Šlacho-svalové transfery u periferních paréz nervus radialis

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Šlacho-svalové transfery u periferních paréz nervus radialis Diplomová práce Autor: Bc. Markéta Procházková Fyzioterapie Vedoucí práce: Naděţda Calabová, Dis. Olomouc 2011

2 ANOTACE Název práce v ČJ: Šlacho-svalové transfery u periferních paréz nervus radialis Název práce v AJ: Tendon transfers in peripheral radial nerve palsy Datum zadání: Datum odevzdání: Datum obhájení: 2011 Instituce: Ústav fyzioterapie, Fakulta zdravotnických věd UP v Olomouci Autor práce: Bc. Markéta Procházková Vedoucí práce: Naděţda Calabová, Dis. Oponent práce: Mgr. Anna Zelená Abstrakt v ČJ: Cílem diplomové práce je zhodnocení schopnosti obnovy úchopové funkce ruky operační intervencí ve smyslu šlacho-svalového transferu a cílené fyzioterapie u ireparabilní parézy nervus radialis. Teoretická část je věnována etiopatogenetickým poznatkům brachiálního plexu, variabilitě traumat nervus radialis, základním chirurgickým principům šlacho-svalového transferu a následné rehabilitaci. Výzkumná část hodnotila míru benefitu rekonstruovaného úchopu na základě měření rozsahu pohybu a svalové síly u dílčích extenčních pohybů ruky a subjektivního zhodnocení ADL aktivit prostřednictvím standardizovaného dotazníku DASH skóre u 8 probandů. Výsledky výzkumu ukazují na významný přínos tohoto operačního výkonu doprovázeného cílenou předoperační a pooperační rehabilitací úchopu. Abstrakt v AJ: A goal of this thesis is to evaluate an ability to return a handgrip function by an operational intervention in terms of tendon transfer and targeted hand physiotherapy at irreparable paresis of radila nerve palsy. A theoretical part is devoted to etiopathogenetical pieces of knowledge of brachial plexus, a variability of radial nerve trauma, basic surgical principles of tendon transfers and their rehabilitation. An experimental part evaluates the benefit rates of a reconstructed handgrip based on a measuring range of a motion and a muscle strenght in partial extension of hand

3 movements and a subjective evaluation of ADL activities through a standardized questionnaire DASH score in eight probands. Research results indicate a significant contribution of this surgical operation accompanied by both the targeted preoperative and postoperative handgrip rehabilitation. Klíčová slova v ČJ: paréza nervus radialis - šlacho-svalový transfer - rehabilitace - úchop Klíčová slova v AJ: radial nerve palsy - tendon transfer - rehabilitation - handgrip Počet stran: Místo zpracování: Místo uložení: 78 stran, 8 příloh Olomouc Ústav fyzioterapie, FZV UP sekretariát

4 Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením Naděţdy Calabové, Dis. a uvedla všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Olomouci dne 20. května

5 Děkuji Naděţdě Calabové, Dis. za velkou ochotu, odborné vedení a cenné rady, které mi poskytla při psaní této diplomové práce. Dále děkuji Mgr. Janě Fürstové za pomoc při statistickém zpracování dat.

6 OBSAH ÚVOD TEORETICKÉ POZNATKY Plexus brachialis Paréza brachiálního plexu Etiopatogeneza Paréza plexu horního typu (C5, C6) - ERBOVA-DUCHENNEHO OBRNA Paréza plexu středního typu (C7) Paréza plexu dolního typu (C8, TH1) - KLUMPKEHO OBRNA Nervus radialis Průběh n. radialis Paréza nervus radialis Vysoká léze nervus radialis Nízká léze: nervus interosseus posterior Etiopatogeneza parézy nervus radialis Klinický nález Klasifikace nervového poškození Regenerace nervu Faktory ovlivňující prognózu regenerace nervu Terapeutický management Šlachové transfery při paréze n. radialis Hlavní podmínky pro šlachový transfer Výběr aktivní šlachy pro transfer Postupy šlachového transferu Terapeutický management šlachových transferů Předoperační program terapie ruky Pooperační program terapie ruky Ruka - úchop Funkce ruky Kineziologie ruky - principy Synergistická a stabilizační činnost svalů zápěstí

7 1.4.4 Extrinsické extenzory ruky Šlachy extenzorů zápěstí Důsledky poškození ruky CÍLE A HYPOTÉZY Cíl práce Hypotézy METODIKA Charakteristika sledovaného souboru Metody získávání výzkumných dat Goniometrické vyšetření Vyšetření svalové síly DASH skóre Statistická analýza dat VÝSLEDKY Výsledky k vědecké otázce č Výsledky k vědecké otázce č Výsledky k vědecké otázce č DISKUZE Diskuze k vědecké otázce č Diskuze k vědecké otázce č Diskuze k vědecké otázce č ZÁVĚR SEZNAM LITERÁRNÍCH PRAMENŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

8 ÚVOD Lidská ruka se navzdory svojí sloţitosti ukazuje jako dokonalá rozumná struktura plně adaptovaná na rozmanitou škálu funkcí (Kapandji, 1993). Kapandji (1993) se o ní vyjadřuje jako o jednom z nejobdivuhodnějších úspěchů přírody, který je schopen multifunkčního úchopu, pracuje jako smyslový orgán a má estetickou hodnotu. Nervus radialis zajišťuje činnost extrinsických extenzorů zápěstí a ruky. Ztráta jeho funkce vede k nedostatečné úchopové aktivitě ruky. Při jeho lézi dochází k absenci extenze zápěstí, která je nepostradatelnou komponentou pro správné pouţití ruky. Deficit tohoto pohybu zápěstí zároveň narušuje základní reciproční účinek tenodézového efektu, zabraňuje stabilizaci zápěstí pro silový úchop a nastavení délky extrinsických svalů pro přizpůsobení se funkci. Ztráta stabilizace ruky v neutrálním postavení sniţuje kvalitu práce flexorů prstů asi pětkrát. Při výpadku radiálního nervu není také moţná aktivní extenze prstů, extenze a abdukce palce, bránící úchopu předmětu a jeho uvolnění (Kozin, 2005). Burkhalter (in Čiţmář et al., 2010) je přesvědčen, ţe největší funkční ztrátou u pacientů s lézí nervus radialis je právě slabost úchopu-stisku. Ztráta koţní citlivosti v distribuci tohoto nervu je dobře tolerovaná (Sammer, Chung, 2009). Při řešení této problematiky v případě nenahraditelného poškození nervu je v dnešní době stále více apelováno na pouţití šlacho-svalového transferu, který by neměl chybět mezi standardními chirurgickými postupy. Pomocí tohoto přenosu šlach, dochází k přerozdělení svalové síly zdravého svalu svalu paretickému a pacient má moţnost návratu úchopové funkce ruky. Dosavadní studie potvrzují velký úspěch této chirurgické metody. MUDr. Hartl dále dodává, ţe nemá cenu operovat ruku, kdyţ není zajištěná dobré rehabilitace (osobní sdělení). V této práci jsme se zaměřili na sumarizaci a zhodnocení návratu úchopové funkce po šlachovém transferu, jak pomocí měření vybraných dílčích extenčních komponent úchopu, tak i pomocí komplexního subjektivního hodnocení spokojenosti pacienta a jeho profesní a sociální reintegrace. 8

9 1 TEORETICKÉ POZNATKY 1.1 Plexus brachialis Brachiální plexus při sestupu z krční páteře směrem k proximálnímu konci paţe zaujímá prostor tvaru přesýpacích hodin s nejuţším bodem v místě průchodu mezi klavikulou a prvním ţebrem (Mumenthaler, Mattle, 2004). Je tvořen předními větvemi (rami ventrales) spinálních nervů C5 aţ Th1 (Midha, Zager 2008), leţícími zpočátku mezi musculus (m.) intertransversarius anterior a posterior cervicis. Následně pokračují za vertebrálním nervově-cévním svazkem, aţ k oblasti fissura scalenorum, která je ohraničena m. scalenus anterior a medius a prvním ţebrem (Mumenthaler, Mattle, 2004). Spinální nerv C5 a C6 tvoří horní kmen plexu (truncus superior). Střední kmen (truncus medius) je tvořen spinálním nervem C7 a dolní kmen (truncus inferior) spinálním nervem C8 a Th1. Dolní část středního kmene se můţe variabilně prolínat s horním, dolním kmenem nebo oběma (Midha, Zager, 2008). Kmeny, primární svazky, vystupují z fissura scalenorum nad arteria (a.) subclavia a spolu s ní pokračují laterokaudálně do axily (Čihák, 1997). Zadní část středního kmene je relativně krátká a spojuje se se zadní částí horního a dolního kmene pro vytvoření zadního sekundárního svazku, fasciculus posterior. Přední část středního kmene se spojuje s přední částí horního kmene pro vytvoření laterálního sekundárního svazku, fasciculus lateralis. Zbývající přední část dolního kmene vytváří mediální sekundární svazek, fasciculus medialis (Midha, Zager, 2008). Z fissura scalenorum pokračuje plexus pod klavikulu. Odtud se celá nervová pleteň dělí na pars supraclavicularis, ze které odstupují nervy pro svaly pletence horní končetiny, a pars infraclavicularis, jejíţ větve jsou pro svaly volné horní končetiny (Čihák, 1997). Zadní sekundární svazek se rozděluje na jeho dvě hlavní větve, nervus (n.) radialis a n. axillaris. N. axillaris prochází spodem laterálně do quadrilaterálního prostoru pro zásobení m. deltoideus. N. radialis přechází dozadu a dolů doprovázený hlubokou větví a. axillaris směrem k sulcus nervi radialis, kde se obtáčí kolem diafýzy humeru. Laterální sekundární svazek je uloţený povrchně k a. axillaris v úrovni m. pectoralis minor v infraklavikulární oblasti. Končí jako podíl pro n. medianus a n. musculocutaneus. Mediální svazek, jde laterálně a zespodu k vena axillaris, 9

10 vysílající hlavní spojku pro n. medianus spojující se s jeho laterální spojkou z laterálního svazku. Mediální sekundární svazek také poskytuje důleţitou inervaci pro musculi pectorales cestou n. pectoralis medialis a po vydání mediálních koţních větví pro paţi a předloktí končí v n. ulnaris, který spolu s n. medianus zásobuje všechny vlastní (intrinsické) svaly ruky (Midha, Zager, 2008) Paréza brachiálního plexu Plexus brachialis je velmi citlivý k poranění z důvodu jeho blízkosti vysoce mobilním strukturám pletence ramenního. Nejčastější příčinou jeho obrny je přímé trauma na tuto oblast. Rameno nemusí být ani dislokované, aby došlo k poranění plexu. V některých případech stačí silný tlak na paţi. Vzhledem k tomu, ţe je plexus tvořen splývajícími a seskupujícími se vlákny nervového kořene C5 aţ Th1 (někdy s podílem z C4 nebo Th2) působí jeho léze multisegmentálně na inervované svaly ramenního pletence a horní končetiny. Trauma supraklavikulární části brachiální pleteně můţe být spojeno i s poraněním jiných vitálních struktur díky jejich blízkosti (Mumenthaler, Mattle, 2004) Etiopatogeneza Traumatická trakce Většina poranění brachiálního plexu vzniká trakčním mechanizmem. Nízkoenergetická trakční poranění nejsou tak váţná, aby způsobila rupturu nebo avulzi. Často způsobují hůře či méně reverzibilní poranění jako je neurapraxie nebo různé stupně axonotmezy. Vysoko-energetická zranění jsou spojena se závaţnějším poškozením plexu, jako například ruptura periferního nervu v jakékoli úrovni plexu (neurotmeza) nebo avulze nervových kořenů ze spinální míchy. Kořeny Th1 a C8 jsou ze spinální míchy spíše vytrţeny, zatímco kořeny C6 a C5 jsou v mnoha případech nataţeny nebo roztrţeny po vystoupení z foramen intervertebrale (Slutsky, Hentz, 2006). Kawabata (2000) uvádí, ţe závaţnost nervové léze stanovuje síla poranění. Mezi přidruţená poranění patří uzavřené poranění hlavy se ztrátou vědomí, fraktury krčních obratlů, klavikuly, lopatky nebo fraktura humeru a dislokace ramene či fraktury ţeber. 10

11 Mechanismus poranění brachiálního plexu byl popsán Barnesem (in Kawabata, 2000), který uvedl, ţe násilné oddělení hlavy a ramene je hlavním faktorem, ale typ léze určuje poloha horní končetiny (HK) v době úrazu. Hentz (in Slutsky, Hentz, 2006) říká, ţe hlavním činitelem určujícím rozsah poranění je síla úderu, kdeţto směr a poloha paţe vůči tělu mají menší podíl. Kdyţ je oblast ramenního kloubu násilně stlačena dolů s paţí na boku, největší napětí připadá na horní kořeny bez přenosu napětí na dolní kořeny (Slutsky, Hentz, 2006 Kawabata, 2000). Násilí můţe dokonce způsobit kaudální dislokaci prvního ţebra, ale dolní kořeny stále zůstávají neporaněny, pokud ruka zůstává na boku (obr. 1A). Napětí je vyvíjeno na všechny kořeny plexu, kdyţ je HK nepřirozeně addukovaná za trupem a hlava je tlačena na protější stranu (obr. 1B) (Kawabata, 2000). Obrázek. 1. (A) Trakční mechanizmus poranění horních kořenů a (B) celého plexu (Kawabata, 2000). Všechna poranění brachiálního plexu, tzv. porodní parézy, vznikající během porodu, pramení také z nadměrného trakčního mechanizmu a flexe vyvíjené na krk novorozence během porodu (Slutsky, Hentz, 2006). Predisponujícím faktorem tohoto poranění je poloha dítěte při porodu (porod temenem nebo koncem pánevním) (Graham, Smith, 2007), proto během nezbytně nutné manipulace s dítětem můţe dojít k roztrţení nebo vytrţení krčních nervových kořenů z míchy (Slutsky, Hentz, 2006). 11

12 Thoracic outlet syndrom Thoracic outlet syndrome je způsoben tlakem, napětím a třením nervově-cévních struktur při jejich vstupu do hrudníku (Kawabata, 2000), jako následek sníţení průměru tohoto predilekčního prostoru. Mechanismem komprese mohou být anatomické anomálie (např. krční ţebro), svalová hypertrofie nebo adaptivní zkrácení okolních fascií. Posturální dysfunkce je hlavní sloţkou této brachiální plexopatie (Walsh, 2002). Sekundární komprese po traumatu Svalek, například po špatně zhojené zlomenině klavikuly, tvořící se během hojení, způsobí subklaviální nebo retroklavikulární kompresi plexu, stejně jako cév leţících pod plexem (Kawabata, 2000). Parsonage-Turner syndrom Parsonage-Turner syndrom, neuralgická amyotrofie, typicky nastupuje po virovém onemocnění. Nejběţnější obraz se jeví buď jako prostá mononeuropatie, nebo mnohonásobné mononeuropatie ovlivňující zejména n. suprascapularis, n. thoracicus longus nebo n. axillaris. Navíc můţe poškodit i n. phrenicus a n. interosseus anterior (Slutsky, Hentz, 2006). Střelná poranění Vysoká rychlost kulky způsobuje periferní tlakovou vlnu, která okamţitě deformuje okolní struktury. Závaţnost kulky je úměrná její síle, mající za následek spektrum neurologických lézí, od neurapraxie po neurotmezu (Kawabata, 2000). Další příčiny léze brachiálního plexu Dalšími příčinami poranění brachiálního plexu mohou být cévní léze jako např. aneurysma a. nebo veny subclavia, léze z ozáření, iatrogenní léze jako je postanestetická paréza, píchnutí jehlou a po excizi tumoru kolem krku či ramene nebo tumory samotné (Kawabata, 2000). 12

13 Paréza plexu horního typu (C5, C6) - ERBOVA-DUCHENNEHO OBRNA Erbova-Duchenova obrna je charakterizovaná jako dobrá ruka na ochrnutém rameni a paţi, přičemţ dochází k oslabení svalů v oblasti ramene a částečně i paţe. Funkce ruky je zachována (Kolář, 2009). Ramenní kloub nelze abdukovat a zevně rotovat a loketní kloub nelze flektovat a částečně ani supinovat. Sensitivní ztráta je v dermatomech C5 a C6 a je často nekompletní (Midha, Zager, 2008) Paréza plexu středního typu (C7) Jen zřídka se vyskytuje izolovaně, většinou se přidává k hornímu nebo dolnímu typu (Kolář, 2009) Paréza plexu dolního typu (C8, TH1) - KLUMPKEHO OBRNA Charakterizuje se jako ochrnutá ruka na dobrém rameni a paţi. Je oslabené svalstvo ruky a předloktí, zatímco svalstvo paţe a ramene je funkční (Kolář, 2009). Izolovaná obrna dolního kmene je vzácná, zaujímá 5 % poranění brachiálního plexu. Bývá častěji součástí váţnějších poranění celého plexu (Midha, Zager, 2008). Poranění v úrovni kořenů Th1 můţe postihnout sympatická vlákna zásobující tvář, způsobující homolaterální Hornerův syndrom (Graham, Smith, 2007). 13

14 1.2 Nervus radialis Nervus radialis zajišťuje funkci extrinsických (nevlastních) extenzorů zápěstí a ruky. Ztráta jeho funkce znemoţňuje extenzi zápěstí, která je zásadní komponentou pro správné pouţití ruky. Deficit tohoto pohybu zápěstí současně zasahuje do kvality provedení flexe prstů, narušení tenodézového efektu, zabraňuje stabilizaci zápěstí pro silový úchop a nastavení délky extrinsických svalů pro přizpůsobení se funkci. Při výpadku n. radialis není také moţná aktivní extenze palce a prstů, bránící úchopu předmětu a jeho uvolnění (Kozin, 2005) Průběh n. radialis Proximálně od loketního kloubu přiléhá n. radialis k zadnímu povrchu diafýzy humeru, kde inervuje m. triceps brachii. Distálně od loketního kloubu prochází skrze laterální intermuskulární septum a sestupuje mezi m. brachialis a m. brachioradialis. Často poskytuje motorickou inervaci pro m. brachialis, který je zásoben i z n. musculocutaneus. Blízko laterálního epikondylu se vidlicovitě dělí na hlubokou motorickou větev, n. interosseous posterior, a povrchovou senzitivní větev. Ještě před bifurkací přímo z hlavního kmene nervu můţe variabilně přicházet inervace pro m. extenzor carpi radialis brevis (ECRB). Povrchová senzitivní větev prochází mezi bříšky m. brachioradialis a m. extenzor carpi radialis longus (ECRL) a dále vystupuje do podkoţí mezi šlachami obou svalů přibliţně 9 centimetrů proximálně od processus styloideus radii. Poskytuje senzitivní inervaci dorzoradiální strany ruky, palce, ukazováku a prostředníku. N. interosseous posterior se dělí na četné větve běţící hluboko pro inervaci m. supinator. Poté zásobuje m. extenzor digitorum communis (EDC), m. extenzor digiti quinti (EDQ) a m. extenzor carpi ulnaris (ECU). Dále také m. abduktor pollicis longus (APL), m. extenzor pollicis brevis (EPB), m. extenzor pollicis longus (EPL) a m. extenzor indicis proprius (EIP), který je posledním inervovaným svalem. Následně n. interosseous posterior končí volárně v kloubním pouzdru zápěstí (obr. 2, s. 15) (Sammer, Chung, 2009). 14

15 Obrázek. 2. Průběh nervus radialis: vlevo - na paţi a na zadní straně ramena, vpravo - na předloktí (Netter, 2005) Paréza nervus radialis Vysoká léze nervus radialis Nejběţněji je radiální nerv poškozen v sulcus nervi radialis diafýzy humeru spolu se zlomeninami humeru nebo přímou kompresí. Poranění v nebo pod sulcus nervi radialis zanechává inervaci m. triceps brachii, z čehoţ plyne funkčně nepoškozený loketní kloub. Je zde ale nepřítomnost všech extenzorů zápěstí a prstů, stejně jako m. supinator, zatímco všechny flexory a intrinsické svaly ruky si uchovávají plnou funkci. Základní funkční ztrátou při radiální paréze je neschopnost stabilizovat zápěstí při extenzi. Poškození extenzorů zápěstí a prstů porušuje základní reciproční účinek tenodézového efektu nutného pro normální vzorec úchopu a uvolnění ruky (obr. 3, str. 16). Tuto přirozenou souhru obnovuje ideální dlaha, dovolující extenzi prstů s flexí zápěstí a extenzi zápěstí s flexí prstů (Colditz, 2002). 15

16 Obrázek. 3. Reciproční činnost tenodézového efektu normálního vzorce úchopu a při paréze radiálního nervu (Colditz, 2002) Nízká léze: nervus interosseus posterior Poté co n. radialis přejde skrze loketní kloub a zanoří se do m. supinator, dělí se na motorickou posteriorní interoseální větev a povrchovou senzitivní větev. Paréza n. interosseous posterior poškozuje samostatně jenom hlubokou motorickou větev radiálního nervu. Při této paréze je téměř vţdy zachovaná extenze zápěstí s radiální dukcí, spolu s funkcí m. brachioradialis. Klinickým příznakem je silná radiální deviace zápěstí během jeho zvedání díky zachované funkci m. ECRL a ztrátě funkce m. ECU. Extenze prstů je vykonána pomocí flexe metacarpophalangeálních (MCP) kloubů a extenze interphalangeálních (IP) kloubů vzhledem k nepřítomnosti m. EDC, m. extensor digiti minimi a m. EIP a přítomnosti mm. interossei a lumbricales (Colditz, 2002) Etiopatogeneza parézy nervus radialis Poškození radiálního nervu je nejčastěji způsobeno lacerací, kompresí, perforací, trakčním mechanismem, popřípadě toxickými účinky injekčně podávaných léků (Reynolds, 2002). Nervus radialis je obzvláště citlivý k poškození, a to díky svému anatomickému průběhu podél diafýzy humeru v sulcus nervi radialis. Perforující poranění jsou často spojena se zlomeninami diafýzy humeru, zlomeninou a dislokací loketního kloubu nebo zlomeninami horní třetiny radia (Skirven, Callaham, 2002). I kdyţ typicky je nerv poškozen přímou zevní kompresí na měkké tkáně paţe a tím i na nervově-cévní 16

17 svazky. Trvalý tlak podpaţních berlí v axile můţe způsobit významné poškození nervových vláken. Také dlouhodobý tlak na střední část humeru způsobuje parézu svalů inervovaných radiálním nervem označovanou jako paréza sobotní noci nebo opilecká paréza (Reynolds, 2002). Jako syndrom supinátorového kanálu se popisuje komprese nervu v úrovni mezi hlavicí radia a m. supinator (Skirven, Callaham, 2002) Klinický nález Paréza extenzorového aparátu ruky je příčinou její motorické dysfunkce. Pacient není schopen extenze zápěstí, prstů a palce, tedy pohybů, které jsou nezbytné pro funkční úchop (Sammer, Chung, 2009). Dále dochází i ke ztrátě síly úchopu, jako důsledku ztráty extenzorů zápěstí, které udrţují polohu a pomáhají stabilizovat zápěstí během uchopování (Sammer, Chung, 2009 Skirven, Callaham, 2002). Klasická deformita spojená s poraněním radiálního nervu se označuje jako kapkovitá ruka (obr. 3, str. 16) (Skirven, Callaham, 2002). Naštěstí ztráta koţní citlivosti v distribuci radiálního nervu je dobře tolerovaná (Sammer, Chung, 2009). Zahrnuje dorzální stranu palce a druhého, třetího a poloviny čtvrtého pruhu prstu k úrovni proximálního interfalangeálního (PIP) kloubu. Pokud je poškozena pouze větev n. interosseous posterior při poranění v úrovni předloktí, neprojeví se ţádný koţní deficit (Sammer, Chung, 2009) Klasifikace nervového poškození V roce 1951 popsal Sunderland klasifikaci nervového poškození, která je klinicky snadno pouţitelná. Kaţdý stupeň poškození představuje větší anatomické přerušení s jeho odpovídající prognózou. V této klasifikaci jsou poškození periferních nervů uspořádaná vzestupně dle závaţnosti do 5 stupňů. Anatomicky různé stupně představují poškození (1) myelinu, (2) axonu, (3) endoneurální trubice a jejich obalů, (4) perineuria a (5) celého nervového vlákna. Méně pouţívaná je klasifikace navrţená Seddonem (1943) (Canale,1998). Sunderlandův první stupeň poranění představuje fyziologické přerušení axonálního vedení v oblasti poranění, i kdyţ není axon porušený. Wallerova 17

18 degenerace nenastává a ztráta funkce je variabilní. Je zde dočasná ztráta funkce nervu postupující od největšího po nejmenší průměr vlákna obsahující motorickou, proprioceptivní, vibrační, dotykovou, termickou a nociceptivní funkci. Sympatická vlákna jsou nejodolnější proti tomuto typu poškození. Pokud jsou senzitivní modality značně poškozeny, mohou být přítomny parestézie. Elektrická dráţdivost nervu distálně na straně poškození je uchována. Charakteristickým znakem tohoto poškození je současný návrat motorické funkce proximálního a distálního svalstva, coţ by se nikdo nestalo u poškození s Wallerovou degenerací, při které je patrný motorický postup, kdy dochází v průběhu obnovy k postupující regeneraci nebo reinervaci dříve v proximálnějších motorických jednotkách. Obnova je spontánní a obvykle kompletní během několika dnů nebo týdnů. Toto poškození se shoduje se Seddonovou neurapraxií (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002). U druhého stupně poškození, je zřejmé přerušení axonu s Wallerovou degenerací distálně od místa poškození. Integrita endoneurální trubice je zachovaná, takţe zajišťuje přesnou anatomickou cestu regenerace k jejich původním terminálním zakončením. Klinicky prokazatelný neurologický deficit je kompletní se ztrátou motorické, senzitivní a sympatické funkce. Motorická reinervace vyzrává postupně proximo-distálním směrem. Obvykle je dosaţeno spontánní a dobré funkční obnovy. Tento stupeň poranění je shodný se Seddonovou axonotmesou (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002). Při třetím stupni poranění jsou poškozeny axony a jejich endoneurální trubice. Obnova je méně kompletní, neţ u předchozích dvou stupňů, protoţe zjizvení jim můţe zabránit v přemostění poškozené oblasti a znovu vstoupení do jejich výchozí endoneurální trubice. Regenerující axon by tedy nemohl vstoupit do trubice vůbec. Můţe vniknout do funkčně odlišné trubice (např. senzitivní axon do trubice končící v potní ţláze) nebo do funkčně stejné trubice, která ale nekončí v původním místě inervace axonu. Všechny tyto moţnosti mají za následek dlouhodobější regeneraci kvůli překonání vazivové bariéry, nedostatečné reinervaci, reziduálním motorickým a senzitivním deficitům a moţné potřebě senzitivní reedukace. Klinicky je ve většině případů neurologická ztráta kompletní. Navrácení motorické funkce je proximodistálně, ale s měnícími se stupni motorického a senzitivního deficitu (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002). 18

19 Čtvrtý stupeň poškození představuje přerušení i silného perineuria. Retrográdní regenerace je náročnější a úmrtnost nervových těl je vyšší. Kontinuita nervu je v podstatě udrţována jen pomocí zjizvené tkáně, pomocí které proximální axony vstupují distálně do endoneurálních trubic. Axonální pučení vystoupí skrze defekty v perineuriu a putují do okolních tkání. Pro funkční hojení je nezbytná chirurgická excize a úprava poškozené části. Reziduální deficity se objeví následkem zjizvení a nekvalitní regenerace a reinervace (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002). U pátého stupně je celý nervový kmen včetně epineuria a všech vnitřních struktur kompletně protnutý. Dochází k vytvoření variabilní mezery mezi neurálními pahýly. Tato poranění nastávají jen při otevřených zraněních a obvykle jsou určena pro včasnou chirurgickou terapii. Chirurgická úprava je nezbytná, ale i za nejpříznivějších podmínek budou přetrvávat zbytkové motorické a senzitivní deficity způsobené zjizvením a špatnou regenerací a reinervací. Tento stupeň poškození je srovnatelný se Seddonovou neurotmesou (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002) Regenerace nervu Kaţdá část neuronu odloučená od jeho jádra degeneruje a je fagocytována. Tento proces degenerace proximálně od místa odloučení se nazývá primární, traumatická neboli retrográdní degenerace. Reakce distálně od místa poškození se označuje jako sekundární neboli Wallerova degenerace (obr. 4, str. 20) (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002). Degenerace se také odehrává v motorických a senzitivních receptorových zakončeních (Skirven, Callahan, 2002). Distálně od místa poškození nebo v proximální oblasti, kde probíhá retrográdní regenerace, je endoneurální trubice vyplněná Schwanovými buňkami pro přijetí regenerujících pupenů axonálního pahýlu. Axonální pučení můţe nastat během prvních 24 hodin po poranění. Všechny axonální pupeny jsou nejprve nemyelinizované, ať uţ vzniknou z původního myelinizovaného nebo nemyelinozovaného vlákna. Pokud endoneurální trubice obsahující Schwanovy buňky není poraněním přerušena, pahýly mohou ihned přijít k původnímu nervovému vláknu a po regeneraci buněk, které jsou naţivu, opět inervují svoje předchozí výkonné orgány. Pokud bylo poškození natolik váţné, ţe došlo k přerušení endoneurální trubice, pak se aţ 100 pupenů kaţdého 19

20 axonálního pahýlu můţe necíleně šířit skrze poškozenou oblast do epineuria, perineuria nebo přilehlých oblastí k tvoření neuromu. Zjizvená tkáň znemoţní, aby mohly další migrující axonální pupeny vstoupit do prázdné endoneurální trubice jiného poškozeného nervového vlákna, nebo jak demonstruje Cabaud et al. (in Canale, 1998), mohou regenerovat skrze nově utvořené endoneurální trubice s ukončením v myotomu nebo dermatomu jiném neţ původním (Canale,1998). Obrázek. 4. Fyziologické změny při regeneraci periferního motorického nervového axonu po poškození ostrým předmětem (Canale,1998). Pro úspěšnou nervovou regeneraci musí axon přejít skrze poškozené místo a vstoupit do stejné endoneurální trubice. Rychlost regenerace je 1 aţ 3 mm/den po počáteční době latence (3 aţ 4 týdny) s dalšími časovými ztrátami na straně poškození a na výkonném orgánu (Skirven, Callahan, 2002). Proces nervové regenerace je komplikovaný mnoha faktory, jimiţ mohou být svraštělá endoneurální trubice a tím sníţená plocha jejího průřezu, zabránění návratu pučících axonů, zjizvení na straně poškození, nesprávné spojení motorických, senzitivních nebo sympatických vláken, degenerace motorických a senzitivních receptorových zakončeních. Následkem toho můţe být dokonce i za nejpříznivějších podmínek určitý stupeň reziduálního deficitu (Skirven, Callahan, 2002). 20

21 1.2.7 Faktory ovlivňující prognózu regenerace nervu Kromě zjizvené tkáně a vnitřního porušení, která nastávají po poškození nervu, ovlivňují prognózu regenerace i další faktory (Skirven, Callahan, 2002). Charakter poškození nervu se významně podílí na regeneraci axonu (Skirven, Callahan, 2002). Méně závaţná poranění bez přerušení endoneurální trubice a Schwanovy pochvy jsou spojeny s vynikající anatomickou regenerací. Naopak, rozsáhlejší poškození s úplným přerušením nervu a s regenerujícími vlákny, jejichţ průběh je zamezen rozsáhlou zjizvenou tkání, má za následek částečně nebo nevratně poškozenou funkci (Canale,1998). Avulze jsou potenciálně nejvíce devastující, zvláště pokud dojde k avulzi kořenů (Skirven, Callahan, 2002). Vyšší úroveň poranění axonu představuje náročnější dosaţení buněčného těla k zapojení se do axonální regenerace. Navíc, je zde větší prolínání motorických, senzitivních a sympatických vláken uvnitř provazců, proto moţnost špatného spojení endoneurálních trubic a regenerace axonů je větší. Při vyšších poškozeních, delší distální svalová vlákna a senzitivní nervová zakončení zůstanou denervovány a jsou vystaveny procesu atrofie a fibrózy. Třetí nebo horší stupeň poškození, kde je poškozena endoneurální trubice, dochází k lepší prognóze funkční obnovy, pokud vlákna uvnitř daných provazců nejsou smíšená. To by dovolovalo regenerujícím axonům vstoupit do funkčně stejných trubic, i kdyţ ne k jejich původní inervované oblasti. V případě smíšených vláken uvnitř provazců, můţe dojít k většímu mnoţství nefunkčních regenerací. Podle Omera (in Skirven, Callaham, 2002) denervované svaly mohou zůstat funkční aţ 3 roky. Nicméně, v této době můţe zabránit funkční reinervaci atrofie a fibróza. Senzitivní nervová zakončení degenerují rychleji neţ motorická zakončení. Časová prodleva větší neţ 6 měsíců mezi poškozením a suturou nepříznivě ovlivňuje moţnost regenerace. Tuto podkapitolu můţeme uzavřít tím, ţe s výjimkou menších poranění, stav po poškození nervu nemůţe být u dospělých plně obnoven jako před poškozením. Cílem terapie je maximalizovat motorickou a senzitivní obnovu, navzdory reziduálním deficitům (Skirven, Callaham, 2002). 21

22 1.2.8 Terapeutický management Rehabilitace osob s poraněním radiálního nervu vyţaduje cílenou terapii pomocí souboru technik. Nervová poranění často způsobují dlouhodobé a těţké funkční omezení. Svalová síla, senzitivita a funkce sympatického nervového systému mohou být poškozené. Pokud nejsou tyto změny patřičně ošetřeny, mohou vyústit aţ v trvalé posturální deformity (Skirven, Callahan, 2002). Akutní fáze rehabilitace Během této fáze se můţeme setkat s akutní nervovou kompresí, potraumatickou dekompresí a postchirurgickou úpravou přetrţeného nervu. Týká se časného období po poranění a po chirurgickém zákroku. Zájem je soustředěn na hojení, prevenci kloubních kontraktur a vyvarování se dalších poranění sekundárně vzniklých z důvodu sníţené citlivosti. Tyto cíle jsou dosaţeny pomocí pouţití ochranného a funkčního dlahování, zvyšování rozsahu pohybu a poučení pacienta o nadměrné opatrnosti kvůli sníţenému senzitivnímu čití. Úkolem pooperační imobilizace nebo sádrování je (1) minimalizovat napětí poraněné, ale jiţ ošetřené oblasti (2) zajištění nervu před roztrţením a (3) v případech nervové komprese a následné dekomprese minimalizovat a snadněji řešit zánětlivé reakce. Po celou dobu imobilizace musí terapeut udrţovat pohyblivost neimobilizovaných kloubů. Pro větší účinnost terapie je pacient naučený a vybavený autoterapeutickými prvky. Dlahování je v tomto období pouţíváno s cílem funkčního zlepšení. Kdyţ nervové poškození zapříčiní parézu nebo plegii svalů a svalová nerovnováha naruší normální klidové postavení ruky, můţe dojít ke kontrakturám měkkých tkání a kloubů, stejně jako k nadměrnému protaţení oslabených svalů tahem jejich silných antagonistů. Dlahování je pouţíváno k navrácení normálního klidového postavení a pro prevenci sekundárních kloubních kontraktur. Obnovením přirozenějšího postavení, můţe dlaha také zlepšit funkci ruky. Kaţdé poškození nervu má konkrétní poţadavky a proto musí dlaha splňovat přísná kritéria - přesný typ, materiál, z kterého je vyrobena, a postup zhotovení. 22

23 Plná informovanost a zájem pacienta je jednou z nejdůleţitějších sloţek pro úspěšnou rehabilitační terapii. Časné konzultace pacienta s fyzioterapeutem by měly být zaměřeny na instruktáţ. Jejich obsahem by mělo být zjednodušené vysvětlení funkce nervu a následků poškození spolu s výsledky chirurgického ošetření, které mohou být očekávány. Pacient si musí uvědomit pomalou rychlost regenerace nervu a obezřetnou prognózu přizpůsobenou tomu, zda jde o kompletní či vysokou lézi. Komunikace mezi terapeutem a chirurgem je nezbytná pro zabránění sdělení mylných informací pacientovi. Obnovovací fáze rehabilitace Tato fáze se vztahuje k období reinervace. Jakmile jsou znaky senzitivní a motorické inervace patrné klinicky, je cíl terapie zaměřen ke zlepšení obnovy síly a kontroly, čehoţ je dosaţeno prostřednictvím cvičení s biofeedbackem a elektrostimulace. V této chvíli je velmi důleţité zahájit natrénování svalů na svoji původní funkci a reedukace. V případě reinervace receptorů kůţe se aplikují techniky ke sníţení citlivosti, normalizaci a maximalizaci obnovy funkční senzitivity. Regenerace senzitivního nervu je často spojena s dysestezií, a proto se v terapii snaţíme o sníţení citlivosti. Lehký dotek na poškozenou oblast můţe být mírně dráţdivý aţ po mimořádně bolestivý v případě utvoření neuromu. Desenzitizace byla popsána několika autory jako uţitečná metoda pro sniţování této hypersenzitivity. Její pokles upozorňuje na postupné sniţování reaktivity na vnější stimuly. Léčba začíná vystavením stimulu, který je slabě dráţdivý, ale snesitelný a jak se snášenlivost na podnět zvyšuje, jsou zařazovány iritabilnější stimuly. Prognóza obnovy diskriminačního čití způsobená nervovým poškozením je obecně špatná, protoţe během nervové regenerace můţe být axon v linii stehu zablokován jizvou, můţe se utvořit neurom nebo můţe axon vstoupit do jiné endoneurální trubice a reinervovat jiný výkonný orgán. Následně, kdyţ je postiţená oblast dráţděna, pacient není schopen stimul vyhodnotit správně, protoţe nervové impulsy přicházející do mozku jsou změněné ve srovnání se vzorem před poškozením. Také můţe nastat situace, kdy stimul pouţitý na jednom místě ruky můţe být vnímaný na dalších místech. Pro zlepšení taktilní diskriminační schopnosti a senzitivní reedukace je potřebná kortikální reorganizace jako úspěšný přístup k problému 23

24 (Skirven, Callahan, 2002). Jak definoval Dellon (in Skirven, Callahan, 2002), senzitivní reedukace je jedna z několika metod, která pomáhá pacientovi se senzitivním deficitem naučit se přehodnotit změněný vzor vyvolaný stimulací poškozené oblasti kůţe. Chronická fáze rehabilitace Chronická fáze začíná v okamţiku, kdyţ pacient dosáhne maximálního pokroku a zůstanou mu významné a funkčně omezující reziduální deficity. Terapeutický program je zaměřený na kompenzační mechanizmy poškozené funkce ruky. Na počátku této fáze jsou zjištěny pacientovy funkční dovednosti a omezení. Poté jsou navrţeny adaptivní techniky a pomůcky, v případě potřeby pro samostatnou péči o sebe, pro práci a pro činnosti ve volném čase. Alternativy dlahování zlepšují funkci a jsou účelné a kosmeticky dlouhodobě pouţitelné. Dlahy se vyuţívají během akutní fáze a během obnovovací fáze jsou přehodnoceny a znovuvytvořeny nebo upraveny, jak je potřeba. Jejich cíle v tomto období jsou v podstatě stejné jako v dřívějších fázích, ale je zde kladen větší důraz na schopnost dlahy zlepšit funkci a její praktičnost pro dlouhodobé pouţití. V této chvíli se také zvaţují chirurgické moţnosti zahrnující nervové vyšetření, nervové štěpy, kloubní fúze a šlachové transfery. Šlachový transfer můţe být vhodný v případě, pokud se očekává minimální nebo ţádná nervová regenerace a nedojde-li k uspokojivým kompenzačním dovednostem (Skirven, Callahan, 2002). 24

25 1.3 Šlachové transfery při paréze n. radialis Ztráta funkce radiálního nervu způsobuje významné omezení při pouţívání ruky (Čiţmář et al., 2006, s. 718). Pacient nedokáţe extendovat zápěstí, prsty ani palec, coţ mu způsobuje nemalé potíţe při uchopování předmětů. Právě ztráta funkce úchopu předmětů a slabá síla stisku v důsledku neschopnosti extenze zápěstí jsou největšími handicapy, které pacienti pociťují (Čiţmář et al., 2006, s. 718). Cílem šlachového transferu je navrátit končetině potřebnou motorickou funkci, které byla zbavena sekundární parézou při nervovém poškození nebo onemocnění, případně ztrátou svalu či šlachy. Nejprve se ale musí zváţit účinek transferu na končetině, a poté zda můţe být postrádaná funkce transferovaného aktivního svalu, motoru. Tato technika, při které je motorická síla jednoho svalu transferovaná svalu deficitnímu, je nyní hojně uznávaná (Schneider, 2002). Jde o paliativní terapii, která plně neobnoví normální funkci, tedy nezvyšuje, ale spíše přerozděluje dostupnou sílu při pokusu o sníţení funkčního poškození (Skirven, Callahan, 2002). Donedávna byly transferovány jen části šlacho-svalové jednotky, dnes je zde moţnost transferovat ji na nové místo celou (Schneider, 2002). Tento novější způsob transferu volného svalu by měl být součástí standardní terapie při ireparabilní paréze radiálního nervu (Schneider, 2002 Čiţmář et al., 2006). Timing šlachových transferů parézy radiálního nervu má dvě hlediska. Časné transfery, které splňují úlohu vnitřního dlahování a kromě toho napomáhají reinervaci extenzorového aparátu ruky nebo pozdější transfery pro obnovu funkce pokud se domníváme, ţe je regenerace nervu nepravděpodobná. Časné přenosy šlach jsou vykonány během několika týdnů po úrazu a obvykle se skládají z jednoho šlachového transferu (m. PT na m. ECRB) pro extenzi zápěstí, který poskytuje úchopu sílu umístěním flexorů prstů a palce do biomechanicky výhodnější polohy. Redukce otevření prstů je způsobena zmenšením flexe zápěstí a přidruţeným tenodézovým efektem šlach dlouhých extenzorů prstů. Tento transfer je povaţován jako konzervativní terapie, jelikoţ jeho funkcí je dlahování a nejde o konečnou léčbu parézy n. radialis. Pozdější načasování transferů se mezi autory hodně různí v rozsahu mezi 6 a 18 měsíci (Čiţmář et al., 2006 Ratner, Peljovich, Kozin, 2010). 25

26 Naproti tomu Green (in Čiţmář et al., 2006) navrhuje vykonat kompletní šlachový přenos co nejdříve po úrazu, ale jenom pokud je prognóza reparace nervu (suturou nebo nervovým štěpem) nepříznivá nebo nejistá. Velmi malou přízeň mezi chirurgy má koncept podle Bevina, který se při paréze radiálního nervu nevěnuje jeho reparaci, ale primárně navrhuje šlacho-svalový transfer. Svůj postup argumentuje tím, ţe při regeneraci nervu zůstává ruka paretická průměrně 7,5 měsíce, kdeţto při šlachovém transferu je to jenom 8 týdnů. Navzdory výše uvedené argumentaci se spousta autorů (Čiţmář et al., 2006 Green (in Čiţmář et al., 2006) Schneider, 2002) domnívá, ţe zde není tolik indikací pro časný transfer, pokud se očekává nervová reparace a ţe má význam počkat s transferem mimo jasné indikace uváděné Brownem (in Čiţmář et al., 2006), kterými jsou defekt nervu větší neţ 4 cm, rozsáhlá rána nebo ztráta koţního krytu a měkkých tkání nad nervem. V případě, ţe se podaří reparace nervu, Green doporučuje vyčkat dostatečně dlouhý čas neţ je transfer indikován. Tento dostatečně dlouhý čas vychází z rychlosti regenerace nervu podle Seddona - 1 mm/den (Čiţmář, et al., 2006 Schneider, 2002). Podle Leweho je určující výška léze n. radialis, tzn. zda jde o nízkou či vysokou lézi radiálního nervu (Čiţmář et al., 2006). Během této doby je nezbytné, aby lékař, fyzioterapeut a pacient pracovali na udrţení pasivní pohyblivosti poškozených kloubů. Toho by mělo být dosaţeno pomocí cvičení pasivního pohybu a pouţití dlah. Nervové poškození samo není vţdy indikováno ke šlachovému přenosu, protoţe někteří pacienti mohou pracovat pomocí substitučních a adaptivních postupů. Otázkou je zde individualita kaţdého problému ve vztahu ke ztrátě funkce, jeho váţnosti, moţnosti rekonstrukce, potřebám a přáním pacienta. Jak před operací, tak po operaci hraje fyzioterapeut důleţitou roli (Schneider, 2002) Hlavní podmínky pro šlachový transfer Pokud má být transfer úspěšný, musí být předoperačně všechny klouby účastnící se motorické funkce schopny plného pasivního rozsahu pohybu (Čiţmář, et al., 2006 Schneider, 2002). Prevence kontraktur mimo jiné také zahrnuje dynamické dlahování. Někdy, jsou-li klouby nepohyblivé a nereagují na terapii, provede chirurg přípravné chirurgické uvolnění pro obnovu pasivní pohyblivosti kloubů. 26

27 Dále musí být přítomna dobře zhojená a pruţná měkká tkáň pro zajištění klouzavé plochy, skrze kterou transfer pracuje. To můţe vyţadovat buď vedení šlachy mimo jizevnatou tkáň, nebo výměnu kůţe a pouţití volných vaskularizovaných koţních laloků před uskutečněním šlachového transferu (Čiţmář, et al., 2006 Schneider, 2002). Také je zde nutností, aby měl vybraný šlacho-svalový motor před operací svalovou sílu stupně 5 dle Jandy (dle Freehafera (in Čiţmář, et al., 2006) minimálně 85 % normálu). Musíme totiţ počítat s tím, ţe po operaci můţe transfer ztratit aţ jeden stupeň svalové síly. Rovněţ by měla být zdůrazněna jeho samostatná kontrola. Tento sval bude vykonávat novou funkci ve změněné pozici, která se můţe pouze přiblíţit ztracenému pohybu a musí zajistit adekvátní postavení končetiny pacienta (Čiţmář, 2006 et al. Skirven, Callahan, 2002 Schneider, 2002). Při poškození jednoho nervu na horní končetině, můţe být větší výběr aktivních šlach pouţitelných pro transfer a vhodných pro obnovení potřebné funkce. Pokud jsou poškozeny dva hlavní nervy na končetině s trvalými následky, volba je omezenější a prognóza funkce bude niţší (Schneider, 2002) Výběr aktivní šlachy pro transfer V roce 1962 diskutoval Boyes o faktorech významných při výběru motorických šlach. Prohlásil, ţe základem pro úspěšný šlachový transfer je důleţitá amplituda a síla donorové šlachy. Vzdálenost, o kterou se můţe sval zkrátit ze své maximální délky, se nazývá amplituda neboli rozsah pohybu. Sval se kontrahuje přibliţně o 40 % svojí klidové délky. Chirurg by měl mít na mysli, ţe jednotlivé šlacho-svalové jednotky mají variabilní rozsah zkrácení a prodlouţení (Čiţmář, 2006et al. Schneider, 2002). Schneider (2002) uvádí průměrnou amplitudu flexorů a extenzorů zápěstí 3,5 centimetru (cm). Čiţmář et al. (2006) přidávají délku rozsahu pohybu extenzorů prstů a m. EPL, která je 5 cm a flexorů prstů 7 cm. Tyto hodnoty mají praktický význam, protoţe nelze pouţít flexor zápěstí s amplitudou 3,5 cm pro extenzor prstu s amplitudou 5 cm. Rozsah pohybu svalu se můţe ale zvětšit buď efektem tenodézy nebo povolením svalu od okolních fasciálních struktur (Čiţmář, 2006 et al. Schneider, 2002). 27

28 Schopnost síly svalu vykonávat práci je přímo úměrná jeho průměru průřezu. V předoperačním období, je nezbytné přesné testování moţných transferovaných motorických šlach. Brand (in Schneider, 2002) říká, ţe transferovaný sval, který dle některých autorů (např. Čiţmář, 2006 et al.) během šlachového přenosu ztrácí jeden stupeň svalové síly, spíše ztrácí svoji účinnost způsobenou srůsty a elongací transferu. Je jasné, ţe nemůţeme očekávat, ţe by přenesená šlacha zabezpečovala dvě nové antagonistické funkce. Proto se transferuje jedna šlacha pro plnění jedné funkce. Směr vedení transferovaného svalu by měl být v rovné linii tahu mezi úponem svalu a místem našití transferované šlachy (Čiţmář, 2006) Postupy šlachového transferu Při paréze n. radialis jsou tři hlavní cíle šlachového transferu a to obnovení extenze prstů (v MCP kloubu), extenze palce a v případě vysoké léze obnova extenze zápěstí. Nejuznávanější metodou pro obnovu extenze zápěstí po vysokém poranění radiálního nervu je transfer m. pronator teres (PT) na m. ECRB. Pokud není obnova radiálního nervu očekávaná, měl by být transfer proveden způsobem end-to-end, coţ znamená, ţe šlacha m. ECRB je přetnuta a našita na přetnutý konec šlachy m. PT (obr. 5, vlevo, str. 29). Tím se vytváří přímá linie tahu a transfer je účinnější. Pokud ale dojde k úpravě radiálního nervu a reinervace m. ECRB je v budoucnu očekávaná, měl by být transfer proveden způsobem end-to-side přetnutím šlachy m. PT a našitím ke straně intaktní šlachy m. ECRB (obr. 5, vpravo, str. 29). Pokud je tento transfer vykonaný brzy, působí, jak jiţ bylo výše uvedeno, jako vnitřní dlaha, která stabilizuje zápěstí, zatímco postupně dochází k regeneraci nervu (Sammer, Chung, 2009). Mnoho různých šlach můţe být transferováno na m. EPL pro obnovu extenze palce. Většinou se pouţívá m. palmaris longus (PL) nebo m. flexor digitorum superficialis prsteníku (m. FDS IV). Kdyţ je pouţit m. FDS IV, můţe být rozdělen a vloţen mezi m. EPL a m. EIP, čímţ dovoluje současnou extenzi palce a ukazováku. Ačkoli se zdá, ţe tento transfer porušuje princip pouţití jedné šlachy na vykonání jednoho pohybu, ve skutečnosti tomu tak není. Současná extenze palce a ukazováku je sloţený pohyb, který je potřebný pro precizní manipulaci, a proto můţe být 28

29 povaţován za jednu funkci. Při pouţití m. PL jako motoru (Sammer, Chung, 2009) je m. EPL obvykle přesměrován volárně pro napojení se s m. PL v přímé linii tahu (obr. 6). To dovoluje abdukci palce spolu s extenzí v IP kloubu. Obrázek. 5. Transfer m. PT na m. ECRB pro obnovu extenze zápěstí: (vlevo) end-toend (vpravo) end-to-side (Sammer, Chung, 2009). Obrázek. 6. Transfer m. PL na m. EPL pro obnovu extenze palce (Sammer, Chung, 2009). Extenze prstů v MCP kloubu můţe být obnovena přenosem šlachy m. flexor carpi radialis (FCR), m. flexor carpi ulnaris (FCU) (obr. 7, s. 30) nebo m. flexor digitorum superficialis (FDS) na m. EDC. Na začátku 20. století prosazoval Jones (in Sammer, Chung, 2009) pouţití m. FCU pro obnovu extenze MCP kloubu. Nicméně, je zde mnoho stinných stránek při pouţití tohoto transferu. Jednou z nich je 29

30 ztráta jediného motoru ulnární strany zápěstí, coţ způsobí radiální deviaci zápěstí zvláště v případech nízké parézy radiálního nervu, při které zůstává m. ECRL nepoškozen (Sammer, Chung, 2009 Ratner et al., 2010). Dále je při tomto typu transferu znemoţněna ulnární dukce s flexí zápěstí. Tento pohyb zápěstí je důleţitý a nezbytný pro činnosti jako je zatloukání a házení. Z těchto důvodů se častěji pouţívá přenos m. FCR (Brand) a m. FDS (Boyes). Transfery m. FCR ani m. FDS nemají za následek radiální deviaci zápěstí ani ztrátu flexe zápěstí s ulnární dukcí. Navíc transfer m. FDS má výhodnější pohyblivost neţ zbylé dva transfery. Důleţité je to zvláště u pacientů s fúzí zápěstí, kteří nemohou vyuţít efektu tenodézy. Hlavní nevýhoda m. FDS je, ţe vykonávaná extenze MCP kloubu flexorem prstů není synergická a reedukace motoru po transferu je obtíţná (Sammer, Chung, 2009). Obrázek. 7. Transfer m. FCU na m. EDC pro obnovu extenze MCP kloubu prstů (Sammer, Chung, 2009). Za poslední století byly objeveny tři hlavní postupy šlachového transferu pro parézu radiálního nervu: transfer m. FCR (Brand), m. FCU a m. flexor digitorum superficialis prostředníku (m. FDS III) a m. FDS IV (Boyes). Všechny tři transfery pouţívají m. PT na m. ECRB transfer pro obnovu extenze zápěstí, ale liší se v transferech pouţívaných pro obnovu extenze prstů a palce. Pro obnovu extenze prstů se vyuţívá transfer m. FCR na m. EDC a pro obnovu extenze palce transfer m. PL na m. EPL. Transfer m. FCU je stejný aţ na to, ţe vykonává funkci m. EDC namísto m. FCR. Transfer m. FDS III a IV je naprosto odlišný od předchozích dvou. M. FDS IV je transferován na m. EPL a m. EIP pro zajištění extenze palce a ukazováku. Transfer m. FDS III je pouţíván pro vykonání pohybu m. EDC 30

31 pro všechny čtyři prsty, čímţ dochází k návratu extenze prstů (obr. 8). Dále můţe být m. FCR transferovaný na m. APL a m. EPB pro obnovu samostatné abdukce palce. Všechny tyto transfery vykazují dobré a spolehlivé výsledky v mnoha publikovaných časopisech. Nejsou zde ale srovnání ukazující, ţe jeden je jednoznačně lepší neţ ten druhý (Sammer, Chung, 2009). Obrázek. 8. M. FDS III a IV procházejí interoseální membránou (vlevo). Transfer m. FDS III na m. EDC a transfer m. FDS IV na m.epl a m. EIP (vpravo) (Sammer, Chung, 2009). Čtvrtý alternativní postup šlachového transferu dle Merla d Aubigna si také zasluhuje zmínit. Jako výše uvedené postupy, zahrnuje transfer m. PT na m. ECRB (a m. ECRL). M. FCU je pouţit pro vykonávání pohybu m. EPL a m. EDC dohromady. Navíc m. PL je transferován na m. EPB a m. APL pro poskytnutí abdukce palce. Tento postup je také hodnocený jako spolehlivý s dobrými výsledky léčby parézy radiálního nervu (Sammer, Chung, 2009). Studie Deiler et al. (1997) poukazuje, ţe při tomto postupu šlachového přenosu m. PT nesubstituuje funkci extenzorů zápěstí tak dobře, jako m. FDS III a IV Terapeutický management šlachových transferů Při paréze radiálního nervu se náhle objeví dobře známý klinický obraz s pronačním postavením předloktí a rukou v typickém kapkovitém postavení (obr. 3, str. 16). Síla úchopu je podstatně sníţená, protoţe inaktivní extenzory zápěstí nestabilizují zápěstí a tím minimalizují sílu dlouhých flexorů prstů. Neschopnost 31

32 extenze MCP kloubů zabraňuje dostatečně pevnému uchopení a uvolnění velkých předmětů. Paréza m. supinator není příčinou ztráty supinace, protoţe je stále moţná díky aktivitě m. biceps brachii inervovaném z větví n. musculocutaneus. V chirurgii ruky se pouţívá několik postupů šlachových transferů obnovující její funkci po poškození radiálního nervu, které jsou uvedeny výše. Transfery obnovující extenzi zápěstí a prstů patří mezi nejpříznivější. Ale bez komplexního předoperačního a pooperačního programu terapie ruky, je dosaţení úspěchu mnohem obtíţnější (Reynolds, 2002) Předoperační program terapie ruky Mezi předoperační cíle fyzioterapeuta se řadí získání základního hodnocení motorických schopností, zachování funkce bez vytvoření špatných stereotypů, prevence kontraktur ruky a předloktí, posílit svaly, které jsou pouţity pro transfer. Časné hodnocení motorických schopností je nutné pro stanovení úrovně poškození periferního nervu a pro definování základní hodnoty svalové síly, od které můţe být měřen její postupný vývoj, pokud dojde k regeneraci nervu. Základní svalový test hodnotí sílu jednotlivých svalů inervovaných radiálním nervem. Testování můţe být také provedeno srovnáním mezi poškozenou a zdravou stranou. Je také důleţité testovat svalovou sílu jednotlivých svalů, které budou transferovány. Toto samostatné testování je významnou součástí předoperačního vyšetření. Prevence kontraktur v oblasti ruky a předloktí je druhým cílem předoperačního programu, nezbytným pro uspokojivý pooperační výsledek. Pokud zápěstí a prsty zůstanou dlouhou dobu flektovány, flexorový aparát ruky se zkrátí, zatímco extrinsické extenzory se protáhnou. To vede k zabránění současné extenzi zápěstí a prstů. Nutností je tedy pravidelné volární a dorzální přikládání dlah pro překonání napětí šlach dlouhých flexorů prstů, které postupně mění napětí tuhých šlach. Zároveň musí být dosaţeno plné pohyblivosti loketního kloubu, zápěstí a periferních kloubů ruky. Často se objevují špatné stereotypy, které vedou k funkčním problémům po šlachovém transferu. Například, pokud pacient předoperačně vykonává během funkčních pohybů flexi zápěstí, můţe i po transferu extenzoru zápěstí flektovat zápěstí při uchopení a uvolnění předmětu. Podobně je tomu při navyknuté extenzi prstů pouţitím intrinsických svalů předoperačně, která setrvává i po šlachovém 32

33 transferu. Dokonce pacient můţe zapomenout jak extendovat MCP klouby prstů po transferu. Z tohoto důvodu je předoperační dlahování a reedukační cvičení nutné. Pro zachování funkce ruky a pro prevenci vytváření špatných stereotypů se zápěstí a prsty dlahují. Usilujeme tím o udrţení zápěstí v nulovém postavení nebo mírné extenzi a o obnovu síly extenzorů prstů. První verzi dlahy navrhli Hollis (v roce 1978) a Colditz (v roce 1987). Dovoluje flexi prstů spolu s extenzí zápěstí (obr. 9B) a extenzi prstů s flexí zápěstí (obr. 9A). Poutka umístěná na proximálních článcích jsou připevněna k předloktí pomocí tahu. Jakmile jde zápěstí do neutrální pozice, poutka pomáhají MCP kloubům do extenze, a tak dovolují intrinsickým svalům extendovat IP klouby. Kdyţ pacient flektuje prsty, poutka proximálních článků pomáhají extenzi zápěstí. Druhá verze dlahy staticky podpírá zápěstí v nulové nebo mírné extenzi, zatímco elastický řemen připojený na proximální články dynamicky extenduje MCP klouby (obr. 10, A). Flexe prstů nastane proti napětí elastického řemene, zatímco je zápěstí v extenzi (obr. 10, B). Palcový popruh není většinou nutný. Velká část pacientů substituuje extenzi palce jeho addukcí. Obrázek. 9. Dlaha typu Hollis zabraňující poklesu zápěstí během extenze (A) nebo flexe prstů (B) (Reynolds, 2002). Obrázek. 10. (A) Dlaha podpírající zápěstí, kdy pruţný pás extenduje MCP klouby. (B) EXT zápěstí během flexe prstů (Reynolds, 2002). Oba modely dlah mají svoje výhody. Hollisova dlaha je méně objemná a zajišťuje zvýšenou funkci, která dovoluje pohyb zápěstí. Avšak mnoho pacientů dává přednost rigidnější a distálněji umístěné dynamické dlaze. Oba modely představují 33

34 účinnou předoperační pomůcku pro zlepšení výkonu ruky, zatímco předcházejí rozvoji neţádoucích vzorů pohybu. Při paréze n. interoseous posterior nebo při částečné obnově parézy n. radialis můţe být aplikována hand-based dlaha podporující extenzi prstů (obr. 11). Obrázek. 11. Hand-based dlaha pro podporu extenze prstů (Reynolds, 2002). Posledním předoperačním cílem terapie je posílení svalů, které budou transferovány. Jak jiţ bylo zmíněno, tyto svaly musí být vţdy stupně 5 dle Jandy. Přenesená šlacha se totiţ stává potenciálně slabší a posilovací program pomáhá maximalizovat její účinnost. Facilitace svalu můţe být vykonána vzestupným odporovaným cvičením nebo elektrostimulací. Pooperační program také usnadňuje předoperační nácvik izolované aktivity svalu, který bude transferován (donor). Pohyb má být tak izolovaný a specifický, jak je to jen moţné, abychom získali co nejlepší kvalitu kontrakce s minimální aktivitou synergistů daného pohybu. Po operaci pacient s větší jistotou ví, jak pouţít šlachový transfer. Tato izolovaná aktivita je důleţitá pro maximální účinek transferovaného svalu pro vykonávání náhradní funkce, ale velmi náročná pro naučení pacienta (Calabová, 2010 Reynolds, 2002 Walczyk, 2005) Pooperační program terapie ruky Obecná pravidla pooperační terapeutické péče Kaţdý terapeut zabývající se rehabilitací ruky musí vzít v úvahu několik základních, nicméně klíčových, pravidel v případě, ţe dostane úkol rehabilitovat pacienta po šlachovém transferu při paréze n. radialis. Nejdůleţitější myšlenkou je zabránění časnému napínání nově transferované šlachy obvykle 5 aţ 6 týdnů 34

35 po operaci, coţ můţe způsobit buď odtrţení transferu v místě sešití šlachy, nebo jeho elongaci a tím sníţit jeho výkonnost pro novou funkci, pro kterou byl vybrán. Prvořadé je časné pooperační dlahování v uvolněném postavení pro ochranu šlachových transferů. Obecně, je toto období dlahování 4 týdny. Jakmile je zahájen pohyb, napětí na šlachovém transferu se zabrání vyvarováním se sloţitých pohybů. Například, pokud je transferován m. PT na m. ECRB, terapeut by se měl vyvarovat sdruţené extenzi loketního kloubu a flexi zápěstí aţ do 5. aţ 6. pooperačního týdne, protoţe m. PT začíná nad loketním kloubem a m. ECRB se upíná distálně na zápěstí. Proto extenze lokte a flexe zápěstí napne transfer. Podobně, transfer m. FCU na m. EDC nebo m. FCR na m. EDC vyţaduje, aby byla vyloučena extenze lokte s flexí zápěstí/prstů na 5 aţ 6 týdnů. Je to proto, ţe m. FCU a m. FCR začínají proximálně od loketního kloubu na mediálním epikondylu, zatímco úpon transferu je distálně k MCP kloubu. Případně transfer m. PL na m. EPL se táhne od mediálního epikotylu lokte po distální článek palce. Vyhnout se sdruţené extenzi loketního kloubu, flexi zápěstí, ulnární dukci a flexi/addukci palce je nutné prvních 5 aţ 6 týdnů pro prevenci napětí tohoto transferu. Druhým principem je maximalizace pasivního pohybu jednotlivých kloubů pro prevenci kontraktur, které zahájíme 4 týdny po šlachovém transferu. Pro dosaţení volné pohyblivosti kaţdého kloubu je nezbytná mobilizace pletence ramenního, loketního kloubu, předloktí, zápěstí a periferních kloubů ruky. Toto období trvá od čtvrtého do šestého pooperačního týdne. V tomto období musí mít pacient přesné pokyny pro maximální moţnosti kaţdého kloubu. Třetím principem je iniciace reedukace pohybů ruky v době určené chirurgem (obvykle od 5. pooperačního týdne). Nakonec 8. týden po operaci začneme posilovacími technikami. Ve stejný čas, obecná opatření pokud jde o nadměrné nataţení transferu jsou zanedbatelná a pacient by měl postupně začít znovu vykonávat většinu pravidelných činností (Calabová, 2010 Reynolds, 2002). Specifické pooperační dlahování a rehabilitační techniky Terapeuti zabývající se rehabilitací ruky ne vţdy mají moţnost vidět pacienta se šlachovým transferem před operací, přestoţe je předoperační péče velmi důleţitá. Nejlepší situace nastává v případě, pokud stejný terapeut spolupracuje s pacientem 35

36 před i po transferu. Často se ale stává, ţe ho vidí 1 aţ 2 týdny po operaci, kdy se mění sádrová fixace za termoplastickou dlahu na další 2-3 týdny pro ochranu transferovaných šlach (obr. 12) (Reynolds, 2002). Na Traumatologickém oddělení Fakultní nemocnice v Olomouci (FNOL), kde probíhala studie, se sádrová fixace mění za termoplastickou dlahu jiţ 3. pooperační den (Calabová, 2010). Kdyţ je pouţit pro extenzi zápěstí m. PT, loketní kloub musí být imobilizován v 90 flexi s předloktím v maximální pronaci a extenzi zápěstí 30 aţ 45. Kdyţ je pro extenzi prstů pouţit m. FCU, jsou MP klouby prstů v neutrální pozici. Jestliţe je m. PL transferován pro extenzi nebo abdukci palce, musí být palec rovněţ imobilizován s IP a MCP klouby zcela v extenzi a palcem maximálně abdukovaným v karpometakarpálním (CMC) kloubu. V této pooperační dlaze, zůstanou volné jenom IP klouby prstů, které jsou cvičeny. S ostatními imobilizovanými klouby je vyřazeno napětí na spojení šlachového transferu s paretickým svalem a hojení probíhá bez nadměrného nataţení nebo natrţení transferu (Reynolds, 2002). Během doby imobilizace, je udrţován pohyb ramenního kloubu flekčně/extenčními, abdukčně/addukčními a rotačními cvičeními. Flekční a extenční cvičení IP kloubů jsou provedeny kaţdým prstem (Reynolds, 2002 Sammer, Chung, 2007). Obrázek. 12. Termoplastická dlaha pro ochranu transferu (vlastní foto). Na oddělení Traumatologie ve FNOL se standardně provádí mobilizace periferních kloubů (joint play) od pooperačního dne, mění se krytí rány, aplikuje se speciální fixační obinadlo Peha-haft firmy Hartmann jako prevence otoku (Calabová, 2010). Mobilizace a reedukace šlachového transferu začíná 4 týdny po operaci. Ochranné dlahování je nezbytné na další 3 aţ 4 týdny, lépe 6 aţ 8 týdnů po operaci. 36

37 Termoplastická dlaha je aplikována v tomto období pouze od loketního kloubu po prsty. Dále chrání pacienta během spánku nebo například při jízdě autem nebo během situace, při které můţe být na ruku vyvíjen tlak do nepřiměřené krajní pozice aţ 3 měsíce po operaci. Nejprve je dlaha odloţena během cvičení, kdyţ jsou do terapeutického programu začleněny lehké aktivity a při koupání nebo oblékání (Calabová, 2010 Reynolds, 2002). Individuální aktivní pohyby ve všech kloubech jsou zahájeny v prvním týdnu mobilizace (4. pooperační týden) (obr. 13, s. 38). Je to velmi obtíţná část programu, ale nezbytná pro úspěšné výsledky transferů (Reynolds, 2002). Na Oddělení lůţkové rehabilitace FNOL, kde také studie probíhala, se začíná s individuálním nácvikem extenze zápěstí, následně extenzí prstů s relaxací pouze do nulové - základní - polohy (z hlediska flexe - extenze zápěstí a prstů), poté se tyto dva pohyby spojují dohromady - dorzální flexe zápěstí se současnou extenzí prstů. Do 7. týdne by neměl pacient provádět flexi zápěstí s flexí prstů (Calabová, 2010). Reynolds (2002) zaměřuje svou pozornost na MCP klouby prstů. Tyto klouby jsou nejcitlivější k uvolnění extenčních kontraktur po pooperační imobilizaci. Jsou cvičeny s extenzí zápěstí a IP kloubů prstů. Tímto způsobem je flexe a extenze MCP kloubů maximální s nejmenším napětím šlachových transferů. Při cvičení těchto kloubů, jsou vyloučeny klouby jiné. Reynolds (2002) provádí mírná aktivně-asistovaná cvičení flexe a extenze zápěstí s flexí loketního kloubu, předloktím v pronaci a prsty v extenzi. Dopomoc s extenzí zápěstí je potřebná, protoţe šlachový transfer ještě v tomto období mobilizace nepracuje zcela dobře. Jiná cvičení včetně mírného aktivně-asistovaného rozsahu pohybu palce v IP, MCP a CMC kloubech mohou být také zařazena. Opatrnost je dána na mobilizaci jednotlivých kloubů palce a vyvarování se sloţené IP a MCP flexi a addukci k hlavičce pátého metakarpu. Sloţený pohyb natahuje transfery palce příliš razantně (Reynolds, 2002). Jelikoţ je loketní kloub volný, díky zkrácené termoplastické dlaze, provádí se flexe a extenze v loketním kloubu s asistovanou pronací předloktí, spolu s extenzí zápěstí a prstů. V tomto období se také vyuţívají dynamické dlahy (Calabová, 2010). Cvičení probíhají individuálně jak při hospitalizaci v nemocnici terapeutem, tak i v domácím prostředí pacientem několikrát denně v krátkých časových intervalech. Domácí cvičební program je pacientovi sdělen jak slovně, tak i předána foto dokumentace. 37

38 Obrázek. 13. Základní cvičení vykonávané pro zvětšení rozsahu pohybu jednotlivých kloubů (upraveno dle Reynolds, 2002). Během prvního týdne mobilizace, je pozornost současně věnována péči o jizvy předloktí a ruky, které mohou být přecitlivělé, ale častěji silně připojené ke kůţi i hlubším strukturám měkkých tkání. Snaţíme se o zjemnění jizvy a o mobilizaci přilehlých měkkých tkání (Reynolds, 2002 Calabová, 20010). Ultrazvuk je dalším způsobem, který můţe podporovat tkáňovou mobilizaci, ačkoliv je tento postup ponechaný pro nepoddajné jizvy a měl by být vykonaný, aţ je hojení transferu dokončeno (Kozin, 2005). Přecitlivělé jizvy jsou desenzitizovány postupně dráţdivějšími stimuly pouţitými na jizvu nebo pomocí ručního vibrátoru (Reynolds, 2002). Transkutánní nervová elektrostimulace je nezbytná, pokud jsou běţné desenzitizační techniky neúčinné (Reynolds, 2002). Dále je součástí terapie ošetření pletence ramenního a souvisejících segmentů (Calabová, 2010). A to proto, ţe jakýkoli pohyb horní končetinou povaţujeme za fyziologický jen tehdy, kdyţ jeho realizaci předchází stabilizace lopatky, která je zajišťovaná funkcí svalových smyček. Stabilizovaná lopatka je v terapii nejdůleţitějším článkem na cestě k fyziologii (Čápová, 2008). Mandalidis a O Brien (2010) ve své studii také popisují mechanismus, který říká, ţe účinné působení svalů, které pracují na distálním kloubu, můţe být vykonáváno jen za podmínky, je-li proximální kloub nebo klouby k distálnímu také efektivně stabilizovány okolními svaly. 38

39 Důleţitou součástí kaţdého protahovacího nebo mobilizačního programu je pouţití mírného tepla (od 40 do 45 ) ve formě horkých zábalů nebo parafínu. Tyto povrchové prohřívací techniky jsou uţitečné při zvyšování pruţnosti tkání, stejně jako ke sniţování kloubní ztuhlosti a zlepšování krevního průtoku. Pacient je poučen k pouţívání vlhkého tepla doma 2x aţ 3x denně na 20 minut. 6. týden po operaci (2. týden aktivace transferu) je pozornost věnována šlachovým transferům samotným. Aktivace příslušného svalu pro určitý úkol není snadná ale ani obtíţná, v závislosti na svalech pouţitých pro transfer, zvolené předoperační terapii a motorické inteligenci jedince. Synergistické svaly pouţité pro vzorec flexe zápěstí s extenzí prstů jsou poměrně snadno reedukovatelné. Pokud je pouţit m. FCU pro extenzi prstů, dojde při mírné flexi zápěstí ulnárním směrem k jejich extenzi. Vykonávání tohoto pohybu na neporaněné ruce pomáhá pacientovi vizuálně si představit a porozumět co po něm terapeut chce. Poté se pokouší o pohyb na zrekonstruované ruce. Kdyţ provádí pomalou flexi zápěstí, extendují se MCP klouby prstů. Pozornost je věnována vyhnutí se flexi zápěstí za neutrální polohu, protoţe podporuje napětí šlachy extenzoru nebo tenodézy, ne čisté aktivity šlachového transferu. Proto by si měl pacient udrţovat nějaký, třeba jen minimální stupeň extenze zápěstí během toho, co vykonává extenzi MCP kloubů. Časté výcvikové pokusy mají za následek rychlou svalovou únavu. Pacient musí být poučen o přerušení cvičení, pokud se dostaví svalová únava. Pomalé, kontrolované a precizní kontrakce facilitují vytvoření a udrţení si správných pohybových vzorců. Kdyţ je pouţit m. PL pro extenzi palce, cvičí se stejný vzor tenodézového mechanismu coţ je flexe zápěstí s extenzí prstů. Pacient palpuje a sleduje kontrakci šlachy m. EPL nad foveola radialis tzv. fossa la tabatiere, kdyţ dojde k jeho aktivaci. Reedukační výzva nastane, kdyţ jsou transferovány flexory prstů na extenzory prstů. Transfery m. FDS na m. EDC nebo na m. EPL jsou základními příklady. Pro dosaţení extenze prstů s transferem m. FDS je vyţadovaná větší koncentrace a spolupráce pacienta. Pro extenzi MCP kloubů prstů provádí pacient extenzi těchto kloubů, zatímco flektuje IP klouby prstů. V tomto drápovitém postavení ruky jsou všechny dlouhé flexory aktivní aţ na ten, který byl pouţit pro extenzorový transfer. Palec můţe vykonávat stejný drápovitý pohyb, zatímco pacient usiluje o abdukci a extenzi palce. 39

40 Šlachovým transferem s vynikajícím reedukačním potenciálem je m. PT na m. ECRB. M. PT je silný sval a je hlavním pronátorem předloktí. Proto náhradní modely neohroţují průběh reedukace. Pacient je poţádán o pronaci předloktí, zatímco je loket v extenzi pro dosaţení extenze zápěstí. Extenze se vyskytuje jenom v radiálním směru, protoţe nejsou přítomny ulnární extenzory zápěstí. Stejně to dostačuje pro funkční úchop (Calabová, 2010 Reynolds, 2002). Trénování svalu a ostatní lehké aktivity jsou začleněny do cvičebního programu, kdyţ pacient začne efektivněji vyuţívat transferovaný sval. To se obvykle odehrává ve druhém týdnu mobilizace. Nácvik úchop-stisk-uvolnění je zahrnut se zajištěním zrakového feedbacku a fyziologických vzorů pohybu. Rotační aktivity palcových transferů, jako je např. našroubování matice na šroub, podporují jeho extenzi a abdukci (Reynolds, 2002). Od 6. týdne se také přidává terapie v oporách na boku, na břiše s aplikací metodik na neurofyziologickém podkladě z důvodů popsaných jiţ výše (PNF, Bobath koncept, koncept dle Jarmily Čápové, aj.) (Calabová, 2010). Během výcviku nové funkce svalů, musí být zabráněno nadměrnému nataţení extenčních transferů zápěstí a prstů. Vyhýbáme se současné flexi zápěstí s flexí prstů do 7. pooperačního týdne. Do této doby je omezená i flexe zápěstí na 10 aţ 30 pod neutrální pozici. Mechanické facilitační techniky vyuţívající elektrostimulaci, vibraci nebo poklep, poskytují další feedback usnadňující pacientovi přesné pouţití příslušných svalů pro nový úkol. Biofeedback se sluchovým a zrakovým signálem je zvláště aplikován, kdyţ jsou jako šlachové transfery pouţity antagonistické svaly. Hlasitý zvuk signalizuje kontrakci správného svalu při pokusu o aktivaci nové funkce svalu. Sluchový feedback je pomocný především v časné fázi tréninku, kdyţ je malý zrakový průkaz aktivity transferu. Podobně můţe být biofeedback pouţit k uvolnění antagonistických flexorů, které mohou být ve zvýšeném napětí, kdyţ se pacient příliš pokouší o extenzi prstů (sluchový tón by měl být minimální). 7 týdnů po operaci je zahájeno dynamické dlahování v případě, ţe je znatelné napětí šlach extrinsický extenzorů, ale přesto se málokdy dosáhne plného sloţeného pohybu extenze zápěstí a prstů (obr. 14, str. 41). 40

41 Obrázek. 14. Dynamická dlaha protahující extrinsické extenzory pouţitím elastického pásu (Reynolds, 2002). Na proximálních IP kloubech prstů se mohou vyvinout flekční kontraktury v případě, ţe je pouţit jako transfer m. FDS. Cvičení a dynamické dlahy jsou v tomto období začleněny k návratu kloubní pohyblivosti a prevenci jiţ zmíněných patologií. Posilování je zahájeno po 8 týdnech, kdy je ukončeno ochranné dlahování. Do této doby, by měl být pacient schopen automaticky pouţívat transfer. Odpor extenzi zápěstí a prstů začíná pouţitím mírného odporu ruky na dorzum zápěstí a prstů, postupující lehkými závaţími pro extenzi zápěstí a dalším cvičením (obr. 15). Obrázek. 15. Způsob cvičení: sunutí nylonového kolíku po desce extenzorovým aparátem a protahování transferovaných svalů (Reynolds, 2002). V následujících 2 aţ 4 měsících by měl být odpor zvyšován pouţitím různých pomůcek a nástrojů pro rotaci předloktí, extenzi zápěstí, prstů a palce a posilování úchopu pro maximalizaci potenciálu transferovaných šlach. Během tohoto období, jsou doporučeny všechny moţné aktivity denního ţivota, spolu s aktivitami rekreačními. 41

42 Pacient by měl také pouţívat ergoterapeutické pomůcky pro nácvik funkčních schopností operované končetiny (Calabová, 2010 Reynolds, 2002). Kontroly pacientů na Oddělení traumatologie FNOL se uskutečňují v intervalech týdnů (Calabová, 2010). 42

43 1.4 Ruka - úchop Funkce ruky Lidská ruka je mimořádný nástroj, schopný vykonávat nesčetně mnoho činností, vzhledem k její základní funkci - uchopení neboli chápání. Úchop je viděn u všech druhů ruk od klepeta humra (mořského raka) po opičí tlapku. Dokonalosti dosahuje jenom u člověka. Je to v důsledku mimořádného pohybu palce - opozice, čímţ dochází k jeho kontaktu se všemi prsty. Opozice je viděna u lidoopů, ale její rozsah je omezenější neţ u člověka. Z funkčního hlediska je ruka efektorový orgán horní končetiny, který jí pomáhá mechanicky a dovoluje jí zaujmout optimální pozici pro kaţdou novou činnost. Není jenom pohybovým orgánem, ale také velmi senzitivním a precizním senzorickým receptorem, který dodává zpětnou informaci podstatnou pro její vlastní výkon. Navíc poskytuje mozkové kůře informaci týkající se síly úchopu a vzdálenosti od předmětu. Tím je zodpovědná za vývoj vizuálního vnímání umoţňující kontralaterální kontrolu přijaté informace. Bez ruky by byl náš ţivot plochý a chyběli by mu kontrasty (Kapandji, 1993). To je základem pro specifický smysl, stereognozii, pomocí níţ rozpoznáváme předměty hmatem a dále rozlišujeme jejich prostorové vztahy. Trénuje také mozek ve zhodnocení struktury, hmotnosti a teploty. Ruka je schopna automaticky rozpoznat předmět, bez pomoci očí, proto spolu s mozkem tvoří neoddělitelnou interakční funkční dvojici (Kapandji, 1993) Kineziologie ruky - principy Pohyb ruky představuje sloţitou souhru svalové aktivity kolem četných kloubních spojení. Agonisté, antagonisté, neutralizační a stabilizační svaly všichni pracují v centrálně řízené koordinaci, zaloţené na pohybu vyvolaném vůlí a vytvořeném mozkem, dále modifikovaném vzájemným reflexním působením na různých úrovních centrálního nervového systému. Při vytváření pohybu pracuje sval málokdy samostatně. Nicméně, pro kaţdou šlacho-svalovou jednotku platí několik principů: 43

44 1. šlacho-svalová jednotka reaguje na kaţdý přicházející podnět mezi jeho začátkem a úponem, 2. aferentní vlákna proprioreceptorů uvnitř svalů slouţí jako dráha reflexní kontroly kontrakce, 3. reflexy mohou být podmíněné skrze komplexní naučené reflexní reakce, tedy automaticky projevené komplexní pohyby, 4. svaly a šlachy působí na kloubní spojení, přes která přecházejí rozsah pohybu kloubu také závisí na postavení kloubu a ligamentózní limitaci, 5. síla svalu na kloub nezávisí jenom na svalové síle samotné, ale také na kombinaci vektorů ovlivňující kloub v dané ose pohybu, 6. moment síly (M M = F * r) vytvořený pro otáčivý pohyb kolem osy kloubu závisí nejen na síle (F) vytvořené svalem, ale také na ramenu síly (r), kolmé vzdálenosti od osy nebo středu otáčení, nebo ramenu páky, 7. funkce šlacho-svalové jednotky, která přechází několik kloubů, je rozšířená na kaţdý kloub díky účinku jejich antagonistů. Například, hluboké flexory prstů mají svoji funkci v MP a IP kloubech rozšířenou extensory zápěstí, které jsou antagonisty hlubokých flexorů zápěstí. Toto je praktické vysvětlení svalového synergismu (Chase, 2002) Synergistická a stabilizační činnost svalů zápěstí Extenzory zápěstí pracují synergisticky s flexory prstů (Čiţmář, 2006 Schneider, 2002 Kapandji, 1993). Vidíme to hlavně během extenze zápěstí, kdy jdou prsty automaticky do flexe (obr. 16, str. 45). Extenze prstů v této pozici je moţná jen pomocí volního pohybu. Navíc při extenzi zápěstí mohou flexory prstů pracovat nejvýhodněji, protoţe šlachy flexorů jsou v této poloze delší, neţ kdyţ je zápěstí v neutrální pozici, či ve flexi. Naměřená výkonnost flexorů prstů při flexi zápěstí, je jenom ¼ toho, neţ v případě, kdyţ je zápěstí v extenzi. Naproti tomu flexory zápěstí pracují synergisticky s extenzory prstů. Kdyţ je zápěstí ve flexi, automaticky následuje extenze proximálních phalangů (obr. 16, str. 45) a pro flexi prstů je nutný volní pohyb jedince. Tato flexe je velmi slabá. Napětí vyvinuté flexory prstů omezuje flexi zápěstí a rozsah flexe zápěstí se zvětšuje o 10 extendováním prstů. 44

45 Tato jemná rovnováha svalové činnosti můţe být snadno narušena deformitami vyplývajícími z traumatického či jiného poškození v oblasti předloktí, zápěstí a ruky. Obrázek. 16. Synergie svalů zápěstí (Kapandji, 1993). Funkční pozice zápěstí odpovídá postavení maximální účinnosti svalů prstů zejména flexorů (obr. 17). Toto postavení je dosaţeno mírnou extenzí zápěstí 40 aţ 45 a mírnou radiální dukcí do 15. V této pozici zápěstí je ruka nejadaptovanější pro svoji funkci uchopení - chápaní (Kapandji, 1993). Obrázek. 17. Funkční pozice ruky (Kapandji, 1993). Úchop je dynamický úkol, který vyţaduje jemné a výkonné působení většiny extrinsických svalů ruky a zápěstí pomáhající některým intrinsickým svalům ruky. Uzavření prstů kolem předmětu je vykonáno dlouhými flexory prstů ve spojení s extenzory zápěstí. Přispění extenzorů zápěstí k vyvinutí izometrické síly během úchopu má veliký význam, protoţe tyto svaly stabilizují zápěstí v extenzi proti činnosti dlouhých flexorů prstů k pohybu kloubů do flexe. Johanson et al. (1998) (in Mandalidis, O Brien, 2010) oznámili, ţe nehledě na vysokou EMG aktivitu dlouhých flexorů prstů (m. flexor digitorum supeficialis et profundus), většina svalů 45

46 předloktí (m. ECRL, m. ECRB, m. ECU, m. EDC a m. brachioradialis) byla také aktivní během silového úchopu pravděpodobně pro postavení a stabilizaci karpálního, mediokarpálního a MCP kloubů ruky (Mandalidis, O Brien, 2010) Extrinsické extenzory ruky Extrinsické extenzory ruky ovlivňují primárně extenzi MP kloubů, sekundárně mohou také působit jako extenzory zápěstí. Extenzorový mechanismus prstů je uplatňován v případě, ţe je MP kloub pasivně drţen ve flexi, kdy dlouhá extenzorová šlacha skrze svůj skluz a postranní vazy extenduje IP klouby. Kdyţ mm. interossei a lumbricales flektují nebo stabilizují MP kloub, dlouhý extenzorový aparát zvýší extenzi IP kloubů. Nepřítomnost aktivity intrinsických svalů MP kloubů má za následek extenzi nebo hyperextenzi MP kloubů a ztrátu účinku extrinsických extenzorů na IP klouby. Ty jsou pak ovládány dlouhými flexory prstů. Výsledkem je klasické drápovité postavení prstů. Při hodnocení funkce svalů a jejich šlach, je důleţité si připomenout, ţe šlachosvalová jednotka ovlivňuje kaţdý kloub mezi svým začátkem a úponem (Chase, 2002) Šlachy extenzorů zápěstí Šlachy extenzorů zápěstí jsou klíčem k rovnováţné funkci ruky. Úchop závisí na selektivních stabilizačních silách tří šlach extenzorů zápěstí (mm. ECRL, ECRB, ECU). Extenzorové šlachy prstů, při poranění extenzorových šlach zápěstí, mohou sekundárně extendovat zápěstí. Nicméně tato substituce postrádá adekvátní sílu a pruţnost v prostorovém nastavení ruky. Extenze zápěstí je pak omezená následující extenzí prstů, coţ je nepřirozené funkční pořadí. Mm. ECRL, ECRB, ECU mají různou hmotnost, plochu průřezu, délku svalových vláken a ramene síly. Tyto rozdíly jsou prokazatelné při měnících se výkonech a při přispění k pohybu zápěstí. M. ECRB s nejdelším ramenem síly a největší plochou průřezu je nejsilnější a nejvýkonnější extenzor zápěstí. M. ECRL má nejdelší svalová vlákna a největší hmotnost, a proto má největší kapacitu pro trvalou práci. Vykonává extenzi a radiální 46

47 dukci zápěstí a oponuje m. FCU. M. ECU má nejdelší rameno síly pro ulnární dukci, ale nejúčinnější je při pronaci předloktí. Tyto tři svaly s rozdílnou anatomickou vybaveností jsou v mozku sjednoceny pro rovnováhu extenze, flexe, ulnární a radiální dukce zápěstí (Rosenthal, 2002). Kromě toho významně přispívají pro normální funkci ruky a kaţdý by měl být po poranění obnoven (Rosenthal, 2002) Důsledky poškození ruky Poranění ruky je jednou z důleţitých příčin handicapu naší populace. Optimální obnova funkce ruky po poranění můţe být dosaţená včasnou a vhodně aplikovanou chirurgickou léčbou doprovázenou rehabilitační péčí. Konečným cíleným výsledkem rehabilitace poraněné ruky je dosaţení maximální funkčnosti ruky, protoţe dokonale fungující ruka je velmi důleţitá pro vykonávání činností a pro samostatnost v denních aktivitách. Pohybové vzory pouţívané v ADL jsou komplexní a vyţadují 3- dimenzionální aktivitu všech tkání v souladu s aktivitou jiných tkání. Léze nervů v období léčby a průběhu obnovy, neovlivňují jenom nerv samotný, ale také nepřímo ovlivňují klouby a šlachy, coţ způsobuje poškození celkové funkce ruky v ADL (Guzelkucuk, 2007). Úchop můţeme chápat jako interakci ruky a uchopovaného předmětu. Z tohoto důvodu musíme uvaţovat nejenom anatomické a funkční moţnosti ruky a celé horní končetiny jako takové, ale současně i tvar uchopovaného předmětu a účel úchopového vzoru v závislosti na následném pohybu. Více stupňů volnosti pletence ramenního a ruky dovolují široký rozsah a značnou adaptabilitu úchopu člověka (Brúhnová, 2002). Manipulace s předmětem vyţaduje precizní úchop, jehoţ síla je monitorována. Tato kontrola precizního úchopu spočívá v přizpůsobení síly potřebám úkolu a vlastnostem předmětu (např. tvaru, hmotnosti, tření). Je zásadní pro vykonávání činností, jako je např. uchopení křehkého předmětu, a pro překonání odporu vnějších sil (například drţení lţíce proti odporu gravitace, při zapínání knoflíku). Denní aktivity, které zahrnují manipulaci rozdílných předmětů, vyţadují většinou submaximální sílu (Kurillo, 2004). 47

48 Ztráta senzitivity prstů po poranění ruky můţe váţně ovlivnit její manuální zručnost, zvláště při manipulaci s malými předměty vyţadující precizní úchop. Někteří pacienti s abnormálním senzitivním vnímáním po poškození periferního nervu uchopují předměty s větší silou neţ normálně nebo neţ je nutné a to v důsledku kompenzace ztráty senzitivity. Důleţitým zjištěním Schenkera a kol. (2006) bylo, ţe u pacientů se špatnými klinickými výsledky obnovy funkce ruky kontralaterální nepoškozená ruka měla tendenci k abnormálnímu vzoru úchopu patrnému na poškozené ruce. To naznačuje, ţe kontrolní strategie vyvinuté pro poškozenou ruku mohou ovlivňovat kontrolu kontralaterální nepoškozené ruky (Schenker et al., 2006). 48

49 2 CÍLE A HYPOTÉZY 2.1 Cíl práce V současné době dochází k nárůstu traumatických poškození periferních nervů horní končetiny s následnou poúrazovou limitací jedince z důvodu absence kvalitního úchopu. Z dlouhodobého hlediska se jedná o patologie svalového aparátu proximálních segmentů horní končetiny. Proto je nutné řešení této úzce specifikované skupiny, která byla dosud bez intervence. Šlachové transfery nabízejí nové moţnosti v chirurgické terapii obnovy extenzorového aparátu ruky a předloktí u pacientů s periferní parézou n. radialis spolu s cílenou rehabilitací úchopu. Cílem práce je sumarizace a vyhodnocení obnovy úchopové funkce u jedinců s ireverzibilní parézou n. radialis před a po chirurgickém zákroku (šlachovém transferu), po kterém následovala cílená rehabilitace ruky, pomocí goniometrie, svalového testu a DASH skóre. Dále jsme také porovnávaly naměřené hodnoty výše zmíněných metod zdravé a operované ruky. 2.2 Hypotézy Vzhledem ke stanovenému cíli práce jsme formulovali následující vědecké otázky a hypotézy: Vědecká otázka č. 1 Jaký je rozdíl mezi rozsahy pohybů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi aktivními rozsahy pohybů zdravé a operované ruky? H 0 1: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. H 0 2: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. 49

50 H 0 3: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze palce před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. H 0 4: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. H 0 5: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. H 0 6: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. H 0 7: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí zdravé a operované ruky. H 0 8: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů zdravé a operované ruky. H 0 9: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce zdravé a operované ruky. Vědecká otázka č. 2 Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou zdravé a operované ruky? H 0 10: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. H 0 11: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. H 0 12: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. H 0 13: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí zdravé a operované ruky. H 0 14: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů zdravé a operované ruky. H 0 15: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce zdravé a operované ruky. 50

51 Vědecká otázka č. 3 Jaký je rozdíl mezi funkčními schopnostmi ruky pacientů s parézou radiálního nervu před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací? H 0 16: Není rozdíl mezi hodnotami DASH skóre před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. 51

52 3 METODIKA 3.1 Charakteristika sledovaného souboru Výzkum probíhal na Oddělení lůţkové rehabilitace FNOL v letech 2007 aţ 2010 ve spolupráci s paní Naděţdou Calabovou, Dis. Zúčastnilo se ho celkem 8 probandů Oddělení traumatologie a lůţkové rehabilitace FNOL. Kritériem pro zařazení do studie byla diagnóza - periferní paréza nervus radialis. Všichni jedinci, mezi nimiţ bylo 7 muţů a jedna ţena s průměrným věkem 32 let (v rozmezí let), podstoupili v letech rekonstrukci úchopu pomocí šlachového transferu doc. MUDr. Igorem Čiţmářem, Ph.D. Etiologie poškození nervu a typy úchopových rekonstrukcí u jednotlivých probandů jsou uvedeny v Příloze 3, str U 4 osob byla operovaná pravá dominantní horní končetina, u 4 levá horní končetina. Dle domluvy s doc. Čiţmářem podstoupili pacienti plánovaný výkon - šlachový transfer parézy nervus radialis v rozmezí 5 měsíců aţ 10 let od vzniku léze radiálního nervu. Jako motory byly pouţity zdravé, silné a hlavně relativně postradatelné svaly. Probandi pravidelně docházeli či byli hospitalizováni na Oddělení lůţkové rehabilitace k terapii s paní Calabovou před i po transferu, která probíhala výše popsaným způsobem (str ). Předoperační rehabilitace se zaměřovala na posílení transferovaných svalů, protahovaní případně dlahování dlouhého flexorového aparátu a mobilizaci loketního kloubu, zápěstí a drobných kloubů ruky. Po operaci jim byla aplikována sádrová dlaha, která byla jiţ 3. den po operaci měněna za termoplastickou. Transfer mohl být mobilizován aţ 4. týden po zákroku. Do té doby se pooperační rehabilitace zaměřovala na sníţení otoku, péči o jizvy, mobilizaci jak přilehlých kloubů, tak i drobných kloubů ruky a aktivaci trupových a pletencových svalů. 3.2 Metody získávání výzkumných dat Měření probíhalo vţdy v pracovních dnech na Oddělení lůţkové rehabilitace v době od 7:00 do 16:00 hodin 12 týdnů po operaci. Také záleţelo, kdy byl pacient objednaný ke kontrole. Prostředí v testovací místnosti bylo klidné, se stálou teplotou, 52

53 tak aby nebyli jedinci při měření ničím rušeni. Průběh měření byl stejný pro všechny testované osoby. Na počátku byli všichni probandi seznámeni s průběhem měření, se kterým souhlasili (viz Příloha 1, str. 96). Všem byly před vlastním měřením odebrány anamnestické údaje vztahující se ke sledované diagnóze (jméno, rodné číslo, anamnestické údaje týkající se jejich poškození v oblasti horní končetiny trauma, terapeutické výkony). Jako metody výzkumu byly zvoleny goniometrie, Svalový test dle Jandy a DASH skóre Goniometrické vyšetření Kaţdý pacient podstoupil 12 týdnů po transferu měření pasivního (P ROM) a aktivního rozsahu pohybu (A ROM) pomocí metody SFTR dle standardizovaného postupu (viz Příloha 6, str. 104). Měřenými hodnotami před i po transferu byla extenze (EXT) zápěstí, prstů (v MCP kloubu) a palce operované HK. Zdravá ruka byla měřena jenom po operaci. Před operačním zákrokem musely být rozsahy operované ruky maximální pro co nejefektivnější účinek transferu Vyšetření svalové síly Kaţdý pacient podstoupil 12 týdnů po transferu měření pomocí Svalového testu dle Jandy (viz Příloha 6, str. 104). Sledovanými hodnotami před i po transferu byla EXT zápěstí, prstů a palce operované HK. Zdravá končetina byla měřena jenom po operaci DASH skóre DASH skóre (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire) (viz Příloha 2 str. 97) je standardizovaný dotazník, který je pouţívaný k vyhodnocení klinických výsledků poruch musculoskeletálního systému HK. Měří vlastní pohled pacienta na funkční handicap. Platnost, spolehlivost opakovaného testování a vnímavost DASH skóre jsou adekvátní a jejich důleţitost jako měřítko kontroly stavu paţe, ramene a ruky je potvrzený. 53

54 DASH skóre bylo sestaveno tak, aby usnadnilo popis postiţené HK a zároveň aby prokázalo změny symptomů a funkce v čase. Ukazuje se, ţe je tento test vhodný v obou zmíněných případech. Tento subjektivní dotazník se skládá z 30 základních otázek, které posuzují funkční handicap paţe, ramene a ruky. Dále obsahuje 2 volitelné moduly, které se posuzují zvlášť a které zjišťují dopad potíţí pacienta na schopnost pracovat (4 otázky) a na schopnosti co se týče hry na hudební nástroj/sportování (4 otázky). V našem výzkumu zmíněné volitelné moduly vyplnilo 6 z 8 probandů (viz Příloha 4, str. 102). Tyto hodnoty však nebyly dále zpracovány. Kaţdá otázka má moţnost volby z 5 odpovědí (1, bez obtíţí, aţ 5, neschopen ). Součet odpovědí je pak převeden do DASH skóre, jehoţ výsledky mohou být v rozmezí od 0 do 100. Čím je jeho hodnota vyšší, tím je funkční neschopnost horní končetiny vyšší. Probandi účastnící se výzkumu vyplňovali dotazník před operací a 4 měsíce po operaci a následné cílené rehabilitaci. DASH skóre je rychlé (5-7 minut) a snadno pouţitelné (Jester, Harth, German, 2005). Rovnice pro výpočet DASH postiţení/příznaků kde n je rovno počtu zodpovězených otázek. Nemělo by se počítat v případě více neţ 3 chybějících odpovědí. Skóre volitelných modulů se počítá stejně jako základní test. 3.3 Statistická analýza dat V této práci jsou pouţity standardní metody jak popisné statistiky, tak testování hypotéz. Spojité proměnné v biomedicínských studiích (jako např. hodnoty rozsahu pohybu nebo svalové síly) jsou jen zřídkakdy normálně (Gaussovsky) rozdělené. Pokud u prováděných testů bylo zapotřebí předpokládat normalitu dat, testovali jsme nejdříve hypotézu, ţe data jsou výběrem z Gaussova rozdělení. Data, která nejsou normálně rozdělena, byla analyzována neparametrickými metodami. Jelikoţ se jedná o srovnávání hodnot, jeţ byly naměřeny vţdy na jistém pacientovi před a po chirurgickém výkonu, jsou výsledky měření závislé a je třeba pouţít párový test (konkrétně Wilcoxonův párový test). Tento test porovnává medián rozdílů měření s nulovou hodnotou. Wilcoxononův párový test je neparametrickou obdobou párového t-testu, při jehoţ pouţití bychom ale museli předpokládat normalitu dat. Všechny 54

55 hypotézy testujeme na hladině významnosti 95%, tj. p-value menší neţ 0.05 je povaţována za statisticky signifikantní. Všechny statistické analýzy byly provedeny v softwaru Statistica, verze 7. 55

56 4 VÝSLEDKY 4.1 Výsledky k vědecké otázce č. 1 Vědecká otázka zněla: Jaký je rozdíl mezi rozsahy pohybů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi aktivními rozsahy pohybů zdravé a operované ruky? Tuto vědeckou otázku jsme si rozdělili do 9 hypotéz (H H 0 9). Jejich cílem bylo zjistit vztahy mezi pasivními a aktivními rozsahy pohybu před a po transferu a aktivními rozsahy zdravé a operované ruky. Výsledky k hypotéze H 0 1 Hypotéza H 0 1: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 1 jsme u sledovaných parametrů zjišťovali rozdíl v P ROM EXT zápěstí před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 1 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky P ROM extenze zápěstí před a po transferu. Souhrn všech dat popisné statistiky viz Příloha 5, str Tabulka 1. Popisná statistika - P ROM EXT zápěstí před a po transferu P ROM EXT zápěstí před transferem [stupně] P ROM EXT zápěstí po transferu [stupně] N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka

57 Komentář k výsledkům H 0 1 Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu (viz Tabulka 1) - jsou 100% totoţná. Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot nelze hypotézu zamítnout (p = 1). Výsledky k hypotéze H 0 2 Hypotéza H 0 2: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 2 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl v P ROM EXT prstů před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 2 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky P ROM EXT prstů před a po transferu. Tabulka 2. Popisná statistika - P ROM EXT prstů před a po transferu P ROM EXT prstů před transferem [stupně] P ROM EXT prstů po transferu [stupně] N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka Komentář k výsledkům H 0 2 Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu (viz Tabulka 2) - jsou 100% totoţná. Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot nelze hypotézu zamítnout (p = 1). 57

58 Výsledky k hypotéze H 0 3 Hypotéza H 0 3: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze palce před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 3 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl v P ROM EXT palce před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V tomto případě jsme nesestavovali tabulku s hodnotami popisné statistiky, protoţe velikost P ROM EXT palce před i po transferu je 0 (EXT palce = nulové postavení 0 ) (viz Příloha č. 6, str. 104) tzn., ţe by tabulka obsahovala samé nuly. Komentář k výsledkům H 0 3 Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu - jsou 100% totoţná. Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot hypotézu nelze zamítnout (p = 1). Výsledky k hypotéze H 0 4 Hypotéza H 0 4: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 4 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl v A ROM EXT zápěstí před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 3 na str. 59 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky A ROM EXT zápěstí před a po transferu. Graf 1 na str. 59 porovnává velikost A ROM EXT zápěstí před a po transferu. 58

59 Tabulka 3. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí před a po transferu A ROM EXT zápěstí před transferem [stupně] A ROM EXT zápěstí po transferu [stupně] N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka Graf 1. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí před a po transferu Komentář k výsledkům H 0 4 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT zápěstí před a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < Konkrétně, po transferu je statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT zápěstí. Hypotézu H 0 4 tedy zamítáme (p < 0.05). 59

60 Výsledky k hypotéze H 0 5 Hypotéza H 0 5: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 5 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl v A ROM EXT prstů před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 4 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky A ROM EXT prstů před a po transferu. Graf 2 na str. 61 porovnává velikost A ROM EXT prstů před a po transferu. Tabulka 4. Popisná statistika - A ROM EXT prstů před a po transferu A ROM EXT prstů před transferem [stupně] A ROM EXT prstů po transferu [stupně] N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka

61 Graf 2. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů před a po transferu Komentář k výsledkům H 0 5 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT prstů před a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < Konkrétně, po transferu je statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT prstů. Hypotézu H 0 5 tedy zamítáme (p < 0.05). Výsledky k hypotéze H 0 6 Hypotéza H 0 6: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 6 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl v A ROM EXT palce před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V tomto případě jsme nesestavovali tabulku s hodnotami popisné statistiky ani graf, protoţe velikost A ROM EXT palce před i po transferu je 0 (EXT palce = nulové postavení 0 ) (viz Příloha č. 6, str. 104) tzn., ţe by tabulka obsahovala samé nuly. 61

62 Komentář k výsledkům H 0 6 Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu - jsou 100% totoţná. Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot hypotézu nelze zamítnout (p = 1). Výsledky k hypotéze H 0 7 Hypotéza H 0 7: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí zdravé a operované ruky. Testováním hypotézy H 0 7 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl v A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky. V Tabulce 5 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky. Graf 3 na str. 63 porovnává velikost A ROM extenze zápěstí zdravé a operované ruky. Tabulka 5. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky A ROM EXT zápěstí zdravé ruky A ROM EXT zápěstí operované ruky N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka

63 Graf 3. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky Komentář k výsledkům H 0 7 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky na hladině významnosti p < Konkrétně, u zdravé ruky je statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT zápěstí. Hypotézu H 0 7 tedy zamítáme (p < 0.05). Výsledky k hypotéze H 0 8 Hypotéza H 0 8: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů zdravé a operované ruky. Testováním hypotézy H 0 8 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl v A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky. V Tabulce 6 na str. 64 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky. Graf 4 na str. 64 porovnává velikost A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky. 63

64 Tabulka 6. Popisná statistika - A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky A ROM EXT prstů zdravé ruky A ROM EXT prstů operované ruky N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka Graf 4. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky Komentář k výsledkům H 0 8 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky na hladině významnosti p < Konkrétně, u zdravé ruky je statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT prstů. Hypotézu H 0 7 tedy zamítáme (p < 0.05). 64

65 Výsledky k hypotéze H 0 9 Hypotéza H 0 9: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce zdravé a operované ruky. Testováním hypotézy H 0 9 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl v A ROM EXT palce zdravé a operované ruky. V tomto případě jsme nesestavovali tabulku s hodnotami popisné statistiky ani graf, protoţe velikost A ROM EXT palce zdravé a operované ruky je 0 (EXT palce = nulové postavení 0 ) (viz Příloha č. 6, str. 104). Komentář k výsledkům H 0 9 Data zdravé a operované ruky nevykazují variabilitu - jsou 100% totoţná. Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot hypotézu nelze zamítnout (p = 1). 4.2 Výsledky k vědecké otázce č. 2 Vědecká otázka zněla: Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou zdravé a operované ruky? Vědecká otázka byla řešena v 6 hypotézách (H H 0 15). Jejich cílem bylo zjistit vztahy mezi svalovou sílou před a po transferu a svalovou sílou zdravé a operované ruky. Výsledky k hypotéze H 0 10 Hypotéza H 0 10: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 10 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl svalové síly (SS) extenze zápěstí před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 7 na straně 66 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS extenze zápěstí před a po šlachovém transferu. Graf 5 na straně 66 porovnává velikost SS EXT zápěstí před a po šlachovém transferu. 65

66 Tabulka 7. Popisná statistika - SS EXT zápěstí před a po transferu SS EXT zápěstí před transferem SS EXT zápěstí po transferu N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka Graf 5. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí před a po transferu Komentář k výsledkům H 0 10 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT zápěstí před a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < Konkrétně, po transferu je statisticky významně vyšší velikost SS EXT zápěstí. Hypotézu H 0 10 tedy zamítáme (p < 0.05). 66

67 Výsledky k hypotéze H 0 11 Hypotéza H 0 11: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 11 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl SS EXT prstů před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 8 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS EXT prstů před a po šlachovém transferu. Graf 6 na straně 68 porovnává velikost SS EXT prstů před a po šlachovém transferu. Tabulka 8. Popisná statistika - SS EXT prstů před a po transferu SS EXT prstů před transferem SS EXT prstů po transferu N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka

68 Graf 6. Box graf - porovnání SS EXT prstů před a po transferu Komentář k výsledkům H 0 11 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT prstů před a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < Konkrétně, po transferu je statisticky významně vyšší velikost SS EXT prstů. Hypotézu H 0 11 tedy zamítáme (p < 0.05). Výsledky k hypotéze H 0 12 Hypotéza H 0 12: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 12 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl SS EXT palce před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 9 na straně 69 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS EXT palce před a po šlachovém transferu. Graf 7 na straně 69 porovnává velikost SS EXT palce před a po šlachovém transferu. 68

69 Tabulka 9. Popisná statistika - SS EXT palce před a po transferu SS EXT palce před transferem SS EXT palce po transferu N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka Graf 7. Box graf - porovnání SS EXT palce před a po transferu Komentář k výsledkům H 0 12 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT palce před a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < Konkrétně, po transferu je statisticky významně vyšší velikost SS EXT palce. Hypotézu H 0 12 tedy zamítáme (p < 0.05). 69

70 Výsledky k hypotéze H 0 13 Hypotéza H 0 13: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí zdravé a operované ruky. Testováním hypotézy H 0 13 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky. V Tabulce 10 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky. Graf 8 na straně 71 porovnává velikost SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky. Tabulka 10. Popisná statistika - SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky SS EXT zápěstí zdravé ruky SS EXT zápěstí operované ruky N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka

71 Graf 8. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky Komentář k výsledkům H 0 13 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky na hladině významnosti p < Konkrétně, u zdravé ruky je statisticky významně vyšší SS EXT zápěstí. Hypotézu H 0 13 tedy zamítáme (p < 0.05). Výsledky k hypotéze H 0 14 Hypotéza H 0 14: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů zdravé a operované ruky. Testováním hypotézy H 0 14 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl SS EXT prstů zdravé a operované ruky. V Tabulce 11 na straně 72 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS EXT prstů zdravé a operované ruky. Graf 9 na straně 72 porovnává velikost SS EXT prstů zdravé a operované ruky. 71

72 Tabulka 11. Popisná statistika - SS EXT prstů zdravé a operované ruky SS EXT prstů zdravé ruky SS EXT prstů operované ruky N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka Graf 9. Box graf - porovnání SS EXT prstů zdravé a operované ruky Komentář k výsledkům H 0 14 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT prstů zdravé a operované ruky na hladině významnosti p < Konkrétně, u zdravé ruky je statisticky významně vyšší SS EXT prstů. Hypotézu H 0 14 tedy zamítáme (p < 0.05). 72

73 Výsledky k hypotéze H 0 15 Hypotéza H 0 15: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce zdravé a operované ruky. Testováním hypotézy H 0 15 jsme u testovaných parametrů zjišťovaly rozdíl SS EXT palce zdravé a operované ruky. V Tabulce 12 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS EXT palce zdravé a operované ruky. Graf 10 na straně 74 porovnává velikost SS EXT palce zdravé a operované ruky. Tabulka 12. Popisná statistika - SS EXT palce zdravé a operované ruky SS EXT palce zdravé ruky SS EXT palce operované ruky N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka

74 Graf 10. Box graf - porovnání SS EXT palce zdravé a operované ruky Komentář k výsledkům H 0 15 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT palce zdravé a operované ruky na hladině významnosti p < Konkrétně, u zdravé ruky je statisticky významně vyšší SS EXT palce. Hypotézu H 0 15 tedy zamítáme (p < 0.05). 4.3 Výsledky k vědecké otázce č. 3 Vědecká otázka zněla: Jaký je rozdíl mezi funkčními schopnostmi ruky pacientů s parézou radiálního nervu před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací? Tato vědecká otázka byla vyřešena 1 hypotézou (H 0 16). 74

75 Výsledky k hypotéze H 0 16 Hypotéza H 0 16: Není rozdíl mezi hodnotami DASH skóre před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací. Testováním hypotézy H 0 16 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl mezi hodnotami DASH skóre před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V tabulce 13 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky DASH skóre před a po šlachovém transferu. Graf 11 porovnává hodnoty DASH skóre před a po transferu. Tabulka 13. Popisná statistika - DASH skóre před a po transferu DASH skóre před transferem DASH skóre po transferu N platných 8 8 Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka Graf 11. Box graf - porovnání DASH skóre před a po transferu 75

76 Komentář k výsledkům H 0 16 Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl v DASH skóre před a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < Konkrétně, před transferem je statisticky významně vyšší DASH skóre neţ po transferu. Hypotézu H 0 16 tedy zamítáme (p < 0.05). 76

77 5 DISKUZE Léze radiálního nervu znemoţňuje plnohodnotné pouţití ruky. Největší handicap je pociťován ztrátou schopnosti úchopu předmětů a slabou silou stisku, coţ je způsobeno neschopností extenze zápěstí, prstů a palce. V posledních době se šlachosvalový transferem jeví jako nejlepší volba při řešení této specifické problematiky. Jde o postup, který eliminuje moţné negativní výsledky reparace nervu. Poskytuje obnovu úchopu ruky a díky tomu umoţňuje začlenění jedince zpět do předešlého procesu jak osobního, tak pracovní i volnočasového. Pro jeho maximální účinnost je nesmírně důleţitá mezioborová spolupráce chirurga s fyzioterapeutem, protoţe jedině jejich úzká spolupráce spolu s motivací a velkým odhodláním pacienta můţe dosáhnout maximálního efektu transferu. Pro správné zapojení donoru do všech aktivit jedince je nesmírně důleţitý pooperační rehabilitační postup, který zajišťuje adekvátní poměry tkání a tím funkci ruky. Také předoperační terapie se ve studii Walczyka et al. ukázala být nepostradatelnou pro zvýšení efektu pooperačního výsledku transferu, proto by se neměla zanedbávat a podceňovat. Dalším faktorem ovlivňujícím účinnost léčby je blízká komunikace terapeuta s pacientem, coţ má velký význam ve všech fázích terapie. Zaučený edukovaný pacient by měl chápat základy zákroku a také rehabilitačního postupu a dále si má být vědom faktu, ţe transfer mu neposkytuje novou sílu, ale mění působení rozmístění sil, působící v jiných oblastech. Drtivá většina pacientů této studie byla pozitivně motivována a na počátku rehabilitace očekávala větší moţnosti ruky po léčbě, ale s vědomím, ţe to jiţ nebude na stejné úrovni jako před zraněním. Cílem předkládané práce je shrnutí a vyhodnocení obnovy úchopové funkce u jedinců s ireverzibilní parézou n. radialis před a po šlachovém transferu doprovázeném cílenou rehabilitací ruky. V naší studii se také dbalo na předoperační terapii, která měla připravit pacienta na chirurgický výkon v co nejlepší kondici s předpokladem vyšší efektivity transferu. V této kapitole budou diskutovány získané výsledky, kriticky zhodnocena metodologie a nalezené poznatky budou dále konfrontovány se závěry současných studií jiných autorů, které se týkají dané problematiky. 77

78 5.1 Diskuze k vědecké otázce č. 1 Vědecká otázka zněla: Jaký je rozdíl mezi rozsahy pohybů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi aktivními rozsahy pohybů zdravé a operované ruky? Hypotézou H H 0 3 jsme porovnávali pasivní rozsah pohybu extenze zápěstí, prstů a palce. Důleţitou podmínkou, která musí být splněna, aby se chirurg rozhodl k zákroku, je získání plného pasivního pohybu v kloubech, které transfer přechází, neboť si musíme uvědomit, ţe rozsah aktivního pohybu po transferu nemůţe být nikdy větší, neţ byl pasivní rozsah před výkonem. Tímto předpokladem se zabývá předoperační terapie, kdy se snaţíme o maximální rozsah pohybu, kterého precizní prací fyzioterapeuta dosáhneme i po transferu. Je tedy nutné věnovat pozornost výskytu eventuálních deformací a kontraktur, které mohou ve značném stupni omezit rozsah pohybu a tím sníţit úspěch transferu. Proto se předoperačně a ihned pooperačně snaţíme o protahování, případně dlahování dlouhého flexorového aparátu a mobilizaci drobných kloubů ruky, zápěstí a také loketního kloubu. Bohuţel tato podmínka nebyla v naší studii splněna u probanda č. 5, jehoţ stav byl předoperačně kompromitován omezenou pasivní extenzí zápěstí maximálně 30. I přes tuto komplikaci byl pacient operovaný. Pooperačně pracoval šlachový transfer bez potíţí, aţ na sníţený rozsah pohybu, který byl dán uţ předoperačně. Měření této studie neprokázala variabilitu pasivního rozsahu pohybu před a po transferu. Dosaţený výsledek přisuzujeme efektu pooperační rehabilitační péče, která se snaţila o udrţení pasivního rozsahu pohybu shodného s předoperačním. Nicméně tento fakt nemůţeme objektivizovat, jelikoţ všem probandům této studie byla standardně poskytnuta pooperační rehabilitace. V oblasti palce jsme se zaměřili na jeho nulové postavení (extenzi), kdy jsme hodnotili buď jeho hypermobilitu nebo flekční kontrakturu. Ani jeden ze zmíněných stavů u ţádného jedince nenastal. Všichni pacienti měli před i po transferu zachované fyziologické nulové extenční postavení palce. Hypotéza H H 0 6 testovala rozdíly aktivního rozsahu pohybu před a po transferu, kde došlo k signifikantnímu rozdílu, který byl způsobem skutečností, ţe na místo plegického svalu, byl přenesen sval zdravý. 78

79 Studie Nalbantoğlu et al. (2008) uvedla výsledky rozsahu pohybu, které byly zcela rozdílné od výsledků našeho výzkumu (viz Příloha 6, str. 104), aţ na EXT zápěstí (EXT zápěstí 48,3, EXT prstů 1,7 a EXT palce 18 ). Můţeme se domnívat, ţe to bylo způsobeno nepřítomností cílené fyzioterapie, o které zde nebyla ţádná zmínka, nebo způsobem měření, které zde nebylo popsáno. Porovnáním aktivního rozsahu pohybu zdravé a operované ruky (viz Příloha 7, str. 105) se zabývala hypotéza H H 0 9. I kdyţ zde došlo ke statisticky významnému rozdílu aktivního rozsahu pohybu mezi oběma rukama, dosaţený aktivní rozsah pohybu operované ruky postačoval pacientům pro všechny aktivity všedního ţivota, čímţ potvrzujeme skutečnost, ţe pro funkční pohyb není potřebný plný rozsah pohybu. S výjimkou probanda č. 5, který jak jiţ bylo uvedeno, měl uţ předoperačně omezenou pasivní hybnost zápěstí, která se promítla do pooperačního výsledku, kdy jako zedník měl závaţné potíţe v zaměstnání. Zda z tohoto důvodu zaměstnání změnil, bohuţel nevíme. Studie Altintas et al. (2009) ve srovnání s touto studií dosáhla větších hodnot procentuální hodnoty aktivního rozsahu extenze zápěstí, přičemţ operovaná ruka dosáhla v průměru 73 % A ROM zdravé ruky (viz Příloha 8, str. 106). Na druhé straně dosáhla EXT prstů jenom 32 % ve srovnání se zdravou, coţ představuje obrovský rozdíl oproti našemu výzkumu. Lze se domnívat, ţe příčinou můţe být fakt, ţe se v této studii autoři nezmiňují o případné rehabilitaci. Dále je uvedeno, ţe abdukce (ABD) palce dosáhla 80 % ABD palce zdravé ruky. Ačkoli je pro funkci stisku ruky palec zásadní komponentou, jeho rozsah ABD bohuţel chybí v mnoha studiích, nevyjímaje ani naši, ve které jsme se zaměřili na měření jeho extenze. 5.2 Diskuze k vědecké otázce č. 2 Znění vědecké otázky je: Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou zdravé a operované ruky? Šlacho-svalový transfer představuje techniku přenosu motorické síly zdravého svalu svalu plegickému. Tento donor by měl být předoperačně vytrénován na svalový stupeň 5 a jeho funkce by měla být izolovaná od synergistů pro lepší pooperační 79

80 účinek, i kdyţ je to velmi těţké. Tímto přenosem dochází k přerozdělení svalové síly při pokusu o sníţení funkčního handicapu jedince. Tato technika by určitě neměla chybět ve standardní terapii ruky při nevratném poškození nervu. V oblasti timingu šlachového přenosu stále nedochází mezi autory ke shodě. Osobně se přikláním k časnému transferu tzv. vnitřnímu dlahování, kdy díky transferu, většinou m. PT na m. ECRB, dochází k výhodnějšímu postavení flexorů prstů a tím dochází ke zvětšení síly úchopu. Bez této pomoci je zápěstí destabilizované a flexory prstů jsou v nevýhodné poloze pro adekvátní sílu úchopu. Poté, pokud by nedošlo k regeneraci nervu, by se mělo co nejdříve přistoupit ke kompletnímu šlachovému přenosu, obsahujícímu transfer EXT prstů, EXT a ABD palce. Testováním hypotézy H H 0 12 jsme zcela jasně potvrdili nárůst svalové síly po transferu. Tento výsledek byl očekávaný, protoţe zde došlo k přenosu síly zdravého svalu na místo afunkčního, coţ zcela jasně předpokládá zvýšení svalové síly. Zde je důleţitá práce fyzioterapeuta, který ve správnou dobu učí pacienta reedukaci pohybu. Bez jeho odborného vedení, by nemuselo být dosaţeno tak výborných výsledků. Ze zkušeností klinické praxe můţeme říci, ţe pacienti mladšího věku a kratší dobu po úrazu mnohem lépe reagují na terapii, neţ-li pacienti starší a delší dobu od vzniku léze. V této studii bylo dosaţeno svalové síly všech tří testovaných pohybů v rozmezí stupně 3-4 z původního stupně 5. Ztrátu 1 stupně svalové síly během přenosu vysvětluje Brand (in Schneider, 2002) jako absenci účinnosti transferovaného svalu způsobnou srůsty a jeho elongací. Je zde ale trend dalšího vzestupu svalové síly, který potvrzují dlouhodobé studie zabývající se touto problematikou (příklad studie Walczyka et al., 2005). Většina studií, zabývající se problematikou šlachových transferů, testuje sílu stisku rekonstruovaného úchopu pomocí dynamometru. My jsme se zaměřili na sílu jednotlivých extenčních pohybů, jako komponent komplexního pohybu uchopenístisku-uvolnění se záměrem přesného testování konkrétních transferovaných svalů pro kontrolu úspěšného transferu donorů. Funkční testování rekonstruovaného úchopu jsme prováděli pomocí subjektivního pocitu pacienta pouţitím DASH skóre. Je nutno kriticky uznat, ţe pro správné zapojení motorů do synergistické práce s flexory, by bylo na místě pouţít dynamometru pro ozřejmení si hlavně kvality stabilizace zápěstí transferovanými svaly. Tuto skutečnost si můţeme vytknout, nebo pouţít jako inspiraci pro další práci, zabývající se problematikou šlachového transferu. 80

81 Studie Altintas et al. (2009) poskytuje výsledky při pouţití dynamometru, kdy síla stisku operovanou rukou byla sníţena o 49 % ve srovnání se sílou zdravé ruky. Zde se testovala i síla špetkového stisku, která byla redukovaná jenom o 28 % oproti zdravé ruce. Výsledky síly stisku mohou být závislé na tom, ţe u 58 ze 77 probandů bylo pouţito k transferu jediného stabilizátoru na ulnární straně předloktí (m. FCU) a tím nedošlo k adekvátní stabilizaci zápěstí. Závěrem výzkum Skoll et al. (2000) je, ţe i kdyţ je svalová síla zápěstí a tím i síla stisku sníţená, je pacientům umoţněn návrat zpět do svého zaměstnání. Testováním hypotézy H H 0 15 jsme porovnávali svalovou sílu jednotlivých pohybů operované ruky oproti ruce zdravé (viz Příloha 7, str. 105). I kdyţ nám vyšel signifikantní rozdíl v síle svalů obou rukou ve prospěch zdravé, při procentuálním vyjádření jde o sníţení 25 %, všichni probandi této studie byli schopni vykonávat všechny činnosti v rámci ADL (viz Příloha 8, str. 106). Studie Walczyka et al. (2005) byla mimo jiné zaměřena na porovnání výsledků svalové síly stisku u skupiny s předoperační rehabilitací a bez rehabilitace. Výsledkem bylo, ţe u pacientů s předoperační rehabilitací byl nárůst síly stisku o více jak 300 % ve srovnání se skupinou, která předoperační rehabilitaci neabsolvovala. Z toho vyplývá, ţe nejenom pooperační fyzioterapie, ale i předoperační terapie je nedílnou součástí při šlachovém přenosu. Studie Nalbantoğlu et al. prokázala (2008) výsledky, kdy 75 % probandů studie mělo svalovou sílu EXT zápěstí, prstů a palce po transferu stupně 4-5. Z dlouhodobého hlediska předpokládáme tento trend i probandů této studie. 5.3 Diskuze k vědecké otázce č. 3 Poslední vědecká otázka tohoto výzkumu zněla: Jaký je rozdíl mezi funkčními schopnostmi ruky pacientů s parézou radiálního nervu před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací? Plná funkčnost končetiny nemusí jít ruku v ruce s plným rozsahem pohybu v kloubech nebo maximální svalovou silou, coţ poukazuje na velké kompenzační moţnosti vyskytující se u člověka. Tato vědecká otázka nám poskytne odpověď, jaký význam mají do teď zmíněné sníţené rozsahy pohybu a svalová síla operované ruky 81

82 ve srovnání se zdravou rukou na pacientovo subjektivní hodnocení rekonstrukce úchopu v denních, profesních a volnočasových aktivitách jedince. DASH skóre, které bylo v této práci pouţito, nám poskytuje validní subjektivní spokojenost pacienta. Navíc je nástrojem pro měření funkčních výsledků horní končetiny. Ukazuje jen malá omezení horní končetiny v kaţdodenních aktivitách i přesto, ţe naměřené zkoumané hodnoty byly niţší v porovnání se zdravou rukou. Po zpracování výsledků bylo dosaţeno statisticky významného rozdílu v DASH skóre před a po výkonu, kdyţ došlo k poklesu jeho průměrné hodnoty z 66 před transferem na 26, coţ představuje sníţení funkčního deficitu v průměru o 60 % z původní hodnoty. Také všichni probandi tohoto výzkumu se vrátili do zaměstnání, aţ na probanda č. 2, který nepracoval. Pouze 5 probandů této studie vyplnilo pracovní a sportovní modul DASH skóre (viz Příloha 4, str. 102), kdy aţ na probanda č. 5 dosáhli všichni vynikající funkční výsledky při návratu do zaměstnání. Pouze jeden proband uvedl sportovní aktivitu, při které nepociťuje téměř ţádné omezení. Pacienti této studie absolvovali rehabilitaci ruky nejen po operaci, ale i před operací. Účinek předoperační rehabilitace sledovala studie Walczyka et al. (2005) na dvou skupinách probandů, kdy jedna absolvovala předoperační rehabilitaci, druhá nikoli (viz výše). Tato studie mimo jiné porovnávala ztrátu funkce ruky, zápěstí, palce a prstů, kdy z výsledků je patrné, i kdyţ k poklesu ztráty funkce došlo u obou skupin, ztráta funkce ruky u skupiny, která absolvovala rehabilitaci před operací, při konečném vyšetření (více jak 10 týdnů po transferu) byla o 20,3 % niţší, neţ u skupiny která předoperační program neabsolvovala. Dále ve prospěch předoperační fyzioterapie hovoří pokles ztráty funkce zápěstí o 13,1 %, palce o 5,6 % a o 29 % niţší ztráta funkce prstů v porovnání se skupinou, která předoperační terapii neabsolvovala. V naší studii bohuţel k tomu porovnání výsledků nemůţe dojít, protoţe všichni probandi účastnící se tohoto výzkumu standardně prodělali předoperační program, který probíhal shodně s výše popsaným předoperačním managementem (podkapitola ). Při výzkumu jsme všem jedincům poskytli maximální moţnou péči, jakou jsme disponovali. Ve fázi předoperační přípravy a před učiněním rozhodnutí podstoupení chirurgického výkonu je nutné mít jistotu, ţe při funkční obnově ruky nemusí být aktivita donoru přítomna, a jeho obětování není rozhodující pro výkon celé HK. Pacienti této studie nepociťovali diskomfort, který by byl způsobený chyběním 82

83 transferovaných motorů, které byly přeneseny pro plnění nové funkce. To je důsledek dobrého výběru svalu, který má být přenesen. Studie Altintas et al. (2009) publikuje výsledky celkového DASH skóre 16 10, kdy největší potíţe měli probandi se sportovními aktivitami. Nejlepší hodnoty byly dosaţeny v oblasti pracovní reintegrace, coţ představovalo, ţe z 65 probandů, kteří byli před poškozením zaměstnáni, pokračovalo ve svém zaměstnání 58. Tento vysoký návrat do zaměstnání je potvrzen nízkým pracovním modulem DASH skóre. Gousheh a Arasteh (in Altintas et al., 2009) uvedli, ţe 99 ze 108 pacientů (92 %) jejich výzkumu bylo opětovně začleněno do pracovního ţivota. Kruft et al. (in Altintas et al., 2009) uvádějí, ţe 38 ze 43 pacientů (88 %) bylo schopno návratu k jejich dřívějším profesím. I kdyţ Nalbantoğlu et al. (2008) ve své studii nepouţili stejný dotazník, jako jsme pouţili my nebo studie o kterých zde mluvíme, dosáhli v 52 % případů excelentních výsledků, dobrých v 31 % případů a průměrných v 17 % případů. Skoll et al. (2000) popisuje, ţe navzdory špatným klinickým výsledkům, celkové funkční výsledky při porovnání s jinými studiemi jsou příznivé. Tento výzkum byl proveden s minimálním zásahem fyzioterapeuta, čímţ se dají vysvětlit jejich nedostatečné klinické výsledky. Závěrem autoři uvádějí, ţe šlachový transfer při lézi n. radialis je moţnou volbou, dokonce i u pacientů se sníţenou rehabilitací, coţ jiné studie zpochybňují (například Walczyk et al.). Walczyk et al. (2005) pouţili k hodnocení ADL aktivit svůj vlastní dotazník s výsledkem představující markantní nárůst v aktivitách, které v porovnání s předoperačním dotázáním byli nyní pro jedince jejich výzkumu lehké a mohli je vykonávat bez sebemenších potíţí. Podle tak vynikajících výsledků můţeme usuzovat na velmi důleţitou roli fyzioterapie před a po šlachovém transferu. Autoři na závěr dodávají, ţe i navzdory úsilí chirurga, terapeuta a hlavně pacienta dochází někdy ke komplikacím, které mohou významně omezit úspěch transferu. K nejčastějším komplikacím patří srůsty šlach s okolní tkání, omezení pohybu v kloubu, vznik deformací, oslabení šlachy transferu způsobené prolongací šlachy nebo dokonce vyškubnutím šlachy transferu. Na konečný výsledek rekonstrukce ruky má nesmírný vliv nejen rehabilitace, ale také typ transferu. Můţeme tedy říci, ţe efektivita transferu je závislá na před a pooperační rehabilitaci, a také naopak, efekt rehabilitace je závislý na typu transferu. 83

84 Například v případě přenosu m. FCR na m. EDC se objevuje menší úbytek funkce donoru, neţ kdyby byl pouţit m. FCU. Tranfer m. FCU způsobuje velkou radiální deviaci zápěstí. Odstranění m. FCU velmi sniţuje svalovou sílu při flexi zápěstí. Při přenosu m. FCR a m. FCU nebo m. PL na m. EDC a m. EPL se mohou objevit potíţe s flexí zápěstí a můţe vzniknout hyperextenze v radiokarpálním skloubení. Důsledkem toho je ztíţení a omezení extenčního pohybu v MCP kloubech. Řešením, které pouţívají chirurgové v případě chybění extenze prstů v MCP kloubech je přenos m. FDS III. Často je ale pohyb tohoto transferu pro pacienta těţký pro naučení a dochází k srůstům v oblasti mezi kostmi (Walczyk et al, 2005). Studie Skolla et al. (2000) potvrzuje výše popsaný fakt, kdyţ u 10 z 15 pacientů došlo k radiální deviaci ruky v klidu při transferu m. FCU, kdeţto u 2 ze 7 při transferu m. FCR. Ztráta citlivosti bezesporu můţe limitovat dobrý výsledek transferu. Strach, omezení samostatné kontroly pohybu, fixované poúrazové stereotypy, ty všechny taktéţ omezují schopnost obnovy pohybu po transferech. Naproti tomu je jistě velkým usnadněním pro práci transferu dobrý stav okolních měkkých tkání. Kůţe musí být elastická, dobře vyţivovaná a bez srůstů (Walczyk et al., 2005). Výzkum Tanise et al. (2000) říká, ţe po počáteční imobilizaci po šlachovém transferu s následnou iniciací intenzivní rehabilitace, všichni pacienti měli zlepšení rozsahu pohybu a síly na operovaném zápěstí a prstech. Touto cestou bylo dosaţeno lepších výsledků v ADL a opětovné zahájení pracovního procesu. Celkově výsledky šlachového transferu po poškození radiálního nervu jsou slibné a poskytují pacientům úspěšnou reintegraci do pracovního poměru. Z výše popsaného je zřejmé, ţe šlachový transfer vykonaný se současnou před i pooperační rehabilitací dosahuje jak dobrých klinických výsledků, tak i výborných funkčních výsledků, které neobsahují náhradní strategie funkce, ke kterým dochází při nedostatečném nebo ţádném vedení pod odborným dohledem fyzioterapeuta. 84

85 ZÁVĚR Tato práce je zaměřena na hodnocení obnovy úchopové funkce u jedinců s nenahraditelnou lézí radiálního nervu po šlacho-svalovém transferu doprovázeném cílenou rehabilitací ruky. K závěrečným výsledkům jsme dospěli pomocí hodnocení rozsahů jednotlivých extenčních pohybů ruky a jejich svalové síly před a po transferu. Poté sami probandi hodnotili pomocí DASH skóre subjektivní pocit funkční obnovy úchopu ruky. Tato práce potvrzuje skutečnost, ţe i kdyţ nedojde k plné obnově dílčích pohybů ruky, můţe být funkční úprava velmi vysoká, coţ dokazuje fakt, ţe aţ na jednoho se všichni probandi naší studie vrátili do předchozího zaměstnání. Dosaţení významného zlepšení funkce ruky potvrzuje výrazný pokles hodnoty DASH skóre znamenající pokles funkčního deficitu. Tím se ukazuje, ţe rekonstrukce úchopu pomocí šlachového transferu s následnou pooperační rehabilitací, má velmi dobré výsledky při resocializaci a reintegraci jedince. Velmi důleţitou částí pooperační rehabilitace je reedukace ztraceného pohybu způsobeného ireverzibilní lézí radiálního nervu. Předkládaná studie také předpokládá velký přínos současné předoperační rehabilitace, coţ ale nemůţeme zcela jasně objektivizovat, protoţe všichni probandi ji standardně podstoupili. Klinická praxe ukazuje, ţe čím je věk pacienta niţší a čím kratší čas uběhne od poškození nervu, tím lepších výsledků v závěru dosahujeme. Všeobecně můţeme říci, ţe i kdyţ nedošlo k plné obnově úchopu, jsou šlachové transfery ve spojení s cílenou rehabilitací v případě ireparabilní léze radiálního nervu v chirurgické terapii ruky metodou volby při řešení této problematiky. Díky zmíněnému aktivnímu přístupu nemusí být jedinci s nenávratnou lézí radiálního nervu odkázáni na protetické pomůcky, péči druhých a podobně. 85

86 SEZNAM LITERÁRNÍCH PRAMENŮ ALTINTAS, A. A. et al. Long-Term Results and the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Score Analysis After Modified Brooks and d Aubigne Tehdon Transfer for Radial Nerve Palsy. Journal of Hand Surgery. American Society for Surgery of the Hand. 2009, Volume 34A, pages BRÚHNOVÁ, Ludmila. Testování úchopu jako základ pro nácvik úchopových forem. Rehabilitácia. 2002, Volume 2, str CALABOVÁ, Naděţda. Periferní parézy - n. radialis - operativa [online]. [cit ]. Dostupné na WWW: < CANALE, Terry S. Chapter 81 - Peripheral Nerve Injuries. Operative Orthopaedics - Campbell s. Volume four. St. Louis: Mosby Year Book, Inc. 1998, 9. edition, pages ISBN COLDITZ, Judy C. Chapter 34 - Splinting the hand with a peripheral-nerve injury. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition, page ISBN ČÁPOVÁ, Jarmila. Terapeutický koncept Bazální programy a podprogramy. Ostrava: Repronis s.r.o První vydání. ISBN ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. Praha 7: Grada Publishing, spol s.r.o. 1997, str ISBN ČIŢMÁŘ, Igor et al. Léze radiálního nervu a moţnosti pozdní rekonstrukce funkce šlachovým transferem. Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie. Brno: Ambit Media, a.s. 2010, roč. 73/106, č. 6, str ISSN ČIŢMÁŘ, Igor et al. Obnova pohybu ruky při ireparabilní paréze radiálního nervu. Praktický lékař. Praha 2, 2006, roč. 86, č. 12, s ISSN

87 DEILER, S. et al. Klinische Erfahrungen mit einer neuen Methode der Radialisersatzoperation nach Wiedemann. Der Orthopäde. 1997, No 8. GRAHAM, John M., SMITH, David W. Smith's recognizable patterns of human deformation [online]. Philadelphia: Elsevier Health Sciences 2007, 361 pages, [cit ]. Dostupné na WWW: < urce=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false>. ISBN-13: GUZELKUCUK, Umut et al. Comparison of Therapeutic Activities with Therapeutic Exercises in the Rehabilitation of Young Adult Patients with Hand Injuries. The Journal of Hand Surgery. American Society for Surgery of the Hand. November 2007, Volume 32A, No. 9. HUNTER, James M., WHITENACK, Stephan H. Chapter 43 - Entrapment neuropathies of the brachial plexus and its terminal nerves: Hunter traction tests for differential diagnosis. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition, page ISBN CHASE, Robert A. Chapter 3 - Anatomy and kinesiology of the hand. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, Fifth Edition, page 75. ISBN-13: JESTER, Andrea, HARTH, Angela, GERMANN, Guenter. Measuring Levels of Upper-Extremity Disability in Employed Adults Using the DASH Questionnaire. The Journal of Hand Surgery. September 2005, Volume 30A, Number 5. Pages 1074.e e10. 87

88 KAPANDJI, Ibrahim Albert. The Physiology of the Joints: Volume One - Upper Limb - 2nd. Edition Churchill Livingstone: 2nd English edition Reprinted ISBN KAWABATA, H. Brachial Plexus palsy [online]. Singapore: World Scientific Publishing 2000, 334 pages, [cit ]. Dostupné na WWW: < ce=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false>. ISBN KOZIN, Scott H. Tendon Transfers for Radial and Medial Nerve Palsies. Journal of hand therapy. 2005, No 18, pages KURILLO, Gregorij, ZUPAN, Anton, BAJD, Tadej. Force tracking system for the assessment of grip force kontrol in patients with neuromuscular diseases. Clinical Biomechanics. Elsevier. 2004, Volume 19, pages MANDALIDIS, Dimitris, O BRIEN, Moira. Relationship between hand-grip isometric strength and isokinetic moment data of the shoulder stabilisers. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2010, No 14, pages KOLÁŘ, Pavel et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha 5: Galén ISBN 978- MIDHA, Rajiv, ZAGER, Eric L. Surgery of peripheral nerves: a case-based approach [online]. New York: Thieme Medical Publishers 2008, pages 288, [cit ]. Dostupné na WWW: < a&hl=cc&ei=rc7-tl_nh8uq8qpxi-2mcw&sa=x&oi=book_result&ct=bookthumbnail&resnum=1&ved=0ccsq6wewaa#v=onepage&q=neurology%20midha&f =false>. ISBN MUMENTHALER, Marco, MATTLE, Heinrich. Neurology [online]. Stuttgart: Thieme 2004, pages 992, [cit ]. Dostupné na WWW: < 88

89 ology+mattle&hl=cs&ei=ss7- TOG3MJG08QPD3bWMCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0C CkQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false>. ISBN (GTV). ISBN (TNY). NALBANTOĞLU, Ufuk, ÖZKAN, Türker, TÜRKMEN, Metin Ġ. The results of tendon transfer in irreparable radial nerve palsy. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. 2008, volume 42, number 5, pages NETTER, Frank H. Anatomický atlas člověka - překlad třetího, rozšířeného vydání. Praha 7: GRADA Publishing, a.s ISBN RATNER, Joshua A., PELJOVICH, Allan, KOZIN, Scott H. Update on Tendon Transfers for Peripheral Nerve Injuries. Journal of Hand Surgery. Elsevier August 2010, Volume 35A, pages REYNOLDS, Christopher C. Chapter 49 - Preoperative and postoperative management of tendr transfers after radial nerve injury. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, Fifth Edition, page , ISBN-13: ROSENTHAL, Erik A. Chapter 30 - The extensor tendons: anatomy and management. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition, page 498, ISBN SAMMER, Douglas M., CHUNG, Kevin C. Tendon Transfers: Part I. Principles of Transfer and Transfers for Radial Nerve Palsy. Plastic and Reconstructive Surgery. May 2009, Volume 123, Number 5. Pages 169e - 177e. SKOLL, P. J. et al. Long-term results of tendon transfers for radial nerve palsy in patiens with limited rehabilitation. Annals of plastic surgery. August 2000, Volume 45, Number 2, pages

90 SCHNEIDER, Lawrence H. Chapter 47 - Tendon transfers: an overview. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition, page 498, ISBN SCHENKER, M. et al. Precision grip function after hand replantation and digital nerve injury. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. Elsevier. 2006, Volume 59, pages SKIRVEN, Terri M., CALLAHAN, Anne D. Chapter 33 - Therapist s management of peripheral-nerve injuries. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, Fifth Edition, page , ISBN-13: SLUTSKY, David J., HENTZ, Vincent R. Peripheral Nerve Surgery. Practical Applications in the Upper Extremity. Philadelphia: Churchill Livingstone ISBN TANIS, Pieter J. et al. Tendon transfers to restore hand function following peripheral nerve injury in the arm. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. April 2000, Volume 144, No 18, pages WALSH, Mark T. Chapter 44 - Therapist s management of brachial plexopathies. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition, page ISBN WALCZYK Sebastian, PIENIĄŻEK Marek, PELCZAR-PIENIĄŻEK Maria, TABASZ Małgorzata. Zasadność i skuteczność postępowania fizjoterapeutycznego po transferach ścięgien u pacjentów z nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu promieniowego. Ortopedia - Traumatologia Rehabilitacja. 2005, Volume 7, Nr. 2,

91 SEZNAM ZKRATEK a. arterie abdukce ABD aktivní rozsah pohybu A ROM centimetr cm extenze EXT HK horní končetina interfalangeální kloub IP kloub karpometakarpální kloubu CMC kloub metakarpofalangeální kloub MCP kloub m. musculus m. abduktor pollicis longus m. APL m. extenzor carpi radialis brevis m. ECRB m. extenzor carpi radialis longus m. ECRL m. extenzor carpi ulnaris m. ECU m. extenzor digitorum communis m. EDC m. extenzor digiti quinti m. EDQ m. extenzor pollicis brevis m. EPB m. extenzor pollicis longus m. EPL m. extenzor indicis proprius m. EIP Fakultní nemocnice v Olomouci FNOL m. flexor carpi radialis m. FCR m. flexor carpi ulnaris m. FCU m. flexor digitorum superficialis m. FDS m. flexor digitorum superficialis prsteníku m. FDS IV m. flexor digitorum superficialis prostředníku m. FDS III m. pronator teres m. PT m. palmaris longus m. PL n. nervus pasivní rozsah pohybu P ROM proximální interfalangeální kloub PIP kloub svalová síla SS 91

92 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek. 1. (A) Trakční mechanizmus poranění horních kořenů a (B) celého plexu (Kawabata, 2000) Obrázek. 2. Průběh nervus radialis: vlevo - na paţi a na zadní straně ramena, vpravo - na předloktí (Netter, 2005) Obrázek. 3. Reciproční činnost tenodézového efektu normálního vzorce úchopu a při paréze radiálního nervu (Colditz, 2002) Obrázek. 4. Fyziologické změny při regeneraci periferního motorického nervového axonu po poškození ostrým předmětem (Canale,1998) Obrázek. 5. Transfer m. PT na m. ECRB pro obnovu extenze zápěstí: (vlevo) end-toend (vpravo) end-to-side (Sammer, Chung, 2009) Obrázek. 6. Transfer m. PL na m. EPL pro obnovu extenze palce (Sammer, Chung, 2009) Obrázek. 7. Transfer m. FCU na m. EDC pro obnovu extenze MP kloubu prstů (Sammer, Chung, 2009) Obrázek. 8. M. FDS III a IV procházejí interoseální membránou (vlevo). Transfer m. FDS III na m. EDC a transfer m. FDS IV na m.epl a m. EIP (vpravo) (Sammer, Chung, 2009) Obrázek. 9. Dlaha typu Hollis zabraňující poklesu zápěstí během extenze (A) nebo flexe prstů (B) (Reynolds, 2002) Obrázek. 10. (A) Dlaha podpírající zápěstí, kdy pruţný pás extenduje MCP klouby. (B) EXT zápěstí během flexe prstů (Reynolds, 2002) Obrázek. 11. Hand-based dlaha pro podporu extenze prstů (Reynolds, 2002) Obrázek. 12. Termoplastická dlaha pro ochranu transferu (vlastní foto) Obrázek. 13. Základní cvičení vykonávané pro zvětšení rozsahu pohybu jednotlivých kloubů (upraveno dle Reynolds, 2002) Obrázek. 14. Dynamická dlaha protahující extrinsické extenzory pouţitím elastického pásu (Reynolds, 2002) Obrázek. 15. Způsob cvičení: sunutí nylonového kolíku po desce extenzorovým aparátem a protahování transferovaných svalů (Reynolds, 2002) Obrázek. 16. Synergie svalů zápěstí (Kapandji, 1993) Obrázek. 17. Funkční pozice ruky (Kapandji, 1993)

93 SEZNAM GRAFŮ Graf 1. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí před a po transferu Graf 2. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů před a po transferu Graf 3. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky Graf 4. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky Graf 5. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí před a po transferu Graf 6. Box graf - porovnání SS EXT prstů před a po transferu Graf 7. Box graf - porovnání SS EXT palce před a po transferu Graf 8. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky Graf 9. Box graf - porovnání SS EXT prstů zdravé a operované ruky Graf 10. Box graf - porovnání SS EXT palce zdravé a operované ruky Graf 11. Box graf - porovnání DASH skóre před a po transferu

94 SEZNAM TABULEK Tabulka 1. Popisná statistika - P ROM EXT zápěstí před a po transferu Tabulka 2. Popisná statistika - P ROM EXT prstů před a po transferu Tabulka 3. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí před a po transferu Tabulka 4. Popisná statistika - A ROM EXT prstů před a po transferu Tabulka 5. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky Tabulka 6. Popisná statistika - A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky Tabulka 7. Popisná statistika - SS EXT zápěstí před a po transferu Tabulka 8. Popisná statistika - SS EXT prstů před a po transferu Tabulka 9. Popisná statistika - SS EXT palce před a po transferu Tabulka 10. Popisná statistika - SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky Tabulka 11. Popisná statistika - SS EXT prstů zdravé a operované ruky Tabulka 12. Popisná statistika - SS EXT palce zdravé a operované ruky Tabulka 13. Popisná statistika - DASH skóre před a po transferu

95 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1. Informovaný souhlas klienta Příloha 2. DASH skóre Příloha 3. Etiologie poškození nervu, dominance HK + typy úchopových rekonstrukcí jednotlivých probandů Příloha 4. Anamnestické údaje Příloha 5. Tabulky popisné statistiky Příloha 6. Vyšetřované hodnoty jednotlivých probandů Příloha 7. Grafy Příloha 8. Procentuální vyjádření aktivního rozsahu pohybu a svalové síly operované ruky v porovnání se zdravou

96 PŘÍLOHY Příloha 1. Informovaný souhlas klienta Fakultní nemocnice Olomouc Ambulance ruky při Oddělení lůţkové rehabilitace I.P.Pavlova 185/6 Olomouc POUČENÍ A SOUHLAS PACIENTA Pacient/ka souhlasí s provedením kineziologického vyšetření a vyšetření pomocí dotazníku DASH skóre, jejichţ výsledky budou dále zpracovány a komentovány v diplomové práci s názvem Šlacho-svalové transfery u periferních paréz nervus radialis, zpracované Bc. Markétou Procházkovou pod vedením Dis. Naděţdy Calabové. Byl/a jsem srozumitelně a podrobně seznámen/a s průběhem všech vyšetření a souhlasím s jejich provedením. Dále souhlasím s nahlédnutím do mé zdravotní dokumentace v rozsahu nezbytně nutném a anonymním pouţití získaných údajů s respektováním ochrany osobních dat. V Olomouci dne Podpis.. 96

97 Příloha 2. DASH skóre 97

98 98

99 99

100 100

101 Příloha 3. Etiologie poškození nervu, dominance HK + typy úchopových rekonstrukcí jednotlivých probandů proband č. 1 proband č. 2 proband č. 3 proband č. 4 proband č. 5 proband č. 6 proband č. 7 proband č. 8 ETIOLOGIE + DOMINANCE HK autonehoda - poúrazová paréza n. radialis v úrovni předloktí l. sin - NEDOMINANTNÍ HK pracovní úraz - otevřená tříštivá zlomenina loketního kloubu (před 10 lety) l. dx - DOMINANTNÍ HK polytrauma - otevřená zlomenina diafýzy humeru l. sin III. st. - NEDOMINANTNÍ HK paréza plexus brachialis dolního typu l. sin - NEDOMINANTNÍ HK motohavárie - zlomenina diafýzy humeru l. dx AO 12 B3 - paráza n. radialis v úrovni předloktí - DOMINANTNÍ HK pozn. stav kompromitován EXT zápěstí pasivně max. 30 paréza n. radialis v úrovni předloktí l. dx - DOMINANTNÍ HK poranění plechem - paréza n. radialis l. dx v úrovni předloktí - DOMINANTNÍ HK paréza n. radialis l. sin dolního typu - NEDOMINANTNÍ HK EXT zápěstí EXT prstů EXT palce m. PT na m. ECRB m. PT na m. ECRL m. PT na m. ECRB m. FCU na m. ECRB m. PT na m. ECRB m. PT na ECRL parciální aktivita EXT zápěstí intaktní EXT zápěstí m. FCU na m. EDC m. FDS III na m. EDC m. FCU na m. EDC m. FDS III na m. EDC m. FCU na m. EDC m. FCU na m. EDC m. FDS IV na m. EDC m. FCU na m. EDC m. FDS III na m. EPL m. FDS IV na m. EPL m. FDS IV na m. EPL m. PL na m. EPL m. FDS IV na m. EPL m. PL na m. EPL m. FDS III na m. EPL m. FDS III na m. EPL 101

102 Příloha 4. Anamnestické údaje. pracovní anamnéza sportovní anamnéza proband č. 1 STOLAŘ - proband č. 2 proband č. 3 nepracuje MALÍŘ-NATĚRAČ (DASH skóre 5) nesportuje, nehraje na hudební nástroj nesportuje, nehraje na hudební nástroj proband č proband č. 5 proband č. 6 ZEDNÍK (DASH skóre 16 = závaţné potíţe) MANAŢER - VÝROBA PLASTŮ (DASH skóre 9) nesportuje, nehraje na hudební nástroj SÁLOVÝ FOTBAL (DASH skóre 6) proband č proband č. 8 ADMINISTRATIVNÍ PRACOVNÍK (DASH skóre 5) nesportuje, nehraje na hudební nástroj 102

103 Příloha 5. Tabulky popisné statistiky PŘED TRANSFEREM: N platných Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka P ROM EXT zápěstí [stupně] A ROM EXT zápěstí [stupně] SS EXT zápěstí P ROM EXT prstů [stupně] A ROM EXT prstů [stupně] SS EXT prstů P ROM EXT palce [stupně] A ROM EXT palce [stupně] SS EXT palce DASH skóre PO TRANSFERU: N platných Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka P ROM EXT zápěstí [stupně] A ROM EXT zápěstí [stupně] SS EXT zápěstí P ROM EXT prstů [stupně] A ROM EXT prstů [stupně] SS EXT prstů P ROM EXT palce [stupně] A ROM EXT palce [stupně] SS EXT palce DASH skóre ZDRAVÁ RUKA: N platných Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Rozptyl Směrodatná odchylka A ROM EXT zápěstí [stupně] SS EXT zápěstí A ROM EXT prstů [stupně] SS EXT prstů A ROM EXT palce [stupně] SS EXT palce

104 Příloha 6. Vyšetřované hodnoty jednotlivých probandů 104

105 Příloha 7. Grafy Graf I. Porovnání aktivního rozsahu pohybu zdravé a operované HK Graf II. Porovnání svalové síly zdravé a operované HK 105