Příloha č.3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. suk1s39129/2007 a příloha ke sp.zn. suk1s3483/2005 SOUHRN UDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1Í ÚSTAV PRO KONTROL LHVÁLj1 28 07-2010 Í 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Nutriflex Lipid pen Infuzní emulze 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Emulze připravená k přímé intravenózní infuzi po smísení obsahu komor obsahuje: z horní levé komory(roztok glukosy): Glucosum monohydricum odp.g lucosum anhydricum Natri di hydrogenphosphas d ihydricus Zinci acetas dihydricus v 1250 nil 88.0 g 80.0 g 1.170 g 6.625 mg v 1875 ml 132.0 g 120.0 g 1.755 g 9.938 mg v 2500 ml 176.0 g 160.0 g 2.340 g 13.250 mg z horní pravé komory (tuková emulze): Sojae oleum raffinatum Triglycerida saturata media v 1250 ml 25.0 g 25.0 g v 1875 ml 37.5 g 37.5 g v 2500 ml 50.0 g 50.0 g z dolní komory ( roztok aminokyselin) Isoleucinum Leu cin um Lysini hydrochloridum odp.lysinum Methionin LI [fl Phenyl alaninu m Threon i fluiti Tryptophanum Valiii LI Argininum Histidini hydrochloridum monohydricurn odphistidinum A Ian inum Acidum asparticum Acidum glutamicum Glycinum Prolinurn Serinum Natrii hydroxidurn Natrii chloridum Natrii acetas trihydricus Kalii acetas Magnesii acetas tetrahydricus Calcii chloridum dihydricum v 1250 ml 2.34 g 3.13 g 2.84 g 2.26 g 1.96 g 3.51 g 1.82g 0.57 g 2.60 g 2.70 g 1.69 g 1.25 g 4.85 g 1.50g 3.50 g 1.65 g 3.40 g 3.00 g 0.800 g 1.081 g 0.544 g 2.943 g 0.644 g 0.441 g v 18 75ni1 3.51 g 4.70 g 4.26 g 3.39 g 2.94 g 5.27 g 2.73 g 0.86 g 3.90 g 4.05 g 2.54 g 1.88 g 7.28 g 2.25 g 5.25 g 2.48 g 5.10 g 4.50 g 1.200 g 1.622 g 0.816 g 4.415 g 0.966 g 0.662 g v 2500 ml 4.68 g 6.26 g 5.68 g 4.52 g 3.92 g 7.02 g 3.64 g 1.14 g 5.20 g 5.40 g 3.38 g 2.50 g 9.70 g 3.00 g 7.00 g 3.30 g 6.80 g 6.00 g 1.600 g 2.162 g 1.088 g 5.886 g 1.288g 0.882 g 1/9
Obsah aminokyselin g 40 60 80 Celkový obsah dusíku g 5.7 8.6 11.4 Obsah uhlohydrátů g 80 120 160 Obsah tuků g 50 75 100 Energie ve formě lipidů kj/(kcal) 1990(475) 2985(715) 3980(950) Energie ve formě uhlohydrátů kj!(kcal) 1340(320) 2010(480) 2680(640) Energie ve formě aminokyselin kj/(kcal) 670(160) 1005(240) 1340(320) Nebílkovinná energie kj!( kcal) 3330(795) 4995(1195) 6660(1590) Energie celkem kj!(kcal) 4000(955) 6000(1435) 8000(1910) Osmolalita mosm/kg 920 920 920 ph 5.0-6.0 5.0-6.0 5.0-6.0 Elektrolyty (mmol) Sodík 50 75 100 Draslík 30 45 60 Hořčík 3.0 4.5 6.0 Vápník 3.0 4.5 6.0 Zinek 0.03 0.045 0.06 Chlorid 48 72 96 Octan 40 60 80 Fosfát 7.5 11.25 15 Pomocné látky viz 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Infuzní emulze Infuzní vak s třemi komorami. Roztoky aminokyselin a glukosy: čiré, bezbarvé až slabě nažloutlé roztoky. Emulze lipidů : mléčná bílá emulze typu olej ve vodě. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Dodávka energie. esenciálních mastných kyselin, aminokyselin, elektrolytů a tekutin během parenterální výživy u pacientů s lehkým až středně těžkým katabolismem, je-ii perorální či enterální výživa nemožná, nedostatečná nebo kontraindikována. -1.2. Dávkování a způsob podání 4.2.1. Doporučené schéma dávkování Dávkuje třeba upravit podle individuálních potřeb pacienta. Doporučuje se podávat Nutriflex Lipid pen kontinuální infuzí. Postupným zvyšováním rychlosti infuze během prvních 30 minut až na požadovanou rychlost se předejde možným komplikacím. Dosělí: Max. denní dávka je 40 nil / kg tělesné hmotnosti / den, což odpovídá: 1,28 g aminokyselin! kg tělesné hmotnosti / den 2,56 g glukosy / kg tělesné hmotnosti / den 2/9
- 0,1 1,6 g tuku I kg tělesné hmotnosti / den Max. rychlost infuze je 2,5 nil / kg tělesné hmotnosti! hodinu,což odpovídá: - 0,08 g aminokyselin! kg tělesné hmotnosti / hodinu - 0, 16 g glukosy I kg tělesné hmotnosti / hodinu g tuku / kg tělesné hmotnosti / hodinu U pacienta vážícího 70 kg to odpovídá rychlosti infuze 175 ml/hodinu. Množství podávaných aminokyselin e tedy 56 g Ihodinu, glukosy 11,2 g Ihodinu a lipidů 7 g/hodinu. Děti starší než 2 roky: Daná dávkovací doporučení jsou doporučující údaje založené na standardních požadavcích. Dávkování by mělo být individuálně přizpůsobeno podle věku, stupně vývoje a nemoci. Při kalkulaci dávky musí být brán v potaz stav hydratace pediatrického pacienta. U dětí může být nezbytné začínat vyživovací léčbu na poloviční hodnotě cílové dávky. Dávkování by mělo být zvyšováno postupně podle individuální metabolické kapacity až na dávku maximální. Denní dávka pro 3-Sti leté: 45 ml/kg tělesné hmotnosti, což odpovídá 1,44 g aminokyselin 1kg tělesné hmotnosti a den 2,88 g glukosy 1kg tělesné hmotnosti a den 1,8 g tuku 1kg tělesné hmotnosti a den Denní dávka pro 6-I4ti leté: 30 ml/kg tělesné hmotnosti, což odpovídá 0.96 g aminokyselin 1kg tělesné hmotnosti a den 1,92 g glukosy 1kg tělesné hmotnosti a den 1,2 g tuku 1kg tělesné hmotnosti a den Maximální rychlost infuze je 2,5 ml/kg tělesné hmotnosti za hodinu, což odpovídá 0,08 g aminokyselin 1kg tělesné hmotnosti za hodinu 0,16 g glukosy 1kg tělesné hmotnosti za hodinu 0,1 g tuku 1kg tělesné hmotnosti za hodinu Doplňková energie, kterou mohou dětští pacienti vyžadovat, by měla být podána podle vhodnosti ve formě roztoků glukosy nebo tukových emulzí. Délka použití Délka léčby u vyjmenovaných indikací by neměla překročit 7 dnů. 4.2.2. Způsob podání K intravenózní infuzi. Zvláště vhodné pro infuzi do periferních žil. 4.3. Kontraindikace Tento přípravek nesmí být podán za následujících okolností jako - poruchy metabolismu aminokyselin, poruchy metabolismu lipidů, - hyperkalémie; hyponatrémie, - nestabilní metabolizmus ( např.nestabilní metabolická situace při diabetes mellitus, kóma neznámého původu), - hyperglykémie nereagující na dávky inzulínu dosahující až 6 jednotek inzulínu/hodinu, 3
- acidóza, - intrahepatální cholestáza, - těžká jaterní nedostatečnost, - těžká ledvinová nedostatečnost, - manifestní srdeční nedostatečnost, - zhoršující se hemoragická diatéza, - akutní fáze infarktu myokardu a cévní mozkové příhody, - akutní trombo-embolické příhody, tuková embolie, - známá přecitlivělost na vaječnou či sojovou bílkovinu, arašídový olej nebo na některou z pomocných látek. Vzhledem ke svému složení by přípravek Nutriflex Lipid pen kojencům a dětem do 2 let věku. neměl být podáván novorozencům. Obecné kontraindikace pro parenterální výživu jsou: - nestabilní oběhový stav s ohrožením života ( kolapsové stavy a šok), - nedostatečná saturace buněk kyslíkem, - stavy hyperhydratace. - porucha bilance elektrolytů a tekutin, - akutní edém plic, dekompenzovaná srdeční nedostatečnost. 4.4. Zvláštní upozornění a zvlúštní opatření pro použití Vzhledem k individuálním potřebám pediatrických pacientů, nemusí Nutriflex Lipid pen dostatečně pokrýt celkové energetické požadavky. V takových případech,je-li to zapotřebí, se podávají navíc uhlohydráty a/nebo tuky. Případy zvýšené sérové osmolarity vyžadují zvýšenou pozornost. Jako všechny velkoobjemové infuze roztoků, i Nutrif!ex Lipid pen by měl být podáván se zvýšenou opatrností pacientům s poruchou kardiální nebo renální funkce. Poruchy bilance tekutin, elektrolytů a acidobazické rovnováhy např. hyperhydratace, hyperkalémie a acidóza by měly být upraveny před začátkem infuze. Příliš rychlá infuze může vést k přetížení organismu tekutinou s patologickými sérovými koncentracemi elektrolytů, hyperhydrataci a plicnímu edému. Během podávání přípravku Nutritlex Lipid pen by měla být monitorována sérová koncentrace triglyceridů. U pacientů s podezřením na poruchy metabolismu tuků by měla být před podáním infuze vyloučena zvýšená hladina lipidů v séru nalačno. Podávání lipidů je při přítomnosti lipémie nalačno kontraindikováno. Přítomnost hypeitriglyceridémie 12 hodin po podání lipidů rovněž ukazuje na poruchu metabolismu tuků. Pacientům s poruchami metabolismu tuků, např. renální nedostatečností, diabetes mellitus, pankreatitídou. poruchou jaterních funkcí, sníženou funkcí štítné žlázy (se zvýšenou hladinou triglyceridů) a sepsí by přípravek Nutrifkx Lipid pen měl být podáván se zvýšenou opatrností. Je-li přípravek Nutriflex Lipid pen podáván pacientům za těchto okolností, musí se povinně monitorovat sérové triglyceridy. Jakýkoliv příznak nebo známka anafylaktické reakce (jako je horečka, svalový třes, vyrážka či dušnost) by měl) vést k okamžitému přerušení infuze. V závislosti na stavu pacientova metabolismu se může příležitostně vyskytnout zvýšená hladina triglyceridů nebo zvýšená koncentrace glukosy v krvi. Dojde-li během aplikace tuků ke zvýšení triglyceridů v plazmě na více než 3 mmol/l, doporučuje se snížit rychlost infuze. Pokud hladina triglyceridů v plazmě zůstává nad 3 mmol/l, infuze by měla být zastavena dokud nedojde k normalizaci hladiny. 4/9
krevního Redukce dávky nebo přerušení podávání je rovněž indikováno v případě, že koncentrace glukosy v krvi v průběhu podávání přípravku vzroste na více než 14 mmoul (250 mg/dl). Stejně jako jiné roztoky obsahující uhlohydráty, podání přípravku Nutriflex Lipid pen může vést k liyperglykémii. Hladina krevní glukosy by měla být sledována. Dojde-li k hyperglykémii, měla by být snížena rychlost infuze nebo podán inzulín. Intravenózní infuze aminokyselin je doprovázena zvýšeným vylučováním stopových prvků, obzvláště mědi a především zinku močí. To vše je třeba vzít v úvahu při dávkování stopových prvků, zvláště pak je- Ii intravenózní výživa podávaná dlouhodobě. Vzhledem k možným rizikům pseudoaglutinace by přípravek Nutriflex Lipid pen současně s krevními deriváty pomocí stejného infúzního setu.. neměl být podáván Kromě toho jsou nezbytné kontroly sérového iontogramu, rovnováhy tekutin v těle, acidobazické rovnováhy a -je-li infuze podávána dlouhodobě obrazu, koagulace ajaterních funkcí. Obsah tuku může ovlivnit určitá laboratorní vyšetření ( např. bilirubinu, laktátdehydrogenázy, saturace kyslíkem) a to v případě, že krev byla odebrána dříve, než došlo ke vstřebání tuků z krevního řečiště. V případě potřeby může být nezbytná náhrada elektrolytů, vitamínů a stopových prvků. Jelikož přípravek Nutriflex Lipid pen obsahuje zinek a hořčík, současné podávání jiných roztoků, obsahujících tyto prvky vyžaduje opatrnost. Jako pro všechny intravenózní roztoky i pro Nutriflex Lipid pen platí přísné aseptické podmínky. Přípravek NLltritleX Lipid peni má komplexní složení. A proto se důrazně nedoporučuje přidávat ho k jiným roztokům. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Některé léky jako např. inzulín mohou ovlivňovat aktivitu lipáz. Tento druh interakce má,jak se však zdá, pouze omezený klinický význam. Heparin podávaný v klinických dávkách může způsobit přechodné uvolnění lipoproteinlipázy do krevního oběhu. To se zpočátku může projevit zvýšenou lipolýzou provázenou přechodným snížením tniglyceridové clearence. Sojový olej obsahuje přirozenou složku vitamínu K1. To může narušit léčebný efekt kumarinových derivátů, které by měly být, u pacientů léčených takovými léky, pečlivě monitorovány. 4.6. Těhotenství a kojení Předklinické studie nebyly u přípravku Nutriflex Lipid pen provedeny. Před podáním přípravku Nutrif]ex Lipid peni těhotným ženám, by měl předepisující lékař vyhodnotit poměr přínosu a rizika. V období, kdy potřebují parenterální výživu, se kojení ženám nedoporučuje. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Není relevantní. 4.8. Nežádoucí účinky 5/9
Možné časné reakce na podávání emulze lipidů jsou: mírné zvýšení teploty, zrudnutí, pocit chladu, třes, ztráta chuti kjídlu, nevolnost, zvracení, dušnost, bolesti hlavy, bolesti zad, kostí, na hrudi a bederní oblasti, pokles nebo vzestup krevního tlaku (hypotenze. hypertenze). reakce přecitlivělosti (např. anafylaktická reakce, kožní erupce). Jako nežádoucí účinky se mohou objevit návaly horka se zarudnutím nebo namodralé zabarvení kůže, způsobené sníženým obsahem kyslíku v krvi (cyanózou). Objeví-li se tyto nežádoucí účinky, měla by být infuze přerušena nebo, pokud je to vhodné, mělo by se v infuzi pokračovat s nižšími dávkami. Je třeba věnovat pozornost možnosti vzniku syndromu přetížení. Může k němu dojít následkem individuálně odlišných, geneticky daných metabolických poměrů a může se vyskytovat v různé míře a po různých dávkách v závislosti na předchozích poruchách zdraví. Syndrom přetížení je spojen s následujícími příznaky: zvětšením jater (hepatomegálie) s nebo bez žloutenky (ikterus), zvětšením sleziny (splenomegálie), infiltrací tuků do orgánů, patologickými ukazateli jaterních funkcí, chudokrevností (anémií), snížením počtu bílých krvinek (leukopenií), snížením počtem krevních destiček (trombocytopenií), sklonem ke krvácení nebo krvácením, změnami popř. redukcí krevních koagulačních faktorů (doba krvácení, doba srážlivosti, protrombinový čas atd.), horečkou, hyperlipidémií, bolestí hlavy, bolestí břicha, únavou. Při známkách podráždění žilní stěny, flebitídě čí tromboflebitídě, by se měla zvážit změna místa aplikace infuze. 4.9. Předávkování 4.9.1. Příznaky.le-ii přípravek Nutriflex Lipid pen podáván správným způsobem, předávkování se nepředpokládá. Symptomy předávkování elektroly/y nebo tekutinou Hypertonická hyperhydratace, elektrolytová nerovnováha a plicní edém. Symptomy předávkování aminolsezinam / Ztráty aminokyselin ledvinami s jejich následnou nerovnováhou, nevolnost, zvracení a třesavka. Symptomy předávkování glukosou Hyperglykém le, glukosurie, dehydratace, hyperosmolalita, hyperglykem ické a hyperosmolárn í kóma. Symptomy předávkování l/p/dv Předávkování lipidy se může projevit syndromy přetížení, pro které jsou charakteristické (např.) horečka, bolest hlavy, bolest v krajině břišní, únava, hyperlipémie, hepatomegalie s nebo bez žloutenky, splenomegalie, patologická porucha jaterní funkce, anémie, snížený počet krevních destiček, snížený počet bílých krvinek, sklony ke krvácení a/nebo krvácení, změny nebo úbytek koagul ačii ích faktorů (doba krvácení, doba srážlivosti, protrombinový čas atd.). Koncentrace triglyceridů v plazmě by neměla během infuze přesáhnout 3 mmol/l. 4.9.2. Akutní léčba, irotilátky Při předávkování má být infuze okamžitě přerušena. Další léčebná opatření závisejí na konkrétních příznacích ajejich závažnosti. Je-li doporučeno po odeznění symptomů pokračovat v infuzi, doporučuje se postupné zvyšování rychlosti infuze za současného sledování stavu v krátkých intervalech. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 6/9
5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: ATC kód B O5BA 10 (roztok k parenterální výživě, kombinace) Účelem parenterální výživy je přivádět všechny nezbytné živiny pro růst a regeneraci tkání. Zde mají aminokyseliny mimořádný význam, protože některé z nich jsou základními složkami syntézy proteinů. Současné podávání energetických zdrojů (uhlohydráty/lipidy) je nutné k tornu, aby se zabránilo nesprávnému energetickému využití aminokyselin. Glukosaje v organismu ubikvitárně metabolizována. Jednotlivé tkáně a orgány jako CNS, kostní dřeň, erytrocyty, epitely tubulu kryjí svou energetickou potřebu výhradně z glukosy. Vedle toho slouží glukosa jako stľukturální stavební prvek pro různé buněčné substance. Tuky jsou pro svou vysokou energetickou hustotu účinnými zdroji energie a zásobují organismus esenciálními mastnými kyselinami pro syntézu buněčných komponent a prostaglandinů. K tomuto účelu obsahuje tuková emulze triglyceridy se středně dlouhým a s dlouhým řetězcem (sójový olej). Triglyceridy se středně dlouhým řetězcem jsou hydrolyzovány, eliminovány z oběhu a kompletně oxidovány mnohem rychleji než triglyceridy s dlouhým řetězcem. Jsou proto preferovaným energetickým substrátem, zvláště tehdy, když nastanou poruchy odbourávání a/nebo využívání triglyceridů s dlouhým řetězcem jako např. při nedostatku lipoproteinové lipázy, a/nebo při nedostatku kofaktorů lipoproteinové lipázy. Nenasycené mastné kyseliny jsou dodávány pouze v triglyceridech s dlouhým řetězcem, které proto slouží hlavně k profylaxi a terapii nedostatku esenciálních mastných kyselin a až druhotně jako dodavatel energie. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti Nutritex Lipid pen ihned k dispozici. je aplikován intravenózně. Tudíž všechny substráty jsou pro metabolismus Aminokyseliny, které nevstoupí do syntézy proteinů, jsou metabolizovány následovně. Aminoskupinaje transaminací oddělena od uhlovodíkového řetězce. Uhlovodíkový řetězec je bud oxidován přímo na CO2 neboje vjátrech využit jako substrát pro glukoneogenezi. Aminoskupinaje m iž metabolizována v játrech na močovinu. Glukosaje metabolizována známými metabolickými cestami na CO2 a H20. Zčásti je glukosa použita k syntéze lipidů. Při dodržení dávkovacích pokynů jsou následně mastné kyseliny se středně dlouhým a dlouhým řetězcem prakticky úplně vázány na albuminy plazmy. Tudíž, je-li dodržováno doporučné dávkování, mastné kyseliny se středně dlouhým a dlouhým řetězcem neprocházejí hematoencefalickou bariérou a nedostanou se do likvoru. K transportu placentární bariérou a k přechodu do mateřského mléka v současné době nejsou k dispozici žádné údaje. Dávka, rychlost infuze, situace metabolismu a individuální faktory pacienta (hladina nalačno) mají pm dosaženou maximální koncentraci sérových triglyceridů rozhodující význam. Při použití podle návodu a dodržení doporučených dávek nepřekračují obecně koncentrace triglyceridů 3 mmol/l. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti 7/9
Předklinické studie přípravku Nutriflex Lipid pen nebyly prováděny. Toxické účinky směsí živin, podávaných jako substituční terapie v doporučené dávce se neočekávají. Reprodukční toxicita Rostlinné oleje. obzvláště sojový olej, mohou obsahovat fytoestrogeny jako např. -sitosteroi. Při subkutánním nebo intravaginálním podávání í3-sitosterolu bylo u potkanů a králíků zjištěno poškození fertility. Pozorované účinky na zvířatech nejsou podle našich zkušeností klinicky významné. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek Monohydrát kyseliny citronové, vaječný lecithin, glycerol, natrium-oleát, voda na injekci. 6.2. Inkompatibility Nutriflex Lipid pen nesmí být bez předchozího testu používán jako nosný roztok pro léky nebo být míchán s ostatními infúzními roztoky, protože není možné zaručit adekvátní stabilitu emulze. 6.3. Doba použitelnosti - V - Doba neotevřeném vaku: 2 roky použitelnosti po vynětí z ochranného baleni a smísení obsahů vaku: 4 dny při uchovávání emulze při teplotě 2-8 C, plus 48 hodin při teplotě do 25 C. - Po otevření vaku: Emulzi je třeba použít okamžitě po otevření vaku. 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání tjchovávejte při teplotě do 25 C. Nezmrazujte! Vaky, u kterých došlo ke zmrznutí, je třeba zlikvidovat. 6.5. Druh obalu a velikost balení Nutriflex Lipid pen je dostupný ve flexibilním 3-komorovém vaku (Polyamide/Polypropylen) o objemu 1250 ml (500 ml roztok aminokyselin + 250 ml tukové emulze + 500 ml roztoku glukózy), I 875 ml (750 ml roztoku aminokyselin + 375 ml tukové emulze + 750 ml roztoku glukózy), 2500 ml (1000 ml roztoku aminokyselin + 500 ml tukové emulze + 1000 ml roztoku glukózy) se čtyřmi porty zakončenými halobutylovým septem krytým hliníkovým víčkem, svar mezi komorami umožíiující aseptické smíchání, plastový ochranný přebal, kartónová krabice. Odstraněním přepážky dojde ke smísení obsahů z obou horních komor a dolní komory. Tvar vaku dovoluje smíchání aminokyselin, glukosy, tuků a elektrolytů vjedné komoře. Po odstranění přepážky nastává aseptické smísení a vzniká emulze. Jednotlivé velikosti balení jsou balené v krabici po 5 vacích. Velikosti balení: 5x1250 ml, 5x1875 ml, 5x2500 ml 6.6. Návod k použití přípravku, zacházení s ním Příprava smíšené emulze: Vyndejte vak z ochranného obalu a pokračujte následujícím způsobem: - uložte vak na pevnou podložku - tlačte oběma rukama na horní komoru tak dlouho až se rozpojí přepážka mezi horní a dolní komorou, to opakujte i pro druhou horní komoru - smíchejte krátce obsah vaku v dolní komoře 8/9
Příprava infuze Ohněte obě prázdné komory směrem dozadu Zavěste mísící vak na intizní stojan pomocí středního závěsného poutka Odstraňte ochranný kryt z výtokového portu a dále postupujte standardním způsobem. Používejte pouze nepoškozené vaky, ve kterých jsou roztoky aminokyselin a glukosy čiré. Nepoužívejte vaky, kde je zřetelná fázová separace (kapky oleje) v komoře obsahující tukovou emulzi. Nutriflex Lipid perije dodáván v balení pro jednorázové použití. Nepoužité zbytky musí být zlikvidovány. isou-li použity filtry, musí být propustné pro tuky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI B.Braun Melsungen AG D - 342 12 Melsungen, Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 76/254/03-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 307.2003 / 28.7.2010 10. DATUM REVIZE TEXTU 28.7.2010 9/9