MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE Bakalářská práce Brno 2012 Alžběta Málková

2 MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE DÁRCOVSTVÍ GAMET A EMBRYÍ Bakalářská práce Alžběta Málková Vedoucí práce: RNDr. Helena Nejezchlebová, Ph.D. Brno 2012

3 Bibliografický záznam Autor: Název práce: Studijní program: Studijní obor: Vedoucí práce: Alţběta Málková Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita Ústav botaniky a zoologie Dárcovství gamet a embryí Chemie Chemie se zaměřením na vzdělávání Biologie se zaměřením na vzdělávání RNDr. Helena Nejezchlebová, Ph.D. Akademický rok: 2011/2012 Počet stran: 50 Klíčová slova: Anonymita; Asistovaná reprodukce; Dárcovství embryí; Dárcovství spermií; Dárcovství vajíĉek; Etika; IVF; Náhradní mateřství; Neplodnost; Rodiĉovství

4 Bibliographic Entry Author: Title of Thesis: Degree programme: Field of Study: Supervisor: Alţběta Málková Faculty of Science, Masaryk University Department of botany and zoology Donation of gametes and embryos Chemistry Chemistry with a view to education Biology with a view to education RNDr. Helena Nejezchlebová, Ph.D. Academic Year: 2011/2012 Number of Pages: 50 Keywords: Anonymity; Assisted reproduction; Embryo donation; Ethics; Infertility; IVF; Oocyte donation; Parenthood; Sperm donation; Surrogacy

5 Abstrakt Problematika neplodnosti je v dnešní době bohuţel velmi aktuální. Hlavní příĉiny neplodnosti jsou u ţen spjaty především s nedozráváním vajíĉek, endometriózou a s problémy týkajících se uhnízdění vajíĉka. U muţů se nejĉastěji setkáváme s nízkou kvalitou ejakulátu, poruchou tvorby spermií a s neprůchodností vývodných cest. Za nejúĉinnější léĉbu muţské i ţenské neplodnosti jsou povaţovány metody asistované reprodukce: intrauterinní inseminace, in vitro fertilizace, intracytoplazmatická injekce spermie, asistovaný hatching, chirurgický odběr spermií. Avšak potencionální rizika u těchto metod jsou nemalá. Mezi nejĉastější zdravotní komplikace patří: ovariální hyperstimulaĉní syndrom, mnohoĉetné těhotenství, mimoděloţní gravidita, samovolný potrat, předĉasný porod. V této bakalářské práci se zabýváme dárcovstvím gamet a embryí, které patří mezi běţné a velmi úspěšné metody léĉby neplodnosti. Dárce musí splnit několik podmínek pro zařazení do programu: věk let (muţi do 40), výborný zdravotní stav, příznivé genetické testy, zdravotní testy (AIDS, sexuálně přenosné nemoci, ţloutenka typu B a C, chlamydie). Okolo léĉby neplodnosti a dárcovství je spousta otazníků a etických dilemat. Nejdiskutovanější z nich jsou anonymita dárců, náhradní mateřství, psychické dopady na dárce/příjemce, nadpoĉetná embrya, kryokonzervace ĉi finanĉní kompenzace. V závěru práce je zhodnocen celkový přístup veřejnosti k darování v oblasti asistované reprodukce a nejvýraznější problémy s ním spojené.

6 Abstract Donation of gametes and embryos The issue of fertility is nowadays unfortunately very topical. The main causes of infertility regarding women are associated especially with immature eggs, endometriosis and problems concerning the implantation of the egg. As for men, the most common causes are a low quality of ejaculate, malfunction of a sperm production, and urinary obstruction. The most effective treatments of male and female infertility are considered to be the methods of assisted reproduction: intrauterine insemination, in vitro fertilization, intracytoplasmic sperm injection, assisted hatching, surgical sperm collection. However, the potential risks of these methods are considerable. The most usual health problems are: ovarian hyperstimulation syndrome, multiple pregnancies, ectopic pregnancy, spontaneous abortion, premature birth. This work deals with the donation of gametes and embryos, which are prevalent and very successful methods of treatment of infertility. Donors have to fulfil a number of conditions to be included in the program: age 18 to 35 years (males to 40), excellent health condition, favourable genetic tests, medical tests (AIDS, sexually transmitted diseases, hepatitis B and C, chlamydia). There are many unanswered questions and ethical dilemmas about fertility treatment and donation. The most discussed of them are donors' anonymity, surrogate motherhood, psychological effects on the donor/recipient, redundant embryos, cryopreservation or financial compensation. In the conclusion of this work, a general public access to donation in assisted reproduction and the most significant problems associated with it are evaluated.

7

8

9 Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat RNDr. Heleně Nejezchlebová, Ph.D za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady a připomínky, které mi poskytla při jejím zpracování. Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem svoji bakalářskou práci vypracovala samostatně s vyuţitím informaĉních zdrojů, které jsou v práci citovány. Brno 05. měsíce 2012 Jméno Příjmení

10 OBSAH 1 ÚVOD FYZIOLOGIE REPRODUKCE Muţ Ţena Vznik ţivota NEPLODNOST Neplodnost muţe Neplodnost ţeny Rizikové faktory pro vznik neplodnosti Moţnosti léĉby ASISTOVANÁ REPRODUKCE Metody asistované reprodukce a jejich indikace Kryokonzervace, kryoembryotransfer Rizika a komplikace asistované reprodukce Výsledky asistované reprodukce PROGRAM DÁRCOVSTVÍ Komu je darování urĉeno Kdo můţe být dárcem Poţadovaná vyšetření dárců Výběr konkrétního dárce/dárkyně Vlastní průběh darování Další moţnosti, jak naplnit touhu po dítěti MOTIVACE K DÁRCOVSTVÍ Pomoc druhým Finanĉní kompenzace nákladů za dárcovství ETICKÉ OTÁZKY DÁRCOVSTVÍ Náboţenství

11 7.2 Problematika dárců Náhradní mateřství Anonymita dárců Psychické dopady PRÁVA A POVINNOSTI DÁRCŮ Úhrada léĉby neplodnosti zdravotními pojišťovnami Zákony v léĉbě neplodnosti ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM LITERATURY

12 1 ÚVOD Dle dokumentu Mother or nothing: the agony of infertility, který vydala Světová zdravotnická organizace v roce 2010 postihuje v souĉasnosti neplodnost aţ 15 % párů v reprodukĉním věku po celém světě (WHO, 2010b). Neplodnost brání mnoha párům v zaloţení vlastní rodiny, postihuje všechna etnika, bohaté i chudé, ţeny i muţe. Aĉkoliv se vţdy jedná o lékařský problém a nikoli o problém sexuální ĉi dokonce o kletbu, jak jej mohou některé páry vnímat, neplodnost velmi výrazně změní a zasáhne momentální ţivot daného ĉlověka ĉi celého páru. Představuje výraznou psychikou zátěţ, kdy lidé léĉící se s neplodností mohou propadat depresím ze zmařených nadějí ĉi etických dilemat, která jsou s touto tematikou těsně spjata. Ĉasto taková situace významně prověří samotný vztah a jeho pevnost. Neplodnost je problematikou citlivou, ale naštěstí pro dnešní páry jiţ poměrně dobře řešitelnou (zhruba v 90 % toto onemocnění vyléĉit lze). Jen malé procento lékařských oborů se v průběhu posledních dvou desetiletí vyvinulo tak jako právě léĉba neplodnosti. Z léĉebných technik jsou to zejména metody asistované reprodukce (ART), které zaznamenaly neobyĉejný rozvoj. Více jak 3 % z roĉně narozených dětí vděĉí za své poĉetí laboratořím klinik asistované reprodukce (Slepiĉková, 2009). Asistovaná reprodukce tak představuje pro neplodné páry obrovskou naději na poĉetí geneticky vlastního potomka. Ovšem v souvislosti s ní vyvstávají mnohé otázky a tak, jak má své zastánce, má i horlivé odpůrce, kteří se k ní staví negativně a odsuzují samotnou metodu i páry, které ji vyuţívají. S metodami asistované reprodukce pak přímo souvisí i problematika dárcovství pohlavních buněk, která stála hned u poĉátků asistované reprodukce (dříve to bylo dárcovství spermií, později i vajíĉek). Právě otázka a problematika dárcovství pohlavních buněk je tématem této bakalářské práce. Tuto tematiku jsem si zvolila z několika důvodů. Jedním z nich je otázka etiky, která je v dárcovství pohlavních buněk dost ĉasto citována a jeví se mi jako zajímavá, neméně tak jako neustálý rozvoj technik a metod asistované reprodukce, které nabízejí otázku, kam aţ věda v budoucnosti v této léĉbě můţe dojít? Dalším důvodem je i mé osobní zaujetí. Cílem bakalářské práce je seznámit se s problematikou neplodnosti, asistovanou reprodukcí a s dárcovstvím pohlavních buněk. Cílem práce je rovněţ na základě studia odborné vědecké, ale i etické a psychologické ĉi jiné literatury shrnout dosavadní poznatky o tomto tématu a představit tak aktuální moţné pohledy na tuto problematiku. 11

13 2 FYZIOLOGIE REPRODUKCE Jak uvádí Mourek (2005) jednou ze základních charakteristik života a živé hmoty je schopnost se množit.. Pohlavní buňky se utvářejí v gonádách (varlata, vajeĉníky), specializovaných orgánech reprodukĉního systému. U obou pohlaví řídí produkci pohlavních hormonů v gonádách hypotalamo-hypofyzární osa. Po narození jsou gonády v klidu, aktivace hypotalamo-hypofyzární osy nastává aţ v pubertě. Vytvořené pohlavní hormony se podílejí na řízení gametogeneze, ale i na regulaci nejrůznějších funkcí v organismu (růst tkání, produkce ĉervených krvinek aj.) (Kittnar et al., 2011). Pohlaví jedince je urĉeno jiţ v okamţiku oplodnění a je závislé na pohlavních chromozomech X a Y. Kombinace chromozomu vajíĉka, které má vţdy chromozom X (ţenský prvek), s kombinací chromozomu spermie nesoucí znak Y dává vznik muţskému pohlaví (XY). Naopak kombinace s chromozomem spermie X urĉuje ţenské pohlaví (XX). Poĉáteĉní morfologický vývoj pohlaví je shodný. Teprve aţ působením androgenních hormonů plodu u kombinace XY dochází k formování penisu, skrota a varlat. V případě, ţe z nějakého důvodu, nedochází k dostateĉné produkci androgenních hormonů, bude se pokaţdé vyvíjet jedinec s ţenským pohlavím. Je moţné tedy konstatovat, ţe existuje jasná převaha ţenského principu (Mourek, 2005). 2.1 Muž Reprodukĉní systém muţe se vyvíjí ze zárodeĉných gonád mezi 8. aţ 12. týdnem. Pro vývoj vnitřních ĉástí genitálu je důleţitý testosteron, který produkují Leydigovy buňky a přítomnost Müllerova inhibiĉního faktoru, který tvoří Sertoliho buňky. Pohlavní buňky se tvoří v semenotvorných kanálcích varlat postupným vývojem ze zárodeĉných buněk (spermatogonií). Spermatogonie uloţené na bazální membráně kanálků se mitoticky rozdělý. Z jedné dceřiné buňky se postupně vyvíjí spermatocyt 1. řádu a z něj se pak redukĉním dělením (meiózou) vyvinou dva spermatocyty 2. řádu, které jiţ mají poloviĉní poĉet chromozomů 22 somatických a 1 pohlavní X nebo Y. Po celou dobu vývoje zůstávají jednotlivé typy buněk navzájem propojené. Dokonĉení vývoje (spermiogeneze) probíhá na luminární stěně kanálku a následně se jiţ samostatné spermie uvolňují do jeho lumenu. Celá spermatogeneze trvá zhruba 74 dnů (Langmeier et al., 2009). 12

14 Spermatogeneze se zahajuje bez hormonálního vlivu a zastavuje se v profázi I. Dokonĉení prvního meiotického dělení nastane aţ v pubertě, v období, kdy opět stoupne produkce testosteronu. Pro vývoj spermií jsou nezbytné (Kittnar et al., 2011): Sertoliho buňky adenohypofyzární hormony FSH a LH, testosteron produkovaný Leydigovými intersticiálnímu buňkami, niţší teplota okolí, růstový hormon. Na zralé spermii je moţné rozlišit hlaviĉku, krĉek a biĉík. Vnější ĉást hlaviĉky spermie kryje váĉek akrozom, který obsahuje enzymy umoţňující vniknutí do vajíĉka. V krĉku spermie jsou mitochondrie, které produkují energii pro pohyb biĉíku spermie. Spermie se díky němu pohybují rychlostí aţ 1 4 mm/min (v závislosti na prostředí). Během ejakulace se pak vyluĉuje ejakulát, který obsahuje mimo spermií rovněţ i sekrety semenných váĉků, prostaty, uretrálních a Cowperových ţláz. Průměrné mnoţství ejakulátu se pohybuje mezi 2,5 3,5 ml. V 1 ml se nachází asi mil. spermií (Trojan et al., 2003). Obr. 1 Reprodukĉní systém muţe průřez varletem a nadvarletem (Langmeier et al., 2009). 2.2 Žena Diferenciace ţenských vnitřních i zevních genitálií probíhá mezi 8. aţ 12. týdnem gestace, na rozdíl od muţů však bez hormonální regulace. Pohlavní buňky se vytváří v kůře ovarií z oogonií. Poĉet oogonií je na rozdíl od spermatogonií koneĉný. Zahájení oogeneze přichází v primordiálních folikulech mezi 8. aţ 13. týdnem, kdy buňky podléhají první fází prvního meiotického dělení. Další vývoj pokraĉuje aţ v pubertě před první ovulací. Jeden z rostoucích folikulů se v průběhu folikulární fáze cyklu stává dominujícím, ostatní podléhají apoptóze. 13

15 Folikulární buňky vajíĉko chrání, vyţivují a jsou zdrojem estrogenů. Vyzrálý folikul (Graafův) asi 14. den menstruaĉního cyklu praskne (ovulace) a vypuzené vajíĉko je zachyceno v dutině břišní fimbriemi vejcovodu. Pokud není vajíĉko oplodněno, vychází pochvou z těla ven (Langmeier et al., 2009). Na poĉátku reprodukĉního ţivota ţeny je v ovariích na primordiálních folikulů, z těch asi podléhá atrézii. Ze zbylých se dominantními folikuly stává aţ do menopauzy jen (obsahují a uvolňují jen jednu pohlavní buňku měsíĉně). Po vypuzení z folikulu ţije vajíĉko asi 70 hod., ale schopnost oplodnění většinou ztrácí po několika hodinách (Kittnar at al., 2011). 2.3 Vznik života Při pohlavním styku muţ ejakuluje do pochvy ţeny. V ţenském genitálu se spermie pohybují rychlostí asi 3 mm/min. Vejcovodů, kde nejĉastěji nastává oplození, dosáhnou za minut po pohlavním styku. V ţenském reprodukĉním systému mohou spermie přeţívat i několik dnů (Langmeier et al., 2009). K oplodnění dochází ve chvíli, kdy spermie pronikne (penetruje) do vajíĉka, splyne s ním a poĉet chromozomů je opět 46. Vysoké hladiny estrogenů při ovulaci urychlují pohyb vajíĉka vejcovodem a způsobují produkci cervikálního hlenu příznivého pro průchod spermatu (Leifer, 2004). Schopnost spermie rozeznat pohlavní buňku je dána funkcí receptorů na obalu vajíĉka (zona pellucida), které jsou druhově specifické. Reakce akrozomu uvolnění proteolytických enzymů umoţní průnik k membráně vajíĉka, mikroklky oolemy obklopí hlaviĉku spermie a umoţní průnik nejprve hlaviĉky a následně i biĉíku spermie dovnitř vajíĉka. Splynutím pohlavních buněk se zaĉíná série reakcí, které zabrání průniku dalších spermií. Vytvoří se ţenské a muţské prvojádro. Za pomoci mikrotubulů a mikrofilament postupují obě prvojádra do centra buňky, kde se spojují (Langmeier et al., 2009). Oplodněné vajíĉko je dopraveno do dělohy, kde se implantuje do její stěny (nidace). Během transportu prochází zygota rychlým mitotickým dělením (štěpením). Nejprve se dělí na buňky dvě, pak na ĉtyři a na nakonec na osm ĉímţ vznikne blastomera. Velikost zygoty se nemění, buňky se dělením zmenšují, aţ vznikne pevný shluk buněk morula, další stadium se nazývá blastocysta. Z blastocysty vzniká embryo a embryonální membrány. Buňky se v průběhu nidace noří do endometria, aţ je kolem desátého dne blastocysta celá pokryta. Od oplodnění aţ po nidaci jsou buňky zygoty stejné. Po implantaci se buňky zaĉínají diferencovat 14

16 a získávají specifické funkce. Vzniká chorion, amnion, ţloutkový váĉek a primární zárodeĉné listy (Leifer, 2004). Obr. 2 Ovulace a fertilizace, kterými se zaĉíná vývoj ĉlověka. Zygota prochází vejcovodem a vstupuje do dělohy ve stadiu blastocysty, za normálních okolností se implantuje ve středních partiích zadní děloţní stěny (Leifer, 2004). 3 NEPLODNOST Neplodnost definuje Světová zdravotnická organizace (WHO online) jako neschopnost poĉít dítě. Pár můţe být povaţován za neplodný, pokud ţena neotěhotněla po dvou letech pravidelného pohlavního styku bez antikoncepce (a není ţádný jiný důvod, jako je kojení po porodu aj.). To však není jediná definice. Řeţábek (2008) nabízí vymezení neplodnosti, jako stav, kdy žena neotěhotní po jednom roce pravidelného pohlavního života. S jednoroĉním kritériem souhlasí i Weiss et al. (2010). Neplodnost můţe být způsobena různými příĉinami, jak na straně muţe nebo ţeny, ale ĉasto ani nemusí být zřejmé, co je příĉinou. Dnes se v souvislosti s neplodností hovoří i o negativním dopadu fyzikálních vlivů prostředí (např. těţké kovy, endokrinní fertilizaĉní disruptory) i civilizaĉním stresu (Mardešić et al., 2004). Neplodnost je rozlišována na (WHO online): Primární neplodnost neplodnost u páru, který ještě nikdy neměl dítě. Sekundární neplodnost neschopnost otěhotnět po předchozím těhotenství. Řeţábek (2008) uvádí, ţe v 50 % je příĉina neplodnosti na straně ţeny, ve 40 % na straně muţe, a ţe v 10 % ţádná příĉina nemusí být nalezena. U ĉásti párů (asi 20 %) je příĉina u obou partnerů. 15

17 3.1 Neplodnost muže Lomíĉková (2007) uvádí, ţe muţská plodnost závisí na zdravé hypofýze a varlatech. Muţskou neplodnost tak můţe vyvolat hypopituitarizmus, atrofie varlat (při parotitidě), obstrukce vas deferens (následkem kapavky nebo tuberkulózy), prostatitida a jiné choroby prostaty, hypospadie a jiné anomálie moĉové trubice. Příĉinami však mohou být i jiné problémy (Řeţábek, 2008): není moţný pohlavní styk pro impotenci, nedochází k výronu semene ejakulaci, spermie se nemohou dostat z varlete a nadvarlete neprůchodnost vývodných cest, netvoří se spermie nebo jich je velmi málo, spermie se tvoří, ale nejsou v pořádku a nedokáţí vajíĉko oplodnit. Vyšetření muţe na neplodnost probíhá obvykle vyšetřením spermiologickým (spermiogram), klinické vyšetření se doplňuje jen v případě patologického nálezu. Před provedením spermiogramu je nezbytná abstinence 2 5 dní a nejlépe 2 3 měsíce před vyšetřením nekouřit a nepoţívat alkohol. Sperma se odebírá ve zdravotnickém zařízení, kde se po 30 minutách po odběru zkapalní a je připraveno k vyšetření. Posuzuje se podle normálních parametrů (normospermie), kterými jsou (WHO, 2010a): celkové mnoţství spermií 39 mil., zkapalnění do 60 minut, ph zkapalněného vzorku 7,2 7,8, koncentrace spermií 15 mil./ml, vitalita (barvení eosinem) 58%, pohyblivost celková 40% (progresivní + neprogresivní), pohyblivost progresivní (tj. přímoĉarý pohyb) 32%, morfologie (tvar hlaviĉky, krĉku, biĉíku) 4%, přítomnost bílých krvinek, bakterií. K doplnění spermiologického vyšetření se pouţívají testy prokazující přítomnost protilátek IgG a IgA na povrchu spermií, které se zajišťují testem MAR. Existují i další vyšetření jako 16

18 např. DNA fragmentace, diagnostika aneupoidií metodou FISH aj., ale ty zatím nepatří k běţně prováděným postupům (Weiss et al., 2010). 3.2 Neplodnost ženy Tak jak muţská neplodnost závisí na zdravé hypofýze a varlatech, ţenská závisí na zdravém vajíĉku a hypofýze. Řeţábek (2008) uvádí jako nejĉastější příĉinu neplodnosti ţen nedozrávání vajíĉek. Příĉinou nedozrávání vajíĉek mohou být: Centrální příčiny dozrávání vajíĉek závisí na hormonálním řízení, které vychází z mozku. Někdy mozek přestane vajeĉníky řídit k dozrávání vajíĉek (např. jako ochrana těla ţeny před vyĉerpáním při nadměrném hubnutí apod.). Jinou příĉinou je zvýšení hormonu prolaktinu, ke kterému vede kojení, stres nebo uţívání urĉitých léků. Syndrom polycystických vaječníků (PCO) vajíĉko nedozrává opakovaně. Takové ţeny mívají menší prsa, zvýšené ochlupení muţského typu aj. Nedozrávání vajíĉek pak vede k nepravidelné menstruaci. Vajeĉníky nemají potřebnou hladinu FSH a nemají na co reagovat. Selhání vaječníků: přechod u ženy stav, kdy uţ ve vajeĉníku nejsou téměř ţádná vajíĉka. Další příĉiny neplodnosti ţen mohou být různé. Můţe jít o vrozenou neplodnost u ţen trpících Turnerovým syndromem, testikulární feminizací ĉi androgenitálním syndromem. Můţe být problém v samotném vajíčku, které není z nějakých důvodů v pořádku. Příĉinou můţe být rovněţ to, ţe sliznice děložního hrdla nedokáže přijmout embryo, díky nedostatku hormonů, chronickému zánětu sliznice ĉi vzniku myomu nebo polypu deformující dutinu děloţní. Dalším důvodem neplodnosti ţen můţe být vaginismus (křeĉovité staţení svalu kolem poševního vchodu) díky jemuţ vůbec nedochází k pohlavnímu styku. (Řeţábek, 2008). Doherty & Clark (2006) uvádějí další moţné příĉiny, kterými mohou být špatný životní styl, kdy je prokázáno negativní působení kouření i alkoholu a dokonce i vysokých dávek kofeinových nápojů. Je známa i příĉinná souvislost podváhy a nepravidelnosti menstruaĉního cyklu. Nepříznivě působí samozřejmě i jakákoliv psychická zátěţ. Další příĉinou mohou být různé pohlavně přenosné nemoci. Chlamydiová infekce je velmi zákeřná, neboť málokdy ţena vůbec ví, ţe ji má. Nebezpeĉná je i kapavka ĉi různá virová onemocnění. Kolem 50 % neplodných ţen trpí endometriózou. Zapříĉinit neplodnost mohou i pánevní srůsty ĉi poruchy pohlavního ústrojí (nejĉastěji děloţního ĉípku). 17

19 Při vyšetřování ţenské neplodnosti se postupuje od nejpravděpodobnějších příĉin k těm méně pravděpodobným. Není-li v anamnéze pacientky nic směrodatného, postupuje se od posuzování velikosti a tvaru pohlavních orgánů, poté se ověřuje dozrávání vajíĉka a průchodnost vejcovodů (Řeţábek, 2008). Zpravidla se zaĉíná měřením bazálních teplot. Vychází se z toho, ţe před ovulací můţe dojít k jejímu poklesu a následně ke zvýšení o 0,2 0,4 C. Přesnějším zjišťováním ovulace je dle Weisse et al. (2010) detekce LH z moči. Ta je zaloţena na průkazu luteinizaĉního hormonu krátce před ovulací, coţ odpovídá zvýšení sérových hladin LH. Vzhledem k limitovanému přínosu těchto metod, se k průkazu ovulace nejvíce uţívá transvaginální ultrazvuková folikulometrie (10. nebo 11. den menstruace). Další moţností je tzv. postkoitální test (PCT), kdy se odebere hlen z děloţního hrdla a pod mikroskopem se zjišťuje pohyblivost spermií. Před vyšetřením musí mít ţena pohlavní styk (nejpozději do 15 hodin před vyšetřením). Jsou-li předchozí výsledky testů v pořádku, zjišťuje se průchodnost vejcovodů. Provádí se napuštěním plynu nebo tekutiny přes děloţní hrdlo do dělohy. Při kymoinsuflaci se do děloţní dutiny napouští kysliĉník uhliĉitý, při hysterosalpingografii se pouţívá jako náplň tekutina viditelná na rentgenu, při laparoskopii dochází k invazivnímu vyšetření pomocí sondy, která se malým řezem zavádí do dutiny břišní, při hysteroskopii se zavádí taktéţ sonda, ale přes ĉípek do děloţní dutiny (Řeţábek, 2008). Doherty & Clark (2006) se přiklánějí ještě k biopsii endometria, která slouţí k zjišťování její připravenosti k uhnízdění vajíĉka. 3.3 Rizikové faktory pro vznik neplodnosti Mnohé rizikové faktory byly jiţ zmíněny v předchozích kapitolách. Patří k nim především věk, ţivotní styl zaloţený na poţívání alkoholu, kouření cigaret ĉi jiných návykových látek aj. Ovšem je moţné uvést i některé jiné rizikové faktory. V souvislosti s blízkým vztahem genetiky a reprodukce je nezbytné vzít v úvahu i genetické faktory. Z genetického pohledu vedou k neplodnosti ve většině případů chromozomální aberace, ať uţ se jedná o numerické nebo strukturální anomálie somatických nebo pohlavních chromozomů. Genetickou příĉinou neplodnosti mohou být také mutace genů. Důsledkem je porucha tvorby a funkce gamet, eventuálně vývojové abnormality. U muţů mohou být chromozomální aberace příĉinou oligozoospermie a azoospermie, které jsou nacházeny přibliţně u 5,8 % (Šantavý & Šantavá, 2000). 18

20 3.4 Možnosti léčby V dnešní době existuje mnoho způsobů, jak se pokusit neplodnost vyléĉit. Moţnosti léĉby neplodnosti u muţů, jsou v poměru s moţnostmi léĉby u ţen poměrně nepatrné. Zde je moţné zmínit metody vedoucí k získání spermií i přes jejich velmi nízký poĉet v ejakulátu TESE, PESA. Prostřednictvím těchto chirurgických metod dojde k získání spermií z varlete ĉi nadvarlete, coţ umoţní mimotělní oplodnění. Nejĉastěji pak jde o ICSI. V některých případech je moţno se pokusit o mikrochirurgickou rekonstrukci vývodných semenných cest. Léĉba se odvíjí od příĉin neplodnosti, proto je moţné k moţnostem léĉby přiřadit i takové metody jako hormonální léčba, léčba u specialisty (endokrinně ĉi imunologicky zapříĉiněna neplodnost), případně i psychologická léčba (Hnutí pro ţivot ĈR). Moţností léĉby neplodnosti u ţen je o něco více. Tak jako u muţů je moţné indikovat léĉbu u specialisty, psychologa, hormonální léĉbu ve formě hormonální stimulace tvorby vajíček aj. Můţe být indikována i medikamentózní léčba kortikoidy (např. v případě velkého mnoţství protilátek proti spermiím). Je-li příĉinou neplodnosti mechanická překáţka (neprůchodnost vejcovodů, blanité srůsty na vajeĉníku), je vhodné se pokusit ji odstranit chirurgicky. Volí se např. metoda mikrochirurgického způsobu otevření slepeného vejcovodu, nebývá však příliš úspěšná. Ĉastokrát bývá nutné úplné odstranění nebo uzavření vejcovodu, které však vede k nutnosti mimotělního otěhotnění. Běţnou metodou je dnes laparoskopie, kdy se vpichem do dutiny břišní zavádí laparoskop s optikou. Podél optiky vede tunel pro nástroje, jimiţ je moţné operovat (Řeţábek, 2008). Samostatnou kapitolou jsou moţnosti léĉby neplodnosti metodami asistované reprodukce, kam patří techniky indukce ovulace a ĉasovaného poĉetí, intrauterinní inseminace (IUI), in vitro fertilizace (IVF), intracytoplazmatické injekce spermie do oocytu (ICSI). Jistou moţnost představuje metoda GIFT, která představuje přenos odebraných spermií a vajíĉek do vejcovodu (nedochází k oplození mimo vejcovod jako při klasickém postupu). Někdy se také hovoří o asistovaném hatchingu (AH) při němţ se nepatrně nařízne embryo, aby se usnadnilo jeho uhnízdění v děloţní dutině aj. (Giwa-Osagie, 2002). 19

21 4 ASISTOVANÁ REPRODUKCE Asistovanou reprodukcí se rozumí postupy a metody, při kterých dochází k manipulaci se zárodečnými buňkami nebo s embryi, a to za účelem léčby neplodnosti ženy nebo muže. (Policar, 2009). Slezáková et al. (2011) uvádějí, ţe podstatou je laboratorní ošetření pohlavních buněk (spermií, vajíĉek a poté i embryí) před jejich implantací do těla ţeny, která by chtěla otěhotnět. Výkony asistované reprodukce se provádějí na specializovaných pracovištích, která jsou všeobecně známa jako centra asistované reprodukce. Obr. 3 Laboratoř ICSI v centru asistované reprodukce (Unica). Pohledem do historie lze zjistit, ţe jedny z prvních pokusů s metodami asistované reprodukce můţeme shledávat uţ v 1799, kdy John Hunter vykonal první umělé oplození (při hypospadii, která ĉinila muţe impotentním, stříkaĉkou vpravil semeno do pochvy ţeny). V roce 1978 se narodilo první dítě (Luise Brown) poĉaté metodou IVF-ET (Řezáĉová, 2005). U nás se první dítě s pomocí IVF narodilo v Brně roku 1982 u gynekologa prof. Pilky. V souĉasnosti se díky těmto léĉebným metodám rodí více neţ 2 % ze všech narozených dětí (Štrobová, 2006). 20

22 4.1 Metody asistované reprodukce a jejich indikace Řezáĉová (2005) zmiňuje některé z metod, které se pouţívaly dříve, ale dnes se jich uţ tolik nepouţívá. Patří zde např. zmíněný transfer gamet do vejcovodu (GIFT), dále ZIFT (transfer zygot do vejcovodu), PZD (parciální disekce oocytu), SUZI (subzonální inseminace), TET (přenesení embrya do vejcovodu). Roztoĉil et al. (2011) rozdělují metody AR na: metody AR pracující buď jen se spermiemi inseminace, nebo i s oocyty a embryi in vitro fertilizace; metody AR využívající čerstvé zárodečné buňky, nebo gamety a embrya po předchozí kryokonzervaci; AR využívající zárodečné buňky a embrya pocházející od manželů, kteří chtějí s jejich pomocí poĉít dítě, nebo od dárců. V souĉasnosti se tedy nejĉastěji pouţívají tzv. mikromanipulační techniky (Weiss et al. 2010, Řezáĉová 2005). Intrauterinní inseminace: u spontánně ovulujících ţen s průchodnými vejcovody, jejichţ partner má normální ĉi mírně sníţený poĉet spermií, je moţné předpokládat přirozený způsob poĉetí. Pokud se však toto nedaří, můţe se doporuĉit IUI. Provádí se ambulantně. V poševních zrcadlech se nejdříve oĉistí sterilním tamponem děloţní ĉípek a kanálkem děloţního hrdla se zavede do děloţní dutiny katetr pro IUI a aplikuje se 0,5 1 ml média se spermiemi. Obr. 4 Intrauterinní inseminace (IUI) (Red Rock Fertility). 21

23 In vitro fertilizace a embryotransfer: indikuje se v případech endometriózy, andrologického faktoru, imunologické příĉiny neplodnosti, ovariálního faktoru, genetických příĉin s indikací PGD/PGS, při uzavřených vejcovodech, po salpingektomii 1 ĉi peritubárních srůstech, idiopatických příĉinách neplodnosti aj. Průběh se rozděluje do ĉtyř fází: Kontrolovaná hormonální hyperstimulace vaječníků podání gonadotropinu a monitorování ultrazvukovým měřením růstu folikulů a tloušťky endometria. Odběr oocytů v krátkodobé celkové anestezii, punkcí folikulů přes postranní poševní klenbu. Fertilizace oocytů mezi hodinami od odběru. Embryotransfer 1 ĉi 2 (maximálně 3) katetrem přes vnitřní branku hrdla do děloţní dutiny. Intracytoplasmatická injekce spermie: pouţívá se, kdyţ hodnoty spermiogramu u muţe nevykazují normu, ţena má malý poĉet získaných vajíĉek (5 a méně), v předchozím cyklu nedošlo při technice IVF k oplození oocytů, špatný vývoj embryí v předchozích cyklech, opětovné potraty v předchozích cyklech, u ţeny starší 35 let. Jde o IVF výkon, při kterém je pod mikroskopem vţdy jedna spermie zavedena tenkou jehliĉkou přes zona pellucida do oocytu. Obr. 5 Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) (Ventruba et al., 2010). PICSI: indikací je nízká fertilizace po ICSI, nízké hodnoty spermiogramu, nevhodný vývoj embryí v předchozích cyklech, opakované potraty v anamnéze léĉeného páru, věk pacientky nad 35 let. Jde o metodu efektivnějšího výběru oplození schopných spermií pro ICSI. Spermie 1 Odstranění vejcovodu. 22

24 se vybírají na podkladě přítomnosti hyaluronanu (proteinu) ve vrstvě buněk obklopujících vajíĉko. Asistovaný hatching (AH): indikací pro AH je opět věk ţeny nad 37 let, opakované neotěhotnění po transferu kvalitních embryí, vyšší hodnota FSH u ţeny, nález silnějšího obalu embrya. Jde o mechanické, chemické ĉi laserové narušení zona pellucida embrya, ĉímţ se usnadní jeho uvolnění ze zóny před nidací do endometria. Obr 6. Asistovaný hatching (AH) (Ventruba et al., 2010). MESA/TESE: jsou pouţívány v případech, kdy ejakulát muţe neobsahuje ţádné spermie popř. jich je velmi málo a vykazují abnormální morfologickou stavbu, indikací je i vasektomie muţe. Při MESA se jehlou v celkové anestézii odsává tekutina se zralými spermiemi z nadvarlat. Nenachází-li se ve vzorku ţádné spermie, přistupuje se k metodě TESE, kdy se odebírá tekutina přímo z tkáně varlat muţe a v laboratoři se kontroluje na přítomnost spermií. Po MESA/TESE vţdy následuje ICSI. Pro vylouĉení některých genetických poruch se doporuĉuje vyšetření PGD/PGS, coţ jsou metody, které umoţňují vyšetřit vyvíjející se embrya, ještě neţ se zavedou do dělohy ţeny. Indikuje se při špatném vývoji embryí v předešlých cyklech, nepříznivých hodnotách spermiogramu, jsou-li v anamnéze léĉeného páru potraty, při genetické zátěţi v rodině, vyšší věk jednoho nebo obou z páru. Vyšetření PGD je realizováno odběrem 1 ĉi 2 blastomer z třídenních embryí a podrobení genetické analýze. Vyšetření PGS zjišťuje nově vzniklé chromozomální abnormality. 23

25 Obr. 7 Odběr blastomery pro PGD (The Tel Aviv Sourasky Medical center) Kryokonzervace, kryoembryotransfer Úĉelem kryokonzervace (zmraţení na teplotu kapalného dusíku 196 C) je uchování buněk (spermií nebo embryí, oocyty se kryokonzervují jen s velmi malým úspěchem) pro pouţití v budoucnu. Zmrazování se provádí v tenkých trubiĉkách pejetách, které se skladují v kryokontejnerech naplněných kapalným dusíkem. Po rozmraţení je většina buněk schopna dalšího vývoje. Období, po které mohou buňky zůstat ve zmraţeném stavu je těţko ohraniĉitelné (Řeţábek, 2000b). Roztoĉil et al. (2011) uvádějí, ţe pokles ţivotaschopnosti se předpokládá aţ po přibliţně 300 letech. U nás se v běţné praxi uchovávají zpravidla 18 měsíců s tím, ţe otěhotní-li ţena, prodluţuje se doba automaticky na 48 měsíců (Ventruba et al., 2010). Obr. 8 Pejety a kryokontejnery (Pronatal Spa). 24

26 Kritický je proces zmrazování a rozmrazování, kdy hrozí ohroţení buňky (zvyšování koncentrace solí, ohroţení ledem, který má větší objem neţ voda aj.). K zamezení škodlivých úĉinků lze provést ultrarychlé zmrazení, přidat kryoprotektiva, která zabraňují tvorbě krystalů, zamrazovat velmi pomalu aj. Kryokonzervace se u muţů indikuje v případech před některou cytostatickou léĉbou pro onkologická onemocnění, nebo například před odjezdem muţe na dlouhou dobu do zahraniĉí, eventuálně při získávání spermií chirurgickým odběrem z varlete, aby se nemusel opakovat obtíţný odběr. Je dáno zákonem, ţe sperma dárce se musí zamrazit na 6 měsíců (kvůli testům na HIV a na jiná infekĉní onemocnění přenosná spermatem) (Řeţábek, 2000b). Kryoembryotransfer (KET) je běţně pouţívaný název pro embryotransfer zmraţených a znovu rozmraţených embryí. Technika je shodná jako u běţného embryotransferu. Podmínkou nidace rozmraţených embryí je synchronizace vývoje endometria s vývojem embrya. Roztoĉil et al. (2011) uvádějí dvě moţnosti embryotransferu: v přirozeném cyklu nebo v plně substituovaném cyklu. Cibula et al. (2009) se zabývají etickými otázkami, které souvisí s pouţitím zmraţených embryí indikovaných v případech onkologického onemocnění, které pacient následně nepřeţije. V Ĉeské republice je tato otázka řešena zákonem kdy se vychází z toho, ţe ĉásti lidského těla nelze po smrti prodat ani dědit. Avšak sám autor uvádí, ţe tyto nařízení se ĉasto mění a proto je třeba se vţdy informovat ve zdravotnickém zařízení. 4.2 Rizika a komplikace asistované reprodukce Komplikací při IVF můţe být krvácení ze vpichu jehly do vajeĉníku nebo z poševní stěny, pánevní zánět, mnohoĉetné těhotenství s více neţ dvěma plody, ektopické ĉi heterotopické těhotenství (Weiss et al., 2010). Řezáĉová (2005) uvádí, ţe při klasickém poĉetí je riziko mnohoĉetného těhotenství 1:80, ale při AR aţ 1:4. Blennborn et al. (2005) však uvádějí, ţe navzdory tomu, ţe mají ţeny kompletní informace o rizicích a komplikacích víceĉetných těhotenství, přesto se při moţnosti volby mezi přenesením jednoho nebo dvou embryí mnozí pacienti rozhodnou pro přenos dvou embryí. Po asistované reprodukci stoupá mimoděloţní gravidita z 0,5 % po spontánním poĉetí na 5 7 % po AR. Také se po AR asi dvojnásobně zvyšuje riziko samovolného potratu a pětkrát riziko předĉasných porodů. Císařský řez se po AR provádí u jednoĉetné gravidity ve % a u víceĉetné gravidity v % případů. Na druhou stranu není prokázán větší poĉet vrozených vad po AR (Řezáĉová, 2005). 25

27 Poměrně novým onemocněním souvisejícím se stimulací ovarií je ovariální hyperstimulaĉní syndrom (OHSS). Vyznaĉuje se zvětšením ovarií cystami, ascitem (volná tekutina), někdy perikardiálním výpotkem a hydrotoraxem, ĉasto hemokoncentrací, leukocytózou aj. OHSS mírnějšího aţ středního stupně vzniká asi u ĉtvrtiny aţ poloviny pacientek (Roztoĉil et al., 2011). Obr. 9 Ovariální hyperstimulaĉní syndrom ultrazvuk (Renal Fellow Network, 2008). 4.3 Výsledky asistované reprodukce Úspěšnost metod asistované reprodukce se udává různá. Statistické údaje o úspěšnosti IVF v Ĉeské republice chybí, ale např. Slezáková a kol. (2011) uvádějí %, Weiss et al. (2010) %. Tato úspěšnost se vypoĉítává na základě poměru provedených přenosů embryí do dělohy a následně úspěšně těhotných ţen. Roztoĉil et al. (2011) upozorňují, ţe úspěchy metod AR jsou v tisku ĉasto medializované a vzbuzují tak mnohdy mylné dojmy o tom, ţe ţeny s jejich pomocí urĉitě otěhotní a na druhou stranu, ţe sterilitu bez nich nelze vyléĉit. Ovšem ani jedno z těchto tvrzení se nezakládá na pravdě. Přestoţe se úspěšnost AR v průběhu let postupně zvyšuje, je stále méně neţ uspokojivá. Mnoho párů má z této léĉby prospěch, ale mnozí také zůstanou po několika neúspěšných pokusech zklamáni. Páry, kterým léĉba nepomůţe, ĉasto hledají moţnosti léĉby, které jsou nové a které nebyly nabízeny dříve, ovšem je třeba si uvědomit, ţe všelék neexistuje, ani co se metod asistované reprodukce týĉe (Urman et al., 2005). 26

28 5 PROGRAM DÁRCOVSTVÍ Od prvního úspěšného pouţití darovaných oocytů v roce 1984 se stalo jejich darování běţnou moţností léĉby a dále se intenzivně rozvíjí (Purewal et al., 2009). Souvisí to rovněţ s neustále pokraĉujícím trendem v odkládání prvního těhotenství u ţen, naĉeţ adekvátně tomu klesá s věkem ţen jejich plodnost. S dárcovstvím spermií se nepojí tolik problémů a potíţí jako s dárcovstvím oocytů: stimulace vajeĉníků pro IVF je ĉasto vnímána jako psychicky a fyzicky stresující, coţ vysvětluje, proĉ je stále poměrně málo kandidátek pro dárcovství oocytů (Pennings, 2007). Otázka dárcovství pohlavních buněk je řešena na celém světě. Kaţdá z nich zastává vůĉi této problematice svou vlastní strategii ĉi názor, ale jak prezentují Gong et al. (2009) obecně je třeba brát v úvahu kulturní tradici kaţdé země, názory veřejnosti a samotných pacientů, stanoviska různých náboţenství, ale i ekonomiky a poĉtu obyvatel (viz Ĉína). Ovšem existují i země, jako například některé islámské země, které nedovolují ţádnou formu dárcovství gamet (Purewal et al., 2009). Poměrně nově bylo dárcovství pohlavních buněk zakázáno i v Rakousku (ĈTK, 2011). 5.1 Komu je darování určeno V případech muţské neplodnosti je jednou z moţností pouţití spermií od dárce (Gong et al., 2009). Jde zejména o případy, kdy se v ejakulátu nenachází ţádné spermie azoospermie (Nikolettos et al., 2003). Indikací pro dárcovství spermií ĉi oocytů můţe být i přenos geneticky podmíněného onemocnění. U ţen pak hrají roli takové situace, kdy neprodukují ţádná vlastní vajíĉka, eventuálně je jich příliš malý poĉet, kdy produkují vajíĉka trvale deficitní nebo jejich embrya po brzké době zastavují svůj vývoj. V posledních dvou případech jde ĉasto o ţeny, které předtím postoupily několikeré neúspěšné IVF cykly. Dárcovství pak představuje jedinou moţnost pro ţeny i v případě, ţe podstoupily nějaký operaĉní zákrok, při kterém jim byly odstraněny oba vajeĉníky. Obou pohlaví se dárcovství týká tehdy, jestliţe v minulosti podstoupili léĉbu chemoterapií nebo radioterapií (Řeţábek, 2000a). 27

29 5.2 Kdo může být dárcem Dárcem můţe být i pár, který jiţ v budoucnu nevyuţije svá zmrazená embrya a rozhodne se je věnovat jinému neplodnému páru. Dárcovství embryí je akceptovatelnou metodou AR v mnoha zemích světa. V Ĉeské republice je tato forma dárcovství řešena legislativou vycházející ze směrnic Evropské unie, které jsou závazné pro všechny ĉlenské státy. Jde zejména o zákon ĉ. 296/2008 Sb. o zajištění jakosti a bezpeĉnosti lidských tkání a buněk a vyhlášku ĉ. 422/2008 Sb. Na základě platných zákonů Ĉeské republiky je dárcovství zárodeĉných buněk dobrovolné a anonymní jak pro dárce, tak pro příjemce a děti poĉaté pomocí této metody (IVF Cube). Jsou dvě skupiny ţen, od nichţ lze získat vajíĉka. Mohou to být ţeny poţádané o darování vajíĉek svými kamarádkami ĉi příbuznými. Vzhledem k nutnosti zachování anonymity nedostává ţena vajíĉka od té dárkyně, kterou sama přivedla. Druhou skupinou dárkyň jsou ţeny, které po stimulaci k IVF (prováděné z důvodu jejich vlastní neplodnosti) mají velký poĉet vajíĉek. Pokud pacientka souhlasí, můţe ĉást jejích vajíĉek darovat pacientce zařazené na ĉekacím listu (Řeţábek, 2000a). Pro dárcovství musí být splněna jistá pravidla, jak na straně ţeny, tak i na straně muţe. Výchozí podmínkou pro to, aby mohl muţ darovat spermie, je splnění norem spermiogramu (Řeţábek, 2000a). Ĉetné podmínky stanovuje přímo zákon o zdraví a lidu, který definuje, ţe za dárce darujícího zárodeĉné buňky pro úĉely AR se povaţuje ten, kdo netvoří neplodný pár. Darovat vajíĉka tedy můţe ţena ve věku od 18 do 35 let. Darovat spermie můţe muţ ve věku od 18 do 40 let. K oplození vajíĉka nesmí být vyuţity spermie, o kterých se ví, ţe pochází od muţe, který je příbuzným v řadě přímé nebo sourozencem, strýcem, bratrancem nebo dítětem bratrance nebo dítětem sestřenice ţeny, jejíţ oocyty se k metodě AR pouţije, anebo příjemkyně. Podmínkou jak pro dárce spermií, tak pro dárkyně vajíĉek je, ţe musí mít zdravotní pojišťovnu v ĈR. Dárcem nebo příjemkyní nesmí být jedinec zbavený způsobilosti k právním úkonům nebo jedinec s omezenou způsobilostí k právním úkonům (Zákon ĉ. 20/1966 Sb., 27). Při pohledu do zahraniĉí je moţné konstatovat, ţe např. v Ĉíně je dárcovství spermií podmíněno věkem let, Velká Británie, USA i Kanada si stojí za věkovou hranicí minimálně 18 let, maximálně 40 let (Gong et al., 2009). Ve Švédsku se pravidla dárcovství řídí tím, ţe dárce musí být zdravotně a psychicky zdravý, musí si být vědom právních předpisů týkajících se reprodukce, a pokud moţno mít i vlastní děti (prokázaný indikátor plodnosti, který sniţuje riziko zařazení dárců, kteří mají problémy s plodností) (Sydsjo et al., 28

30 2011). V Německu platí od roku 2004 rovněţ věkové hranice, které omezují způsobilost pro dárcovství, ve kterých ţena musí být ve věku mezi 25 a 39 let a muţ ve věku mezi 25 a 49 let (Rauprich et al., 2010). 5.3 Požadovaná vyšetření dárců Dárci musí být samozřejmě zdraví a musí se k dárcovství přihlásit dobrovolně. Zdraví se ověřuje tak, ţe po základním pohovoru, kde lékař zjišťuje tzv. anamnézu prodělané choroby, alergie atd. následuje u muţů vyšetření spermiogramu, u ţeny vyšetření u gynekologa, za úĉelem vylouĉení gynekologických abnormalit. Po něm následuje (u muţe i u ţeny) vyšetření genetické a stanovení karyotypu, tedy ověření, ţe všechny chromozomy v buňkách daného muţe/ţeny jsou v pořádku. Dále se stanovuje krevní skupina a Rh faktor. U muţů je znaĉná pozornost věnována bezinfekĉnosti spermatu. Provádí se vyšetření na přítomnost kapavky, syfilidy, ţloutenky typu B a C a mykoplazmat. Speciální pozornost se věnuje vylouĉení přenosu HIV (Řeţábek, 2008). 5.4 Výběr konkrétního dárce/dárkyně Ţena Rh faktorem negativním dostane Rh negativního dárce (prevence hemolytické nemoci novorozence). Hlavní krevní skupina dárce bude taková, aby nebylo po urĉení krevní skupiny dítěte zcela jasné, ţe dítě nemůţe být potomkem svého otce zapsaného v matrice. Dárce má být pokud moţná podobný manţelovi. Ţadatelé vyplňují dotazník, kde uvedou barvu vlasů, oĉí, výšku postavy, atd. Při výběru dárkyně dbáme zejména na zamezení přenosu infekĉních chorob, ostatní kritéria, podle kterých lze vybírat dárce spermatu pro konkrétní pár, většinou aplikovat nemůţeme (Řeţábek, 2000a). 5.5 Vlastní průběh darování Po veškerých potřebných vyšetřeních, se během několika týdnů průběţně odebírá muţské sperma (masturbací). Všechno sperma se zamrazuje a uchovává v hlubokém mrazu (dusík v 196 C). Po půl roce přijde dárce znovu a zkontroluje se, zda jsou jeho testy na infekĉní onemocnění stále negativní. Aţ poté je moţné sperma dárce pouţít (Řeţábek, 2008). Cyklus dárkyně a příjemkyně je synchronizován. Vajíĉko dárkyně je oplozeno spermiemi partnera příjemkyně (případně spermiemi dárce) a vzniklá embrya mohou být příjemkyni zavedena do dělohy bez předchozí kryokonzervace (Sanatorium Repromeda). Výhodou tohoto postupu je téměř dvojnásobná naděje na těhotenství, neboť embrya nejsou vystavena 29

31 zátěţi spojené se zmrazováním a rozmrazením. Nevýhodou je i kdyţ zcela nepatrnou riziko infekce přenosnými chorobami, především riziko infekce HIV (Řeţábek, 2000a). Dárkyně i příjemkyně jsou hormonálně připravovány. Dárkyně si aplikuje preparáty ve formě injekcí, které stimulují růst folikulů ve vajeĉnících, stejně jako je tomu při cyklech IVF. Dárkyně si je aplikují v domácím prostředí po zauĉení odbornou sestrou. Příjemkyně se připravují dle individuálně stanoveného protokolu, jehoţ základem je aplikace náplastí nebo uţívání tablet obsahujících hormony, které způsobí nárůst děloţní sliznice a její přípravu pro přijetí embrya (Sanatorium Repromeda). V centrech asistované reprodukce existují i embrya, která byla zmraţena, pacientka otěhotněla, porodila a další dítě/děti nechce. V tomto případě lze se souhlasem obou biologických rodiĉů embrya transferovat ţeně z manţelského páru, kde by bylo zapotřebí jak darovaných spermií, tak vajíĉek (Řeţábek, 2000a). 5.6 Další možnosti, jak naplnit touhu po dítěti Nedaří-li se nebo nejsou ţádné moţnosti ĉi rodiĉe nechtějí podstoupit proces dárcovství a umělého oplodnění, nabízí se pěstounství ĉi adopce. S obojím však souvisí fakt, ţe si rodiĉe nevytváří s dítětem takové pouto, jako při tom, kdyţ dítě porodí, byť s pohlavními buňkami dárce (Bevc et al., 2003). Slepiĉková & Fuĉík (2009) v souvislosti s adopcí upozorňují na to, ţe ji znevýhodňuje fakt, ţe je pro okolí zřejmá a předpokládá se její stigmatizace a spojování s neplodností. Na rozdíl od asistované reprodukce, která nepodléhá téměř ţádné regulaci, adopce je proces podléhající přísným zákonným omezením. Zdlouhavé adopĉní procedury a s tím spojené negativní dopady dlouhodobé ústavní péĉe na vývoj dětí i malý poĉet dostupných dětí a jejich problematický původ patří k dalším důvodům malé obliby adopce. Během ĉekacího procesu jsou potencionální rodiĉe adoptivního dítěte testování proběhnou psychotesty, sociální šetření hmotné rodinné situace a potenciálu atd. Hovoří se velmi ĉasto o tom, ţe tyto procesy zkoumání vhodnosti jsou poniţující a degradující. Faktem je, ţe stát je ten, kdo má za svěřované dítě zodpovědnost a je jeho cílem vybrat rodinu nejlepší. Rybová (2011) také v souvislosti s adopcí upozorňuje na ĉasto velmi specifické a nereálné představy potencionálních rodiĉů o dítěti. Chce-li manţelský pár adoptovat výhradně miminko bílé rasy, staré dejme tomu maximálně do 3 měsíců, konkrétního pohlaví, 30

32 absolutně zdravé a s vysokoškolským diplomem v anamnéze rodiĉů, pravděpodobně se nikdy nedoĉká. Na druhou stranu, v případě adopce se rodiĉe ĉastěji zajímají o rodiĉe adoptovaného dítěte, a také se o rodiĉích mohou dozvědět mnohé informace, neboť zde jiţ nefunguje anonymita jako v případě dárcovství. MacCallum (2009) také uvádí, ţe rodiĉe adoptovaných dětí mnohdy poĉítají s tím a plánují, ţe svému dítěti postupem ĉasu o jeho pravých rodiĉích řeknou, kdeţto u dárcovství k tomu rodiĉe nijak motivováni nejsou a raději chtějí vše udrţet v tajnosti. Do pěstounské péĉe si berou dítě nejĉastěji nedobrovolně bezdětné páry jako sourozence k prvnímu adoptovanému dítěti, pokud nechtějí ĉekat dlouhou dobu na další adopci. Hlavním rozdílem mezi pěstounstvím a adopcí je ten, ţe pěstoun většinou není zákonným zástupcem dítěte, právo rozhodovat o nedůleţitějších otázkách mají původní rodiĉe. Některé páry zůstávají bezdětné, ať uţ z vlastního rozhodnutí, kdy léĉbu neplodnosti ukonĉí a adopci ĉi osvojení nepovaţují za vhodné řešení nebo kdyţ o biologické rodiĉovství bojují tak dlouho, ţe uplyne věk, ve kterém by mohli získat dítě do adopce ĉi pěstounské péĉe (Koneĉná, 2009). Kaţdopádně adoptovat dítě znamená jistě odváţný, ale na druhou stranu zásluţný krok. Na rozdíl od asistované reprodukce je moţné jej povaţovat za jakousi variantu stateĉnosti a velkorysosti. Přestoţe rodiĉe v tomto případě rovněţ řeší situaci, kdy jim k úplné rodině něco schází, v případě adopce nelze o sobeckosti vůbec hovořit (Rybová, 2011). 31

33 6 MOTIVACE K DÁRCOVSTVÍ Motivace stát se dárcem je podle Pooteho & van der Akkera (2009) ovlivněna řadou faktorů, poĉínaje postoji spoleĉnosti k této problematice i postoji samotných potenciálních dárců, vnímáním normativních hodnot, ale i názory a vnímáním rodiĉovství. 6.1 Pomoc druhým Sydsjo et al. (2011) ve své studii uvedli, ţe u muţů ve věku 26 a 45 let věku bývá jako motivace pro to, aby darovali sperma, touha plodit potomky. Nikolettos et al. (2003) hovoří o několika případech, kdy dárci spermií byli otcové svých synů, kterým se nedařilo zplodit potomky. Jejich motivací k tomuto ĉinu byl strach spojený s neznámého původu genetického materiálu a známost s dárcem. Tito otcové svůj ĉin popisovali rovněţ jako dar pro své děti. Je také zřejmé, ţe u dárce, kterým je otec onoho muţe, je moţné hovořit o spoleĉném genetickém původu, k němuţ jsou muţi zpravidla hodně citliví a s cizím dárcem spermatu se smiřují dost těţce. Jak bylo zmíněno v předchozí kapitole, i u ţen hraje roli motivace pomoci jiným neplodným párům, zvláště, má-li jiţ ţena vlastní děti a chápe tedy touhu ţeny stát se matkou a také to, co takové mateřství ţeně přináší. 6.2 Finanční kompenzace nákladů za dárcovství Dárcovství je v Ĉeské republice bezplatné, ale naneštěstí je v souĉasnosti oocytů málo, a rovněţ neexistuje ţádná vajeĉná banka jako je tomu u spermií, a z těchto důvodů jednotlivé kliniky nabízejí dárkyním vajíĉek znaĉně přitaţlivou finanĉní kompenzaci nákladů, která se pohybuje v rozmezí Kĉ. V Ĉeské republice je praxe taková, ţe muţi za dárcovství spermií dostávají za kaţdý odběr 500 Kĉ s tím, ţe takových odběrů je zpravidla mezi 10 aţ 20 v průběhu 2 aţ 3 měsíců. Ţena dárce u nás dostává zpravidla mezi aţ Kĉ za jeden odběr (Rob et al., 2008). Například ve Švédsku dárci nedostávají ţádné finanĉní kompenzace aţ na náhrady cestovních výdajů, coţ platí stejně jako pro dárcovství oocytů, tak i spermií (Sydsjo et al., 2011). Kaţdopádně právě finanĉní kompenzace je jedním z nejkontroverznějších etických sporů v oblasti darování pohlavních buněk. 32

34 7 ETICKÉ OTÁZKY DÁRCOVSTVÍ Mnoho etických otázek spojených s metodami AR a dárcovstvím vyplývá ze spoleĉenské/sociální podstaty této problematiky. Kääriäinen et al.(2005) v této souvislosti nabízejí mnoho sporných otázek k zodpovězení. Měly by být techniky AR omezeny pouze na běţné páry nebo mohou být pouţity i pro jednotlivé ţeny nebo homosexuální páry? Mělo by mít dítě právo znát identitu dárce pohlavních buněk? Měla by být stanovena věková hranice? Je moţné pouţívat embrya a spermie po smrti dárce? Můţe být náhradní matka souĉástí tohoto procesu? Mimo tyto existuje několik vyloţeně lékařských otázek, které vedou ke sloţitým etickým problémům. Zvyšuje se při pouţití těchto technik riziko některých vzácných genetických mutací? Bude se přenášet genetická neplodnost na potomstvo? Je riziko víceĉetných těhotenství příliš vysoké, je-li implantováno více embryí? Můţe představovat preimplantaĉní diagnostika nějaká další rizika pro budoucí dítě? Pennings et al. (2007) řeší etickou otázku dárcovství oocytů, ne pro úĉely léĉby neplodnosti, ale ĉistě pro vědecké úĉely a výzkum. Z toho hlediska mimo jiné navrhuje, ţe dárkyně vajíĉek pro výzkum by měla obdrţet úhradu všech nákladů a měla by dostat náhradu za dobu pracovní neschopnosti. Aby se zabránilo nekalým praktikám a zneuţívání chudých ţen, je třeba navrhnout řadu opatření, jako je např. zákaz dovozu oocytů ze zahraniĉí. Aby se zabránilo porušování etických zásad, je nezbytné: co nejvíce minimalizovat rizika pro dárce, peĉlivě vybírat dárkyně, aby proceduru nepodstupovaly ţádné ţeny s nějakým rizikovým faktorem, stimulaĉní zákroky by měly být šetrnější, aby se sníţilo riziko OHSS, výzkumné projekty by měly taktéţ peĉlivě zvaţovány, aby nedocházelo k plýtvání oocytů, coţ také znamená lepší sdílení výsledků z výzkumů, aby se předešlo zbyteĉnému opakování pokusů. Samotnou spornou otázkou je rovněţ darování spermií lesbickým párům. V mnoha zemích a kulturách je doteď homosexuální orientace odsuzována. V některých zemích se jiţ takové páry mohou sezdávat, ale problematika rodiĉovství takových párů je stále trnem v oku široké veřejnosti. Jádrem takových diskusí je etická přijatelnost alternativních rodinných forem. V rámci diskusí týkajících se etiky je nejdůleţitějším argumentem vţdy blaho dítěte. Toto kritérium je však velmi těţké měřit. Je těţko uvěřit tomu, ţe i kdyby byly k dispozici 33