7 - pravá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 25: H1, H2 proband 7 - pravá strana Proband 7 - levá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 26: H1, H2 proband 7 - levá strana H3 Korelace VAS a tlakové algometrie není přesvědčivá zejména v dlouhodobém horizontu, proto je H3 považována za neplatnou. 95

96 Proband 7 - pravá strana Algometrie (bar) 3, , , VAS Graf 27: Korelace tlakové algometrie a VAS Proband 7 - pravá strana Proband 7 - levá strana Algometrie (bar) 2, , ,42 VAS Graf 28: Korelace tlakové algometrie a VAS proband 7 - levá strana 96

97 kpa kpa 7.8 Proband č H1, H2 Proband č. 8 s výrazně nociceptivní levou stranou hlavy se zhoršil pouze v hodnotách naměřených v oblasti TMJ vpravo a Okciput1 vlevo, hypotéza H1 je tedy platná. Druhou hypotézu lze také považovat za platnou, neboť došlo ke zlepšení všech parametrů kromě Masseter2 vpravo Proband 8 - pravá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 29: H1, H2 proband 8 - pravá strana Proband 8 - levá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 30: H1, H2 proband 8 - levá strana H3 Subjektivní ústup obtíží na škále VAS byl mnohem výraznější než nociceptivní vnímání definovaných bodů. V tomto případě se hypotéza nepotvrdila. 97

98 Proband 8 - pravá strana Algometrie (bar) 3, , ,29 VAS Graf 31: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 8 - pravá strana Proband 8 - levá strana Algometrie (bar) 1,74 2, , VAS Graf 32: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 8 - levá strana 98

99 kpa kpa 7.9 Proband č H1, H2 U probanda s výrazně bolestivou levou stranou kraniomandibulární oblasti nedošlo po absolvování třech terapií ke zlepšení ve třech sledovaných parametrech (Temporalis2 vpravo, TMJ vlevo a Okciput1vlevo). Tím je hypotéza 1 považována za neplatnou. Hypotézu 2 lze považovat za platnou, zlepšení se dostavilo ve 12 ze 14 sledovaných parametrů Proband 9 - pravá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 33: H1, H2 proband 9 - pravá strana Proband 9 - levá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 34: H1, H2 Proband 9 - levá strana 99

100 7.9.2 H3 Předpokládané korelace výsledků objektivizovatelné tlakové algometrie a subjektivního hodnocení škály VAS se v tomto případě nepotvrdilo. Hypotéza je neplatná. Proband 9 - pravá strana Algometrie (bar) 4, ,22 4, VAS Graf 35: Korelace tlakové algometrie a VAS proband 9 - pravá strana Proband 9 - levá strana Algometrie (bar) 2, , , VAS Graf 36: Korelace tlakové algometrie a VAS proband 9 - levá strana 100

101 kpa kpa 7.10 proband č H1, H2 Proband č. 10 vykazuje zhoršení ve 4 ze 14 sledovaných parametrů, proto je hypotéza 1 v tomto případě neplatná. Při kontrolním měření po 6 měsících bylo zjištěno, že původně zhoršené parametry se upravily, nicméně došlo k vyšší nocicepci v jiných třech bodech na levé straně hlavy a proto je nutné i hypotézu č. 2 uznat také za neplatnou Proband 10 - pravá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 37: H1, H2 proband 10 - pravá strana Proband 10 - levá strana 1. měření 2. měření 3. měření Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 38: H1, H2 proband 10 - levá strana 101

102 H3 Vnímáni bolesti a výsledky tlakové algometrie u probanda č. 10 nejsou ve vzájemné korelaci. Hypotéza 3 se nepotvrdila a je tedy neplatná. Proband 10 - pravá strana Tlaková algometrie (bar) Visuální analogová škála , , , Graf 39: Korelace tlakové algometrie a VAS, proband 10 - pravá strana Proband 10 - levá strana Tlaková algometrie (bar) Visuální analogová škála , , , Graf 40: Korelace tlakové algometrie s VAS, proband 10 - levá strana 102

103 7.11 Přehled výsledků Tabulka 11: Přehled výsledků platnosti hypotéz Proband/hypotézy H1 H2 H3 1 A A A 2 A A A 3 A N N 4 A N A 5 A A A 6 A N N 7 A A N 8 A A N 9 N A N 10 N N N Celkem A/N 8/2 6/4 4/6 Potvrzení obecné platnosti hypotéz A N N Potvrzení obecné platnosti hypotéz vyžadovalo 70% úspěšnost, tedy minimálně poměr 7/3. Výsledkem zkoumání je, že H1 byla potvrzena v 80%, zbylé dvě hypotézy (H2, H3) zůstaly nepotvrzeny Přehled jednotlivých parametrů u všech probandů Temporalis vpravo 1.vlevo 2.vpravo 2. vlevo 3.vpravo 3.vlevo Graf 41: Temporalis1 - přehled všech hodnot v kpa 103

104 Temporalis vpravo 1.vlevo 2.vpravo 2. vlevo 3.vpravo 3.vlevo Graf 42: Temporalis2 - přehled všech hodnot v kpa Masseter vpravo 1.vlevo 2.vpravo 2. vlevo 3.vpravo 3.vlevo Graf 43: Masseter1 - přehled všech hodnot v kpa 104

105 Masseter vpravo 1.vlevo 2.vpravo 2. vlevo 3.vpravo 3.vlevo Graf 44: Masseter2 - přehled všech hodnot v kpa TMJ vpravo 1.vlevo 2.vpravo 2. vlevo 3.vpravo 3.vlevo Graf 45: TMJ - přehled všech hodnot v kpa 105

106 Okciput vpravo 1.vlevo 2.vpravo 2. vlevo 3.vpravo 3.vlevo Graf 46: Okciput1 - přehled všech hodnot v kpa Okciput vpravo 1.vlevo 2.vpravo 2. vlevo 3.vpravo 3.vlevo Graf 47: Okciput2 - přehled všech hodnot v kpa 106

107 1.měření 3.měření 1.měření 3.měření 1. měření 3. měření 1. měření 3. měření 1. měření 3. měření 1. měření 3. měření 1. měření 3. měření 2. měření 2. měření 2. měření Přehled všech měřených parametrů u všech probandů Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Temporalis1 Temporalis2 Masseter1 Masseter2 TMJ Okciput1 Okciput2 Graf 48: Přehled všech hodnot v kpa 107