Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. Tereza ŠPAČKOVÁ

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2013 Tereza ŠPAČKOVÁ

2 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury NOVÉ POZNATKY TERAPIE U POSTIŽENÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU HLEZNA Z POHLEDU FYZIOTERAPIE Bakalářská práce Autor: Tereza Špačková Katedra: Fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Martina Šlachtová, Ph. D

3 Jméno a příjmení autora: Tereza Špačková Název bakalářské práce: Nové poznatky terapie u postižení vazivového aparátu hlezna z pohledu fyzioterapie Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Martina Šlachtová, Ph. D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2013 Abstrakt: Bakalářská práce se zabývá současnými a především novými poznatky v léčbě poranění měkkých struktur hlezenního kloubu. V této práci jsou zpracovány teoretické poznatky anatomie měkkých struktur hlezenního kloubu s jejich cévním a nervovým zásobením, kineziologie kloubu, traumatologie s popisem nejčastějších úrazů měkkých tkání hlezenního kloubu a následná terapie těchto poranění. Součástí práce je popis operačních i konzervativních terapií, společně s rehabilitačními postupy při konkrétních postiženích pohybového aparátu. Současná terapie je doplněna o nejnovější postupy a moderní metody ve fyzioterapeutické praxi. Operační léčba přináší nové metodiky v řešení poranění měkkých tkání. Bakalářská práce je zaměřena na fyzioterapeutické postupy, které obsahují kinezioterapii, fyzikální terapii, kineziotaping a nové instrumentální techniky pro ošetření měkkých tkání. Klíčová slova: měkká tkáň, traumatologie, instabilita, senzomotorická stimulace, fyzikální terapie, taping, Grastonova technika Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb. 3

4 Author s first name and surname: Tereza Špačková Title of the bachelor s thesis: New findings in treatment of ankle ligaments injuries in terms of physiotherapy. Department: Institute of Physiotherapy Supervisor: Mgr. Martina Šlachtová, Ph. D. The year of presentation: 2013 Abstract: The bachelor thesis focuses on current and mainly new information in the treatment of ankle joint soft structures. In this thesis, theoretic anatomical information of ankle joint soft structures with vascular and nerve connections, kinesiology of the joint, traumatology of the most common injuries of the ankle joint soft structures and the following therapy of these injuries are described. The thesis contains a description of the operation and conservative therapies with rehabilitation procedures in specific locomotion organs disorders. The current therapy standards are connected with the up-to-date procedures and modern methods in the physiotherapeutic praxis. The surgical treatment brings new methods in the soft tissue injuries management. The bachelor thesis is focused on the physiotherapeutic procedures including kinesiotherpy, physical therapy, kinesiotaping and new instrumental techniques for soft tissue treatment. Key words: soft tissue, traumatology, instability, physical therapy, proprioceptive stimulation, taping, Graston s Technique I agree the thesis paper to be lent within the library service. 4

5 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Martiny Šlachtové, Ph. D. a že jsem uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Olomouci dne

6 Děkuji Mgr. Martině Šlachtové, Ph. D. za odborné vedení bakalářské práce a poskytnutí cenných rad. Dále všem, kteří mi při psaní této práce jakkoliv pomáhali a podporovali mě. 6

7 OBSAH 1 ÚVOD ANATOMIE ARTICULATIO TIBIOFIBULARIS INFERIOR ARTICULATIO TALOCRURALIS - HORNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ Kloubní plochy Kloubní pouzdro Zesilující vazy ARTICULATIO SUBTALARIS - DOLNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ CÉVY HLEZENNÍHO KLOUBU Tepny Žíly NERVY HLEZENNÍHO KLOUBU SVALY V OBLASTI HLEZENNÍHO KLOUBU Extensory nohy a prstů Pronátory a pomocné flexory nohy a prstů Flexory nohy a prstů ACHILLOVA ŠLACHA MORFOLOGIE LIGAMENT HOJENÍ LIGAMENT KINEZIOLOGIE HLEZENNÍHO KLOUBU TRAUMATOLOGIE INSTABILITA HLEZNA AKUTNÍ NESTABILITA HLEZNA TERAPIE Fyzikální terapie Semikonzervativní terapie Kinesiotaping CHRONICKÁ NESTABILITA HLEZNA TERAPIE Operační léčba Operační léčba u dětí a dospívajících

8 Konzervativní terapie Senzomotorická stimulace Kinesiotaping Grastonova technika mobilizace měkkých tkání (Graston InstrumentAssisted Soft-Tissue Mobilization) SASTM Sound assisted soft tissue mobilization (zvukově asistovaná mobilizace měkkých tkání) RUPTURA ACHILLOVY ŠLACHY TERAPIE Fyzikální terapie PERITENDINITIDA A TENDINÓZA ACHILLOVY ŠLACHY Fyzikální terapie TERAPIE Fyzikální terapie Kinesiotaping KAZUISTIKA Anamnéza Osobní anamnéza Pracovní anamnéza Sociální anamnéza Nynější onemocnění Vyšetření Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření svalové síly Antropometrie Goniometrie: Závěr Rehabilitační plán DISKUZE ZÁVĚR SOUHRN SUMMARY REFERENČNÍ SEZNAM

9 1 ÚVOD Hlezenní kloub je složitou funkční jednotkou, která je neustále vystavována trvalému statickému a funkčnímu zatížení. Poranění měkkých tkání hlezenního kloubu jsou velmi častým zraněním při sportovních činnostech, ale i při běžných denních aktivitách. Nesprávná diagnostika a léčba může předcházet poruchám funkce, které mohou vést ke komplikacím a poté až k trvalým poruchám pohybového aparátu. Cílem práce je podat přehled o traumatologii v oblasti hlezna, terapii operační i konzervativní a následné léčebné rehabilitaci. Rehabilitační léčba je nezbytnou součástí terapie pro správnou a rychlejší obnovu původní funkce. 9

10 2 ANATOMIE 2.1 ARTICULATIO TIBIOFIBULARIS INFERIOR Tibiofibulární syndesmóza je základním stavebním prvkem articulatio tibiofibularis inferior. Distální konce tibie a fibuly jsou spojeny pevným vazivovým spojením, syndesmózou. Malá plocha vpředu je kryta kloubní chrupavkou. Pro správnou funkci hlezenního kloubu, především pro jeho stabilitu, je důležitá pevnost tibiofibulární syndesmózy. Kloubní štěrbina v articulatio tibiofibularis inferior představuje nutné minimum pohyblivosti u drobných skluzných pohybů (Čihák, 2006). Zesilující vazy ligamentum tibiofibulare interosseum ligamentum tibiofibulare anterius ligamentum tibiofibulare posterius (Bartoníček & Heřt, 1991). 2.2 ARTICULATIO TALOCRURALIS - HORNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ Articulatio talocruralis je složený kladkový kloub, ve kterém se stýkají os tibiae, os fibulae a os tali. Základním postavením je střední postavení kloubu. Ze středního postavení je možné provést plantární flexi do stupňů a dorzální flexi do stupňů Kloubní plochy Trochlea tali je hlavicí kloubu s kloubními povrchy na proximální ploše i na obou bočních plochách. Tibie s kotníkem vnitřním a připojeným kotníkem zevním tvoří jamku kloubu ve tvaru vidlice. Zevní kotník zasahuje distálněji. Při dorsální flexi v kloubu trochlea tali od sebe oba kotníky odtláčí, jelikož je trochlea tali v přední části širší (Čihák, 2006) Kloubní pouzdro Po krajích kloubních ploch se upíná kloubní pouzdro, které je relativně tenké a je zesíleno postranními vazy (Grim & Druga, 2001). 10

11 Vrstva synovialis tvoří několik dlouhých štíhlých klků při vnitřním kotníku, zevním kotníku a v dorzální části kloubního pouzdra. Nejslabším místem kloubního pouzdra je jeho zadní a přední část, kde je mezi synoviální a fibrózní vrstvou vmezeřena vrstva tukové tkáně. V kloubní dutině, kam prominují silnější vazy, je jejich povrch potažen hladkou synoviální blánou (Bartoníček & Heřt, 2004) Zesilující vazy Ligamentum collaterale mediale (deltoideum) má trojúhelníkový tvar. Ligamentum se skládá ze čtyř částí, které se sbíhají od mediálního kotníku na jednotlivé kosti jako: pars tibiotalaris anterior pars tibiotalaris posterior pars tibionavicularis pars tibiocalcanearis (Grim & Druga, 2001). Ligamentum deltoideum brání laterálnímu posunu trochley ve vidlici, kterou vytváří os tali. Je tudíž významným stabilizátorem hlezenního kloubu (Bartoníček & Heřt, 2004). Ligamentum collaterale laterale sestává ze tří vazivových pruhů: ligamentum talofibulare anterius ligamentum talofibulare posterius ligamentum calcaneofibulare (Grim & Druga, 2001). Optimální stabilita hlezenního kloubu ve všech směrech je zajištěna vějířovitě uspořádanými vazy, kdy je napjat vždy alespoň jeden vazivový pruh v každé poloze kloubu (Kotrányiová, 2007). 2.3 ARTICULATIO SUBTALARIS - DOLNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ Articulatio subtalaris (talocalcanea) slouží pro vzájemné skloubení os tali a os calcanei. Kloubní pouzdro je zesíleno zevními a mezikostními vazy. 11

12 Zesilujícími vazy jsou: ligamentum talocalcaneare posterius ligamentum talocalcaneare mediale ligamentum talocalcaneare laterale ligamentum talocalcaneare interosseum (Čihák, 2006). Articulatio talocalcaneonavicularis je kloubem spojující os tali s kostí patní a kulovitou hlavici talu s os naviculare. Kloubní jamka je zesílena ploténkou fibrocartilago navicularis. Zesilujícími vazy jsou: ligamentum calcaneonaviculare plantare ligamentum talonaviculare dorsale (Grim & Druga, 2001). Syndesmosis tibiofibularis je pevné vazivové skloubení distální části tibie a distální části fibuly. 2.4 CÉVY HLEZENNÍHO KLOUBU Tepny Tepny kloubu vystupují z rete articulare, do něhož vysílají větve tyto tepny: arteria tibialis anterior arteria dorsalis pedis arteria tibialis posterior (Čihák, 2006). Arteria dorsalis pedis se rozpadá na mnoho větví. Jednou z těchto větví je arteria malleolaris anterior lateralis, která zásobuje oblast laterálního kotníku. Další větví je arteria malleolaris anterior medialis, která odstupuje asi 5 cm proximálně od kotníku. (Petrovický, 2001) Žíly Žíly na dolní končetině se dělí na systém žil povrchových a hlubokých. V systémech žil na dolní končetině se vyskytují chlopně, kterých je přítomno více než chlopní na horní 12

13 končetině. Žíly na dolní končetině postupují od prstů, přes hřbet, plosku nohy a vznikají dvě hlavní odvodné žíly, vena saphena magna a vena saphena parva. Vena saphena magna přijímá řadu podkožních větví, z nichž jednou z nejdůležitějších je vena arcuata posterior, která začíná za mediálním kotníkem. Vena saphena parva začíná jako pokračování vena marginalis lateralis za laterálním kotníkem (Petrovický, 2001). 2.5 NERVY HLEZENNÍHO KLOUBU Za vnitřním kotníkem probíhá retinaculum musculorum flexorum spolu s dalšími strukturami, jako je šlacha musculus tibialis posterior, musculus flexor digitorum longus, arteria et vena tibialis posterior, musculus flexor hallucis longus a nervus tibialis. Nervus tibialis je pokračováním nervus ischiadicus, který vychází z nejmohutnější nervové pleteně v lidském těle, plexus sacralis. Tento nerv se za vnitřním kotníkem rozděluje na své konečné větve, nervus plantaris medialis a nervus plantaris lateralis. Z nervus peroneus se odděluje větev nervus cutaneus surae lateralis, který se spojuje s nervus cutaneus surae medialis, odstup z nervus tibialis. Tyto nervy vytváří nervus suralis, který probíhá za zevním kotníkem (Petrovický, 2001). 2.6 SVALY V OBLASTI HLEZENNÍHO KLOUBU V oblasti hlezna probíhá celá řada šlach mohutných bércových svalů. Žádný z nich se však neupíná na talus. Ten se pouze přizpůsobuje změnám polohy ostatních kostí, se kterými je spojen četnými mohutnými vazy (Bartoníček & Heřt, 2004, 213) Extensory nohy a prstů Tyto tři svaly jsou svaly přední skupiny bérce, které jsou inervovány nervus fibularis profundus. Funkcí těchto svalů je extenze a supinace nohy. Musculus tibialis anterior se začátkem na laterální ploše tibie a přilehlých částech membrana interossea sbíhá před vnitřním kotníkem pod retinaculum musculorum extensorum k vnitřnímu okraji nohy. Podbíhá pod plantou, kde se upíná na os cuneiforme mediale a bázi prvního metatarzu. 13

14 Musculus extensor digitorum longus začíná na zevním kondylu tibie, předním okraji fibuly a přilehlé membrana interossea. Běží po bérci a přechází ve šlachu, která se dělí ke druhému až pátému prstu, kde se upíná na aponeurózu a jejich distální články. Musculus extensor hallucis longus vybíhá od mediální plochy fibuly a membrány, vynořuje se mezi bříšky musculus tibialis anterior a musculus exensor digitorum longus. Dále prochází pod retinaculum musculorum extensorum a běží k distálnímu článku palce, kam se upíná (Čihák, 2006) Pronátory a pomocné flexory nohy a prstů Musculi fibulares jsou svaly laterální skupiny svalů bérce, které jsou inervovány prostřednictvím nervus fibularis superficialis. Do této skupiny patří dva svaly, musculus fibularis longus a musculus fibularis brevis. Musculus fibularis longus podbíhá pod retinakulem na zevní okraj nohy a končí úponem na os cuneiforme mediale a bazi prvního metatarzu. Musculus fibularis brevis se upíná na tuberositas ossis metatarsi quinty (Čihák, 2006) Flexory nohy a prstů Svaly zadní skupiny svalů bérce s inervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou a hlubokou vrstvu. Musculus triceps surae patří do povrchové vrstvy svalů a se skládá ze dvou složek. Musculus gastrocnemius se dvěma hlavami, caput mediale a caput laterale, které začínají od obou kondylů femuru, tvoří povrchovou složku svalu. Hlubokou složku tvoří musculus soleus začínající od hlavice fibuly a linea musculi solei tibie. Tyto části se spojují v největší šlachu v těle tendo calcaneus, Achillovu šlachu. Mezi úponem na tuber calcanei a šlachou se nachází bursa tendinis calcanei, v podkoží také bursa subcutanea calcanea. Musculus plantaris je rudimentární sval, který je vsunutý mezi dvě hlavy musculus gastrocnemius s dlouhou úponovou šlachou upínající se spolu s Achillovou šlachou na tuber calcanei. Musculus tibialis posterior je svalem hluboké vrstvy svalů zadní skupiny bérce. Jeho začátek je na zadní straně okrajů tibie, fibuly a přilehlé membrana interossea cruris. Musculus tibialis posterior prochází za vnitřním kotníkem, pod pouzdrem talokalkaneonavikulárního kloubu, kde se upíná na tuberositas ossis navicularis a na spodní plochy klínových kostí. Při úponu se mezi šlachou a skeletem nachází bursa subtendinea musculi tibialis posterioris. 14

15 Musculus flexor digitorum longus vycházející od distální části zadní plochy tibie, prochází skrz canalis malleolaris do planty, kde se štěpí na čtyři šlachy, které se rozbíhají na distální články, ke druhému až pátému prstu. Musculus flexor hallucis longus, který začíná na zadní ploše fibuly. Běží pod sustentaculum tali do planty, kde se kříží se šlachou musculus digitorum longus a upíná se na distální článek palce (Čihák, 2006). 2.7 ACHILLOVA ŠLACHA Tendo Achillis, tento název poprvé použil německý anatom Lorenz Heister pro tendo calcaneus. Má složité prostorové uspořádání, jelikož je úponovou šlachou pro musculus triceps surae a musculus plantaris. Tendo Achillis je plochá a široká šlacha, která se postupně zužuje a zaobluje. Nejužší místo na šlaše je asi 5 až 7 centimetrů nad úponem, odkud se šlacha opět rozšiřuje, tudíž překrývá plochu tuber calcanei. Mezi šlachou a patní kostí je vsunut tíhový váček bursa calcanea. Mylnou představou je úpon Achillovy šlachy na horní okraj patní kosti. Zvýšený okraj tuber calcanei může způsobovat obtíže, které bývají označovány jako Haglundova pata. Velký význam je přikládán i strukturálnímu uspořádání šlachy, kdy snopce vláken neprobíhají v přímém proximodistálním směru, ale jsou uspořádány v táhlé spirále (Bartoníček & Heřt, 2004). Mezi šlachou a tuber calcanei je vždy bursa tendinis calcanei, v podkoží na tuber calcanei je bursa subcutanea calcanea (Čihák, 2006). Cévní zásobení Achillovy šlachy Z dorzální strany fascia cruris přichází četné cévy, které vyživují peritoneum Achillovy šlachy. K výživě přispívá také arteria tibialis posterior a arteria peronea z řečiště pretendinózního tukového polštáře. V tzv. kritickém místě, v nejužším místě Achillovy šlachy, je cévní zásobení nejchudší. Z tohoto důvodu zde také dochází nejčastěji k rupturám Achillovy šlachy (Bartoníček & Heřt, 2004). 15

16 2.8 MORFOLOGIE LIGAMENT Při reakci na zátěž nebo v případě poranění nám pomáhá objasnit chování vazů jejich morfologie a struktura, která je typická pro kolaterální ligamenta hlezenního kloubu. Vazy jsou tvořeny kolagenovými vlákny, která nejsou příliš pružná, ale jejich pozitivními vlastnostmi jsou ohebnost a pevnost v tahu. Natažení kolagenového vlákna je možné pouze do 8-10 % jeho délky (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008). 2.9 HOJENÍ LIGAMENT Hematom a fibrinová sraženina vznikají po úrazu při porušení cév. Následně dochází k vaskularizaci a reparaci tkáně. Reparační proces se skládá z fáze akutního zánětu, fáze subakutního zánětu s převahou proliferace, další fází je fáze remodelace a konečnou fází je dokončení hojení postižené tkáně. K proběhnutí všech čtyř fází a kompletnímu zhojení tkání dochází asi po dvanácti měsících (Kolář, 2009). Lze odlišit hojení ligament u operačně řešených poranění proti konzervativně řešené terapii. U reparovaných vazů v časné fázi po operaci je viditelné zlepšení biomechanických vlastností, ovšem po jednom roce po úrazu je rozdíl mezi operační a konzervativně řešenou terapií srovnatelný. Laxicita vazů je mnohem častější při chybně vedené pohybové terapii (Kotrányiová, 2007) KINEZIOLOGIE HLEZENNÍHO KLOUBU Jednoosý kladkový kloub s jedním stupněm volnosti, tak je definován hlezenní kloub z kineziologického hlediska. Skrz hroty vnitřního a zevního kotníku prochází osa kloubu v šikmém průběhu. V sagitální rovině není tudíž výsledným pohybem pouze dorzální a plantární flexe, ale dochází také k pohybům ve frontální a transverzální rovině (Vařeka & Vařeková, 2003). 16

17 V hlezenním kloubu lze provést pohyby v sagitální rovině, kterými jsou dorzální a plantární flexe. V rovině transverzální je prováděna v kloubu abdukce, addukce, supinace a pronace (Kapandji, 1987). Mezi základní hybné stereotypy patří dorzální flexe nohy, která je prováděna v talokrurálním kloubu. Přímo působícím na talokrurální kloub a hlavním dorzálním flexorem je musculus tibialis anterior. Dorzální flexi lze provést i bez součinnosti extensoru prstů. V talokrurálním kloubu lze provést čistou plantární flexi kontrakcí musculus triceps surae, především při extendovaném kolenním kloubu. Čistá plantární flexe v talokrurálním kloubu není prováděna při chůzi, stoji, běhu, vždy se jedná o souhyb v dalších kloubech dolní končetiny. Everze a inverze jsou prováděny převážně v dolním hlezenním kloubu. Everze je hybný stereotyp, který je prováděn především peroneálními svaly. Inverzní pohyb zprostředkovává hlavně musculus tibialis posterior a musculus tibialis anterior (Janda, Poláková, & Véle, 1966). Termíny pronace a supinace jsou mnohými autory velmi diskutovaným tématem. Někteří autoři, například Čihák a Kapandji, považují supinaci a pronaci za jednoduché pohyby ve frontální rovině a za komplexní pohyby považují everzi a inverzi. Jiní autoři považují everzi a inverzi za pohyby jednoduché. V uzavřeném řetězci jsou termíny pronace a supinace používány pro zatížení nohy jako celku, kdy supinace zmenšuje zkrut nohy a pronace jej naopak zvětšuje. Pro pohyb v subtalárním kloubu v otevřeném kinematickém řetězci se užívají termíny inverze a everze (Vařeka & Vařeková, 2003). 17

18 3 TRAUMATOLOGIE Úraz je dočasná nebo trvalá porucha tělesného či duševního zdraví. Úraz vzniká v důsledku zevní události, která není závislá na vůli postiženého. Zevní událost působí náhle nebo časem omezenou dobu (Maňák & Wondrák, 2000). Překročením pevnosti vazů, šlach, svalů a kostí dochází ke vzniku úrazu. Překročení této hranice může být způsobeno jakýmkoliv mechanismem, na kterém se podílí také celá řada faktorů. Některé faktory jsou neovlivnitelné, avšak mnohé faktory je možné preventivně ovlivnit, například kvalitní obuví, soustředěností na pohyb, rozcvičením před sportovní aktivitou či kvalitním sportovištěm (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008). Podle závažnosti působení násilí jde o pestrou škálu možných poranění, od distorzí až po sdružená kostní, kloubní a vazivová poranění. Poranění měkkých struktur přímým násilím pak ohrožují vitalitu kůže a mohou vést i k sekundárně otevřenému poranění kloubu. Ruptury šlach bývají nejčastěji způsobeny prudkou a nepřiměřenou svalovou kontrakcí (Typovský et al., 1981). Ligamentózní struktury hlezna jsou z traumatologického hlediska rozděleny do tří samostatných systémů, tvořených vazy na tibiální a fibulární straně kloubu a vazy syndesmózy. Mohou být poraněny izolovaně, nebo jsou tato zranění součástí maleolárních fraktur. Poranění laterálního aparátu hlezna jsou nejčastějšími úrazy pohybového aparátu (Dungl et al., 2005). Watson-Jones rozlišuje 2 základní skupiny: 1. Distorze dojde k distenzi či parciální ruptuře vazu, stabilita kloubu zůstane zachována. 2. Dislokace (luxace) talu z normální polohy je způsobena odtržením přední a střední části fibulárního postranního vazu od zevního kotníku (Dungl et al., 2005). Kleiger používá třístupňové dělení: 1. Distorze ligamentózní poranění nevede k poruše stability hlezna. 2. Akutní nestabilita ligamentózní léze dovolí zvýšenou nebo abnormální pohyblivost 18

19 talu, který však zůstává ve vidlici. Pro tento stav užívá rovněž termín subluxace se spontánní repozicí. 3. Luxace rozsah ligamentózního poranění dovolí dislokaci talu z vidlice (Dungl et al., 2005). Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) dělí poranění měkkého hlezna do dvou skupin: S 932 ruptura vazů kotníku a nohy S 934 podvrtnutí a natažení kotníku. U ligamentózního poranění může dojít současně ke kostní lézi, ovšem nestabilitu hlezenního kloubu podmiňuje pevnost vazů. Jejich stupeň poškození lze však zjistit pouze operační revizí (Dungl et al., 2005). 3.1 INSTABILITA HLEZNA Podle mechanismu vzniku instability laterálních ligament se dělí na mechanickou a funkční. Mechanická ligamentózní instabilita může být způsobena částečnou či úplnou rupturou vazu, případně vrozenou či získanou patologickou laxicitou. Pomocí magnetické rezonance nebo ultrazvukového vyšetření je tento druh instability dobře rozlišitelný. Při poruše propriocepce po kapsulární deaferentaci vzniká funkční instabilita, která se projevuje motorickou inkoordinací. K funkční instabilitě dochází při poranění ligament hlezna v důsledku změn v neuromuskulárním systému. Projevem funkční nestability jsou opakovaná inverzní zranění nebo podklesávání končetiny (Kalvasová, 2009). 3.2 AKUTNÍ NESTABILITA HLEZNA V traumatologických ambulancích je nejčastěji ošetřovaným úrazem distorze hlezna. Zpravidla není tomuto poranění věnována dostatečná diagnostická a léčebná péče. Po rentgenovém vyšetření bez nálezu na skeletu hlezna je distorze často vyšetřována bez bližšího určení stupně poškození ligament. Poranění obvykle vzniká kombinací sil addukčních, vnitřně rotačních a plantiflexních (Dungl et al., 2005). 19

20 Distorze jsou nejčastějším úrazem u mladších dospělých, ale obecně vznikají v jakémkoliv věku u obou pohlaví, i u dětí. Nejčastějšími případy vzniku distorze je špatný nášlap, při běhu, skocích, při běžné chůzi nebo sportovní aktivitě. Recidivující distorze jsou komplikací především pro aktivní sportovce, které vznikají opakovaným násilím, kdy dochází ke zvětšení plantární flexe a supinace nohy (Typovský et al., 1981). Velmi často dochází k natažení předního fibulotalárního vazu a anterolaterální části kloubního pouzdra, kdy se při delším působení násilí tyto struktury trhají. U převažujícího addukčního násilí se může jako první trhat ligamentum calcaneofibulare, bývá však přetržen až s pokračujícím inverzním násilím po přerušení ligamentum tibiofibulare anterius. K závažnějšímu obrazu distorze, než jaký je ve skutečnosti, může vést poranění vazů fibulárních, které je sdruženo s kontuzí nebo rupturou svalového bříška musculus extensor digitorum brevis (Dungl et al., 2005). Nemocný pociťuje v okamžiku úrazu prudkou bolest v oblasti hlezenního kloubu, která je často spojená s okamžitou funkční poruchou. Kloub je stabilní a pevný, bolest se ovšem stupňuje a lokalizuje na průběh jednotlivých vazů. Otok po distorzi není příliš velký a chůze je nemocný schopen (Typovský et al., 1981). Poranění, při kterých dochází k okamžitému vzniku hematomu a otoku spojených s nemožností chůze, jsou podezřelá z ruptury vazů (Dungl et al., 2005). Diagnóza kompletní ruptury vazu se stanovuje na základě rentgenového vyšetření v držené projekci. Při vyšetření traumatolog provede addukci v hleznu a inverzi nohy. Dojde-li k rozevření tibiotalárního kloubu zevně, musí se pořídit srovnávací snímek druhé zdravé končetiny, k vyloučení falešné pozitivity (Kolář, 2009). Je důležité odlišit poranění měkkých struktur hlezenního kloubu od možné zlomeniny kotníků, které určí rentgenové vyšetření. Roztržení ligamentum deltoideum často doprovází i ruptura ligamentum tibiofibulare anterius a také při pronačním násilí může dojít ke zlomenině vnitřního kotníku (Dupuytrenova zlomenina)(typovský et al., 1981). 20

21 3.2.1 TERAPIE Pro určení správné terapie je nutné přesné určení druhu poškození měkkých tkání, přesnou lokalizaci i rozsah poškozených tkání (Typovský et al., 1981). Neexistuje uniformní předpis pro léčení akutní nestability hlezenního kloubu. Imobilizace kloubu je závislá na stáří pacienta, fyzické aktivitě a měla by trvat tak dlouho, dokud nezmizí bolestivost, otok a bolest při nášlapu. Nejčastější je doba imobilizace od tří do osmi týdnů. Funkční terapie se využívá u prvního a druhého stupně poškození ligament hlezenního kloubu (Dungl et al., 2005). Po vyloučení ruptury vazů či kloubního pouzdra, při lehké distorzi hlezenního kloubu je terapií klid, studené obklady, kompresní bandáž, později heparinoidy. Sádrový obvaz je vhodné využít při stabilním hlezenním kloubu s výraznou bolestivostí v průběhu vazů a mírným otokem, především před zevním kotníkem. Tato sádrová fixace je přikládána z důvodu zhojení mikroruptur v měkkých tkáních hlezenního kloubu, která trvá tři týdny (Typovský et al., 1981). Kryoterapie a galvanizace je aplikována z metod fyzikální terapie. Kinezioterapie je zahájena po ustoupení otoku a bolestivosti (Kolář, 2009). V devadesátých letech byla u kompletní ruptury indikována primární sutura do šesti týdnů po úrazu, od této metody se nyní opouští. Lepší výsledky přináší imobilizace postižené končetiny a funkční terapie. Sádrová fixace je nahrazena bandážemi, u kterých můžeme regulovat stupeň tuhosti. U ruptury deltového vazu by mělo být operační řešení se suturou vždy. Část vazu, která je ponechána bez ošetření, se může vmezeřit mezi talus a vnitřní kotník (Dungl et al., 2005) Fyzikální terapie Galvanoterapie Galvanoterapie využívá ke svému účinku stejnosměrný (galvanický) proud se stálou intenzitou. Vedení ve tkáních je převážně elektrolytické, které představuje pohyb kationtů a aniontů. Galvanoterapie zvyšuje lokální metabolismus v kůži a podkoží (Capko, 1998). 21

22 Pulzní ultrazvuk Pulzní ultrazvuk je vhodný v subakvální aplikaci s teplotou vody 25 stupňů. Nejvhodnější je aplikovat ultrazvuk třikrát denně (Poděbradský & Vařeka, 1998). Diadynamické proudy Aplikace diadynamických proudů je nejvhodnější v subakutním stádiu 24 až 48 hodin po úrazu, kdy dochází k pasivnímu městnání. V tomto stádiu stále přetrvává otok i bolest. Diadynamické proudy CP nebo CP-ISO jsou vhodné díky jejich účinkům převážně vazodilatačním, hyperemizačním a dráždivým (Poděbradský & Vařeka, 1998). Kryoterapie Po distorzi hlezenního kloubu několik autorů doporučuje použití chladících prostředků, jako jsou ledové masáže či ledová lázeň před terapií. Jednak z důvodů analgetických a také ke zlepšení zátěžové tolerance. Tento léčebný postup je známý pod názvem kryokinetika. Tyto poznatky rozšířili Grant a Hayden v roce Tito autoři uvádějí, že ledové masáže nebo ledové lázně vedou ke znecitlivění a tím zlepšení tolerance na fyzickou zátěž a rychlejší regeneraci. Anderson, Durall, Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl (2008) provedli studii zaměřující se na stav po laterálním výronu hlezenního kloubu a využití kryoterapie s celkovým zlepšením řízení a posturální stability. Studie se zúčastnilo patnáct mužů s průměrem věku 21,33 ± 3,54 s laterální distorzí hlezenního kloubu. Adepti měli akutní výron během posledních čtyř až sedmi dnů prvního stupně distorze (Anderson, Durall, Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008). Hodnocení posturální stability bylo prováděno při stoji na jedné dolní končetině, postižené i nepostižené. Hodnocení stability probíhalo před účinkováním kryoterapie, bezprostředně po vynoření končetiny z ledové lázně, následně deset minut po vynoření a nakonec dvacet minut po ledové lázni stejným způsobem, jakým bylo výchozí testování. Kryoterapie probíhala formou ledové lázně, tedy směsi vody a ledu, udržované při teplotě 0 4 po dobu dvaceti minut. Měření probíhalo na platformě cm, která byla v rozhraní s osobním počítačem, který měřil mediolaterální reakční síly při stoji na jedné dolní končetině po minimální dobu třiceti sekund. Při stoji na jedné dolní končetině měli účastníci ruce zkřížené na hrudi a oči měli otevřené z důvodů vizuální zpětné vazby. 22

23 Výsledky studie ukazují, že posturální stabilita se výrazně zvýšila u postižené dolní končetiny po účincích kryoterapie. Výsledky se ovšem lišily časově, podle toho, kdy byla měření prováděna. Největší rozdíly byly u postižené dolní končetiny před aplikací kryoterapie a bezprostředně po ní. Výsledky uvádí tabulka níže (Anderson, Durall, Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008). Obrázek č. 1.: Výsledky mediolaterální posturální stability u postižené a nepostižené dolní končetiny u patnácti pacientů s laterální distorzí hlezenního kloubu (Anderson, Durall, Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008, 111). Obrázek č.2.: Výsledné hodnoty mediolaterální posturální stability dle měření v čase v grafu (Anderson, Durall, Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008, 112). 23

24 Semikonzervativní terapie U akutní posttraumatické instability hlezenního kloubu je možné využít semikonzervativního postupu, který spočívá v aplikaci růstových faktorů do místa poškozených vazivových struktur. Jedná se o plazmu bohatou na růstové faktory, které jsou aplikovány a doplněny imobilizací postižené oblasti. Tato metoda je alternativou v léčbě akutního poranění měkkých struktur hlezenního kloubu (Biosca, Frei, Handl, & Trč, 2008). Studie zabývající se touto problematikou byla zkoumána v Lleidě ve Španělsku, kde se provádí aplikace růstových faktorů již od roku Léčba probíhala u jedenácti aktivních sportovců, účastnili se 2 ženy a 9 mužů ve věku od 18 do 41 let, u kterých bylo diagnostikováno akutní traumatické poškození vazivového aparátu hlezenního kloubu typu III Kleigerovy klasifikace. Léčba byla zahájena infiltrací poškozených vazivových struktur plazmou bohatou na růstové faktory a imobilizací ortézou. Již během prvního týdne byla zahájena cílená rehabilitace. Zatížení bylo možné ihned po operačním výkonu. Ortéza byla ponechána minimálně po dobu tří týdnů. První pooperační týden pacienti zahájili senzomotorický trénink, druhý týden byl do rehabilitace začleněn běh, třetí týden kondiční sportovní trénink. Po čtvrtém a šestém týdnu bylo prováděno kontrolní klinické vyšetření a kontrolní rentgenové vyšetření (Biosca, Frei, Handl, & Trč, 2008). Výsledky studie: Doba léčby byla průměrně vyhodnocena na 5,18 týdne. Pět pacientů bylo schopno zahájit plnou sportovní zátěž již po čtyřech týdnech. Jeden pacient, u kterého byl výrazný edém a hematom, se zahájením léčby až po 48 hodinách, vykazoval i po 5 týdnech instabilitu hlezenního kloubu. U tohoto pacienta byla prodloužena doba imobilizace a došlo ke zpomalení rehabilitační fáze. Po deseti týdnech byl schopen plné sportovní zátěže bez známek instability. Po šesti týdnech bylo zapojeno do plné sportovní zátěže 90,9 % pacientů. Pacienti byli bez bolestí, instability a recidiv úrazů (Biosca, Frei, Handl, & Trč, 2008) Kinesiotaping Na počátku sedmdesátých let dvacátého století začal s vývojem metody kinesiotapingu japonský chiropraktik dr. Kenzo Kase. Dr. Kase hledal takovou metodu léčení, která 24

25 by podporovala hojení tkání, neomezovala v pohybu ani nebránila průtoku krve a lymfy. Klasické tapy omezavaly pohyb, proto vymyslel speciální tape, který je pružný a spolu s tapem vymyslel i metodiku lepení kinesio tapů. Dr. Kase vyzkoušel svou metodiku u vrcholových reprezentačních volejbalistů. V jihokorejském Soulu na letních olympijských hrách byl kinesiotape poprvé použit. Ve sportovní fyzioterapii se stal jednou z nejrychleji se rozvíjejících metod (Kobrová & Válka, 2012). U rigidních tejpů je zachována funkčnost ošetřované partie, lze jej využít jako odlehčovací a stabilizační prostředek. Zvolená poloha u tohoto klasického tejpování je považována za definitivní. Tejpování se provádí ve středním postavení ošetřované oblasti, střední postavení svalů i kloubů, aby tejp nebránil v rozsahu pohybu. U tejpování hlezenního kloubu je indikováno devadesátistupňové postavení. Lepení tejpu je prováděno od chodidla, přes hlezenní kloub, Achillovu šlachu až do třetiny lýtka (Flandera, 2012). Při metodě kinesiotapingu se používá tape blízký lidské kůži díky své elastičnosti a struktuře. Uplatnění kinesiotapingu mimo sportovní odvětví je až v 85 %. Využívá se ve fyzioterapii, ortopedii, pediatrii, neurologii, ergoterapii, preventivní medicíně a dokonce i v medicíně veterinární (Kobrová & Válka, 2012). Kinesio tape se lepí na tělo v protažení svalů, aby došlo k rebound efektu zvrásnění kinesio tapu na kůži. Dochází k odlehčení okolních vrstev postižené oblasti. Tape koriguje funkci svalů, účinkem inhibičním nebo facilitačním, slouží ke zlepšení lymfatického a krevního průtoku, ke snížení vnímání bolestivosti a ke snížení rizika subluxačního postavení kloubů (zvýšení kloubní stability)(flandera, 2012). Cílem aplikace kinesio tapu je odstranění patologických změn a návrat k funkčnímu stavu, kterého dosáhneme vhodnou aplikací techniky kinesio tapu. (Kobrová & Válka, 2012, 24). Terapeutický efekt kinesio tapu je zvrásnění a elevace kůže, čímž dochází ke snížení tlaku v intersticiálním prostoru, snížení městnání krve a lymfy, zmírnění edému, zmenšení dráždění nociceptorů, korekce kloubní funkce a podpora svalů (Kobrová & Válka, 2012). 25

26 Aplikace kinesio tapu u akutní nestability hlezenního kloubu Aplikací v akutním stádiu po úrazu je tapem redukována bolest a otok. Technika lepení tapu je lymfatická korekce. Tato korekce efektivně podporuje funkci lymfatického systému. V lymfatických kapilárách dochází k podtlaku a lymfa z mezibuněčných prostor lépe odtéká do mízních cév. Lepení kinesio tapu probíhá v protažení svalu (Kobrová & Válka, 2012). Obrázek č. 3.: Lymfatická korekce v oblasti hlezenních kloubů (Kobrová & Válka, 2012, 116). Po odeznění akutní fáze následuje fáze postakutní, u které jsou facilitovány musculi peronei (v případě distorze inverzním mechanismem) a korigován kalkaneus ke stimulaci propriocepce. Případně lze využít funkční korelaci k omezení rozsahu pohybu do nežádoucího směru (Kobrová & Válka, 2012). 3.3 CHRONICKÁ NESTABILITA HLEZNA Chronická nestabilita hlezna vzniká následkem ruptury vazů, které se hojí jizvou v prodloužení, i při dlouhodobé imobilizaci. Nestabilita může vést k pocitům nejistoty, vracejícím se otokům, podklesáváním končetiny (giving way fenomen), recidivujícím bolestem a opakovaným distorzím (Dungl et al., 2005). 26

27 Nestabilita vzniká také zanedbáním ošetření po úrazu hlezenního kloubu nevyhledáním odborného lékařského ošetření nebo v důsledku neadekvátní diagnostiky a následně nedostatečnou léčbou (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008). Při vyšetření nalezneme otoky, palpační bolestivost měkkých struktur pod zevním kotníkem, nestabilitu, zvýšený rozsah pohybů v hlezenním kloubu do addukce a inverze (Kolář, 2009). Zpravidla bývají postiženi mladí lidé, kteří jsou plně pracovně schopní a sportovně aktivní. V anamnéze často nalezneme konzervativně léčené distorze. Při vyšetření je důležité vyloučit další příčiny, které mohou vést k nestabilitě. Příklad může být syndrom kořene S1, vrozená ligamentózní laxicita či zvýšená vnitřní torze tibie (Dungl et al., 2005) TERAPIE Volbou terapie je konzervativní léčba i operativní řešení. Léčení konzervativní je určeno pro pacienty, u kterých můžeme nalézt artrotické změny a žijí spíše sedavým způsobem života. U mladších a aktivních lidí se doporučuje operační léčba rekonstrukční plastikou fibulárních vazů. Jen velmi zřídka je indikována plastika deltového vazu (Dungl et al., 2005). Operační řešení nestability hlezenního kloubu byly uvedeny v roce Rekonstrukce hlezna byly prováděny asi 100 let před jejich uveřejněním. Tyto techniky byly vyvinuty, aby snížily nestabilitu kotníku, jeho následné výrony a postižení. Primárním řešením byly sutury, které se zaměřovaly přímo na poškozené vazy. Sekundárním řešením byly plastiky nahrazující vazy jinými tkáněmi (šlachy, fascie, kůže), které prováděli například Evans, Watson-Jones, Chrisman-Snook a mnozí další lékaři (Morscher, Weine, & Yang, 2010) Operační léčba Je doporučena především pro mladší a aktivní pacienty. Operačním řešením je rekonstrukční operace formou plastiky fibulárních vazů různými způsoby. 1. Použitím šlach musculus peroneus brevis, které se protínají v místě svalověšlachového přechodu. Nejčastěji je nahrazováno ligamentum tibiofibulare anterius. Velkou nevýhodou 27

28 této plastiky je funkční ztráta musculus peroneus brevis, která může způsobovat potíže zvláště u výkonnostních sportovců. 2. Pro předcházení funkční ztráty musculus peroneus brevis je při plastice podélně rozříznuta tato šlacha až k jejímu úponu, tedy na bázi pátého metatarzu a uvolněná část je protažena kanálkem v laterálním kotníku a krčku talu nebo kanálkem v patní kosti. Obrázek č. 4.: Operační postup dle Evanse (Dungl et al., 2005, 1056). Obrázek č. 5.: Operační postup dle Watson-Jonese (Dungl et al., 2005, 1056). Obrázek č. 6.: Operační postup dle Chrisman-Cooka (Dungl et al., 2005, 1056). 28

29 3. Použití volných šlachových trasnplantátů. Používají se šlachy musculus plantaris či musculus extensor digitorum druhého či třetího prstu, fasciální pruhy, pruhy kůže či štěpy z tvrdé pleny (Dungl et al., 2005) Operační léčba u dětí a dospívajících Chronická nestabilita hlezenního kloubu se nezřídka objevuje i u dětí a dospívajících jedinců. Přes vysoký výskyt recidivujících zranění kotníku a vazivové nestability, literatura i nadále postrádá řešení léčby u těchto pacientů. Ve studii byly provedeny operace u 66 chronických dětských pacientů jedním chirurgem, který modifikoval plastiku podle Chrisman-Snooka. Provedl rozdělení šlachy musculus peroneus brevis a posílil jí ligamentum talofibulare a calcaneofibulare u laxních vazů dětí. Operační technika se liší od původní plastiky podle Chrisman-Snooka vedením šlachy musculus peroneus brevis. U původní techniky je uvolněná část šlachy vedena kanálkem v patní kosti zpět k pátému metatarzu. U modifikované operace je šlacha protažena přes navrtaný tunel v distální části tibie a dále vedena subperiostálně po laterální ploše kalkaneu až na ukotvení na pátém metatarzu (Morscher, Weine, & Yang, 2010). Ze sta provedených operací u 66 dětí nebylo nutné žádnou z nich opakovat pro úpravu vazivového aparátu. Po dvouletém sledování bylo vyhodnoceno u 53 případů plný návrat k jakékoliv sportovní aktivitě, bez bolestí nebo pociťovaly přechodné obtíže (u 14 případů) po dlouhém běhání či stání (Morscher, Weine, & Yang, 2010) Konzervativní terapie U chronických nestabilit hlezenního kloubu je nutné dobré zhojení struktur, které se podílejí na udržování rovnováhy a čití, z důvodu odstranění deaferentace, která je příčinou této nestability. Při terapii se musíme zaměřit na všechny části stabilizačního systému. Facilitace periferie je stejně důležitá jako facilitace korových a podkorových struktur v oblasti centrálního řízení. Důležité je postavení osového orgánu s optimálním nastavením periferních kloubů pro nácvik propriocepce, spojením s nácvikem rovnovážných reakcí (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008). 29

30 Manuální terapií působíme na měkké tkáně k upravení potřebného svalového tonu, zlepšení cirkulace, odstranění přilnavosti tkání a jejich správné funkci. V manuální terapii využíváme i mobilizace pro obnovu kloubní hry. Současné fyzioterapeutické techniky využívají nejnovější neurofyziologické principy ve fungování lidského pohybového aparátu. Patří sem např. senzomotorický trénink podle Jandy a Vávrové, trénink propriocepce, balanční trénink, ale i jiné metodiky (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008) Senzomotorická stimulace Původně byl pojem propriocepce zaveden Sherringtonem pro označení smyslu vnímání polohy a pohybu. Dnes již tímto termínem (nicméně nepřesně) bývá označován téměř celý aferentní systém. První, kdo upozornil na vztah mezi úrazem kloubu (poruchou), především hlezenního kloubu a svalovou inkoordinací byl Kurtz. Freeman se svými spolupracovníky propracoval některé aspekty ligamentózní traumatologie a upozornil na význam porušené aference u posstraumatického instabilního hlezenního kloubu. Freeman zavedl pojem útlumu, inkoordinace, vyšetření porušené inkoordinace a balanční cvičení na úseči. Zaměřil se na problematiku poranění hlezenního kloubu. Techniku senzomotorické stimulace dále rozpracovali Claude Hervéou a Laurent Mésséan v rozsáhlé publikaci Technique De Reeducation Et D'education Proprioceptive (Janda & Vávrová, 1992). Senzomotorická stimulace vychází z konceptu o dvou stupních motorického učení. Zvládnutí nového pohybu a vytvořením nového funkčního spojení v mozkové kůře, především v oblasti laloku parietálního a frontálního, tedy oblast senzorická a motorická. Při senzomotorické stimulace chceme dosáhnout reflexní, automatické aktivace potřebných svalů, aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální kontrolu. Cílem je ovlivnění pohybu a vyvolání reflexního svalového stahu (Janda & Vávrová, 1992). Aktivovat receptory plosky nohy lze stimulací kožních receptorů nebo stimulaci musculus quadratus plantae s vytvořením zvýrazněné klenby nohy. Facilitace musculus quadratus plantae je výhodnější ke změně postavení kloubů nohy a rozložení tlaků v kloubech. Při nácviku malé nohy je účinnější izolovaná aktivace musculus quadratus plantae bez aktivace dlouhých plantárních flexorů prstů. Senzomotorická stimulace není neměnnou 30

31 metodikou, ale můžeme ji využívat v různých modifikacích. Základními pomůckami pro senzomotorickou stimulaci jsou úseče, balanční sandály, twistry, minitrampolíny, nafukovací míče a mnohé další (Janda & Vávrová, 1992). Popis techniky: Při nácviku mále nohy nejdříve využíváme pasivních pohybů za účelem obnovení kloubní vůle, uvolnění a protažení zkrácených svalů, odstranění blokád. Pacientovi pasivní pohybem nastavíme nohu do pozice malé nohy pro uvědomění si výsledného nastavení. Aktivní cvičení bez zatížení slouží pro posilování oslabených svalů a pro svalové souhry, které jsou významné pro správné držení těla ve vertikále. Správné pozice těla lze dosáhnout prostřednictvím malé nohy, zámku kolena, stabilizace pánve a správné držení hlavy a ramenních kloubů. Aktivní cvičení s dopomocí, aktivní cvičení vsedě a poté ve stoji. Cvičení malé nohy v modifikaci při stoji výkročném, korigovaném stoji, na jedné dolní končetině a poté ztížení stoje na úsečích a dalších nestabilních plochách Kinesiotaping Technika kinesiotapingu je obecně popsána výše u akutní nestability hlezenního kloubu. Uvádím popis a lepení kinesio tapu u chronické nestability hlezna. Aplikace kinesio tapu u chronické nestability hlezenního kloubu Při chronických nestabilitách hlezenního kloubu je nutné stimulovat oslabené svaly. Tape je aplikován v mírném tahu směrem od začátku svalu směrem k jeho úponu. Efekt zvrásnění umožňuje svalům kontrahovat vlákna zpět k jejich začátkům mnohem snadněji a také napomáhá proprioceptivně stimulovat jejich receptory (Doležalová & Pětivlas, 2011) Grastonova technika mobilizace měkkých tkání (Graston Instrument-Assisted Soft-Tissue Mobilization) Ve studii Effects of a 4-Week Dynamic-Balance-Training Program Supplemented With Graston Instrument-Assisted Soft-Tissue Mobilization for Chronic Ankle Instability (Sandrey & Schaefer, 2012) byla použita tato technika, která ve studii nebyla plně vysvětlena. Metodiku Grastonovy techniky jsem našla na internetových stránkách, kterou popisuji níže. 31

32 David Graston utrpěl při vodním lyžování úraz kolenního kloubu. Po operaci a konzervativní terapii si uvědomil, že terapie daleko nepokročila při ošetřování měkkých tkání. Proto využil svého zázemí v Ball Memorial Hospital a Ball State University v Muncie ve státě Indiana a se svými kolegy vynalezli nástroje k léčbě jeho měkkých tkání po úraze. V roce 1994 TherapyCare Resources Inc, mateřská společnost Grastonovy techniky otevřela ambulaci v Indianapolis, kde začali tuto metodu používat. Po pěti letech začali vzdělávat lékaře a terapeuty v této metodě. Technika původně vyvinutá pro sportovce je dnes využívána více než lékaři, terapeuty, chiropraktiky a atletickými trenéry po celém světě (Anonymous, 2013). Grastonova technika je novou metodou manuální terapie. Tato technika využívá šest speciálně navržených nástrojů z nerezového materiálu, jedny ve tvaru konkávním, druhé ve tvaru konvexním. Terapeut speciálními tahy nástrojem ošetřuje měkké tkáně, za účelem rozrušení zjizvené tkáně, průniku hluboko do měkkých tkání svalů, vazů šlach i fascií, jejich mobilizace a nižšího působení na ruce terapeuta při ošetřovaní (Anonymous, 2013) Obrázek č. 7: Nástroje využívající se u Grastonovy techniky mobilizace měkkých tkání (Anonymous, 2013). Grastonovu techniku využily ve své studii Schaefer a Sandrey (2012), kde zkoumaly účinky čtyřtýdenního dynamicko-stabilizačního tréninkového programu doplněného Grastonovou technikou u chronické nestability hlezenního kloubu. Do studie bylo vybráno 36 jedinců prostřednictvím dotazníku ohledně dřívějších distorzí a nestability hlezna. Probandi byli zahrnuti do studie, pokud utrpěli alespoň jednu významnou distorzi hlezna, která vyústila v bolest otoky a ztráty funkce v posledním roce nebo více než jedno opakované zranění hlezna s vnímáním nestability nebo giving way fenomen. 32

33 Pět žen a 31 mužů ve věku 17,7± 1.9. Probandi byli rozděleni do tří skupin. První skupina absolvovala dynamicko-stabilizační trénink doplněný Grastonovou technikou, druhá skupina dynamicko-stabilizační trénink s využitím nástrojů pro provádění Grastonovy techniky bez jejího správného účinku (placebo efekt) a třetí skupina absolvovala pouze dynamickostabilizační trénink. Před i po studii byla hodnocena stabilita hlezna a nohy, jejich stabilita při sportu, aktivity běžného denního života, analogová škála bolesti, rozsah pohybu (plantární a dorzální flexe, inverze a everze), dynamické posturální řízení a balanční test. Průběh studie byl zahájen desetiminutovým strečinkem před vlastním rehabilitačním programem. Rehabilitační program sestával z pěti různých balančních cvičení se sedmi stupni obtížnosti na balančních plochách (Sandrey & Schaefer, 2012). Obrázek č. 8.: Výsledky studie hodnotící rozsahy pohybů a měřící škály (Sandrey & Schaefer, 2012, 321). Vysvětlivky k tabulce: DBT dynamický balanční trénink GISTM Grastonova technika mobilizace měkkých tkání FAAM měření paty a kotníku VAS vizuální analogová škála ROM rozsah pohybů ve stupních DF dorzální flexe PF plantární flexe SEBT balanční test PM posteromediální testování 33

34 PL posterolaterální testování Výsledky této studie ukazují, že došlo k výraznému zlepšení u stability, rozsahů pohybu a dynamického posturálního řízení ve všech skupinách bez ohledu na to, zda absolvovaly Grastonovu techniku. Podle analogové škály bolesti došlo ke snížení bolesti u všech tří skupin. Studie neprokázala žádný významný rozdíl v měřeních po čtyřtýdenním tréninku a rehabilitačním programu u všech tří skupin. Nicméně při měření u skupiny, která využívala Grastonovu techniku byly hodnoty mnohem vyšší u všech proměnných než u dvou zbylých skupin. Rozdíl mezi zbylými skupinami není nijak markantní, ovšem vyšší hodnoty měření dokazují, že Grastonova technika měkké tkáně ovlivnila a přispěla k lepším výsledků po dynamicko-stabilizačním programu a programu rehabilitačním (Sandrey & Schaefer, 2012) SASTM Sound assisted soft tissue mobilization (zvukově asistovaná mobilizace měkkých tkání) Při studování Grastonovy techniky jsem narazila také na další verzi mobilizace měkkých tkání pomocí nástrojů. Je dalším odvětvím techniky Davida Grastona. SASTM je metoda která vznikla zdokonalením nástrojů, se kterými se provádí Grastonova technika. Ergonomický tvar těchto nástrojů umožňuje lokalizovat omezení a zjizvenou tkáň v měkkých tkáních pomocí zvukových vln. Srůsty měkkých tkání mohou vznikat v důsledku chirurgického zákroku, imobilizace opakovaných deformací a dalších příčin. Působením nástrojů na postiženou tkáň dochází k mikrotraumatizaci, která iniciuje reabsorpci fibrózy a nadměrné jizevnaté tkáně, tím usnadňuje hojení. Nástroje techniky SASTM dokáží rozrušit a rozložit fasciální omezení a jizvy v měkkých tkáních (Anonymous, 2013). Obrázek č. 9: Nástroje pro provádění techniky SASTM (Anonymous, 2013). 34

35 Fyzikální terapie V subchronickém stádiu je barva postižené oblasti v normě, ale stále přetrvává tuhý otok a bolest. Kontinuální ultrazvuk v dynamické aplikaci je nejvhodnější k aplikaci každý den. Dipólové vektorové pole se aplikuje pomocí deskových nebo vakuových elektrod. Účinkem dipólového vektorového pole je účinek analgetický nebo antiedematózní. 3.4 RUPTURA ACHILLOVY ŠLACHY K ruptuře může dojít v oblasti úponu na patní kost, ve šlašité části nebo v místě muskulotendinózního spojení. Spontánní ruptury jsou málo časté, vznikají v patologicky změněné šlaše, často ve spojení s podáváním kortikoidů. U mladých lidí je ruptura šlachy výjimečná, pokud k tomu dojde, trhá se v místě přechodu ve svalové bříško nebo se vytrhne z úponu. Nejčastěji se vyskytují ruptury u mužů středního věku v souvislosti se sportovní činností, při prudkém zabrzdění či odrazu na umělých površích. Nejvíce ruptur vzniká při badmintonu, dále při košíkové a tenisu. Šlacha se trhá 2 až 5 cm nad úponem, v místě, které odpovídá nejhoršímu prokrvení. V dalších místech může být šlacha přerušena při otevřeném poranění. Úplná ruptura je často provázena slyšitelným prasknutím, zraněný má dojem náhlého přetržení, které je někdy doprovázeno nekontrolovatelným pádem. Okamžitá bolest s hmatnou vkleslinou a oteklou oblastí šlachy, kolem kotníku promodrává hematom. Až ve 30 % je ruptura špatně diagnostikována, jelikož v některých případech je poraněný schopen chůze i plantární flexe (Dungl et al., 2005) TERAPIE Převažuje operační léčení, otevřenou suturou Achillovy šlachy. Po operačním výkonu je přikládána vysoká sádrová fixace v semiflexním postavením kolenního kloubu a plantární flexi v kloubu hlezenním na dobu tří týdnů. Po třech týdnech je sádrová fixace zkrácena 35

36 pod kolenní kloub a je také změněno postavení v hlezenním kloubu, které se převádí do jeho středního postavení. Celková doba fixace je 6-8 týdnů a po dobu tří měsíců od úrazu odlehčuje pacient končetinu podporou o francouzské berle (Kolář, 2009). Ve studii Erikssona, Faxén, Karlsson, Nilsson-Helander, Olssona, Thomeé a Silbernagel (2011) porovnávali terapii operační a konzervativní u 81 pacientů (67 mužů a 14 žen) s věkovým průměrem 42 let, kteří utrpěli rupturu Achillovy šlachy 6-12 měsíců před prováděním studie. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Jedna skupina obsahovala 42 pacientů, kteří podstoupili operační léčbu pomocí Kesslerovy sutury. Druhá skupina s 39 pacienty byla léčena konzervativně. Pacienti obou skupin měli imobilizovanou končetinu podkolenní sádrovou fixací po dobu dvou týdnů. Dalších šest týdnů měli fixovanou končetinu pomocí nastavitelné ortézy. Funkční měření sestávala ze dvou různých testů skoků, dvou různých zkoušek pevnosti a vytrvalostní zkoušky musculus triceps surae. Měření probíhalo 12 měsíců a 24 měsíců po operačním zákroku nebo začátku konzervativní terapie. Výsledky mezi prvním a druhým rokem po léčení byly poměrně malé. Po dvou letech byly výsledky podobné, tudíž nebyl rozdíl mezi konzervativní a operační léčbou. U skupiny s konzervativní terapií došlo k pomalejšímu zotavení. Terapie by měla být zvolena tak, aby se minimalizovala možnost komplikací a opětovné ruptury Achillovy šlachy. Z důvodů zabránění dalších zranění je třeba se zaměřit na rehabilitaci v rámci jednoho roku po úrazu. Bylo zjištěno, že funkční deficity na postižené dolní končetině přetrvává dva roky po ruptuře Achillovy šlachy. Nejobtížnější je znovuzískání svalové síly a vytrvalosti. Nicméně existují velké rozdíly mezi jednotlivými pacienty. U 46 % pacientů nedošlo k navrácení do takové sportovní úrovně, na které byly před rupturou, z důvodů obav o opětovnou rupturu Achillovy šlachy (Faxén, Karlsson, Nilsson-Helander, Olsson, Thomeé, & Silbernagel, 2011) Fyzikální terapie Kryoterapie V akutním stádium je důležitá redukce otoku a snížení bolestivosti. Vhodné je využití kryosáčků nebo instantních kompresů s teplotou -18 (Poděbradský & Vařeka, 1998). 36

37 Galvanizace Klidová galvanizace využívá účinek stejnosměrného galvanického proudu, jak hlubokého, tak povrchového. Pro využití analgetického efektu je vhodná transregionální aplikace. U posttraumatických stavů do 24 až 36 hodin po úrazu je vhodná aplikace klidové galvanizace. Anoda je umístěna nad hematomem (Poděbradský & Vařeka, 1998). Laser Laser je vhodnou metodou fyzikální terapie pro odstranění různých druhů jizev. Toto zařízení vydává vlastnostmi je elektromagnetické monochromatičnost, záření s charakteristickými polarizace, koherence vlastnostmi. a Těmito nondivergence. Elektromagnetické záření produkované laserem má vysokou energii. Jeho účinky jsou především termické, které vedou ke zvýšení teploty tkání a fotochemické, kdy dochází k ovlivnění biochemických reakcí v tkáních. Kontraindikacemi při laseroterapii je ozáření očí a štítné žlázy, 4-6 týdnů po radioterapii, epilepsie, horečka, tumory, ozáření břicha v těhotenství a při menstruaci (Poděbradský & Vařeka, 1998). Biolampa Biolampa je také vhodná pro ošetření jizev, ovšem nevyužívá tak specifického záření jako laser. Biolampa využívá pouze polarizovaného světla, které je vhodné pro biostimulaci (Poděbradský & Vařeka, 1998). Elektroterapie Z nízkofrekvenční terapie jsou aplikovány diadynamické proudy a TENS proudy ke snížení otoku a bolestivosti. S podobnými účinky je aplikována i galvanoterapie. 3.5 PERITENDINITIDA A TENDINÓZA ACHILLOVY ŠLACHY Chronická tendinopatie Achillovy šlachy je onemocnění neznámé etiologie, které je velmi časté u běžců, ale může se také objevit u osob se sedavým způsobem života. Tendinopatie se projevuje bolestí, otokem a sníženou výkonností. Bolest vzniká při nadměrném zatěžování Achillovy šlachy. Zánět šlach neboli tendinóza je zánět a degenerace Achillovy šlachy potvrzeny vyšetřením (Cheng-Liang, Cheng-Ming, Cheng-Yuan, & Tsung-Ching, 2012) 37

38 Tato postižení jsou typická u sportovců, kteří sportují na tvrdém povrchu nebo změnili obuv. V obou případech tlačí bota na šlachový úpon. Kromě bolesti při zátěži i po zátěži si pacienti stěžují na startovací bolestivost. Je bolestivý také stoj na špičce, musculus triceps surae v hypertonickém stavu s reflexními změnami, tudíž je omezena dorzální flexe v hlezenním kloubu. U chronického zánětlivého stavu může dojít u musculus triceps surae k hypotrofii, zvláště k hypotrofii musculus gastrocnemius medialis (Kolář, 2009) TERAPIE U tendinózy a tendinitidy je terapie především konzervativní. Je aplikována farmakologická léčba, podávání analgetik a nesteroidních antiflogistik celkově nebo lokálně. Možností je také obstřik kortikosteroidem a anestetikem, ale někteří autoři jej nedoporučují z důvodu rizika vzniku nekrózy Achillovy šlachy a její následné ruptury (Kolář, 2009). Konzervativní léčba včetně nesteroidních antirevmatik a strečink jsou indikovány, avšak důkazy o jejich účinnosti chybí (Cheng-Liang, Cheng-Ming, Cheng-Yuan, & Tsung-Ching, 2012). U chronického postižení Achillovy šlachy, kde je konzervativní léčení neúčinné, je indikován operační výkon s cílem odstranění zánětu a degenerativně změněné peritoneum šlachy (Kolář, 2009). Tendinopatie Achillovy šlachy je obtížně léčitelná. Bolest je často výraznější na mediální straně střední části šlachy. Na mediální straně probíhá šlacha musculus plantaris paralelně s úponem musculus triceps surae na tuber calcanei. Van Dijk, Kerkhoffs a Van Sterkenburg (2011) ve své studii předpokládají, že průběh musculus plantaris při svém průběhu přilne k Achillově šlaše a způsobí tak bolestivé uzly. Zmírnění bolestí dosáhli odizolováním nebo odstraněním šlachy musculus plantaris od Achillovy šlachy. Studie se účastnili tři pacienti (2 ženy, 1 muž), s průměrem věku 47 let, s chronickou tendinopatií Achillovy šlachy v její střední části. Pacienti si stěžovali na bolest a ztuhlost Achillovy šlachy po 11, 37 a 48 měsíců, s hmatnými bolestivými uzlíky. U pacientů se hodnotila vizuální analogová škála bolesti a funkce, kterou vyplňovali před operací, 6 týdnů po operaci a poté rok po operačním zákroku. 38

39 Výsledky jsou velmi dobré v %. Úlevu od bolesti lze pravděpodobně vysvětlit zničením receptorů, které procházejí od přilnutí šlachy musculus plantaris do Achillovy šlachy. Výhodou je minimální invazivní přístup a snížení délky hospitalizace (Van Dijk, Kerkhoffs, & Van Sterkenburg, 2011). Konzervativně je Achillova šlacha ošetřována měkkými technikami, relaxací svalů v hypertonu a šetrnou mobilizací kloubů. Součástí rehabilitačního programu je také senzomotorické cvičení v uzavřených i otevřených řetězcích (Kolář, 2009) Fyzikální terapie Z fyzikální terapie je vhodná aplikace antiedematózních, analgetických a myorelaxačních procedur. Důležité je také protetické vybavení k zajištění odlehčení postižené dolní končetiny, tedy speciální ortopedické vložky, podpatěnky pod patu nebo taping postiženého segmentu (Kolář, 2009). Kryoterapie Cílem kryoterapie je omezení vzniku otoku, krvácení a snížení bolestivosti postižené části. Nejlepší výsledky při využití kryoterapie jsou dosaženy v prvních 48 hodinách po úrazu. Vhodné je využití instantních kompresů s teplotou 18. Aplikace je vhodná pouze v začátku onemocnění (Poděbradský & Vařeka, 1998). Pulzní ultrazvuk a laser je vhodné využít v subakutním stádium zánětu. Ve stádiu chronickém se aplikuje kontinuální ultrazvuk a iontoforéza hyaluronidózová (Poděbradský & Vařeka, 1998). Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) Terapie rázovou vlnou Rázová vlna je akustický impuls, který trvá okolo jedné mikrosekundy. Rázová vlna má dvoufázový průběh s působením tlaku v rozmezí MPa. První pozitivní fáze má velmi krátké trvání a dosahuje tlaku až 120 MPa, poté tlak klesá do záporných hodnot, kde dosahuje až -10 MPa. Tato fáze rázové vlny je označována za negativní fázi. Velkou změnou tlaků dochází k fenoménu, který je označován jako kavitace. Při kavitaci dochází k pohybu a expanzi bublin plynu v prostoru. Kolaps kavitační bubliny vytváří novou rázovou 39

40 vlnu, která předává svou energii cílové tkáni (Barták, Kašpar, Nedělka, Nedělka, & Nosek, 2009). Terapie rázovou vlnou se stává populární metodou léčby muskuloskeletálních poruch. Řada studií ukázala, že ESWT je účinná pro léčbu tendinopatie Achillovy šlachy i tendinopatie dalších postižených partií. Ferretti et al. ve své studii léčili pomocí nízkoenergetické rázové vlny 105 pacientů s tendinopatií Achillovy šlachy. Získali velmi uspokojivé výsledky v přibližně polovině případů ve smyslu zlepšení vizuální analogové škály bolesti (Ferretti, Trischitta, Trovato, Vetrano, & Vulpiani 2009). Ve studii Cain et al. využívali vysokoenergetické rázové vlny u 23 pacientů u léčby tendinopatie Achillovy šlachy. Terapie vedla ke zlepšení bolesti u 87 % pacientů (Cain, Fridman, Weil, & Weil, 2008) Kinesiotaping V akutní fázi lepení kinesio tapu ovlivňuje bolest a otok. Dále se aplikuje technika korekce šlachová a prostorová s kombinací inhibice lýtkového svalu. Korekční techniky se využívají k zlepšení poměrů v postižené oblasti (Kobrová & Válka, 2012). Obrázek č. 10.: Aplikace kinesio tapu při Achillodynii (Kobrová & Válka, 2012, 114). 40