Interdentální stripping a riziko vzniku zubního kazu Původní sdělení

Transkript

1 10 ODBORNÉ SDĚLENÍ Interdentální stripping a riziko vzniku zubního kazu Původní sdělení Kateřina Šťástková, Josef Kučera, Hana Tycová Ortodontické oddělení, Stomatologická klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha O autorech MUDr. Ing. Kateřina Šťástková ukončila studium stomatologie na 1. LF UK v Praze v r V letech pracovala v soukromých ordinacích v Praze a Českých Budějovicích jako praktická zubní lékařka. Poté absolvovala tříleté postgraduální studium v oboru ortodoncie na 1. LF UK v Praze, které ukončila atestační zkouškou v r V současné době pracuje v soukromé ordinaci v Českých Budějovicích. MUDr. Josef Kučera, Ph.D., ukončil studium stomatologie v r na 1. LF UK v Praze. Předatestační přípravu v oboru ortodoncie absolvoval na 1. LF UK a ukončil atestací v r V r dokončil doktorský studijní program (Ph.D.) na LF UP v Olomouci. V současné době působí jako odborný asistent na ortodontickém oddělení Stomatologické kliniky 1. LF UK a od r pracuje také v soukromé praxi Ortoneo, s. r. o. MUDr. Hana Tycová ukončila studium stomatologie na LF UK Plzeň v r V r složila atestaci I. stupně ze stomatologie a v r nástavbovou atestaci z ortodoncie. Od r pracuje na LF UK a VFN Praha. V současné době je vedoucí ortodontického oddělení. Od r pracuje také v soukromé ortodontické ordinaci v Kladně OrthoHelp, s. r. o. Kontakt: krekat@ .cz Zubní ordinace MUDr. Olgy Krejcarové Matice Školské České Budějovice Kontakt: josef.kucera@vfn.cz Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha U nemocnice Praha 2 Kontakt: rovnatka-kladno@seznam.cz Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha U nemocnice Praha 2 SOUHRN: Interdentální stripping je běžnou součástí ortodontické léčby pacientů léčených pomocí fixního aparátu i fóliových systémů. Jedná se o jeden z klinických postupů umožňující získání místa pro vyrovnání stěsnání, při kterém je odstraněno přesně požadované množství skloviny. Ačkoliv je stripping terapeutickým postupem v ortodoncii využívaným již více jak 70 let a většina autorů zastává názor, že se za předpokladu lege artis provedení jedná o bezpečnou a zcela předvídatelnou metodu, jde stále o poměrně kontroverzní téma. Mezi pacienty i ošetřujícími lékaři přetrvávají z provedení strippingu určité obavy a ve stripované sklovině vidí potenciální zvýšené riziko vzniku zubního kazu nebo citlivosti. Právě tyto obavy nás vedly k uskutečnění naší studie. Cílem studie bylo posoudit, zda interdentální stripping v postranním úseku chrupu vede u ortodontických pacientů léčených pomocí fixního aparátu ke zvýšenému výskytu zubního kazu a zvýšené citlivosti. Klíčová slova: zubní kaz, sklovina, stripping, IER, mezizubní redukce skloviny Influence of interdental enamel reduction on caries risk Original article SUMMARY: Nowadays, Interproximal enamel reduction (IER) is a common part of the orthodontic treatment concerning patients treated with fixed orthodontic appliances as well as with invisible plastic aligners. It is one of clinical procedures which may be used to gain space in order to alleviate crowding. Stripping enables a reduction of an exact amount of enamel. Although stripping is a therapeutic procedure which has been used in orthodontics for more than 70 years and the majority of authors suggest that when stripping is performed lege artis, it is a safe and fully predictable method, it still remains a controversial topic. Both among patients and dentists, concerns prevail regarding stripping and some fear that reproximated enamel potentionally increases the susceptibility to dental caries or sensitivity. These

2 ODBORNÉ SDĚLENÍ 11 concerns led us to the realization of our study. The aim of the study was to investigate whether interdental stripping of posterior teeth in orthodontic patients treated with fixed appliances, results in an increased risk of dental carries and sensitivity. Key words: caries, enamel, stripping, IER, reproximation Šťástková K, Kučera J, Tycová H. Interdentální stripping a riziko vzniku zubního kazu. LKS, 2018, 28(1): ÚVOD Stripping neboli interproximální redukce skloviny (Interproximal enamel reduction, IER) je klinický postup, při kterém dochází k redukci šířky sklovinné vrstvy prostřednictvím zábrusu v mezizubním prostoru. Nejčastější důvody pro provedení strippingu jsou získání místa v oblouku při mírném až středním stěsnání (obr. 1), řešení nepoměru velikosti zubů v horním a dolním zubním oblouku a estetické úpravy velikosti a tvaru zubů, tzv. recontouring (1, 2, 3) (obr. 2). Významnou roli hraje stripping při předcházení vzniku či řešení neestetických černých trojúhelníků, tzv. black triangles (obr. 3) u dospělých pacientů (4, 5). Dále se také redukce skloviny využívá při zajištění stability po ortodontické léčbě, u řešení hluboké Speeovy křivky a často se s ní také setkáváme u pacientů léčených pomocí estetických neviditelných rovnátek fóliových systémů (3, 4, 6, 7). Stripping je často používán u hraničních případů stěsnání jako alternativa k extrakcím. Značnou výhodou oproti extrakcím je, že můžeme redukcí skloviny získat přesně definované místo v zubním oblouku. Při extrakcích dvou premolárů v čelisti vzniká někdy nadbytek místa, který je pak nutno řešit posunem distálních zubů dopředu, což léčbu mnohdy prodlužuje. Strippingem tak celkovou dobu léčby zkrátíme a zároveň pacienta esteticky nehendikepujeme, jako tomu může být zejména zpočátku léčby po extrakcích stálých zubů. Určitou přirozenou paralelou k této metodě je fyziologická aproximální atrice. Můžeme ji pozorovat již u našich předků v době kamenné, kdy žvýkáním tvrdé stravy docházelo k obrušování skloviny jak na okluzních ploškách zubů, tak i aproximálně, a tím k zúžení meziodistálního rozměru zubu (8). V současné době platí všeobecné pravidlo, že při redukci může být odstraněno do 50 % šířky vrstvy skloviny na dané plošce, aniž by bylo ohroženo zdraví zubu či závěsného aparátu (3). Doporučené množství odebrané skloviny při strippingu v jednotlivých mezizubních prostorech je však různé a závisí na individuálním tvaru jednotlivých zubů a nabídce skloviny aproximálně. Šířka vrstvy skloviny se v zubním oblouku směrem distálním zvětšuje (9, 10). Stroud Obr. 1a Obr. 1b Obr. 1a: Stav chrupu před zahájením léčby u 45leté pacientky se středním stěsnáním. Obr. 1b: Stav po ukončení léčby fixním aparátem v horní i dolní čelisti a vyřešení stěsnání pomocí strippingu v obou čelistech.

3 12 ODBORNÉ SDĚLENÍ Obr. 2: Ukázka recontouringu u horních špičáků po jejich posunu na místo chybějících laterárních řezáků. Obr. 2 Obr. 3: Snímek chrupu 30leté pacientky; a) vstupní vyšetření; b) průběh léčby po nivelizaci zubních oblouků se objevily neestetické černé trojúhelníky v horním frontálním úseku; c) stav při sejmutí, tvar horních řezáků byl upraven pomocí strippingu. Obr. 3a Obr. 3b Obr. 3c např. uvádí, že vrstva skloviny druhého dolního moláru je oproti prvnímu premoláru o 0,3 0,4 mm širší (9). Právě silnější vrstva skloviny v laterálním segmentu umožňuje stripping většího rozsahu než ve frontálním segmentu chrupu. V postranním segmentu chrupu tak lze ve většině případů bezpečně odebrat až 1 mm skloviny na mezizubní prostor. Chudasama a Sheridan uvádějí, že strippingem v laterálním úseku chrupu lze získat až 8 mm místa na zubní oblouk, aniž bychom se museli obávat zvýšené citlivosti stripovaných zubů (3). U řezáků se nedoporučuje stripovat více jak 0,5 mm na jeden mezizubní prostor (3). U centrálních dolních řezáků dokonce někteří autoři nedoporučují stripovat více jak 0,2 mm vzhledem k tenké sklovinné vrstvě (9, 11). Zachrisson se domnívá, že vedle množství skloviny odstraněné během strippingu je velmi důležité respektování přirozené morfologie zubu, zanechání hladkého povrchu skloviny přístupného k samoočišťování a dostatečné chlazení zubu v průběhu procesu redukce (2). Za dobu užívání strippingu v ortodoncii se vyvinulo mnoho postupů a technik, jejichž autoři se snažili dosáhnout co nejhladšího povrchu skloviny, srovnatelného s povrchem přirozeně se vyskytující skloviny, na kterém by nedocházelo k ulpívání zubního plaku. V současné době patří mezi nejužívanější techniky stripping rotační (Air-rotor stripping), u kterého k redukci požadované vrstvy skloviny slouží nejčastěji diamantované brousky a disky, oscilační disky a tvrdokovové frézy. Další možností je ruční stripping, který využívá k odstranění požadované vrstvy skloviny z povrchu zubu ručních abrazivních pásek. Případně může jít o kombinaci obou zmíněných technik (3, 4, 12, 13). Po fázi redukce skloviny následuje fáze finishingu a leštění, což je nejnáročnější a nejdelší fází celého procesu strippingu. V této fázi jsou nejoblíbenější a nejužívanější Sof-Lex disky a diamantované brousky s co nejjemnější strukturou (obr. 4). Marek (14) zkoumal drsnost povrchu extrahovaných premolárů po použití různých stripovacích nástrojů a zjistil, že nejhladšího povrchu zubu lze dosáhnout po sekvenčním použití perforovaných diamantovaných disků s následným použitím lešticích Sof-Lex disků. Szostková et al. (15) považují také za velmi efektivní užití sekvence nástrojů diamantovaného perforovaného disku a následné leštění pomocí dvou nejjemnějších Sof-Lex disků pokrytých krystalky oxidu hlinitého. Podobných výsledků dosáhla i při použití červeného diamantovaného brousku a dvou Sof-Lex disků. Těmito postupy lze dosáhnout srovnatelného nebo dokonce i hladšího povrchu než u přirozeně se vyskytující skloviny. U takto opracované skloviny pak nehrozí riziko ulpívání zubního plaku na povrchu a je zachována funkce samoočišťování. Stripping je metodou, která signifikantně redukuje dobu ortodontické léčby, přispívá k zachování transversálních rozměrů zubních oblouků a předchází nadměrnému protrudování frontálních zubů (2). I přes široké uplatnění této metody a její velkou oblibu se stále můžeme setkat s negativními ohlasy a obavami z jejího provedení. Nejčastěji diskutováno je zejména potenciálně zvýšené riziko vzniku interproximálních kazů po proběhlých zábrusech na povrchu zubu (4, 12, 16, 17). Právě tato zmíněná obava ze stripované skloviny nás vedla k realizaci této studie. Cílem studie bylo na základě klinického a rentgenologického vyšet-

4 ODBORNÉ SDĚLENÍ 13 Obr. 4: Ukázka stripovacích nástrojů užívaných k redukci a následnému leštění skloviny. Obr. 4 ření posoudit, zda interdentální stripping vede u ortodontických pacientů léčených pomocí fixního aparátu ke zvýšenému výskytu zubního kazu v postranním úseku chrupu. Dále nás zajímalo, zda jsou kazy u stripovaných plošek většího rozsahu oproti ploškám nestripovaným. Bylo sledováno, jaké plošky v laterálním úseku chrupu jsou nejčastěji stripovány a jaké jsou nejčastěji postiženy zubním kazem. Zároveň bylo pomocí dotazníkového šetření sledováno, zda stripping přispívá k zvýšené citlivosti zubů nebo k ulpívání potravy u stripovaných plošek zubů. Dále bylo hodnoceno subjektivní vnímání diskomfortu pacientů během provádění strippingu. MATERIÁL K účasti na této retrospektivní studii bylo osloveno celkem 76 pacientů, u kterých byl proveden stripping laterálních zubů v horní a dolní čelisti, a to nejméně jeden rok před zapojením do studie. Jednalo se o pacienty léčené na ortodontickém oddělení Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a ve dvou soukromých privátních praxích (privátní praxe MUDr. Jiřího Petra, Praha; privátní praxe MUDr. Josefa Kučery, Ph.D., Praha). V experimentu byly hodnoceny pouze stripované plošky zubů v laterálním úseku, a to z důvodu přesnějšího odečítání kazů z rentgenologických snímků, kde na rozdíl od frontálních zubů není hodnocení přítomnosti kazů komplikováno a zkreslováno častým výskytem retenčního ortodontického drátu, a zároveň bite-wing snímky jsou pravidelně zhotovovány i z jiných, např. konzervačních důvodů, tudíž nepředstavují pro pacienty zbytečnou radiologickou zátěž. Kritéria výběru pacientů do studie byla následující: Pacient, který prodělal léčbu fixním aparátem. Provedený stripping některých plošek laterálních zubů (od distální hrany špičáku po meziální hranu prvního moláru) minimálně jeden rok před zapojením do studie. V době vyšetření byl u pacienta již sejmutý fixní aparát. Kvalitní OPG snímek před zahájením léčby (T0) a kvalitní bite-wing snímky v době následného vyšetření (T1). Pacienti byli telefonicky kontaktováni, informováni o náplni a podstatě studie a pozváni k účasti na studii. Ze 76 oslovených pacientů souhlasilo se zařazením do studie celkem 40 pacientů. Muži byli celkem zastoupeni v 30 % (n = 12) a ženy v 70 % (n = 28). Průměrný věk pacientů v době vyšetření byl 30 let (rozmezí let, SD = 11,6). V době vyšetření (T1) již byl fixní aparát u všech pacientů sejmut. Doba od provedeného strippingu do klinického vyšetření byla průměrně 52,8 měsíců (4,4 roku, SD = 21,6) v rozmezí 13 měsíců (1,1 roku) až 96 měsíců (8,0 let). METODIKA Interdentální stripping byl u pacientů proveden pomocí červeného diamantovaného brousku (Meissinger, velikost diamantových zrn µm) a poté žlutého diamantovaného brousku (Meissinger, velikost diamantových zrn µm) za dostatečného chlazení vodou. Okraje stripovaných plošek byly zahlazeny pomocí kónického trojúhelníkovitého diamantovaného vrtáčku (červený, Komet), dle doporučení Zachrissona et al. (2). Stripované plošky vždy byly následně leštěny pomocí jemných (oranžová barva, 3 40 µm) a extra jemných (žlutá barva, 1 7 µm) Sof-Lex disků (3M ESPE). Po výkonu nebyly stripované zuby ošetřeny fluoridací. Pacienti byli pouze poučeni o nutnosti dodržování řádné dentální hygieny.

5 14 ODBORNÉ SDĚLENÍ Obr. 5: Bite-wing snímek pravé a levé strany u 16leté pacientky. Obr. 5 Z lékařské dokumentace každého pacienta bylo dohledáno, které mezizubní plošky a kdy byly stripovány a vše bylo zaznamenáno do vyšetřovacích archů. Pacienti, kteří souhlasili se zapojením do studie, byli pozváni ke klinickému a rentgenologickému vyšetření. Byli detailně poučeni o smyslu a náplni studie a byl získán jejich písemný souhlas s účastí na studii a s provedením rentgenologické dokumentace. Dále byli požádáni o vyplnění dotazníku týkajícího se diskomfortu během provedení strippingu a následné citlivosti zubů. Klinické a rentgenologické vyšetření U každého pacienta bylo provedeno klinické intraorální vyšetření a zhotoveny bite-wing rentgenologické snímky pravé a levé strany (obr. 5). Klinické vyšetření i zhotovení a odečítání rentgenologických snímků bylo provedeno jedním lékařem. Intraorální klinické vyšetření bylo provedeno po důkladném osušení zubů. Intraorální diagnostika zubních kazů byla provedena pomocí zubní sondy a zubního zrcátka, speciální důraz byl kladen na aproximální prostory ošetřené pomocí interdentálních zábrusů. Stav zubů, přítomnost výplní, protetických prací a kazů byl pečlivě zaznamenán do vyšetřovacích formulářů. Bite-wing rentgenové snímky byly zhotoveny na intraorálním rentgenovém přístroji Minray (Soredex, Finsko) a zobrazovány pomocí systému Digora Optime Classic (Soredex Digital Imaging Systems) na oddělení záchovné stomatologie Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Zhotovené snímky byly odečítány z monitoru počítače (velikost monitoru 17, oba snímky zobrazeny na monitoru zároveň, zvětšeno 3,5krát), každý zjištěný interproximální kaz byl hodnocen pomocí pětistupňového systému dle doporučené metodiky Zachrissona et. al. (2) a zaznamenán do vyšetřovacích formulářů (obr. 6, 7): I. Kaz zasahující vnější polovinu šíře skloviny II. Kaz zasahující vnitřní polovinu šíře skloviny III. Kaz zasahující vnější část dentinu IV. Kaz zasahující vnitřní část dentinu V. Kaz zasahující zubní dřeň Následně byl porovnáván výskyt kazů na stripovaných ploškách a nestripovaných ploškách v laterálním úseku (od distální hrany špičáku po meziální hranu prvních molárů v horní i dolní čelisti) dle obdobné metodiky, kterou použili Crain a Sheridan (11) a Jarjoura (4). Stripované plošky tvořily experimentální skupinu (stripované plošky), nestripované plošky pak u stejných pacientů tvořily kontrolní skupinu (nestripované plošky). Celkem bylo hodnoceno 791 plošek. Ze souboru byly, podle iniciálních kvalitních OPG snímků, vyřazeny aproximální plošky, kde již před zahájením léčby byly aproximální výplně a korunky. Hodnoceny nebyly ani distální plošky druhých premolárů a meziální plošky prvních molárů v případě, že měl pacient během léčby nasazeny ortodontické kroužky na prvních molárech. Ve dvou případech byl během strippingu zjištěn aproximální kaz, pacient byl odeslán k sanaci a ploška byla také vyřazena z hodnoceného souboru. V případě, že měl pacient na prvních stálých molárech kanyly, tyto plošky byly do souboru započítány a hodnoceny. Z celkových 791 plošek bylo 368 stripovaných (stripované plošky) a 423 nestripovaných (nestripované plošky). V případě zjištěných kazů byli pacienti informováni a u kazů 2. a vyššího stupně odesláni k sanaci k praktickému zubnímu lékaři. Chyba měření Pro zjištění chyby měření bylo ze souboru náhodně vybráno 10 pacientů, u kterých bylo hodnocení zhotovených bite-wing snímků zopakováno po 14 dnech a zaznamenáno. Hodnocení v obou případech prováděl stejný lékař. Posouzení chyby měření bylo provedeno pomocí Cohenova koeficientu kappa (Cohen s kappa). Jed- Obr. 6 Obr. 6: Pětistupňový systém užívaný k hodnocení interproximálních kazů. Převzato: (2).

6 ODBORNÉ SDĚLENÍ 15 Obr. 7 Obr. 7: Ukázka hodnocení zubních kazů na bite-wing rentgenových snímcích: kariezní léze 2. stupně na meziální plošce zubu 15 (A), kariézní léze 1. stupně na meziální plošce zubu 26 a kariézní léze 4. stupně na meziální hraně zubu 36 (B). nalo se o posouzení shody mezi 1. a 2. měřením. Z tohoto pohledu byla shoda ve 217 případech z 218 (99,54 %), neshoda hodnocení byla pouze v jednom případě (0,46 %). Výsledná hodnota Cohenova koeficientu kappa pro chybu měření vyšla K = 0,9953. Dle zavedeného obecného členění se jedná o téměř perfektní shodu (almost perfect agreement). Z výše uvedeného plyne, že v případě detekce kazů na jednotlivých ploškách zubů je chyba měření téměř zanedbatelná a výsledky měření mohly být použity pro další statistické zpracování. Dotazníkové šetření Pacienti byli také požádáni o vyplnění krátkého dotazníku, zaměřeného na subjektivní vnímání provedeného strippingu. Před vyplněním dotazníku byli pacienti informováni o podstatě studie a byl jim vysvětlen postup při vyplňování dotazníku. Pacienti byli konkrétně dotazováni, zda vnímali samotný proces strippingu jako bolestivý a nepříjemný (hodnoceno: ano/ne/nevzpomínám si), zda u nich po povedeném strippingu nedochází nebo nedocházelo v místě zábrusů k zachytávání zbytků potravy (hodnoceno: ano/ne). Dále byli dotazováni, zda si nevšímají či nevšímali zvýšené citlivosti zubů po provedeném strippingu (hodnoceno: ano pouze těsně po výkonu, dny max. týdny po výkonu, citlivost přetrvává/ne). VÝSLEDKY A. Klinické vyšetření Četnost provedeného strippingu u jednotlivých plošek zubů v laterálním úseku V našem souboru 40 pacientů byly nejčastěji strippingem v laterálním úseku chrupu ošetřeny distální plošky na zubu 33 (33D) a meziální plošky na zubu 34 (34M) ve 28 případech (70 %), ve 24 případech (60 %) byl proveden stripping na distální plošce zubu 43 (43D) a ve 23 případech (57,5 %) byly stripovány distální plošky zubu 34 (34D) a meziální plošky zubu 44 (44M). Nejméně často byl stripping prováděn na meziální plošce zubu 16 (16M) pouze ve třech případech (7,5 %), meziální ploška zubu 26 (26M) byla stripována ve čtyřech případech (10 %) a distální plošky zubů 15 a 25 (15D a 25D) v 5 případech (12,5 %). Výskyt kazů u stripovaných U stripovaných plošek se vyskytl nový kaz ve 28 případech (7,61 %) a u nestripovaných ve 30 případech (7,09 %) (tab. I). U stripovaných plošek se nejčastěji kazy vyskytovaly u plošek 34M a 44D (čtyři kazy), plošky 24D (tři kazy) a plošky 13D, 15D a 35M (dva kazy). U nestripovaných plošek se kazy vyskytovaly nejčastěji na plošce 16 M, 24D, 25M, 25D (tři kazy). Srovnání výskytu kazů ve skupině stripovaných Na 368 stripovaných ploškách bylo zjištěno 28 nových kazů (7,61 %) a na 423 kontrolních (nestripovaných) ploškách bylo zjištěno celkem 30 nových kazů (7,09 %) (graf 1, tab. II). Oboustranným Z-testem Tabulka I: Pozorované/Zjištěné četnosti výskytu kazů Strip. plošky Nestrip. plošky Kazy Bez kazů Počet plošek celkem Tabulka. II: Relativní četnosti výskytu kazů Strip. plošky Nestrip. plošky Kazy 7,61 % 7,09 % Bez kazů 92,39 % 92,91 % Počet plošek celkem 100,00 % 100,00 % 92,39 % 92,91 % 7,61 % 7,09 % Strip. plošky Nestrip. plošky Bez kazů Kazy Graf 1: Grafické znázornění relativních četností výskytu kazů u stripovaných

7 16 ODBORNÉ SDĚLENÍ Stupeň kazu 5 Stupeň kazu 4 Stupeň kazu 3 Stupeň kazu 2 Stupeň kazu 1 Graf 2: Grafické znázornění relativního vyjádření výskytu stupňů kazů u stripovaných 0,00 % 0,00 % 10,71 % 32,14 % 10,71 % 33,33 % 46,43 % 43,33 % Strip. plošky Nestrip. plošky 3,33 % 20,00 % shody dvou relativních četností (Two proportion Z -test) se neprokázalo (p = 0,78), že rozdíl výskytu kazů u stripovaných na zvolené hladině významnosti α = 0,05 je statisticky signifikantní. Srovnání stupně kazů ve skupině stripovaných Pro srovnání stupně kazů ve skupině stripovaných byl použit Pearsonův Chí kvadrát test nezávislosti v kontingenční tabulce. Nebyla prokázána statisticky významná závislost (p = 0,15) mezi stupněm kazu a typem plošky (stripované/nestripované). U stripovaných plošek se nevyskytují kazy vyšších stupňů oproti skupině kontrolní (graf 2). B. Dotazníkové šetření zaměřené na subjektivní hodnocení strippingu pacienty Subjektivní hodnocení diskomfortu pacienty během strippingu Žádný ze 40 pacientů v souboru nehodnotil provedení strippingu jako špatně snesitelný, nepříjemný nebo bolestivý výkon. Čtyři pacienti (10 %) si již na samotný výkon strippingu nepamatovali. Celkem 36 pacientů (90 %) ze všech dotazovaných uvedlo, že se nejedná o bolestivý nebo nepříjemný výkon (graf 3). Subjektivní hodnocení citlivosti zubů po provedeném strippingu Většina pacientů 90 % (n = 36) nepozorovala žádnou citlivost zubů po provedeném strippingu. 3 pacienti (7,5 %) uvedli, že se u nich objevila citlivost zubů těsně po provedeném výkonu. 1 pacient (2,5 %) pozoroval citlivost zubů několik dní, maximálně několik týdnů po výkonu. Žádný z pacientů nepozoruje přetrvávající citlivost zubů po provedeném strippingu (graf 4). Subjektivní hodnocení zachytávání zbytků potravy po provedeném strippingu Na dotaz, zda si všímají zvýšeného zachytávání zbytků potravy po provedeném strippingu, 17,5 % (n = 7) pacientů z dotazovaných odpovědělo kladně, 82,5 % (n = 33) zvýšené zachytávání potravy po strippingu nepozoruje nebo nepozorovalo (graf 5). DISKUzE Cílem této retrospektivní studie bylo určit, zda plošky zubů ošetřené strippingem jsou více náchylné ke vzniku zubního kazu než plošky strippingem neošetřené. Ve shodě s ostatními autory (2, 4, 11, 17) jsme došli k závěru, že plošky ošetřené strippingem nejsou více ohroženy vznikem zubního kazu než plošky nestripované. Procentuální výskyt kazů v našem souboru byl 7,61 % u stripované skupiny a 7,09 % u skupiny nestripované, což oproti jiným světovým studiím ukazuje až několikanásobně vyšší incidenci kazů u naší populace. Crain a Sheridan pozorovali výskyt nových kazů u stripovaných plošek v 4,6 % a u nestripovaných v 4,1 % (11). Zachrisson uvádí výskyt kazů u stripovaných plošek jen v 2,5 % u plošek stripovaných a 2,4 % u plošek nestripovaných (2). Většina citovaných studií pochází z USA nebo severských evropských zemí, kde je úroveň orálního zdraví na velmi dobré úrovni (18). Ač se stav dentálního zdraví v dospělé populaci České republiky stále zlepšuje (18), námi zjištěná data vykazují podstatně vyšší výskyt zubního kazu v porovnání s ostatními světovými studiemi (2, 4, 11, 19). Určitý vliv na vyšší výskyt kazů v našem experimentu mohlo mít i časové hledisko. Počet kazů s časem samozřejmě stoupá. Do naší studie byli zapojeni pacienti, u kterých byl stripping proveden před 1 až 8 lety. Průměrná doba od provedeného strippingu v naší studii byla 4,4 roku. Citované studie průměrný interval od provedení strippingu neuvádějí. Crain a Sheridan pozorovali výskyt kazů u pacientů 2 5 let po strippingu (11), Jarjoura hodnotil rentgenologicky a klinicky pacienty 1 6 let po strippingu a Zachrisson 4 6 let po strippingu (2, 4). Vyšší výskyt kazů v experimentu oproti jiným studiím mohl být dán i delším časovým intervalem od provedeného strippingu.

8 ODBORNÉ SDĚLENÍ 17 Dalším cílem bylo zjistit, zda se u stripovaných plošek vyskytují kazy většího rozsahu/stupně oproti ploškám, kde stripping proveden nebyl. Ač by se dalo předpokládat, že po zúžení vrstvy skloviny zábrusy v průběhu strippingu budou kazy u plošek stripovaných většího rozsahu, tento předpoklad nebyl statisticky prokázán a rozdíl mezi stupni kazů u stripovaných a nestripovaných ploch nebyl statisticky významný (p = 0,15). Zachrisson ve svém experimentu, kde se věnoval strippingu v laterálním úseku, dospěl k podobným výsledkům. U plošek stripovaných nepozoroval vyšší stupně kazů než u plošek nestripovaných (2). Dalším cílem studie bylo určit, jaké mezizubní plošky jsou stripované nejčastěji a které naopak málo. Dále pak, které mezizubní plošky jsou postiženy zubním kazem nejčastěji a které méně. Podle výsledků této studie byl stripping nejvíce soustředěn na špičáky a první premoláry a směrem distálním počtu stripovaných plošek v souboru ubývalo. V naší studii byl stripping nejčastěji prováděn na distální plošce zubu 33 a meziální plošce zubu 34 (v 70 %) a nejméně často bylo stripováno na meziální plošce prvních horních molárů (v 7,5 %). Stripping byl častěji prováděn v dolní čelisti než v čelisti horní. Nízký počet stripovaných horních prvních molárů a distální hrany horních druhých premolárů lze přisoudit nasazeným ortodontickým kroužkům, díky kterým nebyl mezizubní prostor mezi horními druhými premoláry a prvními moláry pro stripping přístupný a zábrusy tak byly prováděny až od meziální hrany druhého horního premoláru. Zároveň je možné předpokládat, že čím distálněji v dutině ústní, tím je zhoršena manipulace se stripovacími nástroji, a proto se většina lékařů strippingu laterálně vyhýbá a soustředí zábrusy spíše do frontálních partií. Zubním kazem byly u stripované skupiny nejčastěji postiženy plošky 34M a 44D (4 kazy), 24D (3 kazy) a plošky 13D, 15D a 35M (2 kazy). U nestripovaných plošek se kazy vyskytovaly nejčastěji na plošce 16 M, 24D, 25M, 25D (3 kazy). Další částí této práce bylo také krátké dotazníkové šetření zaměřené na subjektivní vnímání strippingu pacienty. Celkem 36 pacientů (90 %) ze studie hodnotilo proces strippingu jako dobře snesitelný a nebolestivý výkon, žádný neuvedl, že šlo o bolestivý a nepříjemný výkon. K obdobným výsledkům dospěla i Szostková, většina pacientů (67 %) její studie hodnotila stripping na škále od 1 do 10 (1 žádný diskomfort, 10 největší diskomfort) známkami 1 a 2 (20). Stejně tak většina pacientů (90 %) neudávala žádnou citlivost po provedeném strippingu. Celkem tři pacienti (7,5 %) vnímali mírnou citlivost těsně po výkonu, ta však rychle odezněla. Pouze jedna pacientka uvedla, že u ní přetrvávala citlivost několik dní po provedeném strippingu, poté také odezněla. U všech pacientů v souboru bylo během zábrusů zajištěno dostatečné chlazení proudem vody. Právě zajištění dostatečného chlazení v průběhu preparace rotačními nástroji je nezbytně nutné jako prevence termického poškození dentinu a pulpy. Chladit je možné proudem vody, vzduchu, nebo jejich kombinací (21). Zachrisson a Mjör také sledovali citlivost zubů po provedeném recountouringu premolárů určených k extrakci z ortodontických důvodů. Ač se jednalo o poměrně rozsáhlý zábrus skloviny, i v této studii uváděli pacienti citlivost zubů na tepelné pod- Ano 0,0 % Nevzpomínám si 10,0 % Ne 90,0 % Graf 3: Grafické znázornění subjektivního hodnocení diskomfortu při strippingu Ano, citlivost přetrvává stále 0,0 % Ano, pár dnů, max. pár týdnů po výkonu 12,5 % Ano, pouze těsně po výkonu 7,5 % Ne 90,0 % Graf 4: Grafické znázornění subjektivního hodnocení citlivosti zubů po strippingu Ano 17,5 % Ne 82,5 % Graf 5: Grafické znázornění subjektivního hodnocení zachytávání zbytků potravy po provedeném strippingu

9 18 ODBORNÉ SDĚLENÍ něty pouze po dobu prvních třech dní po zábrusu, poté u všech pacientů citlivost odezněla (22). Toto jsou další pozitivní zjištění, se kterými by měli být pacienti v průběhu návrhu léčebného plánu seznámeni. Jedná se o výkon dobře snášený, který lze provést přímo v ortodontické ordinaci bez nutnosti aplikace anestezie. Dále vytvořením přesně požadovaného místa zvláště dospělé pacienty na určitou dobu nehendikepuje esteticky (na rozdíl například od extrakcí jednoho dolního řezáku, nebo extrakcí premolárů), výrazně zkrátíme dobu léčby, s čímž souvisí snížené riziko vzniku resorpcí apexů kořenů či parodontálního onemocnění (23). Na dotaz, zda si po provedeném strippingu pacienti všímají zvýšeného zachytávání zbytků potravy mezi zuby, odpovědělo 33 (82,5 %) dotazovaných negativně, 7 pacientů (17,5 %) pozorovalo vyšší zachytávání zbytků potravy po provedeném strippingu. Stripping se nejčastěji dle naší studie prováděl v oblasti dolního špičáku a prvního premoláru, což je poměrně blízko dolnímu fixnímu retaineru, a tak je otázkou, zda nedocházelo k ulpívání zbytků jídla právě v okolí retenčního drátu a pacienti tuto situaci při odpovídání nebyli schopni odlišit. V každém případě je během strippingu nutné vytvořit jen přesně požadovaný prostor, aby posléze nedocházelo k otevírání mezer. Dále je nutné dodržovat lege artis pravidla strippingu a stripovat pouze zuby, jejichž tvar tento výkon umožňuje. Důležité je dobře vytvarovat bod kontaktu a zachovat optimální tvar korunky. Ke strippingu je vhodné přistoupit až po částečné nivelizaci zubních oblouků, aby bylo možné zavést stripovací nástroje paralelně s dlouhou osou zubu a aby byly opravdu stripovány příslušné plošky budoucího mezizubního kontaktu (2). U velmi rotovaných zubů toho dosáhneme jen velmi těžko. Po předčasném nebo technicky nesprávně provedeném strippingu se pak po vyrovnání zubů a uzavření mezer objevují či perzistují rozbíhavé prostory, kde může docházet k zachytávání potravy a tím k souvisejícím komplikacím. I přesto, že naše studie byla prováděna na vybraných ortodontických pracovištích a nemusí tedy představovat úplně reprezentativní vzorek ortodontické populace jako celku, je z výsledku patrné, že pokud jsou zábrusy provedeny správně, dle pravidel, nepřináší žádná rizika a pacienty nepoškozují. ZÁVĚR Výsledky této studie ukazují, že interdentální stripping nevede k zvýšenému výskytu zubního kazu v postranním úseku chrupu u pacientů léčených fixním aparátem v porovnání s ploškami strippingem neošetřenými. Stupeň/rozsah kazů se statisticky neliší u stripovaných. Zároveň byl tento výkon pacienty hodnocen jako dobře snesitelný a nepociťovali během samotného provedení bolest ani diskomfort. Žádný z pacientů neuvedl přetrvávající citlivost zubů po provedeném strippingu. Na základě povzbudivých výsledků této studie lze tvrdit, že při dodržení lege artis postupů strippingu a zachováním optimálního tvaru zubu jde o bezpečný výkon, který pacientům přinese estetický i funkční výsledek. Pokud jsou dodržena správná indikační kritéria, zábrusy jsou provedeny s dostatečným chlazením a na to navazujícím pečlivým leštěním povrchu zubu a pacient dodržuje správnou dentální hygienu, není třeba se interdentálního strippingu obávat a lze jej bez obav zapojit do léčebného plánu. Literatura 1. Lapenaite E, Lopatiene K. Interproximal enamel reduction as a part of orthodontic treatment. Stomatologija/issued by public institution. Odontol Stud, 2014, 16(1): Zachrisson BU, Minster L, Ogaard B, Birkhed D. Dental health assessed after interproximal enamel reduction. Caries risk in posterior teeth. Amer J Orthodont Dentofacial Orthop, 2011, 139(1): Chudasama D, Sheridan JJ. Guidelines for contemporary air-rotor stripping. J Clin Orthodont, 2007, 41(6): Jarjoura K, Gagnon G, Nieberg L. Caries risk after interproximal enamel reduction. Amer J Orthodont dentofacial Orthop, 2006, 130(1): Zachrisson BU. Interdental papilla reconstruction in adult orthodontics. World J Orthodont, 2004, 5(1): Hotz RP. Guidance of eruption versus serial extraction. Amer J Orthodont, 1970, 58(1): Tuncay OC. The Invisalign Systém. New Malden: Quintessence Publishing, Ballard ML. Asymmetry in tooth size: A factor in the etiology, diagnosis and treatment of malocclusion. Angle Orthodont, 1944, 14(3 4): Stroud JL, English J, Buschang PH. Enamel thickness of the posterior dentition: its implications for nonextraction treatment. Angle Orthodont, 1998, 68(2): Molnar S, Gantt DG. Functional implications of primate enamel thickness. Amer J Phys Anthropol, 1977, 46(3): Cit. in: Stroud JL, English J, Buschang PH. Enamel thickness of the posterior dentition: its implications for nonextraction treatment. Angle Orthodont, 1998, 68(2): Crain G, Sheridan JJ. Susceptibility to caries and periodontal disease after posterior air-rotor stripping. J Clin Orthodont, 1990, 24(2): Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH, Vogels DS 3rd JCO study of orthodontic diagnosis and treatment procedures, part 1: results and trends. J Clin Orthodont, 2008, 42(11): Pinheiro MLRM. Interproximal enamel reduction. World J Orthodont, 2002, 3(3): Marek I, Novotný R, Szostková Z. Nástroje ke strippingu a vliv jejich různé drsnosti na sklovinu. Studie in vitro. Ortodoncie, 2009, 18(3): Szostková Z, Marek I, Novotný R, Kaprál L. Vliv stripingových nástrojů na sklovinu a zhodnocení stavu skloviny po půl roce. Studie in vivo. Ortodoncie, 2010, 19(4). 16. Radlanski RJ, Jager A, Zimmer B. Morphology of interdentally stripped enamel one year after treatment. J Clin Orthodont, 1989, 23(11): Twesme DA, Firestone AR, Heaven TJ, Feagin FF, Jacobson A. Air-rotor stripping and enamel demineralization in vitro. Amer J Orthodont Dentofacial Orthop, 1994, 105(2): Hellwig E, Klimek J, Attin T. Záchovná stomatologie a parodontologie. Praha: Grada Publishing, Zachrisson BU, Nyøygaard L, Mobarak K. Dental health assessed more than 10 years after interproximal enamel reduction of mandibular anterior teeth. Amer J Orthodont Dentofacial Orthop, 2007, 131(2): Szostková Z. Vliv nástrojů ke strippingu na sklovinu. Odborná práce ke specializační atestaci v oboru ortodoncie, Olomouc Summit JB, Robbins JW, Schwartz RS. Fundamentals of operative dentistry a contemporary approach. Illinois: Quintessence Publishing, Zachrisson BU, Mjör IA. Remodeling of teeth by grinding. Amer J Orthodont, 1975, 68(5): Alexander RG, Sinclair PM, Goates LJ. Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient. Amer J Orthodont, 1986, 89(2):