TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE. Příručka pro praxi:

Transkript

1 Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE MUDr. Michal Černý, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze MUDr. Petr Matoušek, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Ostrava Lékařská fakulta v Ostravě, Ostravská univerzita prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

2 Terminologie Tracheotomie chirurgické otevření průdušnice (proces, úkon) Tracheostomie výsledný stav, vyústění průdušnice na přední straně krku (ev. s vyšitím ke kůži) Koniotomie/koniopunkce urgentní otevření dýchacích cest mezi chrupavkou štítnou a prstencovou (proces, úkon) a Zajištění dýchacích cest a) endotracheální intubace, b) koniotomie/koniopunkce, c) tracheostomie b c Koniotomie/koniopunkce urgentní, při selhání intubace, nemožnosti provedení tracheostomie ligamentum cricothyreoideum (conicum) otevření hrtanu jedním řezem minimum nástrojů (skalpel, punkční set) vždy přechodná (do provedení tracheostomie) každý lékař Tracheostomie plánovaná tracheální prstenec složitější výkon, podvaz istmu štítnice standardní sada nástrojů dočasná nebo trvalá ORL lékař, chirurg, intenzivista 2 Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE

3 Indikace Indikace ke koniotomii/koniopunkci urgentní zajištění dýchacích cest při jejich obstrukci v přednemocniční péči při nedostupnosti endotracheální intubace při selhání endotracheální intubace Indikace k tracheostomii převedení urgentní koniotomie na tracheostomii předpoklad potřeby invazivní ventilační podpory delší než 7 10 dní zajištění dýchacích cest při zachování spontánní ventilace porucha vědomí nemožnost udržení toalety dýchacích cest tumory hrtanu, hltanu, štítné žlázy radioterapie syndrom obstrukční spánkové apnoe dysfagie s rizikem aspirace Metodika Chirurgická tracheostomie horizontální nebo vertikální řez střední s protětím istmu, horní či dolní s odtlačením istmu otevření průdušnice pod prvním nebo druhým tracheálním prstencem incize tvaru I, T, Y, O, U se stopkou bazálně, horizontální H s vyšitím nebo bez vyšití stomie (nebo laloku stěny průdušnice) ke kůži Specifika tracheostomie u dětí malé rozměry orgánů, vysoko postavený hrtan, vytažení pleury z hrudníku při záklonu hlavy, velký tymus, měkká pružná průdušnice možnost dlouhodobé intubace vertikální incize mezi prstencem, obvykle bez vytínání části průdušnice závěsné stehy do okrajů průdušnice fi xované náplastí ke kůži Punkční dilatační tracheostomie (PDT) výkon prováděn pod přímou fl exibilní endoskopickou kontrolou (punkce, zavedení vodiče, dilatace, zavedení kanyly), metoda dle Ciaglia, Grigsse kontraindikace pro provedení anatomické podmínky na krku znemožňující identifi kaci struktur pro provedení PDT (např. obezita, tzv. krátký krk, předchozí tracheostomie apod.) absence kompetence týmu konvertovat PDT na chirurgickou tracheostomii v případě nutnosti Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE 3

4 Chyby při tracheostomii s rizikem vzniku stenózy poranění 1. prstence průdušnice nebo prstencové chrupavky následek trvalá stenóza dýchacích cest a trvalé nosičství kanyly příliš velké okénko ve stěně průdušnice příliš velká tracheostomická kanyla otlaky (nekróza) sliznice tracheoezofageální píštěl vysoký tlak v manžetě kanyly Komplikace tracheostomie perioperační pooperační časné pozdní Komplikace tracheostomie ranná infekce emfyzém paratracheální umístění kanyly nemožnost zavedení kanyly paréza zvratného nervu poranění trachey, hrtanu, jícnu, cév aspirace stenóza průdušnice stenóza tracheostomického kanálu pneumotorax, pneumomediastinum tracheomalacie tracheoezofageální píštěl a) b) c) Plastová tracheostomická kanyla s manžetou a zavaděčem Kovová tracheostomická kanyla a) zavaděč, b) plášť, c) vložka 4 Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE

5 Volba typu kanyly šířka kanyly ne větší než ¾ průměru průdušnice Typ kanyly plastová kanyla s manžetou, odsáváním, bez vložky kovová nebo plastová kanyla bez manžety, s vložkou, neperforovaná kovová nebo plastová kanyla bez manžety, perforovaná Indikace prevence aspirace zajištění toalety dýchacích cest v intenzivní péči invazivní ventilační podpora porucha polykání s aspirací sekretů, tekutin či stravy poruchy vědomí neumožňující toaletu dýchacích cest pacientem stav po totální laryngektomii nízké riziko aspirace bez možnosti tvořit hlas zachovalá kontinuita hrtanu nízké riziko aspirace možnost tvořit hlas Ošetřování tracheostomie a výměna kanyly první výměna kanyly pooperační den lubrikace kanyly gelem četnost výměny v intervalu dny až týdny v závislosti na množství a charakteru sekretu dýchacích cest a posouzení rizika obstrukce kanyly pevná fi xace na krku prevence dislokace kanyly, prevence iritace průdušnice při pohybu kanyly zvlhčování vzduchu sledování správného tlaku v manžetě kanyly Pacient po totální laryngektomii, trvalá tracheostomie Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE 5

6 Uzavření tracheostomie zlepšení kvality života podmíněno schopností pacienta dýchat bez použití kanyly minimálně 24 hodin zavedení perforované tracheostomické kanyly a obturace jejího zevního ústí (tzv. zakolíčkování ) zavedení kanyly s výrazněji menším průměrem než je průsvit průdušnice, pacient dýchá podél kanyly riziko dekanylační paniky Vliv tracheostomie na polykání tracheostomie spojena s rizikem dysfagie ovlivňuje kvalitu života pacienta kanyla narušuje senzitivitu průdušnice, omezuje toaletu dýchacích cest kašlem polykání s nafouknutou manžetou kanyly nefyziologické pro rehabilitaci polykání nutná kanyla bez manžety nebo manžeta vypuštěná po rehabilitaci polykání vždy odsátí z průdušnice kontrola aspirace časné uzavření tracheostomického kanálu a obnovení subglotického tlaku má pozitivní vliv na polykání Tracheostomie a aspirace do dýchacích cest aspirace závislá především na komorbiditách než tracheostomii zavedení tracheostomie nezvýší riziko aspirace odstranění tracheostomie nesníží riziko aspirace Literatura: 1. BROOKES, J. T.; SEIKALY, H.; DIAMOND, C., MECHOR, B; a HARRIS, J. R. Prospective randomized trial comparing the effect of early suturing of tracheostomy sites on postoperative patient swallowing and rehabilitation. J Otolaryngol. 2006, 35, s GROSS, R. D.; MAHLMANN, J; a GRAYHACK, J. P. Physiologic effects of open and closed tracheostomy tubes on the pharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003, 112, s LOGEMANN, J. A.; PAULOSKI, B. R; a COLANGELO, L. Light digital occlusion of the tracheostomy tube: a pilot study of effects on aspiration and biomechanics of the swallow. Head Neck. 1998, 20, s LEDER, S. B; a ROSS, D. A. Confi rmation of no causal relationship between tracheotomy and aspiration status: a direct replication study. Dysphagia. 2010, 25, s DONZELLI, J.; BRADY, S.; WESLING, M; THEISEN, M. Effects of the removal of the tracheotomy tube on swallowing during the fi beroptic endoscopic exam of the swallow (FEES). Dysphagia. 2005, 20, s TEDLA, M. et al. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, Medicína hlavy a krku, 312 s. ISBN Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE

7 DOPORUČENÝ SET PRO TRACHEOTOMII název ks obj. číslo 1 Držátko skalpelových čepelek č Držátko skalpelových čepelek č Nůžky preparační s oboustraným ostřím zahnuté; 12,0 cm Mayo-Stille nůžky preparační tupé zahnuté; 15,0 cm Pinzeta anatomická rovná jemná matovaná; 14,5 cm Pinzeta chirurgická velmi jemná; 1 2 zuby; 14,5 cm Pinzeta chirurgická; 3 4 zuby; 14,0 cm Pinzeta bipolární zahnutá; 0,5 8 mm; 16,5 cm Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 20,0 cm Mosquito-Halsted svorka rovná jemná; 1 2 zuby; 12,0 cm Mosquito-Halsted svorka zahnutá jemná; 1 2 zuby; 12,0 cm Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 14,0 cm Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 16,0 cm Ochsner-Kocher svorka na cévy rovná; 14,0 cm Baby-Adson svorka na cévy zahnutá; 18,0 cm Foerster-Ballenger kleště tamponové rovné vroubkované; 18,0 cm Foerster-Ballenger kleště tamponové zahnuté vroubkované; 18,0 cm Langenbeck hák na rány; mm; 21,0 cm Hák tracheální plochý; mm; 23,5 cm Mini-Langenbeck hák jemný; 10 6 mm; 16,0 cm Iterson hák na průdušnic i fig.1; 16,0 cm; ostrý Weitlaner rozvěrač ran tupý; 3 4 zuby; 13,0 cm Hartmann zrcátko nosní fig.1; 6,0 mm Hartmann zrcátko nosní fig.2; 7,5 mm Freer páčidlo nosní ostré; 19,0 cm Hurd škrabka na mandle; 12 8 mm; 21,0 cm Baby-Crile-Wood jehelec tvrdokov; 15,0 cm Deschamps jehla podvazovací ostrá malá levá; 20,0 cm Kanyla laryngeální; 2,5 mm; 13,0 cm Miska; 0,45 l; 12,8 5,5 cm Miska; 0,70 l; 14,7 6,5 cm Jehelník; 6,5 cm Příručka pro praxi: Septoplastika 7

8 Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE Částečně podpořeno grantem IGA MZ ČR NT /2012. Schváleno výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; Schváleno výborem České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP; Editoři: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA. Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup. V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta. Grafi cký design: Johana Kobzová, Praha. Ilustrace: MUDr. J. Hybášková, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava. Vydavatel: Merck spol. s r. o. Na Hřebenech II 1718/ Praha 4 GlaxoSmithKline Hvězdova 1734/2c Praha 4 Za fi nanční podpory: MEDIN, a.s. Vlachovická 619, Nové Město na Moravě, vydání, v Praze 2015