Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem. MUDr.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem. MUDr."

Lucie Sára Čechová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem MUDr. Tomáš Veverka Neurologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc

2 Úvod - CMP CMP je celosvětově nejčastější příčina invalidity a jedna z nejčastějších příčin úmrtí Přes pokroky na poli akutní rekanalizační terapie je stále velká část pacientů po icmp propouštěna z nemocnice s neurologickým deficitem Nejčastější lokalizací mozkového infarktu je povodí ACM - 2/3 pac. po CMP zhoršení funkce HK s těžším postižením akra

pacientů po icmp propouštěna z nemocnice s neurologickým deficitem Nejčastější

3 Úvod - plasticita CMP spouští celou řadu pochodů na různých etážích CNS včetně kortexu, které mohou vést k: úpravěči zlepšení funkčního deficitu - mechanismy adaptivní plasticity zhoršení reziduální funkce - maladaptivní plasticita (dystonie, fantomové bolesti) Postiktální spasticita HK s dominantně negat. dopadem na pacienta maladaptivní proces Určující pro výsledný funkční deficit po iktu jsou především negativní příznaky syndromu horního motoneuronu, nicméně spasticita hraje významnou roli

(dystonie, fantomové bolesti) Postiktální spasticita HK s dominantně negat.

4 Úvod - spasticita Spasticita zhoršení hybnosti, bolesti, kontraktury potíže v ADL, hygieně, ošetřovatelské péči a fyzioterapii významný medicínský a socioekonomický problém Prevalence spasticity po icmp: 19-43% Léčbou první volby postiktální spasticity HK je aplikace BoNT-A v kombinaci s rehabilitací Rozšiřují se důkazy o centrálních (vzdálených) účincích BoNT Kortikální reorganizaci po aplikaci BoNT do spastických svalů lze studovat pomocí fmri

volby postiktální spasticity HK je aplikace BoNT-A v kombinaci s rehabilitací Rozšiřují se důkazy o centrálních

5 Rozdíly v modulaci kortikální aktivity u pacientů po cévní mozkové příhodě s reziduální spasticitou ruky léčených botulotoxinem A Veverka T et al. Cesk Slov Neurol N 2013; 76/109(2): IF 0,366

ruky léčených botulotoxinem A Veverka T et al.

6 Metodika: Pacienti Srovnání dvou pilotních skupin pacientů Skupina A 4 mladí pacienti (2 muži, 2 ženy, věk 25,5 ± 3,4) se spastickou plegií ruky Skupina B 5 starších pacientů (4 muži, 1 žena, věk 67,0 ± 11,1) se spastickou parézou ruky

3,4) se spastickou plegií ruky Skupina B 5 starších

7 Metodika: Vyšetřovací protokol Aktivační úloha: kinestetická představa pohybu prsty (skupina A) reálný pohyb prsty v sekvenci podle Rolandova paradigmatu (skupina B) Klinické (MAS) a fmri vyšetření bylo provedeno vždy před (W0) a čtyři týdny (W4) po aplikaci BoNT-A. Skupina B byla vyšetřena ještě potřetí s odstupem 3 měsíců (W11) od aplikace BoNT-A.

Klinické (MAS) a fmri vyšetření bylo provedeno vždy před (W0) a čtyři týdny (W4) po

8 Výsledky behaviorální (MAS) Aplikace BoNT-A + RHB vedla k redukci spasticity v obou vyšetřovaných skupinách.

9 Výsledky fmri - skupinové průměry A (plegie) W0 W4 Ipsilez. M1, SMA, bilat.premotor.kortex, lobul.pariet.sup., PCC, BG, cerebellum

10 Výsledky fmri - skupinové průměry B (paréza) W0 W4 W11 W0 a W11: ipsilez. M1, SMA, bilat. premotor. kortex, lobul.pariet.sup., BG

11 Výsledky fmri efekt léčby (W0>W4) A (plegie) CMP, plegie ruky, před po BTX PCC

12 Výsledky fmri efekt léčby (W0>W4) B (paréza) DLPFC

13 Shrnutí 1 fmri před léčbou (W0) prokázala rozsáhlou bilaterální aktivaci kortikálních a subkortikálních oblastí (A+B) Léčba (BoNT-A + RHB) vedla ke zmírnění spasticity (W4) a zároveň k parciální redukci objemu většiny aktivních oblastí (A+B) Efekt léčby se projevil také v oblastech mimo klasický motorický systém (A: zadní cingulum, B: DLPFC) Specifický kontrast (efekt BoNT-A) prokázal snížení BOLD signálu v ipsilezionálních FP oblastech a přechodnou aktivaci kontralezionálního mozečku (B)

léčby se projevil také v oblastech mimo klasický motorický systém (A: zadní cingulum, B: DLPFC) Specifický kontrast (efekt

14 Změny kortikální aktivity u pacientů po ischemickém iktu léčených botulotoxinem A pro těžkou spasticitu ruky Veverka T et al. J Neurol Sci 2012;319(1-2): IF 2,353

15 Soubor 14 pacientů (5 mužů/ 9 žen) průměrný věk 55,3 roků (22-78 roků) chronická fáze po icmp (3-83měs, medián 7měs) plegie či těžká paréza ruky (0-2+ sv.t.) spasticita ruky (MAS 1+)

16 Metodika Studijní protokol: 3 vyšetření (MAS + fmri) - W0, W4 a W11 Úloha: kinestetická představa pohybu prsty postižené končetiny Věkový kovariát (minimalizovat věkovou variabilitu BOLD odpovědi)

17 Výsledky behaviorální (MAS) Léčba (BoNT-A + RHB) vedla k redukci spasticity (MAS) ve W4

18 Výsledky fmri - skupinové průměry A(W0): ipsilez.m1, bilat. SMA, premotor. kortex, cingulum, BG, thalamus, sulc.intraparietalis bilat, ipsilez. mozeček B(W4): parciální redukce BOLD signálu ve většině aktivních oblastí; nárůst aktivace kontralez. mozečku C(W11): další redukce aktivace: ipsilez.m1, bilat. SMA, premotor. kortex, sulc. intraparietalis ipsilez., ipsilez. mozeček

mozeček B(W4): parciální redukce BOLD signálu ve většině aktivních oblastí; nárůst aktivace

19 Výsledky fmri - kontrasty A (W0>W4): LOC, precuneus, sulc.intraparietalis B (W4>W11): insula, pre- SMA, polus front. C (W0>W11): LOC, polus front., pre-sma, postcentr.gyrus bilat.

20 Shrnutí 2 Frontoparietální korové a podkorové oblasti vykazovaly progresivní snižování rozsahu aktivace a narůstající lateralizaci (W0 W11) Přechodná fyziologická aktivace kontralezionální mozečkové hemisféry ve W4;neměnná aktivace ipsilezionálně BoNT-off data (W11) - další redukce aktivačního vzorce přes návrat spasticity na původní úroveň (účinná terapie spasticity ovlivňuje kortikální reorganizaci a tento vliv přetrvává navzdory dočasnému efektu BoNT-A na svalovém vláknu)

ipsilezionálně BoNT-off data (W11) - další redukce aktivačního vzorce přes návrat spasticity na původní úroveň (účinná

21 Shrnutí 2 Při vyšetření specifických kontrastů se efekt terapie odrazil i v primárně nemotorických oblastech (tyto struktury se podílejí na provádění pohybu v situaci, kdy senzomotorická a s ní sousedící kůra musí zpracovávat abnormální proprioceptivní impulsy ze spastických svalů paretické končetiny) Specifický kontrast, odrážející efekt BoNT-A separovaný od efektu RHB, neprokázal změnu BOLD signálu [komplexní terapie spasticity (BoNT-A + RHB) vede ke změnám na kortikální úrovni]

22 Závěr Rozsáhlá bilaterální pre-bont aktivace je uniformním aktivačním vzorcem při provádění či představě pohybu za přítomnosti spasticity Úspěšná léčba spasticity je spojena s redukcí abnormně rozsáhlé mozkové aktivace Léčbou navozená redukce aktivace v primárně nemotorických oblastech naznačuje jejich zapojení do řízení pohybu za přítomnosti spasticity

Podobné dokumenty

Spasticita po cévní mozkové

Spasticita po cévní mozkové příhodě Jiří Neumann, Jan Kubík Iktové centrum, Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Chomutov, o.z. Krajský neurologicko neurochirurgický seminář, Teplice, 26.10.201 Cévní