VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Ošetřovatelská péče o ženy při a po operačním porodu vaginální cestou Diplomová práce Autor: Bc. Martina Horáková Vedoucí práce: PhDr. Lenka Görnerová, PhD. Jihlava 2017

Abstrakt Operační vaginální porod je pro ženy zátěžová a stresující situace, a proto by ošetřovatelská péče porodních asistentek měla být zaměřena i na psychiku ženy. Ovšem nesmíme opomíjet i ostatní biologické a sociální potřeby. Tato práce má za cíl zabývat se úlohou porodních asistentek, zda jsou rodičky správně informované a edukované během a po vaginálním operačním porodu. Byly stanoveny tři cíle. První cíl zjišťuje, zda je rodička informovaná, že nastane operační vaginální porod. K tomuto cíli se vztahuje hypotéza, která předpokládá, že jsou rozdíly v poskytování informací porodními asistentkami ženám o operačních vaginálních porodech ve spojitosti jejich věku. Druhým cílem bylo zjistit, jak informují porodní asistentky rodičky po operačních vaginálních porodech. K tomuto cíli se vztahují dvě hypotézy. V jedné je předpoklad, že přítomnost porodních asistentek u těchto porodů má vliv na edukaci po operačním vaginálním porodu. V druhé je předpoklad, že jsou rozdíly v edukaci porodních asistentek pracujících na odlišných pracovištích. Třetím cílem bylo zjistit, zda znají porodní asistentky komplikace u spontánních operačních porodů. K tomuto cíli se opět vztahují dvě hypotézy. V první je domněnka, že je souvislost mezi znalostmi porodních asistentek o komplikacích postihujících matku i plod při vaginálním operačním porodu vzhledem k jejich vzdělání. Další hypotéza má předpoklad, že je souvislost mezi znalostmi porodních asistentek o komplikacích postihujících matku i plod při vaginálním operačním porodu vzhledem k jejich počtu roků odborné praxe. Diplomová práce by měla vést ke zlepšení ošetřovatelské péče u vaginálních operačních porodů. Klíčová slova: operační porod, vakuumextrakce, porodnické kleště, ošetřovatelská péče.

Abstract Operative vaginal delivery is a challenging and stressful situation for women and therefore, nursing care should be focused on women's psyche. However, we must not neglect other biological and social needs. The aim of this thesis is to deal with the role of midwives, whether women giving birth are properly informed and educated during and after operative vaginal delivery. Three objectives have been set. The first objective determines whether the woman is informed that an operative vaginal delivery occurs. With this objective is associated a hypothesis which presumes that there are differences in providing information by midwives to women about operative vaginal deliveries in conjunction with their age. The second objective was to find out how midwives informed women after operative vaginal deliveries. With this goal are associated two hypothesis. The first hypothesis contains assumption that the attendance of midwives in these births affects the education after the operative vaginal delivery. The second hypothesis is that there are differences in the education of midwives working in different workplaces. The third objective was to find out if the midwives are aware of the complications of operative vaginal deliveries. Two hypotheses are related to this goal. The first is the assumption that there is a correlation between the knowledge of midwives about complications affecting the mother and the fetus during the operative vaginal delivery due to their education. The next hypothesis assumes there is a correlation between the knowledge of midwives about complications affecting the mother and the fetus during the operative vaginal delivery due to the length of their professional practice. This master s thesis should help improve nursing care for operative vaginal deliveries. Key words: operative delivery, ventouse delivery, forceps delivery, nursing care.

Poděkování Ráda bych poděkovala své vedoucí práce paní PhDr. Lence Görnerové, PhD. za odborné vedení a cenné rady při zpracování diplomové práce. Dále děkuji všem respondentkám za spolupráci při sběru dat.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená diplomová práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním diplomové práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou diplomovou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé diplomové práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé diplomové práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své diplomové práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě... Podpis

Obsah Úvod... 7 1 Současný stav problematiky... 9 1.1 Mechanismus porodu... 9 1.1.1 První doba porodní... 9 1.1.2 Druhá doba porodní... 10 1.1.3 Ultrazvukové vyšetření v průběhu porodu... 12 1.2 Historie porodnických operací... 13 1.3 Forceps... 14 1.3.1 Indikace... 15 1.3.2 Kontraindikace... 15 1.3.3 Podmínky ke klešťovému porodu... 15 1.3.4 Technika... 16 1.3.5 Komplikace... 17 1.4 VEX... 18 1.4.1 Indikace... 19 1.4.2 Kontraindikace... 19 1.4.3 Podmínky k užití vakuumextrakce... 19 1.4.4 Technika... 20 1.4.5 Komplikace... 21 1.5 Volba mezi forcepsem a vakuumextrakce... 21 1.6 Ošetřovatelská péče porodní asistentky o rodičku při vaginálním operačním porodu... 22 1.7 Ošetřovatelská péče o ženu po operačním vaginálním porodu... 24 1.7.1 Ošetřovatelské diagnózy... 25 1.7.2 Vybrané ošetřovatelské diagnózy vztahující se k extrakčním vaginálním porodům... 26 1.8 Komunitní ošetřovatelská péče porodní asistentky v šestinedělí... 27 2 Výzkumná část... 32 2.1 Cíl výzkumu a hypotézy... 32 2.2 Metodika výzkumu... 33 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 33 2.4 Průběh výzkumu... 37 2.5 Zpracování získaných dat... 38 2.6 Výsledky výzkumu... 40

2.7 Diskuze... 67 2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 72 Závěr... 73 Seznam použité literatury... 75 Seznam grafů... 79 Seznam tabulek... 81 Seznam použitých zkratek... 82 Seznam příloh... 83

Úvod Operační vaginální porod je velmi důležitou součástí moderního přístupu v porodnictví. Tento způsob porodu je spjat s mnoha patologiemi a riziky postihující matku i plod. Nejčastěji se provádí u akutních a urgentních situací, kdy je ohrožen plod nebo i rodička. Porodnické operace by měl vykonávat zkušený porodník za asistence porodní asistentky, který vždy zváží, jaká extrakční operace bude nejvhodnější k dané situaci. Nikdo nedokáže při počínajícím porodu odhadnout, jak bude porod probíhat. Rodičky doufají v přirozený porod bez bolesti za co nejkratší dobu bez jakýchkoli vnějších a vnitřních zásahů ošetřujícího lékaře a porodní asistentky. Nezanedbatelnou roli při operační technice má porodní asistentka, která pečuje o ženu. Je s ní již od první chvíle kdy začíná porod. Od prvopočátku si s rodičkou vytváří vztah, který vede k hlubšímu porozumění mezi pacientem a zdravotníkem. Tento vztah je důležitý pro navázání kontaktu a udržení důvěry. Při zahájení operační techniky se rodička ve většině případů obrací na ošetřující porodní asistentku. Žádá vysvětlení a podporu při zvládnutí stresové situace, která může být při fyziologickém porodu, tak i při nenadálých komplikacích jako je forceps nebo VEX. Naslouchá jejích pokynů a rad, aby co nejlépe zvládla nastalou situaci. V prvních kapitolách současném stavu problematiky je charakterizován mechanismus porodu s jednotlivými fázemi pro lepší pochopení jeho děje. Dále je popisována historie operačních vaginálních operací, kdy je podrobněji popsán forceps a VEX. S čím souvisejí indikace, kontraindikace a podmínky k jejich použití, technika provedení a komplikace postihující matku i plod. Stěžejní část diplomové práce je věnována problematice ošetřovatelské péče z pozice porodních asistentek v průběhu a po operačním vaginálním porodu a následnou komunitní ošetřovatelskou péčí porodních asistentek v domácím prostředí. Jako porodní asistentka s praxí na porodním sále vím, jak tyto extrakční porody probíhají, i jak probíhá komunikace mezi porodní asistentkou a lékařem a také lékařem a rodičkou. Průběh komunikace mezi personálem a rodičkou není vždy ideální, proto 7

bych na tyto momenty chtěla upozornit v této diplomové práci. Hlavním cílem diplomové práce je zjistit, jak se porodní asistentky zabývají ošetřovatelskou péčí o ženy po operačním vaginálním porodu. Mezi dílčí cíle spadá, zda je rodička informovaná, že nastane operační vaginální porod a jak informují porodní asistentky rodičku po operačních porodech. Posledním cílem je zjistit, jestli porodní asistentky znají komplikace u porodů forceps a VEX. 8

1 Současný stav problematiky 1.1 Mechanismus porodu Porod je vypuzení plodového vejce - plod, placenta, plodové obaly, pupečník, plodová voda z těla matky a tímto dějem dochází k ukončení těhotenství. Konec těhotenství je zahájen jistými známkami, kdy se tělo ženy připravuje na biologický proces porodu. Kolem 39. 40. týdne těhotenství se dostavují bolestivé kontrakce, odborně nazývány Braxton Hicksovy, označovány jako poslíčky - dolores praesagientes. Jsou to stahy nepravidelné, nekoordinované avšak velice bolestivé. Jejich intenzita a charakter nevedou k rozvíjení dolního děložního segmentu. Tyto předzvěstné stahy můžou plynule přejít k děložním kontrakcím. Je viditelně snížený děložní fundus, při kterém se těhotné lépe dýchá tím, že již není takový tlak na epigastrium. Těhotná žena nepřibírá na váze, naopak může i zhubnout. Děložní čípek mění tvar, uložení a konzistenci. Stupeň vyklenutí mění také přední poševní klenba. Dochází k většímu tlaku na močový měchýř a nucení na močení, a jestliže se pootevře děložní čípek, může dojít k odchodu hlenové zátky. Hlen je hustý, někdy i s příměsí krve. Tento jev ženy ve většině případů, avšak mylně považují za odtok plodové vody. Všechny tyto faktory mají velký podíl na rozvoji děložních kontrakcí a rozvoji dolního děložního segmentu a zahájení první doby porodní. Porod můžeme rozdělit na tři doby porodní (Hájek 2014; Roztočil 2008). 1.1.1 První doba porodní Za začátek první doby porodní uvádíme pravidelné děložní kontrakce, které vedou k rozvíjení dolního děložního segmentu. Děložní čípek se otvírá, až úplně vymizí a není již překážka mezi dutinou děložní a pochvou. Může dojít ke spontánnímu odtoku plodové vody. Jestliže do jedné hodiny samovolně nenastoupí děložní kontrakce, jedná se o předčasný odtok plodové vody. První dobu porodní dále členíme na fázi latentní, aktivní a tranzitorní (Roztočil, 2008). Latentní fáze je typická pro pravidelné děložní stahy, které se zvyšují na intenzitě, frekvenci a délce trvání. Zpočátku jsou mírnější intenzity v intervalech 10-15 minut 9

a trvají 15-20 sekund. Ke konci této fáze jsou po 5-7 minutách a trvají 30-40 sekund. Na děložním hrdle dochází ke změně tím, že se spotřebovává a vzniká tenká branka. Na konci latentní fáze je porodnická branka otevřená 2-2,5 cm. Hlavička sestupuje do porodních rovin. Intenzita kontrakcí se stupňuje a objevuje se spíše v podbřišku a kříži. Doba této fáze je závislá na paritě rodičky a jejím psychosomatickém stavu. Trvání je také ovlivněno medikací. U primipar se postupně rozvíjí děložní hrdlo od vnitřní k zevní brance. U multipar zevní branka není úplně uzavřena. Její tvar je trychtýřovitý a příčně štěrbinový. Děložní hrdlo se v této fázi zkracuje a souběžně i rozevírá (Roztočil, 2008). Aktivní fáze navazuje na latentní fázi při progresi branky 2-2,5 cm na dilataci 8 cm. Popisuje se zrychlenou kontrakční aktivitou. Děložní stahy jsou krátké, intenzivní a vedou k rychlé progresi nálezu na brance. Velikost dilatace zaleží na počtu předchozích porodů. U prvorodičky dojde za hodinu k dilataci o 1,2 cm oproti vícerodičkám zvětšení nálezu je o 3 cm. Tato fáze je velice individuální a je závislá na endogenních a exogenních faktorech (Roztočil, 2008). Tranzitorní fáze se označuje od 8 cm až do úplného zajití branky. Tato fáze je pomalejšího charakteru. U plodu dochází k sestupu naléhající části do nižších rovin porodního kanálu. Četnost kontrakcí se zvyšuje, intervaly jsou 1-2 minuty a trvají 50-60 sekund. V tomto stádiu zpravidla dochází ke spontánní ruptuře vaku blan. Slabé krvácení není neobvyklé z důvodu dilatace branky. První doba porodní končí úplným zánikem branky (Roztočil, 2008). 1.1.2 Druhá doba porodní Druhou dobu porodní lze označit i jako dobu vypuzovací. Její počátek je od úplného zániku branky a končí samotným porodem plodu. Rodička pociťuje zapojení břišního lisu a udává tlak na konečník, protože naléhající část plodu na něj tlačí. Již může použít břišní lis k podpoře progrese hlavičky k pánevnímu východu. Kontrakce jsou po 2-3 minutách a trvají 60-90 sekund a jejich intenzita je nejvyšší za celou dobu porodu. Může i mírně krvácet. V tomto období hlavička sestupuje dolním děložním segmentem, zašlou brankou, pochvou a přes pánevní dno k poševnímu introitu. Tím, že hlavička 10

vstupuje, neodtéká již plodová voda, dochází k oddělení amniálního prostoru. Začíná se napínat perineum a labia od sebe odstupují. Jestliže hlavička zaujme pánevní dno, objeví se v pánevním introitu. V této době je příhodný čas pro provedení episiotomie, avšak nedělá se rutinně, jak z důvodu ochránění matky před poraněním, tak urychlení porodu a snížení tlaku hlavičky a předcházení vzniku hypoxie (Roztočil, 2008). Porod hlavičky porodními cestami provádí porodní mechanizmus. Zásadní mechanizmus při poloze podélné hlavičkou vykonává hlavička až potom raménka. Naléhaní hlavičky ze začátku je šípovým švem na šikmou nebo příčnou rovinu pánevního vchodu. Hlavička může naléhat synkliticky, indiferentně a centricky. Synklitické naléhání je vzdálenost mezi švem šípovým a promontoriem. Když hlavička naléhá indiferentně, malá i velká fontanela je v rovině. Centrické naléhání je vzdálenost mezi hlavičkou a linea innominata vpravo i vlevo identicky. Flexe hlavičky je první fází porodního mechanizmu. Při jejím vstupu do porodního kanálu se bradička přitahuje k hrudníku, tím se nejnižším bodem stává záhlaví. Vedoucí bod na hlavičce je malá fontanela až do konce porodu. Čím větší intenzity nabírá kontrakční činnost, flexe hlavičky se zvětšuje a záhlaví snižuje. Hlavička postupně vstupuje dál do pánevního vchodu a dál prostupuje dalšími rovinami porodních cest. Tento postup se označuje jako progrese hlavičky. Hlavička porodními cestami postupuje nejmenším subokcipitobregmatickým obvodem, který má 32 cm. Druhou fází je vnitřní rotace. Při progresi se hlavička otáčí o 90 z původního postavení švu šípového v příčném průměru pánevního vchodu do přímého průměru pánevní úžiny. Vedoucí bod na hlavičce je za stydkou sponou. Tvar pánevních rovin a jejich průměr je závislý na vnitřní rotaci. Vnitřní rotace je ukončena v rovině pánevního východu. Deflexe je třetí fází porodního mechanizmu. Malá fontanela se porodí pod sponou stydkou, hlavička se opře záhlavím o dolní okraj spony, kdy se toto místo nazývá hypomochlion. Kolem tohoto bodu se hlavička otáčí a přiklání ke sponě stydké a flexe se mění na deflexi. Hypomochlion je umístěn na přelomu vlasaté části hlavy a šíje a týlní kosti odpovídá tuberculum occipitale minor. Rodička aktivně zapojuje břišní lis a pomáhá k vypuzování plodu. Zvýší se intenzita porodních sil. V této chvíli se ukáže, jakou fyzickou přípravu měla rodička v těhotenství k porodu. Zároveň s deflexí se rodí temeno, obličej a bradička (Hájek, 2014; Roztočil, 2008). Porod ramének spolu s trupem představují další objemnou část plodu. Jestliže je hlavička v pánevní šíři svým největším objemem, vstupují raménka do pánevního 11

vchodu v průměru šikmém nebo příčném. Zatímco hlavička vstoupí do pánevního východu, raménka vstupují do pánevní úžiny a bikrominální průměr se rotuje do přímého průměru. Následně po porodu hlavičky je vedoucím bodem přední raménko levé nebo pravé v souvislosti s postavením plodu. U prvního postavení je to raménko pravé, u postavení druhého je to levé raménko. Přední raménko se opře hypomochliem, který je úpon deltového svalu, o dolní okraj symfýzy a rotací trupu kolem nynějšího bodu se rodí přes hráz zadní raménko. Dystokie ramének je vystihována tím, že přední raménko nevstupuje, nedostává se za sponu. Následně bez jakéhokoliv mechanizmu porodu se porodí trup a hýždě. Rodí se ve většině případů hladce po porodu pažního pletence. Také odchází zbytek zadní plodové vody, u které sledujeme zbarvení. Trup ovšem provádí lateroflexi podle zakřivení osy pánevního kanálu a jednak torzi jako efekt rotace hlavičky a ramének (Doležal, 2015; Hájek, 2014; Roztočil, 2008). 1.1.3 Ultrazvukové vyšetření v průběhu porodu Při nepostupujícím porodu je nutné ukončení těhotenství operativně a to císařským řezem, forcepsem anebo vakuumextraktorem. Císařský řez ve II. době porodní nese větší riziko krvácení, poškození orgánů v dutině břišní či infekce. Vstupní ultrazvukové vyšetření je samozřejmostí stejně jako při revizi dutiny děložní. Poměrně novou ještě klinicky málo užívanou metodou je ultrazvuková vizualizace hlavičky plodu ve II. době porodní, po úplné dilataci děložního hrdla k zjištění postupu hlavičky pánevními cestami. Progrese hlavičky se hodnotí pomocí tří parametrů a to úhel progrese AOP angle of progression, úhel rotace MLA midline angel a směr hlavičky. Intrapartální ultrasonografie nám umožňuje objektivně posoudit vztah hlavičky k pánvi. Oproti digitálnímu vyšetření, které je zatíženo subjektivními faktory ultrazvukové vyšetření zvyšuje diagnostickou přesnost a objektivnost. Realizace vakuumextrakce se doporučuje, jestliže je hlavička vstouplá v malé pánvi, což odpovídá 2 a více cm úrovni hlavičky pod úrovní trnů stydkých kostí. Vyšetření by se mělo provádět při vyprázdněném močovém měchýři v poloze na zádech. Nejdříve se stanoví uložení hlavičky plodu, kdy se sonda situuje příčně v oblasti suprapubické. Dle zobrazení orbit plodu jako okcipitotransverzální uložení hodnotíme uložení hlavičky, zobrazení 12

echogenní linie (septum pellucidum) jako okcipitotransverzální uložení nebo zobrazení cerebella a krční páteře jako uložení okcipitoanteriorní (Adamcová, 2015). 1.2 Historie porodnických operací Vznik porodnických operací sahá až do konce 17. století. První kleště byly vynalezeny roku 1569 jako rodinné tajemství. Petr Chamberlen, zakladatel kleští, chtěl svůj nástroj použít na 38leté primipaře se zúženou pánví. Bohužel během extrakce nepoužil svoji ruku jako zavaděč a pokus se nezdařil. Císařský řez v úvaze nebyl, byl pokládán jako smrtelná operace. Pokusy o extrahování plodu trvaly tři hodiny. Rodička za 24 hodin zemřela. Při pitvě byla zjištěna ruptura dělohy. Za otce stvořitele porodnických kleští je považován Johann Palfyn (1650-1730). Byl profesorem anatomie a chirurgie. Kleště popsal jako dvě modifikované páky, které se přikládají na hlavičku. Jejich název zněl železné ruce Palfynovy,,manus ferrae Palfynianae ( Čepický, 2015; Doležal, 2007; Doležal, 2001). Další zmínka je z roku 1747, kdy předvedl nový model kleští André Levret. Byly 44 cm dlouhé opatřené zámkem, zakřivené podle hlavičky a navíc podle pánve. Tento typ kleští se nejvíce rozšířil po Evropě. Nadále docházelo k situaci mezi nepoměrem plodu a pánve, kdy pokusy o použití kleští byly neúspěšné. Nabývaly na četnosti poranění matky i plodu. Každý velký porodník si kleště vytvářel a vznikalo nepřeberné množství úprav. Pro každou zemi byly typické jiné typy porodnických kleští. Mezi další objevitele patří William Smellie, který zkonstruoval roku 1752 krátké štíhlé kleště s malým zakřivením podle pánve, s okénky povlečenými kůží k omezení bodového tlaku. Historický vývoj kleští je velice proměnný, co se týče jejich vzhledu tak i samotného využití u porodu (Čepický, 2015; Doležal, 2007; Doležal, 2001; Dvořáková, 2015). Vznik vakuumextraktoru spadá do historie daleko před Hippokrata. Cupping, neboli baňkování, bývalo používáno pro chirurgické zákroky při vpáčených frakturách. Simpson v roce 1848 navrhl podtlakový přístroj pro extrakci hlavičky,,air extraktor. Hlavní smyslem mělo být snížení otisku branží na hlavičce plodu. V následujících letech bylo vytvořeno několik dalších zařízení využívajících podtlak. K dalšímu rozvoji 13

přispěl až roku 1950 Malström, který sestrojil vakuumextraktor. Použití vakuumextraktoru v posledních letech vzrostlo. Jeho snadná manipulace, měkký plastový materiál, který snadno přilne k hlavičce a zmírní rizika poranění plodu, vytlačuje klasické porodnické kleště (Čepický, 2015; Doležal, 2007; Doležal, 2001; Dvořáková, 2015; Větr, 2003). 1.3 Forceps Forceps (porodnické kleště) je nástroj sloužící k vybavení plodu z porodních cest matky. Podmínkou této extrakce je vstouplá hlavička do pánve velkým oddílem (Roztočil, 2008). Peschout definuje porodnické kleště:,,forceps je odvozen od složeniny slov formus horký a capio uchopovat (Peschout, 2015, s. 44). Porodnické kleště lze rozdělit a popsat na jednotlivé části. Rozeznáváme dvě kleštiny levá a pravá branže. Na kleštině je vlastní lžíce, která slouží k uchopení hlavy a rozlišuje se na zakřivení podél hlavičky (cournure cephalique) a podél pánve (corbure pelvienne). Další částí jsou okénka (fenestra), které definují žebro na přední a zadní. Zúžením se spojují do krčků (pedunculi), které se spojí v zámek a přecházejí do rukověti. Na rukovětích jsou např. Buschovy háky a zářezy pro prsty pro lepší uchopení kleští (Doležal, 2007). Pařízek a kol. (2012) popisuje nerotační porodnické kleště, které se používají u dorotované hlavičky plodu, mají zahnutí podél hlavičky tak i podle pánevní osy. Jsou to Simpson, Tucker McLane a Elliot. V Německu stále používají kleště Naegeleho a ve Francii Pajotovy nebo rotační porodnické kleště, které mají pouze zakřivení podle hlavičky. Nejčastější jsou Kjelland a Shute. Neobvyklé kleště jsou podle Breuse, které jsou nerotační, ale jejich robustnost může způsobit, že se hlavička v kleštinách dorotuje (Doležal, 2007). Roztočil (2009) uvádí klasifikaci porodnických kleští podle místa aplikace na porodnické kleště. Vysoké, kdy hlavička nesestoupila do porodních cest, naléhá na pánevní vchod nebo balotuje nad ním. V dnešní době bylo nahrazeno císařským řezem. Střední, hlavička musí být vstouplá alespoň malým oddílem v pánevní úžině nebo šíři. 14

Východové, se provádí, pokud je hlavička zřetelně viditelná v poševním vchodu, nalézá se v pánevním východu a šev šípový je v přímém průměru (Roztočil, 2009). 1.3.1 Indikace Indikace ze strany matky mezi nejčastější příčinu použití porodnických kleští patří vyčerpaná, unavená, nespolupracující rodička, nepostupující porod ve II. době porodní alespoň 90 minut po aplikaci uterokinetik, neefektivní použití břišního lisu z důvodu obezity nebo u kardiopatie, dále oční choroby, plicní a celková onemocnění matky. Dalším znakem pro použití kleští je horečka za porodu více jak 38 C, silné krvácí např. z ruptury varixů (Berghella, 2012; Doležal, 2007; Pařízek 2012; Roztočil, 2008). Indikace ze strany plodu nejčastějším důvodem je hrozící hypoxie plodu, srdeční frekvence plodu je pod 100/min mezi kontrakcemi (Pařízek, 2012). 1.3.2 Kontraindikace Kontraindikací se rozumí kefalopelvický nepoměr mezi plodem a pánevními rovinami (velký plod, zúžená pánev), překážka v porodních cestách, která nejde odstranit a podmínka vstouplá a fixovaná hlava v porodních cestách (Roztočil, 2008). Mezi další kontraindikace patří čelní a obličejová poloha. Nezralý plod, kdy je gestační stáří nižší než 36. týden, u techniky forceps není kontraindikací k provedení oproti VEXu. Onemocnění plodu poruchou mineralizace kostí nebo jiné závažné krvácivé onemocnění plodu (Šimetka, 2016). 1.3.3 Podmínky ke klešťovému porodu Rodička musí mít zašlou branku, aby nedošlo k poranění cervixu. Gestační stáří u klešťového porodu nehraje roli. Měla být odteklá plodová voda, jinak může dojít k předčasnému odloučení placenty. Hlavička vstouplá alespoň velkým oddílem, nejvýše 15

v šíři pánevní. Plod musí být živý, u mrtvého plodu se volí jiná šetrnější technika. Další podmínkou je prostorná pánev, krční rýha plodu za stydkou sponou matky. Vyprázdněný močový měchýř těsně před operačním výkonem. Zajištěný periferní žilní vstup popřípadě infuzní roztok s oxytocinem. Přítomnost zkušeného porodníka je samozřejmostí, další v porodnickém týmu je porodní asistentka, porodník asistent, neonatolog a dětská sestra (Pařízek, 2010,2012; Roztočil, 2008). 1.3.4 Technika Provedení klešťové operace probíhá za aseptických podmínek. Důležité je holení pubického ochlupení, aby k hojení rány docházelo per primam v dnešní době nemusí být podmínkou. Rodičku náležitě poučí lékař, z jakého důvodu se operace provádí. V gynekologické poloze rodičky s nohami v Schautových opěrkách zevní rodidla odezinfikujeme, jednorázově vycévkujeme, sterilně zarouškujeme a provedeme infiltraci lokálního anestetika do pudendálního bloku a hráze a širokou mediolaterální episiotomii. V tomto případě mediální episiotomie není vhodná, protože neposkytuje dostatek prostoru a rodička je ohrožená kompletní nebo inkompletní trhlinou III. stupně (Doležal, 2007). Sterilními rukavicemi opět exaktně vaginálně vyšetříme a přesvědčíme se o tom, v které pánevní rovině se plod vyskytuje. Díky znecitlivění je možné vyšetřit celou rukou, kde je největší procházející obvod hlavičky. Hlavička vstouplá velkým oddílem je až, když je biparietální průměr pod rovinou vchodu. Dále při vyšetření celou rukou porodník může sáhnout na krček plodu a vyhmatat záhlaví (Doležal, 2007). Objektivní posouzení nám zajistí intrapartální ultrasonografie, kdy stanoví vztah hlavičky v pánvi. Vyšetření by mělo probíhat v poloze na zádech po vycévkování a úplné dilataci děložního hrdla. Stanoví postavení a uložení hlavičky, také můžeme hodnotit tři parametry a to úhel progrese, úhel rotace a směr hlavičky. Tyto parametry pomohou k lepší diagnostice a rozhodnutí způsobu vedení porodu (Adamcová, 2015). Nejdříve si porodnické kleště sestavíme ještě před samotnou operací. Kleště se zavádí mimo kontrakci, při kontrakci by mohlo dojít k traumatizaci rodičky a větší bolestivosti. Setrváme v intervalu mezi kontrakcemi a uchopíme levou kleštinu do levé ruky, poté 16

pravou rukou vsuneme do rodidel podél hlavičky hrot a žebro, kleštinu opřeme do dlaně pravé ruky, která by měla směřovat kolmo k hrázi. Pokud při zavedení narazíme na odpor, nesnažíme se jej přemoci. Kleštinu lze palcem pravé ruky posouvat, levou rukou naopak směřujeme kleštinu ke hrázi. Zavedení levé ruky je obtížnější, proto by měl být přítomen asistent, který pomůže s přidržením levé kleštiny. Pod kontrolou prstů levé ruky se opět bez odporu zavádí pravá kleština stejným způsobem. Po zavedení obou kleštin je nutné kleště uzavřít zámkem. Z vyšších pánevních rovin uzamknutí není snadné, a proto pomůže mírný pohyb nahoru a dolů. Mimořádně lze nechat kleštiny pootevřené a pokusit se i tak vybavit hlavičku. Pokud není hlavička dorotovaná, mírným tahem kleštinu posouváme tak, aby šel zámek uzavřít. Mimo kontrakci se provádí pokusná trakce, mírně se hlavička popotáhne a následně dochází k samotnému vytáhnutí hlavičky plodu. Při tomto úkonu čekáme na kontrakci, kterou lze vyvolat infuzí s oxytocinem. Pravá ruku je u boků a drží kleště nadhmatem, kde je prostředník nad zámkem ostatní prsty v traktorech, levá ruka drží kleště podhmatem. Provádí se tah dolů ke hrázi, když jsou dobře naloženy, samy nabízí směr tahu. Když se bude prořezávat hlavička, budeme tah směřovat nahoru a za pomoci asistenta provedeme episiotomii při napínání hráze. Hráz by se měla chránit po celou dobu porodu. Při prořezávání hlavičky přejdeme k levé noze a přehmátneme nadhmatem pravé ruky s malíčkem mezi kleštinami. Nezapomínáme chránit hráz sterilní rouškou. Po úplném vybavení hlavičky sejmeme kleštiny a dokončíme porod plodu obvyklým způsobem (Peschout, 2015; Procházka, 2016). 1.3.5 Komplikace Při dodržení základních podmínek a při lege artis provedení by vznik komplikací měl být minimální. Sesmeknutí kleští je závažná komplikace postihující matku i plod. K tomuto dochází, když kleště nejsou správně naloženy a uzavřeny zámkem. Nastává tak vznik trhlin hrdla, pochvy a hráze. U plodu může dojít k poranění měkkých kostěných částí hlavičky plodu. Pokud dojde k selhání pokusu o klešťový porod, měl by být porod ihned ukončen císařským řezem. Při nezašlé brance dochází k trhlinám hrdla, nebo při uchopení části hrdla kleštěmi. Mezi časté trhliny patří trhliny pochvy, které vznikají při rychlé extrakci plodu z porodních cest nebo předčasné deflexi hlavičky. 17

Trhlinám hráze předchází vydatná episiotomie. Ruptury III. stupně jsou kontraindikací mediální episiotomie. Při špatně zvládnutém klešťovém porodu může dojít k poranění močového měchýře, uretry a rekta. Větší krevní ztráta je přiřazovaná vyskytlým poraněním. Mezi časné komplikace řadíme vznik hematomů, sekundární hojení sutury, dále jejich dehiscence a infekce a vznik poporodní retence moči. Pozdní komplikace po klešťovém porodu jsou morfologické změny na děložním čípku následkem parciální amputace čípku, vznik píštělí, keloidních jizev v pochvě a na perineu. Také dalším následkem může být stresová inkontinence moče a inkontinence stolice. To vše se může odvíjet na psychice ženy v manželském a rodinném soužití. Komplikace plodu jsou lacerace kůže a podkoží při impresi kleštin na tváři novorozence. Mezi závažné stavy patří vznik kefalhematomu, subdurálního a intrakraniálního krvácení, které může být spojeno s frakturami lebečních kostí. Při dystokii ramének může dojít k paréze brachiálního plexu a obrně lícního nervu, která bývá často přechodná (Hájek, 2004; www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, 2015; Roztočil, 2008). 1.4 VEX Podle Roztočila je vakuumextraktor přistroj, který se používá k extrakci plodu z porodních cest trakcí za pelotu uchycenou na hlavičce plodu pomocí podtlaku (Roztočil, 2008, s. 333).VEX a forceps se od sebe téměř neliší ve využitých situacích, které sebou nesou jisté výhody a rizika. Je pouze na posouzení porodníka a jeho zkušenostech jakou metodu extrakčního porodu zvolí. V současnosti převažuje metoda vakuumextrakce, porodnické kleště sice zůstávají stále, ale je u nich větší výskyt mateřské morbidity než u vakuumextrakce (Pařízek a kol, 2012; Procházka, 2015; Roztočil, 2008, s. 333). VEX se skládá z přísavného zvonu neboli peloty, která je z měkkého plastu nebo silikonu a nasazuje se na hlavičku plodu, anebo přední hýždi plodu. Můžeme mít různé průměry od 30 do 60 mm. Od peloty vede kovová hadička, která je spojená gumovou hadicí do odsávacího zařízení. Podtlak v přístrojové bombě se vytváří buď ručně anebo elektricky. Používá se zvyšující se tlak o hodnotě 0,2 0,8 kg/cm². Tento atmosférický tlak způsobí na hlavičce plodu otok, který vyplní celou pelotu. Díky tomuto tlaku se zvonec naplní a zařezává se do tkáně a tím lze provést tah v kolmém směru. Avšak 18

současné době je nejvíce používaný jednorázový Kiwi Omnicup, kde pelota je rovnou spojena s trakčním systémem, u které se podtlak vytváří ručně (Doležal, 2007; Pařízek, 2012; Peschout, 2011; Procházka 2015; Roztočil, 2008). 1.4.1 Indikace Indikace ze strany matky protrahovaný porod přibližně 2 3 hodiny v druhé době porodní, z důvodu slabé děložní činnosti nebo špatné využití břišního lisu. Další indikací je abnormální rotace hlavičky plodu, horečka při porodu, krvácení z varixů, předčasné odloučení placenty, vyčerpaná rodička a celková onemocnění matky. Použití může být indikováno i při porodu mrtvého plodu a po předchozím porodu císařským řezem (Peschout, 2011; Roztočil, 2008). Indikace ze strany plodu nejčastěji se jedná o hrozící hypoxii plodu (Peschout, 2011; Roztočil, 2008). 1.4.2 Kontraindikace Zásadní kontraindikací je kefalopelvický nepoměr mezi plodem a pánví, vysoký přímý stav, obličejová nebo čelní poloha plodu, u konce pánevního naléhání nožkami nebo kolínkem. U předčasných porodů, jejichž hmotnost je menší než 2500g a gestační stáří pod 36. týdnem těhotenství. Dále při vyšší krvácivosti matky a mineralizaci kostí matky, akutní stavy jako je preeklampsie, nezašlá branka a pokročilá macerace mrtvého plodu (Peschout, 2011; Roztočil 2008). 1.4.3 Podmínky k užití vakuumextrakce Použití vakuumextraktoru má stejné podmínky jako forceps. Měla by být zašlá branka, občas se stává, že porodníci lem zahrnují pod sponu, aby urychlili zajití branky. Pokud není odteklá plodová voda, musíme udělat dirupci vaku blan. VEX lze provádět i z vyšších pánevních rovin oproti forcepsu. Další podmínkou je vyprázdněný močový 19

měchýř, vyloučený kefalopelvický nepoměr, prostorná pánev, hlavička je rotovaná nejlépe v pánevním východu, plod starší 34. týdne těhotenství a jeho hmotnost nad 2500 g. Pacientka i doprovod musí být informováni o nutnosti provedení tohoto zákroku a obeznámeni s komplikacemi a riziky pro matku i plod. Většinou je to urgentní zákrok, tudíž všechen souhlas probíhá ústní formou (Procházka, 2015; Pařízek a kol, 2012). 1.4.4 Technika Pro provedení VEX je důležitá poloha rodičky. Nejčastější je klasická gynekologická poloha s nohami opřenými a zafixovanými v opěrkách. Dále se provede desinfekce operačního pole a zarouškujeme. Opět je důležité, aby byl přítomen zkušený porodník a asistent, který zkontroluje funkčnost vakuumextraktoru. Nyní infiltrujeme hráz anestetikem, aby došlo k znecitlivění. Velkou výhodou pro prováděný extrakční porod je epidurální analgezie. Opět vaginálně vyšetříme a přesvědčíme se o podmínkách k využití VEXu. Provedeme laterální episiotomii, někteří porodníci nástřih neprovádějí. Soustředíme se na vedoucí bod, kde je pelota umístěna, důkladně vyšetříme. Pro lepší zavádění použijeme gel. Palcem a ukazovákem levé ruky rozhrneme malé a velké stydké pysky, v pravé ruce držíme přísavný zvon, který hranou pomalu zavádíme klouzavými pohyby do pochvy. Postupně zvon otáčíme a vkládáme na vedoucí bod hlavičky do krajiny okcipitální poblíž malé fontanely. Malé fontanele bychom se měli vyhnout, ale někteří porodnicí tvrdí, že se jí vyhnout nelze. Pokud hlavička není dorotovaná, zvonec pokládáme na parietální kost. Samotnou pelotku nasazujeme kolmo. Musíme být obezřetní, abychom neuchopili zbytek branky nebo sliznici v pochvě a předejít tím rozsáhlejším poraněním. Pelotku zavedeme a adaptujeme na hlavičku plodu, poté spojíme hadičku se sacím zařízením. Spustíme podtlak. Zahajujeme podtlakem 0,1 atmosféry a zabezpečujeme na 0,2 a naposledy zkontrolujeme hrdlo. Postupně přidáváme podtlak 0,1 kg každé dvě minuty a končíme při 0,7-0,8 kg/cm². Funkce diametru pelotky a vytvořeným podtlakem přilne petolka na hlavičce plodu. Síla by neměla převyšovat 15 kg. Setrváme, až se zvonek dostatečně přisaje. Díky vytvoření umělého porodního nádoru pelota drží na hlavičce plodu lépe než samovolně vytvořený porodní nádor. Provedeme pokusnou trakci, při které sledujeme, jestli hlavička vstupuje. Jestliže nevstupuje, je nutné přistoupit k jiné operaci. Trakce se provádí vždy 20

při kontrakci kolmo na hlavičku ve směru osy umbilikococcygeální. Směr tahu je dle pánevní osy. Pravá ruka táhne a levá přidržuje pelotu na hlavičce, asistent zevně nad sponou zatlačuje hlavičku do vyhloubení kosti křížové. Tah by neměl být trhavý, postupně zesilujeme společně s kontrakcemi. Pokud hlavička vstupuje do pánve, mělo by se docílit flexe a rotace. Při trakci hlavičkou vikláme jako u lahve se zátkou. Výkon by neměl trvat déle jak 15 minut. Pro posílení kontrakcí využijeme infuzi s oxytocinem. Ve většině případů by měly stačit 4 trakce synchronizovaně s kontrakcemi, mezi trakcí následuje pauza. Snižujeme pomalu podtlak a pelotku tangenciálně suneme po povrchu, dokud ze strany pod ní nepronikne atmosférický tlak a pelotku sejmeme. Porodní nádor na hlavičce může přetrvávat až 24 hodin (Doležal, 2007; Peschout 2011). 1.4.5 Komplikace Komplikace při užití VEX jsou méně časté než u porodnických kleští. Při zachycení části branky nebo stěny děložní pelotou může dojít k odtržení a závažnému krvácení z poranění. Vedení extrakčního porodu lege artis jsou závažná poranění výjimkou. I přesto může dojít k rupturám pochvy častěji než u spontánního porodu. Dále může být poraněná hráz a sfinkter. Neonatální morbidita je větší než při použití kleští. Porodní nádor vzniká častěji při naložení kovové peloty a s tím spojená povrchová exkoriace a lacerace kůže hlavičky plodu. Také může vzniknout kefalhematom. U VEXu dochází méně k intrakraniálnímu krvácení a vzniku subdurálních hematomům a retinálnímu krvácení, které se spontánně resorbuje. Rozsáhlé intrakraniální krvácení má za následek působící podtlak, který způsobí rupturu tentoria cerebri. Následné studie neprokázaly u dětí porozených pomocí vexu nárůst mentální retardace, mozkové obrny ani dalších závažných patologií (Beckmann, 2010; Hájek, 2004; Palatnik, 2016; Roztočil, 2008; Scott, 2003). 1.5 Volba mezi forcepsem a vakuumextrakce Použití metody VEX při operačním vaginálním porodu v posledních letech na úkor kleští stoupá. Příčinou bude snadnější a jednodušší nasazení, které nevyžaduje speciální 21

dovednosti. Podle Bartáka (2013) laická veřejnost tento typ extrakční metody vnímá příznivěji, protože nedojde k sevření hlavičky v ocelových kleštinách. Obě metody jsou srovnatelné, co se týče úspěšnosti, ačkoli princip selhání je různorodý. Forceps se hůře zavadí, když už je zavedený, extrakce se podaří bezmála vždy. Oproti vakuumextraktoru, ten se podaří naložit téměř vždy, ale dojde k selhání u extrakce. Studie neshledávají vyšší maternální nebo neonatální morbiditu (Šimetka, 2010). Co se týče bezpečnosti pro matku a plod, tak VEX více ohrožuje plod (hematomy na hlavičce a další) a forceps vystavuje nebezpečí pro matku (poranění pochvy a hráze). Obě extrakční metody mají své nenahraditelné zastoupení i při zvyšující se frekvenci císařských řezů. Podle doporučení Royal college of obstetricians and gynaecologists RCOG, žádná indikace není absolutní, tudíž operatér vybere v konkrétních případech nástroj nejvhodnější dané situaci a jeho schopnostem. Vaginální instrumentální porod by měl vést zkušený porodník, který by měl být kompetentní ve využití obou operačních technik. Měl by si osvojit nástroj rotační tak i nerotační. Zkušenosti porodníka a včasné posouzení vedou k nepříznivým výsledkům a poraněním matky či plodu (Barták, 2013; Hanulíková a kol., 2012). 1.6 Ošetřovatelská péče porodní asistentky o rodičku při vaginálním operačním porodu Před samotným operačním porodem je důležité vysvětlení ukončení porodu extrakčně od ošetřujícího porodníka. S vysvětlením, proč se porod bude takto ukončovat a jaké komplikace můžou nastat, informuje rodičku. Tato situace je stresující a akutní, v tomto případě by měl stačit ústní souhlas rodičky s provedením výkonu. Vše se písemně zaznamená do ošetřovatelské dokumentace s náležitým podpisem lékaře a porodní asistentky. Již při příjmu klientka podepisuje informovaný souhlas, kde by měl být zahrnut i operační porod klešťový nebo VEX. Úloha porodní asistentky začíná již při příchodu rodičky na porodní sál. V první době porodní začíná tělesná příprava aplikací očistného klysma, holení pubického ochlupení a hygienická péče ve sprše. Některé rodičky s přípravou nemusí souhlasit. Respektujeme jejich přání a klysma nepodáváme, ovšem vše pečlivě zaznamenáme do dokumentace (Leifer, 2004; Slezáková a kol., 2011). 22

Další úlohou porodní asistentky je příprava sterilního instrumentačního stolku a porodního balíku. Nástroje jsou dle zvyklostí pracoviště, zpravidla by měly obsahovat 2x chirurgické nůžky, 1x episiotomické nůžky, 3x peán, 1x jehelec, 1x pinzetu, 2x okénkové kleště a porodnická zrcadla. Obsahem porodního balíku je rouška na chránění hráze, 2x sterilní plena, vložka, tampóny, rouška, tkanice na pupek a rouškování k porodu s měřením krevní ztráty. Dále porodní asistentka vyndá na sterilní stolek 20 ml stříkačku a jehlu na možný opich hráze a připraví si Mesocaine 1% (2 ampule) a jednorázovou cévku. Dezinfekční roztok - Braunol k dezinfekci operačního pole. Také sterilní rukavice, 2x emitku, svorku na pupečník a podle ordinací lékaře nachystá porodní asistentka na sterilní stolek VEX nebo porodnické kleště. Dle ordinací lékaře si porodní asistentka nachystá infuzní roztok s uterotoniky a zajistí periferní žilní vstup. U rodičky zajistí poslech ozev po každé děložní činnosti, pokud možno sleduje ozvy plodu kontinuálním CTG přístrojem a pro lepší okysličení podá inhalaci kyslíku v kyslíkové masce. Porodní asistentka sleduje a zaznamenává intenzitu a frekvenci kontrakcí, barvu a množství plodové vody a fyziologické funkce. Také poskytuje psychickou podporu rodičce, je informátorem pro budoucího otce, který podstupuje stresovou situaci a edukuje rodičku před operačním vaginálním porodem (Leifer, 2004). Rodička je ve zvýšené poloze na zádech s nohami opřenými v Schautových opěrkách. Naposled porodní asistentka vycévkuje rodičku a lékař sterilně odezinfikuje operační pole. Následně se přesvědčí, že jsou splněny všechny podmínky k ukončení operačního vaginálního porodu. Nachystá si sterilní rouškování společně s asistentem. V případě nutnosti porodník infiltruje hráz anestetikem a provede mediolaterální nebo laterální episiotomii. Porodní asistentka nadále podporuje rodičku a povzbuzuje k dalšímu tlačení. Podle zvolené operační techniky porodník zavede kleštiny nebo pelotu na hlavičku plodu. Porodník provede pokusnou trakci, pokud se VEX nebo forceps nesesmekne, počkáme na další kontrakci, při které rodička aktivně tlačí a porodník vybavuje hlavičku plodu. Společně, za asistence porodní asistentky, která nabádá rodičku k tlačení. Poté se porodí raménka a zbytek trupu plodu. Při operačním vaginálním porodu je přítomen pediatr, který zhodnotí, jestli je možné položit novorozence bezprostředně matce na břicho nebo až po důkladné prohlídce. Pediatr zhodnotí Apgar skóre a přebírá si novorozence k ošetření porodní asistentka, která provede identifikaci novorozence na porodním sále. Podle ordinací lékaře porodní asistentka aplikuje uterotonika pro aktivní vedení třetí doby porodní a prevenci 23

poporodního krvácení a hypotonii děložní. Porodník zkontroluje porodní cesty, jestliže nedošlo k jinému poranění, ošetří chirurgicky episiotomii. Po důkladné kontrole rodidel se rodidla omyjí antiseptickým roztokem a žena vypodloží savou podložkou a vložkami (Peschout,2011; Slezáková a kol., 2011). 1.7 Ošetřovatelská péče o ženu po operačním vaginálním porodu Ošetřovatelská péče ve čtvrté době porodní, v době bezprostředně po porodu, má za úkol porodní asistentka sledovat stav rodičky, a pokud zůstává novorozenec s matkou tak i jeho bezpečí. Rodička se uloží do vodorovné polohy, aby se předešlo zbytečným krevním ztrátám. Změří se fyziologické funkce včetně tělesné teploty v důsledku vyššího rizika infekce. Porodní asistentka sleduje charakter a množství krvácení. Zpravidla se udává jedna zakrvácená vložka za hodinu. Dále hodnotíme retrakci dělohy, výšku děložního fundu k pupku, tuhost dělohy. Vaginální krvácení by mělo být tmavě rudé lochia rubra a neměla by odcházet sražená krev. Jasně červená krev je známkou neošetřených lacerací, která by mohla krvácet. Snižující se krevní tlak a zvyšující se pulz mohou být známkou počínajícího šoku. Aby docházelo k retrakci dělohy, sledujeme náplň močového měchýře. Děložní fundus je hmatný nad pupkem k jedné straně a brání stažení dělohy do malé pánve. Porodní asistentka sleduje nucení na močení u ženy, které je ovlivněno anestezií, poraněním hráze a tím, že již plod netlačí na močový měchýř ( Leifer, 2004; Slezáková a kol, 2011). Mnoho žen po porodu trpí třesavkou, zajistíme dostatečné teplo použitím termoforu nebo druhé přikrývky. Teplo zajišťujeme i pro novorozence, který se snaží o první přisátí k matčinu prsu. Po extrakční vaginální operaci nadále sledujeme hráz. Po takovémto zákroku může být oteklá a je možný vznik hematomu. Přikládáme studené obklady nebo chladící vložky ke zmírnění otoku. K podpoře prokrvení hráze přikládáme teplé obklady. Poporodní bolesti jsou typické rytmickým stahováním dělohy. Více vnímatelné jsou pro ženy, které rodily vícekrát, nebo měl novorozenec vyšší hmotnost. Také při sání novorozence, kdy se vylučuje hormon oxytocin, který způsobuje retrakci dělohy. Bolesti během několika dnů samovolně vymizí. Ke zmírnění bolestí můžeme podat perorální analgetika podle ordinace lékaře, která jsou vhodná i pro kojící matky. Interval mezi jednotlivými kontrolami porodní asistentkou by měl 24

první hodinu být po patnácti minutách, další hodinu po půl hodině. Jestliže to celkový stav rodičky dovolí, je možné ji vertikalizovat po dvou hodinách od porodu. První vstávání by mělo být v doprovodu porodní asistentky. Vstávání by mělo být opatrné přes bok v důsledku únavy a celkového vyčerpání rodičky. Ve sprše rodička provede důkladnou očistu a zkusí spontánně močit. Dopřejeme ji soukromí a čas. Poučíme ji o péči o episiotomii a hygieně. Jestliže se rodička spontánně nevymočila, děložní fundus je nad pupkem, tak provedeme katetrizaci močového měchýře. Doporučíme jí prodyšné jednorázové kalhotky a sterilní vložku. Dbáme na časnou výměnu zakrvácených vložek a hygienu rukou. Porodní asistentka všechny následnosti zaznamená do dokumentace (Leifer, 2004; Slezáková a kol, 2011). Porodní asistentka předá a připraví rodičku na převoz na standartní oddělení šestinedělí. Na lůžkovém oddělení překontroluje porodní asistentka šestinedělce fyziologické funkce. Následně prohlédne očistky a zavinování dělohy. Zjistí množství, zbarvení a popřípadě zápach očistků. Zapáchající očistky jsou známkou infekce, která zvyšuje riziko krvácení. Kontroluje vyprázdnění močového měchýře a dbá na časté vylučování moči. Tím i doporučuje dostatečný pitný režim. Kontroluje hráz a porodní poranění, při správném hojení není vidět linie sutury, nedochází k výtoku a zarudnutí. Edém i bolest odeznívají. Také šestinedělce doporučí sedací kruh, který omezuje napínání tkáně v perineální oblasti. Následně dbá na vyprazdňování stolice. Doporučí dostatečný příjem tekutin, potraviny s vysokým obsahem vlákniny, pohyb a užívání předepsaných laxativ. Tyto nefarmakologické metody změkčují stolici a pohyb stimuluje střevní peristaltiku a usnadňují vylučování stolice. Při kontrole nesmí zapomenout porodní asistentka prohlédnout prsy. Sleduje jejich tvar, konzistenci, velikost a symetrii. Kontroluje stav bradavek. Poučí ženu o hygieně a omývaní prs vodou. Psychický stav ženy může kolísat, a proto sledujeme, jaký si utváří vztah k novorozenci (Leifer, 2004; Slezáková a kol, 2011). 1.7.1 Ošetřovatelské diagnózy Stanovování ošetřovatelských diagnóz podle klasifikace NANDA patří k plánování ošetřovatelského procesu o pacienta. Ošetřovatelské diagnózy vznikají na základě neuspokojených potřeb pacienta. Potřeba je tedy nedostatek, kterému se snažíme 25

zabránit a odstranit jej. Americký psycholog Abraham Harold Maslow se zabýval teorií potřeb. Uvedl hierarchický systém potřeb od nižších fyziologické potřeby, potřeba bezpečí a jistoty a vyšší - potřeba lásky a sounáležitosti, potřeba uznání, sebeúcty, ocenění a potřeba realizace (Trachtová, 2001). 1.7.2 Vybrané ošetřovatelské diagnózy vztahující se k extrakčním vaginálním porodům 00221 Neefektivní průběh porodu. 00208 Snaha o lepší průběh porodu. 00016 Porušené vyprazdňování moči v souvislosti s porodním poraněním projevující se dysurií. 00044 Porušená tkáňová integrita v souvislosti s porodním poraněním projevující se destrukcí tkáně. 00046 Porušená kožní integrita v souvislosti s epiziotomií projevující se zvýšenou citlivostí. 00093 Únava v souvislosti s dlouhodobým porodem projevující se sníženou výkonností, sníženou schopností soustředit se. 00118 Porušený obraz těla v souvislosti s rozsáhlým poraněním projevující se změnou funkce pohlavního ústrojí. 00132 Akutní bolest v souvislosti s porodem projevující se neklidem, vyhledáváním úlevové polohy. 00148 Strach v souvislosti s nepostupujícím porodem projevující se zvýšenou nervozitou. 00004 Riziko infekce v souvislosti s poraněním při porodu. 00025 Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin v organismu v souvislosti s nedostatečným příjmem tekutin během porodu. 26

00155 Riziko pádů v souvislosti s operativním porodem, vyčerpáním matky. 00107 Neefektivní kojení v souvislosti se stresem, vyčerpáním matky. 00056 Zhoršená rodičovská role v souvislosti s operačním porodem. 00011 Zácpa v souvislosti se sníženou pohybovou aktivitou projevující se tuhou a bolestivou defekací (Kameníková a kol., 2003; Marečková, 2006; Nanda, 2015). 1.8 Komunitní ošetřovatelská péče porodní asistentky v šestinedělí Jarošová (2007, s. 23) ve své knize definuje komunitu podle Světové zdravotnické organizace jako sociální skupina determinovaná geografickými hranicemi a/nebo společnými hodnotami a zájmy. Její členové se vzájemně znají a vzájemně se ovlivňují. Toto je realizováno uvnitř dílčích sociálních struktur a projevuje se normami, hodnotami a sociálními institucemi, které vytváří. Komunita představuje určité společné znaky pocit komunitní sounáležitosti. Osoby v komunitě spolu komunikují stejným jazykem a formou. Utváří a rozvíjí komunitu, plánují, dosahují společných cílů ve prospěch celé komunity a prostoru, kde se komunita nalézá. Nejčastěji uváděná je komunita ekologická. Členy komunity spojuje obývání společného vymezeného fyzického prostoru. Zásadní je rozvoj jednotných schopností jedince v prostředí komunity. Tímto se za komunitu dají považovat i osoby, které pečují o své nejbližší. Komunita v primární péči je definovaná jako zdravotní skupina podporující zdraví celé rodiny dobrovolně od členů komunity a jiných terénních pracovníků. Jejich hlavní náplní je podpora zdraví, obeznámenost veřejnosti, navrhování a realizace zdravotnických činností komunity. Komunitní péče zahrnuje velký rozhled zdravotních a sociálních služeb, které se poskytují nemocným občanům, rodinám a určité skupině komunity. Cílem péče je ji poskytovat v domácím prostředí a zůstat co nejdéle v komunitě i přes zdravotní postižení, závislosti a jiné chronické nemoci. Vystupovat jako zprostředkovatel zdravotní a ošetřovatelské péče je hlavní úlohou komunitních sester. Mezi další úlohy patří edukace jednice a komunity, sběr dat a výzkum, management, koordinace péče, poskytování specifických zásahů ošetřovatelské péče. Trendy, které ovlivňují rozvoj komunitní péče, jsou celkové stárnutí populace, měnící se struktura rodiny jako je například neúplnost rodiny, méně dětí, osamocenost. Mezi 27

další faktory patří emancipace žen, vyšší zaměstnanost žen, vysoký počet rozvodů a třeba i jednočlenné rodiny. Další vliv má terénní technika péče jako je telemedicína, infuzní terapie, management bolesti. Klienti jsou již lépe informováni a znají svá práva, a tudíž vyžadují jejich dodržování, obracejí se na přírodní terapii a alternativní medicínu. Dalším důležitým trendem je krize v ošetřovatelství a zvyšující se věk sester, jejich nedostatek a klesající zájem o studium. K hlavním principům komunitní péče patří její 24 hodinová dostupnost, snadná dosažitelnost zdravotních a sociálních služeb, rychlé předání jedince odpovídajícím službám, návaznost péče, multidisciplinární spolupráce, zvolit si výběr služeb, individuální přístup, diskrétnost a účelnost nákladů (Bártlová 2009; Jarošová, 2007). Návštěvní služba porodní asistentky v poporodním období je hrazena pojišťovnou a zahrnuje tři návštěvy. Poporodní péče bezprostředně navazuje na péči nemocniční, poskytuje profesionální zdravotnické služby a včasnou odbornou pomoc, avšak tato péče je pro mnohé nedostupná. Komunitní porodní asistentky jsou situovány spíše v okolí větších měst. Porodní asistentka poskytuje ošetřovatelskou péči o ženu a novorozence v jejich domácím prostředí bez odborného dohledu. Posuzuje zdravotní a sociální situaci žen, novorozence a jejich rodiny a spolupracuje s odbornými organizacemi. Společně se podílí na vytváření bezpečného a přijatelného prostředí. Porodní asistentka v domácím prostředí zhodnotí celkový stav ženy a jejích informací o šestinedělí. Prohlédne šestinedělku komplexně, kde si všímá barvy kůže, teploty, dýchání, stavu vědomí a závratí. Přeměří fyziologické funkce, pohmatem zkontroluje výšku děložního fundu, barvu, množství a zápach očistků. Prohlédne perineum, zda se rána hojí per primam a je bez edému, hematomu a výtoku. Hygienická péče u episiotomie spočívá v častém sprchování vlažnou vodou, je možné použít intimní sprchový gel s ph 5,5, důkladně osuší hráz a často vyměňuje prodyšné vložky a síťované kalhotky. Vložky jsou zdrojem infekce, vždy si při jejich výměně omyje ruce mýdlem. Poučí o větrání, kdy si šestinedělka dá pod sebe několik vložek, lehne si na záda a nechá působit čerstvý vzduch. Jestliže porodní asistentka zjistí nějaké odchylky v hojení episiotomie doporučí hojivé gely, masti nebo oleje z dubové kůry. Jestliže sekundární hojení bude i při další kontrole, odešle šestinedělku ke svému gynekologovi, který udělá stěr na kultivaci, popřípadě nasadí antibiotickou léčbu (Festová, 2007; Slezáková, 2013). 28

Pokud zjistí přítomnost hemeroidů, doporučí jejich repozici prstem. Vznikají v důsledku změn svalstva, vaziva a oběhu v malé pánvi. Můžou způsobovat krvácení: Jsou to kulovité výrůstky v oblasti análního otvoru, projevující se bolestivostí, pálením a svěděním. Podle závažnosti porodní asistentka doporučí masti či čípky např. Faktu, gel z dubové kůry nebo řepíku lékařského. Opět je důležité větrat, sušit a pečovat o konečník. Pokud obtíže neustanou, navrhne šestinedělce návštěvu u proktologa. Následně se porodní asistentka informuje o pravidelném močení a stolici. Obstipace může nastat důsledkem dilatací střevních kliček, které v šestinedělí pomalu nabývají fyziologické polohy. Dostatek ovoce, zeleniny, obilovin pomůžou k lepšímu vyprazdňování. Také železo, vápník a kompot ze švestek podpoří trávení. Dostatečný pitný režim a pohyb napomáhá k lepšímu vyprazdňování. Nedoporučují se koupele, pouze sprchování před i po kojení a po stolici (Slezáková, 2013). Porodní asistentka zkontroluje celkový vzhled prsů a bradavek (ploché, dlouhé, vpáčené). Hygienická péče o prsa spočívá v omytí teplou vodou před kojením a důkladné osušení. Jestliže jsou bradavky popraskané, doporučí řadu krémů např. Purelan, Bepanthen anebo potření mateřským mlékem. Do podprsenky je možné vkládat savé vložky, ale zároveň je často vyměňovat, protože jsou zdrojem infekce a mohlo by dojít k mastitidě. Zhodnotí polohy při kojení a techniku přisátí novorozence k prsu. Prs by měl být uchopen ze spodu a palcem nahoře připomínající tvar C. Prsty se nedotýkají dvorce. Novorozenec uchopí bradavku a největší část dvorce, jazyk dítěte je pod bradavkou. Přisátý novorozenec stlačuje dásněmi bradavku a vytlačuje tím do úst mateřské mléko, tlakem se vyprazdňují mléčné sinusy, které polkne. Novorozenci se při sání pohybují spánky a uši a musí mít volný nos. Poloha při kojení musí být pohodlná pro matku i novorozence. Přikládá se dítě k prsu ne naopak. Křičící novorozenec má jazyk nahoru, proto se nepřikládá a kojení by nemělo matku bolet. Nejčastější polohou při kojení je poloha vleže. Matka i dítě leží na boku s podepřenou hlavou, dítě má hlavu v ohybu paže. Druhou rukou matka přidržuje prs a nohy jsou pokrčené (Koudelková, 2013). Dále zjišťuje, jestli žena udává nějakou bolest a jakého charakteru. Poučí o dostatečném pitném režimu a stravovacích návycích. Přiměřené množství pestré stravy bohaté na bílkoviny, vitamíny, jód, vápník, čerstvou zeleninu a ovoce. Vhodné je pečivo z celozrnné mouky, jáhlová ovesná jídla, mléko, tvaroh, zakysané mléčné výrobky, červené maso, listová zelenina, ořechy, mořské ryby, těstoviny a rýže. Pitný režim by 29

měl být kolem 3 litrů za den. Z toho čistá voda, šťáva, mléko, bylinné čaje, čaje podporující laktaci. Při kojení se nedoporučuje černá káva a černý čaj, jelikož brání vstřebávání vápníku ve střevě. Je nezbytné se vyhnout konzumaci alkoholu a kouření, které přestupuje do mléka. Zdůrazní, že by se měla vyhnout kořeněným, tučným, dráždivým, grilovaným, nadýmavým jídlům (Koudelková, 2013). Všímá si emočního stavu ženy, zda pláče nebo má deprese. Známkami deprese je pocit bezmocnosti, strachu, paniky, odmítání, nedostatek energie, úbytek váhy, nespavost, uzavřenost a ztráta sebeúcty. Více postižené jsou ženy, které trpěly depresivní atakou už v těhotenství, mladistvé matky, nedostatečná podpora rodiny, nefungující vztah s partnerem. Jestliže stav šestinedělka nezvládá, obrací se na odbornou lékařskou pomoc. Pokud je matka v dobré psychické kondici, zpravidla i novorozenec se cítí dobře. Porodní asistentka sleduje, zda se vytváří vztah matka novorozenec očním kontaktem, pohlazením, chováním, dotýkáním se (Koudelková, 2013). Připomíná ženě hygienická opatření v péči o novorozence. Kontrola novorozence spočívá v kontrole pupečního pahýlu, dechu, pulzu, tělesné teploty, vyprazdňování, barvy kůže, vybavenosti reflexů, snahy při sání, eventuálně kontrolní vážení novorozence. K rychlejšímu návratu postavy do lepší kondice doporučuje posilování pánevního dna, svalů břišních, svalů dolních končetin a prsních svalů jednoduchými efektními cviky. V průběhu šestinedělí by měla žena dodržet sexuální zdrženlivost v souvislosti s hojením porodního poranění, uzavíráním hrdla a odcházení očistků, které jsou bránou průniku infekce. Spacing neboli interval mezi narozením jednotlivých dětí je důležité další rodičovství naplánovat. Porody velmi brzy po sobě můžou ženu psychicky i fyzicky vyčerpat. Porodní asistentka vysvětluje ženě, že po skončení šestinedělí se má dostavit na gynekologickou kontrolu ke svému obvodnímu gynekologovi. Gynekolog zkontroluje hojení poranění a vyšetří ženu v porodnických zrcadlech, kde odebere stěr z děložního čípku na cytologii. Poučí o možnostech antikoncepce a následném nástupu menstruace. První menstruace se dostavuje mezi 6 24 měsícem po porodu. Nejvhodnější antikoncepční metodou při kojení je mužský kondom nebo na doporučení použít spermicidní gely, čípky. Při plném kojení se nedoporučuje hormonální antikoncepce, která obsahuje hormonální složku estrogeny a gestageny. Porodní asistentka neustále edukuje, zároveň naslouchá a je psychickou oporou v období šestinedělí. Zdůrazňuje potřebu spánku a odpočinku a času pro sebe samu. Připravuje ženu na roli matky. Porodní asistentka si vede dokumentaci 30

o jednotlivých kontrolách šestinedělky, kde zhodnocuje celkový stav, ošetřovatelské problémy a jejich řešení (Festová, 2007; Koudelková, 2013; Leifer, 2004). 31

2 Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu a hypotézy Cílem této práce je zjistit, jak se porodní asistentky zabývají ošetřovatelskou péčí o ženy při operačním vaginálním porodu. Cíl 1: Zjistit, zda je rodička informovaná, že nastane operační porod klešťový nebo VEX. Hypotéza 1: Předpokládám, že jsou rozdíly v poskytování informací porodními asistentkami ženám o operačních vaginálních porodech ve spojitosti jejich věku. Cíl 2: Zjistit, jak informují porodní asistentky rodičky po operačních vaginálních porodech. Hypotéza 2: Předpokládám, že přítomnost porodních asistentek u těchto porodů má vliv na edukaci po operačním vaginálním porodu. Hypotéza 3: Předpokládám, že jsou rozdíly v edukaci porodních asistentek pracujících na odlišných pracovištích. Cíl 3: Zjistit, zda znají porodní asistentky komplikace u spontánních operačních porodů. Hypotéza 4: Domnívám se, že je souvislost mezi znalostmi porodních asistentek o komplikacích postihujících matku i plod při vaginálním operačním porodu vzhledem k jejich vzdělání. Hypotéza 5: Domnívám se, že je souvislost mezi znalostmi porodních asistentek o komplikacích postihujících matku i plod při vaginálním operačním porodu vzhledem k jejich počtu roků odborné praxe. Časový plán výzkumu a) stanovení výzkumného problému: květen 2016 b) informační příprava výzkumu: červen 2016 32

c) příprava výzkumných metod: září - říjen 2016 d) provedení předvýzkumu: říjen 2016 e) sběr a zpracování výzkumných dat: prosinec 2016 - březen 2017 f) testování hypotéz: březen - duben 2017 g) interpretace výzkumných dat: duben 2017 h) zpracování práce: březen- duben 2017 2.2 Metodika výzkumu Pro výzkum diplomové práce bylo zvoleno kvantitativní výzkumné šetření. Kvantitativní šetření bylo provedeno u porodních asistentek pracujících na oddělení porodního sálu, šestinedělí a gynekologickém oddělení v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze. S provedením šetření v Ústavu pro péči o matku a dítě souhlasila hlavní sestra Gabriela Kalousková (Příloha č. 2). Dále bylo využito osobního kontaktu u bývalých kolegyň a kolegyň studujících navazující obor na stejné vysoké škole. 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Zkoumaný soubor tvořily porodní asistentky z vybraných oddělení v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze a osobně oslovené bývalé kolegyně a kolegyně ze školy. Respondentkami byly porodní asistentky z oddělení porodního sálu, šestinedělí a gynekologie. 33

Otázka č. 1: Kolik je Vám let? Graf 1 Věkové rozmezí respondentek Z celkového počtu respondentek 186 (100 %) je ve věkovém rozmezí 20 až 29 let 48 (26 %) respondentek, ve věku 30 až 39 je 69 (37 %), ve věku 40 až 49 je 36 (19 %) respondentek a 33 respondentek (18 %) je nad 50 let. 34

Otázka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Graf 2 Dosažené vzdělání Výzkumný vzorek tvořilo celkem 186 (100 %) respondentek, středoškolské vzdělání uvedlo 42 (23 %), vyšší odborné 36 (19 %), největší zastoupení má bakalářské vzdělání a to 90 (48 %), magisterské studium uvedlo 18 (10 %) respondentek a možnost doktorské vzdělání nikdo nezvolil (0 %). 35

Otázka č. 3: Na jakém oddělení pracujete? Graf 3 Pracoviště Z výzkumného šetření vyplývá, že z výzkumného vzorku 186 (100 %) respondentek 99 (53 %) pracuje na porodním sále, 69 (37 %) respondentek uvedlo oddělení šestinedělí a 18 (10 %) oddělení gynekologie. 36

Otázka č. 4: Jak dlouho na tomto oddělení pracujete? Graf 4 Délka praxe Z celkového počtu respondentek 186 (100 %) uvedlo 60 (32 %), že pracuje v rozmezí 0-5 a činilo to největší počet uvedených odpovědí, 6-10 let uvedlo 51 (27 %) respondentek, 11-15 let uvedlo 15 (8 %), 16-20 let uvedlo 24 (13 %) a pracuje již 21 a více let 36 (19 %) respondentek. 2.4 Průběh výzkumu Samotnému výzkumnému šetření předcházel předvýzkum, který probíhal v říjnu 2016. Bylo distribuováno mezi kolegyně 20 dotazníků. Potom byly dotazníky vyhodnoceny a otázky upraveny do konečné podoby dotazníku (viz. Příloha č. 1). Výzkum probíhal pomocí anonymního dotazníku vlastní konstrukce, který obsahoval 19. otázek. Pro lepší přehlednost a orientaci v dotazníku, byla vytvořena zkratka V/F, která znamená vakuumextrakce/forceps. Otázky 1 až 4 sloužily jako identifikační data. 37

Identifikační otázky se zaměřovaly na věk, vzdělání, oddělení, na kterém porodní asistentka pracuje a jaká je délka její praxe. Dotazník dále obsahoval otázky uzavřené (5,6,7, 8, 9, 15,17,19), kde porodní asistentka vybírala jednu možnost odpovědi. Z toho dvě otázky byly polootevřené a to otázka číslo 10. a 16. U otázek polytomických 12., 13., 14., 18. byla možnost odpovědi z více variant. Výzkumné šetření probíhalo od prosince 2016 do března 2017. Bylo distribuováno 210 dotazníků. Počet vrácených dotazníků a použitelných ke zpracování činil 186, tedy 88,6% návratnost. 2.5 Zpracování získaných dat Výsledky dat výzkumného šetření byly pro lepší přehlednost zpracovávány do tabulek a grafů pomocí programů Microsoft Word a Microsoft Excel. Pro lepší uspořádání byly grafy a tabulky opatřeny komentářem. K testování hypotéz byl využit test o shodě dvou relativních četností. Tento test ověřuje hypotézu, že relativní četnost z prvního souboru je shodná s relativní četností ze souboru druhého, tedy že mezi dvěma soubory neexistuje statisticky významný rozdíl ve sledovaném paramteru. Nulová hypotéze je tedy: H_0: π_0= π_1 Alternativní hypotézou je: H_1: π_0 π_1. Na základě výběrových údajů hodláme nulovou hypotézu ověřit. Jestliže provedeme výběr dostatečného rozsahu, můžeme v testu jako testovou statistiku použít: U= (π_0-π_1)/ (π_ *(1-π_ )/(n_0+n_1)), Kde π_0 představuje relativní četnost z prvního souboru, π_1 představuje relativní četnost z druhého souboru 38

p představuje skutečně zjištěnou relativní četnost, n0 představuje velikost prvního souboru, n1 představuje velikost druhého souboru. Tato statistika U má při platnosti testované hypotézy H0 asymptoticky normované normální rozdělení. Při provádění testu zvolíme obvyklou hladinu významnosti α = 0,05. Test podrobně popisuje Pecáková (2008). 39

2.6 Výsledky výzkumu Otázka č. 5: Kterou z metod vaginálního operačního porodu u Vás lékaři preferují? Graf 5 Častější využití operační techniky Z výzkumného šetření vyplývá, že z výzkumného vzorku 186 (100 %) uvedlo 171 (92 %) respondentek operační techniku forceps a pouhých 15 (8 %) respondentek uvedlo VEX. 40

Otázka č. 6: Je na Vašem pracovišti vyčleněný souhlas pro operační vaginální porod? Graf 6 Souhlas s operačním porodem Z výzkumného šetření vyplývá, že z celkového vzorku respondentek 186 (100 %) si myslí 39 (21 %), že je na pracovišti vyčleněný souhlas a 147 (79 %) respondentek uvedlo možnost ne. 41

Otázka č. 7: Byla jste u operačního vaginálního porodu přítomna? Graf 7Přítomnost u operačního vaginálního porodu Z celkového počtu respondentek 186 (100 %) uvedlo, možnost ano 177 (95%) možnost ne, že nebyly přítomny, uvedlo 9 (5%) respondentek. 42

Otázka č. 8: Máte zkušenosti s ošetřovatelskou péčí o tyto ženy? Graf 8 Zkušenosti s ošetřovatelskou péčí Z výzkumného šetření vyplývá, že z celkového počtu respondentek 186 (100 %) opovědělo ano 180 (97%) respondentek, možnost ne uvedlo 6 (3 %) respondentek. 43

Otázka č. 9: Vede se na Vašem pracovišti statistika s ukončením vaginálního porodu operativně? Graf 9 Vedení statistiky o operačních vaginálních porodech Z výzkumného šetření vyplývá, že z celkového počtu 186 (100 %) respondentek, 168 (90 %) respondentek se domnívá, že se vede statistika o operačních vaginálních porodech a 18 (10 %) respondentek uvedlo možnost ne. 44

Otázka č.: 10 Kdo podle Vašich zkušeností podává rodičce informace o VEX / forceps? Graf 10 Kdo podává informace rodičce Z celkového počtu respondentek 186 (100 %) uvedlo, že informace podává lékař 153 (82 %), porodní asistentka 33 (18 %) respondentek a možnost jiné nikdo neodpověděl (0 %). 45

Otázka č.: 11 Kdy dochází k informování rodičky, že bude porod ukončen jednou z metod V/F? Graf 11 Čas informování rodičky Z výzkumného šetření vyplývá, že z celkového počtu 186 (100 %) respondentek uvedlo dostatečné vysvětlení před provedením V/F 153 (82 %), zavedení V/F bez vysvětlení uvedly 3 (2 %) respondentky, zavedení V/F s následným vysvětlením lékaře uvedlo 21 (11 %) respondentek a provedení výkonu V/F s následným vysvětlením porodní asistentky uvedlo 9 (5 %) respondentek. 46

Otázka č.: 12 Co je nedílnou součástí přípravy ženy před operačním vaginálním porodem? Graf 12 Příprava rodičky před vaginálním operačním porodem Z výzkumného šetření vyplývá, že z výzkumného vzorku 186 (100 %), kde byla možnost odpovědět více položek, se domnívá, že je důležité jednorázové cévkování a to 171 (95 %) respondentek, zavedení žilního vstupu 180 (97 %) porodních asistentek, episiotomie 144 (77 %), holení pubického ochlupení 30 (16 %), desinfekce operačního pole 144 (77 %), opich hráze anestetikem 147 (79 %), aplikace uterotonik 33 (18 %) a psychická podpora rodičky 171 (92 %) porodních asistentek. 47

Otázka č. 13: Po V/F porodní asistentka sleduje nejčastěji na porodním sále? Graf 13 Na porodním sále sleduje porodní asistentka nejčastěji Z výzkumného šetření vyplývá, že z celkového počtu odpovědí 186 (100 %), respondentky uvedly fyziologické funkce 162 (87 %), zavinování dělohy 168 (90 %), krvácení 180 (97 %), chuť k jídlu 6 (3 %), porodní poranění 156 (84 %), první přiložení novorozence k prsu 30 (16 %) a spontánní močení 144 (77 %) porodních asistentek. 48

Otázka č. 14: S jakými komplikacemi u V/F se nejčastěji setkáváte? Graf 14 Nejčastější poranění Z výzkumného šetření vyplývá, že z celkového počtu 186 (100 %) respondentek uvedlo poporodní krvácení 81 (44 %), trhliny pochvy 153 (82 %), rupturu III. stupně 114 (61 %), poranění hlavičky plodu 54 (29 %), dystokie ramének 36 (19 %), paréza brachiálního plexu 9 (5 %), kefalhematom 42 (23 %), paravaginální hematom 90 (48 %), dehiscence sutury 9 (5 %) a dyspareunie 9 (5 %). 49

Otázka č.: 15 Je větší výskyt ruptury III. stupně u porodu V/F? Graf 15 Častější ruptura III. stupně Z celkového počtu respondentek 186 (100 %) uvedlo možnost forceps 177 (95 %) respondentek a VEX pouhých 9 (5 %) dotazovaných porodních asistentek. 50

Otázka č. 16: Která z uvedených těhotných žen je nejčastěji vystavena ukončení porodu V/F? Graf 16 Rodička vystavena operačnímu vaginálnímu porodu Z celkového počtu respondentek 186 (100 %) uvedly možnost rodička preferující přirozený porod 32 (17 %), primipara 28 (15 %) respondentek, možnost sekundipara nikdo neopověděl (0 %), vyčerpaná rodička 123 (66 %) respondentek a tím i největší zastoupení odpovědí a možnost jiné uvedli 3 (2 %) respondentky. Možnost jiné obsahovala odpovědi hypoxie plodu, nespolupracující rodička a vymizení kontrakcí. 51

Otázka č. 17: Informovanost žen o posilování pánevního dna po V/F ve Vašem zařízení zajišťuje? Graf 17 Informace o posilování pánevního dna Z celkového počtu respondentek 186 (100 %) uvedly, že informace předává porodní asistentka a to 66 (36 %), lékař 12 (7 %) respondentek, fyzioterapeut 108 (58 %) respondentek, položku dětská sestra a laktační poradkyně žádná z porodních asistentek neuvedla 0 (0 %). 52

Otázka č. 18: V jakých ošetřovatelských oblastech nejčastěji edukujete šestinedělku po V/F? Graf 18 Edukace šestinedělky Z výzkumného šetření vyplývá, že z celkového počtu 186 (100 %) respondentek uvedlo péči o vyprazdňování 162 (87 %), péče o prsy 45 (24 %), péče o psychiku 84 (45 %), péče o výživu 75 (40 %), péče o pitný režim 81 (44 %), péče o pohybový režim 63 (34 %), péče o hygienu 162 (87 %) a péče o poporodní poranění 183 (98 %) odpovědí s největším zastoupením. 53

Otázka č. 19: Jsou ženy ochotné podstoupit další porod vaginální cestou? Graf 19 Další spontánní porod Z celkového počtu respondentek 186 (100 %) uvedly, že jsou ženy ochotny rodit spontánně při dalším porodu a to 81 (44 %) respondentek, možnost ne uvedlo 27 (15 %) respondentek a 78 (42 %) porodních asistentek nedokáže posoudit, zda jsou ženy ochotné rodit dále spontánně. 54

Hypotéza 1: Předpokládám, že jsou rozdíly v poskytování informací porodními asistentkami ženám o operačních vaginálních porodech ve spojitosti jejich věku. Graf 20 Vyhodnocení hypotézy 1 Respondentky jsme si rozdělily na mladší a starší věk, jako shoda dvou relativních četností. Respondentky staršího věku (95 %) si myslí, že je dostatečné vysvětlení před provedením V/F oproti mladšímu věku (75 %). Pomocí testu o shodě dvou relativních četností byly tyto relativní četnosti porovnány a lze konstatovat, že na 5% hladině významnosti jsou odlišné. Zavedení V/F bez vysvětlení udává mladší věk (3 %) respondentek naopak starší věk respondentek si nemyslí, že by docházelo k zavedení V/F bez vysvětlení (0 %). Pomocí testu o shodě dvou relativních četností byly tyto relativní četnosti porovnány a lze konstatovat, že na 5% hladině významnosti nejsou odlišné. Že dojde k zavedení V/F s následným vysvětlením lékaře u mladšího věku respondentek je (15 %) naopak u staršího věku si to myslí pouhých (5 %) porodních asistentek. Pomocí testu o shodě dvou relativních četností byly tyto relativní četnosti porovnány a lze konstatovat, že na 5% hladině významnosti jsou odlišné. Mladší věk 55

respondentek (8 %) udává, že dochází k provedení výkonu V/F s následným vysvětlením porodní asistentkou. Starší věk respondentek si to nemyslí (0 %). Při porovnání těchto dvou relativních četností je patrné, že se od sebe statisticky významně liší. Lze tedy shrnout, že poskytování informací podle věku porodních asistentek se liší. Tabulka 1 Parametr Mladší věk π_0 Starší věk π_1 p-hodnota dostatečné vysvětlení před provedením V/F 75 % 95 % 0,000 zavedení V/F bez vysvětlení 3 % 0 % 0,194 zavedení V/F s následným vysvětlením lékaře 15 % 5 % 0,030 provedení výkonu V/F s následným vysvětlením porodní asistentkou 8 % 0 % 0,023 Červeně označené p-hodnoty značí na 5% hladině významnosti statisticky významný rozdíl mezi respondentkami mladšího a staršího věku. Graf 21 Vyhodnocení H 1, kdo podává rodičce informace 56

U respondentek, které jsme si rozdělily na mladší věk ( 20-39) častěji podává informace o VEX/forceps lékař (93 %) než u respondentek staršího věku (40-50 více, 64 %). Pomocí testu o shodě dvou relativních četností byly tyto relativní četnosti porovnány a lze konstatovat, že na 5% hladině významnosti jsou odlišné. Naopak starší věk respondentek (36 %) udává, že informuje porodní asistentka. Mladší věk respondentek informuje porodní asistentka pouze v (8 %). Při porovnání těchto dvou relativních četností je patrné, že se od sebe statisticky významně liší. Lze tedy shrnout, že se poskytování informací o VEX/forceps liší podle věku porodní asistentky. Tabulka 2 Parametr Mladší věk π_0 Starší věk π_1 p-hodnota lékař 93 % 64 % 0,000 porodní asistentka 8 % 36 % 0,000 jiné (uveďte) 0 % 0 % 1,000 Červeně označené p-hodnoty značí na 5% hladině významnosti statisticky významný rozdíl mezi respondentkami mladšího a staršího věku. Na základě p-hodnoty, která značí na 5% hladině významnosti statisticky významný rozdíl mezi respondentkami mladšího a staršího věku. Fakticky jsou ve všech odpovědí, které nejsou blízké nule. Hypotéza 1 se potvrdila. 57

Hypotéza 2: Předpokládám, že přítomnost porodních asistentek u těchto porodů má vliv na edukaci po operačním vaginálním porodu. Graf 22 Vyhodnocení hypotézy 2 Respondentky jsme si rozdělily, zda byly přítomny u porodu V/F nebo nebyly přítomny i vaginálního operačního porodu. Respondentky, které byly přítomny u porodu (86 %) se zabývají péčí o vyprazdňování méně než respondentky, které u porodu nebyly přítomny (100 %). Pomocí testu o shodě dvou relativních četností byly tyto relativní četnosti porovnány a lze konstatovat, že na 5% hladině významnosti jsou odlišné. Péče o prsy zajímá respondentky, které byly přítomny u V/F (20 %) a které nebyly přítomny (100 %). Při porovnání těchto dvou relativních četností je patrné, že se od sebe statisticky významně liší. Péčí o psychiku se zabývají více respondentky, které nebyly přítomny u V/F (100 %), oproti těm které byly přítomné (42 %). Pomocí testu o shodě dvou relativních četností byly tyto relativní četnosti porovnány a lze konstatovat, že na 5% hladině významnosti jsou odlišné. Sledování výživy u respondentek, které 58

odpověděli ano (37 %) a které odpověděli ne (33 %) se statisticky významně neliší. Péče o pitný režim, pohybový režim, hygienu a poporodní poranění se statisticky významně neliší. Tabulka 3 Parametr Ano π_0 Ne π_1 p-hodnota péče o vyprazdňování 86 % 100 % 0,026 péče o prsy 20 % 100 % 0,000 péče o psychiku 42 % 100 % 0,001 péče o výživu 37 % 33 % 0,810 péče o pitný režim 44 % 33 % 0,516 péče o pohybový režim 31 % 33 % 0,897 péče o hygienu 86 % 100 % 0,226 péče o poporodní poranění 98 % 100 % 0,667 Červeně označené p-hodnoty značí na 5% hladině významnosti statisticky významný rozdíl mezi respondentkami, které byly přítomny u operačního vaginálního porodu oproti těm, které nebyly přítomny u operačního vaginálního porodu.. Na základě p-hodnoty, která značí na 5% hladině významnosti statisticky významný rozdíl mezi přítomností a nepřítomností u operačního vaginálního porodu respondentek. Fakticky nejsou ve všech odpovědí, které nejsou blízké nule. Hypotéza 2 se nepotvrdila. 59

Hypotéza 3: Předpokládám, že jsou rozdíly v edukaci porodních asistentek pracujících na odlišných pracovištích. Graf 23 Vyhodnocení hypotézy 3 Ρ-hodnoty značí na 5% hladině významnosti statisticky významný rozdíl mezi odděleními. Vždy srovnávány dvě oddělení mezi s sebou, jelikož používáme test o shodě dvou relativních četností. V grafu jsou porovnávaná tři pracoviště, a proto každé mezi sebou porovnáme. Tabulka 4 parametr šestinedělí π_0 gynekologie π_1 p-hodnota péče o vyprazdňování 100 % 100 % 1,000 péče o prsy 52 % 0 % 0,000 péče o psychiku 52 % 83 % 0,017 péče o výživu 43 % 50 % 0,596 péče o pitný režim 52 % 33 % 0,150 60