AKREDITACE ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ A SLEDOVÁNÍ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ MUDr. Eliška Sovová, PhD., MBA, RNDr. Renata Podstatová Fakultní nemocnice Olomouc Kvalita zdravotní péče Světová zdravotnická organizace v roce 1966 definovala kvalitu jako souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe. Obecná definice potom říká, že kvalita péče je dělat správné věci správným způsobem (1). Vyhodnocování kvality zdravotní péče znamená měření a posuzování technických a interpersonálních aspektů péče. Zajištění kvality zdravotní péče je proces, který se skládá z definování kvality, určení indikátorů, či kriterií struktury, procesu a výsledku péče, specifikace standardizovaných metod pro měření indikátorů a kriterií, institucionalizace a ustanovení programů zajištění kvality, monitorování činností, plánování a implementace intervencí k řešení problémů, vyhodnocení intervencí. Akreditace zdravotnického zařízení Po změně politického systému byly v ČR snahy o implementaci systému zajišťování a zlepšování kvality zdravotní péče a posléze i o zavedení akreditace do zdravotnictví. V České republice vznikla v roce 1998 Spojená akreditační komise (SAK) jako nezávislá organizace poskytovatelů zdravotní péče, jejími zakladately se staly Asociace nemocnic ČR a Asociace českých a moravských nemocnic. Byla vydána vyhláška MZ ČR, která definovala 50 akreditačních standardů (2). V roce 1995 byly u nás zavedeny ISO normy řady 9000, které se zabývají systémem řízení jakosti, tyto normy pak byly v roce 2001 upraveny do současné platné podoby ISO normy 9000:2000. Některá zdravotnická zařízení (ZZ) započala s certifikací částí zařízení pomocí těchto norem. Akreditace znamená oficiální uznání, že zdravotnické zařízení (laboratorní pracoviště) je způsobilé (organizačně a technicky) k poskytování kvalitní zdravotní péče
a má vytvořen funkční a efektivní systém pro posuzování výkonnosti a pro kontinuální zvyšování kvality poskytované péče. Cílem akreditace je standardizovat a zlepšovat poskytování kvality péče v rámci zdravotnických institucí a tím i v celém systému zdravotnictví a to na základě průkazně ověřených vědeckých poznatků a zkušeností a formálně tak završovat a ověřovat implementaci soustavného řízení a zlepšování kvality a bezpečnosti poskytované zdravotnické péče. Jak akreditace sama, tak zejména příprava na ni, má především vzdělávací, organizačně kultivační, standardizační a ověřovací charakter. Akreditace motivuje nemocnice k implementaci nových prvků řízení kvality, založených na analýze a dalším rozvoji existujících struktur a pracovních procesů. Cílem je dosáhnout co nejlepší péče pro pacienty z hlediska procesu i výsledku za co nejlepších pracovních podmínek pro zdravotnické pracovníky. Takto pojatou proceduru lze označit jako komplexní akreditaci nemocnic. Akreditace je většinou dobrovolná, ale málokterá nemocnice si může dovolit se vyhnout tomuto procesu. Ohrozilo by to důvěru pacientů a okolí ve zdravotnické zařízení, a to by ve svém důsledku vedlo k omezení přílivu financí do ZZ. Akreditační proces začíná po přípravě oficiálním podáním přihlášky k akreditaci u organizace, která akreditace provádí. ZZ pak zaplatí příslušné poplatky a obdrží akreditační standardy, které musí při akreditaci splnit. Cílem akreditace je ověřit splnění standardů. V termínu porovná inspekční tým (většinou lékař, zdravotní sestra) tyto pořadavky s realitou v ZZ. Pokud je vše v pořádku, obdrží ZZ platné vysvědčení - certifikát, který je platný 2-3 roky. Pokud ZZ požadavky nesplňuje, pak obdrží seznam nedostatků a termín, do kterého mají být tyto nedostatky odstraněny. Akreditace JCIA (Joint Commission International Accreditation) Akreditační standardy byly vytvořeny JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization) s využitím mezinárodní spolupráce 16 členné skupiny (3). Akreditace je dobrovolná a poskytuje viditelný závazek organizace zlepšovat kvalitu péče. Mezinárodní standardy jsou založeny na konsensu a na principech JCAHO. Základní filosofie je založena na principech řízení kvality a CQI (zlepšování kvality péče). Obsahují povinnou a nepovinnou část. Akreditační proces je možné přizpůsobit právním, náboženským a kulturním faktorům dané země. Akreditaci provádí Mezinárodní akreditační komise. Doba platnosti akreditace je 3 roky. V části Quality management a
improvement je doporučení zavést některý z dostupných systémů zabezpečení kvality (ISO 9000, EFQM). EFQM model (Evropská nadace pro management jakosti - EFQM) EFQM excellence model obsahuje 9 základních kriterií, je rozdělen na model pro organizaci do 250 zaměstnanců (22 subkriterií) a nad 250 zaměstnanců (36 subkriterií). Model ukazuje, jak spokojenost klientů, zaměstnanců a dopad na společnost jsou ovlivňovány vedením firmy, které řídí strategii a plánování, řízení lidí, zdrojů a systém jakosti a procesy. Model využívá především metody sebehodnocení a benchmarkingu. Pomocí sebehodnocení popíše procesy v organizaci a pomocí benchmarkingu srovnává výsledky s výsledky jiných organizací. Pomocí tohoto modelu by se měly sjednotit osobní cíle pracovníků se strategickými cíly organizace. Je to model preventivní. Akreditace nebo certifikace nebo EFQM model? Zdravotnická zařízení představují nejkomplexnější organizační systémy ve světě, jsou asi o 200% složitější, než podobné průmyslové organizace. V USA je otázka modelu vyřešena devadesátiletou tradicí akreditačních organizací. Evropa, která se od začátku ubírá cestou ISO norem zjistila, že má problém aplikovat celostně standardy ISO norem ve zdravotnictví, ale že je to možné. Dále se v Evropě rozvíjí modem EFQM. Otázka je tedy velmi složitá a není jen o typu modelu. Na prvním místě je zásadní rozhodnutí managementu, zda se vůbec bude odpovědně kvalitou zabývat (je jasné, že jiná cesta není, ne všichni to však vědí). Pokud se management rozhodne, že ano, tak si musí vybrat, jak bude dále postupovat, tj. jaký model si vybere. Vzhledem k tomu, že neexistuje v ČR legislativa, která by určovala, které modely použít, vedení ZZ by mělo definovat, které standardy kvality péče chce splňovat a jaký model použije pro jejich zabezpečení (ISO nebo EFQM). Tím by došlo k propojení obou přístupů. Nozokomiální nákazy a akreditace ZZ Nozokomiální nákazy a hlavně jejich prevence je jednou z nejdůležitějších částí úspěšného splnění akreditačních podmínek ZZ. Je základním kamenem v ochraně pacienta před nežádoucími vlivy nemocničního prostředí (4). V platných akreditačních standardech podle SAK se otázkou hygieny a epidemiologie ve zdravotnickém zařízení ze zabývají standardy 49 a 50.
Standard č. 49: Nemocnice rozvíjí a využívá koordinační proces k redukci rizik nozokomiálních infekcí pacientů i profesionálních nákaz personálu, monitoruje nozokomiální infekce a profesionální nákazy a podniká opatření k prevenci a snižování rizik nozokomiálních infekcí a profesionálních nákaz. Cílem standardu je vytvořit, koordinovat a implementovat soustavu směrnic a procesů výrazně omezujících nebezpečí výskytu nozokomiálních infekcí pacientů a profesionálních nákaz zaměstnanců. Mezi indikátory standardu patří sledování výskytu nozokomiálních infekcí v souladu s legislativou a opatření ke snížení rizik nozokomiálních infekcí. Standard č. 50: V souladu s platnými předpisy probíhají pravidelná školení personálu o manipulaci s biologickým materiálem a o jeho skladování, včetně likvidace použitých pomůcek. Cílem této části standardu je seznámit zaměstnance s riziky, které představuje práce s biologickými materiály, informovat je o opatřeních, jejichž účelem je prevence těchto rizik a seznámit je se směrnicí týkající se skladování a likvidace biologických materiálů. Nemocnice má mít vypracovaný vnitřní předpis, který upravuje nakládání s biologickým materiálem (likvidace biologického odpadu, manipulace s infekčním prádlem, likvidace použitých pomůcek kontaminovaných biologickým materiálem). Řešení zavedení standardů dle SAK ve Fakultní nemocnici Olomouc Při zpracování standardů 49, 50 dle SAK pro akreditaci nemocnic jsme navrhli základní strukturu procesů a dokumentů. Tuto strukturu musí zdravotnické zařízení zavést do svých organizačních norem v systému řízené dokumentace a do praxe tak, aby splnilo podmínky akreditace. Při zpracování jsme vycházeli ze zadání standardů SAK a rozšířili jsme je o požadavky podle JCIA. Tato struktura je součástí Projektu kvality Fakultní nemocnice Olomouc v okruhu hygiena a epidemiologie. Navrhovaná struktura 1. Fungování oddělení nemocniční hygieny nebo funkce nemocničního hygienika 1.1. Definovaná organizační struktura oddělení 1.2. Systém řízené dokumentace oddělení (definice formulářů, dokumentů, jejich vedení, archivace, skartace, komunikace uvnitř nemocnice a navenek) 2. Nozokomiální nákazy (NN) 2.1. Definice NN
2.2. Zavedení systému hlášení NN a jeho kontroly 2.3. Definice procesu spolupráce mezi oddělením nemocniční hygieny a vedoucími zdravotnických pracovišť a Ústavem mikrobiologie při předcházení NN 2.4. Program prevence NN 2.5. Stanovení funkce komise pro nozokomiální nákazy, její kompetence a povinnosti 2.6. Školení o NN - zavedení systému a jeho kontrola 3. Zdravotnická pracoviště 3.1. Definice procesů spojené s rizikem infekce 3.2. Vypracování strategie určené k redukci NN 3.3. Funkční dezinfekční režim, systém mytí a dezinfekce rukou, použití rukavic a ústenek 3.4. Oddělení infekčních pacientů, systém ochrany imunosuprimovaných pacientů 3.5. Ustanovení zaměstnance odpovědného za sledování, hlášení a kontrolu nápravných opatření u NN 4. Sterilizace 4.1. Provádění sterilizace 4.2. Definice používaných schémat 4.3. Školení zaměstnanců o sterilizaci 5. Úklid 5.1. Organizace provádění úklidu 5.2. Definice používaných schémat 5.3. Školení zaměstnanců o provádění úklidu 6. Prádelna a manipulace s prádlem 6.1. Organizace prádelny 6.2. Systém manipulace s prádlem 6.3. Školení zaměstnanců o manipulaci s prádlem 7. Odpadové hospodářství včetně biologického materiálu 7.1. Organizace systému odpadového hospodářství, včetně ostrých předmětů a jehel
7.2. Definice používaných schémat 7.3. Školení zaměstnanců o odpadovém hospodářství 8. Manipulace s biologickým materiálem 8.1. Organizace manipulace s biologickým materiálem 8.2. Definice používaných schémat 8.3. Školení zaměstnanců o manipulaci s biologickým materiálem 9. Hygienická pravidla při manipulaci se stravou 9.1. Organizace manipulace se stravou v rámci hygienických pravidel 10. Pitevna 10.1. Organizace manipulace s mrtvým tělem V každém dokumentu musí být definována kompetence a odpovědnost zaměstnanců nemocnice a systém kontroly a provádění nápravných opatření. Dále byla navržena kontrolní kriteria plnění standardů a jejich indikátory. V nemocnici pracuje oddělení nemocniční hygieny nebo nemocniční hygienik. Existuje systém prevence, hlášení, kontroly a nápravných opatření NN. Pracoviště mají definované procesy s rizikem infekce a strategie k jejich redukci. Je zaveden systém kontroly sterilizace. Je zaveden systém kontroly úklidu. Je zaveden systém kontroly prádelny a manipulace s prádlem. Je zaveden systém kontroly odpadového hospodářství. Je zaveden systém kontroly manipulace se stravou. Existují pravidla pro manipulaci s biologickým materiálem a systém kontroly Zaměstnanci jsou pravidelně o všech otázkách hygieny školeni a o školení je učiněn zápis. Jako indikátory kvality byly zvoleny: Počet NN. Výskyt nemocničních kmenů u NN. Počty nevyhovujících odběrů ve sterilních prostorech za časový úsek.
Jako praktické naplnění této struktury vznikla směrnice Hygienická pravidla (5-9), která má několik metodických pokynů (Metodický pokyn č. MP-L012-01 Hlášení infekčních nemocí, evidence a opatření proti šíření infekčních nemocí včetně nemocničních nákaz, Metodický pokyn č. MP-L012-02 Dezinfekční řád, Metodický pokyn č. MP-L012-03 Hygiena rukou a dezinfekce pokožky, Metodický pokyn č. MP-L012-06 Minimalizace rizik vzniku legionelóz, u všech odborný garant doc. MUDr. Hana Podstatová, DrSc.). Tyto normy rozpracovávají konkrétní procesy a definují související dokumentaci, odpovědnosti, systém kontrol a provádění nápravných opatření. Podle těchto organizačních norem bylo zahájeno praktické naplňování sledování a prevence NN. Výstupy z prvního roku pilotního projektu byly již publikovány (10). Závěr Řízení kvality představuje nikdy nekončící cykly činností, cykly jejich monitorování a přijímání rozhodnutí za měnící se situace v důsledku změny vědeckých poznatků a rychlosti jejich možného uplatnění. Sdružení fakultních nemocnic začalo připravovat podle výše uvedené jednotné struktury další materiály, které upřesňují procesy spojené s prevencí NN a otázkami hygieny a epidemiologie v nemocničních zařízeních. V některém z dalších čísel se budeme snažit ve spolupráci s ostatními FN společné závěry publikovat. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NO7723-3/2003 Integrovaný program implementace managementu kvality českých fakultních nemocnic - kritická analýza jeho metod, procesů a výsledků. Literatura 1. WHO and Quality Assurance. In: Vuori H. Quality assurance in health care. Oxford: Pergamon Press, 1982. 2. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví. Věstník Ministerstva zdravotnictví 1998, částka 7. 3. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice. Komentovaný oficiální překlad. Praha: Grada Publishing, 2003. 4. Rozovky FA, Woods JR. The handbook of patient safety compliance. San Francisco: Jossey-Bass, 2005. 5. Směrnice č. Sm-L012 Hygienická pravidla ze dne 10.2.2004, odborný garant doc. MUDr. Hana Podstatová, DrSc.
6. Metodický pokyn č. MP-L012-01 Hlášení infekčních nemocí, evidence a opatření proti šíření infekčních nemocí včetně nemocničních nákaz ze dne 23.4.2004, odborný garant doc. MUDr. Hana Podstatová, DrSc. 7. Metodický pokyn č. MP-L012-02 Dezinfekční řád ze dne 1.7.2004, odborný garant doc. MUDr. Hana Podstatová, DrSc. 8. Metodický pokyn č. MP-L012-03 Hygiena rukou a dezinfekce pokožky ze dne 7.5.2004, odborný garant doc. MUDr. Hana Podstatová, DrSc. 9. Metodický pokyn č. MP-L012-06 Minimalizace rizik vzniku legionelóz ze dne 1.7.2004, odborný garant doc. MUDr. Hana Podstatová, DrSc. 10. Podstatová R, Medková J. Roční výsledky pilotní studie aktivního vyhledávání nozokomiálních nákaz ve Fakultní nemocnici Olomouc. Nozokomiální nákazy 2004; 4:8-16.