Funkční tyroidální poruchy

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. o/006/133 Funkční tyroidální poruchy Autor: Prof. MUDr. Jan Němec Spoluautor: Prof. MUDr. Václav Zamrazil Gesce: Endokrinologická společnost ČLS JEP Oponenti: Doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc. MUDr. Jaroslava Laňková Doporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Copyright 2001, ČLS JEP. Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno.

I. Charakteristika doporučeného postupu Stanovení funkce štítné žlázy je základním diagnostickým postupem u většiny ambulantních endokrinologických nemocí. Opírá se o 1. hodnocení klinického stavu (anamnéza, objektivní vyšetření) 2. použití laboratorních metod k ověření funkční diagnózy. Výběr metod vychází ze závěrů získaných v bodě 1. Podle mezinárodních standard je základem vyšetření hladiny TSH (tyreotropního hormonu) některou ze senzitivních metod II. a III. generace. Na to navazuje vyšetření hormonů štítné žlázy buď celkových (T4 a T3) nebo volných (FT4, FT3). Dynamické testy (např. TRH test tj. vzestup TSH po aplikaci TSH stimulujícího hypotalamického peptidu TRH atd.) mají v současné době použití ve speciálních indikacích. Porucha funkce štítné žlázy může být výsledkem různých stavů rozlišné etiopatogenézy. Proto je posouzení funkce štítné žlázy pouze prvním, avšak nesmírně důležitým krokem komplexní diagnostiky tyreoidálních onemocnění. Epidemiologická charakteristika poruch funkce štítné žlázy Přesné údaje o výskytu poruch funkce štítné žlázy nejsou u nás zatím k dispozici. Podle literárních údajů se hypotyreóza vyskytuje u 2-3% populace, tyreotoxikóza u 0,2-0,5% populace. Jsou výrazné regionální rozdíly, platí poměr postižení žen a mužů 4-6:1. V počtu nejsou zahrnuty tzv. subklinické poruchy (subklinická hypotyreóza a subklinická tyreotoxikóza), které jsou asi stejně časté jako manifestní formy. Patologická fyziologie Pokles funkce štítné žlázy může být způsoben vrozeným defektem (ageneze, enzymatické poruchy atd.), poškozením štítné žlázy autoimunitním procesem (nejčastější příčina hypotyreózy u dospělých) a léčebnými zákroky (operace, podání radiojodu, zevní ozáření, lékové vlivy). Ostatní příčiny jsou vzácné. Tyreotoxikóza vzniká na podkladě autoimunitního procesu (tvorba protilátek stimulujících TSH receptory), tyreoidální autonomie (vznik ložisek ve štítné žláze, které se vymanily z regulačních mechanizmů), z rozpadu tyreoidální tkáně (např. po léčbě radiojodem a v průběhu některých zánětů štítné žlázy). Vzácně se vyvíjí na podkladě zvýšené sekrece TSH a adenohypofýze, zvýšenou tvorbou tyreoidálních hormonů metastázami karcinomu štítné žlázy nebo ovariálním teratomem. II. Základy diagnostického a diferenciálně diag nostického postupu Stanovení tyroidální funkce využitím klinického a zvláště laboratorního přístupu pomocí navrženého postupu využívajícího nejmodernějších metod k posouzení tyroidální funkce. Vychází z bazální hodnoty stanovení TSH metodami IRMA nebo obdobným vyšetřením (např. ELISA, EIE, RIA), k posouzení změn tyroidální funkce. Tento postup je použitelný pro obě základní diagnostické skupiny, tyreotoxikózu i hypotyreózu. Vycházíme z představy, že hladina TSH je nejenom regulátorem funkce štítné žlázy, ale současně i nejcennějším parametrem, umožňujícím okamžité posouzení možných změn. U osob s normální tyroidální funkcí je hladina TSH v mezích normálu, který se pohybuje obvykle v rozmezí 0,17 4,0 mj/i. Ve vstupní diagnostice tyreotoxikózy vycházíme z hladin TSH doplněných hladinami volných hormonů, pro naprostou většinu nemocných nám stačí vyšetření v kombinaci TSH IRMA a FT4, pouze u malého procenta - asi u 5% pacientů je nutno vyšetřit i hladinu FT3, Prof. MUDr. Jan Němec a prof. MUDr. Václav Zamrazil, Funkční tyroidální poruchydoporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Copyright 2001, ČLS JEP.Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno. Strana 2

kterou však vyšetřujeme pouze v případech, kdy hladina FT4 je normální. Postupy, kdy se vyšetřují automaticky pro zhodnocení funkce štítné žlázy TSH + FT4 + FT3 nepokládáme za vhodné. FT3 nemá žádnou diagnostickou cenu v případech hypotyreózy a je zcela zbytečné v případech tyreotoxikózy s jasně vyjádřeným vzestupem FT4. Ani pro dynamické sledování průběhu léčbu nepokládáme kombinací všech tří parametrů za nezbytnou a v průběžném sledování se buď orientujeme jen na hladinu TSH, eventuelně v kombinaci s vyšetřením periferních tkáňových odpovědí jako je reflex Achillovy šlachy. Klinický obraz Klinický obraz onemocnění závisí na typu poruchy funkce štítné žlázy. Postup v neodkladných stavech jako je velmi těžká tyreotoxikóza nebo i tyreotoxická krize, je potřeba urychlit hospitalizací na vyšším stupni pracoviště se specializací na poruchy funkce štítné žlázy, tj. v rámci intenzivní metabolické péče. Platí to i o diagnostice a léčbě myxedematozního komatu. Naprostá většina nemocných však může být léčena ambulantně. Diagnostika hypotyreózy Snížená funkce štítné žlázy je spojena se vzestupem hladiny TSH v séru, který stačí k diagnóze hypotyreózy. Pro praktický postup však raději doplňujeme u všech případů s vzestupem TSH ještě stanovení volného tyroxinu (FT4), které měří hodnoty volného tyroxinu. Ty mohou být ještě v mezích fyziologických, byť u dolní hranice nebo v mezích jasně snížených. Osoby, které mají hladinu TSH zvýšenou a k tomu hodnotu FT4 normální, pokládáme za preklinicky hypotyreózní. Nemocní s preklinickou hypotyreózou mají zvýšené riziko rozvoje manifestní hypotyreózy a také aterosklerozy, a proto jsou obvykle léčeni již v této preklinické fázi. Nejčastější příčinou preklinické hypotyreózy bývá přítomnost autoimunitního zánětlivého procesu nebo provedený chirurgický zákrok na štítné žláze. Častou příčinou jsou stavy po léčbě radiojodem pro benigní tyroidální onemocnění, která mohou předcházet do hypotyreózy manifestní. Hodnoty TSH nad 4,05 mu/l lze pokládat za jednoznačný průkaz tyreoidální insuficience, když vyloučíme vzácnou příčinu independentní sekrece TSH adenomem hypofyzárním. Ten ovšem mívá další symptomatologii, obvykle není spojen s izolovanou sekrecí TSH a je mimořádně vzácný, takže při běžné diferenciální diagnostice je možno i jej zanedbat. Diagnostika tyreotoxikózy Na druhou stranu je TSH základem i diagnostického postupu pro diagnózu zvýšené činnosti štítné žlázy. Na rozdíl od hypotyreózy však izolovaný sestup TSH nestačí k základní diagnóze. Pokles hladiny TSH může být vyvolán nejrůznějšími faktory, nejenom tyreotoxikózou. Při hledání příčiny poklesu TSH je nutno vzít v úvahu nejenom vliv funkce štítné žlázy ale i faktory jiné, jako je například léčba tyroidálními hormony i v poměrně malých dávkách nebo vliv hospitalizace, který hrubě dovede narušit korelaci mezi hladinami volných hormonů štítné žlázy a mezi hladinou TSH takže značně ztěžuje diagnostický postup u nemocného, který je vyšetřován na lůžku. Podstatně lepší výsledky jsou u nemocných vyšetřovaných ambulantně U všech osob, které sledujeme pro sníženou hladinu TSH musíme tedy vzít v potaz jednak to, za jakých podmínek je nemocný vyšetřován (ambulantně nebo na lůžku) a musíme zjistit, zda nedostává léčbu tyreoidálními hormony. Pokud je nemocný vyšetřován ambulantně a léčbu tyreoidálními hormony nemá, je možno se spolehnout na výsledky funkčního vyšetření. Je-li nemocný vyšetřován na lůžku, je spolehlivost vyšetření nižší a užívá-li hormony štítné žlázy, je spolehlivost minimální. Obvykle se v těchto případech musí přistoupit k tomu, že se léčba tyroidálními hormony vysazuje na zhruba 4 5 týdnů i posouzení endogenní sekrece. To je důležité v případech, kdy je nemocný léčen pro hypotyreózu po provedené předchozí terapii a my máme podezření, Prof. MUDr. Jan Němec a prof. MUDr. Václav Zamrazil, Funkční tyroidální poruchydoporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Copyright 2001, ČLS JEP.Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno. Strana 3

že současný stav není efektem pouze hormonů léčebně podávaných, ale projevem relapsu základní choroby. Při dynamickém posuzování v průběhu léčby tyreotoxikózy se uplatňují i jiná vyšetření, např. sonografická, která umožňují posoudit echogenitu žlázy, která může být cenným ukazatelem pro posouzení aktivity. Snížená echogenita je charakteristickým nálezem pro autoimunně probíhající choroby, a to jak ve smyslu autoimunní hypotyreózy, tak i autoimunní tyreotoxikózy, kde je cenným parametrem zvýšený krevní průtok. Sonografické vyšetření poskytne cenné informace o velikosti a topografických vztazích štítné žlázy, zejména s ohledem na eventuelní chirirgickou léčbu. Neocenitelná je úloha sonografie při diagnostice a monitorování endokrinní orbitopatie. Dnes již zcela vyjímečně potřebujeme provedení scintigrafické, a to pouze u uzlové strumy s verifikovanou tyreotoxikózou, kdy rozhodneme o tom, zda jde o funkčně neaktivní uzel v tyreotoxické basedowské strumě nebo tyreotoxikózou na bázi independentního adenomu štítné žlázy. Je nutno počítat s tím, že toto vyšetření může být provedeno až ve fázi zklidnění onemocnění. Diferenciální diagnostika Na poruchu štítné žlázy je nutno myslet u všech nemocných s anamnezou proběhlé poruchy funkce štítné žlázy nebo v případech, kdy je klinický obraz nejednoznačný. Naprostá většina tohoto diagnostického postupu se provádí ambulantně již vzhledem k vyšší spolehlivosti vyšetřovacího postupu, diagnostický postup určí funkční diagnozu a přítomnou diferenciální diagnozu typu hypotyreózy nebo typu tyreotoxikózy řešíme až dodatečně. Pro diferenciální diagnostiku funkčních poruch štítné žlázy je nezbytné stanovení protilátek proti tyreoidálním antigenům. V klinické praxi se používá vyšetřování protilátek proti peroxydáze (TPO, starší název: mikrozomální antigen) proti tyreoglobulinu a proti TSH receptoru na povrchu tyreocytu (u nás jsou tyto protilátky obvykle označovány podle firemního kitu jako TRAK). Léčba funkčních poruch štítné žlázy Léčebný postup je typický pro tyreotoxikózy, kdy nasazujeme u všech typů tyreotoxikózy léčbu tyreostatiky, které blokují syntézu hormonů ve štítné žláze a dnes již event. za přechodného tlumení tlumení klinických projevů podáváním betablokátorů. Léčbu u hypotyreózy nasazujeme jako substituční léčbu tyreoidálními hormony, dnes zásadně syntetickými s naprostou převahou využití čistých preparátů tyroxinových. Léčebný postup dosahuje cíle navozením cutyrcózy jak klinicky tak laboratorně, v substituci pokračujeme v dalším léčebném postupu v optimální dávce, kterou jsme zjistili pro substituci a kontrolujeme substituci stanovením TSH event. FT4 1x za 6 12 měsíců. U tyreotoxikózy se nemůžeme spokojit s dosažením eutyreózy, potřebujeme-li k tomu vyšší dávku tyreostatik. Snažíme se od této fáze přejít k pokusu o definitivní likvidaci tyreotoxikózy, kterou provádíme v naprosté většině případů operačně, méně často aplikací radiojodu. Základy diagnostického postupu uvádějí tab. 1 a 2. Vycházíme z obecně doporučovaného postupu, kdy základem je hodnota TSH ve fyziologických mezích tj. 0,17 0,23 až 4,0 4,5 (podle použitých metod a zkušeností jednotlivých autorů). Při zvýšené hodnotě TSH doplňujeme vyšetření tyroxinu (T4). Preferujeme jeho volnou frakci (FT4). Ta není totiž ovlivněna hladinou vazebních bílkovin (TBG) na kterou působí celá řada extratyreoidálních faktorů (např. těhotenství, léčba estrogeny, glukokortikoidy, jaterní nemoci atd.) O ovlivnění hladiny TSH stresovými faktory (včetně hospitalizace) viz. výše. Vyšetřování trijodotyroninu (T3) je zbytečné při diagnostice hypotyreózy. Má svoje opodstatnění pro diagnózu tzv. T3 tyreotoxikózy (suprese TSH při zvýšené sekreci T3 a Prof. MUDr. Jan Němec a prof. MUDr. Václav Zamrazil, Funkční tyroidální poruchydoporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Copyright 2001, ČLS JEP.Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno. Strana 4

normální nebo hraniční hodnotě T4). Je nutno myslet i na vzácnou centrální poruchu funkce štítné žlázy která je vyvolána patologickými změnami hypotalamo-hypofyzárního systému. Základem je nepoměr mezi hladinou TSH a hormony štítné žlázy. Podobně se může laboratorně projevovat i syndrom rezistence na tyreoidální hormony. V těchto případech je nutné podrobnější vyšetření prováděné a hodnocené odborným endokrinologem. Posuzování pracovní neschopnosti Pracovní neschopnost je nezbytnou součástí léčebného postupu, který často značně urychluje dosažení efektu léčby. Je nesporné, že vysoce floridní tyreotoxikóza a těžká hypotyreóza je důvodem k pracovní neschopnosti do té doby, než se podaří metabolicky nemocného vyrovnat, při nenáročném zaměstnání to může být otázka několika týdnů až 2 měsíců. U osob s náročným zaměstnáním, s prací v tepelně nevyrovnaném prostředí a za dalších stížených podmínek může pracovní neschopnost trvat řadu měsíců a u některých povolání může vzniknout i trvalá invalidita. Ta je jinak vyjímečná a jejím důvodem nejsou obvykle poruchy funkce štítné žlázy, ale jiné chorobné změny (např. endokrinní orbitopatie). K dlouhodobým nebo i trvalým změnám pracovní schopnosti vyjímečně vedou i následky léčby (např. paréza rekurentu nebo hypoparatyreóza po operaci). Prognoza Prognoza je obvykle dobrá, poruchy funkce štítné žlázy patří mezi stavy dobře léčitelné. Je ovšem nutno počítat s tím, že léčba může trvat v případě substituce řadu týdnů než je dosažena optimální dávka a u tyreotoxikózy záleží prognoza na tíži onemocnění a efektu závažnost endokrinní orbitopatie tyreostatik. Po stránce posudkové je nutno počítat s dlouhodobou pracovní neschopností a neukončit ji předčasně, ale ev,. až nemocný neabsolvuje definitivní léčbu (tyreoidektomie, léčba radiojodem) s dobrým efektem. Literární odkazy Límanová Z., Němec J., Zamrazil V. Nemoci štítné žlázy Galen, Praha, 1995, s.197 Stárka a kol.: Endokrinologie, s. 78-97 v Maxdorf Jssenius, Praha 1997, s.330 Zamrazil V. Onemocnění ěštítné žlázy v praxi, 2. přepracované vydání Merck Praha, 1999, s.42 Sarne DH, Refetoff S. Thyroid function tests s.617-664 v: Endocrinology, Degroot LY (ed) Saunders Philadelphia, 1995, s.3024 Landerson PW et al American thyroid Association guidelines for detoction of thyroid dysfunction 160,2000;1573-1575 Prof. MUDr. Jan Němec a prof. MUDr. Václav Zamrazil, Funkční tyroidální poruchydoporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Copyright 2001, ČLS JEP.Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno. Strana 5

Tab. 2 T ab. 2 DIAGNOSTICKÝ SYSTÉM NA BAZI T S H - POKLES T S H D I A G N O S T I C K Ý S Y S T É M N A B A Z I T S H - P O K L E S T S H TERAPIE ÁDNÉ ÈI NESPECIF. TERAPIE T4/T3 T E R A P I E? Á D N É E I N E S P E C I F. T ER A P IE T4 /T 3 HOSPITALIZACE H O S P I T A L I Z A C E NE NE NE NE ANO NEROZHODUJE ANO N ER O ZH O D U J E SUSP. DIAGNOZA Tyreotoxikosa Tyreotoxikosa Tyreotoxikosa Eutyreosa --- S U S P. D I A G N O Z A T yr e ot ox ik o s a T y re o to x ik o s a Ty re o to x ik os a E u ty re o s a - -- FT4 FT4 N FT4 FT4 FT4 FT4 N FT4 FT4 NÁLEZY N Á L E Z Y N FT4 FT4 FT4 FT4 DEFINITIVNÍ D E F I N I T IV N Í ( ( FT3) FT3) FT3 FT3 N (( FT3) FT3) FT3 FT3 N DIAGNOZA D I A G N O Z A Tyreotoxikosa T yr e ot ox ik o s a Tyreotoxikosa T y re o to x ik o s a Tyreotoxikosa Ty re o to x ik os a Eutyreosa E u ty re o s a adekvátní adekvátní nadmìrná nadmirná nutno opakovat substituce substituce n u tn o o p ak o va t s u b s titu c e s u bs t itu c e event. TRH - TSH e ve n t. T R H - T S H *) *) test t es t VYSVÌTLIVKY: V Y S V I T L I V K Y : = = pokles pokles TSH T S H = = tyreotropní o tro p n í hormon h m o n T4 T 4 (FT4) T 4 ) tyroxin in (volný) ( ý ) = = vzestup T3 T 3 (FT3) T 3 ) trijodtyronin d tyr on in (volný) o ý ) N = normální hodnota N = n o rm á ln í h o dn o ta *)* ) pozn.: p o z n.: při p ři léčbě lé čb ě T3 T 3 je je suprese su p rese FT4 F T 4 běžná b ě ž n á kriteria k riter ia hodnocení h o d n o c en í hladinyt3 h la d in yt 3 (FT3) ( F T 3) nejsou n e js o u zatím z at ím jednotná jed n o t n á Prof. MUDr. Jan Němec a prof. MUDr. Václav Zamrazil, Funkční tyroidální poruchydoporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Copyright 2001, ČLS JEP.Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno. Strana 6

Prof. MUDr. Jan Němec a prof. MUDr. Václav Zamrazil, Funkční tyroidální poruchydoporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Copyright 2001, ČLS JEP.Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno. Strana 7

T ab. 1 D I A G N O S T I C K Ý S Y S T É M N A B A Z I T S H - V Z E S T U P T S H H OS PITALIZAC E NE ANO H LADINA T S H zvýšená zvýšen á H LADINA FT4 norm áln í snížen á H LADINA FT3 nemá smysl nem á smysl D IAGN OZA hyp otyreóza preklinická hypo tyreóz a klinická Prof. MUDr. Jan Němec a prof. MUDr. Václav Zamrazil, Funkční tyroidální poruchydoporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Copyright 2001, ČLS JEP.Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno. Strana 8