Primární péče v pediatrii

Transkript

1 Primární péče v pediatrii MUDr.Natália SZITÁNYI Ambulance PLDD, Praha Akreditované pracoviště MZ ČR

2 Primární péče zdravotní péče první linie, kdy dochází k prvnímu a neomezenému kontaktu lékaře a pacienta a kde se provádí nejen léčebná péče, ale z velké části také preventivní péče.

3 Které obory zajišťují primární péči v ČR praktické lékařství pro dospělé praktické lékařství pro děti a dorost (PLDD) (je jich v současnosti přibližně 2100 a registrují 20 % české populace) stomatologie gynekologie

4 Organizace primární pediatrické péče v Evropě Pediatrická primární péče Primární péče poskytovaná všeobecnými lékaři (GP) Smíšený systém

5 Demografie ČR 2016 Populace obyvatel Populace 0 19 let 20% Kojenecká úmrtnost 2,8 promile Life expectancy at birth - male 76 Life expectancy at birth female 82

6 Infant Mortality Rate Česká republika (CZ) Data v ČR jsou jedny z nejlepších na světě Rate 5,9 5,2 4,62 4,09 3,96 4,15 3,9 3,7 3,4 2,4 2,8

7

8 Kdo je primární pediatr Pediatr, poskytující péči o dítě ve věku 0 19 let na základě registrace zajišťuje léčebnou péči komplexní preventivní péči včetně očkování posudkovou činnost propagace zdraví Health promotion (prevence rizikového chování, výběr povolání, zdravá výživa a životní styl, prevence obezity)

9 Preventivní péče v ordinaci PLDD dle platné legislativy Jednotného systému preventivní péče somatický vývoj psychomotorický, sociální vývoj dítěte školní zralost a poruchy chování vyhledávání odchylek a doporučení postupu nebo dif.dg vyšetření ve specializovaných ambulancích prevence civilizačních nemocí, rizikového chování, závislostí poradenství výběr školy, povolání, výživa

10 Termínový kalendář preventivních prohlídek NR 14 dnů 6 tý 3měs, 4měs, 5měs 6 měs 8 měs 10měs 12 měs 10 prohlídek v kojeneckém věku 18 měs 3 r 5 let 7 let 9 let 11 let 13 let 15 let 17 let Výstupná prohlídka

11 Preventivní prohlídka novorozence Vyšetření dle možností v domácím prostředí do 48 hod po propuštění Zhodnocení RA, těhotenské a perinatální anamnesy Fyzikální vyšetření Zhodnocení psychomotorického vývoje Kontrola K vitamin, novorozenecký skríning, riziko TBC, TOAE Psychoterapeutický rozhovor, podpora laktace

12 Novorozenecké reflexy

13 Novorozenecký skríning Laboratorní skríning ze suché kapky Dědičné poruchy metabolismu Cystická fibróza (CF) Kongenitální hypotyreoza Kongenitální adrenální hyperplázie Skríning katarakty Skríning sluchu Sonografický skríning dysplázie kyčlí

14 Reskríning den života odběr suché kapky U novorozenců pod 1500 g U novorozenců matek užívajících steroidy do 48 hod před porodem U novorozenců matek léčených tyreostatiky a jodem U novorozenců na parenterální výživě skríning v ordinaci PLDD u předčasně propuštěných NR

15 Skríning sluchu I. Transientně evokované otoakustické emise (TEOAE)

16 Skríning sluchu II. Trvalé poškození sluchu 1-2/1000 novorozenců den života skríning 1-4% falešně pozitivních nálezů opakovaná kontrola ORL foniatrie BERA U trvalé poruchy sluchu začít s léčbou naslouchacím aparátem do 6 měsíců POZOR! Nevylučuje vznik poruchy sluchu později. Skríningy v rámci JPP jsou potřebné.

17 Sonografický skríning dysplázie kyčlí Provádí dětský ortoped První vyšetření do 4.-6.tý věku Další vyšetření do ukončení vývoje jader a stříšky (2-4x) Klasifikace dysplázie dle Grafa I.-IV.

18 Dyspláziie kyčelních kloubů Typ I podle Grafa

19 Dysplázie kyčlí podle Grafa

20 Co je součástí prevence v ordinaci PLDD? skríning odchylek v somatickém stavu včasný záchyt patologických stavů vrozených i získaných včasný záchyt odchylek v psychomotorickém vývoji Prevence civilizačních nemocí, rizikového chování, závislostí Poradenství výběr školy, povolání, výživa

21 Preventivní prohlídka kojence Zhodnocení délky, hmotnosti, růstu hlavičky Fyzikální vyšetření Zhodnocení psychomotorického vývoje Orientační vyšetření zraku, sluchu Diagnostická rozvaha a psychoterapeutický rozhovor Podpora laktace a výživové poradenství

22 Vitamin D Aktuální doporučení: 500IU/ den v prvním roce života (Vigantol 1gtt/den=660IU) 500 IU/ den zimní měsíce v druhém roce života Zdroje v potravinách Mořské ryby, vejce, játra Kojenecká náhradní mléčná výživa Tvorba aktivní formy vitaminu D3 v kůži vlivem UV záření v kojeneckém věku minimální

23 Psychomotorický vývoj kojence Sledujeme tonus dítěte, spontánní hybnost, reflexy, posturální reaktivitu Vývojové grafy dle Vlacha a Vojty Vývoj řeči, porozumění řeči Sociální kontakt Mezníky PMV

24 Mezníky psychomotorického vývoje 1 měsíc 3 měsíce 6 měsíců 9 měsíců 12 měsíců 18 měsíců na břichu několik sekund udrží hlavu na břichu se opře o předloktí a udrží a otáčí hlavu začíná broukat otočí se ze zad na břicho na obě strany přitahuje se do sedu Na břichu se opře o vystření paže Posadí se sám Leze Stojí s jistotou za držení u nábytku Chodí sám s jistotou

25

26

27 Vývoj řeči - mezníky Vývoj řeči jednotlivé samohlásky od 2.měsíce brouká (a-a-a, e-e-e) od 3. měsíce jednotlivé slabiky (ba,da) po 6. měsíci zdvojování slabik měsíc napodobuje zvuky od 8. měsíce 1-2 slova s významem od 12. měsíce

28 Porozumění řeči Porozumění řeči reaguje na hlas matky od týdne reaguje na zavolání jménem, na ne-ne od 8. měsíce dělá paci-paci apod. na výzvu od 9. měsíce podá předmět na výzvu, ale nepustí od měsíce podá předmět na výzvu a pustí z ruky od 12. měsíce vyhledá očima několik věcí podle názvu od 12. měsíce

29 Sociální projevy necílený úsměv od týdne cílený úsměv od 3. týdne odliší matku od ostatních osob od 3. měsíce rozezná cizí osoby od 6. měsíce drží láhev od 8. měsíce pije z hrnku s malou dopomocí od 10. měsíce

30 Batolecí věk 1 3 roky Sebeuvědomování Vývoj řeči Spontánní intenzivní prožívání Neofobie Silná fixace na matku (separační úzkost) Vzdor, tvrdohlavost (negativismus) Období fantazie Proč, mami?

31 Preventivní prohlídka ve 3 letech Anamnesa Antropometrie a fyzikální vyšetření Vyšetření TK a vyšetření moči Vyšetření zraku na optotypu (obrázky), sluchu Vývoj řeči Psychomotorický a psychosociální vývoj (vyšetření laterality, grafomotoriky, znalost barev, kognitivní znalosti, skríning poruch autistického spektra)

32 Preventivní prohlídka v 5 letech Anamnesa, antropometrie, fyzikální vyšetření Posouzení školní zralosti Dotazník rizika kardiovaskulárních nemocí a vyšetření cholesterolu u rizikových skupin Kontrola hygienických návyků se zaměřením na enuresu Očkování Boostrix (DTaP)

33 Posouzení školní zralosti Vývoj řeči Grafomotorika a vývoj percepce Úroveň kognitivních znalostí Poruchy pozornosti, emoční zralost, poruchy chování Doporučení dalšího postupu pro děti s poruchou vývoje řeči, poruchami chování, dysharmonickým vývojem

34 Specifika preventivní prohlídky starších dětí V rámci fyzikálního vyšetření hodnocení pohlavního vývoje Kontrola a plán pravidelného a dobrovolných očkování Poruchy učení a doporučení dalšího postupu U chronicky nemocných dětí konzultace o výběru povolání Prevence rizikového chování a obezity

35 Zdravotní a očkovací průkaz Záznamy důležitých preventivních prohlídek v dětském věku V úvodu závažné diagnosy a alergie Záznam o stomatologickém vyšetření, radiační zátěži Záznam o očkování Růstové grafy (poslední verze NE) Nomogramy pro krevní tlak Informačně-edukační příloha pro rodiče

36 Očkování v ordinaci PLDD Očkování pravidelné HEXAvakcína (D T ap HiB HB PV) MMR (zarděnky, spalničky, příušnice) Očkování dobrovolné IPO, HPV (hrazené z prostředků ZP) Varicella, HAV, klíšť. Encefalitida, menb,menc Očkování rizikových skupin TBC, IPO, IMO, chřipka,

37 Vakcíny - dle typu antigenu - klasické dělení Živé oslabené (atenuované ) bakteriální - TBC (BCG) virové - OPV, M, P, R, žlutá zimnice Inaktivované vakcíny bakteriální - Per virové - VH A, klíšťová encefalitida, IPV, vzteklina Subjednotkové/konjugované/polysacharidové vakcíny Toxoidové vakcíny tetanus

38 Typ vakcíny Živá atenuovaná Neživá celobuněčná Štěpená Subjednotková Na bázi toxoidů Polysacharidová Konjugovaná Rekombinantní Příklady nemocí, proti kterým lze očkovat TBC, spalničky, zarděnky, příušnice, plané neštovice, rotavirové průjmy, žlutá zimnice VHA, klíšť.meningoencefalitida, dětská obrna, vzteklina, cholera Chřipka - Vaxigrip Chřipka - Fluad, Influvac, dávivý kašel Tetanus, záškrt Pneumokokové a meningokokové nákazy, břišní tyfus Pneumokokové, meningokokové a hemofilové nákazy VHB, HPV

39 Kontraindikace očkování (KI ) dočasné KI - očkující lékař hodnotí u každého výkonu indiv. trvalé KI - záznam o stanovisku odborného lékaře - specialisty povinně uložen v dokumentaci obecné KI - platí pro všechna očkování absolutní relativní zvláštní KI - liší se dle jednotlivých vakcín falešné KI - odborně nezdůvodněny (obavy, neznalost )

40 Obecné kontraindikace očkování akutní onemocnění - těžký a středně těžký průběh závažná reakce po předchozí aplikaci vakcíny anafylaktická reakce - na složky vakcíny v anamnéze časná rekonvalescence - s ohledem na předchozí léčbu inkubace infekční choroby - výjimka postexpoziční vakcinace ověřený defekt imunitního systému imunosupresivní léčba hemoblastózy, jiná maligní onemocnění Gravidita (?) aktuálně těžce probíhající alergické projevy

41 Reakce po očkování Fyziologické reakce ( mírné, středně těžké, těžké ) místní - zarudnutí, otok, bolestivost a pod. celkové - zvýšená T až horečka, únava, bolest hlavy, svalů, kloubů, zažívací potíže, vzácněji vazomotorická synkopa Alergické reakce bezprostřední -lehké projevy až anafylaktický šok oddálené - poškození tkání imunokomplexy (sérová nemoc) pozdní přecitlivělost (chronický až granulomatózní zánět)

42 Reakce po očkování Očekávané reakce -místní i celkové přehled v SPC, příbalovém letáku. Neočekávané reakce - nejsou popsány v SPC a souvisí přitom s aplikací vakcíny. Při výskytu nežádoucí reakce : urgentní léčebný zásah při anafylaktické reakci (požadavky na vybavení pracoviště!) léčba místních i celkových příznaků dle symptomatologie hlášení nežádoucí reakce SÚKL na určeném formuláři (zákon č.79/1997 Sb.,o léčivech)

43 Intervaly mezi podáním očkovacích látek Vakcíny živé i neživé lze podávat na různá místa těla současně. Intervaly: po živé vakcíně 1 měsíc po BCG minimálně 2 měsíce (nutné úplné zhojení postvakcinační reakce! ) po inaktivované vakcině 14 dní Doporučené intervaly : po imunostimulačních preparátech 7-10 týdnů po alergenech : vodné 2 týdny, depotní 3-4 týdny

44 Očkovací kalendář 2015 Věk 2 měsíce (od 9. týdne) Hexavakcína 1. dávka Pneumokok 1. dávka nepovinné 3 měsíce Hexavakcína 2. dávka Pneumokok 2. dávka nepovinné 4 měsíce Hexavakcína 3. dávka Pneumokok 3. dávka nepovinné měsíc Pneumokok 4. dávka - nepovinné 15. měsíc Zarděnky, spalničky, příušnice 1. dávka do 18. měsíce Hexavakcína 4. dávka měsíc Zarděnky, spalničky, příušnice 2. dávka rok Záškrt, tetanus, černý kašel - přeočkování rok Záškrt, tetanus, černý kašel - přeočkování let dívky HPV infekce

45 Novinky očkování k Vyhláška č. 355/2017 Sb. Hexavakcína ve schématu 2+1 (3+1 NNPH) Vakcína proti invazivním pneumokokům 2+1 Změna schématu vakcinace MMR měsíců 1. dávka rok života 2. dávka Úhrada vakcíny proti HPV i pro chlapce

46 Očkovací kalendář 2018 Věk 2 měsíce (od 9. týdne) Hexavakcína 1. dávka Pneumokok 1. dávka nepovinné 4 měsíce Hexavakcína 2. dávka ( za 2 měsíce po 1. dávce) Pneumokok 2. dávka nepovinné (za 2 měsíce po 1.d) měsíc Hexavakcína 3. dávka ( za 6 měsíců po 2. dávce) Pneumokok 3. dávka - nepovinné (za 6 měsíců po 2.d.) měsíc Zarděnky, spalničky, příušnice 1. dávka rok Záškrt, tetanus, černý kašel přeočkování rok Zarděnky, spalničky, příušnice 2. dávka rok Záškrt, tetanus, černý kašel, obrna - přeočkování let dívky, chlapci HPV infekce

47 Drop of the Antigen exposure Vakcína Protein Vakcína Protein Vakcína Protein Polysacharid Diphtheria 1 Diphtheria 1 Diphtheria 1 Tetanus 1 Tetanus 1 Tetanus AC-pertuse WC-pertuse Polio WC-pertuse Polio Polio Hib Hepatitis B Pravé neštovice 200 Spalničky 10 Pneumokok Spalničky Příušnice 9 Příušnice 9 Zarděnky 5 Zarděnky 5 Varicella 69 Celkem 3217 Celkem 3041 Celkem Ref: Offit PA et al.; PEDIATRICS 2002; 109: 124-9

48 Očkování proti pneumokokům Očkování proti invazivním typům Streptococcus pneumoniae IPO - bakteriémie (sepse), meningitida, pneumonie, artritida Částečná ochrana proti akutní mezotitidě Snížení počtu dětí s pneumokokovým nosičstvím Konjugovaná vakcína (Prevenar 13 a Synflorix ) Dobrovolné očkování + očkování rizikových skupin Schema očkování kojenců 2018: 2 dávky s odstupem 2 měsíců, booster 6 měsíců po poslední dávce (NNPH zůstává schema 3+1)

49 Rizikové skupiny od očkování proti IPO, IMO, HiB a chřipce Primární imunodeficit klinické projevy IDS spojené s poruchou imunoglobulinů, T ly, fagocytózy a komplementu Závažné sek. IDS Asplenie funkční i anatomická Transplantace kmenových bb Pacienti po bakteriálních meningitidách a septikémiích NNPH pod 1500g

50 Indikace k vakcinaci BCG Očkování rizikových skupin (2011) Jeden nebo oba rodiče, nebo sourozenec má/měl aktivní TBC Dítě, jeden z rodičů, nebo člen domácnosti se narodil, nebo souvisle déle než 3 měsíce pobýval ve státě s vyšší incidencí TBC než 40 / obyvatel Dítě bylo v kontaktu s TBC Dotazník rizika tuberkulózy pro všechny novorozence

51 TBC schemata očkování primovakcinace - novorozenci od 4. dne života do 6 týdnů bez předchozího tuberkulinového (TU) testu opožděná primovakcinace až po skončení ostatních pravidelných základních očkování (po 18 měsíci) - jen u dětí s negat. tuberkulin. testem vakcína :BCG - živá bakteriální, lyofilizovaná aplikace : přísně intradermální

52 Rotavirová gastroenteritída Závážné a nepředvídatelné onemocnění, které postihne všechny malé děti (do 5. roku věku) 1,2,3,4 Nejčastější příčina nozokomiálních infekcí 1,3,4 Nemožné dopředu odhadnout u kterého dítěte a kdy se rozvine závažná forma onemocnění 2,3 Těžká dehydratace může vzniknout náhle a nepředvídatelně 3,4 v České republice je kvůli rotaviru ročně hospitalizováno dětí ve věku do 5 let (v průměru 6-11 hospitalizací za den) 5 1:25 kumulativní riziko hospitalizace kvůli RVGE u dětí během období od narození do 5. roku věku v České republice 5 1. Giaquinto: Clinical Consequences of Rotavirus Acute Gastroenteritis in Europe, :The REVEAL Study; JID 2007:195 (Suppl 1):S26-S35 2. Van Damme: Multicenter Prospective Study of the Burden of Rotavirus Acute Gastroenteritis in Europe, : The REVEAL Study; JID 2007:195 (Suppl 1): S4-S16 3. Raebel: Rotavirus Disease and Its Prevention in children and Infants and Children, Pharmacotherapy, 1999; 19(11): MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D., I. infekční klinika 2. LF UK a FN Na Bulovce, Praha; Farmakoterapie Review, Prosinec Doc. MUDr. Petr Pazdiora, Ph.D., Oddělení epidemiologie, FN Plzeň; Farmakoterapie Review, Prosinec 2007

53 Rotavirové gastroenteritídy a nozokomiální infekce nejčastejší patogen vyvolávající nozokomiální infekce komunitní RVGE/ nozokomiální RVGE 4: 1 nedostatečná úspěšnost protiepidemických opatření (sanace, mytí rukou) díky vysoké kontagiozitě a vylučování přežívání na rukou 4 hod, na suchém hladkém povrchu 10 dnů

54 Očkování proti rotavirům 2 RotaTeq / Rotarix Živá rotavirová vakcína 1,2 Cílená ochrana proti nejčastějším sérotypům (96% infekcí v Evropě)* 1,2 Vysoká a konzistentní účinnost 1,3 98% účinnost proti závažným RGE Časná ochrana již po 1. dávce Prokázaná vysoká účinnost po dobu až 3 let Konzistentní účinnost napříč všemi klin. studiemi Prokázaná bezpečnost 1,3 Lze podávat současně s řadou kojeneckých vakcín (včetně hexavakcíny) 1 Rotateq tý, Rotarix tý Pohodlná perorální aplikace 1 *Data jsou založena na kontinentálních rozdílech v distribuci G typů humánního rotaviru skupiny A, zjištěných analýzou kmenů sebraných v letech 1973 až Podle přehledu 124 studií z 52 zemí 1. Souhrn údajů o přípravku RotaTeq 2. Santos N, Hoshino Y. Global distribution of rotavirus serotypes/gentotypes and its implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev. Med Virol. 2005;15: Vesikari T et al. Safety and Efficacy of a Pentavalent Human Bovine (WC3) Reassortant Rotavirus Vaccine. N Engl J Med 2006; 354(1):23-33.

55

56

57 Další očkování v dětském věku Očkování proti HPV Kohorta 13 letých dívek (13-14 let) Od i kohorta 13 letých chlapců 2 dávkové očkovací schema 0 6m Cervarix ( HPV 16,18) a Silgard (6,11,16,18) 9valentníGardasil HPV (16,18,31,33,45,52,58 6, 11 ) Očkování proti rakovině děložního čípku + proti genitálním bradavicím, rakovině anu ( Silgard, Gardasil) Očkování proti invazivním meningokokům Neisseria meningitidis A,B,C,Y, W 135 V Evropě sporadické infekce men B a lok. epidemie men C Rizikové skupiny do 4 let a let Sepse, meningokoková meningitida

58 Další očkování v dětském věku II. Hepatitida A ( HAVRIX) Nemoc špinavých rukou cestování do zemí s vyšší incidencí HAV dvoudávkové schema 0 6 ( 18) měs děti starší jednoho roku Varicella (Varilrix, Priorix Tetra) děti a dospělí, kteří neprodělali varicellu dvoudávkové schema 0 2 měs (Varilrix)

59 Očkování proti klíšťové encefalitidě Doporučeno: děti i dospělí (zejména starší osoby), kteří žijí, pracují nebo přechodně navštěvují přírodní ohniska s výskytem klíšťat Vakcíny používané v ČR : inaktivované virové Encepur pro dospělé, Encepur pro děti FSME -IMMUN adult, junior ZO :den 0, 1-3měs., 9-12 měs. (imunita vzniká po 2. dávce) zrychlené schéma v létě 2. dávka za 2 týdny Revakcinace : za 3 roky ( 5 let ) Pasivní imunizace - imunoglobulin: FSME - Bulin

60 DĚKUJI ZA POZORNOST