Úloha operačního mikroskopu ve spojení s ultrazvukem při preparaci systémů kořenových kanálků

Úloha operačního mikroskopu ve spojení s ultrazvukem při preparaci systémů kořenových kanálků Dr. Anthony C. S. Druttman, VB Úvod Účel preparace systému kořenových kanálků je dobře znám a současné techniky zahrnují použití jak ručních, tak i rotačních nástrojů používaných ve spojení s určitým režimem irigace. Složitost a rozdílnost morfologie kořenových kanálků však může udělat účinnou preparaci velmi náročnou, zejména v kanálcích s nepravidelným průřezem. Současné techniky nejsou vždy zcela účinné a je dobře známo, že zatímco je některá část kořenového kanálku rotačním nástrojem preparována příliš, jiné oblasti jsou nedotčené. Z jedné studie vyplynulo, že nejméně 35 % povrchových oblastí kanálků zůstane při preparaci rotačními nástroji nedotčených (Peters a kol., 2001). V jiné studii byly výsledky ještě horší, v distálních kanálcích dolních molárů zůstalo po preparaci neopracovaných 60 80 % povrchů, z toho 65 75 % v apikálních 4 mm (Paque a kol., 2010). Zvláště blematické jsou kanálky oválného průřezu, tože v jejich rozšířeních a zúženích se hromadí detritus (obr. 1a, b). Přehled preparačních technik uvádí, že z důvodu omezené účinnosti irigace v takových hlubních se může hromadit detritus a smear layer a zůstávat na stěnách těchto nepreparovaných kořenových kanálků, snižovat kvalitu obturace a ohrožovat dlouhodobou úspěšnost ošetření (Hulsmann a kol., 2005). Preparace systému kořenových kanálků Příčina neúspěchu endodontického ošetření bývá připisována přítomnosti mikroorganizmů setrvávajících v apikální části kořenového kanálku (Siqueira, 2001). Značná pozornost se to zaměřila na preparaci a obturaci apikální části kanálku, a tedy utěsnění apikální oblasti z důvodu zabránění niknutí toxinů do tkání v okolí kořene. Zatímco je míra úspěšnosti u endodonticky ošetřených zubů bez lézí v okolí kořene velmi vysoká, u zubů s parodontitidou v okolí kořene dochází k podstatnému snížení úspěšnosti úplnému selhání endodontického ošetření (Ng a kol., 2011). Způsobují to především rezidua mikrobů vyskytujících se v systému kořenových kanálků. Úkolem je najít účinnější irigační roztoky a techniky irigace, stejně jako rotační nástroje a techniky preparace, které by pomohly tyto obtíže překonat. Ideálního tvaru preparace lze pomocí rotačního nástroje dosáhnout pouze v kanálku odpovídajícího průřezu. Mnoho kanálků je různého tvaru. Mají nepravidelné a oválné průřezy, a přestože se mnoho detritu zachytí v drážkách nástrojů, nějaký se vtlačí do těchto stor Obr. 2: Kanálek distálního kořene dolního moláru v apikální třetině oválného průřezu Obr. 1a: Detritus zbylý po ošetření distálního kořenového kanálku dolního moláru Obr. 1b: RTG snímek neúspěšného ošetření kořenového kanálku zachyceného na obr. 1a 89

Obr. 3: Detritus nahromaděný po preparaci v zúžení mezi meziálními kanálky dolního moláru mezi nástrojem a stěnou kanálku (obr. 2). Výskyt zúžení je u horních i dolních prvních molárů velmi vysoký (von Arx, 2005). Tato zúžení jsou obzvláště náchylná k hromadění stlačeného detritu po preparaci a nemožnost tyto oblasti účinně vyčistit je považována za hlavní příčinu neúspěchu ošetření kořenového kanálku, zejména pak u dolních a horních prvních molárů (obr. 3) (Hsu & Kim, 1997; Tam & Yu, 2002). Čím více detritu se stlačí, tím obtížnější je chemické přípravky, jako je chlornan sodný a hydroxid vápenatý, skrz toto rozhraní niknout. Paque a kol. (2010) uvedli, že zhruba polovina detritu, který se nahromadí během preparace meziálních kanálků dolních molárů rotačními nástroji, v systému kanálků zůstane i po irigaci. Neúspěch endodontického ošetření v horních molárech bývá připisován neschopnosti nalézt a ošetřit kanálek mb2 (Weine, 1969; Wolcott a kol., 2005). Různé studie kázaly přítomnost kanálku mb2 až u 90 % horních prvních molárů. Studie, kterou vedl Somma a kol. (2009), kázala, že u 58 % zubů se mb1 a mb2 apikálně slučují do jednoho kanálku. U části těchto neúspěšných případů, u nichž byl kanálek mb1 nalezen, vyčištěn, dobře vytvarován a obturován, je třeba si položit otázku, Byl neúspěch způsoben nesprávným ošetřením apikální části kanálku mb1, bylo příčinou to, že byl vynechán kanálek mb2 a zúžení mezi těmito dvěma kanálky? Nalezení a ošetření kanálku mb2 a současné opětovné ošetření kanálku mb1 často vede ke zhojení. To naznačuje, že utěsnění není vždy dost dobré na to, aby pohřbilo bakterie. Ve skutečnosti je za hlavní příčinu neúspěchu endodontického ošetření považována koronální mikroskopická netěsnost (Saunders a Saunders, 1990). Dráhy, po nichž udí detritus při kořenových výplních, jsou nepochybně zdroje bakterií, které způsobují selhání této metody. Ve studii in vivo, kterou vedl Nair (2005), byly meziální kanálky šestnácti dolních molárů s infikovanými kořenovými kanálky během jedné návštěvy endodonticky ošetřeny konvenčními technikami a apikální části byly odstraněny chirurgicky za vytvoření chlopně a vyhodnoceny pomocí světelné a transmisní elektronové mikroskopie. Ve většině případů se zbytkoví mikrobi nacházeli v nepřístupných hlubních, neopracovaných oblastech hlavních kanálků, ve vedlejších kanálcích a zúženích uvnitř kanálků. Pokud postranní rozšíření zasahují do apikální části kanálku, potom odstranění bakterií a živin z těchto oblastí sníží bakteriální zátěž a musí to být výsledek ošetření spěšné. K překonání nedostatků mechanické preparace v kanálcích nekruhového průřezu jsou navrhovány různé techniky, včetně obvodového opracování pomocí ručních i rotačních nástrojů a použití rotačního kořenového nástroje se samočinnou kompenzací, který se uzpůsobí tvaru kanálku. U systému kořenových nástrojů se samočinnou kompenzací se kázalo, že jsou účinnější při čištění kanálků oválného průřezu, než konvenční rotační nikl-titanové nástroje. Nicméně ve studii, kterou vedl De Deus a kol. (2011) u dolních špičáků, ani tato technika nevedla k úplnému vyčištění kanálků. Tato studie kázala, že rotační kořenové nástroje nebyly schopné se dostat do výklenků kanálků oválného průřezu a že chlornan sodný měl omezenou schopnost kompenzovat nedostatky samotného opracování kořenovým nástrojem. Studie dále naznačuje, že všeobecné mínění, že kořenový nástroj tvaruje a irigační středek čistí je založeno spíše na zbožném přání než na experimentálních faktech. V souhrnném článku zpracovaném Metzgerem (2014) bylo zjištěno, že kořenový nástroj se samočinnou kompenzací nebyl schopen preparovat úzká zúžení menší než 0,2 mm. V případě úzkého zúžení je blém účinně dostat potřebné množství irigačního středku do velmi malých stor, v nichž se během preparace stlačil detritus. Nedávno představená nová koncepce kořenových nástrojů XP 3-D Finisher (Brassler, USA), které mění svůj tvar s teplotou, byla vyvinuta s očekáváním, že se nástroje vyrovnají s nepravidelnostmi kanálku. Ačkoli mohou být užitečné při odstraňování měkkých tkání v kanálcích nekruhového průřezu, mohou mít omezenou účinnost v situacích, kde jsou tkáně výplňové kořenové materiály pevně přichycené ke stěně kořenového kanálku. Mezi četnými irigačními technikami, které jsou doporučované, jsou také ty zahrnující použití ultrazvukové energie. Ultrazvuk hraje svoji úlohu v endodoncii již řadu let. Poprvé byla ultrazvuková preparace kanálku představena Richmanem (1957) a v dalších letech bylo Obr. 3: Akustické mikroudy vytvářené ultrazvukově aktivovaným nástrojem K-file v módě použití ultrazvukově aktivovaného kořenového nástroje k broušení dentinu v kořenových kanálcích. Tato technika upadla v nemilost kvůli nedostatku kontroly nad vytvořenými výstupky, apikálním perforacím a zalamování nástroje (Lumley a kol., 1992). V 80. letech 90

výzkum zjistil, že pasivní ultrazvuková energie při irigaci (PUI) dokáže kanálky vyčistit účinněji než ultrazvuková irigace (UI) za současného opracování, při němž se kořenový nástroj záměrně dostává do kontaktu se stěnou kanálku (Weller a kol., 1980; Ahmad a kol., 1987a). Technika PUI využívá ultrazvukově aktivovaného kořenového nástroje k irigaci kanálku a k odstranění detritu za použití kombinace akustických mikroudů a kavitační energie (Ahmad a kol., 1987a, b; 1988; 1992) (obr. 4). U techniky PUI bylo zjištěno, že je účinná v apikální části zakřivených kanálků a v oblasti zúžení mezi dvěma kanálky. Prokázalo se, že tato technika odstraňuje tkáně účinněji než ruční irigace a nezpůsobuje poškození stěny kanálku (Gutarts a kol., 2005). Rozdíly v účinnosti PUI zaznamenané v některých studiích byly vysvětleny obtížemi při standardizaci pozice nástroje ve středu kanálku (van der Sluis, 2007). Od představení operačního mikroskopu je možné vádět endodontické ošetření při různých zvětšeních až po zhruba 25násobné, a to s pomocí přímého osvětlení, které umí niknout až do hloubek kořenového kanálku. To znamená, že je možná vizuální kontrola preparovaného kořenového kanálku. Jakmile se kanálek vytvaruje konvenčními technikami a vysuší, je jej možné vizuálně zkontrolovat apikálně i v postranních rozšířeních. Rovné kanálky je možné zkontrolovat až po apikální zúžení. Vzhledem k tomu, že rotační nástroje srovnají koronální a střední třetinu zakřivených kanálků, je možné většinu těchto preparovaných kanálků zkontrolovat až v rozsahu několik milimetrů od jejich celé pracovní délky. Kontrola mikroskopem při zhruba 10násobném a větším zvětšení dokáže odhalit ty části systému kanálku, které jsou rotačními nástroji nedotčené a obsahují zbytkové tkáně (obr. 5). Jedná se obvykle o rozšíření v kanálcích oválného a zploštělého průřezu, zúžení a větvení. Úkolem je preparovat tyto oblasti tak, aby vznikl hladký předvídatelný tvar, aniž by došlo k přílišnému odstranění tkání, který by umožnil irigačním roztokům niknout do kanálků ve větší míře a bylo tak dosaženo čistějších kanálků. Potřebujeme, aby dodáním irigačních roztoků a léčiv do těchto částí anatomie kanálku pomocí různých technik došlo k odstranění materiálu ze zbytkových tkání a pohřbení zbývajících bakterií, které tak ztratí na účinku. Ačkoli mají tyto techniky nepopiratelné výhody v úsecích systému kanálku, které nelze zkontrolovat pod mikroskopem, významnou část bakterií v kanálku lze odstranit pomocí řezného nástroje směřujícího do konkrétní oblasti kořenového kanálku, jako je větvení zúžení. V koronální části kanálku je toto možné udělat buď kulatou frézkou s dlouhým dříkem, k tomu určeným ultrazvukovým nástrojem. Použití frézek s dlouhým dříkem je velmi omezené, nicméně vzhledem k dlouhému dříku, relativně velkému průměru frézky a nedostatku vizuální kontroly se mohou používat pouze v rovných částech kanálku. V hlubších částech kanálku je možné velmi účinně použít ultrazvukově aktivované nástroje. Velmi účinným řešením je použití ultrazvukově aktivovaného nástroje K-file (UEFK), skvělého nástroje, který byl po blémech zjištěných u ultrazvukového opracování v 80. letech z instrumentária vyřazen. Rozdíl mezi tehdy a teď je ten, že ve spojení s použitím operačního mikroskopu je nástroj možné používat pod velkou kontrolou. Také se značně snížilo na minimum nastavení výkonu, čímž se minimalizuje možnost zalomení nástroje. V mnoha situacích UEKF překonává mnohá omezení spojená s jinými ultrazvukovými nástroji. Nástroj je možné ohnout v mnoha směrech, takže hlavice ultrazvukového násadce nenarušuje vizuální kontrolu a nástroj je možné vytvarovat tak, aby sledoval zakřivení kanálku. Při použití ve spojení s operačním mikroskopem je možné nástroj nasměrovat do části kanálku, která nebyla preparována rotačními kořenovými nástroji. Optimální velikostí je UEKF 20 se zkosením 2 %, i když někdy se může použít i větší nástroj. Protože je nástroj relativně pružný a odstraňuje pouze 0,2 mm tkání, je nutné odstranění dentinu udržováno na minimu (obr. 6). Nástroj pracuje několika způsoby. Lze jej snadno předem zahnout tak, aby sledoval zakřivení kanálku, a lze jej použít buď jako řezný nástroj, zapojí-li se do práce hrot, jako nástroj uhlazení, použijí-li se drážky po celé jeho pracovní délce. Používá-li se jako nástroj k uhlazení, je jej možné používat při různém tlaku ti stěnám kanálku, jako například v oválných rozšířeních kanálku v oblastech zúžení. Čím větší je použitý tlak, tím účinněji nástroj brousí dentin, a to stejným způsobem jako ruční kořenový nástroj, na úkor účinku ultrazvuku. Jakmile se tlak na nástroj sníží, zvýší se účinnost ultrazvuku, a dosáhne se výhod PUI. Účinnost této techniky je zvýšena jak pružností nástroje k-file a tím, že jej lze předem zahnout, tak jeho pevností a tím, že umí účinně obrousit cílovou ob- Obr. 5: Kontrola preparovaného distálního kanálku dolního moláru oválného průřezu odhaluje apikálně zbytkový detritus Obr. 6: Ultrazvukově aktivovaný nástroj K-file použitý k preparaci zúžení pod operačním mikroskopem 91

last. Nástroj je možné používat střídavě v obou režimech pouhou změnou tlaku vynakládaného ze strany na ultrazvukový nástroj. V případech opětovných endodontických ošetření je možné použít UEKF i k tomu určené ultrazvukové hroty a velmi účinně odstranit endodontické obturační materiály, zalomené nástroje a čepy, a to za použití minimálně invazivních technik. I když se musí UEKF používat při nastavení nízkého výkonu, aby se minimalizovala možnost zalomení nástroje, umožňuje vynikající vizuální kontrolu. K tomu určené ultrazvukové hroty jako je hrot EndoSucess ET 25 je možné předem zahnout za účelem zlepšení vizuální kontroly a mohou se používat při nastavení vyššího výkonu. Ten je však účinný až na konci. Tento hrot je obzvláště užitečný k odstraňování zalomených nástrojů. Jiné ultrazvukové hroty, které nelze předem zahnout, se mohou používat pouze v rovných částech kanálku. Odstranění gutaperči z kanálků oválného průřezu často představuje blém, tože rotační nástroje zde nejsou zcela účinné. U pevného ultrazvukového hrotu je pravděpodobnější, že gutaperča změkne, zatímco UEKF se zvýšenou amplitudou v hrotu materiál rozláme. Závěr Jak ultrazvuk, tak mikroskop se staly v endodoncii nedílnou součástí instrumentária. Používají-li se společně, mohou vytvářet minimálně invazivní preparace, které přináší čistější kanálky v případech prvního i opakovaného ošetření. Vždy by se měly využívat konvenční irigační postupy, zejména pak v těch oblastech systému kanálků, které nelze vizuálně zkontrolovat pod operačním mikroskopem, jako například v zakřivené apikální třetině. Výše popsaná technika však může pomoci snížit výskyt bakterií uvnitř systému kanálků, a to může vést k předvídatelnějším výsledkům. Autor Dr. Anthony S. C. Druttman, MSc, BSc, BChD Specialista v oboru endodoncie. Dr. Druttman je bývalým prezidentem Britské endodontické společnosti (British Endodontic Society) a je aktivním členem Evropské endodontické společnosti (European Society of Endodontology). MAP MAPOne One Systém Systém přesnou přesnou aplikaci aplikaci endodontických endodontických System System for the the fessional fessional placement placement Systém přesnou aplikaci endodontických Systemfor for the fessional placement of of endodontic endodontic repair repair materials materials reparačních reparačních materiálů materiálů of endodontic repair materials reparačních materiálů Dentamed Dentamed připravil připravil na nana téma téma aa jeho aplikace aplikace Dentamed připravil téma ajeho jeho aplikace ssmddr. MDDr. Ondřejem Ondřejem Křížem Křížem --12. 12. 4.4.2017 (Praha) (Praha) aa26. 5.5.2017 (Brno). (Brno). s MDDr. Ondřejem Křížem - 12. 4.2017 2017 (Praha) a26.26. 5.2017 2017 (Brno). Připravena Připravena jsou jsou také také dvě dvě víkendová víkendová vvčervnu červnu Připravena jsou také dvě víkendová v červnu (8. (8.(8. --11. 11. 6. 6. 2017, 2017, Klášter Klášter Hradiště Hradiště nad nad Jizerou Jizerou a a 16. 16. 18. 18. 6.6.2017, - 11. 6. 2017, Klášter Hradiště nad Jizerou a 16. - 18. 6.2017, 2017, Rychnov Rychnov nad nad Kněžnou). Kněžnou). Rychnov nad Kněžnou). Více Více informací informací získáte získáte na nana www.dentamed.cz/skoleni www.dentamed.cz/skoleni Více informací získáte www.dentamed.cz/skoleni na nana e-mailu e-mailu endodoncie@dentamed.cz endodoncie@dentamed.cz e-mailu endodoncie@dentamed.cz telefonicky telefonicky na nana 266 266 007 007 111. 111. telefonicky 266 007 111. Nový! Ekonomický New Nový! Jednoduchý. Ekonomický New! Jednoduchý.!Simplified. Simplified.Economic Economic PD PD PD PDPD PD Endodontický Endodontický reparační reparační materiál materiál Endodontic Endodontic filling filling material. material. Endodontický reparační Endodontic filling material.materiál 4444sáčky sáčky (4 (4 applications applications (4(4 44 sáčky (4 applications (4 11bottle bottle of of 3of 3ml ml pur purpur HH22OO aand aand 11aand lahvička lahvička 3ml 3ml tekutiny 1 bottle 3tekutiny ml HO 1 lahvička 3ml tekutiny 2 92 Produits ProduitsDentaires Dentaires Produits Dentaires Swiss Swiss quality dental ducts Swissquality qualitydental dentalducts ducts Members Membersofofthe the Members of the a Proud Member of the Swiss quality dental ducts Hingis

Hingis_DailyRitual_A4.indd 1 23.03.17 09:23

Dentální dukty švýcarské kvality PR, Produit Dentaires SA Ve více než 100 zemích nabízí firma Produit Dentaires SA (PD) široké spektrum vysoce kvalitních duktů endodoncii, záchovnou stomatologii, fylaxi, tetiku a parodontologii. Například MAP System (Micro Apical Placement) je unikátní metoda přesnou aplikaci reparačních materiálů, ortográdně na perforace, plnění apikální části, na přímé překrytí pulpy k tomu slouží koncovky Curved NiTi Memory shape; retrográdně na zaplnění po apikální resekci k tomu slouží speciálně zakřivené koncovky Triple-angle (levé a pravé) koncovky Hooked. nace PD a MAP Systému. Řada duktů endodoncii obsahuje také hydroxid vápenatý v pastě, rozpouštědla na odstranění gutaperčových čepů, cementů na bázi eugenolu a pryskyřičných cementů, jednorázové pipety a spoustu dalších duktů. Produit Dentaires Fibrapost sklovláknové čepy s vylepšeným složením (UDMA Urethane Dimethacrylate pryskyřičná báze, bez Bisfenolu A), presilanizované, s vyšší opacitou, s optimální adhezí fixační cement, vylepšenou mechanickou odolností a pevností v ohybu. PD poskytuje informace a podporu střednictvím své celosvětové sítě distributorů a odborných přednášejících, se kterými pravidelně organizuje workshopy a konference. Společnost neustále investuje do vývoje nových duktů dle nejnovějších poznatků. Jako švýcarský výrobce se vždy snaží představit inovace splňující vysoké kvalitativní standardy a ulehčující práci zubních lékařů. Kromě toho jsou i stávající dukty stále kontrolovány a vylepšovány. Společnost úzce spolupracuje s národními i mezinárodními expertními týmy, složenými Swiss quality dental ducts Dalším duktem je PD, snadno rozmíchatelný a rychle tuhnoucí reparační cement, dodávaný po 4 sáčcích á mg, ideální aplikaci pomocí MAP Systému. Použití reparačního cementu nebylo nikdy tak snadné a nákladově úsporné, jako je při použití kombi- Prophycup Snow & Fire leštící kalíšky dentální hygienistky i zubní lékaře nabízejí nejlepší řešení odstranění zubního povlaku a doleštění. Mezi další dukty patří dentální párátka, nitě a bavlněné peletky. Pro fylaxi najdete vše pod jednou střechou. z dentálních hygienistek, zubních lékařů a dalších specialistů z medicínského středí. Mimo to se společnost podílí na několika výzkumných jektech s univerzitami a kolegy ze Švýcarska i z celého světa. DT UIS a) b) c) 1. UNIVERSAL IMPLANT SYSTEM + B1 B2 MS BS NS CS 94 2. EASY TO LEARN & EASY TO USE by www.impladenta.com www.cad-camtech.cz

UIS IMPLADENTA Use for all cases! Užití ve všech případech! Bc. Zdeněk Krotký, f. MUDr. Tibor Németh, DrSc., MUDr. Ludwig Terk Nahrazovat jednotlivé zuby se pokoušeli lidé již před mnoha staletími. Používali různé materiály, aplikovaly se různé tvary. Moderní implantologie se začala rozvíjet až po roce 1942 s použitím subperiostálního implantátu Gustava Dahleho. Rok 1962 je v implantologii spojen se jménem LINKOW, který vyvinul a zaváděl do alveolárních výběžků ploché plátkové čepelkové implantáty. Implantologie začala slavit úspěchy zejména díky tomu, že se začalo dbát na správnou indikaci, na vhodnou kostní preparaci a využívání dokonalých implantátů. Ke splnění těchto podmínek napomáhá Univerzální Implantátový Systém UIS Impladenta, vyvinutý Dr. Ludwigem Terkem, který je dostupný na evropském trhu od roku 1985. UIS IMPLADENTA obsahuje kompletní nabídku jednofázových a dvoufázových implantátů. Mini samořezné (MS), bikortikální samořezné (BS) jednofázové implantáty. V nabídce současně dvoufázové úzké válcové (NS) a cylindrické samořezné implantáty (CS) včetně abutmentů. Celistvost a kompletnost zajištuje speciální nabídka čepelkových plátkových implantátů řada PROFI+. Univerzální Implantátový Systém po své 30leté výrobní tradici nabízí stomatologům jak jednofázové, tak i dvoufázové implantáty, které jsou vhodné k řešení různých, někdy i komplikovaných stavů po ztrátách zubů. Pomocí tohoto kompletního systému, který se i nadále vyvíjí, doplňuje a zdokonaluje, může každý stomatolog a implantolog spět pacientům při zlepšování mastikace, fonace i vzhledu, a to po bezchybně vedeném chirurgickém Obr. 1 Obr. 2 výkonu a vhodné tetické sanaci. Implantáty UIS IMPLADENTA Jsou vyráběny z certifikovaného biokompatibilního materiálu 99,6% Titanu Gr.4. Na dentální trh se dodávají v praxi vyzkoušených požadovaných rozměrech včetně individuálních rozměrů mimo standardní nabídku na vyžádání. ŘADA PROFI+ je určena zkušené implantology. Z poznatků uživatelů je patrné, že plátkové lístkové jednofázové implantáty B1 a B2 jsou považovány za 100% spolehlivé. Při správné indikaci jsou vhodné jako pilíře k vedení pevné (někdy i hybridní) Obr. 3 Obr. 1: Cylindrické implantáty (CS) 14 16 mm, průměr 3,5 mm Obr. 2: Úzký válcový implantát narrow screw NS průměr 2,8 mm Obr. 3: Kombinace B1 a B2 implantátů s CS a NS dvoufázovými implantáty UIS IMPLADENTA tetické práce. Jejich tvar má výhodu v tom, že orální část implantátu přechází do ramének nitrokostní části pozvolně se rozšiřujícím pilířem, čímž na přechodu mezi orální a nitrokostní částí nejsou žádná podsekřivá místa ani ostré hrany. Sériová výroba nejčastěji používaných plátkových implantátů nabízí více než 50 druhů tvarů implantátů a umožňuje jejich velmi široké klinické využití. Implantát řady PROFI+ má 6mm matné, zdrsněné části, následuje 5mm lesklý povrch s bodem určení, kam musí 95

Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 1: B1 plátkový implantát k okamžitému zatížení Obr. 2: Příklad jednofázového plátkového implantátu B1 Obr. 3: Dvojfázové cylindrické implantáty CS s uhlovou a přímou nadstavbou. Obr. 4: Dvojfázový úhlový cylindrický implantát CS půměr 3,5 mm (UIS Impladenta) zasahovat implantát do kostní tkáně. Nitrokostní část je matná a zdrsněna pískováním s otvory zvýšení sekundární stability. B1 jednofázové plátkové implantáty jsou určené do místa, kde je výška a síla kosti omezena čelistními dutinami a nervovými kanály. Jsou vhodné k okamžitému zatížení. Tento typ implantátů se dá s pomocí ohýbacích kleští upravit do osy. Toto ohýbání se však musí vést mimo alveol a až takto upravený implantát se pomocí zatloukače usadí do kostní tkáně. Následuje sutura mukoperiostu. B2 dvoufázové plátkové implantáty, mají podobné využití jako implantáty typu B1, ale i přímou aplikaci do plošných extrakčních ran se zakotvením do neporušené části alveolu. Ke speciálnímu typu implantátů UIS IMPLADENTA se řadí samořezné bikortikální implantáty (BS) jednofázové implantáty určené k okamžitému zatížení. Jsou vhodné zejména do bradové oblasti dolní čelisti. Méně vhodné do oblasti horních čelistí. Zavádět lze jak do vhojené alveolární kosti, tak i okamžitě po extrakcích frontálních zubů, pokud je dostatečně široký a vysoký kostní alveol tělo dolní čelisti. V současnosti se vyrábějí v nejčastějších délkách 12/14/16/18/20/22 mm, z čehož orální část má výšku 5,5 mm. Průměr implantátu je 3,5 mm. Obr. 4 Zavádění bikortikálních implantátů je jednoduché. Pilotním vrtákem o požadovaném průměru se vede kostní preparace pomalými otáčkami, a to tak, abychom se dotkli kraniální plochy dolní kompakty mandibuly. Tato preparační fáze je důležitá to, že tento implantát se musí částečně vnořit do této vrstvy. Po této preparaci se vybraný implantát vloží do kostního kanálku a pomocí ručního nástroje zavaděče ráčny se pomalu zavádí do kostní tkáně. Předem se dá použít i závitník k vytvarování kostního lože. Po správné preparaci je implantát velmi pevně zakotven a pokud je to nutné lze jej pomocí ohybače přihnout k dosažení paralelity. Při zavadění implantátů ihned po extrakcích např. v oblasti dolní fronty lze story mezi implantáty a lůžky alveolů vyplnit např. betatrikalciumfosfátem a s využitím vhodné membrány výrazně uspíšit a zkvalitnit jejich vhojování. Při preparaci je nutné dbát toho, aby nebyla poškozena stěna alveolu. Pro stabilitu bikortikálních implantátů je nutná výška kostní tkáně kolem 13 mm při 6mm výšce orální části k tetické sanaci. Pokud by se implantace bikortikálního implantátu (BS) váděla v oblasti horních čelistí, je opět nutné, aby se špička implantátu ukotvila do pevné kostní lamely. Bikortikální implantát (BS) je možné zatížit po 1 až 3 týdnech, ojediněle lze tyto implantáty zatížit ihned po vedené operaci. Možnost zatížení závisí na kvalitě a kvantitě kostní tkáně a na jejich lokalizaci. Nejvhodnější indikací použití bikortikálních implantátů (BS) je dokonalá retence hybridních zubních náhrad dolní čelisti. Dají se použít i jako dočasné implantáty, vmezeřené implantáty jako náhrady při ztrátě jednoho zubu apod. Pro zkušeného implantologa je zavádění těchto implantátů bez rizika. Správná indikace a bezchybný chirurgický výkon napomáhají pacientům ke spokojenosti se zubní náhradou. DT Bc. Zdeněk Krotký CEO IMPLADENTA.COM Prof. MUDr. Tibor Németh, DrSc. Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK (Univerzita Karlova Praha) MUDr. Ludwig Terk IMPLADENTA ambasador 96