Primární péče v pediatrii

Transkript

1 Primární péče v pediatrii MUDr.Natália SZITÁNYI Ambulance PLDD, Praha Akreditované pracoviště MZ ČR

2 Primární péče zdravotní péče první linie, kdy dochází k prvnímu a neomezenému kontaktu lékaře a pacienta a kde se provádí nejen léčebná péče, ale z velké části také preventivní péče.

3 Které obory zajišťují primární péči v ČR praktické lékařství pro dospělé praktické lékařství pro děti a dorost (PLDD) (je jich v současnosti přibližně 2100 a registrují 20 % české populace) stomatologie gynekologie

4 Organizace primární pediatrické péče v Evropě Pediatrická primární péče Primární péče poskytovaná všeobecnými lékaři (GP) Smíšený systém

5 Country No live birth per No live birth X Num Pediatr Child / pediatr Number PCP No child Upper age for Working Force for % children Health Indicators year 15 / PCP children planning treated (1,000) years treated pediat by UNICEF (1,000) by Manpower Paediat 2010 Paediat 1 Austria 76 1, , yes? yes Czech 109 1,635 3, , no 100 yes 4 France ,280 6,000 1,880 2,550 4, (16) no 20 (vaccine) 5 Germany 666 9,990 11, ,634 1, <6 65 (7-10) 34 (11-17) 6 Hungary 99 1,485 2, , starting < 5 No (diversity) 7 Israel 140 2,100 2, , yes 60 Yes 8 Italy 546 8,190 14, ,000 1, No 44 (vaccine) 9 Latvia 73 1, , no (vaccine) 10 Lithuania 72 1,080 1, , (vaccine) 11 Luxembourg No 12 Portugal 105 1,575 1, Slovakia , , Slovenia , Spain 491 7,365 11, ,300 3, no (vaccine) 16 Swiss 73 1,035 Yes ECPCP, 2010

6 Type of Health System countries were included in the study M. Katz et al. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of care and Training. Pediatrics 2002;109(5): had Pediatric system for primary care for children (35.3 %) 6 had general practitioner system 16 had a combined system

7 Type of Health System countries were included in the study Diego Van Esso et al. Pediatric Primary Care in Europe: Variation between countries. Arch Dis Child had Pediatric system for primary care for children (27.5 %) 13 had general practitioner system 8 had a combined system

8 Závěry z předchozích dvou studií Je tendence v Evropě k přechodu pediatrického modelu péče ke smíšenému modelu 40% všech evropských pediatrů pracuje v primární péči Česká republika má pediatrický model péče Indikátory kvality poskytované péče nás řadí mezi země s nejlépe organizovanou pediatrickou péčí

9 Demografie ČR 2014 Populace obyvatel Populace 0 19 let 20% Kojenecká úmrtnost 2,4 promile Life expectancy at birth - male 75 Life expectancy at birth female 81

10 % Infant Mortality Rate Czech Republic (CZ) Distribution according age categories 120,00 100,00 FIG. 2 Development of the neonatal and infant mortality days 80,00 60, days Czech Republic EmA+, n=26 EmA-, n=60 40,00 20, days 0,00 GFD +, n=52 GFD -, n=35

11 Infant Mortality Rate Česká republika (CZ) Data v ČR jsou jedny z nejlepších na světě Rate 5,9 5,2 4,62 4,09 3,96 4,15 3,9 3,7 3,4 2,4

12

13 Kdo je primární pediatr Pediatr, poskytující péči o dítě ve věku 0 19 let na základě registrace zajišťuje léčebnou péči komplexní preventivní péči včetně očkování posudkovou činnost propagace zdraví Health promotion (prevence rizikového chování, výběr povolání, zdravá výživa a životní styl, prevence obezity)

14 Preventivní péče v ordinaci PLDD dle platné legislativy Jednotného systému preventivní péče somatický vývoj psychomotorický, sociální vývoj dítěte školní zralost a poruchy chování vyhledávání odchylek a doporučení postupu nebo dif.dg vyšetření ve specializovaných ambulancích prevence civilizačních nemocí, rizikového chování, závislostí poradenství výběr školy, povolání, výživa

15 Termínový kalendář preventivních prohlídek NR 14 dnů 6 tý 3měs, 4měs, 5měs 6 měs 8 měs 10měs 12 měs 10 prohlídek v kojeneckém věku 18 měs 3 r 5 let 7 let 9 let 11 let 13 let 15 let 17 let Výstupná prohlídka

16 Preventivní prohlídka novorozence Vyšetření dle možností v domácím prostředí do 48 hod po propuštění Zhodnocení RA, těhotenské a perinatální anamnesy Fyzikální vyšetření Zhodnocení psychomotorického vývoje Kontrola K vitamin, novorozenecký skríning, riziko TBC, TOAE Psychoterapeutický rozhovor, podpora laktace

17 Novorozenecké reflexy

18 Novorozenecký skríning Laboratorní skríning ze suché kapky Dědičné poruchy metabolismu Cystická fibróza (CF) Kongenitální hypotyreoza Kongenitální adrenální hyperplázie Skríning katarakty Skríning sluchu Sonografický skríning dysplázie kyčlí

19 Reskríning den života odběr suché kapky U novorozenců pod 1500 g U novorozenců matek užívajících steroidy do 48 hod před porodem U novorozenců matek léčených tyreostatiky a jodem U novorozenců na parenterální výživě skríning v ordinaci PLDD u předčasně propuštěných NR

20 Skríning sluchu I. Transientně evokované otoakustické emise (TEOAE)

21 Skríning sluchu II. Trvalé poškození sluchu 1-2/1000 novorozenců den života skríning 1-4% falešně pozitivních nálezů opakovaná kontrola ORL foniatrie BERA U trvalé poruchy sluchu začít s léčbou naslouchacím aparátem do 6 měsíců POZOR! Nevylučuje vznik poruchy sluchu později. Skríningy v rámci JPP jsou potřebné.

22 Sonografický skríning dysplázie kyčlí Provádí dětský ortoped První vyšetření do 4.-6.tý věku Další vyšetření v 1. roce života do ukončení vývoje jader a stříšky Klasifikace dysplázie dle Grafa I.-IV.

23 Dyspláziie kyčelních kloubů Typ I podle Grafa

24 Dysplázie kyčlí podle Grafa

25 Co je součástí prevence v ordinaci PLDD? skríning odchylek v somatickém stavu včasný záchyt patologických stavů vrozených i získaných včasný záchyt odchylek v psychomotorickém vývoji Prevence civilizačních nemocí, rizikového chování, závislostí Poradenství výběr školy, povolání, výživa

26 Preventivní prohlídka kojence Zhodnocení délky, hmotnosti, růstu hlavičky Fyzikální vyšetření Zhodnocení psychomotorického vývoje Orientační vyšetření zraku, sluchu Diagnostická rozvaha a psychoterapeutický rozhovor Podpora laktace a výživové poradenství

27 Vitamin D Aktuální doporučení: 500IU/ den v prvním roce života (Vigantol 1gtt/den) 500 IU/ den zimní měsíce v druhém roce života Zdroje v potravinách Mořské ryby, vejce, játra Kojenecká náhradní mléčná výživa Tvorba aktivní formy vitaminu D3 v kůži vlivem UV záření v kojeneckém věku minimální

28 Příjem vitamínu D (µg/den) DD D M E D I A N 1 0. P E R C E N T I L 9 0. A 10 7,9 N E L Z E H O D N O T I T % D Ě T Í S P Ř Í J M E M < D D D D O S T Á V A J Í V I G A N T O L B 5 9,5 1,8 16,2 23% C 5 6,4 0,9 13,6 37%

29 Psychomotorický vývoj kojence Sledujeme tonus dítěte, spontánní hybnost, reflexy, posturální reaktivitu Vývojové grafy dle Vlacha a Vojty Vývoj řeči, porozumění řeči Sociální kontakt Mezníky PMV

30 Mezníky psychomotorického vývoje 1 měsíc 3 měsíce 6 měsíců 9 měsíců 12 měsíců 18 měsíců na břichu několik sekund udrží hlavu na břichu se opře o předloktí a udrží a otáčí hlavu začíná broukat otočí se ze zad na břicho na obě strany přitahuje se do sedu Na břichu se opře o vystření paže Posadí se sám Leze Stojí s jistotou za držení u nábytku Chodí sám s jistotou

31

32

33 Vývoj řeči - mezníky Vývoj řeči jednotlivé samohlásky od 2.měsíce brouká (a-a-a, e-e-e) od 3. měsíce jednotlivé slabiky (ba,da) po 6. měsíci zdvojování slabik měsíc napodobuje zvuky od 8. měsíce 1 slovo s významem od 9. měsíce 2 slova s významem od 12. měsíce

34 Porozumění řeči Porozumění řeči reaguje na hlas matky od týdne reaguje na zavolání jménem, na ne-ne od 8. měsíce dělá paci-paci apod. na výzvu od 9. měsíce podá předmět na výzvu, ale nepustí od měsíce podá předmět na výzvu a pustí z ruky od 12. měsíce vyhledá očima několik věcí podle názvu od 12. měsíce

35 Sociální projevy necílený úsměv od týdne cílený úsměv od týdne odliší matku od ostatních osob od 3. měsíce rozezná cizí osoby od 6. měsíce drží láhev od 8. měsíce pije z hrnku s malou dopomocí od 10. měsíce

36 Batolecí věk 1 3 roky Sebeuvědomování Vývoj řeči Spontánní intenzivní prožívání Neofobie Silná fixace na matku (separační úzkost) Vzdor, tvrdohlavost (negativismus) Období fantazie Proč, mami?

37 Preventivní prohlídka ve 3 letech Anamnesa Antropometrie a fyzikální vyšetření Vyšetření TK a vyšetření moči Vyšetření zraku na optotypu (obrázky), sluchu Vývoj řeči Psychomotorický a psychosociální vývoj (vyšetření laterality, grafomotoriky, znalost barev, kognitivní znalosti, skríning poruch autistického spektra)

38 Preventivní prohlídka v 5 letech Anamnesa, antropometrie, fyzikální vyšetření Posouzení školní zralosti Dotazník rizika kardiovaskulárních nemocí a vyšetření cholesterolu u rizikových skupin Kontrola hygienických návyků se zaměřením na enuresu Očkování INFANRIX (DTaP)

39 Posouzení školní zralosti Vývoj řeči Grafomotorika a vývoj percepce Úroveň kognitivních znalostí Poruchy pozornosti, emoční zralost, poruchy chování Doporučení dalšího postupu pro děti s poruchou vývoje řeči, poruchami chování, dysharmonickým vývojem

40 Specifika preventivní prohlídky starších dětí V rámci fyzikálního vyšetření hodnocení pohlavního vývoje Kontrola a plán dalších očkování, v 13 letech dobrovolné očkování HPV pro dívky Poruchy učení a doporučení dalšího postupu U chronicky nemocných dětí konzultace o výběru povolání Prevence rizikového chování a obezity

41 Zdravotní a očkovací průkaz Záznamy důležitých preventivních prohlídek v dětském věku V úvodu závažné diagnosy a alergie Záznam o stomatologickém vyšetření, radiační zátěži Záznam o očkování Růstové grafy (poslední verze NE) Nomogramy pro krevní tlak Informačně-edukační příloha pro rodiče

42 Očkování v ordinaci PLDD Očkování pravidelné HEXAvakcína (D T ap HiB HB PV) MMR (zarděnky, spalničky, příušnice) Očkování dobrovolné IPO, HPV (hrazené z prostředků ZP) Varicella, HAV, klíšť. Encefalitida, menb,menc Očkování rizikových skupin TBC, IPO, chřipka,

43 Očkovací kalendář 2015 Věk 2 měsíce (od 9. týdne) Hexavakcína 1. dávka Pneumokok 1. dávka nepovinné 3 měsíce Hexavakcína 2. dávka Pneumokok 2. dávka nepovinné 4 měsíce Hexavakcína 3. dávka Pneumokok 3. dávka nepovinné měsíc Pneumokok 4. dávka - nepovinné 15. měsíc Zarděnky, spalničky, příušnice 1. dávka do 18. měsíce Hexavakcína 4. dávka měsíc Zarděnky, spalničky, příušnice 2. dávka rok Záškrt, tetanus, černý kašel - přeočkování rok Záškrt, tetanus, černý kašel - přeočkování let dívky HPV infekce

44 Drop of the Antigen exposure Vakcína Protein Vakcína Protein Vakcína Protein Polysacharid Diphtheria 1 Diphtheria 1 Diphtheria 1 Tetanus 1 Tetanus 1 Tetanus AC-pertuse WC-pertuse Polio WC-pertuse Polio Polio Hib Hepatitis B Pravé neštovice 200 Spalničky 10 Pneumokok Spalničky Příušnice 9 Příušnice 9 Zarděnky 5 Zarděnky 5 Varicella 69 Celkem 3217 Celkem 3041 Celkem Ref: Offit PA et al.; PEDIATRICS 2002; 109: 124-9

45 Očkování proti pneumokokům Očkování proti invazivním typům Streptococcus pneumoniae IPO - bakteriémie (sepse), meningitida, pneumonie, artritida Částečná ochrana proti akutní mezotitidě Snížení počtu dětí s pneumokokovým nosičstvím Konjugovaná vakcína (Prevenar 13 a Synflorix ) Dobrovolné očkování + očkování rizikových skupin Schéma očkování kojenců 3 dávky s odstupem 1-2 měsíců, booster 6-12 měsíců po poslední dávce

46 Rizikové skupiny očkování proti pneumokokům. Primární imunodeficit klinické projevy IDS spojené s poruchou imunoglobulinů, T ly, fagocytózy a kompementu Závažné sek. IDS Asplenie funkční i anatomická Transplantace kmenových bb Chronické plicní nemoci VVV respiračního traktu, BPD Recidivující otitidy ( 4 a více atak/rok ) Kochleární implantáty Pacienti po bakteriálních meningitidách a septikémiích NNPH pod 1500g

47 Indikace k vakcinaci BCG Očkování rizikových skupin (2011) Jeden nebo oba rodiče, nebo sourozenec má/měl aktivní TBC Dítě, jeden z rodičů, nebo člen domácnosti se narodil, nebo souvisle déle než 3 měsíce pobýval ve státě s vyšší incidencí TBC než 40 / obyvatel Dítě bylo v kontaktu s TBC Dotazník rizika tuberkulózy pro všechny novorozence

48 DĚKUJI ZA POZORNOST

49 DISKUSE