Kraniomandibulární syndrom. možnosti diagnostiky a terapie z pohledu fyzioterapeuta

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kraniomandibulární syndrom možnosti diagnostiky a terapie z pohledu fyzioterapeuta Diplomová práce Vedoucí práce Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. Vypracovala Bc. Kateřina Damcová, DiS

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. V Praze, dne podpis 2

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své rigorózní práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto rigorózní práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis: 3

4 Poděkování Děkuji paní Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. za odborné vedení diplomové práce, za její cenné rady a připomínky. 4

5 Abstrakt Název práce: Kraniomandibulární syndrom možnosti diagnostiky a terapie z pohledu fyzioterapeuta Cíl práce: Diplomová práce se zabývá se problematikou diagnostiky a terapeutického ovlivnění bolesti v kraniomandibulární oblasti z pohledu fyzioterapeuta a to zejména funkčními poruchami na myofasciálním podkladu. Cílem bylo zjistit, zda vůbec a do jaké míry lze prostřednictvím vybraných fyzioterapeutických postupů (techniky měkkých tkání, mobilizační techniky, pozitivní termoterapie, individuální LTV) bolest ovlivnit (zmírnit její intenzitu) a zda lze dosáhnout trvalého efektu i v období bez terapie. Další otázkou bylo, zda objektivizovatelná metoda tlakové algometrie (PPT) koreluje se subjektivně vnímanou bolestí označenou probandem na škále VAS. Metodika: Studie samotná byla zpracována kvalitativní formou. Zkoumanou skupinu tvořilo 10 plnoletých žen s bolestmi v kraniomandibulární oblasti bez objektivního nálezu neurologa, stomatologa a ORL lékaře. Kontrolní skupina nebyla vytvořena z toho důvodu, že se nejednalo o porovnávání rozdílných terapií, ale o vliv terapeutického působení na snížení bolesti, tudíž probandi s bolestí nemohli zůstat neošetřeni. Výsledky měření byly porovnávány a hodnoceny v rámci jednoho subjektu. Časový harmonogram výzkumu byl rozvržen do měsíce roku 2015, kdy po prvním vstupním měření následovaly tři půlhodinové terapie a výstupní měření, které hodnotilo okamžitý vliv terapie na snížení bolesti ve sledovaném regionu. Třetí a zároveň poslední kontrolní vyšetření proběhlo s odstupem měsíců od výstupního vyšetření a hodnotilo zejména vývoj intenzity bolesti v době bez terapie. V diplomové práci byly položeny tři výzkumné otázky, na jejichž základě vznikly tři hypotézy diplomové práce. Pro potvrzení či vyvrácení hypotéz byly použity následující dvě objektivizační metody: tlaková algometrie a odebrání hodnot visuální analogové škály bolesti (VAS). Neinvazivní tlaková algometrie hodnotila intenzitu vnímané bolesti ve vybraných myofasciálních bodech pomocí algeziometru Alogometer typ II od firmy Somedic. Objektivizovatelná tlaková algometrie (Pressure Pain Treshold - PPT) pak byla porovnána se subjektivní visuální analogovou škálou (Visual Analoge Scale - VAS) pro posouzení vzájemného vztahu těchto dvou vyšetřovacích metod vnímání bolesti. 5

6 Výsledky: Výsledkem bylo snížení tlakové bolesti v kraniomandibulárním regionu bezprostředně po absolvování třech terapeutických jednotek u osmi z deseti probandů a proto lze doporučit zvolené fyzioterapeutické postupy jako metodu volby při terapii a ovlivnění myofasciální bolesti v kraniomandibulární oblasti. Přetrvání dosažených výsledků po dobu šesti měsíců se jednoznačně nepotvrdilo, stejně jako korelace dvou metod hodnocení bolesti (VAS vs. PPT). Klíčová slova: Kraniomandibulární syndrom, temporomandibulární dysfunkce, Costenův syndrom 6

7 Abstracts Title: Craniomandibular Syndrome - Diagnosis and Therapy from the Perspective of a Physiotherapist Objectives: The thesis deals with problems of diagnosis and therapeutic intervention in pain, that originates in craniomandibular area from the perspective of the physiotherapist, and especially functional disorders of myofascial substrate. The goal was to determine whether and to what extent can be the pain relieved, through selected therapeutic methods (soft tissue techniques, mobilization techniques, positive thermotherapy, individual LTV). Further more, if the pain control (to alleviate its intensity) is effective and whether it is achieving lasting effects even in periods without therapy. Another question was whether the method of pressure algometrie (PPT) correlates with subjective pain level marked on the VAS scale. Methods: The study itself was elaborated in qualitative form. The examined group consisted of 10 consenting women with pain in the craniomandibular area, who had no diagnosis by neurologist, a dentist and an otolaryngologist. The comparison group was not established, since it was not a comparison of different therapies, but the effect of therapeutic techniques on pain reduction, thus subjects with pain could not remain untreated. The results were compared and evaluated within a single entity. The timeframe of the research was divided into 9 months (January - September of 2015), when the initial measurements were followed by three thirty minutes therapies, and then post therapy measurements were recorded. That assessed the immediate impact of therapy on pain reduction in the monitored region. The third and also the last examination took place 5 to 6 months after the post therapy exam. This exam reviewed in particular the development of pain intensity at the time without therapy. In this thesis three objectives were challenged, which generated three hypothetic results. The three following objective methods were used to confirm or refute the hypothetic results: pressure algometrie, measuring the range of motion of the temporomandibular joint and removing the values of visual analogue pain scale (VAS). Noninvasive pressure algometrie method was used to measure the pain intensity at 7

8 selected points, using myofascial algeziometer "Alogometer type II" (made by Somedic). Results: The results was a reduction in pressure pain in craniomandibular area immediately after the completion of three treatment sessions by eight of ten subjects, and therefore it can be recommended as the method of choice for therapy of the myofascial pain affecting craniomandibular area. All the results of the two other methods were proven non effective (six month period post therapy and comparison between VAS and PPT). Keywords: craniomandibular syndrome, temporomandibular dysfunction, Costen syndrome 8

9 Seznam zkratek: TMJ temporomandibular joint TMD temporomandibulární dysfunkce (disorder) CMD kraniomandibulární dysfunkce CNS centrální nervová soustava Σ - deformace VAS visuální analogová škála PPT pressure pain treshold 9

10 Obsah : 1 Úvod Teoretická východiska práce Fylogenetický vývoj lebky Ontogenetický vývoj kraniomandibulární oblasti Kineziologie a biomechanika kraniomandibulární oblasti Biomechanické vlastnosti tkání v kraniomandibulární oblasti Polohy dolní čelisti Pohyby čelistního kloubu Využití znalostí biomechaniky čelistního kloubu v praxi Patofyziologie kraniomandibulární oblasti Bolest kraniomandibulární oblasti Myofasciální vztahy v kraniomandibulární oblasti Mapy přenesené bolesti dle Travellové Vliv dysfunkce dolní čelisti na ostatní tělesné struktury Svalová řetězení Vztah tělesné postury a dolní čelisti Psychologické mechanismy bolesti v kraniomandibulární oblasti Kraniomandibulární syndrom (CMD) Výzkum temporomandibulárních dysfunkcí ve světě Výzkum temporomandibulárních dysfunkcí v ČR Etiologie onemocnění temporomandibulárního kloubu Typy onemocnění temporomandibulárního kloubu Diferenciální diagnostika obtíží v kraniomandibulární oblasti Diferenciální diagnostika při změnách hybnosti v čelistním kloubu Zvukové fenomeny Bolest kraniomandibulární oblasti Diagnostika a vyšetření temporomandibulárního kloubu Vyšetření lékařem Vyšetření fyzioterapeutem

11 4.7 Terapie Konzervativní terapie Farmakologická léčba Chirurgická léčba Metodologie Cíl práce Výzkumné otázky Hypotézy Metoda zpracování a vyhodnocení dat ve vztahu k definovaným cílům a hypotézám Charakteristika výzkumu Výběr účastníků studie a kontrolní skupiny Podmínky účasti Evidence subjektů hodnocení Časový harmonogram Použité vyšetřovací metody Tlaková algometrie Visuální analogová škála (VAS) DC/TMD Protokol Použité terapeutické metody Náplň terapeutické jednotky Provedení a výsledky Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Proband č Interpretace výsledků měření Proband č

12 7.1.1 H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H Proband č H1, H H proband č H1, H H Přehled výsledků Přehled jednotlivých parametrů u všech probandů Diskuse Diskuse k hypotéze č

13 8.2 Diskuse k hypotéze č Diskuse k hypotéze č Doporučení pro praxi Závěr Seznam literatury Seznam obrázků Seznam grafů Seznam vzorců Seznam tabulek Seznam příloh Přílohy

14 1 Úvod Hlava je to hlavní. To, co dělá člověka člověkem. Hlava je řídícím centrem, velitelským můstkem zbytku těla. V hlavě se rodí myšlenky, třídí informace, hlava nám dává tvář, dává nám identitu. Hlava je komunikační nástroj. Skrze hlavu vidíme, slyšíme, cítíme, chutnáme, čicháme. Skrze hlavu se sytíme. Skrze hlavu také mluvíme. Je dobré dělat věci s čistou hlavou, hlavně ne bezhlavě, či dokonce u toho hlavu ztratit. Bez hlavy to zkrátka nejsme my. Hlava, tento velmi křehký, ale zároveň velmi vytížený soubor kostí, kloubních spojení, měkkých tkání a vysoce specializovaných orgánů, ovlivňuje naše vnímání a to zejména negativně při jakékoli nerovnováze, doprovázené dyskomfortem, či dokonce bolestí. Kraniomandibulární oblast je tedy spolu s orofaciální oblastí významnou krajinou lidského těla a to jak fyziologicky, tak i sociálně. Čelistní kloub je zřejmě nejvytíženějším kloubem lidského těla a jeho dysfunkce mohou mít široký dopad na kvalitu života jedince. Přesto se zdá být stále tak trochu opomíjený a příčiny obtíží jsou často hledány v jiných strukturách. Vyšetření čelistního kloubu spadá do kompetence stomatologa kloubního specialisty. Bohužel trvá i několik let, než se pacient po kolečku vyšetření neurologa, stomatologa, ORL specialisty, ortopeda a dokonce i psychiatra dostane do péče kloubního specialisty v ordinaci temporomandibulárního kloubu. Problematika dysfunkce čelistního kloubu se ale navzdory všemu naštěstí také už dostává do popředí zájmu i ve fyzioterapii. Odborníkům je známá přímá souvislost dysfunkce temporomandibulárního kloubu (TMJ) s bolestmi v kraniomandibulární oblasti, stejně tak si uvědomují že je potřeba věnovat této oblasti více pozornosti (Lewit, 2003). Dále by se čelistní kloub spolu s atlantookcipitálním skloubením a s úponem m.sternocleidomastoideus (dále jen m.scm), mm.scaleni a m.digastricus dal nazvat klíčovým pro správné postavení hlavy vůči krční páteři a trupu. Véle přirovnává funkci střední vrstvy svalů dolní krční páteře (suprahyoidní a infrahyoidní) k funkci břišní stěny. Véle dále uvádí že funkce těchto svalů závisí na současném stavu aktivace žvýkacího svalstva (Véle, 2006). Na tuto myšlenku pak navazuje na tím, že mastifikační svaly jsou zapojeny i do funkčních řetězců posturální muskulatury, takže zdánlivě paradoxně se mohou podílet i na poruchách posturální funkce...(..)... a může proto participovat na vzniku 14

15 cervikokraniálních potíží a působit poruchy v temporomandibulárním kloubu (Véle 2009). Prof. Kolář často zmiňuje důležitost vlivu postavení mandibuly a zapojení svalů dutiny ústní, ústního dna, žvýkacích svalů a především směr pohybu jazyka u sportovců v momentě maximálního výkonu (např. odhod oštěpu u J. Železného viz zdroje - rozhovor s prof. Kolářem na ČT24 (ČT24)) ale např. ve své rozsáhlé publikaci se čelistním kloubem v podstatě podrobněji nezabývá a ani neuvádí žádný test k vyšetření této oblasti (Kolář 2009). Okeson, autor jedné z nejrozsáhlejších publikací o temporomandibulárním kloubu, zpracoval jedenáct diagnostických algoritmů pro čelistní kloub a to tři algoritmy pro zánětlivé poruchy, dva pro strukturální inkompatibilitu, dva pro derangement diskokondylárního komplexu a čtyři pro bolesti a obtíže svalového původu. Rozhodovací proces je vypracován ve formě přehledných diagramů (Okeson 2003). Vyšetření dysfunkcí temporomandibulárního kloubu a následné zhodnocení vyžaduje speciální nástroj s jasně definovanými náležitostmi. Pro potřeby fyzioterapie se dá velmi dobře využít protokol DC/TMD (Diagnostic criteria for temporomandibular disorders), zahrnující mj. rozličné dotazníky a formulář pro záznam hodnot rozsahů pohybu čelistního kloubu naměřených vyšetřujícím. Tento nástroj byl primárně vytvořen pro potřeby stomatologů, do jejichž kompetence čelistní kloub spadá. Užitečnost DC/TMD ve fyzioterapii potvrzuje svým výrokem Kraus Physical therapists should be proficient in using the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. Characteristics identified with this patient population suggest that dentists should involve the services of physical therapists in the management of patients with temporomandibular disorders and cervical symptoms. (Kraus 2014). Z teoretických poznatků a dostupných studií také plynou leckdy rozporné závěry (např. Manfredini 2012 vs. Saccucci 2011) a to zejména v pohledu na vzájemné ovlivňování postury a funkce čelistního kloubu. Jakkoli je v současných odborných kruzích toto téma kontroverzní, pro praxi je spíše vhodné počítat s tím, že dysfunkce pohybového aparátu s dysfunkcí kloubu čelistního souvisí. Proto je vhodné věnovat obtížím v kraniomandibulární oblasti stejnou pozornost, jako např. nyní modernímu hlubokému stabilizačnímu systému páteře apod. 15

16 Cílem této diplomové práce je prostřednictvím shromáždění teoretických podkladů a provedením kvalitativní studie na vzorku deseti probandů odpovědět na otázku, zda je možné vhodně zvolenými fyzioterapeutickými postupy snížit vnímání bolesti v kraniomandibulární oblasti během absolvování terapeutických jednotek a zda tento efekt má šanci přetrvat i v dlouhodobějším horizontu 5 6 měsíců bez terapie. Dalším benefitem práce je ověření korelace dvou diagnostických metod vnímání intenzity bolesti a to vizuální analogové škály (VAS) a tlakové algometrie (Pressure pain treshold PPT). K plnému pochopení všech vztahů v kraniomandibulární oblasti bude zapotřebí prozkoumat široké spektrum odborné literatury jak v knižní podobě, tak i v nejnověji publikovaných článcích současných výzkumných pracovníků nejen u nás, ale především v zahraničí, protože, jak již bylo předneseno v prvních větách úvodu, zkoumaná lokalita je velmi bohatá na rozličné tkáňové a orgánové struktury a funkční poruchy tak zřejmě mohou mít daleko větší přesah, než by se na první pohled mohlo zdát. 16

17 2 Teoretická východiska práce 2.1 Fylogenetický vývoj lebky Fylogeneticky se na utváření kostry hlavy podílejí krycí kosti osifikující ve vazivu a náhradní kosti osifikující ve chrupavce. Podle tohoto způsobu osifikace rozlišujeme chondrokranium a desmokranium. Dva hlavní oddíly lebky, tj. neurokranium kryjící mozek a smyslové orgány a splanchnokranium kryjící začátek trávicí trubice vykazují oba typy osifikačních procesů. Do splanchnokrania, které je původně tvořeno žaberními oblouky, vývojově spadají párové horní čelisti, lícní kosti, kosti patrové, nepárová dolní čelist, drobné kůstky vnitřního ucha, bodcovitý výběžek a jazylka (Čihák 2001). 2.2 Ontogenetický vývoj kraniomandibulární oblasti V ontogenetickém vývoji je nejprve popisována primitivní ústní jamka vystlaná ektodermem nazvaná stomodeum, kolem které se od 5. týdne začíná vlivem prosencefalického a rhomboenceflického řídícího centra tvořit obličej. Tento proces začíná bujením mezenchymatické tkáně 1. žeberního oblouku za vzniku dvou valů budoucí horní a dolní čelisti. Zatímco mandibulární valy se na střední čáře spojí a vytvoří základ pro dolní ret a čelist, maxilární valy díky vmezeření se nepárového čelního valu s ektodermálním základem pro čichové ploténky k sobě nedojdou. Definitivní osifikace těla mandibuly ve střední čáře probíhá v prvním roce života. Konečný tvar čelistního kloubu se dále formuje i během dětství, protože konvexní část kloubní jamky (tuberculum articulare) se vytváří teprve s dokončením prořezávání mléčného chrupu. Kloubní štěrbina je až do dospělosti rozdělena diskem na dvě nekomunikující dutiny, postupem času podléhá disk degenerativním změnám a ve stáří je v něm obvykle již otvor centrální perforace (Vacek 1992). inervuje je Mimické svaly se zakládají z mezenchymu 2. páru faryngových oblouků a nervus facialis. Mastifikační svaly, m. tensor veli palatini, m. tensor tympani, m. mylohyoideus a anteriorní bříško m. digastricus vznikají z 1. páru faryngových oblouků a inervuje je nervus trigeminus (Vacek 1992). Obrázek 1:Fylogenetický vývoj lebky. Zdroj: Čihák

18 2.3 Kineziologie a biomechanika kraniomandibulární oblasti Žvýkání je jedním z klíčových prvků v trávicím procesu savců a zároveň hraje významnou úlohu v zachování druhu. Je charakterizováno cyklickými rytmickými pohyby čelisti, kterými se sousta mělní na spolknutelné dávky. Za rytmickým pohybovým chováním stojí centrální vzorec generovaný z medulární a pontinní části mozkového kmene. Tento centrální vzor řídí jak rytmus žvýkání, tak i timing otvírání a zavírání úst a ovlivňuje funkci čelisti, jazyka, obličejových a žvýkacích svalů (Cho 2015). Nauka o čelistech se nazývá gnatologie a zabývá se morfologií a fyziologií orofaciální soustavy, studuje vztahy mezi stavbou a funkcí, hledá hranice mezi normálním a patologickým stavem celého systému (Vacek, Bittner 1986). Dolní čelist (mandibula) je pohyblivou složkou gnatomastifikačního systému, je nepárovou kostí, tvořenou tělem a dvěma rameny, svírajícími u dospělého člověka úhel o. Z našeho pohledu topicky významnými na zevní straně jsou: processus condylaris (kostní výčnělek artikulující s lebkou) tuberositas masseterica (úpon m. masseter) processus coronoideus (úpon m. temporalis) Na vnitřní ploše dolní čelisti popisujeme tyto úponové lokace: fossa digastrica spina mentalis tuberositas pterygoidea linea mylohyoidea (Čihák 2001, Netter 2003) Obrázek 2: Mandibula. Zdroj: Wikiskripta, Henry Gray 1918, Anatomy of the Human Body 18

19 Obrázek 3: Mandibula. Zdroj: Sinelnikov 1980 Sinelnikov ve svém anatomickém atlasu názorně zobrazuje uložení dentice v těle mandibuly a kanál, kterým prochází třetí větev trigeminu (Sinelnikov 1980). Jazylka, která má významný vliv na kineziologii čelistního kloubu a tvoří nedílnou funkční součást kraniomandibulární oblasti, je nepárová kost uložená v krčním svalstvu mezi spodinou úst a hrtanem. Je hmatná a tvoří ji tělo a rohy jazylky s četnými drsnatinami pro úpon svalů. Malé rohy s processus styloideum jsou spojeny ligamentem stylohyoideum, na něž je třeba myslet při dysfunkci čelistního kloubu (Čihák 2001). Svaly upínající se na jazylku, které mají vztah jak k dolní čelisti a lebce a podílí se na stavbě dna spodiny ústní (diaphragma oris), patří do skupiny suprahyoidních svalů. Infrahyoidní stahují jazylku kaudálně směrem k hrudníku či lopatce a další svaly začínající na jazylce náleží ke strukturám krku a horního mediastna jako je jazyk, hltan, hrtan atd (Čihák 2001, Netter 2003). 19

20 suprahyoidní: infrahyoidní: m. digastricus m. stylohyoideus m. mylohyoideus m. geniohyoideus m. thyreohyoideus m. sternohyoideus m. omohyoideus svaly dalších struktur s úponem na jazylce: m. chondroglossus m. hyoglossus m. constrictor pharyngis medius Véle rozlišuje dle funkce střední vrstvy prevertebrálních svalů na svaly suprahyoidní a infrahyoidní. K infrahyoidním svalům se řadí též m. sternothyroideus, který ovšem nemá přímý vztah k jazylce. Tyto svaly bývají prostředníkem při řetězení svalových dysfunkcí z oblasti hlavy na trup (Véle 2006). Obrázek 4: Os hyoideum. Zdroj: Wikiskripta, Henry Gray 1918, Anatomy of the Human Body Obrázek 5: Infrahyoidní a suprahyoidní svaly a jejich funkce. Zdroj: Netter

21 Obrázek 6: Svaly krku suprahyoidní a infrahyoidní. Zdroj: Sinelnikov 1980 Articulatio temporomandibularis čili čelistní kloub je spojení dolní čelisti (mandibuly) s lebkou. Je drobným kloubem, jehož jamku tvoří fossa mandibularis kosti spánkové na spodině lebeční a hlavicí je výbežek dolní čelisti (processus condylaris mandibulae) zakončený hlavičkou (caput mandibulae). Toto kraniomandibulární spojení je zpevněno kloubním pouzdrem. Povrch komunikujících kloubních ploch je pokryt avaskulární vazivovou chrupavkou, jejíž výživa je zajištěna synoviální tekutinou (Machoň 2008 ). Obrázek 7: Čelistní kloub. Zdroj: Sinelnikov

22 Hlavička (caput mandibulae) je od jamky oddělena diskem (discus articularis), který rozděluje kloubní štěrbinu na dvě části, jež spolu navzájem nekomunikují. Horní kloubní štěrbina se nazývá diskotemporální a její objem je cca 1,2ml. Dolní kloubní štěrbina diskokondylární je o něco menší (0,9ml). Discus articularis kloubní Obrázek 8: Čelistní kloub. Zdroj: es/tmj.jpg [cit ]. ploténka má bikonkávní tvar, její okraje jsou 3 4mm silné a centrálně se ztenčuje až na 1 1,6mm. Ze stran se disk připojuje ke kloubnímu pouzdru, zepředu je spojen k musculus pterygoideus lateralis pars superior a zezadu se nachází Zenkerův retroartikulární polštář. Je to bohatě cévně zásobená vazivová tkáň, jejíž úlohou je jak stabilizace disku, tak i nutrice a propriocepce (Machoň 2008). Vazy zesilující stabilitu čelistního kloubu jsou čtyři : ligamentum laterale (zevně, od processus zygomaticus spánkové kosti ke krčku mandibuly) ligamentum mediale (na vnitřní straně kloubu) ligamentum sphenomandibulare (mediálně od lig. mediale od spina ossis sphenoidalis k lingule mandibuly) ligamentum stylomandibulare (od processus styloideus na zadní okraj ramus mandibulae) Obrázek 9: Ligamenta čelistního kloubu zevně. Zdroj: Sinelnikov

23 Funkčně ještě ke kloubu náleží ligamentum pterygospinale (mediálně od lig. mediale, od spina ossis sphenoidalis k lamina medialis processus pterygoidei) raphe pterygomandibularis (od hamulus pterygoideus za poslední stoličku mandibuly) (Čihák 2001, Sinelnikov 1980). Obrázek 10: Ligamenta čelistního kloubu vnitřní. Zdroj: Sinelnikov 1980 Svaly pohybující čelistním kloubem a mající k němu přímý vztah jsou čtyři: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus lateralis a m. pterygoideus medialis. Funkčně je ale třeba komplexně se zajímat i o suprahyoidní a infrahyoidní svaly, zejména z důvodu možného funkčního řetězení poruch do oblastí mimo kraniomandibulární lokalitu. Podrobněji budou tyto svaly popsány v kapitole č.3 Patofyziologie kraniomandibulární oblasti. (Čihák 2001, Véle 2006, Malá 2015). Nervově-cévní zásobení Významnou komponentou čelistního kloubu je Zenkerův retroartikulární plastický polštář, který je tvořen tukovým vazivem se žílami náležejícími k žilní pleteni 23

24 plexus pterygoideus. Žilní pleteň se plní krví podtlakem v retroartikulárním prostoru při otvírání úst. Při zavření úst je krev vytlačena do vena retromandibularis (Machoň 2008). Senzitivně je temporomandibulární kloub zásoben z jedné větve nervus mandibularis (n.auriculotemporalis). Vzhledem k řadě dalších odstupujících větví (rr. communicantes cum ganglio otico, rr. commmunicantes cum n. facialis, rr. articulares, n. meatus acustici externi, nn. auriculares anteriores, rr. temporales superficiales) se často bolesti šíří i do oblasti ucha, ušního boltce, spánků, čela i horní a dolní čelisti (Machoň 2008). Při palpaci a práci s tkáněmi v kraniomandibulární a krční obasti je nutné si uvědomit, že je zde přítomna velmi bohatá lymfatická tkáň a to jedna třetina všech lymfatických uzlin lidského těla. Těchto uzlin je uspořádáno do šesti tributárních oblastí retroaurikulární, parotické, tvářové, retroaurikulární, submentální, submandibulární. Z klinického pohledu se dělí uzliny na krku na 3 skupiny povrchové, hluboké a periviscerální. Nás budou zajímat nejvíce povrchové subfasciální uzliny okcipitální, mastoidní, parotické, submandibulární a submentální (Mazánek, 2015) Biomechanické vlastnosti tkání v kraniomandibulární oblasti Čelistní kloub je součástí velmi komplexního gnatomastifikačního systému. Tento systém zahrnuje horní a dolní čelist, ve kterých jsou v peridonciu uloženy zuby. Tyto čelisti spolu artikulují dvěma čelistními klouby, zesílenými přilehlými vazy a šlachami okolních svalů. Žvýkací svaly jsou motorem tohoto technicky velmi složitého komplexu, dolní čelist a čelistní kloub slouží jako převodní mechanismy, zatímco zubní oblouky a řídící centrum v CNS jsou terminálem. Selhání jedné složky vede tedy zákonitě k selhání těch dalších. Pro správnou funkci je základem harmonická okluze. Základní funkcí tohoto systému je žvýkání - oddělení a rozmělnění sousta. Zpracování potravy je závislé především na pohyblivosti dolní čelisti a prostorovém uspořádání zubů (Machoň 2008; Vacek, Bittner 1986). Pochopení kineziologie a biomechaniky temporomandibulárního kloubu (TMJ) včetně neuromuskulárního aparátu je základním předpokladem k pochopení dysfunkce žvýkacího systému. V následujícím přehledu budou zmíněny základní biomechanické vlastnosti zúčastněných tkání, působení tahů a tlaků na tyto tkáně, pohybové možnosti 24

25 čelistního kloubu i velikost svalové síly, kterou dokáží žvýkací svaly vyvinout. Pro podrobnější informace lze odkázat na učebnici gnatologie pro stomatologické obory. (Machoň 2008, Vacek, Bittner 1986). Díky znalosti biomechanických vlastností jednotlivých tkání je možné si představit, jak se budou tyto tkáně chovat během zátěže a do jaké míry je lze zatěžovat bez rizika poškození. Kosti mají vlastnosti elastických látek, proto jejich deformaci Σ během zatížení lze vypočítat dle Hookova zákona. Rovnice 1: Vzorec pro výpočet deformace Σ=.σ σ = napětí E = Youngův modul pružnosti (jeho hodnoty pro kost jsou 1,7 2, N.m -2 ) Dle Hulsena (Vacek, Bittner 1986) má čerstvá kompakta na 1mm 2 pevnost v tahu 105,6N a pevnost v tlaku 205,9N. Kosti, na které přímo působí žvýkací síla, jsou mandibula, maxila, os zygomaticum, os temporale a os frontale. Mezi další zúčastněné útvary patří zuby, periodont (ozubice) a ploténka čelistního kloubu (discus articularis) (Vacek, Bittner 1986). Zuby narozdíl od kosti mají vlastnosti nejen elastické (sklovina, dentin), ale i plastickoviskozně elastické (zubní dřeň - pulpa). Tvrdé zubní tkáně však díky své rigiditě nejsou schopny tlumit žvýkací sílu. Účinnost přenosu žvýkací síly závisí na opěrné ploše zubu, tj. nejúčinnější jsou moláry, nejméně účinné jsou řezáky. Dle Martinka (in Vacek, Bittner 1986) se při zatížení silou 100N zub lineárně zkrátí o 0,04mm a dojde k jeho příčnému rozšíření. Obrázek 11: Silový paralelogram frontálního zubu (podle M.Mullera) (F- žvýkací síla působící na zub, F1-horizontální komponenta žvýkací síly, F2 vertikální komponenta žvýkací síly). Zdroj: Vacek, Bittner

26 Modul pružnosti v tahu byl určen průměrně 0,555MPa s horní hranicí 2,222MPa. Zub lépe odolává čistě vertikálnímu zatížení. Směr přenosu žvýkací síly se na zubu rozdělí na dvě komponenty F 1 a F 2 kdy jedna síla působí vertikálně a druhá horizontálně (Vacek, Bittner 1986). Absolutní síla žvýkacích svalů je tlumena periodontem ozubnicí. Ten má vlastnosti plasticko-viskozně elastické. Přílišnou sílu, kterou by už cévy periodontu nemohly utlumit jsou vnímány nervovými receptory jako bolestivé. Proto v analgesii byly naměřeny větší síly než by při plné citlivosti byly možné (Vacek, Bittner 1986). Kloubní disk (Discus articularis) je vazivově-chrupavčitý útvar, který rozděluje kloubní štěrbinu na dva nekomunikující prostory. Vlastnosti tohoto disku jsou viskoelastické. Význam disku spočívá v jeho schopnosti přenášet tlak a zároveň pohlcovat tlumit značnou žvýkací sílu svalů. Kloubní cestou (na kost spánkovou) se ale přenáší mnohem menší tlak, než působí na přímo na zuby a kosti obličeje, tj. cestou dentoalveolární (Vacek, Bittner 1986). Obrázek 12: Rozložení tlaku na discus. Zdroj: Vacek, Bittner 1986 Svaly obecně jsou viskoelastickým materiálem, řídícím se Hillovou rovnicí. Žvýkací svaly jsou motorickým efektorem řízeným z CNS třetí větví V. hlavového nervu. Pohyby dolní čelisti bez kontaktu zubního oblouku jsou vykonávány izotonickou kontrakcí, ve chvíli, kdy dojde k plnému kontaktu, je kontrakce izometrická. Aktivita svalové kontrakce se měří pomocí elektromyografie. Celková energie E Obrázek 13:Výslednice sil (R) svalů elevátorů (M m.masseter, Pm m. pterygoideus medialis, T m. temporalis). Zdroj: Vacek, Bittner

27 uvolněná během pracovní fáze izotonického stahu je dána vztahem: Rovnice 2: Vzorec pro výpočet celkové energie E E= Q a + Q z +W Q a - aktivační teplo Q z - zkracovací teplo (3, Jm -3 na každý 1 cm zkrácení) W - mechanická práce Rozložení sil působení svalů odpovídá jejich anatomickému uložení a pohybu, který je vykonáván. Žvýkací cyklus se sestává ze složitého koordinovaného pohybu, základní žvýkací pohyby jsou dva šarnýrové sekací žvýkání a třecí masseterové rozmělňování potravy. Absolutní síla svalů je prakticky využitelná jen z jedné pětiny, neboť při vyšších hodnotách nastupuje obranný mechanismus periodontu a nocicepce (Vacek, Bittner 1986) Polohy dolní čelisti Okluze má zásadní vliv na centrované umístění čelistních kloubů a tedy i na vzájemnou polohu dolní a horní čelisti (Okeson 2003) Centrální poloha je poloha mandibuly, při které jsou kloubní kondyly v zenitové poloze - což je poloha mandibulárního kondylu ve vrcholu kloubní jamky při rovnoměrně široké kloubní mezeře při centrální poloze dolní čelisti. Této polohy lze dosáhnout během rotační fáze symetrického zavíracího a otevíracího pohybu. Centrální poloha nastává samovolně při polknutí (Vokurka, Hugo 2007). Habituální poloha (obvyklá) - Kondyly jsou ve vysoké ventrální pozici, mandibula se do této polohy dostává samovolně z klidové polohy nebo na konci žvýkání (Vacek, Bittner 1986). Klidová poloha - Při této poloze mandibuly nejsou zuby v kontaktu, dolní řezákový bod se nachází asi 2-7 mm (klidová skusová mezera) pod horním řezákovým bodem. Mandibula se nachází pod polohou habituální. Její kondyly jsou v nízké ventrální pozici. Dráha, kterou mandibula vykoná z habituální do klidové polohy, se nazývá volná dráha. V kloubech nastává šarnýrový (obrtlíkový) pohyb rotační pohyb kloubních hlavic při pohybech mandibuly (Vacek, Bittner 1986). 27

28 Okluze žvýkacích ploch je každý vertikální kontakt zubních antagonistů (Vacek, Bittner 1986; Vokurka, Hugo 2007) Pohyby čelistního kloubu Temporomandibulární kloub je párový složený kloub, přičemž kloubní štěrbina je rozdělena kloubním diskem na dva navzájem nekomunikující prostory. V diskotemporální oblasti (prostor o objemu 1,2ml) se odehrává pohyb translační, v diskokondylární (objem 0,8ml) oblasti pohyb rotační. Kombinací translačních a rotačních pohybů v různých rovinách je docíleno specifických pohybů (Machoň 2008; Vacek, Bittner 1986). Deprese abdukce otevření úst (translace + rotace) m. digastricus, m. mylohyoideus, m. geniohyoideus, m. pterygoideus lateralis Rozsah pohybu: mm (tři IP 1 klouby, konkrétně 2 3 prst nedominantní horní končetiny). Elevace addukce zavření úst m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis, m. pterygoideus lateralis Síla až 1560N Protruze propulze Mandibula se nachází ventrálně od habituální polohy m.pterygoideus lateralis (hlavní), m.pterygoideus medialis, m. masseter Síla až 550N Rozsah pohybu : 7 11mm Kloubní hlavice postupují po podélné kloubní dráze (na tuberculum articulare) s průměrným sklonem 33 Retruze repulze Mandibula se nachází dorzálně od habituální polohy m. temporalis, m. masseter, m. digastricus, m. geniohyoideus Síla až 220N Rozsah pohybu : 0,1 2mm Kloubní hlavice postupují po podélné kloubní dráze (na tuberculum articulare) s průměrným sklonem 33 Lateropulze laterotruze laterální pohyb Složitý pohyb 28

29 m. pterygoideus lateralis - hlavní (pohyb kondylu ventrálně, mediálně a kaudálně), m. pterygoideus medialis, m. masseter síla až 530N max. rozsah pohybu 10 12mm Strana, ke které mandibula vybočuje, se nazývá pracovní, protilehlá strana balanční. Na pracovní straně jsou laterální zuby v kontaktu, na balanční se nedotýkají - příčný Christensenův fenomén. Kloubní hlavice na pracovní straně mírně rotuje kolem své podélné osy a sestupuje 1-2 mm dorzálně. Vykonává Bennettův pohyb. Na balanční straně kloubní hlavice se pohybuje ventrálně, kaudálně a mediálně - postupuje po příčné kloubní dráze, označované jako Bennettova dráha. Ta svírá se sagitální rovinou Bennettův úhel (11-20 ). Vzniká v horizontální rovině (Vacek, Bittner 1986). Rotační pohyby mandibuly ve třech rovinách prováděné v diskomandibulární části: Rotační kolem horizontální osy (a) Rotační kolem sagitální osy (b) Rotační kolem vertikální osy (c) Obrázek 14: Stupně volnosti. Zdroj: Vacek, Bittner, 1986 Translační pohyb v diskotemporomandibulární části provádí diskus a kondyl. Čelistní kloub má šest stupňů volnosti, tj. tři stupně volnosti v translačních osách a tři stupně volnosti v rotačních osách. Běžně je využita rotace kolem horizontální osy, translační pohyb anterioposteriorní a laterolaterální (Vacek, Bittner 1986). Složené pohyby Žvýkací cyklus se sestává z ukousnutí, což je šarnýrový (abdukce a addukce), spíše vertikální pohyb a rozmělnění potravy masseterovým translačním třecím pohybem. Ukousnutí : Deprese: Cyklus začíná depresí mandibuly. 29

30 Incize: m. masseter, m. pterygoideus laterlalis, m. temporalis. Rozmělnění : Deprese: bilaterální kontrakce - m. pterygoideus lateralis inferior kondyl vpřed, m. pterygoideus lateralis superior disk vpřed, m. digastricus. Elevace: elevace a lateropulze vlevo, m. pterygoideus medialis levý, m. masseter, m. temporalis. Okluze: maximální síla vpravo m. masseter vpravo, m. pterygoideus medialis vpravo, pracovní kondyl se omezeně pohybuje, m. pterygoideus lateralis rotace kondylu, stabilizace disku. Dokončení: mandibula dolů a mediálně, m. pterygoideus medialis pravý, m. pterygoideus lateralis pravý táhnou mediálně, m. masseter a m. temporalis vpravo, začíná nový cyklus, střídá se levý a pravý. U pacientů s temporomandibulární dysfunkcí (TMD) dochází při otevírání úst ve frontální rovině k laterálnímu vybočení a v sagitální rovině k nadměrné atypické protruzi mandibuly (Vacek, Bittner 1986) Využití znalostí biomechaniky čelistního kloubu v praxi Čelistní klouby jsou nejpoužívanějším kloubem vůbec, jsou závislé jeden na druhém a zároveň na kvalitě dentice. Další vliv na funkci kloubu mají žvýkací svaly, které, pokud jsou např. v jednostranném spasmu, mohou měnit nastavení styčných kloubních ploch, včetně průběhu samotného pohybu. Proto poruchy čelistního kloubu, ať extraartikulární, či intraartikulární, velmi ovlivňují kvalitu života pacientů. V současné době díky znalostem biomechaniky je již možné postižený kloub resp. jeho část nahradit implantátem. Nicméně i zde poměrně sofistikovaný přístup není schopen zcela adekvátně a bez komplikací nahradit tuto dokonalou součástku lidského těla (Bouda, Horák, Jirman 2008). V současné době se používají dva typy náhrad: celková náhrada TM kloubu složená z náhrady kondylu a náhrady fossa eminentia částečná náhrada TM kloubu tj. pouze náhrada fossa eminentia používají se dva typy náhrad s rozdílným charakterem pohybu dle kostrukce náhrady. Bouda, Horák, Jirman 2008 uvádí : Při implantaci kondylární části je vždy uvolněn úpon svalu m. masseter na zevní plochu ramus mandibulae a ve většině klinických 30

31 Obrázek 11: Totální náhrada čelistního kloubu Lorenz Stock. Zdroj: [cit ]. případů i m. temporalis spolu s processus coronoideus mandibulae. Uvolnění úponu m. temporalis s odstraněním processus coronoideus mandibulae umožňuje snadnější rehabilitaci otevírání, uvolnění m. masseter je nutné s ohledem na připevnění kondylární části náhrady k dolní čelisti pomocí šroubů. Tento způsob připojení náhrady ke kosti má ovšem za následek zcela zásadní změnu silových a kinematických poměrů při zatížení dolní čelisti a obou TM kloubů. Uvolněním úponu m. masseter musí většinu silových účinků potřebných pro žvýkání, skus a stabilitu celé soustavy převzít druhostranné svaly, tím ovšem dochází k nepřiměřenému nárůstu zatížení druhostranného TM kloubu. Je nezbytné zdůraznit, že uvolněním úponu m. masseter celá soustava neztrácí jen aktivní člen vyvozující síly nezbytné pro žvýkání, ale i síly nezbytné pro stabilitu dolní čelisti a rovnoměrné zatížení TM kloubů. Právě tato situace je podle našeho názoru může v následujících měsících a letech po jednostranné implantaci totálních náhrad způsobovat druhostranné poškození neoperovaného čelistního kloubu. (Bouda, Horák, Jirman 2008) Využití biomechaniky kloubu patří i do ortodoncie výroba zubních protéz, nákusných dlah atd. musí respektovat fyzikální a mechanické zákonitosti. Pro tyto případy se používají tzv. artikulátory, což jsou přístroje, které reprodukují a simulují mezičelistní poměry a pohyby v čelistním kloubu. Jednodušší přístroj je okludor, který narozdíl od artikulátoru umožňuje simulovat jen šarnýrový pohyb, tj okluzi (Bouda, Horák, Jirman 2008). Obrázek 15: Artikulátor. Zdroj : ological-treatment [cit ]. Obrázek 16: Okludor. Zdroj: [cit ]. 31

32 3 Patofyziologie kraniomandibulární oblasti 3.1 Bolest kraniomandibulární oblasti Mezinárodní společnost pro studium a léčbu bolesti IASP (International Association for the Study of Pain) definuje bolest takto: Bolest je nepříjemný pocit anebo emocionální zážitek spojený se skutečným anebo potenciálním poškozením tkání nebo se jako takový popisuje. Bolest je vždy subjektivní. (Albe-Fessard, 1998). Většina senzitivních informací z obličeje přichází do CNS pátým hlavovým nervem trigeminem. Ten se skládá ze tří větví (očnicový, mandibulární a maxilární nerv), jejichž dermatomy se nepřekrývají. Buněčná těla senzitivních vláken trigeminu jsou uložena v Gasserově ganglionu přímo u místa jejich vstupu do dutiny lebeční. Tato struktura obsahuje i bipolární buňky T. Centrální výběžky neuronů Gasserova ganglia vstupují Varolovým mostem do prodloužené míchy, kde tvoří dva buněčné shluky hlavní jádro (nc. principalis) a spinální jádro nervu trigeminu. První jádro slouží pro aferentaci z obličeje a má přesně uspořádané buňky pro jednotlivé neurotomy. Spinální jádro se od hlavního topograficky liší. Přijímáním kolaterál ze všech tří oblastí se vytrácí uspořádání informací dle periferního uspořádání (Albe-Fessard, 1998). Do spinálního jádra dále přivádí aferentaci z obličeje i několik dalších vláken a to z n. glossopharyngeus ze zadní třetiny jazyka, n. facialis z ušního lalůčku, předních dvou třetin jazyka a částečně z hlubokých tkání obličeje a dále senzitivní vlákna n. vagus ze zevního zvukovodu a hrtanu. Informace ze zadní části hlavy a krku jsou přiváděny spinálními dorsálními kořeny C2, C3 a C4. (Albe-Fessard, 1998) Obrázek 17: Homunkulus. Zdroj: [cit ]. 32

33 Při hledání příčin bolesti a i při hledání správné terapie je nutno postupovat individuálně a hodnotit obecné vlivy, které mají, nebo by mohly mít vliv na bolest u konkrétního pacienta. Posouzením těchto faktorů je možno lépe predikovat budoucí úspěch terapie a vyvarovat se případných slepých uliček ve zvolené léčbě (Trachtová 2006). Faktory ovlivňující bolest lze rozdělit do čtyř hlavních skupin: 1. fyziologickobiologické (fyziologie bolesti, věk, vývojové faktory, nemoc), 2. psychicko-duševní (osobnost člověka, nálada, pocity, strach, úzkost, zlost, hostilita, frustrace), 3. sociálně-kulturní (výchova, sociální závislost, osamělost, etnografické vlivy) a 4. faktory životního prostředí (chlad, teplo, ultračervené a ultrafialové záření) (Trachtová 2006). Obrázek 18: Faktory ovlivňující bolest. Zdroj: Trachtová 2006 Bolest v orofaciální a tedy i v kraniomandibulární oblasti je nutno rozlišit na lokalizovanou (dolor localisatus), projikovanou (dolor projectus) a přenesenou (dolor translatus) (Trachtová 2006). 33

34 3.2 Myofasciální vztahy v kraniomandibulární oblasti Myofasciální bolest je nociceptivní vjem pociťovaný v určitém tělesném regionu, který nemusí být vždy místem, odkud bolest vychází. Okeson ovšem odkazuje na studii Frictona et al., který uvádí, že více než 50% pacientů tímto myofasciálním typem bolesti trpí (Fricton et al. in Okeson 2003) Mapy přenesené bolesti dle Travellové Musculus masseter Začátek: arcus zygomaticus Úpon: pars superficialis na angulus mandibulae a tuberositas masseterica, pars profunda na střed zevní plochy ramus mandibulae. Inervace: n. massetericus (3. větev trigeminu). Funkce: elevace mandibuly - povrchová část protrakce a hluboká část retrakce mandibuly. (Čihák 2001) Povrchová vlákna elevují čelist, hluboká provádí její retrakci. Přetížení žvýkacího svalu se projeví omezením otevření úst pod 4 cm, zvýšeným napětím, zvýšenou přecitlivělostí až nocicepcí v oblasti horní a dolní čelisti. Jednostranný tinnitus má často svůj původ v TrP v hluboké vrstvě svalu v oblasti tragu (Travell, Simons 1993). V povrchové vrstvě se nachází čtyři triggerpointy, kdy bolest z dvou horních se šíří do horní čelisti nad jařmovou kost a do oblasti horních molárů a premolárů. Imituje bolest dutin a bolest zubů. Dolní dva triggerpointy imitují bolest zubů v dolní čelisti ve stejném rozsahu a bolest laterální strany dolní čelisti (Travell, Simons 1993). V hluboké vrstvě m. masseter se jedinný triggerpoint promítá do oblasti zevního zvukovodu. Tato hluboká vlákna mohou způsobovat tinnitus nízké frekvence v příslušném uchu. Není zde přítomna porucha rovnováhy, ani závrať (Travell, Simons 1993). 34

35 Obrázek 20: Trigger points v m.masseterpovrchová vrstva. Zdroj: Travell, Simons 1993 Obrázek 19: Trigger points v m. masster - hluboká vrstva. Zdroj: Travell, Simons 1993 Musculus pterygoideus medialis Začátek: fossa pterygoidea a tuber maxillae Úpon: tuberositas pterygoidea na angulus mandibulae (vnitřní plocha) Inervace: n. pterygoideus medialis (3. větev trigeminu) Funkce: oboustranná akce elevace mandibuly; jednostranná akce tah mandibuly na opačnou stranu (Čihák 2001) Jednostranně posouvá čelist na opačnou stranu, oboustranně zdvihá čelist a účastní se protrakce. Díky svému umístění na vnitřní straně čelistního kloubu je hmatný pouze v případě hypertonu a to pod úhlem mandibuly. Dysfunkce se klinicky projeví deviací mandibuly na opačnou stranu, kdy při otevření úst se tato deviace zvýrazní (vyšetření řezákové cesty). Bolest se projeví při běžných činostech souvisejících s depresí s lateropulzí, např. při čištění zubů. Přenesená bolest z jedinného triggerpointu se lokalizuje do oblasti ucha a čelistního kloubu, je pociťována vzadu v krku u kořene jazyka až kaudálně k pharyngu. Obrázek 21: Triggerpointy m. pterygoideus medialis. Zdroj: Travell, Simons

36 Pterygoideus medialis pomáhá udržovat otevřenou Eustachovu trubici, při dysfunkci dochází k zalehnutí ucha (Travell, Simons 1993). Musculus pterygoideus lateralis Začátek: crista infratemporalis alae majoris a lamina lateralis processus pterygoidei ossis sphenoidalis Úpon: fovea pterygoidea pod hlavicí mandibuly, pozdro čelistního kloubu Inervace: n. pterygoideus lateralis (3. větev trigeminu) Funkce: zahajuje otevírání úst; oboustranná akce tah mandibuly dopředu; jednostranná akce tah mandibuly na opačnou stranu (Čihák 2001) Je považován za alfu a omegu temporomandibulárních dysfunkcí. Jeho horní část přímo komunikuje s temporomandibulárním diskem a posouvá ho ventrálně při otvírání úst. Má ze všech svalů největší podíl na bolesti čelistního kloubu, triggerpoint v dolní části svalu odpovídá za venrtrální posun disku. Je spojován s lupavým zvukem při pohybech čelisti, ovšem není známo, zda degenerativní procesy disku jdou příčinou, nebo důsledkem dysfunkce m. pterygoideus lateralis (Travell, Simons 1993; Murray 2012). Obrázek 22: Trigger pointy v m. pterygoideus lateralis. Zdroj: Travell, Simons

37 Musculus temporalis Začátek: fossa temporalis Úpon: processus coronoideus mandibulae Inervace: nn. temporales profundi (3. větev trigeminu) Funkce: addukce neboli elevace mandibuly (zavírání úst) (Čihák 2001) Každá z částí m. temporalis má svou typickou mapu přenesené bolesti. Při postižení tohoto svalu dochází k mírnému omezení otevření úst, často si toho pacient nevšímne, jen popisuje změnu okluze. Poruchu m. temporalis typicky provází zig-zag pohyb čelisti, vede k degenerativnímu opotřebení čelistního kloubu a je buď příčinou, nebo důsledkem bruxismu. Šlacha m. temporalis je palpovatelná intraorálně a bývá často velmi bolestivá (Travell, Simons 1993). Obrázek 23: Trigger pointy m. temporalis. Zdroj: Travell, Simons

38 Musculus sternocleidomastoideus Začátek: sternální část: na horním okraji přední části manubrium sterni, klavikulární část: na horní ploše extremitas sternalis claviculae Úpon: processus mastoideus, laterální část linea nuchalis superior Inervace: n. accessorius a vlákna z C2 C4 Funkce: uklání hlavu stejnostranně a rotuje kontralaterálně při jednostranné kontrakci, při oboustranné kontrakci předsouvá a předklání hlavu, zadní snopce se podílí i na záklonu (Čihák 2001) Triggerpointy ve střední oblasti svalu se typicky projikují jako hluboká bolest do orbity, bolest zevního zvukovodu a bolest čelistního kloubu. Při afekci svalu dochází ke změně propriocepce a k špatné prostorové orientaci. Pacienti si stěžují na posturální závrať a méně často na vertigo (Travell, Simons 1993). Obrázek 24: Trigger pointy m. scm, A-sternální část, B- klavikulární část. Zdroj: Travell, Simons

39 Musculus digastricus Začátek: venter posterior incisura mastoidea ossis temporalis Úpon: venter anterior fossa digastrica mandibulae Průběh: Venter anterior a posterior v sebe přechází přes šlachu, která je vazivovým poutkem přichycena k corpus ossis hyoidei. Tato šlacha proráží úpon musculus stylohyoideus. Inervace: r. digastricus (n. facialis), n. mylohyoideus (n. mandibularis). Funkce: depresse mandibuly při fixovan jazylce, elevace jazylky při fixované mandibule Původ: venter anterior první branchiální oblouk (jeho processus mandibularis), venter posterior druhý (hyoidní) branchiální oblouk (Čihák 2001) Obrázek 25: Triggerpointy m. digastricus, zdroj: Travell, Simons 1993 Musculus digastricus je sval nezbytný při maximálním nebo odporovaném otevírání úst. Zapojuje se také při kašli a polykání, jeho dysfunkce se tedy často projeví jako pocit zhoršeného polykání. Aktivačním mechanismem spoušťových bodů je orální typ dýchání, např. u nasálních polypů, deviaci septa, chronické rýmě, zbytnělé adenoidní vegetaci atp. (Travell, Simons 1993). 39

40 3.3 Vliv dysfunkce dolní čelisti na ostatní tělesné struktury Svalová řetězení Zvýšené napětí, či naopak hypotonus jedné svalové skupiny má zákonitě mechanicky vliv na okolní struktury. Tímto principem potom dochází k řetězení poruch z ohniska do vzdálenějších částí těla, které je více či méně zvládá kompenzovat. Poruchy z oblasti dolní čelisti a čelistního kloubu se mohou promítat do tělesné struktury několika cestami. Například přes suprahyoidní svaly a jazylku na infrahyoidní svaly, odtud na sternum a žebra a přes scalenové svaly na krční páteř často za vzniku reflexních spasmů svalů žeber (Malá 2015). Obrázek 26: Supra a infrahyoidní svaly. Zdroj: Čihák 2001 Jiná cesta začíná u m. pterygoideus lateralis, který předsunuje mandibulu, tím mění postavení m. masseter a m. temporalis, svalů a fascií obličeje a scalpu a dále se předsunem hlavy řetězí na krátké extenzory šíje. Tím dochází k hyperextenzi horní krční páteře a blokádě atlantookcipitálního kloubu. Další komplikace z toho plynoucí jsou např. scalenus paradox, syndrom horní hrudní apertury, výsledným klinickým obrazem může být až CB syndrom, který svou povahou primární příčinu v podstatě překrývá (Malá 2015). 40

41 Zajímavý pohled na spíše anantomické než funkční propojení těla nabízí T. Myers ve své publikaci Anatomic trains. Popisuje různé cesty svalově-fasciálního zřetězení napříč celým tělem. Kraniomandibulární oblasti se týká zejména tzv. hluboká přední linie (DFL deep front line), rozdělená na horní přední a střední část. Dle Myerse je postupně propojená ústním dnem přes suprahyoidální a infrahyoidální svaly na trup a bránici a dále pokračuje cestou m. iliopsoas, adduktorů stehna, kolenního kloubu a zadního kompartmentu lýtka až na dlouhý flexor palce (Myers 2009). Obrázek 27: DFL schéma. Zdroj: Myers 2009 Obrázek 28: DFL preparát. Zdroj: Myers

42 3.3.2 Vztah tělesné postury a dolní čelisti V předchozí kapitole byly naznačeny anatomické a funkční vztahy mezi hlavou, potažmo dolní čelistí a zbytkem těla. Tím se nabízí otázka, zda se dysfunkce jedné části může klinicky projevit i v části druhé a tím pádem zda lze terapeuticky působit na určité segmenty ze vzdálené lokality. Jinými slovy nás zajímá zda platí slova profesora Lewita Kdo léčí bolest tam, kde ji pacient cítí, je navždy ztracen (Lewit 2003) Uvádí se, že stabilizace dolní čelisti souvisí s posturální stabilizací jak je znázorněno na schématu dle Brodieho (Mediadensarzana 2015). Castillo-Morales (Castillo-Morales 2006) upravuje toto schéma a využívá ho ve své metodice při práci s dětmi postiženými Downovým syndromem. Tuto hypotézu potvrzuje i práce Saccucciho, který s kolektivem provedl revizi dostupné literatury o vztahu okluze a skoliozy (Saccucci 2011). Avšak jiné studie tvrdí, že vzhledem k neuromuskulárním kompenzačním mechanismům není v současné době zcela možné tuto souvislost prokázat (Manfrediny 2012). Obrázek 29 Brodie schema Zdroj: it/1/images/280_0_ _ jpg Seggato et al. zkoumali vliv postury na postavení a vývoj dolní čelisti u dětí s m. Scheuermann a u dětí s idiopatickou skoliozou. Děti s m. Scheuermann měly největší průměrný předkus a překus, nejmenší průměrnou výšku ramen mandibuly a kondylu. Skoliotické děti naopak vykazovaly největší průměrnou laterální odchylku (Seggato 2008). Lippold, který se na Seggatově studii podílel, provedl vyšetření 58 dospělých osob a zjistil pomocí rasterstereografie statisticky významnou souvislost mezi velikostí a sklonem dolní čelisti a zakřivení páteře v sagitální rovině. Dle této studie mají osoby s výrazným lordoticko-kyfotickým zakřivením páteře kratší dolní čelist a ventrálně skolněnou mandibulární rovinu, zatímco osoby s oploštělými křivkami mají mandibulu delší a postavenou horizontálně. Lippold tak usuzuje, že větší zakřivení páteře a předsunuté držení hlavy v období růstu způsobuje zvýšený tah měkkých tkání na dolní čelist, tím je zpomalen její růst a zvětšuje se ventrální náklon mandibuly (Lippold 2006). 42