Vývoj kardiovaskulární mortality v ČR po roce 1990

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Veřejné zdravotnictví Specializační příprava 2003-2005 (jaro) Atestační práce Vývoj kardiovaskulární mortality v ČR po roce 1990 Leden 2005 MUDr. Ivo Jokl Nemocnice Na Františku s poliklinikou, Praha 1

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 2 k osobní potřebě oprávněného uživatele Obsah : 1. Úvod 2. Definice standardizované úmrtnosti 3. Vývoj celkové mortality v České republice po roce 1990 4. Srovnání vývoje mortality v České republice a ostatních zemích Evropy 5. Vývoj střední délky života v České republice 6. Vývoj kardiovaskulární mortality v České republice 7. Možné příčiny popsaného vývoje 8. Faktory ovlivňující kardiovaskulární mortalitu 8.1. Faktory životního stylu 8.1.1. Nutrice 8.1.2. Pohybová aktivita 8.1.3. Kouření 8.1.4. Spotřeba alkoholu 8.1.5. Souhrn faktorů životního stylu 8.2. Biochemické a fyziologické charakteristiky 8.2.1. Poruchy metabolismu tuků 8.2.2. Zvýšený krevní tlak 8.2.3. Porucha glycidového metabolismu 8.2.4. Obezita 8.3. Vliv medicínských postupů na kardiovaskulární mortalitu v ČR 8.3.1. Medikamentózní terapie 8.3.2. Intervenční kardiologie 8.3.3. Kardiochirurgie 9. Změny ekonomických a sociálních faktorů po roce 1990 10. Shrnutí příčin vývoje kardiovaskulární mortality 11. Ekonomické souvislosti dosavadního vývoje 12. Etické aspekty 13. Možné způsoby ovlivnění dalšího vývoje 14. Závěr 15. Použitá literatura 16. Příloha tabulky a grafy

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 3 k osobní potřebě oprávněného uživatele 1. Úvod Při hodnocení efektivity systému zdravotní péče není správné hodnotit údaje na úrovni vstupů, tedy např. počty lékařů či nemocničních lůžek, ani údaje na úrovni procesů, jako jsou např. počty provedených vyšetření či operací, ale je třeba hodnotit výstupy zdravotní péče (např. procento technické úspěšnosti jednotlivých zákroků) a především její dlouhodobé výsledky, tj. hlavně vliv na délku a kvalitu života. (19) Dá se tedy říci, že základním kritériem efektivity zdravotní politiky a systému zdravotní péče je zdravotní stav obyvatelstva, který je ve svých hlavních rysech charakterizován střední délkou života a celkovou úmrtností, tedy veličinami, jež jsou dobře měřitelné a statisticky zpracovatelné. Jinou možností hodnocení efektivity zdravotní péče je, jak již bylo řečeno, kvalita života. Zde však narážíme na značné technické problémy s měřením i interpretací zjištěných údajů, protože v tomto případě závisí výsledek na spolupráci pacientů, jejich životním stylu a řadě dalších faktorů, jež se mohou uplatnit v období mezi poskytnutím péče a měřením dlouhodobých výsledků. Nejpoužívanějším způsobem zjišťování výsledků zdravotní péče ve smyslu kvality života ovlivněné zdravím jsou instrumenty sloužící k subjektivnímu zhodnocení zdravotního stavu např. formou dotazníků. Ze statistického hlediska je zde však obrovský prostor pro působení náhody. (19) Je obecně známo, že v osmdesátých letech minulého století byl zdravotní stav obyvatelstva u nás na daleko horší úrovni než v zemích západní Evropy. Fakta o této situaci zaznívala v průběhu osmdesátých let minulého století zprvu jen na odborných seminářích a kongresech. Skutečnost, že je propastný rozdíl ve statistických datech o zdravotním stavu obyvatelstva mezi zeměmi západní Evropy a zeměmi tak zvaného komunistického bloku, byla pak často zmíněna i při různých projevech v rámci lidových shromáždění v průběhu sametové revoluce v listopadu roku 1989. A právě po událostech v tomto období dochází k poměrně významným změnám v ukazatelích zdravotního stavu obyvatelstva v naší zemi. Vývoj celkové úmrtnosti i střední délky života v ČR se začíná přibližovat hodnotám těchto parametrů v zemích Evropské unie. Zpočátku se odborníci domnívali, že tento trend je pouze krátkodobý, že je součástí určitých oscilací křivky vývoje celkové mortality a že dlouhodobá změna vývoje bude následovat až po delším časovém odstupu po společenských změnách v naší zemi. V ostatních zemích bývalého východního bloku skutečně nedocházelo v devadesátých letech k nějakým dramatickým změnám v základních ukazatelích zdravotního stavu obyvatelstva, u nás však trval poměrně prudký pokles celkové mortality až do konce minulého století. V posledních třech letech se ale tento pozitivní vývoj zbrzdil a zdá se, že některé příčiny, které k němu vedly, jsou již zřejmě z větší části vyčerpány. Do skupiny chorob, které se nejvíce podílejí na úmrtnosti a které tudíž představují hlavní prioritu pro možnost jejího snížení patří především kardiovaskulární choroby. Tyto choroby se podílejí více než padesáti procenty na celkové úmrtnosti a tvoří zároveň rozhodující položku, která se promítá také do hodnot střední délky života. Na příkladu kardiovaskulární mortality bych ve své práci chtěl hlouběji analyzovat příčiny dosavadního vývoje, dát je do ekonomických souvislostí a nastolit otázky dalšího možného ovlivnění vývoje zdravotního stavu obyvatelstva. V naší zemi, tak jako ve všech vyspělých státech, navíc dochází k prohlubujícímu se rozporu mezi možnostmi a požadavky

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 4 k osobní potřebě oprávněného uživatele soudobé medicíny a mezi finančními zdroji nutnými k jejich pokrytí a bude třeba hledat další cesty a způsoby, které by mohly účinně podpořit žádoucí vývoj zdravotního stavu našeho obyvatelstva. (17) Analýzou dosavadního vývoje se zabývá mnoho odborníků a dá se říci, že u nás existují zhruba dva názorové proudy. Jeden říká, že příčinou vývoje zdravotního stavu v České republice po roce 1990 byla hlavně změna společenská po odstranění totalitního režimu, změna životního stylu, úbytek vleklého stressu a změny ve výživě. Druhý názorový proud se spíše přiklání ke vlivu prudkého rozvoje medicínských možností po roce 1990, k nárůstu dovozu nutné diagnostické i terapeutické technologie a k prudkému rozšíření palety farmakologických prostředků, které, díky tomu, že úroveň našeho zdravotnictví byla i za předchozího režimu poměrně dobrá, se velmi rychle dostaly do širokého použití. Tato práce by tedy měla přispět do diskuse zmíněných dvou názorových skupin. 2. Definice standardizované úmrtnosti Vzhledem k tomu, že v této práci bude použito několik specifických pojmů, je třeba některé z nich definovat. Standardizovaná úmrtnost podle věku je hrubá úmrtnost teoretické evropské populace ( evropského standardu ) vypočtená z jednotlivých specifických úmrtností konkrétní populace. Získá se přepočtem skutečných specifických úmrtností konkrétní populace podle vzorce : m st = m x. s x / s x, kde m x = d x / P x. m st = standardizovaná úmrtnost m x = specifická úmrtnost (tj. úmrtnost v dané věkové skupině) s x = počet obyvatel standardizované populace v dané věkové skupině d x = počet zemřelých v dané věkové skupině P x = počet obyvatel v dané věkové skupině Standardizovaná úmrtnost se používá k vyloučení vlivu věkové struktury obyvatelstva na úmrtnost a ukazuje, jaká by byla míra úmrtnosti, kdyby daná populace měla stejnou věkovou strukturu, jako standardní populace. 3. Vývoj celkové mortality v ČR po roce 1990 Pokles počtu zemřelých zaznamenaný v průběhu devadesátých let navazuje po krátkodobém nárůstu v roce 1990 na předchozí klesající trend nastartovaný v polovině osmdesátých let. Po roce 1991 však tento pokles akceleruje. Počet zemřelých se v průběhu devadesátých let snižoval prakticky plynule a k poklesu hrubého ukazatele úmrtnosti docházelo i přes stárnoucí věkovou strukturu obyvatelstva a přes

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 5 k osobní potřebě oprávněného uživatele rostoucí počty starších osob, vystavených nejvyššímu riziku úmrtí. Pokud bychom uvažovali ukazatel standardizovaný, tedy za předpokladu neměnné věkové struktury obyvatelstva, reálný pokles by byl ještě výraznější. Vyjádřeno v konkrétních číslech byl celkový počet zemřelých v naší republice v roce 1990 129 166, v roce 1995 to bylo 117 913 a v roce 2000 poklesl celkový počet zemřelých na 109 001. V posledních několika letech se však objevuje určité zpomalení klesajícího trendu počtu zemřelých. V roce 2002 bylo zaznamenáno 108 243 zemřelých, což je téměř o 500 osob více než v roce předchozím. Tento mírný nárůst byl dán především mužskou částí populace, u které došlo v posledním roce rovněž k mírnému nárůstu standardizované úmrtnosti. Vzestup počtu zemřelých tedy nelze jednoznačně vysvětlit vlivem stárnoucí věkové struktury, i když lze předpokládat, že v budoucnu bude k tomuto jevu docházet. (Viz přílohu graf č.1) Vývoj celkové mortality po roce 1990 v ČR vcelku odpovídá i příznivému trendu mortality kardiovaskulární. Podíl KV mortality na celkové se do roku 1997 nemění a zůstává cca na 56%. (3) Za zmínku ale stojí, že podíl úmrtí na zhoubné novotvary se v naší populaci zvýšil od roku 1990, kdy činil 22%, na 24,6% v roce 1996 ( absolutní počet úmrtí se však prakticky neměnil). V roce 2002, kdy byl podíl kardiovaskulárních úmrtí na celkové mortalitě 52,8%, se zhoubné novotvary podílí na celkové mortalitě již 26,7%! Vývoj celkové úmrtnosti, úmrtnosti kardiovaskulární a úmrtnosti na zhoubné novotvary v letech 1990 až 2002 ve standardizované podobě u mužů a u žen ukazují následující dvě tabulky : Stand. mortalita - muži 1990 1993 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Celkem 1565 1375 1336 1251 1203 1179 1165 1132 1146 Kardiovaskulární 834 730 708 661 616 603 577 558 560 Zhoubné novotvary 359 343 345 331 330 321 325 317 323 Stand. mortalita - ženy 1990 1993 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Celkem 888 819 799 744 714 710 691 685 686 Kardiovaskulární 513 468 455 428 407 401 379 376 379 Zhoubné novotvary 189 190 191 179 178 180 177 179 175 Z dalších chorob, jež mají závažnější podíl na celkové mortalitě, výrazněji poklesl počet úmrtí na choroby dýchacího ústrojí, nemoci trávicího traktu i nemoci močového traktu. Lze tedy konstatovat, že pokles kardiovaskulární mortality v ČR byl součástí obecnějšího trendu poklesu i v jiných třídách chorob, s výjimkou zhoubných novotvarů. Klesající celková úmrtnost v ČR v devadesátých letech minulého století tedy nebyla podmíněna pouze poklesem KV mortality. (3) Souhrnně lze říci, že ve struktuře příčin úmrtí docházelo v posledním desetiletí k poklesu podílu nemocí oběhového systému a nárůstu podílu novotvarů. Nemoci oběhové soustavy v roce 2002 byly příčinou 48,9 % úmrtí v případě mužů, u žen jejich podíl představoval 55,3 % ( počítáno ze standardizovaných ukazatelů úmrtnosti). (16)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 6 k osobní potřebě oprávněného uživatele 4. Srovnání vývoje mortality v České republice a ostatních zemích Evropy Následující tabulka ukazuje vývoj hrubé míry úmrtnosti (počet zemřelých na 1000 obyvatel) ve všech zemích Evropy v letech 1989 až 2000 (zdroj ČSÚ). Rok 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Země Albánie 5,6 5,6 5,5 5,7 5,6 5,7 5,5 5,3 5,5 5,4 4,9. Andorra 4,1 3,6 3,8 3,6 3,3 2,8 3,4 3,0 3,0 3,6 3,1 3,9 Belgie 10,8 10,5 10,4 10,3 10,6 10,2 10,3 10,3 10,2 10,3 10,3 10,3 Bělorusko 10,2 10,8 11,2 11,4 12,6 12,7 13,1 13,1 13,5 13,6 14,2 13,5 Bosna a Hercegovina 6,8 6,5 6,5..... 7,5.. Bulharsko 12,0 12,5 12,8 12,6 12,9 13,2 13,6 14,0 14,7 14,3 13,6 14,1 Česká republika 12,3 12,5 12,1 11,7 11,4 11,4 11,4 10,9 10,9 10,6 10,7 10,6 Dánsko 11,6 11,9 11,6 11,8 12,1 11,7 12,1 11,6 11,3 11,0 11,1 10,9 Estonsko 11,8 12,4 12,6 13,0 14,0 14,8 14,1 12,9 12,7 13,4 12,8 13,5 Finsko 9,9 10,0 9,8 9,9 10,1 9,4 9,6 9,6 9,6 9,6 9,6 9,5 Francie 9,4 9,3 9,2 9,1 9,2 9,0 9,2 9,2 9,1 9,1 9,2 9,1 Chorvatsko 11,2 11,1 11,5 10,8 10,6 10,4 10,6 11,1 11,5 11,5 11,4 11,5 Irsko 9,1 8,9 8,9 8,7 9,0 8,6 8,9 8,7 8,6 8,4 8,4 8,2 Island 6,8 6,7 7,0 6,6 6,6 6,5 7,2 7,0 6,8 6,6 6,9 6,7 Itálie 9,4 9,6 9,8 9,6 9,7 9,7 9,7 9,5 9,8 9,9 9,8 9,7 Jugoslávie 9,6 9,4 9,8 10,1 10,2 10,0 10,2 10,6 10,5 10,7 10,9 11,2 Kypr 8,5 8,4 8,5 8,5 7,7 7,8 7,7 7,6 7,9 8,2 7,6 8,0 Lichtenštejnsko 6,1 6,8 6,4 6,1 5,9 6,8 7,3 7,4 7,3 6,6.. Litva 10,3 10,7 11,0 11,1 12,4 12,5 12,2 11,6 11,1 11,0 10,8 10,5 Lotyšsko 12,2 13,1 13,1 13,6 15,3 16,6 15,7 14,0 13,8 14,2 13,7 13,6 Lucembursko 10,6 9,9 9,7 10,2 9,8 9,4 9,3 9,4 9,4 9,1 8,8 8,6 Maďarsko 13,9 14,1 14,0 14,4 14,6 14,3 14,2 14,0 13,7 13,9 14,2 13,5 Makedonie 6,9 6,9 7,0 7,9 7,9 8,1 8,3 8,1 8,3 8,4 8,3 8,5 Malta 7,4 7,8 8,0 8,0 7,4 7,3 7,3 7,4 7,7 8,1 8,2 7,8 Moldavsko 9,2 9,7 10,5 10,2 10,7 11,8 12,2 11,5 11,9 11,1 11,4 9,6 Německo 11,5 11,6 11,4 11,0 11,1 10,9 10,8 10,8 10,5 10,4 10,3 10,2 Nizozemsko 8,7 8,6 8,6 8,6 9,0 8,7 8,8 8,9 8,7 8,8 8,9 8,8 Norsko 10,7 10,9 10,5 10,4 10,8 10,2 10,4 10,0 10,1 10,0 10,1 9,8 Polsko 10,1 10,2 10,6 10,3 10,2 10,0 10,0 10,0 9,8 9,7 9,9 9,5 Portugalsko 9,7 10,4 10,4 10,1 10,6 9,9 10,3 10,8 10,6 10,4 10,6 10,3 Rakousko 10,9 10,7 10,7 10,5 10,3 10,0 10,1 10,0 9,8 9,7 9,7 9,5 Rumunsko 10,7 10,6 10,9 11,6 11,6 11,7 12,0 12,7 12,4 12,0 11,8 11,4 Rusko 10,7 11,2 11,4 12,2 14,4 15,6 14,9 14,1 13,7 13,6 14,7 15,3 Řecko 9,2 9,3 9,3 9,5 9,4 9,4 9,6 9,6 9,5 9,8 9,8 9,8 San Marino 7,6 6,7 7,3 7,3 6,0 7,5 7,5 6,8 6,9 7,3 7,5 7,0 Slovensko 10,2 10,3 10,3 10,1 9,9 9,6 9,8 9,5 9,7 9,9 9,7 9,8 Slovinsko 9,3 9,3 9,7 9,7 10,0 9,7 9,5 9,4 9,5 9,6 9,5 9,3 Spojené království 11,5 11,1 11,2 10,8 11,3 10,7 11,0 10,8 10,7 10,6 10,6 10,2 Španělsko 8,4 8,6 8,7 8,5 8,7 8,6 8,8 8,9 8,9 9,1 9,1 9,3 Švédsko 10,8 11,1 11,0 10,9 11,1 10,5 10,6 10,6 10,6 10,5 10,7 10,5 Švýcarsko 9,2 9,5 9,2 9,1 9,0 8,9 9,0 8,9 8,9 8,8 8,7 8,7 Turecko 7,6 7,4 6,9 6,8 6,8 6,7 6,9 6,9 6,9 6,8 6,8 6,7 Ukrajina 11,6 12,1 12,9 13,4 14,2 14,8 15,5 15,3 15,0 14,4 14,9 15,4

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 7 k osobní potřebě oprávněného uživatele 5. Vývoj střední délky života v České republice Demografickým ukazatelem, který globálně charakterizuje úmrtnostní poměry je střední délka života, tj. očekávaná délka dalšího života při dosažení určité věkové hranice. Střední délka života při narození se vyvíjela obdobným způsobem jako celková mortalita. U mužů činila v roce 1985 67,5 roku, v roce 1990 byla naprosto stejná, v roce 1995 již byla 70,0 roků a v roce 2001 činila 72,1 roku. U žen to bylo v roce 1985 74,7 roku, v roce 1990 již 76,0 roku a v roce 2001 již 78,4 roku. V roce 2002 se ve srovnání s rokem 2001 prakticky nezměnila ani u mužů, ani u žen. Od roku 1990 se tedy střední délka života při narození prodloužila výrazněji u mužů než u žen, což je dáno obecně vyšší úmrtností mužů a tím i většími možnostmi jejího snižování. Rozdíl mezi oběma pohlavími se tak snížil a v současnosti představuje 6,4 roku. (16) Vývoj střední délky života (jinak též naděje dožití), která vyjadřuje počet roků, které pravděpodobně ještě prožije osoba právě x-letá za předpokladu, že po celou dobu jejího dalšího života se nezmění řád vymírání, v letech 1995-2003 ukazují následující dvě tabulky. V první je ukázán vývoj u mužů, ve druhé u žen. V příloze graf č. 2 ukazuje srovnání s EU. Vývoj střední délky života u mužů v letech 1995-2003 : Naděje dožití 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Věk(roky) 0 70,0 70,4 70,5 71,1 71,4 71,7 72,1 72,1 72,0 1 69,5 69,8 70,0 70,5 70,7 71,0 71,4 71,4 71,3 5 65,6 65,9 66,1 66,6 66,8 67,1 67,5 67,5 67,4 10 60,7 61,0 61,1 61,7 61,9 62,1 62,5 62,6 62,5 15 55,8 56,1 56,2 56,8 57,0 57,2 57,6 57,6 57,5 20 51,0 51,3 51,4 52,0 52,1 52,4 52,8 52,8 52,7 25 46,3 46,5 46,7 47,2 47,4 47,6 48,0 48,0 47,9 30 41,3 41,8 41,9 42,4 42,6 42,9 43,3 43,3 43,2 35 36,8 37,0 37,2 37,7 37,9 38,1 38,5 38,5 38,4 40 32,2 32,4 32,6 33,0 33,2 33,4 33,8 33,8 33,8 45 27,7 27,9 28,1 28,5 28,7 28,9 29,3 29,3 29,2 50 23,5 23,7 23,9 24,3 24,5 24,7 25,0 25,0 24,9 55 19,6 19,8 20,0 20,4 20,5 20,7 21,0 21,0 20,9 60 15,9 16,3 16,4 16,7 16,9 17,0 17,3 17,3 17,2 65 12,7 13,1 13,2 13,4 16,6 13,7 14,0 13,9 13,8 70 9,8 10,3 10,4 10,5 10,6 10,8 10,9 10,9 10,8 75 7,5 7,9 8,0 8,1 8,1 8,2 8,3 8,3 8,1 80 5,8 5,9 6,0 6,1 6,0 6,1 6,2 6,0 5,9 85 4,3 4,4 4,4 4,5 4,3 4,4 4,5 4,3 4,1 90 3,2 3,2 3,2 3,2 3,0 3,1 3,1 2,9 2,8 95 2,4 2,3 2,3 2,3 2,1 2,1 2,1 1,9 1,8 100 1,5 1,4 1,4 1,4 1,3 1,3 1,3 1,2 1,2

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 8 k osobní potřebě oprávněného uživatele Vývoj střední délky života u žen v letech 1995-2003 : Naděje dožití 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Věk(roky) 0 76,9 77,3 77,5 78,1 78,1 78,4 78,4 78,5 78,5 1 76,4 76,7 76,9 77,4 77,5 77,6 77,7 77,8 77,8 5 72,5 72,8 73,0 73,5 73,5 73,7 73,7 73,9 73,9 10 67,6 67,9 68,1 68,6 68,6 68,8 68,8 69,0 68,9 15 62,6 62,9 63,1 63,6 63,7 63,8 63,8 64,0 63,9 20 57,7 58,0 58,2 58,7 58,7 58,9 58,9 59,1 59,0 25 52,8 53,1 53,3 53,8 53,8 54,0 54,0 54,2 54,1 30 47,9 48,2 48,4 48,9 48,9 49,1 49,1 49,3 49,2 35 43,1 43,3 43,5 44,0 44,0 44,2 44,2 44,4 44,3 40 38,2 38,5 38,7 39,1 39,2 39,3 39,4 39,5 39,4 45 33,5 33,8 34,0 34,4 34,4 34,6 34,6 34,8 34,7 50 28,9 29,2 29,4 29,8 29,8 30,0 30,0 30,1 30,1 55 24,5 24,7 25,0 25,3 25,3 25,5 25,5 25,6 25,6 60 20,2 20,4 20,7 21,0 21,0 21,2 21,2 21,3 21,3 65 16,2 16,4 16,6 16,9 16,9 17,1 17,1 17,2 17,1 70 12,5 12,7 12,9 13,2 13,2 13,3 13,3 13,3 13,3 75 9,3 9,4 9,7 9,9 9,8 9,9 9,8 9,9 9,8 80 6,7 6,7 7,0 7,2 7,0 7,1 7,0 6,9 6,9 85 4,6 4,6 4,8 4,9 4,8 4,8 4,7 4,6 4,5 90 3,1 3,0 3,2 3,3 3,1 3,1 3,0 2,9 2,8 95 2,0 1,9 2,1 2,1 2,0 1,9 1,8 1,8 1,6 100 1,2 1,1 1,2 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 Zdroj : Statistická ročenka České republiky 2004, ČSÚ 6. Vývoj kardiovaskulární mortality v České republice Kardiovaskulární nemoci jsou ve všech rozvinutých zemích hlavní příčinou úmrtí a ve stále větší míře se podílejí na rostoucích nákladech na zdravotní péči a to zejména tam, kde populace stárne. Začátkem 70. let minulého století došlo v tehdejším Československu k výraznému vzestupu kardiovaskulární úmrtnosti a její podíl na celkové úmrtnosti přesáhl 50%. Částečným vysvětlením tohoto vývoje bylo i to, že VIII. decenální revize Mezinárodní klasifikace nemocí přeřadila cerebrovaskulární choroby z kapitoly nemocí nervové soustavy do kapitoly nemocí kardiovaskulárních. Maxima bylo dosaženo v r. 1983, kdy standardizovaná kardiovaskulární úmrtnost mužů činila 871 úmrtí na 100 000 obyvatel, u žen to bylo 569 úmrtí na 100 000 obyvatel. Podobný vzestup původně nízké kardiovaskulární mortality byl patrný prakticky ve všech socialistických zemích střední a východní Evropy. (1) Příčiny nepříznivého vývoje kardiovaskulární mortality v té době byly zhruba známy : nezdravý životní styl, potrava s vysokým obsahem kalorií a živočišných tuků, nedostatečný

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 9 k osobní potřebě oprávněného uživatele příjem ovoce a zeleniny, kuřáctví, malá odpovědnost za vlastní zdraví a zaostávání extenzivně rozvíjené zdravotní péče. Byl popsán i vliv některých psychosociálních faktorů jako např. omezená možnost svobodných a samostatných rozhodnutí a vysoká míra frustrace. (1) Od poloviny osmdesátých let minulého století však dochází v České republice k mírnému poklesu kardiovaskulární mortality, v roce 1990 tento ukazatel krátkodobě narůstá, ale po roce 1991 začíná výrazný pokles, který trvá až do roku 1999. Pokles se týká obou pohlaví ve všech věkových skupinách a je způsoben převážně díky poklesu fatálně probíhajících akutních forem kardiovaskulárních onemocnění, jako jsou infarkty myokardu a cévní příhody mozkové. Je ale zajímavé, že v roce 2000 dochází ke stagnaci tohoto příznivého vývoje a od roku 2002 dochází opět k mírnému navyšování celkové mortality v naší zemi, a to zejména nárůstem kardiovaskulární mortality ve věkové skupině nad 65 let, v mladších věkových skupinách můžeme nadále pozorovat pokles. (2) Vyjádřeno opět v konkrétních číslech, byla standardizovaná KV mortalita na 100 000 obyvatel v roce 1993 u mužů 730, u žen 470, v roce 2000 u mužů 577, u žen 379, v roce 2002 u mužů 560, u žen 379 a v roce 2003 u mužů 568, u žen 384. (2,4) 7. Možné příčiny popsaného vývoje V předcházejících odstavcích jsem popsal, jak se vyvíjely základní ukazatele zdravotního stavu obyvatelstva (tedy mortalita a střední délka života) v České republice od roku 1990 do současnosti. Zvláště jsem se zaměřil na mortalitu na nemoci oběhové soustavy a ukázal jsem i srovnání s vývojem v ostatních zemích Evropy. Je zjevné, že vývoj u nás je v mnohém specifický a vyvstává tak otázka, čím je tato specificita způsobena. Jak to, že pokles kardiovaskulární mortality v devadesátých letech u nás začal tak brzo po celospolečenských změnách, byl relativně prudký a trval poměrně dlouho? Čím je způsobeno, že se tento pokles v posledních čtyřech letech zastavil a dokonce se zdá, že se jeho tendence obrací? Rychlý pokles kardiovaskulární mortality v letech 1991 až 1998 byl dán zejména poklesem úmrtí na akutní formy ICHS a cévní mozkové příhody. Došlo tedy k výrazným změnám v proporcích kardiovaskulární morbidity : klesala incidence akutních forem (od roku 1994 má výskyt akutních infarktů myokardu v ČR klesající tendenci a do loňského roku se jejich počet snížil o cca 11-12%) a naopak se v důsledku zvýšeného přežívání akutních příhod zvyšuje váha chronických forem, zejména chronického srdečního selhání a poruch srdečního rytmu. (1) Úroveň léčebné péče u nás v roce 1990 byla v porovnání s ostatními zeměmi východního bloku relativně vysoká. Moderní léčebné metody byly známé, ale špatně dostupné. Při zlepšení dostupnosti po roce 1990 se potom tyto metody velmi rychle rozšířily a mohly být poskytnuty i těm nemocným, u nichž v minulosti poskytnuty nebyly z kapacitních důvodů. (17) Tedy medicínská péče se zlepšila a s tímto tvrzením koreluje i prudce narůstající počet přijetí k hospitalizaci pro kardiovaskulární choroby vztažený na 100 000 obyvatel za rok. Ten v roce 1993 činil 2819, ale v roce 2003 to již bylo 3592 přijetí. (2) (viz též graf č.14) Na vývoj kardiovaskulární mortality však působily určitě také změny ekonomických a sociálních faktorů a faktorů životního stylu. Pokusím se nyní tyto jednotlivé faktory poněkud blíže popsat.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 10 k osobní potřebě oprávněného uživatele 8. Faktory ovlivňující kardiovaskulární mortalitu Na Evropském kongresu epidemiologie v Portu v září 2004 přednesli čeští autoři z UZIS práci, která dokládá pozitivní závislost mezi prevalencí kardiovaskulárních chorob a hodnotou BMI, indikátory dietních zvyklostí a emocionálního pocitu pohody. Kupodivu nebyla v této práci prokázána závislost prevalence kardiovaskulárních chorob v ČR na kouření a spotřebě alkoholu a ani korelace se sociálním zdravím. (2) Obecně lze faktory ovlivňující vývoj kardiovaskulární mortality rozdělit na ty, jež ovlivňují vznik kardiovaskulárních chorob (tzv. rizikové faktory modifikovatelné a nemodifikovatelné) a ty, jež ovlivňují přežití již manifestované nemoci ( diagnostické a terapeutické postupy spojené s vědeckotechnickým rozvojem, faktory ekonomické a faktory sociální). 1.Modifikovatelné rizikové faktory jsou : a) faktory životního stylu ( nutrice, kouření, nadměrná spotřeba alkoholu, nízká tělesná aktivita) b) biochemické a fyziologické charakteristiky ( poruchy lipidového metabolismu, zvýšený krevní tlak, porucha glycidového metabolismu, obezita centrálního typu, trombogenní faktory, mírná hyperhomocysteinemie). 2.Nemodifikovatelné rizikové faktory jsou : věk, pohlaví, genetická zátěž Z pohledu této práce jsou podstatné pouze faktory modifikovatelné. 8.1. Faktory životního stylu 8.1.1 Nutrice Změna ekonomických faktorů, zejména odbourání státních dotací potravin, pokles reálných příjmů a rozšíření nabídky jiného zboží a služeb vedly po roce 1989 ke změnám ve struktuře a objemu spotřeby potravin. Obyvatelstvo rychle omezovalo spotřebu drahého hovězího masa, živočišných tuků a mléka, preferovalo rostlinné oleje a tuky, drůbeží maso a jižní ovoce. (3) Změny byly náhlé a výrazné zejména mezi rokem 1990 a 1991, zahájené trendy však pokračovaly dlouhodobě. Do roku 1997 se celková spotřeba tuků snížila na tři čtvrtiny

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 11 k osobní potřebě oprávněného uživatele spotřeby roku 1989, přičemž spotřeba živočišných tuků klesla o 42% a spotřeba rostlinných tuků se zvýšila o 26%. Celková spotřeba vajec poklesla o pětinu. (3) Významná je také skutečnost, že se zmírnily sezónní výkyvy ve spotřebě ovoce a zeleniny, protože se zvýšila původně nízká spotřeba v zimních měsících. Vývoj cen potravin po roce 1990 zvýhodnil rostlinné tuky před živočišnými, drůbeží maso před červenými masy a vedl i k relativní dostupnosti ovoce a zeleniny. Pozitivní vliv změn nutričních zvyklostí na vývoj KV mortality však nelze přeceňovat, protože spotřeba potravin v ČR koncem osmdesátých let se příliš nelišila například od spotřeby v SRN, kde však již byla výrazně nižší KV mortalita a naopak v různých zemích střední a východní Evropy byla odlišná spotřeba různých druhů potravin, avšak KV mortalita byla velmi podobná. (3) Vývoj spotřeby potravin v České republice v letech 1993 až 2003 ukazuje následující tabulka. Spotřeba potravin v ČR v letech 1993 až 2003 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Index 03/93 Maso a masné výrobky 49,77 48,05 49,53 51,99 52,32 54,96 55,36 53,17 51,92 53,91 54,42 109,3 Maso vepřové 11,48 10,67 10,17 10,89 10,45 12,14 10,94 10,04 10,12 10,68 10,79 94,0 Drůbež 8,88 9,67 12,04 12,88 13,09 14,44 14,06 12,92 13,09 13,95 13,97 157,4 Ryby a rybí výrobky 3,57 4,29 4,47 4,66 4,81 4,59 4,47 4,57 4,51 4,23 4,31 120,6 Oleje a tuky 14,62 14,83 14,62 15,02 14,98 15,11 14,77 14,63 14,56 14,47 14,08 96,3 Máslo 3,55 3,39 2,87 2,77 2,61 2,47 2,76 2,95 3,06 3,11 3,22 90,8 Vepřové sádlo, slanina 2,22 1,98 1,82 1,79 1,67 1,71 1,47 1,25 1,27 1,26 1,18 52,9 Rostlinné tuky a oleje 8,85 9,45 9,93 10,46 10,70 10,93 10,54 10,43 10,23 10,09 9,68 109,4 Vejce (ks) 193,57 187,87 189,37 185,12 180,44 181,28 180,50 173,01 173,02 174,92 169,32 87,5 Mléko 51,83 51,77 48,74 48,95 50,58 51,84 52,86 51,57 50,66 51,82 51,76 99,9 Sýry 5,57 5,69 5,90 6,28 6,37 6,80 7,18 7,25 7,68 7,76 8,12 145,8 Chléb 41,64 41,89 39,11 39,36 38,27 37,02 34,94 34,59 33,88 33,20 32,67 78,5 Pečivo 27,34 28,35 30,27 32,09 32,44 30,96 30,18 31,64 32,41 32,00 31,46 115,0 Pšeničná mouka 12,73 12,56 12,27 12,32 12,35 12,53 12,27 11,88 11,69 11,65 11,25 88,3 Rýže 2,18 2,34 2,78 2,80 2,82 2,92 2,88 2,87 2,90 2,84 2,84 130,2 Brambory 41,54 39,52 38,69 40,12 39,11 37,90 37,32 37,41 36,70 36,86 35,51 85,5 Čerstvá zelenina 29,84 31,51 30,82 32,20 32,03 32,29 34,01 33,19 34,41 35,47 36,53 122,4 Ovoce mírného pásma 32,00 30,51 28,90 30,05 28,14 31,86 35,20 37,52 32,50 34,39 34,90 109,1 Jižní ovoce 18,41 21,14 23,57 22,01 20,73 19,05 19,29 17,73 15,63 15,35 16,46 89,4 Cukr 11,73 13,58 10,93 11,28 10,27 10,17 10,36 9,91 9,59 10,06 9,84 83,9 Čokoláda a čokoládové Výrobky 1,92 2,25 2,57 2,70 2,80 2,85 2,81 2,55 2,64 2,78 2,87 149,6 Nealkoholické nápoje (l) 43,12 57,17 68,48 79,69 94,89 110,94 128,11 142,25 143,85 151,58 170,12 394,5 Alkoholické nápoje (l) 47,35 50,03 48,77 48,05 49,14 54,04 54,66 53,25 52,20 52,03 53,03 109,7 Pivo (l) 38,02 40,23 38,92 38,28 38,86 42,48 42,80 42,10 41,03 41,13 41,90 110,2 Víno (l) 6,97 7,34 7,14 6,94 7,41 8,69 9,04 8,36 8,41 8,37 8,60 123,4 Zdroj : ČSÚ

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 12 k osobní potřebě oprávněného uživatele 8.1.2 Pohybová aktivita Fyzická aktivita je další ze složek životního stylu jedince, která výrazně ovlivňuje jeho zdravotní stav. Dostatečná aktivita snižuje riziko výskytu některých kardiovaskulárních chorob a hlavně přispívá ke snížení výskytu obezity dalšího rizikového faktoru. Přímý vliv pohybové aktivity na kardiovaskulární mortalitu ve sledovaném období je velmi obtížně měřitelný, pro ilustraci uvádím srovnání ze šetření UZIS do roku 1999 (viz tabulka dále), v roce 2002 byla změněna dotazníková metodika HIS, a proto nejsou výsledky srovnatelné. Pro posouzení změn v počtu osob věnujících se sportu a dalším pohybovým aktivitám chybí kvalifikované podklady. Obecně lze říci, že možnosti pro sportovní a pohybové aktivity se v posledních letech výrazně zlepšily, objevilo se velké množství posiloven, krytých sportovních hal i bazénů a celoroční možnosti pro sportovní aktivity jsou v porovnání s předchozím obdobím nyní obrovské. Rovněž povědomí o prospěšnosti dostatečné fyzické aktivity se výrazně zlepšilo jak v odborné, tak i laické veřejnosti. Na druhou stranu však byla organizovaná tělovýchova a sport po roce 1989 výrazně redukována a dotace na ni sníženy. Individuální sportovní aktivita pak zůstává často finančně velmi náročná a tím se zase její dostupnost naopak omezuje (viz graf č. 3 v příloze). Domnívám se, že změny v pohybové aktivitě v naší populaci v posledním období nebyly tak významné, že by se zásadním způsobem podílely na změnách kardiovaskulární mortality. Nepřímo lze na pohybovou aktivitu populace usuzovat z vývoje výskytu obezity (viz dále). 8.1.3. Kouření Kouření cigaret je dlouho známým a všeobecně uznávaným rizikem pro vznik a vývoj řady onemocnění. V představách běžné populace je kouření spojeno především s chorobami dýchacího traktu, avšak přinejmenším stejně závažný je i vliv na kardiovaskulární onemocnění. Je nepochybné, že kuřáctví zasahuje kardiovaskulární systém negativně na mnoha úrovních. V období let 1985 až 2000 se dle práce Škodové a spolupracovníků prevalence kuřáctví u mužů ve věku 25-64 let v šesti vybraných okresech ČR signifikantně snížila ze 49,2% na 37,8%. V ženské populaci se prevalence kuřáctví nezměnila, dosahovala 27,6% v roce 1985 a 25,6% v roce 2000. (7) Podíl úmrtí způsobených kouřením začal u nás u mužů lehce klesat, naopak u žen jsme na začátku vzestupu. U mužů i u žen převyšuje počet úmrtí na kardiovakulární nemoci způsobené kouřením počty úmrtí na nádorová onemocnění z této příčiny. (9) Kouření bylo označeno za nejdůležitější modifikovatelný faktor KV morbidity a mortality. Nepříznivý vliv kouření tabáku na vznik a progresi KVO je sice znám již dlouho, přesné mechanizmy však nejsou dosud zcela objasněny. Vedle akutních hemodynamických účinků (zvýšení srdeční frekvence a TK, kontraktility myokardu a periferní i koronární vasokonstrikce) se uplatňují i dlouhodobě působící změny v lipidovém metabolismu (zvýšené uvolňování volných mastných kyselin, snížení koncentrace HDL cholesterolu) a změny v hemostatických funkcích (zvýšená aktivace, adhezivita a agregabilita trombocytů, zvýšení koncentrace fibrinogenu v krvi a zvýšení aktivity inhibitoru aktivátoru plasminogenu). (7) U kuřáků byla zjištěna 50% progrese aterosklerotických změn oproti nekuřákům a u pasivních

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 13 k osobní potřebě oprávněného uživatele kuřáků to byla progrese o 20%. (6) Nebyl však zjištěn signifikantní rozdíl v závažnosti aterosklerotických změn mezi aktivními a bývalými kuřáky. To znamená, že některé nežádoucí účinky kouření se mohou kumulovat a být irreverzibilní. Průměrný kuřák umírá přibližně o 3 roky dříve než nekuřák, a kuřák, který má více rizikových faktorů ICHS umírá ještě o 10 až 15 let dříve. (6) Kuřáctví zvyšuje riziko náhlé smrti, infarktu myokardu a mozkové mrtvice. Nedávná analýza údajů British Regional Heart Study prokázala, že se tři základní rizikové faktory (kouření, celkový cholesterol a krevní tlak) podílejí na riziku kardiovaskulárních chorob nejméně 80%. Jiná studie s názvem MRFIT ( Multiple Risk Factor Intervention Trial) prokázala, že kardiovaskulární riziko se zvyšuje s počtem vykouřených cigaret a naopak poklesne při zanechání kouření snížením pravděpodobnosti náhlé smrti. Nicméně riziko všech kardiovaskulárních chorob se po zanechání kouření snižuje pomaleji a trvá to zřejmě 10-15 let než se dosáhne úrovně rizika celoživotních nekuřáků. (8) Z tohoto důvodu pravděpodobně vliv dosavadního vývoje kuřáckých zvyklostí v ČR na kardiovaskulární mortalitu není signifikantní, jak uvádějí autoři z UZIS. (2) Je také zřejmé, že současná úmrtí jsou důsledkem toho, jak jsme kouřili před několika desítkami let. V této souvislosti je obzvláště smutné, že mezi mladými lidmi u nás v současné době dochází k velkému vzestupu kuřáctví. Ve věku mezi 15 a 18 lety je v naší populaci 35% kuřáků. (9) 8.1.4. Spotřeba alkoholu Faktorem, jenž významně ovlivňuje zdravotní stav jedince, je alkohol a jeho nadměrná konzumace. Tato problematika je u nás zvlášť závažná, neboť Česká republika patří v současném celosvětovém žebříčku mezi státy s nejvyšší spotřebou alkoholu, resp. alkoholických nápojů (viz graf č. 4 v příloze). Somatická poškození, zapříčiněná nadměrnou konzumací alkoholu se mohou týkat prakticky všech částí lidského organizmu. Alkohol zvyšuje riziko vzniku jaterní cirhózy a karcinomu jater, rakoviny jícnu, žaludku a tenkého střeva. Nadměrné užívání alkoholu může narušit endokrinní systém a podílet se tak na vzniku diabetu. Při nadměrném užívání alkoholu dochází také k poškození oběhového, nervového či reprodukčního systému. Vliv na kardiovaskulární aparát je však více komplikovaný, protože je současně prokázáno, že alkohol v malých dávkách má i protektivní účinky a snižuje riziko např. ischemické choroby srdeční. Z hlediska chorob oběhového systému je nejvýznamnější vliv nadměrné spotřeby alkoholu na vznik hypertenze. Statistické údaje sice svědčí pro mírný vzestup celkové konzumace alkoholu i v posledních letech, nelze ale očekávat, že dosavadní změny v kardiovaskulární mortalitě v ČR byly nějak zásadně ovlivněny spotřebou alkoholu. (3) Je však prokázán statisticky významný vztah mezi kouřením a konzumací alkoholu. Mezi silnými kuřáky byl, ve srovnání s osobami, které nikdy nekouřily, vyšší podíl osob s nadměrnou konzumací alkoholu, a to i po věkové standardizaci. U osob s nadměrnou konzumací alkoholu je také častější pasivní kuřáctví, které je spojeno s přítomností v zakouřených prostorách. (10)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 14 k osobní potřebě oprávněného uživatele 8.1.5. Souhrn faktorů životního stylu Vzhledem k závažnosti vlivů faktorů životního stylu na zdravotní stav populace provádí Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky na základě doporučení Světové zdravotnické organizace v pravidelných intervalech výběrová populační šetření. Tato výběrová šetření o zdravotním stavu zjišťují u dostatečně rozsáhlého počtu respondentů, reprezentujících cílovou populaci, fakta týkající se zdravotního stavu a k němu se vztahujícího chování pomocí dotazníku HIS (Health Interview Surveys). V České republice bylo přistoupeno k provádění těchto šetření počátkem 90. let. V prvním šetření v roce 1993 bylo osloveno 1 600 respondentů v rámci pilotního projektu. V roce 1996 se uskutečnilo již plnohodnotné šetření HIS CR 96 u 3 400 respondentů. Další šetření proběhlo v roce 1999 podle stejných zásad a jednotné metodiky. V roce 2001 Světová zdravotnická organizace iniciovala vytvoření nového, mezinárodně použitelného nástroje. Na základě tohoto projektu, který spočíval v testování zcela nových otázek v dotazníku, bylo upraveno i znění některých otázek v šetření HIS CR 2002. Toto šetření, které bylo čtvrtým v řadě, proběhlo v květnu a červnu 2002 a změny v něm byly navrhovány tak, aby se v maximální míře zachovala srovnatelnost s minulými šetřeními. Hlavní výsledky těchto šetření týkající se faktorů životního stylu s vlivem na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu jsou uvedeny v následujících dvou tabulkách. Hlavní výsledky šetření HIS CR 1993, 1996, 1999, 2002 muži Ukazatel Struktura respondentů (v %) Index tělesné hmotnosti -17,9 1810-19,9 20,0-26,9 27,0-29,9 30,0+ 1993 0,7 2,9 66,7 19,3 10,4 1996 1,0 2,1 68,5 17,6 10,5 1999 0,7 4,0 58,7 21,5 15,0 2002 0,9 3,0 59,8 22,8 13,4 Dietní index Dobrý střední špatný 1993 42,5 38, 1 19,4 x x 1996 45,8 40,8 13,5 x x 1999 54,2 37,3 8,5 x x 2002 51,5 40,2 8,3 x x Fyzická aktivita Těžká rekreační Iehká sedavá 1993 7,8 26,9 35,3 30,0 x 1996 7,7 22,1 32,3 37,8 x 1999 8,3 23,9 33,1 34,4 x 2002 nesrovnatelné Kouření Nikdy bývalí příležitostní slabí silní 1993 35,1 23,1 8,6 20,7 11,2 1996 37,4 21,3 8,1 19,8 12,5 1999 36,9 24,3 8,6 18,3 11,4 2002 37,8 24,7 6,6 21,7 9,2 Konzumace alkoholu výjimečná přiměřená nadměrná 1993 39,8 44,5 15,7 x x 1996 39,0 48,5 12,5 x x 1999 41,8 48,7 9,5 x x 2002 34,7 53,0 12,3 x x

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 15 k osobní potřebě oprávněného uživatele Hlavní výsledky šetření HIS CR 1993, 1996, 1999, 2002 -ženy Ukazatel Struktura respondentů (v %) Index tělesné hmotnosti -17,9 18,0-19,9 20,0-26,9 27,0-29,9 30,0+ 1993 2,2 9,2 61,0 15,4 12,2 1996 1,5 9,5 61,5 15,3 12,1 1999 3,0 9,9 58,1 15,3 13,5 2002 2,5 9,3 57,3 14,9 16,1 Dietní index dobrý střední špatný 1993 55,2 34,8 10,1 x x 1996 63,8 29,4 6,8 x x 1999 67,1 28,1 4,8 x x 2002 70,0 25,7 4,3 x x Fyzická aktivita těžká rekreační Iehká sedavá 1993 1,7 18,0 38,8 41,5 x 1996 1,3 13,7 36,7 48,1 x 1999 3,1 14,5 37,3 44,4 x 2002 nesrovnatelné Kouření nikdy bývalí příležitostní slabí silní 1993 55,0 13,7 8,5 17,6 3,3 1996 55,9 15,3 8,5 16,1 4,1 1999 61,1 15,1 6,5 15,7 1,6 2002 59,1 17,3 5,5 15,8 2,3 Konzumace alkoholu výjimečná přiměřená nadměrná 1993 73,6 24,7 1,8 x x 1996 72,6 24,5 2,9 x x 1999 81,2 17,3 1,5 x x 2002 78,0 19,2 2,8 x x Zdroj : ÚZIS 8.2. Biochemické a fyziologické charakteristiky 8.2.1 Poruchy metabolismu tuků V této souvislosti je zmiňována tzv. lipidová trias ( zvýšení poměru celkového cholesteroleu ku HDL cholesterolu nad 20%, snížení koncentrace HDL cholesterolu pod 0,9 mmol/l a zvýšení triglyceridů nad 2,3 mmol/l), která zvyšuje riziko koronární příhody 7x. (11) Lipidová trias je typickou diabetickou dyslipidemií a je i součástí metabolického syndromu, který je synonymem pro syndrom inzulínové rezistence a zahrnuje centrální obezitu, hypertenzi a dyslipidemii. Je otázkou, zda to není právě centrální obezita a metabolický

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 16 k osobní potřebě oprávněného uživatele syndrom obecně, které mohou vysvětlit různou koronární mortalitu v různých zemích při obdobné koncentraci cholesterolu a LDL cholesterolu. Na tuto otázku není možné odpovědět, neboť chybí epidemiologické údaje (známe údaje o obezitě, ale chybí údaje o její centrální formě, rovněž nejsou přesná data o výskytu metabolického syndromu). V současné době probíhá diskuse, zda hormon rezistin, který je secernován abdominální tukovou tkání může způsobovat inzulinovou rezistenci i u člověka ( u obézních myší to bylo prokázáno před dvěma lety). (11) Problematice dyslipidemií je v posledních letech v odborné veřejnosti věnována velká pozornost a svědčí o tom i vývoj spotřeby hypolipidemik, zvláště statinů se všemi ekonomickými dopady (viz dále). Zdá se tedy, že klasické riziko cholesterolu je překryto silnějším rizikem metabolického syndromu.ve vyspělých státech koncentrace cholesterolu klesá, ale výskyt obezity i diabetu 2. typu je na vzestupu. I to by mohlo být jedním z faktorů ovlivňujících vývoj KV mortality v posledních letech v České republice. 8.2.2. Zvýšený krevní tlak Dalším velmi významným faktorem ovlivňujícím kardiovaskulární mortalitu je výskyt arteriální hypertenze a úroveň její léčby. Metaanalýza 17 populačních studií přesvědčivě ukázala lineární závislost cerebrovaskulární a kardiovaskulární morbidity a mortality na výši krevního tlaku. (29) Léčba hypertenze je schopná snížit výskyt cévních příhod mozkových o více než 40%, koronárních příhod o 20% a srdečního selhání o 50%, jak ukázaly metaanalýzy velkých prospektivních studií léčby hypertenze. (12) Jak vyplývá ze studie Post-MONICA v České republice hypertenze postihuje v české populaci 42,3% mužů a 31,1% žen ve věku 25-64 let. Z celkového počtu hypertoniků středního věku je v české populaci medikamentózně léčeno 44,3% mužů a 60,7% žen, přičemž účinnou kontrolu hypertenze v populaci ČR věkové skupiny do 65 let má pouze 16,4% mužů a 25,4% žen. O rezervách v této oblasti rovněž svědčí to, že k normalizaci TK dochází na specializovaném pracovišti cca v 75% případů, kdežto v populačním vzorku jen u 38% případů. (13) Léčba hypertenze přitom představuje klíčovou možnost primární, ale i sekundární prevence v oblasti kardiovaskulárních chorob. 8.2.3. Porucha glycidového metabolismu Diabetes mellitus je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů nemocí oběhové soustavy. Nemocní s diabetem mají dvojnásobné riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin. V České republice bylo v roce 2003 postiženo 46 554 osob diabetem I. typu, na onemocnění II. typu se léčilo 630 330 osob, se sekundárním diabetem se léčilo 9981 osoba a porucha glukózové tolerance byla zjištěna u 46 724 osob. (27) Diabetici představují v ČR 6,5% obyvatelstva, v roce 1993 to bylo 4,8% obyvatelstva. Z tabulky č. 2 o vývoji počtu léčených diabetiků v České republice je zřejmé, že se počet léčených diabetiků průběžně zvyšuje (viz příloha). Ze stejné tabulky je patrné, že klesá počet diabetiků, kteří jsou léčeni pouze dietou a narůstá počet pacientů léčených inzulínem nebo inzulínem v kombinaci s perorálními antidiabetiky. (26). (viz rovněž graf č.5 v příloze)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 17 k osobní potřebě oprávněného uživatele V současné době je již jasné, že riziko kardiovaskulárních komplikací roste již při nižších hodnotách glykémie než je arbitrárně určená hranice pro cukrovku. O tom svědčí například to, že řada cévních komplikací a hypertenze se u diabetiků 2. typu manifestuje ještě před odhalením diagnózy diabetu. U hypertenze je to dokonce v 93,6%, u ICHS v 87,4%, u CMP v 66,4% a u ischemické choroby dolních končetin u 25,5% pacientů ve věku 50-70 let. (22). Bylo rovněž prokázáno, že hodnota tzv. glykovaného hemoglobinu, který vypovídá o hodnotách glykemií za poslední 2-3 měsíce, má přímý vztah k riziku mikrovaskulárních komplikací. (21) Khaw se spolupracovníky zjišťovali hodnotu glykovaného hemoglobinu a sledovali incidenci kardiovaskulárních komplikací a mortalitu u 10 232 obyvatel britského Norfolku ve věku 45 až 79 let po dobu 6 let. Po vyhodnocení výsledků zjistili, že glykovaný hemoglobin je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění u diabetiků i nediabetiků a s každým jeho zvýšením o 1% stoupá riziko kardiovaskulárních komplikací zhruba o pětinu a obdobný vztah platí i pro mortalitu. (20) Z výše uvedeného je zřejmé, že výskyt diabetu v populaci má velmi významný vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Vzhledem k plynulému zvyšování počtu diabetiků u nás bude jistě i tendence k narůstání KV mortality. Pokles celkové i KV mortality v devadesátých letech může mít i souvislost s rozvojem oboru diabetologie v ČR. V období 10 let od roku 1993 do roku 2002 se totiž zvýšil počet diabetologických ordinací o 62 a počet lékařů se za toto období zvýšil o 74,2. (26) Objevila se celá řada nových perorálních antidiabetik a nových typů inzulínu, které se svými vlastnostmi velmi blíží inzulínu lidskému. Přesto však i zde jsou zřejmě rezervy z velké části vyčerpány, neboť meziročně mezi lety 2002 a 2003 došlo k dalšímu rozšíření diabetologické péče o dalších 20 diabetologických ordinací (27), avšak již bez vlivu na KV mortalitu. 8.2.4. Obezita Nadváha nebo obezita, způsobená ukládáním nadměrného množství tuku v těle, je bezpochyby jedním z nejrozšířenějších a bohužel i nadále se rozšiřujících rizikových faktorů zdraví. Rozšíření obezity souvisí s hospodářským rozvojem a s tím souvisejícími změnami životního stylu s nižší pohybovou aktivitou a konzumací energeticky bohaté stravy s nadbytkem tuků a sacharidů. Důvodem je zvyšující se finanční příjem a přesun obyvatel do měst, který vede ke změně diety z vyššího obsahu vlákniny a komplexních sacharidů na dietu bohatou na nasycené tuky a jednoduché sacharidy. Nepřímým ukazatelem snížené pohybové aktivity je např. nárůst přepravy osobními auty a snížení vytíženosti hromadné přepravy, která jen v průběhu devadesátých let minulého století v naší republice poklesla o 40%. Např. podle studie provedené v Číně v letech 1989 až 1997 je riziko vzniku obezity v rodinách vlastnících auto o 80% větší než v rodinách, které auto nemají a v rodinách s osobním automobilem měli muži dvojnásobné nebezpečí rizikového zvětšení obvodu pasu. (25) Výskyt nadváhy a obezity bývá určován pomocí indexu tělesné hmotnosti (BMI). Tento index se vypočítá jako podíl hmotnosti v kilogramech a druhé mocniny výšky v metrech. V literatuře se setkáváme s různými hodnotami BMI pro vymezení hranic podváhy, normální váhy, nadváhy a obezity. Normální váha je nejčastěji vymezena hodnotami BMI 20 až 25, hranice mezi nadváhou a obezitou je pak nejčastěji uváděna jako BMI 30 kg/m 2. Podle údajů International Obesity Task Force z roku 2000 se prevalence obezity v evropských zemích pohybuje v rozmezí 10 40%.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 18 k osobní potřebě oprávněného uživatele Česká republika se řadí do čelných pozic v evropském žebříčku prevalence obezity. Podle šetření UZIS je v současné době v ČR průměrný BMI u mužů 26,8 kg/m 2 a u žen je tato hodnota 25,4 kg/m 2. U mužů i žen je patrné zvyšování BMI spolu s věkem, které se zastavuje kolem šedesátého roku věku. (23) (viz graf č.6 a 7 v příloze) Profesor Svačina ve své publikaci o obezitě a diabetu z roku 2000 uvádí, že v České republice se u mužů nadváha vyskytuje v 51% a obezita ve 21%, u žen potom udává nadváhu v 37% a obezitu v 31%. Ve srovnání s evropským průměrem udává hodnoty výskytu nadváhy u mužů 48%, u žen 34% a obezity u mužů 15% a u žen 21%. (24) V tomto směru jsou zajímavé již zmíněné výsledky šetření UZIS, které byly zveřejněny v letošním roce a kde v České republice podíl osob s nadváhou činí u mužů 64,5% a u žen 49% a podíl osob s obezitou je u mužů 20,9% a u žen 18,3%. (23) V součtu obezity a nadváhy dochází tedy u obou pohlaví ke zhoršení, avšak tento vývoj je daleko výraznější u mužů a je možné, že právě tato skutečnost souvisí s horšími ukazateli kardiovaskulární mortality v posledních letech u mužů v porovnání s ženami v naší republice. Poměr obvodu pas-boky je důležitý index centrální obezity, který ukazuje na riziko KV mortality více než BMI. (11) Vzhledem k závažnosti akumulace útrobního tuku při rozvoji metabolických a kardiovaskulárních komplikací v rámci metabolického syndromu, byla v poslední době sledována prevalence rizikového zmnožení útrobního tuku podle velikosti obvodu pasu. Za ukazatel zmnožení viscerálního tuku, které je spojeno s vysokými zdravotními riziky, je považován obvod pasu větší než 88 cm u žen a 102 cm u mužů. Je bezpochyby alarmující, že podle studie Monica Česká republika v Evropě v tomto parametru dominuje s prevalencí 32% u mužů a 48% u žen. (25) Závislost mortality na stupni obezity má v grafické podobě tvar písmene J a bývá tedy označována jako tzv. J-křivka. Z tohoto pohledu je nejméně rizikovou hodnotou BMI kolem 22kg/m 2. Zvýšená úmrtnost při zvyšujícím se BMI jde především na vrub diabetu, kardiovaskulárních onemocnění, onemocnění žlučníku a některých nádorů. Řada prospektivních epidemiologických studií srovnávala vliv zvýšeného BMI na úmrtnost v souvislosti s ischemickou chorobou srdeční. Podle těchto studií zvyšuje nadváha riziko úmrtí na ICHS u žen 2,2-2,3x a u mužů 1,7x. (25) Teoreticky bylo např. spočítáno, že kdyby BMI nestoupal nad hodnotu 25, došlo by ke snížení úmrtí na ICHS o 15-30%. Ve vztahu k diabetu je tato závislost ještě užší a dá se říci, že kdyby nedocházelo k vzestupu BMI nad 25, mohlo by být zabráněno diabetu 2. typu u 64% mužů a 77% žen. (24) V České republice byl počátkem devadesátých let minulého století zaznamenán pokles průměrného denního energetického příjmu cca o 500 kj. (25) Po přechodném snížení průměrného indexu tělesné hmotnosti (BMI) v polovině devadesátých let však v posledních letech dochází k jeho nárůstu a vývoj kardiovaskulární mortality u nás je jistě tímto faktem ovlivněn. Ostatní výše zmíněné biochemické a fyziologické charakteristiky nemají z pohledu této práce zásadnější význam. 8.3. Vliv medicínských postupů na KV mortalitu v ČR Významný vliv na vývoj medicínských postupů v České republice v posledních letech má dostupnost informací. Je to dáno jednak rozvojem a využitím moderních informačních technologií včetně internetu a jednak výrazným nárůstem možností průběžného vzdělávání

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 19 k osobní potřebě oprávněného uživatele všech lékařů. Se změnou režimu po roce 1989 se výrazně zvýšila možnost účasti našich odborníků na mezinárodních kongresech či sympóziích a i počet domácích vzdělávacích akcí mohutně narostl. Řada našich odborníků má možnost zlepšit své znalosti a dovednosti v rámci stáží nebo dlouhodobých pracovních pobytů na významných zahraničních pracovištích. Významným způsobem se tak u nás zlepšila dostupnost i těch nejnáročnějších diagnostických a terapeutických postupů. Rychlé šíření osvěty mezi odbornou veřejností umožňuje aplikaci nejmodernějších vědeckých poznatků nejen v našich špičkových zdravotnických zařízeních, ale prakticky všem lékařům. Díky tomu např. výrazně vzrostla dispenzarizace pro hypertenzi u praktických lékařů (2) a podstatným způsobem se zlepšila péče o pacienty s hyperlipoproteinemiemi. Dostupnost nových informací se projevila nejen na změnách v medikamentózní terapii, ale také ve využití techniky v diagnostice a léčbě kardiovaskulárních chorob a tím i ovlivnění mortality na tyto nemoci. 8.3.1. Medikamentózní terapie Devadesátá léta minulého století byla v celém okolním světě ve znamení nástupu tzv. medicíny založené na důkazech a speciálně o kardiologii to platí dvojnásob. Uskutečnilo se velké množství studií s řadou nových preparátů a mnohdy se změnily i celé léčebné postupy. Rozšířilo se např. použití kardioselektivních betablokátorů a změnily se jejich indikace. Došlo k zavedení řady nových antihypertenziv a změnilo se spektrum používaných hypolipidemik (postupně se prosadily statiny s jednoznačně dokumentovaným efektem na pokles mortality). Výrazně se zlepšila péče o nemocné s chronickým srdečním selháním zavedením léčby inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a nízkými dávkami betablokátorů a výrazně se rozšířily také možnosti v antiagregační terapii. Vývoj spotřeby některých léků používaných v kardiologii byl dán také rychlým rozšířením nabídky různých produktů farmaceutických firem s jejich příchodem na náš trh. Tím se výrazně zvýšila dostupnost i těch nejmodernějších preparátů prakticky pro všechny pacienty. Navíc řada firem sponzorovala různé farmaceutické studie, kterých se účastnila řada pracovišť v naší republice velmi aktivně a zařazovala do nich vysoké počty svých klientů, kteří tak měli možnost dostávat mnohdy tu nejmodernější léčbu. Ekonomická zainteresovanost na těchto studiích často vedla k tomu, že jsme byli nejaktivnějšími účastníky v porovnání s ostatními státy v Evropě a Severní Americe. 8.3.2. Intervenční kardiologie Skutečně nebývalého rozvoje u nás v devadesátých letech doznala intervenční kardiologie a kardiochirurgie, které, podle mého názoru, zcela jednoznačně ovlivnily nejvíce vývoj kardiovaskulární mortality v tomto období. (viz grafy č. 8, 9, 16 a 17 v příloze)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 20 k osobní potřebě oprávněného uživatele Nejdříve to byl rozvoj fibrinolytické terapie, později nebývale narůstaly počty akutních koronárních intervencí, převážně perkutánních transluminálních koronárních angioplastik (v poslední době s prudce narůstajícím počtem implantovaných koronárních stentů). Např. přímá koronární angioplastika byla v roce 2000 provedena v Praze u 51% nemocných s AIM. (5) Nebývalý byl rovněž rozvoj kardiochirurgických zákroků (v roce 1993 bylo provedeno 1135 operací, v roce 2003 již 10997 operací (2) ). (viz graf č.8 a 9 v příloze) Stejně dramatický vývoj lze pozorovat i v diagnostice a léčbě srdečních arytmií, kde nejvýznamnější efekt na kardiovaskulární mortalitu mají jistě implantace kardiostimulátorů a kardioverterů-defibrilátorů a jim předcházející elektrofyziologická vyšetření. V České republice je v současné době 13 kardiochirurgických a 20 kardiologických intervenčních pracovišť. Jenom počet koronárních intervencí pro akutní srdeční infarkt stoupl v naší zemi od roku 1996 do roku 2003 téměř 20krát. Od roku 2000, kdy byla publikována studie PRAGUE, která prokázala schůdnost a bezpečnost transportu pacientů s akutním infarktem myokardu do kardiologických center ke koronární intervenci, je většina nemocných s AIM v ČR léčena instrumentálně. (14) V současné době jsme dokonce v počtu invazivních výkonů na počet obyvatel v této oblasti předstihli i rozvinuté západní země včetně USA. Z uvedeného vyplývá, že, přes trvající prudký vzestup počtu finančně náročných kardiologických intervencí, není vývoj kardiovaskulární mortality v posledních třech letech již tak příznivý jako v letech devadesátých a je tedy otázkou, zda již nejsou vyčerpány možnosti tohoto extenzivního přístupu, neboť jen např. koronárních stentů bylo u nás v roce 2001 implantováno 890/1 mil. obyvatel a v roce 2003 jich bylo již 1 600 na milion obyvatel a přesto KV mortalita již neklesala. Podle údajů získaných v naší největší zdravotní pojišťovně VZP byl počet intrakoronárních stentů implantovaných v roce 1999 jejím klientům 2 574, v roce 2001 to již bylo 5 238 stentů a v roce 2003 již 14 494 stentů! Podobná situace je i v oblasti implantace kardiostimulátorů, i když zde nárůst není již tak dramatický. Kardiostimulátorů bylo implantováno v roce 1999 4 923, v roce 2001 to bylo 6 572 a v roce 2003 tento počet dosáhl hodnoty 7 103. U implantabilních kardioverterů-defibrilátorů je situace rovněž obdobná. Jejich počet se zvýšil ze 151 v roce 1999 na 247 v roce 2001 a v roce 2003 to již byl 391 defibrilátor. U kardiostimulátorů a defibrilátorů došlo v posledních dvou letech přeci jenom k určité stabilizaci a zbrzdění nárůstu počtů ošetřených osob, u intrakoronárních stentů je však stále nárůst dramatický s výraznými ekonomickými dopady, jak ukazují následující tabulky : Počet Stenty koronární Náklady v tis.kč Prům. úhrada za 1ks v Kč r.1999 2 574 121 093 47 045 r.2000 3 298 149 295 45 268 r.2001 5 238 235 258 44 914 r.2002 10 138 456 269 45 006 r.2003 14 494 635 673 43 858

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 21 k osobní potřebě oprávněného uživatele Počet Kardiostimulátory Náklady v tis.kč Prům. úhrada za 1ks v Kč r.1999 4 923 424 354 86 198 r.2000 5 717 476 679 83 379 r.2001 6 572 560 978 85 359 r.2002 7 163 647 710 90 424 r.2003 7 103 660 854 93 039 Počet Defibrilátory Náklady v tis.kč Prům. úhrada za 1ks v Kč r.1999 151 119 188 789 326 r.2000 176 147 199 836 360 r.2001 247 226 801 918 222 r.2002 389 353 186 907 933 r.2003 391 368 547 942 576 Zdroj : VZP 8.3.3. Kardiochirurgie Obdobná situace jako v intervenční kardiologii je i u kardiochirurgických výkonů. Od roku 1991 do roku 2002 se počet kardiochirurgických pracovišť zvýšil z pěti na třináct. V roce 2002 bylo ve 13 kardiocentrech v České republice provedeno celkem 10 797 srdečních operací. Oproti roku 1991 se jejich počet zvýšil 6,5krát. V roce 2002 bylo

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 22 k osobní potřebě oprávněného uživatele provedeno celkem 7 051 aortokoronárních bypassů, včetně kombinovaných výkonů, z toho samostatných aortokoronárních bypassů bylo 6 079. Oproti roku 1998 se celkový počet bypassů včetně kombinovaných výkonů zvýšil o 56 %, počet samostatných bypassů o 46%. Průměrný věk kardiochirurgických pacientů je v současnosti 64 let a tento věkový průměr se od roku 1998 zvýšil o 4 roky. (15) Jiný zdroj uvádí, že např. počet kardiochirurgických pacientů ve věku 70-79 let se v České republice za posledních 5 let zdvojnásobil. (2) Celková kardiovaskulární mortalita však tím ovlivněna nebyla a dá se tedy předpokládat, že je tento jev způsoben poměrně časným úmrtím těchto pacientů z jiné příčiny. S uvedenou skutečností souvisí i to, že průměrný věk hospitalizovaných pacientů pro kardiovaskulární choroby se za posledních 10 let prodloužil postupně jen o 1,5 roku, u hospitalizovaných kardiochirurgických pacientů však v tomto období došlo ke skokovému nárůstu průměrného věku o 8 let. (2) 9. Změny ekonomických a sociálních faktorů po roce 1990 Analýza ekonomického a sociálního vývoje po roce 1989 je nezbytná pro pochopení vývoje ukazatelů zdravotního stavu populace v oblasti kardiovaskulární mortality. Ekonomické a sociální změny ovlivňovaly změny životního stylu a spotřeby, včetně spotřeby potravin, a tím pak indukovaly změny rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob. Rovněž vývoj zdravotní péče je úzce spojen s vývojem ekonomickým, protože většina moderních diagnostických a terapeutických postupů je finančně značně nákladná. Ekonomický a sociální vývoj po roce 1989 neprobíhal rovnoměrně. Měnila se sociální struktura obyvatelstva. Znovu vznikala sociální skupina podnikatelů a živnostníků a do jisté míry se stala průkopníkem změn životního stylu. Došlo k výraznému přesunu zaměstnanců z průmyslu do sektoru služeb a obchodu. Snížil se počet osob pracujících v zemědělství na méně jak polovinu a zvýšil se počet důchodců. Počátkem devadesátých let přispívala k sociální stabilitě při těchto přesunech vysoká důvěra ve vlastní uplatnění na trhu práce při tehdy velmi nízké nezaměstnanosti. Zvýraznily se rozdíly v příjmech podle kvalifikace a vzdělání. Diferenciaci ale zpomalovaly výrazné přerozdělovací procesy v oblasti daní a sociálních dávek. Nejrychleji rostly příjmy nejvyšších příjmových skupin, které se i sociálně odpoutávaly od středních vrstev. Příjmy v nejnižších skupinách poklesly jen nevýrazně a celková sociální a příjmová diferenciace se v naší republice vyvíjela pomaleji než ve většině evropských zemí. Podíl osob pod hranicí chudoby patřil v evropském srovnání dlouho k nejnižším a začal se zvyšovat až na konci devadesátých let minulého století. Při známém sociálním gradientu zdraví a negativním vlivu vztahové chudoby na zdravotní stav můžeme předpokládat, že se relativní sociální stabilita podílela na příznivých trendech kardiovaskulární morbidity a mortality v devadesátých letech. (3) Díky počátečnímu propadu reálných příjmů bylo ekonomické chování většiny populace po roce 1989 podobné. Nejrychleji se změnila struktura vydání za potraviny. I v následujícím období hospodářského růstu se vydání na potraviny kvantitativně i kvalitativně stabilizovalo, ale započaté trendy pokračovaly mírnějším tempem. Koncem devadesátých let vlivem hospodářské stagnace se výdaje na potraviny u většiny populace dostaly pod tlak rostoucích nákladů na bydlení a energie a prohlubovala se diferenciace relativních výdajů na potraviny podle výše příjmů a kvalifikace. Podíl vydání na potraviny se snižoval a pokud

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 23 k osobní potřebě oprávněného uživatele docházelo ke změně objemu spotřeby, byly v měřítku celé populace rozhodujícími faktory cenové posuny a změny nabídky, ne aktivní preference zdravé výživy. (3) Sociální a ekonomický vývoj po roce 1989 přibližuje Českou republiku sociální strukturou, příjmovou a sociální diferenciací a strukturou příjmů a vydání zemím Evropské unie. Některé odlišnosti proti EU však přetrvávají jako důsledek výrazných přerozdělovacích procesů a strmé škály sociálních dávek a také nižší diferenciace příjmů podle vzdělání a kvalifikace. Tím se v devadesátých letech udržela nízká míra chudoby a nezaměstnanosti a vysoká sociální homogenita společnosti, což spolu s dalšími faktory životního stylu příznivě působilo na vývoj kardiovaskulární mortality. Na přelomu tisíciletí se však hospodářská situace zhoršovala především v důsledku pomalé a nedokončené reformy. Zpomalil se hospodářský růst a začala stoupat nezaměstnanost. V tomto období se zhoršuje ekonomická situace hlavně nejnižších sociálních vrstev. 10. Shrnutí příčin vývoje kardiovaskulární mortality Domnívám se, že z popsané situace jasně vyplývá, že pokles kardiovaskulární mortality v České republice v devadesátých letech minulého století byl především důsledkem expanze nových léčebných metod v kardiologii a kardiochirurgii, které v některých případech byly aplikovány také u pacientů, u nichž tato léčba byla indikována již před rokem 1990, avšak v poměrech socialistického zdravotnictví nemohla být realizována. (17) V období po roce 1989 se rychle zvyšoval počet přístrojů v českých nemocnicích a např. počet rtg angiografických kompletů stoupl mezi rokem 1991 a 1993 z 91 na 134 přístrojů. (28) Po saturaci tohoto dluhu zákonitě dochází ke zpomalení pozitivního vývoje a je dokonce patrné, že tento extenzivní způsob vývoje péče o kardiologicky nemocné nemá v posledních třech letech téměř žádný vliv na kardiovaskulární mortalitu. Pokles mortality daný rozvojem medicínských postupů se nejvíce projevil ve věkové skupině 40 60letých, tedy ve společensky velmi významné věkové skupině. Ve starších věkových skupinách není již efekt tak patrný, protože se více začínají uplatňovat i choroby ostatních systémů. Dalším faktorem, který měl určitě vliv na kardiovaskulární mortalitu po roce 1990, byla změna životního stylu, zejména potravinových zvyklostí. V období let 1990-1993, kdy se úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění výrazně snižovala, došlo u obyvatelstva České republiky ke zlepšení výživové situace. Snížila se celková spotřeba tuků, a to výhradně snížením tuků živočišných, jejichž úloha je v patogenezi většiny kardiovaskulárních onemocnění prokázána. Pokles spotřeby tuků však nastal ve Velké Británii o 5 roků dříve, než došlo k poklesu úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční a v Austrálii dokonce o 10 roků předcházel poklesu této úmrtnosti. Významnou roli rizikových faktorů v poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární choroby popisuje řada autorů. Uvádí se například, že na poklesu úmrtnosti na ICHS v USA se podílela léčebná péče asi 40%, pokles cholesterolemie, kuřáctví a léčba hypertenze pak více než 50%. Jiným příkladem je Austrálie, kde polovina snížení úmrtnosti na ICHS souvisela se změnami v rizikových faktorech. (28) Vždy však bylo potřeba určitého období, aby se uvedené změny

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 24 k osobní potřebě oprávněného uživatele rizikových faktorů projevily ve změně úmrtnosti. Toto období je uváděno v rozmezí 5 10 let. Je možné, že v zemích se stabilními politicko-ekonomickými poměry byl vývoj všech determinant kardiovaskulárních chorob plynulý a pozvolný, a proto se projevila delší doba latence. U nás byla změna mnoha determinant kardiovaskulárních onemocnění prudká jak v oblasti psychosociální, tak ekonomické, ale hlavně v oblasti zdravotnické. Je nepochybné, že změny ve výživě, zejména pokles spotřeby tuků a zvýšení spotřeby jižního ovoce a tím i příjmu antioxidantů, ovlivňují příznivě zdravotní stav populace, avšak časová souvislost v České republice téměř současný pokles úmrtnosti i změny ve výživě prakticky znemožňuje učinit závěr, že jde o jednoduchý vztah příčiny a následku. (28) Zdá se, že tento vztah byl méně významný, protože jeho dopady by měly být daleko dlouhodobější, což je v určitém rozporu s vývojem v posledních třech letech. V případě omezení kuřáckých zvyklostí, by se dopady příznivého trendu měly teprve začít projevovat. Lze tedy shrnout, že ze dvou základních oblastí, které ovlivnily vývoj kardiovaskulární mortality v České republice po roce 1990, byla významnější oblast samotné medicíny. Oblast životního stylu byla méně významná, avšak její role by měla nabývat na významu s postupujícím časem. 11. Ekonomické souvislosti dosavadního vývoje Jak již bylo naznačeno v úvodních odstavcích vzniká ve všech vyspělých zemích nepoměr mezi možnostmi a z nich vyplývajícími požadavky soudobé medicíny a mezi disponibilními finančními zdroji nutnými k jejich pokrytí. Nejinak je tomu i v naší republice. Prudký vývoj v dostupnosti celé řady technologií, který vedl k významným změnám ve vývoji kardiovaskulární morbidity a mortality po roce 1990, s sebou přinesl i značné nároky na finance. Finanční náročnost je daná nejen pořizovacími náklady na různá technologická zařízení pro diagnostiku a terapii kardiovaskulárních chorob, ale samozřejmě i prostředky nutnými k udržení jejich chodu a prostředky nutnými k pořízení spotřebního materiálu. Dále sem musíme počítat i prostředky, jež jsou nutné k zajištění péče o nemocné po zvládnutí akutního stavu, kdy se jedná hlavně o náklady na medikamentózní terapii chronických stádií různých onemocnění a v neposlední řadě to jsou finance nutné pro diagnostiku a terapii chorob, které se díky prodloužení života kardiaků u nich začnou objevovat ve větší míře. To vše vede k již zmíněnému rozporu mezi možnostmi současné medicíny a ekonomickými možnostmi státu. Jsou-li narůstající náklady na zdravotnictví vyváženy zlepšením zdravotního stavu obyvatelstva, pak je vše v pořádku a limitace je dána jen ekonomickými možnostmi státu. Zamyslet se však musíme v situaci, kdy se efektivita vynaložených prostředků ztrácí a i při jejich navyšování nedochází k náležitému vývoji parametrů zdravotního stavu obyvatel. Podívejme se, jak to vypadá s výdaji na zdravotnictví v České republice v posledních čtyřech letech, tedy v období, kdy hlavní ukazatele zdravotního stavu obyvatelstva, jakými jsou úmrtnost a očekávaná délka života, jeví tendenci ke zhoršování. (viz příloha graf č.10)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 25 k osobní potřebě oprávněného uživatele I v tomto období si výdaje na zdravotnictví u nás udržují stoupající tendenci. Od roku 2000 významně stouply výdaje státu i krajů a obcí, což však bylo jednorázově ovlivňeno rozhodnutím o sanování dluhů bývalých okresních nemocnic. V posledních letech se zrychluje i vývoj přímých plateb obyvatelstva. Navýšení překonávající významně růst inflace vykazují i výlohy zdravotních pojišťoven, přestože z jejich aktivit je zřejmá snaha růstu bránit, ať již při dohodovacích řízeních o hodnotách bodů, dále úvahách o vracení dříve vyplacených záloh nebo dosud přetrvávající problémy s platebními lhůtami zdravotnickým zařízením. (30) Celkové výdaje na zdravotnictví v České republice v roce 2000 činily 141,9 miliardy korun, v roce 2001 to bylo 158,8 mld Kč, v roce následujícím 168,5 mld Kč a v roce 2003 to již bylo 180,6 mld Kč. (30,31) Z těchto statistických údajů nelze odlišit jakou část výdajů tvoří náklady na diagnostiku a terapii kardiovaskulárních chorob, avšak dá se předpokládat, že vývoj v této oblasti se pohybuje minimálně na celkovém průměru, tedy že došlo i v tomto období k výraznému nárůstu. S tím korespondují např. již zmíněné náklady na intrakoronární stenty. V roce 2000 za ně vydala jen VZP více jak 149 milionů Kč, v roce 2003 to však již bylo více jak 635 milionů Kč. Obdobně je tomu i u farmakoterapie u kardiovaskulárních chorob. S prodlužováním věku nemocných s chorobami oběhového systému se stále více dostává do popředí léčba chronického srdečního selhání s jeho možnými exacerbacemi. V této souvislosti výrazně narůstá nejen spotřeba inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, AT1 blokátorů, diuretik a betablokátorů, ale objevuje se i řada zcela nových, avšak vesměs velmi drahých preparátů. Například cena 24hodinové infuze v České republice registrovaného přípravku Simdax (levosimendan) v dávce 0,1 ug/kg/min. pro pacienta o váze 70 kg stojí přibližně 30 000,- Kč. Jiným novým preparátem vhodným pro terapii nemocných s těžkým nebo dekompenzovaným chronickým srdečním selháním, u nichž selhává standardní terapie, je neseritid, jehož nevýhodou je opět cena. Průměrná cena denní střední dávky neseritidu pro pacienta o hmotnosti 70 kg je 350 USD, zatímco cena dobutaminu je 4,50 USD a nitroglycerinu 1,35 USD. (33) Zmíněné preparáty jsou však extrémem, předepisují se velmi vzácně a tím příliš neovlivní náklady na celostátní úrovni. Jiná situace je ale u masivně předepisovaných léčiv. Například náklady VZP na hypolipidemika vzrostly z cca 260 milionů korun v roce 1999 na cca 440 milionů Kč v roce 2003. Jen meziroční nárůst výdajů na tyto léky v období let 2002 a 2003 činil 15%. U látek ovlivňujících renin angiotenzinový systém to bylo ve stejném období 6%, u blokátorů kalciového kanálu 11% a u betablokátorů 7%. (32) Zdá se tedy, že efektivita vynaložených nákladů, které navíc stále narůstají, v posledních letech klesá a že takovýto vývoj z ekonomického hlediska není dlouhodobě udržitelný. Abychom se opět přiblížili vývoji celkové i kardiovaskulární mortality v rozvinutých zemích západní Evropy, bude potřeba nejen přehodnotit stávající extenzivní přístup v diagnostice a terapii chorob oběhového systému, ale také hledat nové stimuly a analyzovat a porovnat naše statistická data s daty zemí, kde pokles kardiovaskulární mortality stále trvá. (2)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 26 k osobní potřebě oprávněného uživatele 12. Etické aspekty Oblast zdravotnictví v prostředí tržního hospodářství je oblastí zcela specifickou. Zákonitosti běžného trhu zde totiž platí jen omezeně, neboť základní pravidlo o vztahu nabídky a poptávky se tu obrací v tom smyslu, že nabídka zdravotnických služeb zvyšuje poptávku. Na takto modifikovaném trhu vystupují různé subjekty, z nichž se většina samozřejmě chová klasicky tržně. Jejich základní mírou úspěšnosti je míra zisku a ta je dána množstvím prodaného zboží. V našich podmínkách je navíc z historických důvodů udržován při životě mýtus bezplatné péče dostupné v plném rozsahu pro každého. V těchto podmínkách a v době, kdy jako jediný správný postup začíná být uznávána jenom tzv. medicína založená na důkazech, jsou zdravotníci pod několikerým tlakem. Jednak to jsou firmy vyrábějící zdravotnické přístroje a materiál. Ty se snaží stimulovat lékaře k co možná největším odběrům svého zboží. Často se potom provádí mnoho vyšetření jenom kvůli jejich počtu a ne z důvodu co nejrychlejší a nejšetrnější diagnostiky. Jindy jsou tato mnohdy zbytečná vyšetření součástí tzv. algorytmů vycházejících z doporučených postupů odborných společností, kdy zvláště mladší lékaři často vynechávají vlastní uvažování. Podobně je tomu i u farmaceutických firem, kde různé formy ovlivňování lékařů při preskipci léků jsou na hranici legálnosti postupu. Pacienti potom užívají někdy neuvěřitelná množství různých léků jenom proto, že existuje jakási studie, která dokládá prospěšnost určitého postupu, avšak není již brán zřetel na konkrétní situaci u toho kterého pacienta. Ve smyslu neustálého navyšování spotřeby působí ale i sami pacienti a jejich příbuzní, kteří často zcela nekriticky vyžadují ty nejmodernější postupy i v případech, kdy jsou zcela zbytečné. Na druhou stranu jsou zde ekonomická omezení a lékař je potom tím, kdo je nucen rozhodovat, komu se dostane nákladné péče a kdo se bude muset spokojit jen s tím nejzákladnějším. Často se pak dostává do situace, kdy postup lege artis u pacienta s krátkou perspektivou kvalitního života znamená vyčerpání finančních prostředků, které potom mohou chybět u jiného pacienta s perspektivou daleko delší. V takových případech potom musí začít převažovat aspekt kvality života. Např. u terminálních stavů je jistě důležitější zajistit bezbolestný odchod z tohoto světa, než do poslední chvíle trýznit nemocného mnohdy velmi nepříjemnými vyšetřeními či neperspektivními léčebnými postupy. Navíc při snaze o alespoň minimální prodloužení života za každou cenu dochází často k manifestaci dalších nepříjemných chorob a takovýto postup je pak pro nemocného skutečným utrpením. V neposlední řadě se v této souvislosti také často setkáváme s alibismem daným obavami z možných forenzních důsledků. Strach z možných stížností klientů potom opět vede k neuváženému a nehospodárnému indikování různých vyšetřovacích metod a léčebných postupů, avšak bez skutečného vlivu na zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. Zde často chybí potřebná komunikace s nemocným, aby i on byl dobře informován a stal se partnerem při rozhodování o dalším postupu.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 27 k osobní potřebě oprávněného uživatele 13. Možné způsoby ovlivnění dalšího vývoje Jisté je, že z hlediska zdravotního stavu obyvatelstva je v současné době naším cílem vyrovnat se státům západní části Evropské unie. V druhé polovině devadesátých let minulého století se zdálo, že se k tomuto vyrovnání blížíme poměrně rychle. Poslední roky však varují, že tomu tak není a že dosavadní přístupy je nutno přehodnotit. Domnívám se, že z textu této práce jednoznačně vyplývá, že cesty extenzivního přístupu v ovlivnění kardiovaskulární mortality jsou již vyčerpány. Medicínské postupy jak v oblasti přístrojové, tak v oblasti farmakoterapie se budou samozřejmě i nadále vyvíjet, avšak zvyšováním počtu angiografických rtg kompletů či jiných přístrojů nebo zvětšováním počtu superspecializovaných kardiochirurgických pracovišť či kardiocenter se situace ve vývoji kardiovaskulární mortality měnit příliš nebude. Důraz bude nutno klást na oblast primární i sekundární prevence, tedy jak na ovlivnitelné rizikové faktory životního stylu, tak na modifikovatelné biochemické a fyziologické charakteristiky obyvatelstva. V této oblasti jsou stále ještě obrovské možnosti pozitivního ovlivnění např. kuřáckých zvyklostí v naší populaci. Svědčí pro to jistě i to, že se v poslední době zvyšují počty kuřáků v mladších věkových skupinách. Stále nejsou dostatečně respektovány např. zákazy kouření na veřejných místech a rezervy jsou jistě i v cenové politice. Vždyť kouření zabíjí v České republice každoročně více než 20 000 lidí a z toho více než polovina je způsobena kardiovaskulárními onemocněními. (35) Rovněž v oblasti výživy je řada možností k příznivému ovlivnění kardiovaskulární mortality. Aktivní úloha státu by se zde mohla projevovat například v ovlivnění cenové politiky u různých druhů potravin. Z hlediska samotné medicíny je potom důležitý úkol v oblasti sekundární prevence, kde jako nejefektivnější do budoucna se jeví zlepšení léčby hypertenze v naší republice a samozřejmě péče o nemocné s obezitou a nemocné s diabetem. Právě tyto tři choroby jsou součástí metabolického syndromu X a zdá se, že právě prevalence tohoto syndromu v populaci daleko více koreluje s morbiditou a mortalitou na kardiovaskulární choroby než například samotná hyperlipoproteinemie (viz výše). Všechny zmíněné cesty možného ovlivnění vývoje kardiovaskulární mortality do budoucna mají však jednoho společného jmenovatele. Tím je potřeba podstatného prohloubení individuální odpovědnosti každého jednotlivce za vlastní zdraví. Tato odpovědnost nespočívá jen v pouhém pasivním sběru nejrůznějších informací o chorobách a jejich léčbě, ale zejména v aktivní účasti na podpoře, ochraně a návratu vlastního zdraví. Základem je to, že patřičně informovaný občan má mnohem větší možnosti svobodné a přitom správné volby svého životního stylu včetně svobodné volby takového způsobu kvalifikované zdravotnické péče, kterou považuje po vzájemné partnerské dohodě s lékařem za nejvhodnější. Správně informovaný občan se může lépe e efektivněji podílet na naplňování hodnoty zdraví i v jeho společenské dimenzi. (34)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 28 k osobní potřebě oprávněného uživatele 14. Závěr Vývoj kardiovaskulární mortality v České republice po roce 1990 byl v porovnání s ostatními zeměmi bývalého socialistického tábora specifický. Na rozdíl od ostatních zemí došlo k poměrně prudkému a dlouhodobějšímu poklesu, který se zbrzdil až na přelomu století. Tento pokles byl způsoben, podle mého názoru, především převratným vývojem v oblasti medikamentozní terapie a později i technologickým rozvojem léčby akutních forem ischemické choroby srdeční. Stalo se tak rychlým zlepšením dostupnosti moderních léčebných metod, které se u nás třeba již provozovaly, ale mohly být poskytnuty jen omezenému počtu nemocných. Odborná úroveň pracovníků ve zdravotnictví byla již v té době v České republice velmi dobrá. Menší vliv na vývoj kardiovaskulární mortality po roce 1990 měly změny ve faktorech životního stylu. Ty však budou nabývat na významu nyní, kdy extenzivní přístupy v léčebné péči jsou již vyčerpány a pozitivní trend vývoje kardiovaskulární mortality se zatím zastavil. Navíc ekonomická náročnost dosavadního přístupu je dlouhodobě neudržitelná. Z hlediska celkové mortality je druhou nejvýznamnější skupinou chorob skupina zhoubných novotvarů, která jako jediná po roce 1990 nejevila tendenci k poklesu a naopak v posledních letech jeví značnou tendenci k nárůstu možná i díky předchozímu poklesu ve skupině chorob oběhového systému.(viz graf č. 15 v příloze)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 29 k osobní potřebě oprávněného uživatele 15. Použitá literatura 1. Šimon J. a spol. Epidemiologie a prevence ischemické choroby srdeční, Praha : Grada Publishing, 2001; 17-35 2. Kamberská, Z., Kasalová Danková, S., Holub, J. Mortality and morbidity from CVDs in the Czech Republic. Trends and determinants. European Congress of Epidemiology 8-11 September 2004, Porto, Portugal 3. Bruthans J. Zpráva o vývoji kardiovaskulárních onemocnění v České republice po roce 1989. Praha : Galén, 2000; 20-75 4. Brožová,J., Daňková, Š., Chudobová, M., Kamberská, Z., Lexová, P. Ženy a muži v číslech zdravotnické statistiky, ÚZIS ČR, Praha, 2003; 30-33 5. Spáčil, J., Hradec, J. Akutní infarkt myokardu na koronárních jednotkách v Praze v letech 1980-2000. Cor Vasa 2002; 44: 254-256 6. Špaček, R. Srdce a kouření. Cor Vasa 2001; 43: 505-509 7. Škodová, Z., Cífková, R., Adámková, V., Jozífová, M., Lánská, V., Novozámská, E., Petržílková, Z., Plášková, M., Palouš, D., Peterková, L., Micková-Galovcová, M., Barátová, M. Dlouhodobý vývoj a současný stav kuřáckých zvyklostí obyvatelstva České republiky. Cor Vasa 2002; 44(2): 81-86 8. Šimon, J. Zanechání kouření. Co se změní na kardiovaskulárním riziku pro populaci? Cor Vasa 2004; 46(9): 403-404 9. Králíková, E. Tabák společensky přijatelná příčina pětiny úmrtí v ČR. Medinews 2004; 3(2) : 86-88 10. Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace 2002 HIS CR 2002. ÚZIS ČR, Praha 2003 11. Staněk, V. Rizikové faktory ischemické choroby srdeční. Mění se poznatky a názory. Mění se i rizika? Cor Vasa 2003; 45(5): 233-236 12. Widimský, J. Kardiovaskulární skandál č. 1 špatná léčba hypertenze v populaci. Cor Vasa 2003; 45(11): 530-532 13. Jozífová, M., Cífková, R., Škodová, Z., Novozámská, E., Adámková, V., Plášková, M., Peterková, L., Lánská, V., Poledne, R. Porovnání léčby hypertenze a rizikového profilu hypertoniků v obecné populaci a na specializovaném pracovišti. Cor Vasa 2003; 45(11) : 533-541 14. Staněk, V., Gebauerová, M., Horák, J., Frídl, P., Jandová, R., Kettner, J., Šochman, J., Vrbská, J., Wiendl, M., Ulman, J., Želízko, M. Změna osudu mužů středního věku s akutním srdečním infarktem. Cor Vasa 2004; 46(7): 319-325 15. Kardiologie: trendem jsou komplexní pracoviště. Lékařské listy 13/2004 16. Zdravotnická ročenka České republiky 2002. ÚZIS ČR, Praha 2003 17. Drbal, C. Zdravotní stav populace ČR a jeho prognóza jako dominantní determinanta požadavků na systém péče o zdraví. Praha: Edice Školy veřejného zdravotnictví, 1998; 66-68 18. Aktuální informace č. 14, ÚZIS ČR, 2004 19. Hroboň, P. Ekonomické hodnocení preventivních zdravotních programů. Studie NHÚ J. Hlávky, 2/1998, Praha 20. Khaw, K.T., Wareham, N., Bingham, S., et al. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004; 141: 413-420

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 30 k osobní potřebě oprávněného uživatele 21. Selvin, E., Marinopoulos, S., Berkenbilt, G., et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141: 421-431 22. Perušičová, J. Diabetická makroangiopatie a mikroangiopatie. Praha: Galén, 2003, 23-28 23. Aktuální informace č. 3, ÚZIS ČR, 2004 24. Svačina, Š. Obezita a diabetes. Praha : Maxdorf, 2000; 25-43 25. Hainer, V., et al. Základy klinické obezitologie. Praha : Grada Publishing,a.s., 2004; 31-44 26. Aktuální informace č. 22, ÚZIS ČR, 2003 27. Aktuální informace č. 27, ÚZIS ČR, 2004 28. Škodová,Z., Píša, Z., Poledne, R., Berka, L., Cícha, Z., Emrová, R., Hoke, M., Pikhartová, J., Vojtíšek, P., Grafnetter, D., Wiesner, E., Hrdličková, K., Havlíčková, A., Bobák, M., Vorlíček, J., Paclt, M., Lánská, V. : Pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění v České republice v období 1984 1993 a jeho možné příčiny. Časopis lék. Čes., 136, 1997, č. 12; s. 373-378 29. Horký,K., Widimský, J. jr. : Prevalence a epidemiologie arteriální hypertenze. In Aschermann, M. et al. Kardiologie. Praha : Galén, 2004, s. 415 30. Aktuální informace č. 26, ÚZIS ČR, 2004 31. Statistická ročenka České republiky 2004, ČSÚ 32. Němeček, K. Hypolipidemika ve spotřebách a nákladech. Přednáška ŠVZ IPVZ, 2004 33. Málek,F., Ignaszewski,A. Nové léky pro terapii pokročilého srdečního selhání. Cor Vasa 2004; 46(5):221-225 34. Drbal, C. Občan, stát a zdraví. Zdravotnictví a právo. 9/2004, s. 2 5 35. Holčík, J., Koupilová, I. Kouření. In Aschermann, M. et al. Kardiologie. Praha : Galén, 2004, s. 540 36. Vojáček, J., Mates, M. za pracovní skupinu invazivní kardioangiologie ČKS. Koronární intervence v České republice. Cor Vasa 2001; 43 : K 3-4

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 31 k osobní potřebě oprávněného uživatele 16. Příloha tabulky a grafy

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 32 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 1 :

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 33 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 2 : Střední délka života při narození v ČR a EU (ÚZIS 2002)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 34 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 3 : Vývoj fyzické aktivity ve volném čase u občanů ČR

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 35 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 4 : Spotřeba alkoholu v ČR podle věku (ÚZIS 2002)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 36 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 5 : Vývoj počtu diabetiků (ÚZIS)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 37 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 6 : BMI v ČR podle věku (ÚZIS ) Graf č. 7 : Vývoj indexu BMI v ČR (ÚZIS)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 38 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 8 : Vývoj počtu kardiochirurgických operací v ČR (podle ÚZIS)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 39 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 9 : Vývoj počtu CABG v České republice (podle ÚZIS)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 40 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 10 : Výdaje na zdravotnictví (podle ÚZIS) Graf č. 11 : Srovnání kuřáckých zvyklostí v ČR a EU (ÚZIS 2002)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 41 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 12 : Srovnání prevalence obezity v ČR a EU ( ÚZIS 2002) Graf č. 13 : Srovnání spotřeby alkoholu v ČR a EU ( ÚZIS 2002)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně 42 k osobní potřebě oprávněného uživatele Graf č. 14 : Srovnání příčin hospitalizací v ČR a EU (ÚZIS 2002) Graf č. 15 : Úmrtnost na zhoubné novotvary v ČR a EU ( ÚZIS 2002)